Đặc điểm lâm sàng, xquang hoại tử xương hàm do tia xạ và một số yếu tố liên quan

Hoại tử xương hàm do tia xạ là biến chứng nghiêm trọng và quan trọngnhất trên các bệnh nhân ung thư đầu mặt cổ được xạ trị, tổn thương là mộtvùng xương hoại tử ở một hoặc nhiều vị trí củ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Xạ trị là một phương pháp điều trị hiệu quả đối với một số ung thưvùng đầu mặt cổ, thường là phương pháp điều trị hỗ trợ sau phẫu thuật ungthư, cũng có thể được dùng cùng với hóa trị hoặc để điều trị giảm đau, đặcbiệt là ung thư xương Tuy nhiên, phương pháp này có thể gây ra một số tácdụng phụ nặng nề, đặc biệt là hoại tử xương hàm dotia xạ (ORN)[1]

Hoại tử xương hàm do tia xạ là biến chứng nghiêm trọng và quan trọngnhất trên các bệnh nhân ung thư đầu mặt cổ được xạ trị, tổn thương là mộtvùng xương hoại tử ở một hoặc nhiều vị trí của xương hàm trên hay hàmdưới, do mất khả năng lành thương trong ít nhất ba tháng Hoại tử xương hàm

do tia xạ có thể phát triển một cách tự nhiên trong một phần ba của tất cả cáctrường hợp, nhưng thường biểu hiện sau khi nhổ răng, sau khi phẫu thuật răngmiệng, do kích ứng gây ra bởi răng giả lắp kém hoặc do tình trạng vệ sinhrăng miệng kém Trong hầu hết các trường hợp tình trạng này là mạn tính,tiến triển dần dần và trở nên rộng hơn và đau đớn, cuối cùng gây ra nhiễmtrùng và gãy xương bệnh lý [2],[3]

Tỷ lệ ORN trong các nghiên cứu được báo cáo dao động từ 0,9% tới35% Sự biến thiên này là do sự khác biệt về đối tượng nghiên cứu, giai đoạntheo dõi, tình trạng răng miệng và chăm sóc răng miệng trước và sau điều trịcủa đối tượng nghiên cứu [4],[5],[6] Reuther và cộng sự (2003), trong mộtnghiên cứu hồi cứu trên 830 bệnh nhân được điều trị xạ trị sau phẫu thuật ungthư vùng đầu mặt cổ đã đưa ra kết luận tỷ lệ ORN là 8,2% và tỷ lệ bệnh nhânnam cao gấp 3 lần bệnh nhân nữ [6]

Theo nhiều tác giả, ORN chủ yếu gặp ở xương hàm dưới, liên quan đến

sự khác biệt về giải phẫu và nuôi dưỡng của xương hàm dưới so với xươnghàm trên [6],[7],[8] Bên cạnh đó, nhiều tác giả cũng đưa ra các quan điểm về

các yếu tố nguy cơ liên quan đến ORN như liều tia xạ, phạm vi chiếu xạ, cáccan thiệp như nhổ răng hay phẫu thuật tại vùng chiếu xạ, tình trạng sức khỏe

và vệ sinh răng miệng kém, sử dụng thuốc lá và rượu, chỉ số BMI thấp,… [6],[9],[10],[11],[12]

Ở Việt Nam hiện nay, mặc dù bệnh nhân mắc ORN không phải là hiếm,tuy nhiên các nghiên cứu về vấn đề này còn ít, đặc biệt là các nghiên cứu về cácyếu tố nguy cơ liên quan đến ORN để từ đó đưa ra các khuyến cáo hay cáchướng dẫn chăm sóc bệnh nhân sau điều trị tia xạ ung thư vùng đầu mặt cổ Vì

vậy, chúng tôi thực hiện đề tài: “Đặc điểm lâm sàng, Xquang hoại tử xương hàm do tia xạ và một số yếu tố liên quan” với hai mục tiêu nghiên cứu:

1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng và Xquang các trường hợp hoại tử xương hàm do tia xạ được điều trị tại bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung Ương

Hà Nội từ năm 2013 – 2015.

2 Nhận xét một số yếu tố liên quan của hoại tử xương hàm do tia xạ.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1.Giải phẫu xương hàm trên và xương hàm dưới

1.1.1 Xương hàm trên

Xương hàm trên là một xương rỗng, xốp, có nhiều mạch máu và thầnkinh đi qua.Nó tiếp khớp với các xương khác để tạo thành hố mắt, hốc mũi,vòm miệng, hố chân bướm khẩu cái, hố dưới thái dương, khe dưới ổ mắt, khechân bướm hàm Mỗi XHT có một thân (trong thân xương có xoang hàm) vàbốn mỏm (mỏm gò má, mỏm trán, mỏm huyệt ổ răng, mỏm khẩu cái) [13]

Hình 1.1 Xương hàm trên (mặt ngoài)

1.1.2 Xương hàm dưới

Xương hàm dưới là xương lớn nhất, rộng nhất, khỏe nhất trong khốixương mặt, có một thân xương nằm ngang lồi về phía trước, hai bên có haingành hàm chạy lên trên và ra sau Xương hàm dưới là một xương đặc, didộng, có nhiều cơ bám theo hướng khác nhau So với XHT, XHD ít mạchmáu nuôi dưỡng hơn

Hình 1.3 Xương hàm dưới (mặt ngoài)

[13] Hình 1.4 Xương hàm dưới (mặt trong) [13]

1.1.3 Mạch máu nuôi dưỡng vùng hàm mặt

Mạch máu nuôi dưỡng vùng hàm mặt là động mạch cảnh ngoài Khi đếngần cổ lồi cầu XHD, nó phân ra thành hai nhánh tận: động mạch thái dươngnông và động mạch hàm trong Trên đường đi, nó cho những nhánh ngang:động mạch giáp trạng trên, động mạch lưỡi, đông mạch mặt, động mạch hầulên, động mạch chẩm, động mạch tai sau, động mạch tuyến mang tai

Động mạch lưỡi đitới vùng dưới lưỡi, chia làm hai nhánh cùng (độngmạch dưới lưỡi, động mạch lưỡi sâu) và hai nhánh bên (động mạch trênxương móng, động mạch mu lưỡi)

Động mạch mặt phát sinh từ mặt trước động mạch cảnh ngoài, trênđộng mạch lưỡi khoảng 10 – 12mm Đến góc trong mắt, động mạch đổi tênthành động mặt góc mắt.Nó nối tiếp với nhánh mũi của động mạch mắt

Động mạch hàm trong là một nhánh cùng của động mạch cảnhngoài.Phát sinh gần cổ lồi cầu XHD, cho nhiều nhánh ngang (14 nhánh).Trong những nhánh đó, các nhánh có liên quan nhiều đến vùng hàm mặt gồmcó:

Động mạch răng dưới cùng thần kinh răng dưới đi vào lỗ răng dưới ởcạnh gai Spix, phân nhánh cho vùng hàm dưới

Động mạch cơ cắn cùng thần kinh cơ cắn đi vào hõm sigma để đi sâuvào mặt sâu cơ cắn.

Động mạch cho cơ chân bướm

1.2.Xạ trị bệnh ung thư

1.2.1 Định nghĩa

Xạ trị là phương pháp sử dụng các tia bức xạ ion hóa có năng lượngcao Đó là các sóng điện từ (tia X, tia Gamma,…) hoặc các hạt nguyên tử(electron, nơtron…) để điều trị bệnh ung thư[14]

Phương pháp này đã được sử dụng 100 năm nay song nó vẫn là mộttrong ba phương pháp chính trong điều trị ung thư

1.2.2 Nguyên tắc xạ trị

- Tia bức xạ là một trong những nguyên nhân gây ung thư Bởi vậy chỉdùng tia xạ để điều trị bệnh ung thư, còn đối với các bệnh khác (không phảiung thư) nên dùng các phương pháp điều trị khác (phẫu thuật, thuốc…)

- Chỉ định xạ trị cần phải được cân nhắc cụ thể trong từng trường hợp,chẩn đoán chính xác loại bệnh, giai đoạn bệnh, loại tổ chức học

- Phải xác định rõ mục đích của xạ trị: điều trị triệt căn, điều trị phốihợp hay điều trị triệu chứng

- Điều trị phải đúng chỉ định

- Tôn trọng các nguyên tắc điều trị chung của bệnh ung thư: nguyên tắcphối hợp, lập kế hoạch và bổ sung kế hoạch điều trị, theo dõi sau điều trị.

- Tính toán liều lượng chiếu xạ cụ thể, chính xác, đảm bảo nguyên tắcliều tại u là tối đa, liều tại tổ chức lành là tối thiểu nhằm hạn chế tới mức thấpnhất các ảnh hưởng không mong muốn của tia xạ Việc tính toán liều lượng,trường chiếu phụ thuộc nhiều vào mục đích điều trị: triệt căn, bổ trợ hay triệuchứng Do vậy người thầy thuốc phải có một kế hoạch điều trị rõ ràng

- Trong quá trình điều trị phải theo dõi liên tục, sát sao Theo dõi cácbiến chứng của tia xạ như hạ bạch cầu, tổn thương tổ chức lành…

- Đảm bảo quy tắc an toàn phóng xạ

1.2.3 Cơ chế tác dụng của tia xạ

1.2.3.1 Đối với tế bào

Chỉ định xạ trị dựa trên các giai đoạn phân chia của chu kỳ tế bào vì sựnhạy cảm tia phụ thuộc vào các giai đoạn trong chu kỳ phân chia tế bào (giaiđoạn tế bào phân chia, tế bào nhạy cảm với tia bức xạ nhất) và phụ thuộc vàocác nhóm tế bào khác nhau (tế bào u, tế bào lành) Tác dụng của tia xạ lên tếbào theo hai cơ chế chủ yếu: tác dụng trực tiếp (khoảng 20%) và tác dụnggián tiếp (khoảng 80%)

- Tác dụng trực tiếp: xạ trị tác động ngay đến các chuỗi ADN của tếbào, làm cho chuỗi nhiễm sắc thể này bị tổn thương Tần suất tổn thương phụthuộc vào cường độ, liều lượng chiếu xạ và thời gian nhiễm xạ

- Tác dụng gián tiếp: khi bức xạ tác dụng lên cơ thể chủ yếu gây ra tácđộng ion hóa, phân chia H2O thành H+ và OH-, các cặp ion này tạo thành cáccặp bức xạ thứ cấp, tiếp tục phá hủy tế bào, sự phân chia tế bào bị chậm đihoặc dừng lại

Năng lượng và cường độ của tia bức xạ khi đi qua cơ thể bị giảm đi do

sự hấp thụ năng lượng của các tế bào Sự hấp thụ năng lượng này dẫn tới hiệntượng ion hóa các nguyên tử của vật chất sống, tế bào bị phá hủy

Các hạt như nơtron, ngoài hiện tượng ion hóa, chúng còn gián tiếp thuđược một động năng lớn, khi đi vào cơ thể, nơtron chuyển động chậm lại vàsau đó bị các hạt nhân của các vật chất trong cơ thể hấp thụ Những hạt nhân

ấy trở thành những hạt nhân phóng xạ phát ra tia bêta và gamma Những tianày lại có khả năng gây ra hiện tượng ion hóa trong một thời gian nhất định

Nước là thành phần chủ yếu trong tế bào Các phân tử nước bị ion hóa

và kích thích gây ra một loạt các phản ứng khác nhau:

-(hv: năng lượng lượng tử – quantum energy – đơn vị đo: Joule)

Electron có thể bị các phân tử nước khác hấp thụ để tạo ra ion âm của nước:

học như protein, lipid, AND, tạo nên những rối loạn về cấu trúc và hóa học ởcác phân tử này Các rối loạn đó có thể là:

- Ngăn cản sự phân chia tế bào

- Sai sót của bộ nhiễm sắc thể (ADN)

- Tạo ra các đột biến gen

- Làm chết tế bào

Quá trình hấp thụ năng lượng bức xạ chỉ xảy ra trong khoảng thời gianrất ngắn (10-10s) nhưng hiệu ứng sinh học lại xuất hiện muộn sau vài giâythậm chí sau nhiều năm

1.2.2.2 Đối với tổ chức

Tổ chức ung thư là một tập hợp gồm nhiều tế bào (u có kích thước1cm3=109 tế bào), sự teo nhỏ tổ chức ung thư sau chiếu xạ là kết quả của quátrình làm chết tế bào

Một số yếu tố ảnh hưởng đến độ nhạy cảm của tế bào và tổ chức với tia xạ.Việc cung cấp oxy tốt sẽ làm tăng độ nhạy cảm của tế bào với tia xạ.Những tổ chức được tưới máu tốt, giàu oxy thì nhạy cảm với tia hơn là những

tổ chức được tưới máu kém

Mức độ biệt hóa của tế bào ung thư cũng đóng vai trò to lớn quyết định

sự đáp ứng của tổ chức ung thư với tia xạ Các tế bào càng kém biệt hóa thìcàng nhạy cảm với tia xạ (u lympho ác tính, ung thư vòm mũi họng loạikhông biệt hóa…)

- Nhược điểm: phải xác định chính xác vị trí, thể tích vùng cần chiếu

xạ, tính toán liều lượng vừa đủ để tiêu diệt tế bào ung thư vì các tổ chức lành,

tế bào lành nằm trong vùng chiếu cũng bị tổn thương do tia xạ

- Các máy xạ trị ngoài: máy xạ trị Cobalt, máy xạ trị thẳng/vòng

1.2.4.2 Xạ trị áp sát

- Các nguồn xạ (radium, cesium, iridium) được đặt áp sát hoặc cắmtrực tiếp vào vùng thương tổn Một số các đồng vị phóng xạ dạng lỏng nhưIod 131, Phospho 32 bơm vào cơ thể để chẩn đoán, điều trị các bệnh ung thư

- Ưu điểm: nâng liều tại chỗ lên cao trong khi các tổ chức lành xungquanh ít bị ảnh hưởng hơn so với kỹ thuật chiếu xạ từ ngoài

- Nhược điểm: phải có sự chuẩn bị cụ thể cả thầy thuốc và bệnh nhân,chỉ áp dụng được với một số u ở một số vị trí nhất định (da, hốc tự nhiên) vàchỉ thực hiện được khi bệnh còn ở giai đoạn tương đối sớm

- Một số kỹ thuật xạ áp sát: tấm áp bề mặt máy xạ trị nạp nguồn

- Kỹ thuật xạ trị với ống chuẩn trực nhiều lá và xạ trị theo thể tích khối

u (kỹ thuật xạ trị điều biến liều) đã được nhiều mức áp dụng và hạn chế tớimức thấp nhất các tác dụng phụ do tia bức xạ mang lại

1.2.5 Các phản ứng và biến chứng do tia bức xạ gây ra

Xạ trị gây nên nhiều ảnh hưởng tới sức khỏe con người, vì vậy khi điềutrị có thể gặp một số tác dụng không mong muốn [14]

1.2.4.1 Các phản ứng sớm

- Mệt mỏi chán ăn, đôi khi thấy choáng váng ngây ngất, buồn nôn

- Phản ứng da và niêm mạc tùy thuộc vào liều xạ: viêm đỏ, da khô vàbong, niêm mạc viêm loét.

- Tiêu chảy: thường xảy ra khi tia vào vùng bụng và vùng chậu gâyviêm niêm mạc ruột

- Các phản ứng viêm đường tiết niệu sinh dục xảy ra khi chiếu xạ vàovùng chậu

- Hệ thống máu và cơ quan tạo máu: sau khi tia, công thức máu củabệnh nhân thường bị thay đổi, giảm các dòng bạch cầu, tiểu cầu và hồng cầu

- Các cơ quan tạo máu rất dễ bị tổn thương do đó khi chiếu xạ cần phảiche chắn và bảo vệ (lách, tủy sống, tủy xương…)

1.3.Hoại tử xương hàm do tia xạ

1.3.1 Định nghĩa

Năm 1992, Regaud lần đầu tiên mô tả về ORN và cho tới nay nó vẫn làmột thách thức về mặt lâm sàng [15] Năm 1997, Wong định nghĩa về ORNnhư là một sự hoại tử do thiếu máu được gây ra bởi tia xạ mà vị trí xuất hiện

có thể thay đổi tùy thuộc vào sự hoại tử của các khối u nguyên phát [16]

Hoại tử xương hàm do tia xạ là tai biến nặng do sử dụng tia xạ liềulượng quá lớn để điều trị u ác tính (trung bình trên 8000rad) hoặc không lọc

được hết những tia có hại như tia thứ cấp (tia phụ) hoặc do những yếu tố nhưcao răng, răng sâu, chân răng nhiễm khuẩn, miệng bẩn, răng giả…

1.3.2 Cơ chế bệnh sinh và các yếu tố nguy cơ

Hoại tử xương hàm là do cường độ tia lớn, do vị trí, do sang chấn vànhiễm khuẩn XHD hay bị hoại tử hơn XHT vì có ít mạch máu nuôidưỡng,cũng có khi bị hoại tử cả hai xương hàm Xương bị tia thể hiện thoáihóa tế bào xương, mất quá trình tạo xương, xơ mạch, nhất là động mạch, do

đó phản ứng bảo vệ, chống nhiễm khuẩn giảm nhiều [17]

Xạ trị gây hoại tử xương vì ảnh hưởng đến mạch máu nhỏ của xương,gây viêm và tạo huyết khối nhỏ, xóa bỏ màng đáy, gián đoạn tưới máu mô,tăng sản xuất các gốc tự do và thay đổi tổng hợp collagen Mật độ tế bào bìnhthường thay đổi, teo và giảm khả năng sửa chữa tế bào.Chấn thương từ bênngoài có thể gây loét, gây nhiễm trùng thứ phát, dẫn đến hoại tử xương TheoMarx, tình trạng thiếu oxy, thiểu sản mạch máu, thiểu sản tế bào xuất hiệntrong các xương bị ảnh hưởng bởi tia xạ Tuy nhiên, các quá trình thay đổibệnh lý này chịu ảnh hưởng bởi các yếu tố nguy cơ Nhìn chung, các yếu tốnguy cơ liên quan đến khối u, phương pháp xạ trị và bệnh nhân

Các yếu tố phụ thuộc khối u bao gồm: vị trí giải phẫu, các cấu trúcxương lân cận, giai đoạn và kích thước của khối u…

Các yếu tố liên quan đến phương pháp xạ trị gồm: tổng liều tia xạ, liềuphân đoạn, các phương pháp xạ trị được sử dụng, kích thước vùng chiếu xạ…

Các yếu tố phụ thuộc bệnh nhân bao gồm: các can thiệp nhổ răng hoặcphẫu thuật miệng trước hay sau xạ trị, các tổn thương viêm quanh răng, vệsinh răng miệng kém, kích thích từ hàm giả, uống rượu, hút thuốc lá, sử dụngsteroid, thể trạng – tình trạng dinh dưỡng…

Biến chứng “sâu răng do tia” là do khô miệng, vì tuyến nước bọt bị xơ,răng bị mất vôi, dẫn đến phải nhổ, gây sang chấn Hoại tử xương hàm do tia

xạ là một biến chứng được biết đến nhiều nhất sau nhổ răng trên bệnhnhânđiều trị tia xạ vùng đầu mặt cổ Nhiễm khuẩn quanh răng cũng là mộtnguyên nhân gây hoại tử xương Lợi, niêm mạc dễ bị loét, thủng nên xương bịbộc lộ, nhiễm khuẩn và cuối cùng bị hoại tử và mục từng mảng lớn (hoại tử

vô khuẩn), tủy xương bị thương tổn, mạch máu bị tắc hay xơ

Trong khói thuốc lá có các chất gây co mạch, đặc biệt là nicotine, thúcđẩy sự giảm cấp máu cho xương sau xạ trị, do đó dẫn đến hoại tử xương [11].Ngược lại, việc sử dụng kháng viêm steroid trước và sau xạ trị có tác dụnglàm ức chế giai đoạn viêm ban đầu của ORN, do đó ngăn chặn sự tiến triểntới tắc mạch, teo và hoại tử, làm giảm nguy cơ ORN [9]

1.3.3 Yếu tố giải phẫu và định khu

* Xương hàm hay viêm hơn các xương khác do các yếu tố thuận lợi:

- Ở xương hàm, răng hay bị nhiễm khuẩn, lan truyền vào xương

- Xương hàm phần lớn được niêm mạc dính che phủ nên những tổnthương do nhiễm khuẩn, sang chấn, bệnh lý dễ lan trực tiếp vào xương

- Xương hàm chịu những quá trình thay đổi sinh lý (hình thành và mọcrăng), có thể có biến chứng và gây nên viêm xương tủy hàm

- XHD là xương đặc kiểu Havers ở phần bao xung quanh xương như vỏngoài, vỏ trong, bờ nền, còn phần giữa là xương xốp

- Do vị trí liên quan, các ổ nhiễm khuẩn từ miệng, hốc mũi, xoang hàm

dễ xâm nhập vào XHT

* XHD hay bị viêm hơn XHT vì:

- Vị trí trũng, dễ ứ đọng dịch tiết và chất nhiễm khuẩn

- Vỏ xương dày, quá trình nhiễm khuẩn khó xuyên qua nên duy trì lâudài trong tủy và xương

- Màng xương dày, ngăn cản nhiễm khuẩn xuyên qua

- Tuần hoàn ít hơn so với XHT, do đó sức đề kháng nhiễm khuẩn kémhơn so với XHT Ở XHT, do xương xốp, vỏ mỏng, quá trình nhiễm khuẩnxuyên qua và thoát dễ hơn.

1.3.4 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng

Hoại tử xương hàm có thể xảy ra sớm ngay sau khi điều trị tia X hoặcmuộn hơn về sau, chủ yếu trong vòng từ 6 tháng đến 6 năm đầu sau xạ trị

Dấu hiệu đầu tiên là đau trong sâu hay đau dữ dội vùng bị chiếu tia X.Đau có thể kéo dài nhiều tuần.Nếu nhổ răng, ổ răng sẽ không liền Nếu nhiễmkhuẩn sẽ sưng phần mềm, áp xe, khít hàm Rò kéo dài hàng tháng

Xương bị hoại tử có màu trắng vàng hay xám, trơ ra ở xương ổ răng và táchkhỏi xương hàm, xương cũng có thể bộc lộ về phía tiền đình hay về phía lưỡi

Xương hoại tử chậm vì không những tạo cốt bào mà cả hủy cốt bàocũng bị hủy Xương mục tách chậm khỏi xương hàm và gây gãy xương bệnh

lý, viêm xương tủy do nhiễm khuẩn thứ phát

Chụp Xquang thấy hình ảnh viêm xương và xương mục, tiêu xươngnham nhở, có thể thấy hình ảnh cản quang của mảnh xương chết được baoquanh bởi vùng thấu quang, gọi là hình ảnh đảo xương, cũng có thể có hìnhảnh gãy xương bệnh lý.Hiếm gặp phản ứng dày màng xương, vì cả tạo cốt bàocũng bị hoại tử

Mô bệnh học: có đặc điểm giống viêm xương tủy mạn Đại thể: xươngnhiều hốc rỗng và đổi màu, có xương chết Vi thể: tổ chức hạt bao quanh bèxương chết; các mạch máu bị bong lớp nội mạc, tắc đầy tổ chức xơ; các tạo xơbào ở vùng xạ trị mất khả năng phân chia, thường có hai nhân và lớn bất thường

Hình 1.5 Tổn thương lộ xương [1] Hình 1.6 Lỗ dò ngoài da [10]

Hình 1.7 Hình ảnh xương chết, tiêu xương trên Xquang [10]

Hình 1.8 Gãy xương bệnh lý [1] Hình 1.9 Biến chứng biến dạng mặt [1]

1.3.5 Biến chứng, chẩn đoán, dự phòng và điều trị

1.3.5.3 Dự phòng

Có nhiều phương pháp dự phòng ORN có thể áp dụng [17]

Trước khi xạ trị vùng miệng hầu, phải kiểm tra, săn sóc tỉ mỉ miệng ngườibệnh: vệ sinh răng miệng, lấy cao răng, nhổ răng, điều trị các ổ nhiễm khuẩn

Nhổ tất cả các răng sâu và răng tốt nằm trong vùng chiếu tia X hoặc đặtkim Radi, nhổ rộng quá giới hạn vùng dự kiến thương tổn.Tháo các răng cầu

và chất hàn bằng kim loại để tránh tia phụ.Hàn các răng sâu bằng xi măng hayeugenat chứ không được hàn bằng chất hàn amalgam

Sau khi xử lý như trên 2 – 3 tuần mới bắt đầu điều trị tia X hay Radi.Sau khi điều trị tia không nên nhổ răng ở vùng đã điều trị bằng tia Xhay Radi hoặc phẫu thuật, vì tuần hoàn chưa hồi phục, vết thương lâu khỏi.Cần chú ý những răng lung lay nhẹ hoặc đau ở những người đã điều trị tia cũ,

vì đó có thể là những biểu hiện của hoại tử xương hàm Nếu nhổ răng sẽ làmcho quá trình hoại tử nặng thêm Chỉ nhổ răng hay phẫu thuật ở vùng đã điềutrị tia X hay Radi ít nhất là 6 tháng

Không nên mang hàm giả tỳ vào niêm mạc ở vùng xương đã bị chiếutia X, vì sẽ gây ra kích thích hại cho niêm mạc

1.3.5.4 Điều trị

Khi đã xảy ra hoại tử xương hàm, cần phải chống nhiễm khuẩn toànthân và tại chỗ, rửa miệng bằng thuốc sát khuẩn nhẹ, cho thuốc giảm đau vàcác vitamin (B2, B6, D, E), chất đạm, calci.Nếu cần cho truyền máu

Mở và dẫn lưu áp xe theo đường trong miệng nếu được Bơm rửamiệng và vết thương bằng dung dịch kháng sinh

Lấy xương mục đã bị tách rời, chuẩn bị trước các phương tiện cố địnhxương hàm và cố định hai hàm

Sau mổ phải cho kháng sinh, nếu có bội nhiễm phải làm kháng sinh đồtrước khi cho kháng sinh.Vệ sinh, bơm rửa vết mổ.Chế độ ăn uống nâng đỡthể trạng Cho các loại vitamin và chất sắt.Truyền máu nếu cần

1.3.6 Các nghiên cứu về hoại tử xương hàm do tia xạ trong và ngoài nước

Hầu hết các ung thư vùng đầu mặt cổ là các ung thư biểu mô tế bào vảy

và thường được xem như là những tổn thương nhạy cảm với tia xạ [18] Cómột mối liên hệ đã được xác định giữa liều tia xạ tới khối u và khả năng kiểmsoát khối u Với kỹ thuật lọc tia trong kỹ thuật xạ trị và tăng cường chăm sóc

vệ sinh răng miệng, tỷ lệ ORN đã hạ thấp nhưng nguy cơ không được loại trừhoàn toàn Mặc dù ORN có thể xảy ra ở bất cứ giai đoạn nào sau xạ trị, nhưngchủ yếu xuất hiện trong vòng từ 6 tháng đến 6 năm đầu sau xạ trị [19]

Tỷ lệ ORN trong các nghiên cứu được báo cáo từ 0,9% tới 35% Sựbiến thiên này được gây ra bởi sự khác biệt về đối tượng nghiên cứu, giaiđoạn theo dõi, tình trạng răng miệng và chăm sóc răng miệng trước và sauđiều trị của đối tượng nghiên cứu [4],[5],[6] Reuther và cộng sự (2003), trongmột nghiên cứu hồi cứu trên 830 bệnh nhân được điều trị xạ trị sau phẫu thuậtung thư vùng đầu mặt cổ đã đưa ra kết luận tỷ lệ ORN là 8,2% và tỷ lệ bệnhnhân nam cao gấp 3 lần bệnh nhân nữ [6]

Về mặt lâm sàng, ORN bắt đầu biểu hiện với các vết nứt vỡ niêm mạcbộc lộ tổ chức xương bên dưới, gây ra các cơn đau dữ dội, gãy xương bệnh lý,các lỗ rò ngoài da và tình trạng suy kiệt cơ thể [6],[20],[21]

Phạm vi chiếu xạ được nhận thấy có liên quan tới sự xuất hiện củaORN, XHD bị ảnh hưởng nhiều hơn XHT và vùng phía sau của XHD bị ảnhhưởng nhiều hơn so với vùng phía trước [6],[10]

Goldwaser và cộng sự (2007) đã kết luận rằng bệnh nhân nhận liều tia

xạ trên 66 Gy thì nguy cơ ORN tăng lên gần 11 lần, ông cũng chỉ ra trungbình chỉ số khối cơ thể (BMI = W/H2; W là cân nặng, đơn vị: kg; H là chiềucao, đơn vị: cm) của bệnh nhân bị ORN thấp hơn so với những người không

bị ORN Một phát hiện quan trọng khác của nghiên cứu này là 54% bệnh

nhân không bị ORN so với chỉ 28% bệnh nhân ORN có sử dụng steroid trước

và sau xạ trị[9]

Reuther và cộng sự (2003) đã tìm ra mối liên hệ giữa liều tia xạ và kíchthước của tổn thương ORN, liều tia xạ càng cao thì kích thước của ORN cànglớn, nghiên cứu cũng nhận thấy rằng xạ trị trước phẫu thuật làm giảm đáng kểthời gian từ khi xạ trị tới khi xuất hiện ORN so với xạ trị sau phẫu thuật [6]

Theo nhiều tác giả, chấn thương là một yếu tố nguy cơ quan trọng dẫnđến ORN, trong các loại chấn thương thì hai yếu tố có liên quan nhiều nhấtđến ORN là nhổ răng và phẫu thuật bao gồm cả vùng chiếu xạ đặc biệt là cácchấn thương này xảy ra sau khi chiếu xạ [6],[22],[23],[24],[25]

Katsura và một số tác giả khác lại nhận thấy việc lạm dụng rượu hayhút thuốc lá là các yếu tố nguy cơ do gây co mạch, làm tăng tỷ lệ xuất hiệnthiểu dưỡng, hoại tử xương hàm sau xạ trị Bên cạnh đó, tình trạng phá hủy

mô quanh răng gây ra bởi vệ sinh răng miệng kém cũng là yếu tố nguy cơthúc đẩy ORN [11]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1.Đối tượng nghiên cứu

Tất cả các bệnh án và bệnh nhân được chẩn đoán xác định hoại tử xươnghàm do tia xạ đã được điều trị tại Khoa Phẫu thuật hàm mặt – Bệnh viện RăngHàm Mặt Trung Ương Hà Nội từ tháng 01/2013 đến hết tháng 12/2015

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Chọn hồ sơ bệnh án và bệnh nhân có đủ các tiêu chuẩn sau:

- Hồ sơ bệnh án lưu trữ đầy đủ, có chẩn đoán hình ảnh, chẩn đoán xácđịnh là hoại tử xương hàm do tia xạ

- Phỏng vấn được bệnh nhân qua điện thoại và bệnh nhân trả lời đầy đủcác câu hỏi phỏng vấn

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Loại trừ các bệnh án và bệnh nhân có một trong các tiêu chuẩn sau:

- Hồ sơ bệnh án thiếu chẩn đoán hình ảnh

- Bệnh nhân không liên hệ được

- Bệnh nhân đã được điều trị hoại tử xương hàm do tia xạ trước năm 2013

- Bệnh nhân đã cắt đoạn xương hàm

2.2.Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu hồi cứu –mô tả một chùm ca bệnh

2.2.2 Cỡ mẫu

Chọn mẫu thuận tiện: 73 bệnh nhân

2.2.3 Cách chọn mẫu

Chọn mẫu có chủ đích.

2.2.4 Các biến số nghiên cứu

biến Giá trị biến Cách thu thậpĐặc điểm của đối tượng nghiên cứu

Ung thư nguyên phát Danhmục

-Ung thư vòm

- Ung thư lưỡi

- Ung thư sàn miệng

- Ung thư khác

Hồ sơ bệnh án, phỏng vấn bệnh nhân

Đặc điểm lâm sàng, Xquang của tổn thương

Xương tổn thương phânNhị XHT, XHD Hồ sơ bệnh án

Vị trí tổn thương Danhmục

-XHT: vùng răng hàm, vùngrăng cửa

- XHD: vùng cành ngang, vùng góc hàm, vùng cành cao

Thời điểm xuất hiện triệu

chứng đầu tiên sau tia xạ

Danhmục

-Trong 6 tháng đầu sau xạ trị

- Từ 6 tháng đến 6 năm đầu sau xạ trị

- Sau 6 năm

Hồ sơ bệnh án, phỏng vấn bệnh nhân

Triệu chứng đau Nhị

phân Có, Không

Hồ sơ bệnh án, phỏng vấn bệnh nhân

phân

- Đau sâu

- Đau bề mặt Phỏng vấn bệnh nhânCường độ đau phânNhị - Đau dữ dội- Đau âm ỉ Phỏng vấn bệnh nhân

Lỗ rò chảy mủ Nhị Có, Không Hồ sơ bệnh án,

Lộ xương phânNhị Có, Không Hồ sơ bệnh án, phỏng vấn bệnh nhân

Tê môi/má phânNhị Có, Không Hồ sơ bệnh án, phỏng vấn bệnh nhânHạn chế há miệng phânNhị Có, Không Hồ sơ bệnh án, phỏng vấn bệnh nhân

Hình ảnh Xquang Danh

mục

- Tiêu xương nham nhở

- Đảo xương chết

- Phản ứng màng xương

Hồ sơ bệnh án

Gãy xương bệnh lý phânNhị Có, Không Hồ sơ bệnh án

Một số yếu tố liên quan ORN

Liều tia xạ Nhị phân > 66Gy≤ 66Gy Hồ sơ bệnh án, phỏng vấn bệnh nhân

vệ sinh

răng miệng

Số lần chảirăng/ngày Nhị phân

≥ 2 lần/ngày

< 2 lần/ngày

Hồ sơ bệnh án, phỏng vấn bệnh nhân

Có sử dụngphối hợpphương pháp

vệ sinh răng

Nhị phân Có, Không Hồ sơ bệnh án,

phỏng vấn bệnh nhân

răng Nhị phân Có, Không

Hồ sơ bệnh án, phỏng vấn bệnh nhânCan thiệp nhổ răng hoặc

các phẫu thuật miệng khác

sau xạ trị

Nhị phân Có, Không Hồ sơ bệnh án, phỏng vấn bệnh nhân

Sử dụng hàm giả Nhị phân Có, Không Hồ sơ bệnh án, phỏng vấn bệnh nhânChất lượng hàm giả Nhị phân

TốtKhông tốt(đau )

Hồ sơ bệnh án, phỏng vấn bệnh nhân

2.3.Phương pháp thu thập và xử lý số liệu

2.3.1 Công cụ thu thập số liệu

Sử dụng phiếu thu thập thông tin nghiên cứu

+ Đau: vị trí đau, cường độ đau, thời điểm xuất hiện

+ Lỗ dò, lộ xương: vị trí, chảy mủ, thời điểm xuất hiện

+ Tê môi/má, hạn chế há miệng

+ Xquang

+ Tình trạng quanh răng: tiêu xương hay không

+ Tình trạng răng: răng giả/hàm giả, tổn thương sâu răng,

Bước 4: Phỏng vấn bệnh nhân theophiếu thu thập thông tin nghiên cứu

- Ung thư nguyên phát

- Các đặc điểm lâm sàng

- Liều tia xạ

- Chỉ số BMI: Chiều cao, cân nặng

- Sử dụng steroid trước hoặc sau xạ trị

- Uống rượu, hút thuốc

- Tình trạng vệ sinh răng miệng:

- Bệnh răng miệng:

- Điều trị và các can thiệp nha khoa

Bước 5: Xử lý, phân tích số liệu

Bước 6: Báo cáo kết quả nghiên cứu

2.3.3 Phương pháp phân tích và xử lý số liệu

Số liệu được nhập và phân tích bằng phần mềm SPSS 16.0

Dùng thuật toán kiểm định X 2tìm sự khác biệt có ý nghĩa thống kê

2.3.4 Sai số và cách khắc phục

- Loại bỏ những bệnh án không đáp ứng đủ các tiêu chuẩn lựa chọn

- Thiết kế phiếu thu thập thông tin nghiên cứu thống nhất

- Chính người nghiên cứu thực hiện thu thập số liệu, phỏng vấn bệnh nhân

- Nhập số liệu, xử lý số liệu hai lần để so sánh, đối chiếu kết quả

2.4.Đạo đức nghiên cứu

- Nghiên cứu được thực hiện khi có sự cho phép của Hội đồng khoahọc Viện Đào tạo Răng Hàm Mặt – Trường Đại học Y Hà Nội, Ban giám đốc,Phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung Ương Hà Nội

- Nghiên cứu phục vụ cho công tác chuyên môn ngoài ra không cònmục đích nào khác

- Bệnh nhân và người nhà bệnh nhân tự nguyện, đồng ý tham gia

- Những thông tin sử dụng trong nghiên cứu được giữ bí mật

2.5.Thời gian kế hoạch thực hiện đề tài

Qua nghiên cứu 73 hồ sơ bệnh án bệnh nhân được chẩn đoán hoại tửxương hàm do tia xạ tại bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung Ương 2013 – 2015,chúng tôi thu được kết quả như sau:

3.1.Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.1.Phân bố đối tượng nghiên cứutheo tuổi và giới

- Về giới:có 52 bệnh nhân nam, chiếm 71,2% và 21 bệnh nhân nữ chiếm 28,8%.

- Về tuổi: có 4 bệnh nhân ở độ tuổi trưởng thành chiếm 5,5% (dưới 35tuổi), 52 bệnh nhân trung niên chiếm 71,2% (từ 35 đến 59 tuổi), 17 bệnh nhângià chiếm 23,3% (từ 60 tuổi trở lên) Giá trị X ± SD = 52,77 + 10,573

Bảng 3.2 Loại ung thư nguyên phát

Loại ung thư nguyên phát Số lượng Tỷ lệ (%)

3.2.Đặc điểm lâm sàng và Xquang của hoại tử xương hàm dotia xạ

Bảng 3.3 Phân bố tổn thương theoxương

Bảng 3.4 Phân bố tổn thương theovùng

Vùng xương tổn thương Số lượng Tỷ lệ (%)

Biểu đồ 3.1 Triệu chứng lâm sàng của tổn thương trong nhóm nghiên cứu

Nhận xét: trong số 73 đối tượng nghiên cứu

- Có 73 bệnh nhân xuất hiện triệu chứng đau chiếm 100%

- Có 68 bệnh nhân xuất hiện lỗ rò chiến 93,2%

- Có 58 bệnh nhân xuất hiện lộ xương chiếm 79,4%

- Có 41 bệnh nhân bị tê môi/má chiếm 56,2%

- Có 51 bệnh nhân có hạn chế há miệng chiếm 69,9%

Bảng 3.5.Đặc điểm một số triệu chứng lâm sàng của nhóm nghiên cứu

Đau

Cóđau

Vị tríđau

dữ dội chiếm 67,1% và 24 bệnh nhân đau âm ỉ chiếm 32,9%

- Có 5 bệnh nhân không có lỗ rò chiếm 6,8% và 68 bệnh nhân có lỗ ròchiếm 93,2% Trong số 68 bệnh nhân có lỗ rò, có 38 bệnh nhân có lỗ rò trongmiệng chiếm 52,1%; 27 bệnh nhân có lỗ rò ngoài da chiếm 37% và 3 bệnhnhân có cả lỗ rò trong miệng và lỗ rò ngoài da chiếm 4,1%

- Có 15 bệnh nhân không lộ xương chiếm 20,6% và 58 bệnh nhân có lộxương chiếm 79,4% Trong số 58 bệnh nhân có lộ xương, có 34 bệnh nhân lộxương trong miệng chiếm 46,6%; có 22 bệnh nhân lọ xương ngoài mặt chiếm30,1% và 2 bệnh nhân cõ cả lỗ rò trong miệng và lỗ rò ngoài mặt chiếm 2,7%

Bảng 3.6 Triệu chứng đầu tiên của tổn thương trong nhóm nghiên cứu