Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị hội chứng ngừng thở khi ngủ do tắc nghẽn bằng khí cụ đưa hàm dưới ra trước

Để khắc phục tình trạng trên, thế giới đã áp dụng phương pháp điều trị bằng phẫu thuật xương hàm hoặc đeo khí cụ đưa hàm dưới ra trước từ rất lâu đặc biệt trong những trường hợp mắc hội

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hội chứng ngừng thở khi ngủ do tắc nghẽn (HCNTKNDTN) là một bệnh

lý mới được nghiên cứu sâu trong vòng mấy chục năm trở lại đây Năm 1965, Gastaut và cộng sự là những người đầu tiên mô tả đầy đủ hội chứng trên những người béo phì dựa vào đa ký giấc ngủ, cho đến nay người ta đã có những tiến

bộ rất dài trên con đường tìm hiểu và nghiên cứu về bệnh lý này

Hội chứng ngừng thở khi ngủ do tắc nghẽn thường có biểu hiện triệu chứng buồn ngủ quá nhiều ban ngày, làm giảm chất lượng cuộc sống, là nguyên nhân gây tai nạn giao thông, tai nạn nghề nghiệp, hạn chế khả năng học tập, làm việc Bên cạnh đó HCNTKNDTN còn là nguyên nhân gây gia tăng tỷ lệ tử vong trên các bệnh nhân có bệnh tim mạch bao gồm cả đột quỵ, đái tháo đường, hội chứng chuyển hóa Trên các bệnh nhân mắc các bệnh hô hấp khác như hen phế quản, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, hội chứng ngừng thở khi ngủ do tắc nghẽn tạo nên bệnh cảnh lâm sàng phong phú, dẫn đến việc chẩn đoán, điều trị khó khăn và làm gia tăng tỷ lệ tử vong , , , ,

Theo nhiều nghiên cứu, tỷ lệ mắc hội chứng ngừng thở khi ngủ do tắc nghẽn ở người châu Á tương đương hoặc cao hơn người da trắng, mặc dù tỷ

lệ béo phì ở Châu Á thấp hơn Một số nghiên cứu cũng chỉ ra rằng người châu

Á thường mắc HCNTKNDTN nặng hơn Điều này có thể do đặc điểm giải phẫu xương sọ mặt của người châu Á , , Ở Việt Nam hiện tại chưa có nghiên cứu nào về đặc điểm lâm sàng hàm mặt ở nhóm bệnh nhân này

Cho đến nay, nhìn chung hội chứng ngừng thở khi ngủ do tắc nghẽn còn chưa được quan tâm chẩn đoán và điều trị ở nước ta Hiện tại, ở một số cơ sở

y tế đã bắt đầu áp dụng phương pháp điều trị bằng thở áp lực dương liên tục Điều trị bằng máy thở áp lực dương liên tục là một trong những điều trị rất

hiệu quả và kinh điển, tuy nhiên phương pháp này có một số hạn chế như: một số bệnh nhân không dung nạp hoặc từ chối điều trị, máy phức tạp, có thể gây tiếng ồn làm giảm chất lượng giấc ngủ của bệnh nhân và người nhà, giá thành điều trị của phương pháp này khá đắt Để khắc phục tình trạng trên, thế giới đã áp dụng phương pháp điều trị bằng phẫu thuật xương hàm hoặc đeo khí cụ đưa hàm dưới ra trước từ rất lâu đặc biệt trong những trường hợp mắc hội chứng mức độ nhẹ đến vừa hoặc bệnh nhân không dung nạp với máy thở

áp lực dương liên tục Ở Việt Nam, hiện nay phương pháp điều trị bằng khí cụ đưa hàm dưới ra trước còn chưa được áp dụng và chưa có nghiên cứu thử

nghiệm áp dụng nào Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị hội chứng ngừng thở khi ngủ do tắc nghẽn bằng khí cụ đưa hàm dưới ra trước” với hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân có hội chứng ngừng thở khi ngủ do tắc nghẽn.

2 Bước đầu đánh giá kết quả điều trị hội chứng ngừng thở khi ngủ do tắc nghẽn bằng khí cụ đưa hàm dưới ra trước.

Chương 1 TỔNG QUAN

1 Đại cương về giấc ngủ

1 Vai trò của giấc ngủ

Chức năng của giấc ngủ cho đến nay vẫn luôn còn là ẩn số sinh học lớn nhất mọi thời đại, có rất nhiều thuyết đưa ra về vấn đề này Tuy nhiên, không thuyết nào trong số đó giải thích một cách thỏa đáng và chính xác về chức năng của giấc ngủ

- Thuyết hồi tỉnh (Restorative Theory): cho rằng giấc ngủ phục hồi các

mô cơ thể trong giai đoạn ngủ không cử động mắt nhanh và phục hồi mô não trong giai đoạn ngủ với cử động mắt nhanh, trên cơ sở khi ngủ thấy tăng một

số hormone như: hormone tăng trưởng, prolactin, testosterone… và giảm một

số hormone như cortisol Đồng thời thuyết này cũng dựa trên cảm giác chủ quan là cảm thấy thoải mái sau khi ngủ dậy

- Thuyết bảo tồn năng lượng: chỉ ra rằng những động vật chuyển hóa cao thường ngủ dài hơn động vật chuyển hóa thấp, đây là cơ sở để giải thích giấc ngủ giúp bảo tồn năng lượng Có mối quan hệ giữa khối cơ thể và tỉ lệ chuyển hóa Động vật nhỏ (chuột, thú có túi…) chuyển hóa cao ngủ 18 giờ/ngày, ngược lại động vật lớn (voi, hươu cao cổ…) với mức chuyển hóa thấp chỉ ngủ

từ 3-4 giờ/ngày

- Thuyết bản năng: cho rằng ngủ là bản năng của con người

- Thuyết thần kinh: cho rằng chức năng chính của giấc ngủ là bảo tồn các synap và toàn vẹn mạng lưới tế bào thần kinh

2 Nhu cầu giấc ngủ

Theo Sadock B.J, nhu cầu thời gian giấc ngủ của mỗi người rất khác nhau và phụ thuộc và nhiều yếu tố, đặc biệt là tuổi Trẻ nhỏ thường cần tới 16 giờ một ngày, trong khi thiếu niên cần 9 giờ mỗi ngày và người lớn cần 7-8 giờ ngủ một ngày

Một số người lớn ngủ ít chỉ cần ngủ 6 giờ một ngày cũng đủ để hoạt động bình thường Trong khi người ngủ nhiều lại cần hơn 9 giờ ngủ mỗi ngày mới đủ để hoạt động bình thường.

3 Các giai đoạn của giấc ngủ

Chu kỳ đầy đủ của giấc ngủ bao gồm giai đoạn không động mắt nhanh (Non REM - Non Rapid Eye Movement) và giai đoạn động mắt nhanh (REM

- Rapid Eye Movement)

Giai đoạn không động mắt nhanh chia làm bốn thì: thì 1 và 2 tương đương với giấc ngủ chậm nông, thì 3 và 4 tương đương với giấc ngủ chậm sâu

Các giai đoạn này luân phiên nhau tạo thành các chu kỳ (từ 5 đến 6 chu

kỳ một đêm, mỗi chu kỳ kéo dài khoảng 90 phút)

2 Đại cương về hội chứng ngừng thở khi ngủ tắc nghẽn

Theo phân loại quốc tế về rối loạn giấc ngủ của Hiệp hội Giấc ngủ Hoa

Kỳ (American Academy of Sleep Medicine - AASM), hội chứng ngừng thở khi ngủ tắc nghẽn là một bệnh lý được đặc trưng bởi tình trạng tắc nghẽn có tính chất lặp lại của đường hô hấp trên xuất hiện trong lúc ngủ, thường đi kèm với giảm độ bão hòa oxy trong máu

Theo tiêu chuẩn của Hiệp hội Giấc ngủ Hoa Kỳ 2007 , ngừng thở khi ngủ được xác định khi lưu lượng khí đo ở mũi nhỏ hơn 90% so với lúc bình thường và kéo dài ít nhất 10 giây Cũng theo hướng dẫn này, giảm thở được xác định khi:

- Lưu lượng khí qua mũi giảm ít nhất 30% so với bình thường trước đó

- Tồn tại ít nhất 10 giây

- Kết hợp với hoặc giảm ít nhất 3% độ bão hòa oxy trong máu, hoặc có tỉnh giấc ngắn

Có ba loại ngừng thở khi ngủ chúng ta cần phân biệt, đó là:

•Ngừng thở khi ngủ tắc nghẽn: là hậu quả của sự tắc nghẽn đường hô

hấp trên, chính vì vậy, chúng ta vẫn quan sát được hoạt động của lồng ngực,

cơ hoành nhằm tạo nhịp thở bình thường nhưng không có luồng khí qua mũi

•Ngừng thở khi ngủ trung ương: do rối loạn tín hiệu thần kinh trung

ương chỉ đạo hoạt động của các cơ hô hấp, vì nguyên nhân nào đó các tín hiệu này không được phát ra trong một khoảng thời gian ngắn nhất định (hơn 10 giây) dẫn đến các cơ hô hấp này không hoạt động Trên đa ký giấc ngủ ta thấy không có luồng khí qua mũi đồng thời không có sự hoạt động của thành ngực

và thành bụng kết hợp với giảm độ bão hòa oxy máu hoặc tỉnh giấc ngắn

•Ngừng thở khi ngủ hỗn hợp: là sự xuất hiện tiếp nối một ngừng thở

khi ngủ trung ương sau đó là ngừng thở khi ngủ tắc nghẽn trong cùng một lần Giảm thở cũng có thể là do tắc nghẽn, trung ương hay hỗn hợp

Chỉ số ngừng thở, giảm thở (AHI:Apnea–hypopnea index): là số lần

ngừng thở hoặc giảm thở được ghi lại trên đa ký giấc ngủ trong 1 giờ Dựa vào chỉ số ngừng thở, giảm thở trong một giờ, hội chứng ngừng thở khi ngủ

do tắc nghẽn được phân loại thành các mức:

này tác giả chỉ lấy những người đến khám vì có rối loạn giấc ngủ Theo một phân tích cộng gộp của Aibek E Mirrakhimov thì tỷ lệ mắc HCNTKNDTN của người Châu Á là từ 3,7% đến 97,3% , tỷ lệ này dao động quá lớn do cách chọn mẫu khác nhau, có những nghiên cứu được thực hiện ở cộng đồng dân

cư, có những nghiên cứu chỉ lấy những bệnh nhân có triệu chứng Điều này cho thấy chúng ta chưa có con số tương đối chính xác về dịch tễ cho dân cư Châu Á Nhưng ngược lại nó cho chúng ta một nhận xét rằng tỷ lệ ở dân cư Châu Á không thấp hơn tỷ lệ mắc bệnh này ở Châu Âu, nhiều tác giả cho rằng

tỷ lệ mắc HCNTKGDTN ở Châu Á cao hơn nhiều lần Dù chưa có con số chính xác về tỷ lệ mắc nhưng đa số các tác giả cho rằng những người Châu Á thường mắc HCNTKGDTN nặng hơn người Châu Âu mặc dù tỷ lệ béo phì ở Châu Á thấp hơn người da trắng , Có nhiều lý giải cho hiện tượng trên, đáng chú ý nhất là các tác giả cho rằng người Châu Á có cấu tạo xương vùng sọ mặt khác với người da trắng, và đó là yếu tố thuận lợi làm xuất hiện bệnh cũng như tăng độ nặng của bệnh

Hội chứng ngừng thở khi ngủ do tắc nghẽn là một yếu tố thuận lợi làm tăng tỷ lệ bệnh đồng mắc như tăng huyết áp , tai biến mạch máu não , nhồi máu cơ tim Bên cạnh đó nó còn làm tăng tỷ lệ tai nạn lao động, tai nạn giao thông , ,

Hội chứng ngừng thở khi ngủ do tắc nghẽn là bệnh có tính chất tiến triển, ban đầu thường người bệnh có triệu chứng ngáy nhưng không có ngừng thở, tiến triển dần theo thời gian cho tới tuổi già tỷ lệ mắc trong dân số tăng dần Ở Châu Âu tỷ lệ mắc bệnh trung bình trong dân số từ 30 đến 60 tuổi là

từ 2-4% , trên 60 tuổi tỷ lệ này tăng lên tới khoảng từ 45-62% Lindberg và cộng sự, trong một nghiên cứu hồi cứu, cũng đã chỉ ra rằng, những người có triệu chứng buồn ngủ ban ngày và ngáy mà không được điều trị sẽ tiến triển thành HCNTKNDTN mười năm sau đó Một đặc điểm nữa là HCNTKGDTN

ở người cao tuổi thường không được chú ý chẩn đoán vì các triệu chứng như mệt mỏi, buồn ngủ ban ngày, đau đầu vào buổi sáng sau khi ngủ dậy… thường được cho là các triệu chứng của bệnh khác hoặc do tuổi già.

Các yếu tố nguy cơ của bệnh gồm có , , , ,

- Tỷ lệ nam giới mắc hội chứng cao hơn nữ

- Yếu tố di truyền: người ta quan sát thấy có tăng tỷ lệ mắc bệnh ở một

số gia đình, điều này có thể giải thích do đặc điểm hình thái học của những người cùng gia đình

Trẻ em cũng là đối tượng mắc hội chứng ngừng thở khi ngủ do tắc nghẽn, lứa tuổi hay gặp là từ 3 đến 5 tuổi Người ta ước tính có khoảng từ 3,2% đến 30% trẻ em có ngáy thường xuyên và có khoảng 0,7% đến 10,3% bị mắc hội chứng Nếu không được điều trị bệnh có thể tiến triển tới suy chức năng hô hấp, ảnh hưởng tới khả năng nhận thức - học hỏi, biến đổi về tính khí như hay cáu giận, hung hăng… giảm tập trung chú ý, và tăng động

Sự tương tác giữa sự phát triển và hình thái của xương sọ mặt với hội chứng ngừng thở khi ngủ do tắc nghẽn là một hướng rất quan trọng trong nghiên cứu về nguyên nhân của bệnh Hội chứng bất thường xương sọ mặt bẩm sinh có liên quan chặt chẽ với hội chứng ngừng thở khi ngủ mức độ nặng, cần được chẩn đoán và điều trị sớm bằng phẫu thuật

Có hai yếu tố ảnh hưởng tới sự thông thoáng đường hô hấp trên trong khi ngủ:

• Trương lực các cơ đường hô hấp trên và sự phối hợp thần kinh cơ

• Mối liên quan giữa đường hô hấp trên với tổ chức xung quanh (quá phát

mô mềm/ kém phát triển về kích thước xương)

1.2.3.1 Bất thường trong kiểm soát thần kinh cơ

Bình thường các cấu trúc cơ ở vùng hầu họng có một trương lực nhất định để giữ cho đường hô hấp trên thông thoáng Khi ngủ, trương lực cơ giảm

đi, kết hợp với các yếu tố tại chỗ khác làm hẹp đường thở

1.2.3.2 Nguyên nhân do cản trở từ vùng tai mũi họng

Những nguyên nhân này được phát hiện qua thăm khám tai mũi họng,

có thể bổ sung nội soi hoặc chụp X-quang

•Tật lưỡi to, lưỡi dầy, bị tụt ra sau, Amyđan đáy lưỡi quá phát

•Xương hàm dưới bị tụt ra sau

- Hạ họng

• Sụn nắp thanh thiệt hình Omega

• Hẹp thanh - khí quản

Hình 1.1 Bất thường giải phẫu đường hô hấp trên

Hình 1.2 Thang điểm Mallampati

Đánh giá thang điểm Mallampati bằng cách cho bệnh nhân tư thế ngồi, đầu để tự nhiên, há miệng và đưa lưỡi ra trước tối đa và bác sỹ ngồi đối diện quan sát:

- Độ 1: Thấy rõ vòm miệng mềm, lưỡi gà, trụ trước và sau Amydan

- Độ 2: Thấy rõ vòm miệng mềm và lưỡi gà

- Độ 3: Thấy vòm miệng mềm và một phần lưỡi gà

- Độ 4 : Không quan sát được vòm miệng mềm cũng như lưỡi gà

1.2.3.3 Bất thường cấu trúc xương sọ - mặt

Quy tắc về cân bằng sọ - mặt, mỗi thành phần trên mặt đều tôn trọng các tỷ lệ được quy định trong tư thế mặt thẳng và nghiêng Chúng được đánh giá dựa trên mốc tham chiếu:

• Mặt phẳng Francfort: xác định bởi đường nối từ bờ dưới ổ mắt tới bờ trước lỗ ống tai ngoài (gờ bình tai), song song với mặt đất

• Đường dọc giữa

Từ những mặt phẳng tham chiếu, với những điểm giải phẫu khác nhau

có thể xây dựng thành các đường Thăm khám lâm sàng mặt thẳng và mặt nghiêng cho phép phát hiện những bất thường về xương, tuy nhiên có thể được che giấu bởi mô mềm

Cấu trúc nền sọ với hội chứng ngừng thở khi ngủ do tắc nghẽn

• Bệnh nhân mắc HCNTKNDTN có thể có các bất thường trong cấu trúc nền sọ được phát hiện trên phim sọ mặt nghiêng từ xa dựa vào các đặc điểm:

+ Một phần trước của nền sọ ngắn hơn (S-Na), điều này thường gặp ở người châu Á

+ Góc nền sọ đóng

Cấu trúc xương hàm dưới và hội chứng ngừng thở khi ngủ do tắc nghẽn

Sự phát triển bất thường của xương hàm dưới có thể dẫn đến lùi gốc lưỡi và làm tắc nghẽn đường thở

Có thể là bất thường toàn bộ xương hàm dưới (xương hàm dưới nhỏ) hoặc kém phát triển lồi cầu Các bất thường này được phát hiện qua phân tích phim mặt nghiêng.

•Xương hàm dưới nhỏ:

Hình 1.3 Hội chứng Robin

•Lồi cầu nhỏ:

+ Trong hội chứng xơ cứng bì

+ Trong hội chứng thoái hóa khớp thái dương hàm

•Ngoài ra còn có những bất thường xương không trong hội chứng: xương hàm dưới lùi sau

7 Sinh lý bệnh

Cấu tạo giải phẫu của đường hô hấp trên tương đối phức tạp, vùng hầu họng là ngã tư đường giao giữa đường thở và đường tiêu hóa Khác với vùng xoang mũi và khí quản có cấu trúc tương đối cứng để đảm bảo cho không khí lưu thông, vùng hầu được cấu tạo bởi các cấu trúc cơ niêm, mềm và dễ bị xẹp.Hoạt động của cơ hoành trong lúc hít vào tạo ra áp lực âm làm cho đường hô hấp trên vùng hầu họng có xu hướng khít lại Trong điều kiện bình thường vùng hầu họng được giữ ổn định cho không khí có thể lưu thông nhờ trương lực cơ của các cơ ở vùng này (đặc biệt là các cơ căng màn hầu, cơ

Trong hội chứng Robin, chúng ta có

thể thấy xương hàm dưới kém phát triển

đều cả hai bên (bất thường chiều cao

xương hàm dưới, chiều dài thân xương, và

cả sự định hướng lồi cầu), có kèm theo

khe hở vòm miệng và lưỡi tụt sau, là

nguyên nhân gây tắc nghẽn đường thở

bẩm sinh nặng (hình 1.3)

cằm-lưỡi, cơ cằm-móng) Trong khi ngủ, các cơ này có xu hướng giãn ra , sự giãn này tối đa trong giấc ngủ ở giai đoạn REM (giai đoạn này của giấc ngủ thường kèm theo những giấc mơ) Bên cạnh đó các yếu tố khác như nhiều mô

mỡ ở vùng hầu họng trên người béo phì, người có khối cơ lưỡi lớn, nằm ngủ ở

tư thế nằm ngửa có thể là những nguyên nhân làm hẹp đường thở ở vùng hầu họng

Khi đường thở bị tắc nghẽn sẽ dẫn đến giảm độ bão hòa oxy trong máu, kéo theo những giai đoạn tỉnh giấc ngắn trong khi ngủ, những tỉnh giấc ngắn này giúp cho người bệnh lập lại lưu thông không khí bình thường Ngay sau

đó, các cơ vùng hầu họng phục hồi hoạt động, giữ cho đường hô hấp trên mở

và luồng khí được lưu thông, tiếp ngay sau đó là sự tăng thông khí để điều chỉnh lại sự thiếu oxy và thải lượng carbonic đang dư thừa trong máu

Sự lặp lại những lần tắc nghẽn đường hô hấp trên và những đoạn tỉnh giấc ngắn khi ngủ làm phá vỡ cấu trúc giấc ngủ kéo theo sự xuất hiện của hiện tượng buồn ngủ ban ngày hoặc cảm giác mệt mỏi sau giấc ngủ

Hình 1.4 Ngáy và ngừng thở khi ngủ (A) Trong điều kiện bình thường, không khí lưu thông bình thường (B) Khi ngáy, vùng hầu họng hẹp lại và tạo ra luồng xoáy, không khí khi đi qua chỗ hẹp tạo nên tiếng ngáy.

(C) Áp lực âm tính do động tác hít vào tạo ra lực hút làm tắc hoàn toàn đường hô hấp trên

Đường hô hấp trên, đặc biệt là vùng hầu họng có xu hướng bị hẹp lại trong khi ngủ như đã nói ở trên, làm cho không khí đi qua vùng này chuyển động với tốc độ cao hơn và tạo ra các luồng xoáy Sự chuyển động không khí này làm rung các cấu trúc như khẩu cái mềm, thành hầu họng, nắp thanh quản

và lưỡi đó là nguyên lý tạo ra tiếng ngáy khi ngủ Tiếng ngáy này thường xuất hiện khi hít vào, rất hiếm khi xuất hiện lúc thở ra

Wilson, K và cộng sự, đã chứng minh cường độ của tiếng ngáy có mối liên

hệ với hội chứng ngừng thở khi ngủ do tắc nghẽn, trong hội chứng tiếng ngáy thường có âm lượng cao hơn Cũng trong nghiên cứu này, tác giả thấy rằng âm lượng của tiếng ngáy cao hơn ở những người béo phì và nam cao hơn nữ

Khi đường thở hẹp hơn ở giai đoạn giảm thở, tiếng ngáy sẽ thay đổi, và thường tăng dần về cường độ Khi xuất hiện ngừng thở, do không còn không khí lưu thông trong đường hô hấp trên do đó tiếng ngáy sẽ mất đi, nhưng ngay sau khi người bệnh thở lại tiếng ngáy sẽ xuất hiện trở lại

Ở một số người, đặc biệt là trẻ em hoặc một số cá biệt những người bị hội chứng ngừng thở khi ngủ do tắc nghẽn rất nặng, tiếng ngáy có thể rất kín đáo Tiếng ngáy phụ thuộc chặt chẽ vào sự chuyển động của không khí ở vùng hầu họng, và dù nó có liên quan mật thiết với phần lớn các trường hợp

có HCNTKNDTN nhưng nếu không có triệu chứng ngáy cũng không thể loại trừ được chẩn đoán

Để chống lại sự tắc nghẽn của đường hô hấp trên, các cơ hô hấp phải làm việc nhiều hơn, nhằm làm gia tăng áp lực âm để cố gắng hít vào được nhiều không khí, bên cạnh đó hệ thần kinh cũng ra tín hiệu kéo dài thời gian hít vào Hội chứng tăng kháng lực của đường hô hấp trên được mô tả đầu tiên ở trẻ

em năm 1982 Trong hội chứng này có sự gia tăng của áp lực âm trong lồng ngực trong khi hít vào dẫn tới xuất hiện những khoảng thức giấc ngắn và phá

vỡ cấu trúc của giấc ngủ, nhưng không có ngừng thở, giảm thở hay giảm độ

bão hòa oxy trong máu Hội chứng này làm ảnh hưởng tới khả năng tỉnh táo ban ngày, mặc dù không làm giảm oxy máu và vẫn có lưu lượng không khí bình thường khi đo ở mũi Về mặt điều trị, hội chứng này đáp ứng với các điều trị như đối với HCNTKNDTN Vì vậy hiện nay người ta quan tâm nhiều đến những sự xuất hiện của những lần thức giấc ngắn trong chẩn đoán các bệnh liên quan tới rối loạn hô hấp khi ngủ ,

3 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng

1.3.1.1 Các triệu chứng ban đêm

- Ngáy: là triệu chứng chủ yếu trong hội chứng ngừng thở khi ngủ, thể hiện sự hẹp của đường hô hấp trên, tuy có một số trường hợp không có biểu hiện bệnh lý nhưng là một triệu chứng có giá trị để sàng lọc

Hội chứng ngừng thở khi ngủ thường có ngáy rất to Ngáy to hoặc thở gấp xen kẽ với giai đoạn im lặng kéo dài từ 20 đến 30 giây Ngáy thường xuất hiện trước triệu chứng buồn ngủ quá nhiều ban ngày và mức độ tăng lên theo cân nặng Ngáy cũng là một yếu tố ảnh hưởng tới cuộc sống gia đình

- Ngừng thở khi ngủ được chứng kiến: Triệu chứng này có giá trị chẩn đoán nhưng lại không có giá trị trong chẩn đoán mức độ bệnh

- Cảm giác ngạt thở hoặc ngừng thở khi ngủ: Nhiều bệnh nhân phản ánh có biểu hiện thức dậy giữa đêm với cảm giác ngừng thở, điều này có thể phản ánh giai đoạn thức giấc trong ngừng thở khi ngủ do tắc nghẽn Thông thường cảm giác này thường qua đi rất nhanh khi họ thức dậy

- Mất ngủ: Thường là do hiệu quả của giấc ngủ bị giảm sút vì thức dậy quá nhiều lần trong đêm

- Đi tiểu đêm cũng là triệu chứng thường gặp

- Biểu hiện khô miệng và phải uống nước vào buổi sáng hoặc đang đêm ngủ cũng là triệu chứng thường gặp

1.3.1.2 Các triệu chứng ban ngày

- Chứng buồn ngủ quá nhiều ban ngày là triệu chứng thường gặp nhất của hội chứng ngừng thở khi ngủ Chứng ngủ nhiều có thể nhẹ, như buồn ngủ vào giữa trưa, nặng như buồn ngủ khi đang ăn hoặc nói chuyện, và rất nặng như buồn ngủ cả khi đang lái xe Mức độ của chứng ngủ nhiều thường được đánh giá dựa theo thang điểm Epworth

- Đau đầu vào buổi sáng

- Các triệu chứng ban ngày khác bao gồm giảm độ tập trung, giảm sự chú ý, giảm trí nhớ… làm ảnh hưởng đến công việc và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân

9 Cận lâm sàng

1.3.2.1 Phim sọ mặt nghiêng từ xa

Đã từ lâu phim sọ mặt nghiêng từ xa đã được biết đến và sử dụng rộng rãi ở những bệnh nhân chỉnh hình để phân tích tương quan sọ mặt Phim quan sát cũng như đánh giá được sự phát triển của hệ thống sọ - mặt - răng, phát hiện được những bất thường và có kế hoạch điều trị phù hợp

Đối với hội chứng ngừng thở khi ngủ tắc nghẽn, phim sọ mặt nghiêng

từ xa là một phương pháp có giá trị trong chẩn đoán nguyên nhân Những hình ảnh có thể quan sát được trên phim sọ mặt nghiêng từ xa: vị trí và kích thước xương hàm dưới, vị trí xương móng, kích thước lưỡi, kích thước đường thở vùng hầu họng Thay đổi giải phẫu ở những bệnh nhân này có thể gây ra tắc nghẽn đường thở

Phân tích phim sọ nghiêng từ xa qua các nghiên cứu đã chỉ ra:

Theo Rintala A 1991 nghiên cứu phim sọ mặt nghiêng từ xa trên 33 bệnh nhân có hội chứng ngừng thở khi ngủ tắc nghẽn ở Phần Lan, kết quả cho thấy 58% bệnh nhân có xương hàm dưới nhỏ hoặc lùi sau Xương móng ở phía dưới và sau hơn so với mức bình thường

Vị trí xương móng ở người bình thường ở vị trí tương ứng với đốt sống

cổ C3, C4 Trong khi ở người có hội chứng ngừng thở khi ngủ tắc nghẽn xương móng ở vị trí tương ứng với đốt sống cổ C5, C6

Theo Rivlin và cộng sự: đường kính hầu họng ở bệnh nhân có ngừng thở khi ngủ trung bình là 37mm, trong khi con số này ở người bình thường

là 53mm Chiều dài vòm miệng mềm ở bệnh nhân có ngừng thở là 48mm

và người bình thường là 35mm Từ đó cho thấy đường hô hấp trên ở bệnh nhân ngừng thở khi ngủ tắc nghẽn có xu hướng dài và hẹp hơn người bình thường

1.3.2.2 Đa ký giấc ngủ, đa ký hô hấp

Hiện nay có hai loại máy dùng để thăm dò chẩn đoán hội chứng ngừng thở khi ngủ do tắc nghẽn đó là máy đa ký hô hấp và máy đa ký giấc ngủ Máy

đa ký hô hấp không thăm dò được điện não đồ vì vậy hạn chế trong việc đánh giá những sự kiện trong giấc ngủ liên quan đến hô hấp như tỉnh giấc, hay các khoảng tỉnh giấc ngắn Do đó nó hạn chế trong chẩn đoán trong những trường hợp mắc HCNTKNDTN nhẹ (AHI<10) hoặc chỉ có hội chứng tăng đề kháng của đường hô hấp trên Đa ký giấc ngủ là cần thiết để chẩn đoán cho những trường hợp này

Máy đa ký giấc ngủ bao gồm:

• Hệ thống để đánh giá về giấc ngủ, thức giấc hay những khoảng tỉnh giấc ngắn:

- Điện não đồ, điện nhãn cầu đồ

- Điện cơ gắn ở cằm

• Hệ thống đo các chỉ số về hô hấp: lưu lượng khí qua mũi, đo đếm sự chuyển động của lồng ngực và thành bụng trong động tác hô hấp

• Ghi tiếng ngáy: Hệ thống ghi âm thanh gắn ở vùng thanh quản

• Đo độ bão hòa oxy

• Điện tim

• Điện cơ gắn ở chi dưới nhằm chẩn đoán hội chứng chân không nghỉ.Hội chứng ngừng thở khi ngủ tắc nghẽn được xác định khi có ngừng hoàn toàn hoặc giảm thở Đóng hoàn toàn đường hô hấp được gọi là ngừng thở, đóng một phần được gọi là giảm thở

Trên đa ký giấc ngủ, hội chứng ngừng thở khi ngủ tắc nghẽn được định nghĩa có ngừng hoàn toàn hoặc giảm dòng khí thở tại mũi và miệng, kéo dài trên 10 giây, vẫn tăng cường hô hấp ngực và bụng, ở giai đoạn này nồng độ oxy bão hòa giảm

10 Chẩn đoán

Chẩn đoán xác định hội chứng ngừng thở tắc nghẽn khi ngủ dựa theo tiêu chuẩn chẩn đoán của Hiệp hội Giấc ngủ Hoa Kỳ

Bệnh nhân có tiêu chuẩn A hoặc B, cộng với tiêu chuẩn C:

A Buồn ngủ qua nhiều ban ngày không do các yếu tố khác có thể giải thích được

B Có hai hoặc nhiều hơn các biểu hiện sau mà không do các yếu tố khác gây ra:

- Choàng dậy hoặc thở gấp khi ngủ

- Thức dậy nhiều lần trong đêm

- Ngủ không ngon giấc

- Mệt mỏi ban ngày

- Giảm độ tập trung

C Đa ký giấc ngủ có từ 5 lần giảm thở/ ngừng thở/ 1 giờ trong khi ngủ Các lần này có thể giảm thở, ngừng thở hoặc thức dậy do tăng cường hô hấp

4 Điều trị hội chứng ngừng thở khi ngủ tắc nghẽn

Các phương pháp điều trị chính bao gồm: thở áp lực dương liên tục, phẫu thuật, sử dụng thiết bị vùng miệng và các liệu pháp điều trị khác

11 Khí cụ đưa hàm dưới ra trước

Việc phát triển khí cụ đưa hàm dưới ra trước (MAD - Mandibular Advancement Devices) là một phương pháp hữu ích, nó thường được dung nạp tốt và đây được coi như là biện pháp thứ hai trong những trường hợp không phù hợp với thở áp lực dương liên tục

Được khởi xướng bởi Pierre Robin từ những năm đầu thế kỷ 19 trong điều trị những trường hợp lưỡi tụt ra sau ở trẻ em, sau đó khí cụ này được sử dụng lại từ năm 1980 trong điều trị HCNTKNDTN Có nhiều loại khí cụ nhưng loại thường được sử dụng là khí cụ đưa hàm dưới ra trước, với mục đích chính là làm rộng đường thở bằng cách đưa xương hàm dưới ra trước và lấy xương hàm trên làm điểm mốc

- Bệnh nhân có rối loạn chức năng khớp thái dương hàm

Tiêu chuẩn của McNeil 1997

+ Đau ở hệ thống cơ nhai, khớp thái dương hàm và/hoặc vùng quanh tai, thường tăng thêm khi sờ nắn hoặc hoạt động chức năng

+ Lệch hàm khi há miệng có hoặc không kèm theo tiếng kêu khớp

+ Hạn chế há miệng (≤ 4mm)

- Hội chứng ngừng thở khi ngủ do tắc nghẽn mức độ nhẹ và vừa.

- Có hội chứng ngừng thở khi ngủ do tắc nghẽn tư thế nằm ngửa

- Sức khỏe răng miệng tốt

- Xương hàm trên nhô hơn

- Vùng mũi hầu hẹp hơn

- Độ cắn chìa nhỏ hơn

- Vòm miệng mềm ngắn hơn

Theo Lim và cộng sự 2006, Cochrane 2006 nghiên cứu hiệu quả của khí

cụ đưa hàm dưới ra trước so với các phương pháp khác trong điều trị HCNTKNDTN trên 745 bệnh nhân trong 16 nghiên cứu cho thấy: khí cụ giảm buồn ngủ ban ngày (trong 2 nghiên cứu), và giảm đáng kể các chỉ số AHI (trong 5 nghiên cứu) Tuy nhiên thở áp lực dương liên tục có hiệu quả hơn khí cụ đưa hàm dưới ra trước trong việc giảm chỉ số AHI và cải thiện độ bão hòa oxy máu động mạch tối thiểu trong khi ngủ Có hai nghiên cứu nhỏ cho thấy bệnh nhân thích sử dụng khí cụ hơn thở áp lực dương Có một nghiên cứu so sánh khí cụ với phẫu thuật đã chỉ ra rằng: Phẫu thuật làm giảm buồn ngủ ban ngày hơn, nhưng sự khác biệt này mất đi sau 12 tháng Chỉ số AHI ban đầu không khác biệt nhưng sau 12 tháng khí cụ có cải thiện hơn.Theo nghiên cứu của Ferguson và cộng sự kéo dài từ 1995-2005 tiến hành trên 141 bệnh nhân cho thấy: khí cụ đưa hàm dưới ra trước có hiệu quả

từ 57%-81% đối với những bệnh nhân mắc HCNTKNDTN mức độ trung bình, và hiệu quả từ 14%- 61% với những trường hợp nặng

Đánh giá hiệu quả của khí cụ đưa hàm dưới ra trước trong điều trị HCNTKNDTN, Kato cũng chỉ ra rằng có sự cải thiện độ bão hòa oxy trong máu khi đưa hàm dưới ra trước Một nghiên cứu khác của Walker-Engstrom

đã đưa ra kết luận: có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi đưa hàm dưới ra trước từ 50% - 75% so với mức tối đa của nó, và hiệu quả thành công trong điều trị HCNTKNDTN từ 31% - 52% Việc giảm 20% chỉ số chống lại độ bão hòa oxy máu tương đương với đưa hàm dưới ra trước 2mm

Phân tích phim sọ mặt nghiêng từ xa là cần thiết để xác định các yếu tố ảnh hưởng tới sự thành công của điều trị HCNTKNDTN như: hẹp đường hô hấp trên và hàm dưới lùi sau Theo các nghiên cứu thì các bệnh nhân đáp ứng với điều trị bằng khí cụ đưa hàm dưới ra trước có khớp cắn loại II Cũng theo Mayer, những bệnh nhân có lùi hàm dưới, hẹp đường mũi - hầu và xương móng lên cao thì có tỉ lệ thành công cao trong điều trị bằng khí cụ đưa hàm dưới ra trước

1.4.1.4 Tác dụng phụ

Ảnh hưởng của điều trị lên khớp thái dương hàm

Đau khớp và rối loạn chức năng khớp thái dương hàm được phát hiện ở 20% - 44% bệnh nhân trong những tuần đầu tiên sau khi đeo khí cụ đưa hàm dưới ra trước Theo Patin và cộng sự, 10% - 36% bệnh nhân có căng cơ, 25% bênh nhân có đau cơ mặt Các triệu chứng này được mô tả một cách tự nhiên nhưng một số bệnh nhân từ chối sử dụng khí cụ vì lý do này

Về lâu dài, khí cụ đưa hàm dưới ra trước không gây ra đau khớp và rối loạn chức năng khớp thái dương hàm (theo nghiên cứu của Bondemark trong 2 năm

và Marklund trong 5 năm), thậm chí nó còn cải thiện được các triệu chứng đó.Theo Almeida cho thấy không có sự thay đổi về khớp thái dương hàm sau khi đeo khí cụ đưa hàm dưới ra trước dựa trên nghiên cứu bằng cộng hưởng từ

Ảnh hưởng của điều trị lên răng và tổ chức quanh răng

10% - 69% bệnh nhân than phiền cảm thấy đau răng và lợi khi ngủ dậy

Có một sự thay đổi tạm thời về mặt khớp cắn vào buổi sáng gặp ở 12% - 44% bệnh nhân, cùng với sự giảm tiếp xúc giữa các răng khi đeo hàm sẽ dẫn tới cảm giác khó nhai vào buổi sáng Tình trạng này sẽ trở lại bình thường trong ngày

Sự thay đổi diễn ra sớm: sau 6 tháng đeo khí cụ đưa hàm dưới ra trước, Fransson nhận thấy có sự giảm độ cắn chùm, độ cắn chìa răng cửa và Roberston cũng chỉ ra có sự thay đổi trên phim sọ mặt nghiêng từ xa ,

Tác dụng phụ khác

Ngoài ra, còn gặp các tác dụng phụ khác như khô miệng hay tăng tiết nước bọt Theo các nghiên cứu thì: khô miệng có thể gặp 23% - 86% các trường hợp Ngược lại tăng tiết nước bọt gặp từ 19% - 50% bệnh nhân ,

1.4.1.5 Phân loại khí cụ đưa hàm dưới ra trước

Có hai nhóm khí cụ đưa hàm dưới ra trước chính như sau:

Hình 1.7 Khí cụ Somnofit Hình 1.8 Khí cụ Snoflex

- Khí cụ cá nhân, được thiết kế cho từng bệnh nhân.

+ Khí cụ có cấu tạo 2 hàm liền thành một khối

Hình 1.9 Khí cụ OPAM Mantout

+ Khí cụ có cấu tạo 2 hàm rời nhau

• Khí cụ đưa hàm dưới ra trước theo cơ chế kéo hàm dưới:

Hình 1.10 Khí cụ Silensor Hình 1.11 Khí cụ Myerson EMA

• Khí cụ đưa hàm dưới ra trước theo cơ chế đẩy hàm dưới:

Hình 1.12 Khí cụ Physio Hình 1.13 Khí cụ Herbst

12 Phương pháp thở áp lực dương liên tục

Máy thở áp lực dương liên tục (CPAP - continuous positive airway pressure) hoạt động như một cái nẹp khí Khi sử dụng trong giấc ngủ, nó chống lại sự xẹp vùng hầu bằng cách tạo ra một luồng khí trong đường hô hấp trên có mức áp lực hơi cao hơn áp lực của khí quyển, thường là khoảng 10cm H2O Nhiều hình ảnh cho thấy áp lực dương làm tăng đường kính của đường hô hấp trên cả lúc thức cũng như lúc ngủ Áp lực cần thiết để duy trì sự mở đường hô hấp trên trong giấc ngủ tùy thuộc vào mức độ xẹp của đường thở (tăng ở tư thế nằm, trong giai đoạn giấc ngủ nghịch thường, trong những trường hợp tăng cân cũng như khi uống nhiều rượu hay dùng thuốc an thần)

1.4.3 Phương pháp phẫu thuật

Phẫu thuật được chỉ định khi bệnh nhân có các tiêu chuẩn sau:

- AHI > 20 lần/ giờ

- Nồng độ oxy bão hòa trong máu dưới 90%

- Áp lực khoang hầu âm tính hơn -10 cm H2O

- Có biểu hiện tim mạch: tăng huyết áp, rối loạn nhịp tim

- Có triệu chứng thần kinh về hành vi: buồn ngủ quá nhiều ban ngày

- Điều trị nội khoa thất bại

- Có các vị trí giải phẫu hẹp: mũi, nền lưỡi

Các phương pháp điều trị phẫu thuật đã được sử dụng:

- Phẫu thuật chỉnh hình vách ngăn, cuốn mũi

- Phẫu thuật tạo hình họng, lưỡi gà và khẩu cái mềm

- Phẫu thuật tạo hình họng, lưỡi gà, khẩu cái mềm bằng Laser

- Phẫu thuật sửa tắc nghẽn phần hầu thấp

- Phẫu thuật đưa lưỡi ra phía trước

- Phẫu thuật đưa hàm dưới ra trước

1.4.4 Các phương pháp điều trị khác

Các phương pháp điều trị khác bao gồm: liệu pháp hành vi, giảm cân, liệu pháp tư thế, liệu pháp oxy, và điều trị các bệnh nội khoa khác

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

Tiêu chuẩn lựa chọn: Các bệnh nhân đáp ứng đủ các tiêu chuẩn sau:

- Tuổi từ 18 trở lên

- Các bệnh nhân được chẩn đoán xác định có hội chứng ngừng thở khi ngủ tắc nghẽn theo tiêu chuẩn chẩn đoán của Hiệp hội Giấc ngủ Hoa Kỳ bao gồm: Bệnh nhân có tiêu chuẩn A hoặc B, cộng với tiêu chuẩn C:

A Buồn ngủ qua nhiều ban ngày không do các yếu tố khác có thể giải thích được

B Có hai hoặc nhiều hơn các biểu hiện sau mà không do các yếu tố khác gây ra:

• Choàng dậy hoặc thở gấp khi ngủ

• Thức dậy nhiều lần trong đêm

• Ngủ không ngon giấc

• Mệt mỏi ban ngày

• Giảm độ tập trung

C Đa ký giấc ngủ có từ 5 lần giảm thở, ngừng thở/ 1 giờ trong khi ngủ Các lần này có thể giảm thở, ngừng thở hoặc thức dậy do tăng cường

hô hấp

Tiêu chuẩn loại trừ: Các bệnh nhân có một trong các tiêu chuẩn sau:

- Bệnh nhân không muốn tham gia vào nghiên cứu

- Bệnh nhân đang có bệnh lý cấp tính

- Bệnh nhân mắc các bệnh lý tâm thần

- Bệnh nhân không hợp tác

Địa điểm nghiên cứu: Phòng Điện não đồ Video và Giấc ngủ - Bệnh viện

Lão khoa Trung ương, Trung tâm Hô Hấp - Bệnh viện Bạch Mai và tại Viện Đào tạo Răng Hàm Mặt - Trường Đại học Y Hà Nội

Phương pháp mô tả cắt ngang với cỡ mẫu cho phép tối thiểu là 30 bệnh nhân với kỹ thuật chọn mẫu thuận tiện: lựa chọn tất cả các bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn lựa chọn như trên tại Phòng Điện não đồ Video và Giấc ngủ - Bệnh Viện Lão Khoa Trung Ương, Trung tâm Hô Hấp – Bệnh viện Bạch Mai, Viện Đào tạo Răng Hàm Mặt – Trường Đại học Y Hà Nội trong thời gian từ tháng 6/2014 đến tháng 10/2015

2.1.2 Hiệu quả điều trị bằng khí cụ đưa hàm dưới ra trước

Các bệnh nhân sau khi được chẩn đoán xác định có HCNTKNDTN, và

có điểm AHI<30 hoặc AHI>30 nhưng từ chối thở máy áp lực dương liên tục được tư vấn lựa chọn điều trị bằng khí cụ đưa hàm dưới ra trước

Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Bệnh nhân có chỉ định và đồng ý dùng khí cụ đưa hàm dưới ra trước

- Chỉ định:

• Bệnh nhân có hội chứng ngừng thở khi ngủ tắc nghẽn mức độ nhẹ và vừa (chỉ số ngừng thở, giảm thở AHI < 30)

• Bệnh nhân không dung nạp hoặc từ chối thở áp lực dương liên tục

Tiêu chuẩn loại trừ:

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia vào nghiên cứu

- Bệnh nhân có chống chỉ định đeo khí cụ đưa hàm dưới ra trước:

• Bệnh nhân còn ít hơn 10 răng trên một cung hàm Hoặc mất hết các răng hàm nhỏ, răng hàm lớn trên một cung hàm

• Bệnh nhân có tiêu xương hoặc viêm quanh răng giai đoạn tiến triển

• Bệnh nhân có rối loạn chức năng khớp thái dương hàm

Cách chọn mẫu: Vì đây là nghiên cứu bước đầu can thiệp và số lượng

bệnh nhân không nhiều nên chúng tôi chọn tất cả các bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn Chúng tôi lựa chọn được 7 bệnh nhân tham gia điều trị với phương pháp mô tả chùm ca bệnh

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu:

2.2.1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trên 30 bệnh nhân được chẩn đoán có hội chứng ngừng thở khi ngủ do tắc nghẽn và áp dụng điều trị bằng khí cụ đưa hàm dưới ra trước cho 7 bệnh nhân

Đo đa ký giấc ngủ, đa ký hô hấp nếu có

triệu chứng nghi ngờ

Chẩn đoán xác định có HCNTKNDTN

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và chụp phim sọ

Phương pháp: nghiên cứu mô tả cắt ngang

Các bước tiến hành thu thập số liệu

2.2.1.1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng

Số liệu thu thập từ hỏi bệnh, khám lâm sàng dựa trên một mẫu bệnh án thống nhất (Xin xem phụ lục kèm theo)

• Bệnh nhân được đo chiều cao, cân nặng để xác định chỉ số khối Chỉ số

khối của cơ thể (BMI – Body Mass Index) được áp dụng dựa trên Phân loại Chỉ số Khối cơ thể theo Tổ chức Y tế Thế giới áp dụng cho các nước ở Châu Á.

Chỉ số khối cơ thể = Cân nặng (kg)/ [chiều cao (m)]2

 Bình thường: BMI = 18,5 → 22,9

 Quá cân : BMI ≥ 23

 Tiền béo phì: BMI = 23 → 24,9

+ Khám chuyên khoa Răng Hàm Mặt: được chúng tôi thực hiện trực tiếp

Bệnh nhân ngồi trên ghế sao cho đầu ở tư thế

thẳng, mắt nhìn thẳng ra xa sao cho khi nhìn qua

ống kính chỉ thấy một phía mặt của bệnh nhân,

không lộ ra các thành phần của bên đối diện

 Độ 1: Thấy rõ vòm miệng mềm, lưỡi

gà, trụ trước và sau Amyđan

 Độ 2: Thấy rõ vòm miệng mềm và lưỡi

gà

 Độ 3: Thấy vòm miệng mềm và một

phần lưỡi gà

 Độ 4: Không quan sát được vòm

miệng mềm cũng như lưỡi gà

Hình 2.2 Mallampati độ 3

Yêu cầu phim:

- Tiêu chuẩn xác định đạt yêu cầu về tư thế (nghiêng hoàn toàn) là hai hốc mắt, hai lồi cầu, xương hàm dưới hai bên phải chồng nhau và hố yên phải

+ Đầu thẳng: có hai định vị ở ống tai

ngoài để giữ

+ Đầu bệnh nhân được đặt giữa thanh

định vị trán và định hướng bởi:

Mặt phẳng Frankfort song song với

sàn nhà Mặt phẳng dọc giữa song song với

cassette và vuông góc với sàn nhà

+ Kẹp trán giúp nâng đỡ khuôn mặt ở

điểm Nasion để hạn chế sự quay xung

quanh của nút cố định lỗ tai

+ Môi bệnh nhân ở tư thế nghỉ

+ Miệng ở tư thế cắn khít trung tâm

Hình 2.4 Các dụng cụ vẽ phim

- Các điểm mốc trên phim:

Hình 2.5 Các điểm mốc trên phim

• Trên mô xương:

+ Naison (Na): điểm trước nhất trên đường khớp trán - mũi theo mặt phẳng dọc giữa

+ Sella turcia (S): điểm giữa hố yên xương bướm

+ Baison (Ba): điểm dưới nhất của bờ trước lỗ chẩm

+ Orbital (Or): điểm thấp nhất của bờ dưới hốc mắt

+ Subspinale (Ss hoặc điểm A): điểm sau nhất của xương ổ răng hàm trên

+ Sudmental (Sm hoặc điểm B): điểm sau nhất của xương ổ răng hàm dưới + Menton (Me): điểm thấp nhất của cằm

+ Gonion (Go): điểm dưới nhất và sau nhất của góc hàm dưới

•Trên mô mềm:

+ Glabella (G): điểm trước nhất của trán

+ Subnasale (Sn): điểm ngay giữa chân mũi

+ Pogonion (Pog’): điểm trước nhất của cằm

•Mặt phẳng tham chiếu:

+ Mặt phẳng S-N (Sella - Nasion): Thích hợp để đánh giá những thay đổi

do quá trình tăng trưởng hoặc điều trị của cùng một cá thể Điểm S và N thuộc cấu trúc dọc giữa, tương đối dễ xác định và ít thay đổi

Phân tích phim:

Đánh giá tương quan giữa hàm trên với nền sọ, giữa hàm dưới với nền sọ và tương quan giữa hàm trên với hàm dưới, chúng tôi dựa theo phân tích của Steiner.Phân tích xương

•Phân tích xương hàm trên:

+ Đánh giá hàm trên ở phía trước hay sau so với nền sọ dựa vào giá trị góc SNA

+ Giá trị trung bình góc SNA là 820

+ SNA >820: hàm trên nhô ra trước

+ SNA <820: hàm trên lùi sau

•Phân tích xương hàm dưới: Dựa vào góc SNB

+ Giá trị trung bình góc SNB là 800

+ SNB >800: hàm dưới nhô ra trước

+ SNB <800: hàm dưới lùi sau

•Tương quan giữa xương hàm trên và xương hàm dưới:

+ Giá trị góc ANB xác định sự khác biệt theo chiều trước sau giữa nền xương hàm trên và nền xương hàm dưới

Đánh giá kích thước đường thở

Hình 2.7 Các điểm mốc đánh giá kích thước đường thở

+ Hy: điểm trên xương móng (gần nhất với xương hàm dưới)

+ Khoảng cách Hy-MP: là khoảng cách từ xương móng tới mặt phẳng hàm dưới

* Đa ký giấc ngủ, đa ký hô hấp

Các bệnh nhân được ghi đa ký giấc ngủ tại Phòng Điện não đồ Video và Giấc ngủ - Bệnh viện Lão khoa Trung ương, ghi đa ký hô hấp tại Trung tâm

Hô Hấp - Bệnh viện Bạch Mai

Máy đa ký giấc ngủ là máy Sapphire PSG không giây

Máy đa ký hô hấp là máy Clevemed

Phòng ghi đa ký đảm bảo các tiêu chuẩn sau:

- Yên tĩnh, xa nơi phát sóng vô tuyến hay máy nổ

- Các dụng cụ và thiết bị trong phòng đều cách điện

- Ánh sáng vừa phải (nửa tối nửa sáng)

- Có dây tiếp đất tốt và an toàn

- Có điều hòa mát và ấm để duy trì nhiệt độ phòng ổn định ở mức 20 –

260C

- Có ổn áp để duy trì dòng điện ổn định và an toàn

- Có giường để ghi điện não phù hợp

- Có các trang thiết bị hỗ trợ: tivi, đầu video, máy nghe nhạc, tủ lạnh, sách báo để bệnh nhân có cảm giác thoải mái như ở nhà

Ghi đa ký

Tất cả các bệnh nhân được ghi đa ký giấc ngủ bởi các bác sỹ và kỹ thuật viên đã được đào tạo tốt về điện não đồ cơ bản và đa ký giấc ngủ, đa ký hô hấp

- Chuẩn bị bệnh nhân:

+ Bệnh nhân được giải thích kỹ về phương pháp ghi đa ký

+ Bệnh nhân vẫn duy trì sinh hoạt, công việc bình thường ngày hôm trước khi ghi đa ký

+ Không uống rượu, chè, cà phê, thuốc ngủ buổi tối hôm ghi đa ký

- Quy trình ghi: 21 giờ tối bệnh nhân được các bác sỹ, kỹ thuật viên giải thích một lần nữa về phương pháp ghi và những lưu ý trong khi ghi đa

ký 21 giờ 30 phút kíp ghi tiến hành đặt điện cực và lắp máy

+ Ghi đa ký giấc ngủ:

Đặt điện cực ghi điện não đồ giấc ngủ, bao gồm các điện cực được

đặt ở vị trí trán, trung tâm, vùng chẩm, sau tai, xương chũm, điện nhãn cầu đồ và điện cơ đặt ở cơ cằm

Đặt điện cực đo điện tim.

Bệnh nhân được đặt điện cực đo điện cơ ở cơ chày trước ở hai bên

cẳng chân

Gắn cảm biến hô hấp hấp ngực và bụng.

Gắn cảm biến đo vị trí cơ thể ở trước ngực.

Đeo cảm biến nhiệt mũi/ miệng và áp lực luồng không khí thở Gắn bộ phận cảm biến đo nồng độ oxy bão hòa trong máu ở ngón

tay trỏ bên phải hoặc bên trái

+ Ghi đa ký hô hấp: Tương tự quy trình ghi đa ký giấc ngủ, nhưng

không có bước đặt điện cực ghi điện não đồ giấc ngủ

+ Sau khi đặt điện cực, các thiết bị của bệnh nhân sẽ được bật lên để kết nối với máy tính Các điện cực cần được kiểm tra, rà soát lại trước khi tiến hành ghi chính thức

- Tiêu chuẩn chần đoán ngừng thở do tắc nghẽn:

+Có giảm từ 90% trở lên biên độ của đường ghi cảm biến nhiệt so với đường nền

+Thời gian kéo dài ít nhất 10 giây

+Có tăng cường hô hấp trên tiếp diễn hoặc tăng lên trong thời gian không có luồng khí thở

- Chỉ số ngừng thở, giảm thở do tắc nghẽn: được tính bằng tổng số cơn ngừng thở, giảm thở chia cho tổng thời gian ngủ tính theo giờ

2.2.2 Nghiên cứu hiệu quả điều trị bằng khí cụ đưa hàm dưới ra trước

Bước 2: Sau khi bệnh nhân đồng ý, chúng tôi sẽ tư vấn về khí cụ và bắt đầu tiến hành.Chúng tôi lựa chọn loại khí cụ ONIRIS của Pháp, là loại khí cụ được thiết kế sẵn rất đơn giản và dễ thực hiện Khí cụ được cấu tạo gồm nền hàm trên và nền hàm dưới được nối với nhau bằng thanh đẩy có chiều dài phù hợp với từng bệnh nhân Có 9 cặp thanh đẩy được đánh số từ 0 đến 8 với các kích thước khác nhau: thanh số 0 khi hai hàm ở vị trí ban đầu, chưa có sự đưa

ra trước của hàm dưới, thanh số 1 là vị trí hàm dưới được đưa ra trước 2mm,

và các thanh còn lại lần lượt tăng 1mm chiều dài cho mỗi thanh

Hình 2.8 Các thanh đẩy

- Địa điểm: tại Viện Đào tạo Răng Hàm Mặt - Trường Đại học Y Hà Nội

- Các bước thực hiện:

+ Sử dụng thước George để xác định khoảng đưa hàm ra trước tối đa

Hình 2.9 Thước George

+ Lắp thanh số 0 nối 2 nền hàm.

Hình 2.10 Khí cụ ONIRIS trước khi cho bệnh nhân ghi dấu cắn

+ Ngâm hàm trong nước sôi 2 phút

Hình 2.11 làm mềm hàm bằng nước sôi

+ Lấy ra, để khoảng 3 giây trước khi cho bệnh nhân cắn

+ Cho bệnh nhân cắn đúng tư thế lồng múi tối đa trong 2 phút

+ Bắt đầu sử dụng thanh số 1 (với mức đưa ra trước là 2mm)

Bước 3: Hướng dẫn bệnh nhân đeo khí cụ và điều chỉnh:

- Hướng dẫn bệnh nhân tập đeo khí cụ với vị trí đưa hàm dưới ra trước đã xác định

- Tập há ngậm miệng nhiều lần trước khi đeo

- Bệnh nhân đeo hàm khi ngủ và thời gian đeo tăng dần đến khi thích nghi

- Xoa nắn cơ và khớp khi ngủ dậy

- Mím môi nếu có tăng tiết nước bọt

- Ở những lần hẹn sau theo dõi và tăng dần mức đưa ra trước cho tới khi đạt hiệu quả, cải thiện các triệu chứng lâm sàng và không vượt quá 2/3 khoảng đưa ra trước tối đa của bệnh nhân

Bước 4: Đánh giá hiệu quả của khí cụ đưa hàm dưới ra trước

Đánh giá hiệu quả của khí cụ đưa hàm dưới ra trước sau điều trị nhằm mục đích so sánh về sự thay đổi các triệu chứng lâm sàng, phim sọ mặt nghiêng từ xa và đa ký giấc ngủ, đa ký hô hấp của các bệnh nhân trước và sau điều trị, và sự dung nạp của bệnh nhân với dụng cụ

Các lần hỏi, khám bệnh, chụp phim sọ mặt nghiêng từ xa và đo đa ký giấc ngủ, đa ký hô hấp được thực hiện theo cùng một mẫu hỏi và phương pháp

- Đánh giá các triệu chứng lâm sàng: sau một tháng

+ Các triệu chứng ban ngày và ban đêm của bệnh nhân

+ Đánh giá chứng buồn ngủ quá nhiều ban ngày bằng thang điểm Epworth (Phụ lục)

+ Đánh giá sự dung nạp của bệnh nhân với khí cụ, các tác dụng phụ

- Đánh giá trên phim sọ mặt nghiêng từ xa sau một tháng

Bệnh nhân được chụp phim trong khi đeo khí cụ đưa hàm dưới ra trước.Cách thức thực hiện như lần một

Các chỉ tiêu để đánh giá:

+ Tương quan giữa xương hàm trên với nền sọ: góc SNA

+ Tương quan giữa xương hàm dưới với nền sọ: góc SNB

+ Tương quan giữa xương hàm dưới với xương hàm trên: góc ANB

+ Đánh giá vị trí xương móng

- Đánh giá kết quả ghi đa ký giấc ngủ,đa ký hô hấp:

Bệnh nhân được ghi đa ký giấc ngủ, hoặc đa ký hô hấp trong khi đeo khí

cụ đưa hàm dưới ra trước sau một tháng Các bước tiến hành như lần một.Chỉ tiêu chính để đánh giá: Chỉ số ngừng thở, giảm thở

2.2.3 Các biến số nghiên cứu

Cảm giác ngừng thở, ngạt thở khi ngủ Bệnh án, đo đa ký giấc ngủ

- Theo phương pháp thống kê y học với phần mềm SPSS 16.0

- Số liệu được trình bày dưới dạng: tỷ lệ phần trăm, giá trị trung bình, so sánh liên quan

- Kiểm định T-test, kiểm định phi tham số Mann-Whitney, phân tích hồi quy tuyến tính, tìm ý nghĩa thống kê sự khác biệt nếu có

- Mọi khác biệt được xem là có ý nghĩa thống kê khi p<0,05.

2.3.1 Sai số và cách khắc phục

2.3.1.1 Sai số

- Hỏi bệnh không rõ ràng, thu nhận thông tin không chính xác

- Tiến hành đo kích thước vòng cổ không chính xác

- Tư thế chụp ảnh không đúng và thiếu chính xác trong cách đo

- Tư thế chụp phim sọ mặt nghiêng từ xa không đúng, dụng cụ đo không chính xác, xác định các điểm mốc sai trên phim

- Lỗi trong quá trình ghi đa ký giấc ngủ, đa ký hô hấp: vị trí lắp các điện cực không chính xác, lắp không chắc, sai số trong quá trình đọc và phân tích kết quả

2.3.1.2 Cách khắc phục

- Hỏi theo mẫu bệnh án có sẵn

- Các bước thực hiện đều phải được tập huấn kỹ trước khi tiến hành

- Nắm rõ mốc giải phẫu và cách đo kích thước vòng cổ

- Hướng dẫn bệnh nhân ở tư thế chụp ảnh đúng

- Hướng dẫn bệnh nhân ở tư thế chụp phim đúng, lựa chọn kỹ thuật viên

có kinh nghiệm Dụng cụ đo chính xác và thống nhất

- Xác định vị trí lắp điện cực chính xác, cho bệnh nhân làm một số động tác trước khi đo để kiểm tra độ chắc của điện cực Bác sỹ đọc kết quả được đào tạo tốt về điện não đồ cơ bản và đa ký giấc ngủ

2.3.2 Đạo đức trong nghiên cứu

- Lựa chọn những bệnh nhân tham gia nghiên cứu một cách tự nguyện

- Đối tượng tham gia nghiên cứu được thông báo rõ mục đích của nghiên cứu (phụ lục Thông tin về nghiên cứu )

- Mọi thông tin về đối tượng nghiên cứu đều được đảm bảo bí mật

- Đối tượng nghiên cứu có thể rút lui khỏi nghiên cứu trong thời gian nghiên cứu

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU