KHẢO sát TÌNH TRẠNG ACID URIC máuở BỆNH NHÂN BỆNH THẬN đái THÁO ĐƯỜNG tại BỆNH VIỆN SAINT PAUL

Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới PGS.TS.Vương Tuyết Mai-Trưởng khoa Thận lọc máu nhân tạo bệnh viện Sain-paul - người Thầy tônkính đã tận tình hướng dẫn, dìu dắt, quan tâm, chỉ

VÕ ĐỨC LINH

KHẢO SÁT TÌNH TRẠNG ACID URIC MÁU

Ở BỆNH NHÂN BỆNH THẬN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

TẠI BỆNH VIỆN SAINT-PAUL

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA

KHÓA 2010 - 2016

Hà Nội – 2016 LỜI CÁM ƠN

Nhân dịp này tôi xin bày tỏ lời cảm ơn sâu sắc tới:

Ban giám hiệu nhà trường Đại học Y Hà Nội và phòng đào tạo Đại Học,

bộ môn Nội tổng hợp, cùng các thầy cô giáo của trường Đại Học Y Hà Nội

đã tạo mọi điều kiện thận lợi cho tôi học tập và nghiên cứu

Tập thể cán bộ, nhân viên của khoa Thận lọc máu nhân tạo bệnh việnSaint-paul, phòng kế hoạch tổng hợp, phòng hồ sơ lưu trữ bệnh viện Saint-paul, thư viện trường Đại Học Y Hà Nội đã tạo điều kiện cho tôi trong quátrình thu thập số liệu và hoàn thành luận văn

Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới PGS.TS.Vương Tuyết

Mai-Trưởng khoa Thận lọc máu nhân tạo bệnh viện Sain-paul - người Thầy tônkính đã tận tình hướng dẫn, dìu dắt, quan tâm, chỉ bảo và tạo mọi điều kiệngiúp đỡ tôi trong suốt thời gian nghiên cứu và hoàn thành khóa luận này.Cuối cùng tôi xin chân thành cảm ơn tới bố mẹ, anh chị em trong giađình, bạn bè thân thiết đã luôn ở bên cạnh động viên, khích lệ, ủng hộ và tạomọi điều kiện tốt nhất cho tôi trong quá trình học tập cũng như quá trìnhnghiên cứu khoa học để hoàn thiện luận văn này

Tôi xin chân thành cảm ơn

Hà Nội ngày 22 tháng 5 năm 2016

Võ Đức Linh

BN Bệnh nhân

BTĐTĐ Bệnh thận đái tháo đường

ĐTĐ Đái tháo đường

ESRD Bệnh thận giai đoạn cuối

CKD-EPI Chronic Kidney Disease Epidemiology CollaborationeGFR Mức lọc cầu thận ước tính

MAU Microalbumin niệu

MLCT Mức lọc cầu thận

PKC Protein kinase C

LỜI CẢM ƠN

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) là rối loạn chuyển hóa do nhiều nguyênnhân, là bệnh có tốc độ gia tăng nhanh chóng trên thế giới, nhất là ở các quốcgia đang phát triển trong đó có Việt Nam[1] Bệnh ĐTĐ là bệnh gây ra nhiềubiến chứng nặng nề cho người bệnh, đặc biệt là ở những người không kiểmsoát được bệnh tốt

Bệnh thận đái tháo đường(BTĐTĐ) là một trong những biến chứng mạntính gây tổn thương mạch máu nhỏ của ĐTĐ, bên cạnh biến chứng võng mạc,biến chứng thần kinh ngoại biên và biến chứng thần kinh thực vật BTĐTĐcũng là nguyên nhân hàng đầu gây suy thận mạn giai đoạn cuối tại các nước

Mỹ, Châu Âu và ngay các nước Châu Á như Đài Loan, Nhật Bản, Hàn Quốc,Malaysia, với tỷ lệ thay đổi từ 24-60% BN suy thận mạn giai đoạn cuối [2],[3].BTĐTĐ gây gia tăng biến chứng về tim mạch cũng như tăng tỷ lệ tửvong cho bệnh nhân(BN) ĐTĐ Tiên lượng của BTĐTĐ rất nặng, thường tiếntriển tới lọc máu hoặc ghép thận Nó gây ảnh hưởng nặng nề lên chất lượngcuộc sống của người bệnh, gia tăng các gánh nặng về kinh tế cho gia đình và

xã hội Chính vì vậy việc phát hiện và kiểm soát sớm các nguy cơ gây nênBTĐTĐ có vai trò rất quan trọng

Acid uric là một yếu tố đóng vai trò gây nên tổn thương thận qua nhiều

cơ chế khác nhau Nồng độ acid uric huyết thanh có liên quan tới bệnh ĐTĐ

và kháng insulin[4],sự tăng insulin có thể gây tăng acid uric huyết thanh dolàm giảm bài tiết nó tại thận[5].Một nghiên cứu gần đây chỉ ra rằng acid uric

có liên quan chặt chẽ với huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương ở BN ĐTĐtyp2, acid uric cũng là yếu tố nguy cơ gây nên các bệnh lý thận[6] Tăng aciduric cũng liên quan một loạt các bệnh lý như tăng huyết áp, bệnh mạchvành,bệnh mạch máu não, bệnh về chuyển hóa[7] Chính vì thế, việc kiểm

soát tốt acid uric huyết thanh sẽ làm giảm quá trình tiến triển của BTĐTĐ vàhạn chế nhiều biến chứng nguy hiểm khác.

Trên thế giới đã có một số nghiên cứu về acid uric ở BNBTĐTĐ, tuynhiên ở Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu về vấn đề này Vì thế chúng tôitiến hành nghiên cứu đề tài:

“Khảo sát nồng độ acid uric máu ở bệnh nhân bệnh thận đái tháo đường”

Với hai mục tiêu:

1) Khảo sát nồng độ acid uric máu ở bệnh nhân bệnh thận đái tháo đường.

2) Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến nồng độ acid uric.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1. BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

1.1.1. Đại cương

ĐTĐ là rối loạn chuyển hóa của nhiều nguyên nhân, bệnh đặc trưng bởitình trạng tăng đường huyết mạn tính phối hợp rối loạn chuyển hóacarbonhydrat, lipid, và protein do thiếu hụt của tình trạng tiết insulin hoặc cảhai[8]

1.1.1.1. Dịch tễ

 Trên thế giới

Năm 1980 trên thế giới có khoảng 108 triệu người mắc bệnh ĐTĐ chiếm tỷ

lệ 4,7% dân số thế giới Tới năm 2014 tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ tăng lên gấp đôi với8,5% dân số thế giới tương ứng với 422 triệu người Theo ước tính tới năm 2035

số người mắc bệnh ĐTĐ trên thế giới là 592 triệu người, đặc biệt ở các nướcđang phát triển số người mắc bệnh ĐTĐ đang gia tăng nhanh chóng[1], [9]

 Ở Việt Nam

Năm 2012, bệnh viện nội tiết trung ương đã tiến hành điều tra toànquốc Kết quả sơ bộ cho thấy tỷ lệ số người mắc ĐTĐ là 5,7%, khu vực có tỷ

lệ mắc ĐTĐ cao nhất là đồng bằng sông Cửu Long có tới 7,2%[10]

1.1.1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán

Theo ADA 2012, chẩn đoán ĐTĐ khi có một trong số các tiêu chuẩn sau [11]:

− Đường huyết tương bất kỳ≥11,1 mmol/l, kèm theo triệu chứng củatăng đường huyết (khát nhiều, ăn nhiều, tiểu nhiều, gầy nhiều)

− Đường huyết tương lúc đó (nhịn ăn >8-14h) ≥ 7 mmol/l trong 2 buổisáng khác nhau

− HbA1c (định lượng bằng phương pháp sắc ký lỏng)≥ 6,5%

− Nghiệm pháp tăng đường huyết: đường huyết tương 2h sau khi uống75g glucose ≥ 11,1 mmol/.l

1.1.2 Biến chứng

 Biến chứng cấp tính

Nhiễm toan ceton, tăng áp lực thẩm thấu, nhiễm toan acid lactic

BTĐTĐ có những đặc điểm sau đây.

− Tiểu albumin liên tục xác định ít nhất 2 lần trong 6 tháng

− Giảm dần MLCT

− Tăng huyết áp có thể giai đoạn đầu hoặc trễ

BTĐTĐ là nguyên nhân hàng đầu dẫn tới suy thận giai đoạncuối(ESRD) ở các nước phát triển và có xu hướng gia tăng dần trong nhữngnăm gần đây ở các nước đang phát triển trong đó có Việt Nam

1.2.1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán[12]

 BN ĐTĐ có tiểu albumin đơn độc, tỷ lệ albumin/creatinin > 300mg/ghoặc protein/creatinin > 0,15; kéo dài và tăng dần theo thời gian

 BN ĐTĐ có tiểu albumin vi lượng (albumin/creatinine 30-300mg/g)trong 2/3 lần xét nghiệm trong 3 tháng kèm theo:

• Tổn thương võng mạc do ĐTĐ

• Thời gian ĐTĐ typ1 >10 năm

1.2.1.2. Dịch tễ bệnh thận đái tháo đường

Các nghiên cứu về tỷ lện hiện mắc và tỷ lệ mắc mới bệnh thận mạn doĐTĐ từng được công bố có kết quả rất khác nhau Đó là vì tỷ lệ hiện mắc

BTĐTĐ bị ảnh hưởng mạnh mẽ bởi các yếu tố khi tiến hành nghiên cứu nhưcách lựa chọn quần thể (ở bệnh viện hay ở cơ sở chăm sóc ban đầu) yếu tốdân tộc, yếu tố liên quan đến số lượng và các loại test được thực hiện các tiêuchuẩn để chẩn đoán và đánh giá[13].

Tỷ lệ hiện mắc bệnh thận lâm sàng cũng khác nhau đáng kể giữa cácnghiên cứu, tùy theo đối tượng nghiên cứu ở bệnh viện hay quần thể tức là kếtquả có sự khác biệt tiêu chuẩn chọn, phương pháp sử dụng để xác địnhmicroalbumin niệu(MAU) và chủng tộc, giá trị khác biệt giao động 6 – 27%tùy nghiên cứu[13]

Từ cuối thế kỷ 19 đã có công bố đầu tiên cho thấy một số BN ĐTĐ cóprotein niệu Từ đó đã có nhiều công trình nghiên cứu về những biểu hiệnthận trong bệnh này Đa số các trường hợp biểu hiện bệnh thận xảy ra ở BNĐTĐ trên 10 năm[14],[15]

Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về BTĐTĐ Năm 1962, Encarest đãnghiên cứu trên 4975 BN ĐTĐ thấy tỷ lệ phát hiện bệnh chung của những biểuhiện tổn thương trên thận cao tới 32,8%[15] Nghiên cứu của GuillauseP.J vàJennings P.E cho thấy bệnh thận xảy ra ở khoảng 15% số BN ĐTĐ typ2.Bệnh thận thường không có triệu chứng trong giai đoạn đầu và chẩn đoánphải dựa vào định lượng albumin bài xuất qua nước tiểu[14] Tại Ấn ĐộUnnikrishnanR.I và cộng sự nghiên cứu trên 1716 BN ĐTĐ typ2 cho thấy có2,2% BN có bệnh thận rõ và 26,9% BN có microalbumin niệu[16].TheoMustaffaB.E (1997), tỷ lệ biến chứng thận ở BN ĐTĐ ở các nước Đông Nam

Á như sau: Philipin là 5-31%, Malaysia là 30%, Thái Lan là 12,5%[17]

Tuy nhiên ở một nghiên cứu khác của Li Zhuo và cộng sự trên 244 BNĐTĐ typ 2 tại khoa thận của bệnh viện hữu nghị Trung Quốc – Nhật Bản lạicho thấy rằng chỉ có 19 BN (7,8%) có bệnh thận(do ĐTĐ và không do ĐTĐ)[18]

Gần đây các kỹ thuật sinh thiết thận sử dụng kính hiển vi điện tử, nhữnghiểu biết về tổn thương thận ngày càng được hoàn chỉnh cho phép chẩn đoánsớm tổn thương và phân loại BTĐTĐ.

Việt Nam cũng có nhiều nghiên cứu về BTĐTĐ Theo nghiên cứu củaMai Thế Trạch trên 391 BN ĐTĐ điều trị nội trú tại bệnh viện Bạch Mai(1966-1979) biến chứng thận ở BN ĐTĐ chiếm 13,3% [19] Lê Huy Liệu vàMai Thế Trạch (1991) nghiên cứu bệnh ĐTĐ tai bệnh viện Bạch Mai cho thấy

tỷ lệ biến chứng thận ở BN ĐTĐ typ 2 tại bệnh viện Bạch Mai là 30%[20] LêQuang Toàn, Tạ Văn Bình và cộng sự (2005-2006) cũng cho thấy tỷ lệ biếnchứng thận ở BN ĐTĐ typ2 tại bệnh viện Nội tiết là 29%[21] Nguyễn ThịThu Hương, Nguyễn Tiến Dũng(2013) cho thấy tỷ lệ biến chứng thận ở BNĐTĐ typ2 tại bệnh viện đa khoa Trung Ương Thái Nguyên là 41,5%[22] Tácgiả Nguyễn Khoa Diệu Vân nghiên cứu trên 40 BN bằng định lượng MAUthấy rằng tỷ lệ sinh thiết thận và MAU (+) ở BN ĐTĐ typ 1 là 33,1% typ2 là34,6% [23]

Trong khi đó Nguyễn Thị Thanh Nga và Hoàng Trung Vinh cho thấy tỷ

lệ tổn thương thận ở BN ĐTĐ typ2 tại bệnh viện Nguyễn Trãi thành phố HồChí Minh tới 74,1% [24] Tác giả Nguyễn Thị Thịnh, Lê Đình Roanh và LêHuy Liệu(1984) nghiên cứu trên 91 BN điều trị nội trú tại khoa nội tiết bệnhviện Bạch Mai(1980-1983) thấy rằng những BN có mức đường huyết cao vàđường niệu khi sinh thiết thận 100% có biểu hiện tổn thương vi mạch cầuthận[25]

1.2.2. Cơ chế bệnh sinh bệnh thận đái tháo đường

Có hai cơ chế gây nên bệnh thận ĐTĐ đó là cơ chế chuyển hóa và cơchế huyết động[26]

1.2.2.1. Cơ chế chuyển hóa

Giai đoạn đầu của BTĐTĐ là sự liên quan tới thời gian phát hiện bệnh

và mức độ của các rối loạn chuyển hóa Gần đây người ta đưa ra một số quanđiểm về cơ chế, giải thích tác động của tăng glucose huyết tới những thay đổi

cấu trúc chức năng của protein kinsase C(PKC) trong mạch máu thận và sựkích hoạt theo con đường polyol Các cơ chế này có thể kích hoạt các thay đổihuyết động, tác động những thay đổi trong yếu tố tăng trưởng và biểu hiệncytokine.

 Sự glycat hóa bậc cao

Quá trình glycat hóa bậc cao đại diện cho một dãy các phản ứng phứctạp xảy ra khi glucose và các loại đường khử khác phản ứng với protein,lipid

và các acid nucleic, cả ngoài và trong tế bào Sự glycat hóa bậc cao là một cơchế liên quan tới tăng glucose huyết dẫn tới những bất thường về cấu trúc vàchức năng của thận ĐTĐ

 Tác động của protein kinase C

PKC là các serinethreonine kinase, chất này điều khiển nhiều chức năngkhác nhau của các tế bào mạch máu gồm sự co mạch, dòng chảy của máu, sựtăng sinh tế bào, độ thẩm thấu mạch máu và sự tổng hợp các protein matrixngoài tế bào Sự kích hoạt PKC là cơ chế chủ yếu gây biến đổi chức năng trong

BN BTĐTĐ Một số nghiên cứu cho thấy rằng tăng đường huyết làm hoạt hóaPKC trong động mạch chủ, tim, cầu thận của các động vật thí nghiệm gâyĐTĐ.Trong nghiên cứu gần đây chứng minh rằng kích hoạt β-I của PKC trongcầu thận dẫn tới sự giảm albumin niệu và tăng mức lọc cầu thận

 Con đường polyol hóa

Ở các mô không phụ thuộc insulin để hấp thu glucose, sự tăng glucosehuyết sẽ dẫn tới kích thích con đường polyol với kết quả là sự tích tụ sorbitol

và giảm myoinositol tự do, giảm hoạt tính men ATP-ase Na/K Con đườngpolyol được cho là gây nên BTĐTĐ trên người

Khi ức chế men khử aldose(men điều chỉnh sự chuyển đổi glucose thànhsorbitol) cho thấy tác dụng làm giảm protein niệu trong ĐTĐ thực nghiệm.1.2.2.2. Cơ chế huyết động

 Yếu tố tăng áp lực cầu thận

Áp lực trong cầu thận tăng kết hợp với giãn mạch của tiểu động mạchđến cầu thận và co các tiểu động mạch đi là hình ảnh đặc trưng của

BNBTĐTĐ giai đoạn sớm Cơ thể điều chỉnh một phần bởi hệ thống renin –angiotensin trong thận, quan niệm chung là các chất co mạch như angiotensin

II, endothelin, vasopressin và moradrenalin đưa tới sự tăng sinh cơ trơn và cácchất giãn mạch như bradikinin, atrianatriuretic peptid và prostacyclin dẫn tới

sự thay đổi ngược trong sự tăng trưởng cơ trơn mạch máu Áp dụng với cầuthận với mạng lưới mao mạch cùng tế bào trung mô hiện diện quanh tế bàobiệt hóa

 Yếu tố tăng tưới máu

Bất thường dầu tiên của BN ĐTĐ có thể là tăng tưới máu thận mạn tính

Do giãn động mạch đến và đi khỏi cầu thận làm tăng lưu lượng huyết tương quathận, gây tăng áp lực thủy tĩnh trong mao mạch cầu thận dẫn tới protein niệu

 Yếu tố tăng huyết áp

Khi huyết áp hệ thống tăng thì cơ chế tự điều hòa trong thận làm co độngmạch tới cầu thận để giảm áp lực

Sự dày lên của lớp trung mô và xâm lấn của nó trên bề mặt mao mạchkhi đạt tới mức bệnh lý kết hợp với tăng huyết áp, giảm MLCT và albuminniệu có nghĩa là xuất hiện BTĐTĐ trên lâm sàng Ở giai đoạn này của bệnhthận ĐTĐ hiệu quả các thuốc điều trị cao huyết áp sẽ làm chậm sự tiến triểncủa bệnh thận ĐTĐ

 Yếu tố tăng trưởng

Liên quan đến BTĐTĐ là đặc trưng bởi sự tổng hợp tăng và sự thoáibiến giảm của matrix ngoại bào, gây ra sự phát triển trung mô và xơ hóa

mô kẽ ống thận Sự giảm mức lọc cầu thận vì mất bề mặt lọc cầu thận làkết quả của tăng sinh trung mô, ngoài ra có mối quan hệ giữa thể tích mô

kẽ và chức năng thận suy giảm Có bằng chứng cho rằng các ống thận đóngvai trò trong sự bài tiết albumin niệu dẫn tới sự tiến triển của protein niệutrong ĐTĐ thực nghiệm Điều này gợi ý rằng sự kích thích các yếu tố tăngtrưởng và cytokin trong mô kẽ thận cũng có tầm quan trọng như vai trò củacầu thận

có tính giãn mạch.

 Yếu tố rối loạn lipid

Tăng lipid máu được xem như là nguyên nhân gây tổn thương cầu thậntiến triển trong BTĐTĐ

Có thể do tiển triển BTĐTĐ gây tăng lipid máu Tuy nhiên cũng cónghiên cứu cho rằng ngược lại tăng lipid máu là nguyên nhân gây ra tiến triểnBTĐTĐ

Tác động có lợi trên bài tiết albumin của việc làm giảm mức cholestrol

và triglycerid được thông báo trong những nghiên cứu ngắn có lượng ít BNĐTĐ typ2 được điều trị với statins

1.2.3. Các loại tổn thương thận do đái tháo đường

Có 2 dạng tổn thương cầu thận là xơ hóa ổ hoặc lan tỏa hoặc phối hợp cảhai, tổn thương sẽ nặng lên do các bệnh phối hợp như nhiễm khuẩn tiết niệutái phát, viêm thận kẽ…

Tiến triển qua các giai đoạn:

• Giai đoạn đầu, im lặng: tăng mức lọc cầu thận

• Albumin niệu vi thể: 30-300mg/ngày

• Albumin niệu đại thể: >500 mg/ ngày(MLCT giảm 1ml/tháng) có thểkèm theo HC thận hư

• Suy thận giai đoạn cuối.

1.2.3.1. Các giai đoạn của bệnh thận đái tháo đường

BNBTĐTĐ có diễn biến tự nhiên qua 5 giai đoạn[27]:

Bảng 1.1 Diễn biến tự nhiên bệnh thận đái tháo đường

Bài xuất albumin niệu

Huyết áp

Thời gian

Giai đoạn

yên lặng

DàyMĐ,TStrungmô

T2: albumintừ30-300mg/ngày

T1: BTT2:BT/↑

5 nămđầutiên

30-300mg/ngày

T1:THAT2: BT,THA

5-15năm

4 Bệnh thận

lâm sàng

Tiểuđạm

Dướimức BT

1.2.3.2. Protein niệu và mức lọc cầu thận

Ở BN BTĐTĐ có albumin niệu và giảm mức lọc cầu thận

Định nghĩa albumin trong nước tiểu tùy thuộc vào cách lấy nước tiểu[28].ĐTĐ typ 1 thường phát hiện microalbumin niệu (MAU) sau 5 năm trongkhi đó ĐTĐ typ2 thường xuất hiện MAU ngay tại thời điểm chẩn đoán

Ở BN ĐTTĐ typ2 bệnh diễn biến âm thầm từ 9-12 năm mới có biểu hiệnlâm sàng Do đó đa số BN được chẩn đoán ở giai đoạn này đã có biến chứng

vi mạch như bệnh lý võng mạc ĐTĐ, bệnh lý cầu thận ĐTĐ Tỷ lệ BN cómicroalbumin niệu là 10% thời điểm chẩn đoán và tiến triển tới suy thậntrong vòng 5-25 năm[26]

Trong các nghiên cứu dịch tễ thường dùng que thử bán định lượngprotein niệu,kết quả dương tính khi protein niệu ≥ 300mg/24h[29]

Có 3 phương pháp xác định MAU (lấy mẫu nước tiểu):

° Lấy mẫu nước tiểu đo tỷ lệ albumin/creatinin(thời điểm bất kỳ)

° Lấy mẫu nước tiểu 24h định lượng microalbumin niệu

° Lấy mẫu nước tiểu buổi sáng lúc đói để đo nồng độ MAU

Hiện nay hay dùng nhất là mẫu nước tiểu vào buổi sáng và tìm tỷ sốalbumin/creatinin Lấy nước tiểu 24h không thuận tiện cho người bệnh

Phân loại albumin niệu theo KDIGO 2007[12]

Bảng 1.2 Phân loại albumin niệu

Không tiểu

Tiểu macroalbumi

Creatinin huyết thanh có thể bình thường hoặc tăng Cần tính mức thanhthải creatinin bằng công thức Cockcroft-Gault hoặc độ lọc cầu thận ước tínhbằng công thức nghiên cứu MDRD, công thức CKD-EPI:

- Công thức Cockcroft-Gault

Trong đó: T: Tuổi bệnh nhân

W: Trọng lượng cơ thể tính theo KgPcr: creatinin máu tính theo mg/dl

- Công thức MDRD

Trong đó: Pcr là nồng độ creatinin máu tính theo μmol/l

T là tuổi tính theo đơn vị là năm

- Công thức CKD-EPI

Trong đó: Pcr: creatinin máu đơn vị mg/dl

k=0,7 cho nữ và 0,9 cho nama=-0,329 cho nữ và -0,411 cho nammin có nghĩa là nhỏ nhất của Pcr/k với 1max có nghĩa lớn nhất của Pcr/k với 1Các giai đoạn của bệnh thận mạn theo KDIGO[27]:

Bảng 1.3 Các giai đoạn bệnh thận mạn

Giai

MLCT ước tính(ml/phút/1,73m2)

1 Bệnh ĐTĐ với MLCT BT hoặc tăng

cùng với tiểu albumin trường diễn ≥90

Khoảng 20-25% người bệnh thận ĐTĐ có tăng MLCT(≥120ml/phút) ởgiai đoạn sớm của bệnh

1.2.3.3. Một số giá trị cận lâm sàng khác

Siêu âm thận để loại trừ các bệnh lý của thận như thận đa nang, sỏithận…

Sinh thiết thận: không thực hiện để chẩn đoán bệnh thận ĐTĐ nếu ngườibệnh có diễn tiến điển hình Có thể cần thiết trong trường hợp nghi ngờ cóbệnh lý khác ở thận như bệnh cầu thận tiến triển nhanh,bệnh thoái biến dạngbột…

1.2.3.4. Điều trị

Điều trị lý thận ĐTĐ hết sức phức tạp nhất là bệnh thận giai đoạncuối cần phải có sự phối hợp của nhiều chuyên gia trong nhiều lĩnh vựcnhư: Nội tiết, tim mạch,thần kinh, dinh dưỡng, nhãn khoa, tiêu hóa, thậnhọc, phẫu thuật

Điều trị bao gồm dinh dưỡng, kiểm soát đường huyết, điều trị tăng huyết

áp, chú trọng hạn chế phospho và kali ở bệnh thận giai đoạn cuối

Mục tiêu điều trị của người bênh thận ĐTĐ

1.3.1. Acid uric[30]

1.3.1.1. Chuyển hóa acid uric

 Các nguồn chính tạo acid uric trong cơ thể bao gồm

Thoái hóa từ thức ăn có chứa purin(100-200mg/ ngày).

Từ nguồn acid uric nội sinh do quá trình thoái biến các acid nucleic của

cơ thể (600mg/ngày)

Quá trình tổng hợp này chủ yếu ở gan và một phần nhỏ ở niêm mạc ruột

 Con đường thải trừ chính của acid uric

Qua nước tiểu(400-1000 mg/ngày): Ở thận, acid uric được lọc qua cầuthận, 95% được hấp thu tại ống lượn gần, rồi được bài xuất tích cực ở ốnglượn xa PH của nước tiểu ảnh hưởng tới sự thải trừ của acid uric qua nướctiểu PH càng kiềm thì càng thuận lợi cho việc thải trừ và ngược lại PH càngtoan thì càng khó thải trừ

Công thức tính hệ số thanh thải acid uric

Hệ số này cho phép đánh giá khả năng thải trừ acid uric của tường cá thể

Hệ số thanh thải phụ thuộc vào

° Mức lọc cầu thận

° Khả năng tái hấp thu của các ông lượn gần

° Khả năng bài xuất của ống lượn xa

° Qua đường tiêu hóa(100-200mg/ngày): Mặc dù đây là con đường thảitrừyếu, tuy vậy có thể thấy acid uric có trong dịch mật và các dịch tiếtcủa ruột

1.3.1.2. Nguyên nhân thay đổi nồng độ acid uric máu

 Tăng nồng độ acid uric máu

• Tăng sản xuất acid uric

° Tiên phát(30% gout vô căn)

° Phá hủy tổ chức (sau hóa trị liệu, xạ trị)

° Gia tăng chuyển hóa tế bào(leukemia cấp, u lympho,đa u tủy xương,bệnh đa hồng cầu).

° Thiếu máu do tan máu(sốt rét, bệnh hồng cầu hình liềm,thiếu G6PD)

° Thức ăn chứa nhiều purin

° Béo phì

° Nhịn đói hay dùng thức ăn chứa nhiều protein

• Giảm đào thải acid uric qua thận

° Suy thận(không tương quan với mức độ nặng của tổn thương thận)

° Nghiện rượu cấp

° Dùng thuốc lợi tiểu(thiazid, furosemid, …)

° Tổn thương các ống thận xa

° Nhiễm toan acid lactic

° Suy tim ứ huyết

° Các thuốc gây giảm thải: liều thấp aspirin, probenecid, phenylbutazon

• Các nguyên nhân khác

° Xơ vữa động mạch và tăng huyết vô căn

° Tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm trùng cấp

° Nhiễm độc thai nghén và tiền sản giật

 Giảm nồng độ acid uric trong máu

° Hòa loãng máu

° Hội chứng tiết hormon bài niệu không thích hợp (SIADH)

° Tổn thương các ống thận gần

° Hội chứng Faconi

° Bệnh Wilson

° Thiếu enzym xanthin oxydase

° Một số thuốc gây tăng thải acid uric trong nước tiểu: allopurinol,probenecid liều cao, cortison, salicilat liều cao, kháng vitamun Kcoumarin, ACTH…

1.3.2. Một số cơ chế gây bệnh thận của acid uric

Một số nghiên cứu chỉ ra rằng acid uric huyết thanh tăng trong quần thểngười có ĐTĐ và kháng insulin[4]

Sự tăng acid uric được định nghĩa là mức tăng của acid uric máu vượtquá điểm hòa tan trong nước và phát triển do sản xuất thừa, giảm bài xuấthoặc cả hai Ở những BN có chức năng thận suy giảm thì acid uric được đàothải gia tăng qua đường tiêu hóa nên nồng độ acid uric chỉ tăng nhẹ.

Có nhiều bằng chứng cho thấy rằng tăng nồng độ acid uric góp phần tiếntriển những tổn thương thận ở BN ĐTĐ

Sự ảnh hưởng của acid uric thông qua việc phát hiện giảm nồng độ NO

do các tế bào nội mô tiết ra đã chứng minh rằng acid uric gây rối loạn chứcnăng của tế bào nội mô [31]

Gia tăng nồng độ acid uric gây xơ hóa nội mô ống thận, hoạt hóa hệrenin-angiotensin-aldosteron là yếu tố gây tổn thương thận[32]

Acid uric còn là yếu tố gây viêm, gây các tổn thương viêm kẽ trongthận, tăng cường sản xuất các cytokin[33]

Ngoài ra sự gia tăng nồng độ acid uric gây lắng đọng tinh thể urat tạiống góp thận, chúng có khả năng gây kết dính các bề mặt biểu mô thận gâynên phản ứng viêm cấp tính và làm tăng nguy cơ hình thành sỏi thận

1.3.3. Một số nghiên cứu về acid uric

Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về acid uric và ảnh hưởng của nótới thận trong bệnh ĐTĐ

Diana I.J và cộng sự nghiên cứu trên 324 BN trong 6 năm thấy có 25

BN BN xuất hiện macroalbumin hoặc microalbumin niệu và nồng độ aciduric máu ở những BN này là 316±72 μmol/l có sự khác biệt với những BNkhông có macroalbumin hoặc MAU Nghiên cứu này cũng cho thấy rằng cứ60μmol/l tăng nồng độ acid uric thì nguy cơ xuất hiện macroalbumin hoặcmicroalbumin niệu tới 80%[34]

Zoppini.G nghiên cứu trên 1449 BN mắc bệnh đái tháo đường typ 2 thấynồng độ acid uric máu trung bình là 284±81 μmol/l, trong 194 BN mắcBTĐTĐ thì tỷ lệ tăng acid uric là 24,2% và đưa ra kết luận rằng nồng độ aciduric máu cao làm tăng gấp đôi nguy cơ mắc bệnh thận mạn[35]

Behradmanesh.S nghiên cứu trên 60 BN ĐTĐ typ 2 thấy nồng độ aciduric máu trung bình là 270±9 μmol/l và nghiên cứu cho thấy rằng có mối liênquan vừa giữa nồng độ acid uric máu với nồng độ protein niệu[36].

Một nghiên cứu khác của Bonakdaran.S trên 1275 BN ĐTĐ có kết quảnồng độ acid uric ở BN normoalbumin, MAU, macroalbumin niệu lần lượt là269,4±73,2; 290,4±91,2; 369±100,8μmol/l, nồng độ acid uric cao có liênquan tới nồng độ albumin niệu[37]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu là BN được chẩn đoán ĐTĐ typ2 đang điều trịngoại trú tại bệnh viện Saint-paul

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhân

 BN được chẩn đoán xác định ĐTĐ theo tiêu chuẩn hiệp hội ĐTĐ Mỹ(ADA) 2012[11]:

− Đường huyết tương bất kỳ≥11,1 mmol/l, kèm theo triệu chứng củatăng đường huyết (khát nhiều, ăn nhiều, tiểu nhiều, gầy nhiều)

− Đường huyết tương lúc đó (nhịn ăn >8-14h) ≥ 7 mmol/l trong 2 buổisáng khác nhau

− HbA1c (định lượng bằng phương pháp sắc ký lỏng)≥ 6.5%

− Nghiệm pháp tăng đường huyết: đường huyết tương 2h sau khi uống75g glucose ≥ 11,1 mmol/.l

 BN có được làm tổng phân tích nước tiểu có protein niệu dương tính 2tháng liên tiếp trong 3 tháng

 Không phân biệt giới tính

 Có xét nghiệm acid uric máu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

 Loại trừ một số nguyên nhân bệnh tiết niệu khác: nhiễm khuẩn tiếtniệu, sỏi thận, sỏi niệu quản, viêm thận lupus, bệnh thận IgA

 BN có các bệnh lý kèm theo: ung thư, nhiễm trùng cấp, chấn thương,phẫu thuật

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.2.2 Thời gian và địa điểm tiến hành

Nghiêncứuđượctiếnhànhtừtháng 1 năm 2014 đếntháng 7 năm 2015tạibệnhviện Saint-paul

2.2.3 Kỹ thuật chọn mẫu

Chọnmẫuthuậntiện

2.2.4 Cách thức tiến hành

− Thu thập số liệu từ hồ sơ bệnh án theo mẫu bệnh án thiết kế

− Lấy các chỉ số lâm sàng, cận lâm sàng từ hồ sơ bệnh án từ tháng 1/2014đến tháng 7 năm 2015

2.2.5 Các chỉ số nghiên cứu

 Đặc điểm chung

− Hành chính: tuổi, giới, địachỉ

− Tiền sử bệnh: các thông tin về tiền sử mắc bệnh của BN

 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

− Toàn thân: huyết áp

− Xét nghiệm sinh hóa: ure, creatinin, glucose, HbA1C, acid uric, cholesterol,triglyceride, LDL-C, HDL-C

− Tổng phân tích nước tiểu

2.2.6 Phương tiện nghiên cứu

− Hồ sơ bệnh án ngoại trú BN mắc bệnh đái tháo đường

− Bệnh án thiết kế theo mẫu

− Xét nghiệm sinh hóa máu được làm tại khoa Sinh hóa bệnh việnSaint-Paul

2.2.7 Các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu

 Phân loại độ tuổi[38],[39],[40]

Bảng 2.1 Phân loại bệnh nhân theo độ tuổi

 Phân loại acid uric[41]

Bảng 2.2 Phân loại nồng độ acid uric

Không tăng acid uric ≤420 μmol/l ≤360 μmol/l

Tăng acid uric >420 μmol/l >360 μmol/l

 Phân loại rối loạn lipid máu[42]

Bảng 2.3 Phân loại nồng độ lipid máu

Lipid máu Bình thường(mmol/l) Có rối loạn(mmol/l)

Mức độ KSĐM Glucose máu lúc đói HbA1C

KSĐM: kiểm soát đường máu

° Tính tỷ lệ phần trăm của các biến định tính

° So sánh trung bình của hai nhóm (Mann-Whitney test)

° So sánh trung bình của nhiều hơn hai nhóm (Kruskal Wallis test)

° So sánh tỷ lệ của 2 nhóm (Kiểm định khi bình phương)

° Tìm hệ số tương quan của hai biến định lượng

2.3 VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC CỦA ĐỀ TÀI

− Nghiên cứu chỉ nhằm mục đích bảo vệ sức khỏe của BN không nhằmmục đích nào khác

− Tất cả các thông tin nghiên cứu của đối tượng nghiên cứu được giữ kín

và mã hóa

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 ĐẶC DIỂM CHUNG CỦA NHÓM BỆNH NHÂN

3.1.1 Địa chỉ của bệnh nhân

Bảng3.1 Địa chỉ của bệnh nhân

− Tổng số BN trong nghiên cứu là 111 BN

− Tất cả các BN đều sống ở Hà Nội, trong đó tỷ lệ BN sống tại quận Đống

Đa, Ba Đình, Hoàn Kiếm là cao nhất chiếm tỷ lệ lần lượt là 39,7%, 23,4%,16,2%

3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và giới

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và giới