KHẢO sát TÌNH TRẠNG ACID URIC máu ở BỆNH NHÂN BỆNH THẬN đái THÁO ĐƯỜNG

Bệnh ĐTĐ gây ra nhiều biếnchứng nặng nề, đặc biệt là ở những người không kiểm soát được bệnh tốt.Bệnh thận đái tháo đường BTĐTĐ là một trong những biến chứng mạntính gây tổn thương mạch

VÕ ĐỨC LINH

KHẢO SÁT TÌNH TRẠNG ACID URIC MÁU

Ở BỆNH NHÂN BỆNH THẬN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA

KHÓA 2010 - 2016

Hà Nội – 2016

VÕ ĐỨC LINH

KHẢO SÁT TÌNH TRẠNG ACID URIC MÁU

Ở BỆNH NHÂN BỆNH THẬN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA

KHÓA 2010 – 2016

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

PGS.TS.VƯƠNG TUYẾT MAI

Hà Nội – 2016

Trong quá trình học tập và làm luận văn, tôi đã nhận được rất nhiều sựquan tâm, giúp đỡ từ phía nhà trường, bệnh viện, thầy cô, gia đình và bạn bè.Nhân dịp này tôi xin bày tỏ lời cảm ơn sâu sắc tới:

Ban giám hiệu nhà trường Đại Học Y Hà Nội và phòng đào tạo ĐạiHọc, bộ môn Nội tổng hợp, cùng các thầy cô giáo của trường Đại Học Y HàNội đã tạo mọi điều kiện thận lợi cho tôi học tập và nghiên cứu

Tập thể cán bộ, nhân viên của khoa Thận lọc máu nhân tạo bệnh việnSaint-Paul, phòng kế hoạch tổng hợp, phòng hồ sơ lưu trữ bệnh viện Saint-Paul, thư viện trường Đại Học Y Hà Nội đã tạo điều kiện cho tôi trong quátrình thu thập số liệu và hoàn thành luận văn

Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới PGS.TS.Vương Tuyết

Mai-Trưởng khoa Thận lọc máu nhân tạo bệnh viện Saint-Paul - người Thầy tônkính đã tận tình hướng dẫn, dìu dắt, quan tâm, chỉ bảo và tạo mọi điều kiệngiúp đỡ tôi trong suốt thời gian nghiên cứu và hoàn thành khóa luận này.Cuối cùng tôi xin chân thành cảm ơn tới bố mẹ, anh chị em trong giađình, bạn bè thân thiết đã luôn ở bên cạnh động viên, khích lệ, ủng hộ và tạomọi điều kiện tốt nhất cho tôi trong quá trình học tập cũng như quá trìnhnghiên cứu khoa học để hoàn thiện luận văn này.

Tôi xin chân thành cảm ơn

Hà Nội ngày 22 tháng 5 năm 2016

Sinh viên

Võ Đức Linh DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BTĐTĐ Bệnh thận đái tháo đường

CKD-EPI Chronic Kidney Disease Epidemiology CollaborationĐTĐ Đái tháo đường

eGFR Mức lọc cầu thận ước tính

ESRD Bệnh thận giai đoạn cuối

MAU Microalbumin niệu

MLCT Mức lọc cầu thận

PKC Protein kinase C

LỜI CẢM ƠN

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) là rối loạn chuyển hóa do nhiều nguyênnhân, bệnh có tốc độ gia tăng nhanh chóng trên thế giới, đặc biệt ở các quốcgia đang phát triển trong đó có Việt Nam [1] Bệnh ĐTĐ gây ra nhiều biếnchứng nặng nề, đặc biệt là ở những người không kiểm soát được bệnh tốt.Bệnh thận đái tháo đường (BTĐTĐ) là một trong những biến chứng mạntính gây tổn thương mạch máu nhỏ của ĐTĐ, bên cạnh biến chứng võng mạc,biến chứng thần kinh ngoại biên và biến chứng thần kinh thực vật BTĐTĐcũng là nguyên nhân hàng đầu gây suy thận giai đoạn cuối (ESRD) tại cácnước Mỹ, Châu Âu và ngay các nước Châu Á như Đài Loan, Nhật Bản, HànQuốc, Malaysia, với tỉ lệ thay đổi từ 24-60% bệnh nhân (BN) ESRD [2],[3].BTĐTĐ gây gia tăng biến chứng về tim mạch cũng như tăng tỉ lệ tửvong cho BN ĐTĐ Tiên lượng của BTĐTĐ rất nặng, thường tiến triển tới lọcmáu hoặc ghép thận Nó gây ảnh hưởng nặng nề lên chất lượng cuộc sống củangười bệnh, gia tăng các gánh nặng về kinh tế cho gia đình và xã hội Chính

vì vậy việc phát hiện và kiểm soát sớm các nguy cơ gây nên BTĐTĐ có vaitrò rất quan trọng

Acid uric là một yếu tố đóng vai trò gây nên tổn thương thận qua nhiều

cơ chế khác nhau Nồng độ acid uric máu có liên quan tới bệnh ĐTĐ vàkháng insulin [4], sự tăng insulin có thể gây tăng acid uric máu do làm giảmbài tiết nó tại thận [5] Một nghiên cứu gần đây chỉ ra rằng acid uric có liênquan chặt chẽ với huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương ở BN ĐTĐ typ 2,acid uric cũng là yếu tố nguy cơ gây nên các bệnh lí thận [6] Tăng acid uriccũng liên quan một loạt các bệnh lí như tăng huyết áp, bệnh mạch vành, bệnhmạch máu não, bệnh về chuyển hóa [7] Chính vì thế, việc kiểm soát tốt aciduric máu sẽ làm giảm quá trình tiến triển của BTĐTĐ và hạn chế nhiều biếnchứng nguy hiểm khác

Trên thế giới đã có một số nghiên cứu về acid uric ở BN BTĐTĐ, tuynhiên ở Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu về vấn đề này Vì thế chúng tôitiến hành nghiên cứu đề tài:

“Khảo sát tình trạng acid uric máu ở bệnh nhân bệnh thận đái tháo đường”.

Với hai mục tiêu:

1) Khảo sát nồng độ acid uric máu ở bệnh nhân bệnh thận đái tháo đường.

2) Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến nồng độ acid uric.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1. BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

1.1.1. Đại cương

Bệnh ĐTĐ là rối loạn chuyển hóa của nhiều nguyên nhân, đặc trưng bởitình trạng tăng đường huyết mạn tính phối hợp rối loạn chuyển hóacarbonhydrat, lipid, và protein do thiếu hụt của tình trạng tiết insulin hoặc cảhai [8]

1.1.1.1. Dịch tễ

 Trên thế giới

Năm 1980 trên thế giới có khoảng 108 triệu người mắc bệnh ĐTĐ chiếm tỉ

lệ 4,7% dân số thế giới Tới năm 2014 tỉ lệ mắc bệnh ĐTĐ tăng lên gấp đôi với8,5% dân số thế giới tương ứng với 422 triệu người Theo ước tính tới năm 2035

số người mắc bệnh ĐTĐ trên thế giới là 592 triệu người, đặc biệt ở các nướcđang phát triển số người mắc bệnh ĐTĐ đang gia tăng nhanh chóng [1], [9]

 Ở Việt Nam

Năm 2012, bệnh viện Nội tiết Trung ương đã tiến hành điều tra toànquốc Kết quả sơ bộ cho thấy tỉ lệ số người mắc ĐTĐ là 5,7%, khu vực có tỉ

lệ mắc ĐTĐ cao nhất là đồng bằng sông Cửu Long có tới 7,2% [10]

1.1.1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán

Theo ADA 2012, chẩn đoán ĐTĐ khi có một trong số các tiêu chuẩn sau [11]:

− Đường huyết tương bất kỳ≥11,1 mmol/l, kèm theo triệu chứng củatăng đường huyết (khát nhiều, ăn nhiều, tiểu nhiều, gầy nhiều)

− Đường huyết tương lúc đó (nhịn ăn > 8-14h) ≥ 7 mmol/l trong 2 buổisáng khác nhau

− HbA1C (định lượng bằng phương pháp sắc ký lỏng)≥ 6,5%.

− Nghiệm pháp tăng đường huyết: đường huyết tương 2h sau khi uống75g glucose ≥ 11,1 mmol/.l

BTĐTĐ có những đặc điểm sau đây

− Tiểu albumin liên tục xác định ít nhất 2 lần trong 6 tháng

− Giảm dần mức lọc cầu thận (MLCT)

− Tăng huyết áp có thể giai đoạn đầu hoặc trễ

BTĐTĐ là nguyên nhân hàng đầu dẫn tới ESRD ở các nước phát triển

và có xu hướng gia tăng dần trong những năm gần đây ở các nước đang pháttriển trong đó có Việt Nam

1.2.1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán [12]

 BN ĐTĐ có tiểu albumin đơn độc, tỉ lệ albumin/creatinin > 300mg/ghoặc protein/creatinin > 0,15; kéo dài và tăng dần theo thời gian

 BN ĐTĐ có tiểu albumin niệu vi thể (MAU) (albumin/creatinin 300mg/g) trong 2/3 lần xét nghiệm trong 3 tháng kèm theo:

30-• Tổn thương võng mạc do ĐTĐ

• Thời gian ĐTĐ typ 1 >10 năm.

1.2.1.2. Dịch tễ bệnh thận đái tháo đường

Các nghiên cứu về tỉ lệ hiện mắc và tỉ lệ mắc mới bệnh thận mạn doĐTĐ từng được công bố có kết quả rất khác nhau Đó là vì tỉ lệ hiện mắcBTĐTĐ bị ảnh hưởng mạnh mẽ bởi các yếu tố khi tiến hành nghiên cứu nhưcách lựa chọn quần thể (ở bệnh viện hay ở cơ sở chăm sóc ban đầu) yếu tốdân tộc, yếu tố liên quan đến số lượng và các loại test được thực hiện các tiêuchuẩn để chẩn đoán và đánh giá [13]

Tỉ lệ hiện mắc bệnh thận lâm sàng cũng khác nhau đáng kể giữa cácnghiên cứu, tùy theo đối tượng nghiên cứu ở bệnh viện hay quần thể tức là kếtquả có sự khác biệt tiêu chuẩn chọn, phương pháp sử dụng để xác định(MAU) và chủng tộc, giá trị khác biệt dao động 6 – 27% tùy nghiên cứu [13]

Từ cuối thế kỷ 19 đã có công bố đầu tiên cho thấy một số BN ĐTĐ cóprotein niệu Từ đó đã có nhiều công trình nghiên cứu về những biểu hiệnthận trong bệnh này Đa số các trường hợp biểu hiện bệnh thận xảy ra ở BNĐTĐ trên 10 năm [14],[15]

Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về BTĐTĐ Năm 1962, Encarest đãnghiên cứu trên 4975 BN ĐTĐ thấy tỉ lệ phát hiện bệnh chung của những biểuhiện tổn thương trên thận cao tới 32,8% [15] Nghiên cứu của GuillauseP.J vàJennings P.E cho thấy bệnh thận xảy ra ở khoảng 15% số BN ĐTĐ typ 2.Bệnh thận thường không có triệu chứng trong giai đoạn đầu và chẩn đoánphải dựa vào định lượng albumin bài xuất qua nước tiểu [14] Tại Ấn ĐộUnnikrishnan R.I và cộng sự nghiên cứu trên 1716 BN ĐTĐ typ 2 cho thấy có2,2% BN có bệnh thận rõ và 26,9% BN có MAU [16].Theo Mustaffa B.E(1997), tỉ lệ biến chứng thận ở BN ĐTĐ ở các nước Đông Nam Á như sau:Philippin là 5-31%, Malaysia là 30%, Thái Lan là 12,5% [17]

Tuy nhiên ở một nghiên cứu khác của Li Zhuo và cộng sự trên 244 BNĐTĐ typ 2 tại khoa thận của bệnh viện hữu nghị Trung Quốc – Nhật Bản lại chothấy rằng chỉ có 19 BN (7,8%) có bệnh thận(do ĐTĐ và không do ĐTĐ) [18]

Gần đây các kỹ thuật sinh thiết thận sử dụng kính hiển vi điện tử, nhữnghiểu biết về tổn thương thận ngày càng được hoàn chỉnh cho phép chẩn đoánsớm tổn thương và phân loại BTĐTĐ.

Việt Nam cũng có nhiều nghiên cứu về BTĐTĐ Theo nghiên cứu củaMai Thế Trạch trên 391 BN ĐTĐ điều trị nội trú tại bệnh viện Bạch Mai(1966-1979) biến chứng thận ở BN ĐTĐ chiếm 13,3% [19] Lê Huy Liệu vàMai Thế Trạch (1991) nghiên cứu bệnh ĐTĐ tai bệnh viện Bạch Mai cho thấy

tỉ lệ biến chứng thận ở BN ĐTĐ typ 2 tại bệnh viện Bạch Mai là 30% [20] LêQuang Toàn, Tạ Văn Bình và cộng sự (2005-2006) cũng cho thấy tỉ lệ biếnchứng thận ở BN ĐTĐ typ 2 tại bệnh viện Nội tiết là 29% [21] Nguyễn ThịThu Hương, Nguyễn Tiến Dũng (2013) cho thấy tỉ lệ biến chứng thận ở BNĐTĐ typ 2 tại bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên là 41,5% [22] Tácgiả Nguyễn Khoa Diệu Vân nghiên cứu trên 40 BN bằng định lượng MAUthấy rằng tỉ lệ sinh thiết thận và MAU (+) ở BN ĐTĐ typ 1 là 33,1% typ 2 là34,6% [23]

Trong khi đó Nguyễn Thị Thanh Nga và Hoàng Trung Vinh cho thấy tỉ

lệ tổn thương thận ở BN ĐTĐ typ 2 tại bệnh viện Nguyễn Trãi thành phố HồChí Minh tới 74,1% [24] Tác giả Nguyễn Thị Thịnh, Lê Đình Roanh và LêHuy Liệu (1984) nghiên cứu trên 91 BN điều trị nội trú tại khoa nội tiết bệnhviện Bạch Mai (1980-1983) thấy rằng những BN có mức đường huyết cao

và đường niệu khi sinh thiết thận 100% có biểu hiện tổn thương vi mạch cầuthận [25]

1.2.2. Cơ chế bệnh sinh bệnh thận đái tháo đường

Có hai cơ chế gây nên bệnh thận ĐTĐ đó là cơ chế chuyển hóa và cơchế huyết động [26]

1.2.2.1. Cơ chế chuyển hóa

Giai đoạn đầu của BTĐTĐ là sự liên quan tới thời gian phát hiện bệnh vàmức độ của các rối loạn chuyển hóa Gần đây người ta đưa ra một số quan điểm

về cơ chế, giải thích tác động của tăng glucose huyết tới những thay đổi cấu trúc

chức năng của protein kinase C (PKC) trong mạch máu thận và sự kích hoạt theocon đường polyol Các cơ chế này có thể kích hoạt các thay đổi huyết động, tácđộng những thay đổi trong yếu tố tăng trưởng và biểu hiện cytokin.

 Sự glycat hóa bậc cao

Quá trình glycat hóa bậc cao đại diện cho một dãy các phản ứng phứctạp xảy ra khi glucose và các loại đường khử khác phản ứng với protein, lipid

và các acid nucleic, cả ngoài và trong tế bào Sự glycat hóa bậc cao là một cơchế liên quan tới tăng glucose huyết dẫn tới những bất thường về cấu trúc vàchức năng của thận ĐTĐ

 Tác động của protein kinase C

PKC là các serinethreonine kinase, chất này điều khiển nhiều chức năngkhác nhau của các tế bào mạch máu gồm sự co mạch, dòng chảy của máu, sựtăng sinh tế bào, độ thẩm thấu mạch máu và sự tổng hợp các protein matrixngoài tế bào Sự kích hoạt PKC là cơ chế chủ yếu gây biến đổi chức năng trong

BN BTĐTĐ Một số nghiên cứu cho thấy rằng tăng đường huyết làm hoạt hóaPKC trong động mạch chủ, tim, cầu thận của các động vật thí nghiệm gâyĐTĐ Trong nghiên cứu gần đây chứng minh rằng kích hoạt β-I của PKC trongcầu thận dẫn tới sự giảm albumin niệu và tăng mức lọc cầu thận

 Con đường polyol hóa

Ở các mô không phụ thuộc insulin để hấp thu glucose, sự tăng glucosehuyết sẽ dẫn tới kích thích con đường polyol với kết quả là sự tích tụ sorbitol

và giảm myoinositol tự do, giảm hoạt tính men ATP-ase Na/K Con đườngpolyol được cho là gây nên BTĐTĐ trên người

Khi ức chế men khử aldose (men điều chỉnh sự chuyển đổi glucose thànhsorbitol) cho thấy tác dụng làm giảm protein niệu trong ĐTĐ thực nghiệm

1.2.2.2. Cơ chế huyết động

 Yếu tố tăng áp lực cầu thận

Áp lực trong cầu thận tăng kết hợp với giãn mạch của tiểu động mạchđến cầu thận và co các tiểu động mạch đi là hình ảnh đặc trưng của BNBTĐTĐ giai đoạn sớm Cơ thể điều chỉnh một phần bởi hệ thống renin –

angiotensin trong thận, quan niệm chung là các chất co mạch như angiotensin

II, endothelin, vasopressin và noradrenalin đưa tới sự tăng sinh cơ trơn và cácchất giãn mạch như bradikinin, atrianatriuretic peptid và prostacyclin dẫn tới

sự thay đổi ngược trong sự tăng trưởng cơ trơn mạch máu Áp dụng với cầuthận với mạng lưới mao mạch cùng tế bào trung mô hiện diện quanh tế bàobiệt hóa

 Yếu tố tăng tưới máu

Bất thường dầu tiên của BN ĐTĐ có thể là tăng tưới máu thận mạn tính

Do giãn động mạch đến và đi khỏi cầu thận làm tăng lưu lượng huyết tương quathận, gây tăng áp lực thủy tĩnh trong mao mạch cầu thận dẫn tới protein niệu

 Yếu tố tăng huyết áp

Khi huyết áp hệ thống tăng thì cơ chế tự điều hòa trong thận làm co độngmạch tới cầu thận để giảm áp lực

Sự dày lên của lớp trung mô và xâm lấn của nó trên bề mặt mao mạch khiđạt tới mức bệnh lí kết hợp với tăng huyết áp, giảm MLCT và albumin niệu cónghĩa là xuất hiện BTĐTĐ trên lâm sàng Ở giai đoạn này của BTĐTĐ hiệu quảcác thuốc điều trị cao huyết áp sẽ làm chậm sự tiến triển của BTĐTĐ

 Yếu tố tăng trưởng

Liên quan đến BTĐTĐ là đặc trưng bởi sự tổng hợp tăng và sự thoáibiến giảm của matrix ngoại bào, gây ra sự phát triển trung mô và xơ hóa

mô kẽ ống thận Sự giảm mức lọc cầu thận vì mất bề mặt lọc cầu thận làkết quả của tăng sinh trung mô, ngoài ra có mối quan hệ giữa thể tích mô

kẽ và chức năng thận suy giảm Có bằng chứng cho rằng các ống thận đóngvai trò trong sự bài tiết albumin niệu dẫn tới sự tiến triển của protein niệutrong ĐTĐ thực nghiệm Điều này gợi ý rằng sự kích thích các yếu tố tăngtrưởng và cytokin trong mô kẽ thận cũng có tầm quan trọng như vai trò củacầu thận

 Yếu tố di truyền

Có sự liên quan về yếu tố di truyền với BTĐTĐ Có tỉ lệ BTĐTĐ khácnhau giữa những dân tộc khác nhau điều này làm cho người ta nghĩ tới có yếu

tố di truyền tham gia vào Nguyên nhân di truyền được mô tả bởi sự khác biệtADN trong gen của men chuyển angiotensin, tăng kích hoạt angiotensin I thànhangiotensin II có tính co mạch và kích hoạt bradykinin có tính giãn mạch

 Yếu tố rối loạn lipid

Tăng lipid máu được xem như là nguyên nhân gây tổn thương cầu thậntiến triển trong BTĐTĐ

Có thể do tiển triển BTĐTĐ gây tăng lipid máu Tuy nhiên cũng cónghiên cứu cho rằng ngược lại tăng lipid máu là nguyên nhân gây ra tiếntriển BTĐTĐ

Tác động có lợi trên bài tiết albumin của việc làm giảm mức cholestrol

và triglycerid được thông báo trong những nghiên cứu ngắn có lượng ít BNĐTĐ typ 2 được điều trị với statin

1.2.3. Các loại tổn thương thận do đái tháo đường

 Bệnh cầu thận ĐTĐ:

Có 2 dạng tổn thương cầu thận là xơ hóa ổ hoặc lan tỏa hoặc phối hợp cảhai, tổn thương sẽ nặng lên do các bệnh phối hợp như nhiễm khuẩn tiết niệutái phát, viêm thận kẽ…

Tiến triển qua các giai đoạn:

• Giai đoạn đầu, im lặng: tăng mức lọc cầu thận

Viêm hoại tử đài bể thận: ít gặp, các biểu hiện gồm sốt, đau thắt lưng,đái mủ, thậm chí đái ra nhú thận.

Tổn thương thận mất bù sau tiêm thuốc cản quang trong các thủ thuậtnhư chụp UIV, chụp mạch có thể gây suy thận cấp

1.2.3.1. Các giai đoạn của bệnh thận đái tháo đường

BN BTĐTĐ có diễn biến tự nhiên qua 5 giai đoạn [27]:

Bảng 1.1 Diễn biến tự nhiên bệnh thận đái tháo đường

Bài xuất albumin niệu

Huyết áp

Thời gian

Giai đoạn

yên lặng

Dày

MĐ, TStrungmô

T2:albumin từ30-300mg/ngày

T1: BTT2:BT/↑

5 nămđầutiên

30-300mg/ngày

T1:THAT2:BT,THA

5-15năm

4 Bệnh thận

lâm sàng

Tiểuđạm

Dướimức BT

1.2.3.2. Protein niệu và mức lọc cầu thận

Ở BN BTĐTĐ có albumin niệu và giảm mức lọc cầu thận

Định nghĩa albumin trong nước tiểu tùy thuộc vào cách lấy nước tiểu [28].ĐTĐ typ 1 thường phát hiện MAU sau 5 năm trong khi đó ĐTĐ typ 2thường xuất hiện MAU ngay tại thời điểm chẩn đoán

Ở BN ĐTTĐ typ 2 bệnh diễn biến âm thầm từ 9-12 năm mới có biểu hiệnlâm sàng Do đó đa số BN được chẩn đoán ở giai đoạn này đã có biến chứng vimạch như bệnh lí võng mạc ĐTĐ, bệnh lí cầu thận ĐTĐ Tỉ lệ BN có MAU là10% thời điểm chẩn đoán và tiến triển tới suy thận trong vòng 5-25 năm [26].Trong các nghiên cứu dịch tễ thường dùng que thử bán định lượngprotein niệu,kết quả dương tính khi protein niệu ≥ 300mg/24h [29]

Có 3 phương pháp xác định MAU (lấy mẫu nước tiểu):

° Lấy mẫu nước tiểu đo tỉ lệ albumin/creatinin(thời điểm bất kỳ)

° Lấy mẫu nước tiểu 24h định lượng microalbumin niệu

° Lấy mẫu nước tiểu buổi sáng lúc đói để đo nồng độ MAU

Hiện nay hay dùng nhất là mẫu nước tiểu vào buổi sáng và tìm tỷ sốalbumin/creatinin Lấy nước tiểu 24h không thuận tiện cho người bệnh.

Phân loại albumin niệu theo KDIGO 2007 [12]

Bảng 1.2 Phân loại albumin niệu

Không tiểu

Tiểu macroalbumi

Creatinin máu có thể bình thường hoặc tăng Có thể tính mức lọc cầuthận ước tính bằng công thức Cockcroft-Gault, công thức nghiên cứu MDRD

và công thức CKD-EPI:

- Công thức Cockcroft-Gault

Trong đó: T: Tuổi bệnh nhân

W: Trọng lượng cơ thể tính theo KgPcr: creatinin máu tính theo mg/dl

- Công thức MDRD

MLCT = 32788 × Pcr -1,154 × T -0,203 × (1,21 nếu da đen) × (0,742 nếu nữ giới)

Trong đó: Pcr là nồng độ creatinin máu tính theo μmol/l

T là tuổi tính theo đơn vị là năm

- Công thức CKD-EPI

MLCT = 141 × min (Pcr/k,1) α × max (Pcr/k,1) -1,209 × 0,993 T×

(1,018 nếu nữ giới) × (1,159 nếu da đen)

Trong đó: Pcr: creatinin máu đơn vị mg/dl

k=0,7 cho nữ và 0,9 cho nam

a=-0,329 cho nữ và -0,411 cho nammin có nghĩa là nhỏ nhất của Pcr/k với 1max có nghĩa lớn nhất của Pcr/k với 1Các giai đoạn của bệnh thận mạn [27]:

Bảng 1.3 Các giai đoạn bệnh thận mạn

Giai

MLCT ước tính (ml/phút/1,73m 2 )

1 Bệnh ĐTĐ với MLCT BT hoặc tăng

cùng với tiểu albumin trường diễn ≥90

Khoảng 20-25% người bệnh thận ĐTĐ có tăng MLCT(≥120ml/phút) ởgiai đoạn sớm của bệnh

1.2.3.4. Điều trị

Điều trị lý thận ĐTĐ hết sức phức tạp nhất là ESRD Cần phải có sựphối hợp của nhiều chuyên gia trong nhiều lĩnh vực như: nội tiết, timmạch,thần kinh, dinh dưỡng, nhãn khoa, tiêu hóa, thận học, phẫu thuật

Điều trị bao gồm dinh dưỡng, kiểm soát đường huyết, điều trị tăng huyết

áp, chú trọng hạn chế phospho và kali ở ESRD

Mục tiêu điều trị của người BTĐTĐ

1.3.1. Acid uric[30]

1.3.1.1. Chuyển hóa acid uric

 Các nguồn chính tạo acid uric trong cơ thể bao gồm

Thoái hóa từ thức ăn có chứa purin (100-200mg/ ngày)

Từ nguồn acid uric nội sinh do quá trình thoái biến các acid nucleic của

cơ thể (600mg/ngày)

Quá trình tổng hợp này chủ yếu ở gan và một phần nhỏ ở niêm mạc ruột

 Con đường thải trừ chính của acid uric

Qua nước tiểu (400-1000 mg/ngày): acid uric được lọc qua cầu thận,95% được hấp thu tại ống lượn gần, rồi được bài xuất tích cực ở ống lượn xa

PH của nước tiểu ảnh hưởng tới sự thải trừ của acid uric qua nước tiểu PHcàng kiềm thì càng thuận lợi cho việc thải trừ và ngược lại PH càng toan thìcàng khó thải trừ

Công thức tính hệ số thanh thải acid uric:

Nồng độ acid uric nước tiểu (mg/dl) * Thể tích nước tiểu 24h (l)

Nồng độ acid uric máu (mmol/dl)

Hệ số này cho phép đánh giá khả năng thải trừ acid uric của từng cá thể

Hệ số thanh thải phụ thuộc vào

° Mức lọc cầu thận

° Khả năng tái hấp thu của các ông lượn gần

° Khả năng bài xuất của ống lượn xa

° Qua đường tiêu hóa (100-200mg/ngày): Mặc dù đây là con đường thảitrừ yếu, tuy vậy có thể thấy acid uric có trong dịch mật và các dịch tiếtcủa ruột

1.3.1.2. Nguyên nhân thay đổi nồng độ acid uric máu

 Tăng nồng độ acid uric máu

• Tăng sản xuất acid uric

° Tiên phát (30% gout vô căn)

° Phá hủy tổ chức (sau hóa trị liệu, xạ trị)

° Gia tăng chuyển hóa tế bào (leukemia cấp, u lympho, đa u tủy xương,bệnh đa hồng cầu)

° Thiếu máu do tan máu (sốt rét, bệnh hồng cầu hình liềm,thiếu G6PD)

° Thức ăn chứa nhiều purin

° Béo phì

° Nhịn đói hay dùng thức ăn chứa nhiều protein

• Giảm đào thải acid uric qua thận

° Suy thận (không tương quan với mức độ nặng của tổn thương thận)

° Nghiện rượu cấp

° Dùng thuốc lợi tiểu (thiazid, furosemid, …)

° Tổn thương các ống thận xa

° Nhiễm toan acid lactic

° Suy tim ứ huyết

° Các thuốc gây giảm thải: liều thấp aspirin, probenecid, phenylbutazon

• Các nguyên nhân khác

° Xơ vữa động mạch và tăng huyết vô căn

° Tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm trùng cấp.

° Nhiễm độc thai nghén và tiền sản giật

 Giảm nồng độ acid uric trong máu

° Hòa loãng máu

° Hội chứng tiết hormon bài niệu không thích hợp (SIADH)

° Tổn thương các ống thận gần

° Hội chứng Fanconi

° Bệnh Wilson

° Thiếu enzym xanthin oxydase

° Một số thuốc gây tăng thải acid uric trong nước tiểu: allopurinol,probenecid liều cao, cortison, salicilat liều cao, kháng vitamin Kcoumarin, ACTH…

1.3.2. Một số cơ chế gây bệnh thận của acid uric

Một số nghiên cứu chỉ ra rằng acid uric máu tăng trong quần thể người

có ĐTĐ và kháng insulin [4]

Sự tăng acid uric được định nghĩa là mức tăng của acid uric máu vượtquá điểm hòa tan trong nước và phát triển do sản xuất thừa, giảm bài xuấthoặc cả hai Ở những BN có chức năng thận suy giảm thì acid uric được đàothải gia tăng qua đường tiêu hóa nên nồng độ acid uric chỉ tăng nhẹ

Có nhiều bằng chứng cho thấy rằng tăng nồng độ acid uric góp phần tiếntriển những tổn thương thận ở BN ĐTĐ

Sự ảnh hưởng của acid uric thông qua việc phát hiện giảm nồng độ nitơoxit do các tế bào nội mô tiết ra đã chứng minh rằng acid uric gây rối loạnchức năng của tế bào nội mô [31]

Gia tăng nồng độ acid uric gây xơ hóa nội mô ống thận, hoạt hóa hệrenin-angiotensin-aldosteron là yếu tố gây tổn thương thận [32]

Acid uric còn là yếu tố gây viêm, gây các tổn thương viêm kẽ trongthận, tăng cường sản xuất các cytokin [33]

Ngoài ra sự gia tăng nồng độ acid uric gây lắng đọng tinh thể urat tạiống góp thận, chúng có khả năng gây kết dính các bề mặt biểu mô thận gâynên phản ứng viêm cấp tính và làm tăng nguy cơ hình thành sỏi thận.

1.3.3. Một số nghiên cứu về acid uric

Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về acid uric và ảnh hưởng của nótới thận trong bệnh ĐTĐ

Diana I.J và cộng sự nghiên cứu trên 324 BN trong 6 năm thấy có 25

BN xuất hiện MAU hoặc macroalbumin niệu và nồng độ acid uric máu ởnhững BN này là 316±72 μmol/l có sự khác biệt với những BN không cómacroalbumin niệu hoặc MAU Nghiên cứu này cũng cho thấy rằng cứ60μmol/l tăng nồng độ acid uric thì nguy cơ xuất hiện MAU hoặcmacroalbumin niệu tới 80% [34]

Zoppini.G nghiên cứu trên 1449 BN mắc bệnh đái tháo đường typ 2 thấynồng độ acid uric máu trung bình là 284±81 μmol/l, trong 194 BN mắcBTĐTĐ thì tỉ lệ tăng acid uric là 24,2% và đưa ra kết luận rằng nồng độ aciduric máu cao làm tăng gấp đôi nguy cơ mắc bệnh thận mạn [35]

Behradmanesh.S nghiên cứu trên 60 BN ĐTĐ typ 2 thấy nồng độ aciduric máu trung bình là 270±9 μmol/l và nghiên cứu cho thấy rằng có mối liênquan vừa giữa nồng độ acid uric máu với nồng độ protein niệu [36]

Một nghiên cứu khác của Bonakdaran.S trên 1275 BN ĐTĐ có kết quảnồng độ acid uric ở BN normoalbumin niệu, MAU, macroalbumin niệu lầnlượt là 269,4±73,2; 290,4±91,2; 369±100,8μmol/l, nồng độ acid uric cao cóliên quan tới nồng độ albumin niệu [37]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu là BN được chẩn đoán ĐTĐ typ 2 đang điều trịngoại trú tại bệnh viện Saint-Paul

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhân

 BN được chẩn đoán xác định ĐTĐ theo tiêu chuẩn hiệp hội ĐTĐ Mỹ(ADA) 2012 [11]:

− Đường huyết tương bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l, kèm theo triệu chứng củatăng đường huyết (khát nhiều, ăn nhiều, tiểu nhiều, gầy nhiều)

− Đường huyết tương lúc đó (nhịn ăn >8-14h) ≥ 7 mmol/l trong 2 buổisáng khác nhau

− HbA1C (định lượng bằng phương pháp sắc ký lỏng) ≥ 6,5%

− Nghiệm pháp tăng đường huyết: đường huyết tương 2h sau khi uống75g glucose ≥ 11,1 mmol/.l

 BN có được làm tổng phân tích nước tiểu có protein niệu dương tính 2tháng liên tiếp trong 3 tháng

 Không phân biệt giới tính

 Có xét nghiệm acid uric máu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

 Loại trừ một số nguyên nhân bệnh tiết niệu khác: nhiễm khuẩn tiếtniệu, sỏi thận, sỏi niệu quản, viêm thận lupus, bệnh thận IgA

 BN có các bệnh lí kèm theo: ung thư, nhiễm trùng cấp, chấn thương,phẫu thuật

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.2.2 Thời gian và địa điểm tiến hành

Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 1 năm 2014 đến tháng 7 năm 2015tại bệnh viện Saint-Paul

2.2.3 Kỹ thuật chọn mẫu

Chọn mẫu thuận tiện

2.2.4 Cách thức tiến hành

− Thu thập số liệu từ hồ sơ bệnh án theo mẫu bệnh án thiết kế

− Lấy các chỉ số lâm sàng, cận lâm sàng từ hồ sơ bệnh án từ tháng 1/2014đến tháng 7 năm 2015

2.2.5 Các chỉ số nghiên cứu

 Đặc điểm chung

− Hành chính: tuổi, giới, địa chỉ

− Tiền sử bệnh: các thông tin về tiền sử mắc bệnh của BN

 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

− Toàn thân: huyết áp

− Xét nghiệm sinh hóa: ure, creatinin, glucose, HbA1C, acid uric, cholesterol,triglyceride, LDL-C, HDL-C

− Tổng phân tích nước tiểu

2.2.6 Phương tiện nghiên cứu

− Hồ sơ bệnh án ngoại trú BN mắc bệnh đái tháo đường

− Bệnh án thiết kế theo mẫu

− Xét nghiệm sinh hóa máu được làm tại khoa Sinh hóa bệnh việnSaint-Paul

2.2.7 Các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu

 Phân loại độ tuổi [38],[39],[40]

Bảng 2.1 Phân loại bệnh nhân theo độ tuổi

Phân loại Trưởng thành Lớn tuổi Già Rất già

 Phân loại acid uric [41]

Bảng 2.2 Phân loại nồng độ acid uric

Không tăng acid uric ≤420 μmol/l ≤360 μmol/l

Tăng acid uric >420 μmol/l >360 μmol/l

 Phân loại rối loạn lipid máu [42]

Bảng 2.3 Phân loại nồng độ lipid máu

Lipid máu Bình thường(mmol/l) Có rối loạn(mmol/l)

Bảng 2.4 Đánh giá kiểm soát đường máu

KSĐM: kiểm soát đường máu

° Tính tỉ lệ phần trăm của các biến định tính

° So sánh trung bình của hai nhóm (Mann-Whitney test)

° So sánh trung bình của nhiều hơn hai nhóm (Kruskal Wallis test).

° So sánh tỉ lệ của 2 nhóm (Kiểm định khi bình phương)

° Tìm hệ số tương quan của hai biến định lượng

2.3 VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC CỦA ĐỀ TÀI

− Nghiên cứu chỉ nhằm mục đích bảo vệ sức khỏe của BN không nhằmmục đích nào khác

− Tất cả các thông tin nghiên cứu của đối tượng nghiên cứu được giữ kín

và mã hóa

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 ĐẶC DIỂM CHUNG CỦA NHÓM BỆNH NHÂN

3.1.1 Địa chỉ của bệnh nhân

Bảng 3.1 Địa chỉ của bệnh nhân

− Tổng số BN trong nghiên cứu là 111 BN

− Tất cả các BN đều sống ở Hà Nội, trong đó tỉ lệ BN sống tại quận Đống

Đa, Ba Đình, Hoàn Kiếm là cao nhất chiếm tỉ lệ lần lượt là 39,7%, 23,4%,16,2%

3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và giới

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và giới

Nhóm tuổi Chung Nam Nữ p

67,1±9(48-82)

72,2±10,3(48-89) <0,05Nhận xét:

− Tỉ lệ nam và nữ trong nhóm nghiên cứu tương đương nhau tỉ lệ là 1:1

− Tuổi trung bình của BN trong nhóm nghiên cứu là 69,7±10 tuổi Tuổi thấpnhất là 48 tuổi, cao nhất là 89 tuổi Ta thấy tuổi trung bình của nhóm BN

nữ là 72,2±10,3 tuổi lớn hơn tuổi trung bình của nhóm BN nam là67,1±9,0 tuổi Tuổi của nam và nữ là khác nhau có ý nghĩa thống kê(p<0,05) với tuổi của nữ cao hơn tuổi của nam

− Đa số BN nằm trong nhóm tuổi từ 65-79 tuổi chiếm tỉ lệ 54,1%, thấpnhất ở nhóm tuổi <55 tuổi có tỉ lệ 9,9% Ở nhóm tuổi 55-64 tỉ lệ BNnam khá cao chiếm 30,9% trong khi đó tỉ lệ ở nữ là 9,9%, ngược lại ởnhóm tuổi ≥80 thì tỉ lệ trong nhóm tuổi này ở nữ là 26,8% còn của namchỉ là 5,4%

3.1.3 Đặc điểm về nồng độ glucose, creatinin, ure, các chỉ số lipid máu

Bảng 3.3 Đặc điểm về nồng độ glucose, HbA1C, creatinin,

ure và các chỉ số lipid máu.

Đặc điểm

Nồng độ

±SD (min-max)

25 th -75 th

Bình thường

n (%)

Rối loạn n (%)

Tổng

(mmol/l)

9,0±3,2(2,4-19,9) 6,7-11,5

35(31,5%)

76(68,5%) 111HbA1C

(%)

7,8±1,5(4,3-10,8) 6,7-8,9

26(36,1%)

46(63,9%) 72Creatinin

(μmol/l)

135,2±100(59,4-939) 90,1-145

43(38,7%)

68(61,3%) 111Ure

(mmol/l)

8,7±5,5(3-33,2) 5,6-9,2

71(64,6%)

39(35,5%) 110Triglyceri

(mmol/l)

2,9±3,9(0,7-37) 1,5-3

64(61%)

41(39%) 105Cholesterol

(mmol/l)

5,7±1,8(2,5-14,9) 4,5-6,5

49(46,7%)

56(53,3%) 105HDL-C

(mmol/l)

1,3±0,4(0,7-3,5) 1-1,4

84(80%)

21(20%) 105LDL-C

(mmol/l)

3,2±1,3(0,6-6,9) 2,4-4,1

31(31,3%)

68(68,7%) 99Nhận xét:

− Các giá trị trung bình của xét nghiêm cận lâm sàng hầu như cao hơnmức bình thường trừ HDL-C Số BN có rối loạn các chất chiếm tỉ lệcao, trong đó tỉ lệ BN có rối loạn về glucose, HbA1C, creatinin, LDL-Cchiếm hơn 60%

3.1.4 Đặc điểm mức lọc cầu thận của bệnh nhân

n (%)

±SD (min-max)

n (%)

±SD (min-max)

≥60 39 75,7±11,3 22 76,9±11,6 17 74,1±11 >0,05

(35,1) (60,5-103,9) (40) (61,2-98,6) (30,4) (60,5-103,9)

<60 72

(64,9)

43,2±13,3(6,2-59,8)

33(60)

47,6±10,2(17,7-59,8)

39(69,6)

39,5±14,6(6,2-58) <0,05

Tổng 111

(100)

54,6±20(6,2-103,9)

55(100)

59,3±18(17,7-98,6)

56(100)

50±21(6,2-103,9) <0,05MLCT: ml/phút/1,73m²

3.2.1 Nồng độ acid máu theo giới

Bảng 3.5 Nồng độ acid uric máu theo giới

424,6±129,5(223-838)

394±141,1(134,1-705) >0,05

25th -75th 309-479 330,6-479 290-464

Rối loạn acid uric

n (%)

(53,1)

33(60)

26(46,4)

0,152

(46,9)

22(40)

30(53,6)

(100)

55(100)

56(100)Nhận xét:

− Nồng độ acid máu trung bình của nam có xu hướng cao hơn của nữ tuynhiên sự khác biệt giữa nồng độ acid uric của nam và của nữ không có ýnghĩa thống kê (p<0,05)

− Tỉ lệ tăng acid uric máu ở nhóm BN khá cao Tỉ lệ tăng acid uric máuchung của cả 2 giới là 46,9%, của nhóm BN nữ là 53,6% và của nhóm BNnam là 40%.Tỉ lệ tăng acid uric máu của nhóm BN nữ cao hơn nhóm BNnam, tuy nhiên không có sự khác biệt về tỉ lệ tăng acid uric máu giữa nam

và nữ (p<0,05)

3.2.2 Rối loạn nồng độ acid uric máu theo nhóm tuổi

3.2.2.1 Nồng độ acid uric máu theo nhóm tuổi.

Bảng 3.6 Nồng độ acid uric máu theo nhóm tuổi

Nhóm tuổi

p

±SD (min-max)

±SD (min-max)

±SD (min-max)

<55 403,7±166,5

(137-690)

420,2±90,1(306-556)

390±220,1(137-690)

>0,0555-64 410,3±115,5 417±126,1 387,5±74,7 >0,0