ĐẶC điêm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và kết QUẢ điều TRỊ VIÊM RUỘT THỪA ở PHỤ nữ MANG THAI

Thời kỳ mang thai là một giai đoạn của cuộc sống trong đó các triệuchứng bệnh lý có thể được coi như là những thay đổi sinh lý, thay đổi nội tiếtgây ra buồn nôn, nôn, ợ chua, trào ngược

THAI DINAL

§ÆC §I£M L¢M SµNG, CËN L¢M SµNG Vµ KÕT QU¶ §IÒU TRÞ

VI£M RUéT THõA ë PHô N÷ MANG THAI

Chuyên ngành: Ngoại khoa

Mã số :

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

1 PGS.TS Trịnh Văn Tuấn

2 TS Nguyễn Ngọc Hùng

HÀ NỘI - 2016MỤC LỤC

1.1 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU BỆNH VIÊM RUỘT THỪA 3

1.2 GIẢI PHẪU – SINH LÝ RUỘT THỪA 3

1.2.1 Giải phẫu ruột thừa và vị trí ruột thừa 3

1.2.2 Cấu trúc mô học: 5

1.2.3 Sinh lý 6

1.3 GIẢI PHẪU BỆNH LÝ: 6

1.4 SINH LÝ BỆNH, SINH BỆNH HỌC VÀ VI KHUẨN TRONG RUỘT THỪA VIÊM 8

1.4.1 Sinh lý bệnh 8

1.4.2 Sinh bệnh học 9

1.4.3 Vi khuẩn trong ruột thừa viêm 10

1.5 VIÊM RUỘT THỪA VÀ THAI NGHÉN 10

1.5.1 Yêu tố nguy cơ viêm ruột thừa khi mang thai 10

1.5.2 Chẩn đoán viêm ruột thừa ở phụ nữ mang thai 11

1.5.3 Điều trị viêm ruột thừa ở phụ nữ có thai 15

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 19

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu 19

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 19

2.2 THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 19

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 19

2.3.5 Phương pháp phân tích và xử lý số liệu 22

Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ 23

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG: 23

3.1.1 Đặc điêm lâm sàng 23

3.1.2 Cận lâm sàng 26

3.2 ĐIỀU TRỊ VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 27

3.2.1 Phương pháp phẫu thuật 27

3.2.2 Vị trí của ruột thừa trong ổ bụng 27

3.2.3 Tình trạng ruột thừa trong ổ bụng 28

3.2.4 Tình trạng ổ bụng 28

3.2.5 Xử lý tình trạng ổ bụng 29

3.2.6 Thời gian phẫu thuật 29

3.2.7 Kết quả giải phẫu bệnh của ruột thừa 29

3.2.8 Kháng sinh sau mổ 30

3.2.9 Thời gian dùng kháng sinh sau mổ 30

3.2.10 Thời gian dùng thuốc giảm co cơ sau mổ 31

3.2.11 Thời gian dùng thuốc giảm đau sau mổ 31

3.2.12 Thời gian nằm viện sau mổ 32

3.3 BIẾN CHỨNG SAU MỔ 32

3.3.1 Biến chứng sớm sau mổ 32

3.3.2 Biến chứng sản khoa sau mổ ruột thừa 33

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 34

Bảng 2.1 Triệu chứng cơ năng 20

Bảng 2.2 Triệu chứng thực thể 21

Bảng 2.2 Cận lâm sàng 21

Bảng 2.3 Kết quả điều trị 22

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo khoảng tuổi 23

Bảng 3.2 Phân bố tuổi thai theo tuần 23

Bảng 3.3 Số lần mang thai của đối tượng nghiên cứu 24

Bảng 3.4 Thời gian đau bụng đến khi đc mổ 24

Bảng 3.5 Đau thượng vị theo tuổi thai 24

Bảng 3.6 Các triệu chứng cơ năng khác 25

Bảng 3.7 Triệu chứng thực thể 25

Bảng 3.8 Công thức máu 26

Bảng 3.9 Siêu âm ổ bụng 26

Bảng 3.10 phương pháp phẫu thuật theo tuổi thai 27

Bảng 3.11 Vị trí của ruột thừa trong phẫu thuật 27

Bảng 3.12 Tình trạng ruột thừa trong ổ bụng 28

Bảng 3.13 Tình trạng ổ bụng 28

Bảng 3.14 Xử lý tình trạng ổ bụng 29

Bảng 3.15 Thời gian và phương pháp mổ 29

Bảng 3.16 Kết quả giải phẫu bệnh lý của ruột thừa 29

Bảng 3.17 Sử dụng kháng sinh sau mổ 30

Bảng 3.18 Thời gian dùng kháng sinh sau mổ 30

Bảng 3.19 Thời gian dùng thuốc giảm co cơ sau và phương pháp mổ 31

Bảng 3.23 Biến chứng sản khoa và phương pháp mổ 33

Hình 1.1 vị trí của ruột thừa 4 Hình 1.2 vị trí của ruột thừa khi mang thai 5 Hình 1.3 cấu trúc mô học của ruột thừa 6

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm ruột thừa cấp hiện nay là một nguyên nhân phổ biến nhất trongchẩn đoán phẫu thuật ngoại khoa và cũng là nguyên nhân gây ra hậu quảnhiều nhất trong quá trình can thiệp phẫu thuật của phụ nữ trong thời kỳ mangthai Viêm ruột thừa khi mang thai chiếm tỷ lệ từ khoảng 1/1250 và 1/1500phụ nữ mang thai [1];[10];[11];[23];[38]

Thời kỳ mang thai là một giai đoạn của cuộc sống trong đó các triệuchứng bệnh lý có thể được coi như là những thay đổi sinh lý, thay đổi nội tiếtgây ra buồn nôn, nôn, ợ chua, trào ngược dạ dày-thực quản và niệu đạo giãntrong thai kỳ, tử cung to lên làm ảnh hưởng đến vị trí của các cơn đau [12]

Do vậy dễ đặt bác sĩ chẩn đoán nhầm và khó khăn về lâm sàng và siêu âm khibệnh nhân bị viêm ruột thừa [3];[5];[17];[24] Theo Võ Duy Long và Đỗ ĐìnhCông ở độ tuổi sinh đẻ, viêm ruột thừa thường bị chẩn đoán lầm với bệnh sảnphụ khoa Nguyên nhân thường do ít biểu hiện các triệu chứng về sản phụkhoa và chưa khai thác đầy đủ các triệu chứng của sản phụ khoa [39] Tỷ lệ

mổ lầm còn cao từ 20-40% đặc biệt phụ nữ ở độ tuổi sinh đẻ [40];[41] Mặtkhác về việc quyết định phẫu thuật hay không phẫu thuật (hoặc trì hoãn) cũng

là một vấn đề khó khăn vì nếu khi ruột thừa vỡ ra, gây ra biến chứng thì tỷ lệsẩy thai hoặc sinh non sau mổ và các biến chứng khác càng tăng lên Sẩy thaithường xảy ra ở 3-15% ở phụ nữ viêm ruột thừa có biến chứng trong tam cánguyệt đầu tiên, tuy nhiên có thể tăng lên tới 20-30% [20];[29], với tỷ lệ đẻnon là 15-45% [20] và tăng nguy cơ sẩy thai tự nhiên, đẻ non, tăng tỷ lệ mắcbệnh và tử vong chu sinh [28] Tỷ lệ tử vong ở phụ nữ mang thai bị viêmruột thừa cấp từ 2,5% - 3%, cao hơn 10 hoặc nhiều lần so với không có thai[6],[27],[36]

Trước đây, phẫu thuật cắt bỏ ruột thừa ở bệnh nhân có thai thườngđược thực hiện qua đường mổ mở vùng hố chậu phải đường cạnh giữa hoặcđường trắng giữa Hiện nay với sự tiến bộ của chuyên ngành phẫu thuật nộisoi và sự tiến bộ của chuyên ngành gây mê hồi sức, đã có nhiều trung tâmphẫu thuật lớn trên thế giới cũng như trong nước về phẫu thuật nội soi cắt ruộtthừa, cắt túi mật, các u phần phụ khác…trên phụ nữ mang thai ở nhiều mức

độ và góc độ khác nhau với kết quả khả quan

Hiện nay tại Bệnh viện Hữu nghị Việt-Đức, phẫu thuật cắt ruột thừa cả

mổ mở và nội soi ở phụ nữ mang thai đã được áp dụng rất nhiều Vì vậy đểgóp phần có một kết luận khoa học khẳng định tính an toàn và hiệu quả của

phẫu thuật, chúng tôi chọn đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm

sàng và kết quả điều trị phẫu thuật cắt ruột thừa ở phụ nữ mang thai tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức” nhằm mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của viêm ruột thừa ở phụ

nữ mang thai.

2 Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật cắt ruột thừa ở phụ nữ mang thai tại Bệnh Viện Hữu Nghị Việt Đức năm 2012-2017.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU BỆNH VIÊM RUỘT THỪA

Ruột thừa được mô tả lần đầu tiên vào năm 1522 bởi BerengariusCarpus, giáo sư phẫu thuật tại Pavia ở Pologna Ông ta đã mô tả ruột thừa là

“phần thêm vào” đoạn cuối manh tràng, chiều rộng nhỏ hơn ngón tay úp vàchiều dài khoảng 3 inches hoặc xấp xỉ [4]

Claudius Amyand (1735) đã ghi lại việc cắt bỏ ruột thừa của con ngườitrong quá trình phẫu thuật thoát vị Mestivier (1759) đã nói với Handcock về

mở áp xe ruột thừa đầu tiên, điều này được xem là sự mô tả căn cứ vào bệnh

lý của viêm ruột thừa

Năm 1886 Reginald H Fitz ở Boston quan sát thấy triệu chứng của 209trường hợp viêm phúc mạc tương tự triệu chứng của 257 trường hợp quan sátthấy ruột thừa thủng, và khuyến cáo rằng cắt ruột thừa là phương pháp điều trịtốt cho kết quả tốt nhất và phải được thực hiện trong giai đoạn sớm của bệnh.Ông ta đề nghị dùng từ “viêm ruột thừa” thay thế cho thuật ngữ “viêm quanhmanh trành ”

Đến năm 1989 McBurney đưa ra các triệu chứng kinh điển để chẩnđoán và các loại vi khuẩn gây bệnh viêm ruột thừa Ông cũng đưa ra các mốcbệnh lý, đường mổ và cách thức phẫu thuật mà đến nay vẫn được áp dụng [4]

1.2 GIẢI PHẪU – SINH LÝ RUỘT THỪA

1.2.1 Giải phẫu ruột thừa và vị trí ruột thừa

Ruột thừa là đoạn cuối của manh tràng, lúc đầu có hình chóp nón lộnngược ở đầu và phía trong của manh tràng, nhưng do quá trình phát triểnkhông đồng đều của manh tràng chủ yếu ở bên phải phía trước làm ruột thừaxoắn dần vào phía trong sau và lên trên Ở người trưởng thành ba dải dọc cơ

của manh tràng gặp nhau tại chỗ nối manh trành và ruột thừa cách góc hồimanh tràng khoảng 2 – 2,5cm.

Ở người Việt Nam, theo Đỗ Xuân Hợp, ruột thừa dài từ 5 – 20cmđường kính từ 5–7mm [43] Gốc RT là cố định, nhưng đầu RT lại có nhiều vịtrí khác nhau trong ổ bụng so với manh tràng [19] Theo Nguyễn QuangQuyền (1993) RT ở HCP chiếm 53,3%, RT sau manh tràng: 30%, còn lại RT

ở tiểu khung, sau hồi tràng và vào trong ổ bụng giữa các quai ruột [18]

Ngoài ra trong y văn, một số vị trí đặc biệt của RT cũng được nêu vàcũng gặp trong thực tế lâm sàng như:

- Ruột thừa ở sau phúc mạc.

- Ruột thừa ở trong thanh mạc sau manh tràng.

- Ruột thừa ở hố chậu trái trong trường hợp đảo ngược phủ tạng.

- Ruột thừa quá dài, đầu ruột thừa chạy sang hố chậu trái khi viêm

gây đau vùng hố chậu trái

- Ruột thừa có thể ở thượng vị, cạnh dạ dày hay dưới gan phải trong

trường hợp ruột xoay không hoàn toàn

- Không có ruột thừa.

- Có 2 ruột thừa.

Hình 1.1 vị trí của ruột thừa

Ở phụ nữ khi có thai, thể tích tử cung to dần lên theo tuổi thai, làm thayđổi vị trí của ruột thừa trong ổ bụng do ruột thừa bị đẩy lên.

1 Tử cung khi thai dưới 10 tuần

2 Tử cung khi thai 11 đến 20 tuần

3 Tử cung khi thai 21 đến 30 tuần

4 Tử cung khi thai 31 đến 40 tuần

Hình 1.2 vị trí của ruột thừa khi mang

thai 1.2.2 Cấu trúc mô học:

Cấu trúc ruột thừa tương tự với cấu trúc manh tràng, thứ tự các lớpgồm:

- Lớp thanh mạc rất mỏng, chính là phúc mạc tạng bao bọc quanh ruộtthừa và liên tục với 2 lá của mạc treo ruột thừa Lớp thanh mạc dính với lớp

cơ, nhưng khi ruột thừa viêm có thể bóc tách dễ dàng

- Lớp cơ: gồm lớp cơ vòng và lớp cơ dọc; hai lớp cơ này kém phát triển

- Lớp dưới niêm mạc là tổ chức liên kết bao gồm các dây thần kinh vàmạch máu

- Lớp niêm mạc: Gồm ba lớp: lớp biểu mô, lớp đệm, lớp cơ niêm

+ Biểu mô: giống biểu mô đại tràng do ba loại tế bào đó là những tếbào hấp thu, tế bào hình đài tiết nhầy và tế bào ưa bạc

+ Lớp đệm: là mô liên kết có nhiều tuyến Lieberkuhn, những nang bạchhuyết lớn và nhỏ phát triển xuống cả lớp dưới niêm mạc

+ Lớp cơ niêm: là dải cơ trơn không liên tục, mỏng và bị ngắt quãngbởi nang bạch huyết.

Lớp niêm mạc và dưới niêm mạc rất

dày nên lòng ruột thừa rất hẹp và có khi

bị bít lại Ở người già, số lượng và kích

thước của các nang bạch huyết này

giảm, song song với quá trình này là sự

phì đại của niêm mạc và gia tăng tổ chức

xơ ở lớp dưới niêm mạc [42],[43].

Hình 1.3 cấu trúc mô học của ruột thừa 1.2.3 Sinh lý

Các nghiên cứu cho thấy ruột thừa có 3 chức năng chính:

- Chức năng miễn dịch: Gorgollon cho rằng ruột thừa là tổ chứclympho phát triển với chức năng miễn dịch Fichtelius xem ruột thừa như là

cơ quan bạch huyết trung tâm, liên quan đến quá trình trưởng thành của tế bàolympho B

- Chức năng bảo vệ: E.I Sinhennhicop và Gross cho rằng ruột thừa cónhiều đám bạch huyết đóng vai trò quan trọng trong chức năng bảo vệ cơ thểchống lại vi trùng Chức năng phòng chống nhiễm trùng của ruột thừa (hệthống bạch huyết ở ruột thừa) cũng không kém phần quan trọng như chứcnăng của hệ thống bạch huyết của Amygdale ở vòm họng

- Chức năng tiêu hóa: ruột thừa tiết ra chất dịch kiềm, gồm các mennhư Amylaza, Pepsin và chất nhầy Trong 24 giờ ruột thừa người trưởngthành tiết ra khoảng 2ml dịch nhầy, Amylaza và các men tiêu Protide

1.3 GIẢI PHẪU BỆNH LÝ:

Phân loại giải phẫu bệnh:

Mac Burney chỉ phân biệt hai loại:

- Viêm ruột thừa không thủng.

- Viêm ruột thừa thủng.

Ở Việt Nam, Nguyễn Quý Tảo [50] phân viêm ruột thừa làm ba loại:

- Viêm ruột thừa long: tổn thương giới hạn ở lớp niêm mạc, dưới niêmmạc

- Viêm ruột thừa lan rộng: tổn thương tới lớp cơ và thanh mạc

- Viêm ruột thừa hoại tử: có hiện tượng hoại tử, thủng, vỡ

Theo Nguyễn Văn Khoa [48] phân loại giai đoạn sớm, muộn của tổnthương chia làm ba mức độ:

- Mức độ I: viêm xung huyết, viêm tấy.

- Mức độ II: viêm mủ, viêm hoại tử chưa vỡ

- Mức độ III: viêm mủ, viêm hoại tử vỡ

Tác giả coi mức I là giai đoạn sớm và mức II, mức III là giai đoạnmuộn Trong nghiên cứu của mình, tác giả thấy: mức I gặp 30,99%, mức IIgặp 42,81%, mức III gặp 26,2%

Theo Hoàng Công Đắc phân loại viêm ruột thừa cấp theo giai đoạn tiếntriểu của bệnh [49]

- Viêm ruột thừa xung huyết.

- Viêm ruột thừa mủ.

- Viêm ruột thừa hoại tử.

- Viêm ruột thừa thủng.

Viêm ruột thừa thể sung huyết

- Hình ảnh đại thể: ổ bụng có dịch trong, ruột thừa mất vẻ trắng ngà,mạch máu tăng sinh, thanh mạc mất độ bóng, lòng ruột thừa có dịch đục

- Vi thể: thành ruột thừa ngấm dịch phù nề, nhiều bạch cầu đa nhânxâm nhập, niêm mạc nhiều ổ hoại tử, các mạch máu dãn, tăng sinh

Viêm ruột thừa thể mưng mủ.

- Có dịch đục hố chậu phải, ruột thừa sưng to, có giả mạc bám trênthanh mạc, mạc nối lớn đến qui tụ ở hố chậu phải, mạch máu dãn to, mạc treophù nề

- Thành ruột thừa dày phù nề, niêm mạc hoại tử, có ổ phá hủy hết lớp

cơ, thủng nhỏ thanh mạc được fibrin bít lại Nhiều bạch cầu đa nhân trung tínhxâm nhập

Viêm ruột thừa thể hoại tử

- Ổ bụng có dịch mủ tập trung ở hố chậu phải, Douglas Mạc nối lớnđến hố chậu phải cũng bị viêm Ruột thừa sưng to, nhiều giả mạc bám

- Tổn thương viêm đã gây hoại tử làm ruột thừa bị thủng, vùng hoại tửthường thấy ở phần thân hoặc đuôi ruột thừa

Viêm ruột thừa thể hoại thư

Hiếm gặp, do vi khuẩn kỵ khí gây nên, có hoại tử khô hoặc hoại tử ướt

- Thể ướt: ổ bụng nhiều dịch thối, ruột thừa thối rữa ngả màu vàng úa.

- Thể khô: ruột thừa màu tím đen toàn bộ, ít dịch [45].

1.4 SINH LÝ BỆNH, SINH BỆNH HỌC VÀ VI KHUẨN TRONG RUỘT THỪA VIÊM

Khi chất nhầy bị tích tụ và áp lực trong lòng ruột thừa tăng lên, vikhuẩn phát triển chuyển chất nhầy thành mủ Sự tiết dịch liên tục kết hợp với

tính tương đối kém đàn hồi của thanh mạc ruột thừa làm áp lực trong lòngruột thừa tăng gây cản trở tuần hoàn bạch mạch, lúc đầu làm cho thành ruộtthừa phù nề, xung huyết và xâm nhập của bạch cầu đa nhân (giai đoạn viêmruột thừa xuất tiết), sau đó là giai đoạn viêm, lúc này xuất hiện sự xâm nhậpcủa vi khuẩn vào thành ruột thừa, quá trình nhiễm khuẩn xuất hiện gây ra loétniêm mạc, sự chèn ép tiến triển gây huyết khối tĩnh mạch và chèn ép độngmạch, vùng ruột thừa nghèo mạch máu nuôi dưỡng nhất bị hoại tử, với cácđiểm nhồi máu, đây là giai đoạn viêm hoại tử Sau đó các điểm hoại tử nhất làvùng bờ tự do của ruột thừa sẽ bị thủng, mủ trong lòng ruột thừa và vi khuẩnchảy vào ổ phúc mạc gây ra viêm phúc mạc.

Nếu quá trình viêm diễn ra từ từ, thì các quai ruột, mạc nối lớn, phúcmạc thành sau sẽ bị viêm, dính với nhau và bao bọc lấy ruột thừa, khi ruộtthừa bị thủng, mủ sẽ không lan ra khắp ổ bụng, tạo thành viêm phúc mạckhu trú

1.4.2 Sinh bệnh học

Tần suất viêm ruột thừa cấp tính và đặc điểm của nó có liên quan vớinhững thay đổi sinh lý trong cơ thể người mẹ khi mang thai Với sự gia tăngtuổi thai dẫn đến sự thay đổi liên quan giải phẫu của các tạng trong khoangbụng, manh tràng và ruột thừa được di dời lên trên và ra ngoài do thể tích tửcung ngày càng tăng, và sự gấp khúc của ruột thừa làm rối loạn tuần hoàn ruộtthừa [34] Do sự chuyển động của ruột thừa lên cao trong khoang bụng nên tínhchất đau ở vùng hố chậu không phải mọi trường hợp [35] Phụ nữ có thai cógiảm trương lực cơ trơn của đường tiêu hóa, dẫn đến tình trạng táo bón, giãn cơthành bụng trước và làm tăng các triệu chứng rối loạn tiêu hóa [33]

Thay đổi sinh lý trong khi mang thai ngoài việc tăng sản xuất hormonesinh dục, và những thay đổi trong trao đổi chất, mà còn làm thay đổi triệu chứnglâm sàng của bệnh VRT và làm cho việc chẩn đoán trở nên khó khăn hơn [12]

Ở những phụ nữ có thai xuất hiện tăng bạch cầu sinh lý, tăng nồng độphosphatase kiềm và amylase trong huyết thanh, có những thay đổi trong hệthống cầm máu - tăng nồng độ fibrinogen trong huyết tương, làm giảm nồng

độ của chất hoạt hóa plasminogen, tăng yếu tố đông máu, thay đổi các thuộctính của máu, làm tăng nguy cơ huyết khối mạch máu và co thắt [25]

Với sự gia tăng tuổi thai làm suy giảm hệ thống phản ứng hệ miễn dịchlên quá trình viêm, làm suy yếu khả năng miễn dịch của cơ thể, thay đổi của

hệ thống miễn dịch, bao gồm cả hệ thống bạch huyết của manh tràng [27]

Tăng áp lực trong ổ bụng dẫn đến sự chèn ép mạch máu của tử cungđóng góp vào sự phát triển nhanh chóng của những biến chứng của viêm ruộtthừa [22]

1.4.3 Vi khuẩn trong ruột thừa viêm

Một loạt các vi khuẩn yếm khí và ái khí đã được phát hiện khi phân lập

từ dịch phúc mạc, các thành phần trong ổ áp xe hoặc mô ruột thừa ở nhữngbệnh nhân bị viêm ruột thừa hoại tử hay thủng Các nghiên cứu cho thấyBactecoides Fragilis, Escherichia Coli được phân lập từ hầu hết các mẫu bệnhphẩm, sau đó là các loại: Peptostreptococcus, Pseudomonas, B.planchnicus vàLactobacilus Ở trẻ em thì B Fragilis, E Coli và Streptococcus là các vikhuẩn thường được phân lập

1.5 VIÊM RUỘT THỪA VÀ THAI NGHÉN

1.5.1 Yêu tố nguy cơ viêm ruột thừa khi mang thai

Theo Lê Thị Thanh Vân [12], khi có thai giảm miễn dịch, tănghormone steroid, giảm khả năng kháng viêm của cơ thể làm cho sự nhiễmkhuẩn phát triển nhanh và mạnh, bệnh viêm ruột thừa khó chẩn đoán, dễ vỡhơn, nặng hơn Tử cung to lên đẩy đại tràng, ruột non, mạc nối lớn lên cao, vịtrí ruột thừa thay đổi, triệu chứng thay đổi vì vậy chẩn đoán khó khăn, chẩnđoán muộn nhiều biến chứng nặng nề Khi ruột thừa bị viêm không được cáctạng đến bao quanh để tạo nên đám quánh hay ổ áp xe Mặt khác tử cung như

một bức tường trơn nhẵn, ngăn cách ruột thừa và các tạng khác nên cũng khókhăn cho việc tạo thành ổ áp xe tạo điều kiện cho quá trình viêm nhiễm tiếntriển nhanh hơn, tạo thành mủ và vỡ vào ổ bụng Sau khi thai ra khỏi tử cung,

tử cung đột ngột nhỏ lại, ổ bụng rộng rãi, sự viêm nhiễm dễ dàng lan tỏa khắp

ổ bụng gây viêm phúc mạc toàn thể Vì vậy khi có thai viêm ruột thừa trênlâm sàng hầu như không gặp thể đám quánh hay áp xe ruột thừa Trong khi cóthai hệ thống mạch máu ở tiểu khung phát triển rất mạnh, hệ thống bạch mạchcũng lưu thông, làm cho sự viêm nhiễm lan tỏa dễ dàng

1.5.2 Chẩn đoán viêm ruột thừa ở phụ nữ mang thai

1.5.2.1 Lâm sàng:

Triệu chứng phổ biến nhất của viêm ruột thừa là ấn đau, thường gặpnhất ở hố chậu phải, dấu hiệu giảm áp và co cứng không tự ý thường đượccho là muộn trong thai nghén do sự giãn ra của các cơ thành bụng TheoTamir IL và cộng sự (1990), 1/3 số bệnh nhân có các dấu hiệu cổ điển nhưdấu hiệu cơ bịt, dấu hiệu cơ thắt lưng và dấu hiệu Rovsing [10]

Những khó khăn trong chẩn đoán viêm ruột thừa cấp khi có thai phátsinh từ thực tế là các triệu chứng của viêm ruột thừa cấp hơi giống các triệuchứng của thai nghén như là chán ăn, buồn nôn và nôn Một số biến đổi sinh

lý khác khi có thai như hạ huyết áp, nhịp tim nhanh… làm tăng thêm sựphức tạp của chẩn đoán Sự thay đổi về vị trí ruột thừa do tử cung và sự táchbiệt giữa phúc mạc thành và phúc mạc tạng làm suy giảm triệu chứng ấn đaukhu trú càng làm cho chẩn đoán khó hơn

Theo Cunninghan (1975) [30] và theo Mc Gee (1986) [47] hỏi bệnh sử

và thăm khám thực thể vẫn luôn luôn là có ích Đau hố chậu phải, hạ sườnphải, đau bụng quanh rốn lan tỏa rồi di chuyển khu trú đến hố chậu phải, buồnnôn, nôn là những triệu chứng phổ biến Khi thăm khám thực thể các dấu hiệu

có thể ít nổi bật hơn so với những bệnh nhân không có thai với một thương

tổn tương tự Trong nghiên cứu của Baer J.L và cộng sự (1932) [26] các dấucảm ứng phúc mạc thường không có trong thời kỳ thai nghén do sự đổi chỗ vàcăng ra của thành bụng trước Các viêm nhiễm bên dưới không đến tiếp xúctrực tiếp với phúc mạc thành làm cho các đáp ứng co cơ cũng như phản ứngthành bụng giảm đi Tử cung có thể làm cản trở và ức chế sự di chuyển củamạc nối lớn đến vùng viêm, cũng làm thay đổi hình ảnh lâm sàng của viêmruột thừa khi có thai Để giúp phân biệt dấu hiệu ấn đau ngoài tử cung và ấnđau do tử cung, thực hiện thăm khám bệnh nhân trong tư thế nằm nghiêng tráihoặc phải, nhờ đó mà làm cho tử cung chứa thai dời về một phía; điều nàyđược chứng minh là rất hữu ích trong thăm khám Khi thực hiện khám thựcthể vùng bụng của bệnh nhân có thai, cần nhớ đến các thay đổi về vị trí củacác tạng trong ổ bụng tương ứng với các tuổi thai khác nhau Ví dụ như ruộtthừa nằm ở điểm McBurney ở bệnh nhân mới có thai và không có thai Sau 3tháng đầu của thai nghén, ruột thừa dần dần bị lệch lên trên và ra ngoài, chođến khi tiến đến gần túi mật ở cuối thai kỳ như Trong thực tế do có nhữngthay đổi như thế nên có thể làm chẩn đoán chậm và nhiều tác giả đã công bố

tỷ lệ biến chứng và tỷ lệ tử vong tăng lên khi bệnh nhân có thai

1.5.2.2 Cận lâm sàng:

 Công thức máu:

Giá trị của xét nghiệm bạch cầu trong chẩn đoán viêm phúc mạc ruộtthừa đã được nhiều tác giả đề cập [31], [32] Các tác giả này cho rằng sốlượng bạc cầu tăng là một biểu hiện quan trọng của viêm phúc mạc ruột thừa,hầu hết bệnh nhân viêm phúc mạc ruột thừa có số lượng bạch cầu tăng cao

Sự tăng số lượng bạch cầu và tăng bạch cầu đa nhân trung tính là một gợi ý cónhiễm trùng trong ổ bụng, nếu không tìm thấy các nguyên nhân khác

Theo nghiên cứu của Pritchard và cộng sự (1962) [46] thì riêng thainghén có thế làm số lượng bạch cầu dao động từ 6000 đến 16000/mm3 trong 3

tháng giữa, 3 tháng cuối thai kỳ và từ 20000 - 30000/mm3 trong giai đoạnchuyển dạ.

Sinh hóa máu không có ý nghĩa chẩn đoán viêm phúc mạc ruột thừanhưng có ý nghĩa trong tiên lượng tình trạng nhiễm độc và mức độ rối loạnnước điện giải

Tốc độ máu lắng thường không tăng hoặc tăng nhẹ trong viêm ruộtthừa cấp chưa có biến chứng Nhưng với viêm ruột thừa thủng gây viêm phúcmạc, đám quánh ruột thừa và đặc biệt trong áp xe ruột thừa thì máu lắng tăngrất cao

ra dùng siêu âm cũng rất thiết yếu để đánh giá tình trạng của thai, tuổi thai,thai còn sống hay không, loại trừ các bất thường bẩm sinh, đánh gí thể tíchnước ối và tình trạng thai Những thông tin này rất quan trọng về sau, trong

xử lý bệnh nhân có thai khi xem xét đến cuộc đẻ, phương pháp đẻ, sử dụngcác thuốc Ghi hình bằng cộng hưởng từ (MRI) đã được chứng minh là có íchtrong đánh giá bụng của bà mẹ có thai và cả thai Mặc dù không tác dụng phụnào, người ta vẫn khuyên là không nên dùng MRI trong 3 tháng đầu thai kỳ.Trong một nghiên cứu gần đây MRI cho thấy là có ích trong chẩn đoán viêmruột thừa cấp khi siêu âm không thể kết luận được Tuy nhiên MRI giá thành

cao nên không được sử dụng phổ biến như siêu âm.

Theo Robert Ohle và công sự đưa ra bảng tính điểm Alvarado A.(Mỹ)thực hành ứng dụng cho chẩn đoán viêm ruột thừa cấp, dựa vào các triệuchứng sau [2]

Với kết quả tính điểm như sau:

< 5 điểm: ít có khả năng bệnh nhân bị viêm ruột thừa

5 - 6 điểm: nghi ngờ

7 - 8 điểm: chắc chắn

>8 điểm: rất chắc chắn

Điểm thực hành theo Alvarado

1 Đau khu trú hố chậu phải 1

8 Tỷ lệ đa nhân trung tính > 75% 1

Chẩn đoán ruột thừa viêm trên bệnh nhân có thai khó vì:

Ruột thừa thay đổi vị trí: Từ hố chậu phải, hông phải đến hạ sườn phải.Thành bụng mỏng nên co cứng và phản ứng thành bụng không rõ ràngnhư người không mang thai

Các triệu chứng chán ăn, buồn nôn, nôn cũng là triệu chứng hay có ởngười mang thai Bạch cầu cao cũng hay gặp ở người mang thai

 Chẩn đoán phân biệt:

Nguyên nhân của cơn đau bụng cấp ở phụ nữ có thai rất đa dạng Vìvậy VRT cũng cần được chẩn đoán phân biệt với nhiều tình trạng khác nhaucùng với thai nghén

- Xuất hiện ngẫu nhiên cùng với thai nghén:

 Tiêu hóa: viêm tụy cấp, viêm dạ dày ruột cấp, loét dạ dày- tá tràng, tắcruột thủng ruột

 Tiết niệu sinh dục: u buồng trứng xoắn, sỏi niệu quản, tắc nghẽn đườngtiểu trên, nhiễm khuẩn tiết niệu…

 Mạch máu: hội chứng động mạch mạc treo tràng trên (gây thiếu máuruột cấp tính), nhồi máu mạc treo đặc biệt ở tĩnh mạch mạc treo, vỡphồng động mạch

 Hô hấp: viêm phổi, tắc mạch phổi

- Có thể xuất hiện kết hợp với thai nghén: viêm đài bể thận cấp, viêmbàng quang, viêm túi mật

- Nguyên nhân đau do thai: thai ngoài tử cung, sẩy thai nhiễm trùng gâyviêm phúc mạc, bí tiểu cấp do tử cung có thai đổ sau, khối u to trong thời kỳ

có thai chèn ép niệu quản, niệu đạo gây bí tiểu, rau bong non, rau tiền đạo, hộichứng Hellp, vỡ tử cung, viêm buồng ối

1.5.3 Điều trị viêm ruột thừa ở phụ nữ có thai

Điều trị viêm ruột thừa ở phụ nữ có thai là cần phải phẫu thuật cấp cứucàng sớm càng tốt Phải phẫu thuật ngay khi đã chẩn đoán xác định Có thể

mổ mở hoặc mổ nội soi Thâm chí khi ruột thừa bình thường vẫn có hai lý do

làm thêm phẫu thuật mổ lấy thai Cunningham (1975) [30] Trong khi mổ nênnghiêng bàn mổ về bên trái khoảng 30º để giúp tử cung rời xa khỏi phẫu thuậttrường và cải thiện hồi lưu tĩnh mạch và lưu lượng tim.

Cắt ruột thừa qua nội soi ổ bụng: theo một số tác giả Al Fozan và công sự(1991) [7], Lyass S và công sự [44], Canron và công sự [8], với những điều kiệnthích hợp, cắt ruột thừa nội soi cũng an toàn như mổ mở Phẫu thuật nội soi có

ưu điểm là cho phép giảm lượng thuốc dùng, như vậy làm giảm suy thai, phẫuthuật trường nhìn tốt hơn trong mổ, ít đau sau mổ nằm viện ngắn ngày Amos vàcông sự (1996) nghiên cứu lại cho rằng phẫu thuật nội soi làm tăng tỷ lệ chết thai[9] Tuy nhiên một số nghiên cứu khác của Lyass S và công sự (2001) [44], vàCaonron và công sự (1999) [8] cho thấy tỷ lệ chết thai, tỷ lệ biến chứng, độ dàicủa phẫu thuật đều tương đương nhau giữa mổ mở và mổ nội soi cắt ruột thừa

Không có sự khác biệt nào có ý nghĩa thống kê giữa phương pháp mổ

mở cắt ruột thừa và nội soi khi so sánh về tuổi thai, điểm số Apgar và trọnglượng trẻ lúc sinh Theo Lyass S và công sự (2001), phẫu thuật cắt ruột thừanội soi là khả thi trong bất cứ thời điểm nào của thai kỳ [44] Một vài nghiêncứu khác như Malangoni M.A và công sự [33], Canron và công sự [8] chorằng cắt ruột thừa nội soi là an toàn trong 3 tháng đầu và 3 tháng giữa vàchống chỉ định trong 3 tháng cuối của thai kỳ, 3 tháng giữa là an toàn nhấtcho việc thực hiện cắt ruột thừa nội soi

Năm 1997, A.T.Gurbuz, M.E.Peetz báo cáo 47 trường hợp phẫu thuậtnội soi ở bệnh nhân có thai, trong đó có 09 trường hợp viêm ruột thừa, đượcthực hiện từ năm 1992- 1995 Đã ghi nhận, không tác hại đối với mẹ và thainhi, không gây sẩy thai, sinh non hay dị tật bẩm sinh [13], Năm 1999,Aderson B, Nielsen TF báo cáo 56 trường hợp cắt ruột thừa ở bệnh nhân cóthai, được thực hiện từ năm 1985- 1997 Ghi nhận, phẫu thuật nội soi cắt ruộtthừa ở phụ nữ mang thai đều an toàn Tỷ lệ biến chứng sẩy thai ở tam cá

nguyệt thứ nhất và hai, nhưng không cao so với một số tác giả mổ mở [29].

Năm 2006, Chinnusamy Palanivelu và CS báo cáo 7 trường hợp phẫuthuật nội soi cắt ruột thừa ở bệnh nhân mang thai, trong đó có 01 trường hợpviêm ruột thừa đã vỡ, tất cả đều ở tam cá nguyệt thứ hai Kết quả được ghinhận không có tai biến cho mẹ và con [14] Năm 2009, Patrice Lemieux,Pascal Rheaume và CS báo cáo 45 trường hợp cắt ruột thừa nội soi trên bệnhnhân có thai Được thực hiện từ năm 1997 – 2007 Phân tích, đánh giá về cậnlâm sàng, kỹ thuật mổ và kết quả Kết luận, Phẫu thuật nội soi viêm ruột thừa

là một lựa chọn an toàn, là một kỹ thuật lợi thế về chẩn đoán và điều trị [15]

Năm 2010, Eran Sadot, Dana A Telem và CS báo cáo về phẫu thuật an toànviêm ruột thừa ở phụ nữ mang thai Hồi cứu 65 trường hợp phụ nữ mang thai

bị viêm ruột thừa, từ năm 1999 – 2008 Trong đó có 48 trường hợp được mổnội soi và 17 trường hợp mổ mở Mổ nội soi tam cá nguyệt thứ nhất là 100%,tam cá nguyệt thứ hai là 73%, 71% cho tam cá nguyệt cuối Kết luận, lợi thếcủa nội soi trong chẩn đoán và điều trị, an toàn cho cả mẹ và con [16]

Đẻ non là một biến chứng của viêm ruột thừa trong thai kì Nghiên cứucủa Mourad J và cộng sự (2000) [36] cho thấy tỷ lệ có cơn co tử cung sớmsau mổ cắt RT là 83% và tỷ lệ đẻ non trong 3 tháng cuối là 13% Theo Tamir

TL và cộng sự (1990) [25] Tỷ lệ đẻ non sau mổ là 13-16% ở những bệnhnhân có thai 3 tháng tuổi, 25% ở bệnh nhân thai 3 tháng giữa Một nghiên cứughi nhận nguy cơ đẻ non ở tuần đầu sau phẫu thuật ở những bệnh nhân có thaisau 23 tuần và nguy cơ chết thai sau phẫu thuật trước 24 tuần tuổi

Theo Mazze RI và cộng sự (1991) [37] cắt ruột thừa trong thai kỳ cũng

có liên quan đến đến sự giảm trọng lượng trung bình của thai và tăng tỷ lệ tửvong trong tuần đầu mới sinh ở những bà mẹ có thai dưới 24 tuần Theo một

số nghiên cứu của Tracey M và cộng sự (2000) [30] và Somani R.A và cộng

sự (2003) [38] thì đẻ non là phổ biến trong trường hợp ruột thừa vỡ trong 3