ĐẶC điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ PHẪU THUẬT tụ máu TRONG não DO TAI BIẾN MẠCH máu não

ĐM não giữa - Các nhánh nông tưới máu cho toàn bộ mặt mặt ngoài một bên bán cầu từ cực trán, cực chẩm đến phần dưới thuỳ thái dương - Các nhánh sâu tưới máu cho bao ngoài, nhân cùi, nhân

TRƯƠNG QUANG HUY

§ÆC §IÓM L¢M SµNG, CËN L¢M SµNG

Vµ §¸NH GI¸ KÕT QU¶ §IÒU TRÞ PHÉU THUËT Tô M¸U

TRONG N·O DO TAI BIÕN M¹CH M¸U N·O

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA

KHÓA 2010 - 2016

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

PGS TS DƯƠNG ĐẠI HÀ

HÀ NỘI – 2016

Tôi xin trân trọng cảm ơn tới Đảng uỷ, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo đại học trường Đại học Y Hà Nội đã cho phép và tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.

Với lòng kính trọng và biết ơn, tôi xin trân trọng cảm ơn các thầy giáo trong hội đồng chấm đề cương và hội đồng chấm luận văn đã chỉ bảo, giúp

đỡ tôi tận tình trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn.

Để có được thành quả này tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Dương Đại Hà người thầy đã chỉ bảo và luôn tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn.

Tôi xin chân thành cảm ơn tập thể cán bộ nhân viên khoa Thần kinh I,II của bệnh viện Việt Đức đã tạo mọi điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn.

Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè- những người luôn ở bên tôi, chia sẻ, động viên và giúp đỡ tôi trong suốt thời gian vừa qua.

Hà Nội, tháng 5 năm 2016

Trương Quang Huy

Tôi xin cam đoan đề tài “ Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị phẫu thuật tụ máu trong não do tai biến mạch máu não” là đề

tài do tự bản thân tôi thực hiện Các số liệu trong bản luận văn là hoàn toàn trung thực và chưa từng công bố ở bất kì một công trình nào khác

Trương Quang Huy

AANS: American Association of Neurological Surgeons

(Hội phẫu thuật thần kinh Hoa kì)AHA: American Heart Association (Hội tim mạch Hoa Kì)BN: Bệnh nhân

ĐM: Động mạch

TM: Tĩnh mạch

XHN: Xuất huyết não

Vµ §¸NH GI¸ KÕT QU¶ §IÒU TRÞ PHÉU THUËT Tô M¸U 1

TRONG N·O DO TAI BIÕN M¹CH M¸U N·O 1

LỜI CẢM ƠN 2

LỜI CAM ĐOAN 3

DANH MỤC VIẾT TẮT 4

MỤC LỤC 5

DANH MỤC BIỂU ĐỒ 8

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 3

TỔNG QUAN 3

1.1 Nhắc lại về giải phẫu và sinh lí tuần hoàn não 3

1.1.1 Hệ thống ĐM cảnh trong 3

1.1.2 Hệ thống ĐM sống nền 4

1.1.3 Các hệ thống tiếp nối 4

1.1.4 Đặc điểm cung cấp máu của bán cầu đại não 4

1.1.4.1 ĐM não giữa 5

1.1.4.2 ĐM não trước 5

1.1.4.3 ĐM mạch mạc trước 5

1.1.4.4 ĐM não sau 5

1.1.5 Đặc điểm sinh lí tưới máu não 5

1.2 Nguyên nhân và yếu tố thuận lợi của xuất huyết não 6

1.3 Sinh lí bệnh của xuất huyết não (15) 8

1.4 Chẩn đoán xuất huyết não 8

1.4.1 Chẩn đoán lâm sàng 8

1.4.2 Chẩn đoán hình ảnh 11

1.4.2.1 Chụp cắt lớp vi tính sọ não (21) (22) 11

1.4.2.2 Chụp cộng hưởng từ (21) 12

1.4.2.3 Hình ảnh XHN trên cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ 13

1.4.3 Chẩn đoán hỗ trợ 16

1.5 Điều trị nội khoa xuất huyết não 16

1.5.4 Điều trị dự phòng các biến chứng 17

1.5.5 Dinh dưỡng đủ calo, tập vận động phục hồi chức năng sớm 18

1.6 Điều trị phẫu thuật xuất huyết não 18

1.6.1 Chỉ định và chống chỉ định của phẫu thuật 18

1.6.2 Thời gian chỉ định phẫu thuật 19

1.6.3 Các phương pháp phẫu thuật 19

1.6.4 Biến chứng 20

1.6.5 Tiên lượng kết quả điều trị phẫu thuật bằng bảng điểm Hemphill (10) 21

1.6.6 Đánh giá kết quả điều trị 22

CHƯƠNG 2 23

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 23

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn BN xuất huyết não: 23

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 24

2.1.3 Cỡ mẫu nghiên cứu 24

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU VÀ XỬ LÍ SỐ LIỆU 24

2.2.1 Các dữ liệu cần thu thập 24

2.2.1.1 Một số đặc điểm chung 24

2.2.1.2 Các biểu hiện lâm sàng 24

2.2.1.3 Cận lâm sàng 24

2.2.1.4 Thông tin về điều trị 25

2.2.2 Phương pháp tiến hành 27

2.2.3 Phương pháp nghiên cứu 27

2.2.4 Xử lí số liệu 29

CHƯƠNG 3 30

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 30

3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 30

3.1.1 Phân bố theo giới 30

3.1.2 Phân bố theo tuổi 31

3.1.6 Triệu chứng lâm sàng lúc vào viện 33

3.1.7 Ý thức lúc vào viện, lúc ra viện 33

3.2 ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG 34

3.2.1 Số lượng khối máu tụ 34

3.2.2 Kích thước khối máu tụ trên phim cắt lớp vi tính 34

3.2.3 Vị trí khối máu tụ 35

3.3 ĐẶC ĐIỂM ĐIỀU TRỊ 36

3.3.1 Điều trị nội khoa 36

3.3.2 Thời gian từ lúc bị đột quỵ đến khi phẫu thuật 37

3.3.3 Các phương pháp phẫu thuật 37

3.3.4 Kết quả điều trị phẫu thuật 38

3.3.5 Liên quan giữa điểm Glasgow lúc vào viện và kết quả điều trị 39

3.3.6 Liên quan giữa mức độ tăng huyết áp và kết quả điều trị 40

3.3.7 Liên quan giữa kích thước khối máu tụ và kết quả điều trị 41

3.3.8 Liên quan giữa thể tích khối máu tụ và kết quả điều trị 42

3.3.9 Liên quan giữa vị trí khối máu tụ và kết quả điều trị 43

3.3.10 Liên quan giữa thời gian phẫu thuật và kết quả điều trị 44

3.3.11 Liên quan giữa phương pháp phẫu thuật và kết quả điều trị 45

3.3.12 Vai trò của bảng điểm Hemphill 46

CHƯƠNG 4 46

4.1 Đặc điểm chung của bệnh 46

4.1.1 Tỷ lệ mắc bệnh theo giới 47

4.1.2 Tỷ lệ mắc bệnh theo tuổi 48

4.1.3 Thời gian từ khi đột quỵ đến khi vào viện: 49

4.1.4 Một số yếu tố nguy cơ 49

4.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng máu tụ trong não do tai biến mạch não 52

4.2.1 Triệu chứng lâm sàng lúc khởi phát 52

4.2.2 Triệu chứng lâm sàng lúc vào viện 52

4.2.3 Đặc điểm cận lâm sàng của máu tụ trong não do tai biến mạch máu não 53

4.3.3 Bàn luận về điểm Glasgow lúc vào viện 58

4.3.4 Bàn luận về điểm Glasgow sau phẫu thuật 58

4.3.5 Bàn luận về các phương pháp phẫu thuật 59

4.3.6 Bàn luận về kết quả điều trị sau phẫu thuật 60

4.3.7 Vai trò của bảng điểm Hemphill 61

KẾT LUẬN 63

KIẾN NGHỊ 65

TÀI LIỆU THAM KHẢO 1

PHỤ LỤC 1 7

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Bảng 3.1 Điều trị nội khoa 36 Bảng 3.2Liên quan giữa điểm Hemphill và kết quả điều trị 46

la Mỹ, nếu tính cả chi phí cho bệnh nhân sa sút trí tuệ sau đó phải mất 50 tỷ

đô la Mỹ mỗi năm

Xuất huyết não là 1 trong các thể bệnh của tai biến mạch não chiếm khoảng 10-15% tất cả các trường hợp đột quỵ não (1) (2) Bệnh lí xảy ra khi

có tình trạng vỡ mạch máu não trực tiếp vào nhu mô não, không phải do chấn thương hay phẫu thuật Xuất huyết não gồm 2 thể bệnh chính là xuất huyết dưới nhện và xuất huyết trong não Theo 1 nghiên cứu của AANS(2010): 10% đột quỵ não là do xuất huyết trong não nguyên nhân chủ yếu là do tăng huyết áp , 3% đột quỵ não là do chảy máu dưới nhện nguyên nhân chủ yếu là

dị dạng mạch

Tỷ lệ tử vong và để lại di chứng do xuất huyết não là khá cao (3) (4) (5) Mặc dù cho đến nay, sự hiểu biết về xuất huyết não nói riêng và tai biến mạch não nói chung ngày càng rõ ràng hơn do sự phát triển cả các phương tiện chẩn đoán hiện đại cho phép nhìn thấy các tổn thương nằm ở những cấu trúc sâu trong cơ thể và điều trị cũng có nhiều tiến bộ dựa trên sự hiểu biết rõ

ràng hơn bề cơ chế sinh bệnh học của bệnh này Tuy vậy, tỷ lệ tử vong do xuất huyết não không hề có dấu hiệu giảm trong vài thập kỉ gần đây mà còn

có xu hướng tăng lên (4) (6) Theo thống kê, tỉ lệ tử vong do bệnh là khá tương đồng ở tất cả mọi vùng trên thế giới (4) Tỉ lệ tử vong trong vòng 30 ngày của bệnh nhân xuất huyết não dao động từ 13 đến 61% (4) (5) (7) (8)

Chính vì tỉ lệ tử vong cao và diễn biến khó lường cả bệnh này nên sau khi

đã chẩn đoán xác định được xuất huyết não, việc đánh giá toàn diện và đưa ra được tiên lượng cho bệnh nhân là rất quan trọng Việc đưa ra một tiên lượng đúng đắn sẽ làm cơ sở giúp ích cho những quyết định xử trí tích cực ngay từ đầu,

là cơ sở tin cậy cung cấp thông tin cho gia đình của bệnh nhân và giúp cả thầy thuốc và người nhà bệnh nhân chủ động trong kế hoạch điều trị bệnh

Hiện nay trên thế giới có rất nhiều phương pháp để tiên lượng kết quả điều trị xuất huyết não (8) (9) và trong những phương pháp đó bảng điểm Hemphill là phương pháp phổ biến nhất dựa trên sự đơn giản và chính xác của

nó ICH Score đã được công nhận và áp dụng tại rất nhiều nước trên thế giới (4) (10) Bảng điểm Hemphill dựa trên 5 tiêu chuẩn: tuổi >80, điểm đánh giá

ý thức Glasgow, vị trí xuất huyết dưới lều tiểu não, kích thước khối máu tụ và

sự xuất hiện của chảy máu não thất

Tuy nhiên hiện nay ở nước ta, việc sử dụng bảng điểm Hemphill cho việc tiên lượng tỉ lệ tử vong cho bệnh nhân xuất huyết não tiên phát do tai

biến còn chưa được áp dụng rộng rãi vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài ” Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị phẫu thuật máu tụ trong não

do tai biến mạch máu não ” với 2 mục tiêu:

- Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của tụ máu trong não do tai biến mạch máu não

- Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật tụ máu trong não do tai biến mạch máu não

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Nhắc lại về giải phẫu và sinh lí tuần hoàn não

Mỗi ĐM cảnh trong đều xuất phát từ xoang cảnh(chỗ phân chia của

ĐM cảnh trong và ĐM cảnh ngoài) của ĐM cảnh gốc ở ngay dưới góc hàm

Ở cổ, ĐM cảnh trong nằm ngay phía bên cổ, dưới bờ trước cơ ức- đòn-chũm Sau đó chui vào trong sọ nằm trong xoang tĩnh mạch hang Khi ra khỏi xoang hang, ĐM cảnh trong cho 1 nhánh bên là ĐM mắt và các nhánh tận là ĐM não trước, ĐM não giữa, ĐM thông sau và ĐM mạc trước Mỗi ĐM não chia làm 2 ngành:

- Loại ngành nông tạo nên ĐM vỏ não

- Loại ngành sâu đi thẳng vào phần sâu của não

Có 2 nhánh quan trọng là: ĐM Heubner(nhánh của ĐM não trước) và

ĐM thể vân ngoài (ĐM Charcot- nhánh của ĐM não giữa)

Theo Gray’s, ĐM cảnh trong còn cho những nhánh bên nhỏ nhưng có vai trò quan trọng trong tạo vòng nối khi tắc ĐM cảnh như nhánh màng nhĩ, chân bướm,các nhánh trong xoang tĩnh mạch ngang, nhánh màng não (11)

1.1.2 Hệ thống ĐM sống nền

Hai ĐM sống xuất phát từ ĐM dưới đòn 2 bên, đi một đoạn ngắn vào trong vùng dưới và sau màng phổi rồi chui qua ống xương tạo bởi mỏm ngang các đốt sống cổ Tiếp theo, chui qua lỗ chẩm vào trong sọ đi ở mặt trước hành tuỷ Đến rãnh hành cầu, hai ĐM sống sát nhập thành ĐM thân nền ở mặt trước cầu não ĐM thân nền tách ra nhánh nuôi tiểu não và hai nhánh tận là hai ĐM não sau

1.1.3 Các hệ thống tiếp nối

Tuần hoàn não có hệ thống nối thông quan trọng với ba mức lớn:

- Mức I: giữa các ĐM lớn (ĐM cảnh trong, ĐM cảnh ngoài và ĐM đốt sống với nhau)

- Mức II: đa giác Willis, nằm ở nền sọ, nó nối liền các ĐM não lớn qua các ĐM thông

• ĐM thông trước nối hai ĐM não trước(nhánh tận cùng của ĐM cảnh trong phải và trái)

• ĐM thông sau nối các ĐM cảnh trong với ĐM não sau (nhánh tận của ĐM thân nền)

- Mức III: là sự tiếp nối giữa các nhánh nông của mỗi ĐM và giữa các nhánh nông của các ĐM(ĐM não giữa, ĐM não trước, ĐM não sau)

1.1.4 Đặc điểm cung cấp máu của bán cầu đại não

Mỗi ĐM não lớn đều chia làm hai nhánh nông và sâu Các nhánh nông tưới máu cho lớp chất xám vỏ não và lớp chất trắng ngay dưới vỏ Các nhánh

sâu tưới máu cho vùng nhân xám trung ương, sau đó đi ra nông tận cùng ở lớp chất trắng

1.1.4.1 ĐM não giữa

- Các nhánh nông tưới máu cho toàn bộ mặt mặt ngoài một bên bán cầu

từ cực trán, cực chẩm đến phần dưới thuỳ thái dương

- Các nhánh sâu tưới máu cho bao ngoài, nhân cùi, nhân trước tường, thân nhân đuôi, phía trước đồi thị, phần trên của cánh tay trước và sau bao trong, phần dưới vành tia

- Nhánh nông tưới máu cho vỏ não dạng quả lê

- Nhánh sâu tưới máu cho hạnh nhân thuỳ hải mã(phía trước móc hồi hải mã), 2/3 dưới bao trong, đám rối mạch mạc của sừng thái dương não thất bên

1.1.5 Đặc điểm sinh lí tưới máu não

- Lưu lượng tuần hoàn não

Ở người bình thường lưu lượng tuần hoàn não trung bình cho cả chất xám và chất trắng là 50ml/100g não/ phút Trong đó có sự khác biệt lớn giữa

chất xám (80ml/100g não/ phút) và chất trắng (20ml/100g não/ phút) Lưu lượng tuần hoàn cho vỏ não lớn nhất ở vùng đỉnh, nhỏ nhất ở vùng chẩm, lưu lượng tuần hoàn não thay đổi theo tuổi Ở trẻ em dưới 15 tuổi, lưu lượng tuần hoàn não lớn hơn người lớn (100ml/100g não/ phút), đến năm 15 tuổi thì bằng người lớn, tuổi càng tăng lưu lượng máu não càng giảm, ở tuổi 60 lưu lượng máu não chỉ còn 36ml/100g não/ phút.

- Tiêu thụ oxy não

•Mức tiêu thụ oxy trung bình là 4ml oxy/100g não/ phút Tiêu thụ glucose trung bình là 6mg/100g não/phút

•Tế bào não không có dự trữ oxy, lượng đường tế bào não dự trữ có thể

sử dụng trong 2 phút

1.2 Nguyên nhân và yếu tố thuận lợi của xuất huyết não

- Theo nhiều tác giả, tuổi là yếu tố thuận lợi nhất để xảy ra xuất huyết não Tần suất XHN tăng lên theo cấp số nhân so với tuổi (12) (13)

- XHN thứ phát sau những thay đổi bệnh lí khởi phát do tăng huyết áp mạn tính chiếm 75% các trường hợp XHN nguyên phát Tỷ lệ này có giảm trong các nghiên cứu gần đây

- Xuất huyết thuỳ não nguyên nhân không xác định và XHN với bệnh mạch ưa nhuộm Congo(Congophilic angiopathy)

- Vỡ túi phồng ĐM não(dạng túi, dạng nấm, dạng hình thoi) (14)

- Vỡ túi phồng động tĩnh mạch

- Các bệnh gây chảy máu:Bạch huyết, bệnh giảm sợi tơ huyết, bệnh tan sợi huyết và bệnh ưa chảy máu

- Xuất huyết vào tổ chức não tiên phát hay thứ phát

- Bệnh mạch máu não dạng tinh bột(cerebral amyloid angiopathy): chiếm hơn 20% tổng số XHN ở các bệnh nhân trên 70 tuổi, là nguy cơ thứ 3 được nêu lên ở các nước Âu, Mỹ Trong bệnh lí này protein lắng đọng ở lớp

áo giữa và áo ngoài của thành ĐM nhỏ ở màng não và vỏ não làm thành mạch tách đôi, cứng giòn, có khi hoại tử nên dễ vỡ khi chấn chấn thương rất nhẹ hoặc huyết áp thay đổi đột ngột

- XHN do dùng thuốc chống đông hoặc thuốc tiêu sợi huyết như: Warfarin dùng để điều trị nhồi máu cơ tim, tắc mạch phổi, tắc mạch ngoại vi hay nhồi máu não: chiếm hơn 10% tổng số XHN

- Huyết áp cao đột ngột: dùng Cocain, amphetamin, Phenylpropanolamin

có thể xảy ra sau cao huyết áp bất chợt, do co thắt nhiều mạch máu não hoặc do viêm mạch máu gây ra do thuốc

- XHN do thuốc khác: chống ngưng tập tiểu cầu

- Các dị dạng ĐM não,u mạch thể hang: chiếm khoảng 5% tổng số XHN Các bất thường mạch máu xảy ra nguyên phát ở dân số trẻ: chiếm 38% XHN ở các BN dưới 45 tuổi

- XHN sau nhồi máu não hoặc do thuyên tắc tĩnh mạch não

- U não nguyên phát hay u não di căn

- Bệnh loạn sản mạch

- Các nguyên nhân hiếm gặp: do thuốc giãn mạch, sau gắng sức, sau thủ thuật thăm dò tiết niệu gây đau, sau chụp mạch não, các biến chứng muộn của chụp mạch cảnh ở người trẻ, biến chứng rò ĐM cảnh- xoang hang, thiếu dưỡng khí máu, glaucom, các dị dạng quái, viêm não thể vùi có trên 2000 bạch cầu trong dịch não tuỷ, rắn độc cắn

- Hàm lượng hemocystein trong máu cao là 1 yếu tố nguy cơ cao, độc lập với các yếu tố nguy cơ đã hình thành kinh điển (tăng huyết áp, đái tháo đường, cholesteron máu cao, thừa cân, hút thuốc) mà gần đây được chú ý nhiều

- Tuy có nhiều nguyên nhân nhưng XHN có 3 nguyên nhân phổ biến là: tăng huyết áp, xơ cứng mạch và các dị dạng mạch não

1.3 Sinh lí bệnh của xuất huyết não (15)

- Thuyết cơ học của Charcot và Bouchard (1868): chảy máu não là do

vỡ các túi phình kê(túi phình vi thể) và đã được xác định qua các hình ảnh vi thể Túi phình này thường thấy ở các ĐM bèo- vân, các ĐM có một nhánh tận (nhánh xiên của ĐM não giữa) phải chịu áp lực cao nên dễ bị thoái hoá fibrin và thoái hoá kính Từ đó làm giảm tính đàn hồi của thành mạch, khi huyết áp tăng cao sẽ bị vỡ ra, ĐM này còn được gọi tên là ĐM chảy máu não hay ĐM Charcot

- Thuyết không vỡ mạch của Rouchoux(1884): thuyết này đối lập với thuyết trên, giải thích hiện tượng chảy máu là do thoát hồng cầu qua thành mạch Theo tác giả này trước khi có chảy máu não đã có hiện tượng tắc nghẽn mạch gây nhồi máu não, đến giai đoạn sau khi tuần hoàn được tái lập, máu lại chảy vào chính ĐM bị tắc đó, nhưng vì đã có một giai đoạn nằm trong khu vực không có máu nuôi dưỡng nên thành mạch bị hư hại, vì thế hồng cầu thoát ra ngoài gây chảy máu

 Nhận xét về hai thuyết này Boudouresques (1970) cho rằng thuyết của Rouchoux đã xoá nhoà ranh giới giữa chảy máu não và nhồi máu vì đó chỉ là hai giai đoạn của một hiện tượng Tuy có những điểm khác nhau trong hai thuyết trên nhưng lại có những điểm thống nhất rất quan trọng là yếu tố thành mạch bị vỡ do các túi phình vi thể, hậu quả của thoái hoá thành mạch

do tăng huyết áp và thành mạch kém chất lượng để thoát hồng cầu

1.4 Chẩn đoán xuất huyết não

1.4.1 Chẩn đoán lâm sàng

Bệnh cảnh XHN thường xảy ra đột ngột, không có triệu chứng báo trước, tuỳ thuộc độ lớn, vị trí xuất huyết, tốc độ xuất huyết, xuất huyết não có lan vào hệ thống não thất không (16) (17)

Trong giai đoạn toàn phát bệnh cảnh lâm sàng rất điển hình với các triệu chứng:

- Đau đầu cường độ thay đổi luôn luôn xảy ra

- Nôn, buồn nôn

- Rối loạn ý thức, hôn mê, liệt nửa người

- Dấu hiệu thần kinh thực vật

- Động kinh: chiếm 10-20 % các trường hợp XHN Phần lớn xảy ra ngay sau khi bị XHN và trong vòng 24h đầu sau XHN

Đặc điểm chung của XHN là diễn biến nhanh theo giây, phút và nặng lên liên tục trong 24h đầu

Trong những trường hợp điển hình sẽ xuất hiện hội chứng tăng áp lực nội sọ, hội chứng thần kinh khu trú Ý thức u ám hay hôn mê: thường gặp trong XHN lớn Nếu XHN khối lượng lớn tại nhân bèo sẫm, đồi thị hay cầu não bệnh nhân thường hôn mê sớm Để đánh giá rối loạn ý thức, trên lâm sàng thường dựa vào bảng điểm Glasgow:

Trả lời kêu rên(không rõ)Không đáp ứng lời nói

Co cứng kiểu mất vỏ nãoDuỗi cứng kiểu mất nãoKhông đáp ứng khi kích thích đau

Rosenow F(1997) nghiên cứu 896 trường hợp nhận thấy: tuỳ thuộc vào

vị trí giải phẫu tổn thương mà có biểu hiện lâm sàng về vận động cảm giác tương ứng (18)

- Những bệnh nhân có máu lan vào hệ thống não thất thường bị giảm cảm giác do sự kích thích lớp lót thành não thất hoặc do sự phát triển tràn dịch não thất (19) Xuất huyết não thất thường nặng, tử vong cao, nếu máu tụ lan vào não thất bên và máu thoát ra khoang màng nhện bệnh nhân sẽ có các triệu chứng của xuất huyết dưới nhện nhưng các triệu chứng sẽ không xuất hiện sớm như trong xuất huyết dưới nhện nguyên phát và thường biểu hiện sau vài ba ngày

- Xuất huyết ở bèo sẫm không lớn lắm có thể biểu hiện liệt nửa người vùng đối bên, hai nhãn cầu có thể quay về hướng thương tổn, thất ngôn

- Xuất huyết đồi thị: mất cảm giác nửa người đối bên Bất thường vận nhãn và đồng tử có thể cùng biểu hiện nếu xuất huyết vào phần trên thân não

- Xuất huyết tiểu não: bệnh nhân biểu hiện nhức đầu vùng chẩm dữ dội, buồn nôn, nôn mà trước đó ít khi buồn nôn, mất điều phối rung giật nhãn cầu, giảm tri giác, liệt nhìn cùng bên hoặc liệt mặt Nếu máu tụ lớn ở tiểu não tiến triển nhanh có thể gây rối loạn hô hấp, nhanh chóng khó thở và duỗi cứng mất não (20)

- Xuất huyết cầu não: bệnh nhân hôn mê, đồng tử co nhỏ như đầu đinh ghim, rối loạn hô hấp, liệt tứ chi và liệt nhìn Phần lớn xuất huyết cầu não rất nặng, tỉ lệ tử vong cao

- Xuất huyết thuỳ não: chủ yếu ở người trẻ từ 20-39 tuổi, một số ít gặp

ở người tăng huyết áp, thường có các triệu chứng nhức mắt, nhức đầu vùng thái dương, sau đó giảm cảm giác hay giảm vận động nửa người đối bên, giảm thị trường, rối loạn ngôn ngữ(thường là loạn vận ngôn) Xuất huyết thuỳ não nhỏ và vừa, nguyên nhân không rõ(tự phát) tiên lượng tốt với điều trị nội

khoa và ngoại khoa Xuất huyết lớn, xuất huyết bao trong, xuất huyết nhân xám trung ương chủ yếu do tăng huyết áp tiên lượng xấu, tỉ lệ tử vong cao.

1.4.2 Chẩn đoán hình ảnh

1.4.2.1 Chụp cắt lớp vi tính sọ não (21) (22)

Năm 1971, Hounsfield đã phát minh ra phương pháp chụp cắt lớp vi tính sọ não Đến năm 1973, Ambrose J là người đầu tiên ứng dụng chụp cắt lớp vi tính vào chẩn đoán các bệnh lí trong sọ

Chụp cắt lớp vi tính có thể phân biệt được 1000 độ đậm nhạt khác nhau

do sự hấp thụ của tia X của các mô đã được xử lí vi tính, độ cản quang được

đo bằng đơn vị Houndsfield

Nước: 0 đơn vị Houndsfield Xương: 1000 đơn vị Houndsfield Chất xám: 35-40 đơn vị Houndsfield Chất trắng: 20 đơn vị HoundsfieldChảy máu: 40-90 đơn vị HoundsfieldVôi hoá: trên 120 đơn vị Houndsfield Chụp cắt lớp vi tính sọ não giúp chẩn đoán tai biến mạch não và phân biệt chảy máu não và nhồi máu não kịp thời nhanh chóng Hơn nữa nó cũng

có thể xác định được vị trí, kích thước vùng tổn thương

Trong chảy máu não:

- Khối máu tụ sẽ đè đẩy tổ chức não xung quanh gây hiệu ứng choán chỗ và tăng áp lực nội sọ Máu có thể xuyên qua vách vào não thất, có khi lan vào khoang dưới nhện Ổ máu tụ sẽ tiêu dần từ ngoài vào trong

- Khối máu tụ mới có hình ảnh tăng đậm, rất dễ thấy trên ảnh, đậm độ giảm dần theo thời gian Khoảng sáu tuần sau chảy máu , ổ máu tụ trở nên đồng đậm độ với nhu mô não Sau khi ổ máu tụ đã tiêu hết,không còn vết tích nào trên ảnh hoặc một dải hẹp giảm tỉ trọng,còn có thể thấy ổ vôi hoá

1.4.2.2 Chụp cộng hưởng từ (21)

Nhờ những tiến bộ của khoa học vật lí, năm 1967 Japer Jackson đã tiến hành thí nghiệm về cộng hưởng từ trên động vật sống Tuy nhiên, hình ảnh cộng hưởng từ mãi tới năm 1978-1979 mới chính thức đưa vào chẩn đoán bệnh lí trong não Từ đó đến nay phương pháp chẩn đoán bằng hình ảnh cộng hưởng từ ngày càng được ứng dụng rộng rãi

Trong bệnh lí mạch máu não, cộng hưởng từ có độ nhạy và độ đặc hiệu cao để phát hiện các tổn thương cấu trúc não và hệ thống mạch máu não của

hệ thần kinh trung ương, đánh giá chính xác các tổn thương thân não và tiểu não so với chụp cắt lớp vi tính

Tuy nhiên, trong tai biến mạch máu não chụp cộng hưởng từ ở nước ta

ít được chỉ định do giá thành cao, không có sẵn, thời gian thực hiện lâu và hình ảnh không được trực quan như chụp cắt lớp vi tính Chỉ đối với hình ảnh trên phim chụp cắt lớp vi tính sọ não không rõ, đặc biệt các tổn thương vùng đáy não và hố sau mới có chỉ định chụp cộng hưởng từ để chẩn đoán xác định

 Trong chảy máu não

Cộng hưởng từ phát hiện được tổn thương chảy máu nhờ hemoglobin trong vùng chảy máu Vì vậy hình ảnh khối máu tụ thay đổi theo thời gian Chính vị sự thay đổi thành phần khối máu tụ giúp cho cộng hưởng từ có thể chẩn đoán thời gian chảy máu não chính xác hơn chụp cắt lớp vi tính:

- Giai đoạn tối cấp(12 giờ): giảm tín hiệu T1(màu đen), tăng tín hiệu thì T2(màu trắng)

- Giai đoạn cấp(12 giờ đến 2 ngày): giảm tín hiệu thì T1, giảm tín hiệu (màu đen) có viền tăng tín hiệu bao quanh thì T2

- Giai đoạn bán cấp(3 ngày đến 1 tháng) tăng tín hiệu trên thì T1.Giai đoạn sớm giảm tín hiệu do methemoglobin trong tế bào, giai đoạn trễ(sau 8 ngày) tăng tín hiệu do có methemoglobin ngoài tế bào trên thì T2

- Giai đoạn mạn tính(trên 1 tháng): giảm tín hiệu trên thì T1, trên thì T2 xuất hiện vùng giảm tín hiệu bao quanh một kén chứa dịch tăng tín hiệu

1.4.2.3 Hình ảnh XHN trên cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ

A Tỷ trọng khối máu tụ

Tỷ trọng khối máu tụ thay đổi tuỳ theo giai đoạn bệnh, ngoài ra còn thay đổi theo trị số Hematocrit và số lượng hồng cầu của bệnh nhân

Trong điều kiện bình thường của các trị số này, trong những ngày đầu,

tỷ trọng lớn nhất trong 48h đầu và thường đồng nhất trong những ngày đầu Tuy nhiên trong số xuất huyết tối cấp, khối máu tụ có thể không đồng nhất Những bệnh nhân thiếu máu nặng có thể khối máu tụ đồng tỷ trọng trong giai đoạn đầu

B Vị trí

Định khu của XHN thường phụ thuộc vào nguyên nhân

Vị trí thường gặp của khối máu tụ trong XHN liên quan đến tăng huyết

áp thường là vùng nhân xám trung ương, bán cầu đại não, đồi thị, thân não và tiểu não

Hình 1.2 Vị trí XHN

A: Ở thuỳ não, từ các nhánh xuyên vỏ não của ĐM não trước, giữa hay não sau

B: Ở các hạch nền, từ những nhánh đậu vân lên của ĐM não giữa

C: Ở đồi thị từ các nhánh đồi thị-gối của ĐM não sau

D: Ở cầu não, từ các nhánh cạnh giữa của ĐM thân nền

E: Ở tiểu não, từ những nhánh xuyên của ĐM tiểu não sau dưới, trước dưới hoặc ĐM tiểu não trên

C Kích thước

Kích thước khối máu tụ được phân theo mức độ như sau (23):

- XHN trên lều:

•Đường kính <3cm:khối máu tụ nhỏ

•Đường kính 3-5 cm: khối máu tụ trung bình

•Đường kính >5cm: khối máu tụ lớn

- XHN dưới lều

+ Tiểu não

•Đường kính <1cm: khối máu tụ nhỏ

•Đường kính 1-3cm: khối máu tụ trung bình

•Đường kính >3cm: khối máu tụ lớn

+ Thân não

•Đường kính <0,5cm: khối máu tụ nhỏ

•Đường kính 0,5-1,5cm: khối máu tụ trung bình

•Đường kính >1,5cm: khối máu tụ lớn

•Thể tích > 60ml: khối máu tụ lớn

D Xuất huyết não thất

Được chia thành 3 bậc:

•Bậc 1: mức độ nhẹ (có máu trong sừng chẩm não thất bên)

•Bậc 2: mức độ vừa(có máu trong sừng chẩm hoặc sừng trán của 1 hoặc 2 não thất bên)

•Bậc 3: mức độ nặng (tràn ngập máu trong não thất)

E Phù quanh khối máu tụ

Phân độ tại vùng quanh khối máu tụ theo mức độ:

•Phù não độ 1: phù <2cm quanh khối máu tụ

•Phù não độ 2: phù 2-3 cm quanh khối máu tụ

•Phù não độ 3: phù não lớn đôi khi cả bán cầu

F Di lệch cấu trúc đường giữa

Mức độ choán chỗ: biểu hiện di lệch cấu trúc đường giữa sang bên đối diện với khối máu tụ, được đánh giá bằng hiệu ứng choán chỗ từ bậc 1 đến bậc 3:

•Bậc 1: đẩy cấu trúc đường giữa từ 0-5mm

•Bậc 2: đẩy cấu trúc đường giữa từ 5-10mm

•Bậc 3: đẩy cấu trúc đường giữa >15mm

G Thoát vị não

Thoát vị não là hậu quả thứ phát thường gặp của các khối choán chỗ nội sọ lớn Có các kiểu thoát vị chính sau:

- Thoát vị dưới liềm đại não

- Thoát vị qua lều tiểu não

- Thoát vị hạnh nhân tiểu não

Trong đó thoát vị dưới liềm đại não và lều tiểu não thường gặp

1.4.3 Chẩn đoán hỗ trợ

Công thức máu, các chất điện giải, chức năng đông máu, chụp X quang ngực, điện tâm đồ rất quan trọng để phát hiện các ổ nhiễm khuẩn khác, chảy máu, rối loạn điện giải, thiếu máu cơ tim có thể kèm XHN

1.5 Điều trị nội khoa xuất huyết não

1.5.1 Đảm bảo thông khí tốt

Bệnh nhân nhẹ và vừa: cho thở oxy 3-5 lít/phút

Cần theo dõi sát tình trạng tri giác và các triệu chứng có thể nặng lên rất nhanh khi khối máu tụ lớn lên hoặc khi máu tụ vỡ vào trong não thất Khi suy hô hấp hoặc khi Glasgow dưới 8 điểm cần đặt nội khí quản

Khi đường thở đã thông, cần thở máy để đảm bảo oxy cho tế bào não Nếu nghi ngờ tăng áp lực nội sọ điều chỉnh thể tích và tần số máy thở để PCO2 duy trì từ 30-35mmHg (20)

1.5.2 Chống phù não

Cho bệnh nhân nằm đầu cao 30 độ

Hạn chế dịch truyền, không dùng glucose

Dùng thuốc chống phù não: Manitol 20%, albumin, lợi tiểu khi huyết

áp tăng quas cao, tăng thông khí (11) (24)

1.5.3 Đảm bảo tuần hoàn

Truyền dịch đẳng trương để điều chỉnh rối loạn nước điện giải, mục đích để duy trì thể tích nội mạch thích hợp để đạt tối ưu lượng máu cung cấp cho não Tránh không truyền quá nhiều dễ gây phù não Cần tránh cho dung dịch Glucose trừ trường hợp bệnh nhân có triệu chứng hạ đường huyết (25)

Việc xử trí ngắn hạn với tăng huyết áp sau XHN đang là vấn đề còn tranh luận Chỉ hạ huyết áp sau khi loại bỏ các nguyên nhân nghi ngờ gây tăng huyết áp Tăng huyết áp sau XHN thường gặp và có thể kéo dài vài

ngày sau khi ổn định lại Tăng huyết áp có thể do đau đầu, mức catecholamin trong máu cao hoặc do ngừng thuốc hạ áp Tăng huyết áp sau XHN cũng có thể do phóng thích catecholamin qua trung gian thân não đáp ứng với tăng áp lực nội sọ

Các thuốc hạ áp trong XHN có hiệu quả là: chẹn Beta giao cảm, Nicardipin, Labetalol và thuốc ức chế men chuyển vì các thuốc này ít tác dụng trên áp lực nội sọ và không làm tổn thương lưu lượng máu não Natrinitroprussid và Nitrat dễ dùng nhưng gây dãn tĩnh mạch não, có thể làm tăng áp lực nội sọ đột ngột, tránh dùng thuốc này ở các bệnh nhân áp lực nội

sọ cao Nifedipin dùng dưới lưỡi có thể làm hạ áp nhanh thường không nên dùng cho bệnh nhân bị tổn thương não

Tăng huyết áp sau XHN có thể tự giới hạn vì vậy dùng các thuốc hạ áp

có tác dụng ngắn đường tiêm truyền cẩn thận Hạ huyết áp muộn có thể xảy ra khi dùng thuốc hạ áp đường tiêu hoá vì hiệu quả tác dụng của các loại thuốc này rơi vào thời điểm huyết áp đang ổn định lại sau XHN

1.5.4 Điều trị dự phòng các biến chứng

Động kinh làm tăng lưu lượng máu não và tăng áp lực nội sọ có thể làm tổn thương thần kinh và gây bất ổn định ở một bệnh nhân nặng Phải điều trị ngay bằng Lorazepam đường tĩnh mạch, sau đó cho liều tấn công Phenytoin hoặc Fosphenytoin Nên điều trị phòng ngừa động kinh trong vòng 1 tháng sau đó giảm dần rồi ngừng nếu không có động kinh xảy ra Cần cho thuốc chống động kinh ở các bệnh nhân xuất huyết thuỳ não nếu biết rõ hoặc nghi ngờ có thương tổn cấu trúc bên dưới hoặc có tiền sử động kinh

Các biến chứng: huyết khối tĩnh mạch sâu, nhiễm khuẩn, loét, loét dạ dày do stress, nuôi dưỡng sớm, cho ăn qua sonde dạ dày nếu có rối loạn nuốt hoặc rối loạn ý thức (11)

1.5.5 Dinh dưỡng đủ calo, tập vận động phục hồi chức năng sớm

Bệnh nhân được ăn sữa Ensure súp nghiền nhỏ, phục hồi chức năng sớm những ngày đầu

1.6 Điều trị phẫu thuật xuất huyết não

1.6.1 Chỉ định và chống chỉ định của phẫu thuật

Chống chỉ định của phẫu thuật lấy máu tụ khi:

- Bệnh nhân có triệu chứng thần kinh chỉ điểm kéo dài Glasgow <4điểm

có ít cơ hội phục hồi chức năng thần kinh

- XHN sâu cũng ít khi mổ(không mổ các trường hợp máu tụ thân não)

- BN XHN nhỏ(dưới 10ml) hoặc ít có thiếu sót thần kinh

- Bệnh nhân tỉnh, không có triệu chứng thân não hoặc máu tụ tiểu não nhỏ không có chỉ định mổ

Chỉ định của phẫu thuật lấy máu tụ khi:

- Máu tụ dưới lều tiểu não có đường kính trên 3 cm hoặc máu tụ nhỏ nhưng có triệu chứng nặng về thần kinh do chèn ép thân não hoặc có tình trạng giãn não thất trên phim chụp cắt lớp vi tính tránh tử vong do lọt hạnh nhân tiểu não Có trường hợp máu tụ tiểu não, Glasgow 4 điểm vẫn nên mổ tuỳ theo hoàn cảnh lâm sàng ở bệnh nhân trẻ: có thể phục hồi tốt sau khi mổ lấy máu tụ ở tiểu não những vẫn cần phải theo dõi sát bệnh nhân Dẫn lưu não thất ra ngoài trong máu tụ tiểu não phải thật cẩn thận để tránh biến chứng thoát vị lên trên

- XHN do phồng động mạch não, dị dạng mạch não nếu có thương tổn

xử trí được và bệnh nhân có khả năng tiến triển tốt hơn sau mổ

- Đối với máu tụ cấp trên lều, ý kiến chưa thống nhất nhưng đa số phẫu thuật viên cho rằng chỉ cần mổ trong số ít các trường hợp

+ Các bệnh nhân ý thức sững sờ, còn phản xạ mắt và phản xạ đồng tử với ánh sáng, phẫu thuật có tác dụng đề phòng biến chứng lọt cực thái dương

và sự chèn ép không hồi phục vào thân não, hạn chế di chứng Nhưng phẫu thuật chỉ có tác dụng tốt khi bệnh nhân còn ở giai đoạn nhẹ còn phản xạ mắt

và đồng tử

+ Bệnh nhân còn trẻ , khối máu tụ lớn trong thuỳ não thể tích trên 30ml

và các triệu chứng thần kinh xấu dần , máu tụ bán cầu đường kính trên 2cm,

đè đẩy đường giữa trên 1cm

1.6.2 Thời gian chỉ định phẫu thuật

Đã có 2 nghiên cứu nhằm điều trị phẫu thuật rất sớm thời gian trung bình là 8,3 giờ và 8,5 giờ đầu sau XHN:

Morgenstern và các cộng sự năm 1998 đã so sánh kết quả điều trị nội khoa tối ưu với mổ lấy máu tụ trong 12 giờ đầu, thời gian trung bình bệnh nhân được mổ sau XHN là 8,3 giờ Các tác giả này không thấy tỷ lệ tử vong trong nhóm được mổ giảm một cách có ý nghĩa so với nhóm được điều trị nội khoa tối ưu (26)

Theo tác giả Nguyễn Quang Bài, mổ cấp cứu diễn biến khối máu tụ có

đe doạ tính mạng bệnh nhân(tri giác giảm dần, lụt máu não thất, xuất huyết vùng dưới lều) 5-6 ngày sau tai biến, nếu tình trạng bệnh nhân không xấu đi Trong thời gian này, hồi sức nội khoa tích cực và cũng là thời điểm cục máu đông loãng dần và chọc hút dễ dàng hơn (27)

Tóm lại, cho đến nay vẫn chưa có bằng chứng nào đủ thuyết phục để kết luận thời gian tối ưu chỉ định phẫu thuật XHN

1.6.3 Các phương pháp phẫu thuật

trung tâm lỗ mở sọ, cách đường giữa 3 cm Dùng van mềm Maniac và rẽ nhu

mô não, dùng hệ thống hút thông thường để hút máu cục, để lại lớp ngoại vi của khối máu tụ, kiên trì cầm máu

+ Một số tác giả còn mở sọ theo đường chuẩn vùng thóp bên, mở sọ trán- thái dương, đi vào não qua thung lũng Sylvius hoặc xuyên qua thái dương

- Khoan sọ và chọc hút xuất huyết não

+ Phương pháp: tạo lỗ khoan sọ nhỏ đường kính 10-15mm, rồi dùng kim để hút máu tụ trong não Máu cục đặc và chắc vì vậy kim mau bị tắc do cục máu đông nên phải bơm chất làm tan cục máu đông hoặc hút qua 1 kim chọc đặc biệt, kim chọc dài 2cm, đường kính ngoài 4mm, đầu xa của kim có 2

lỗ 2 bên để hút máu cục, nòng kim hình xoắn ốc, khi xoay nòng có thể cắt nhỏ máu cục và hút máu lên trên dần Hệ thống hút gắn vào đầu gần của kim chọc giúp hút khối máu tụ, dùng áp lực dưới 1 Bar

- Dẫn lưu não thất ra ngoài

- Backlund dùng phương pháp định vị ba chiều trong không gian(Stereotaxy) để lấy khối máu tụ do XHN:

Nhờ khung định vị 3 chiều trong không gian ta chọc kim có nòng xoắn ốc chính xác vào ổ XHN để lấy khối máu tụ

- Hút xuất huyết não và cầm máu bằng dụng cụ nội soi có khung định vị hướng dẫn

- Định vị có khung và cộng hưởng từ trong khi mổ

- Biến chứng sau phẫu thuật

•Tràn dịch não thất: bệnh nhân có nguy cơ tràn dịch não thất ngay sau khi chảy máu hoặc sau khi mổ Biểu hiện tri giác xấu đi, chụp cắt lớp vi tính phát hiện biến chứng này Xử trí: dẫn lưu não thất ra ngoài nhưng phải rút sonde sau 7 ngày vì nguy cơ nhiễm khuẩn dẫn lưu, đặt dẫn lưu não thất- phúc mạc vĩnh viễn khi dịch não tuỷ hết máu và tắc ống dẫn lưu ngoài gây tăng áp lực nội sọ

•Nhiễm khuẩn: chủ yếu là nhiễm khuẩn hô hấp, tiết niệu, dẫn lưu não thất

•Xuất huyết tiêu hoá

•Hội chứng tiết không thích hợp kích thích tố kháng lợi niệu: là thải Na+ quá nhiều kết hợp hạ Na+ trong huyết tương Hạ Na+ má

có thể làm phù não nặng hơn nên phải hạn chế nước vào 700ml/ngày) hoặc bù muối NaCl

(500-•Xuất huyết tái phát: là biến chứng hiện nay chưa kiểm soát được

để hạn chế biến chứng này cần cầm máu kĩ trong khi mổ và kiểm soát tăng huyết áp (11)

1.6.5 Tiên lượng kết quả điều trị phẫu thuật bằng bảng điểm Hemphill (10)

Hemphill và cộng sự năm 2001 đã tiến hành nghiên cứu kết quả điều trị phẫu thuật cho 161 bệnh nhân XHN tại bệnh viện California và đã đưa ra một bảng điểm tiên lượng tỷ lệ tử vong trong vòng 30 ngày sau mổ của bệnh nhân xuất huyết não gồm 5 yếu tố đánh giá bao gồm tuổi, điểm Glasgow lúc vào viện, thể tích khối máu tụ, tình trạng chảy máu não thất và tiểu não

Điểm

<30ml 0Chảy máu não thất Có 1

Không 0Chảy máu tiểu não Có 1

1.6.6 Đánh giá kết quả điều trị

Để đánh giá kết quả điều trị cũng như đánh giá khả năng hồi phục của bệnh nhân đa số tác giả dựa vào thang điểm quốc tế sau:

Thang điểm hồi phục Glasgow(Glasgow outcome scale) theo Bon.J.B:

Điểm tiến triển Glasgow được tính tại thời điểm BN ra viện:

Di chứng vừa, tự phục vụ mình trong sinh hoạt hàng ngày 2

Di chứng nặng cần trợ giúp một phần trong sinh hoạt hàng ngày 3

Đánh giá:

Tiến triển tốt:1-2 điểm

Tiến triển xấu: 3-4 điểm

Tử vong: 5 điểm

Thang điểm Rankin:

Giảm khả năng không đáng kể tuy có triệu chứng, có thể thực

hiện được công việc và hoạt động thông thường

1

Giảm khả năng nhẹ, không thực hiện được mọi hoạt động như

trước kia nhưng có thể tự lo công việc không cần ai trợ giúp

2

Giảm khả năng mức độ vừa, cần trợ giúp phần nào, nhưng có

thể đi được không cần ai hỗ trợ

3

Giảm khả năng mức độ nặng và vừa: không có hỗ trợ và

không thể phục vụ nhu cầu bản thân nếu không được hỗ trợ

4

Giảm khả năng nặng, phải nằm tại giường, đại tiểu tiện không

tự chủ thường xuyên cần tới sự chăm sóc

5

CHƯƠNG 2ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu gồm 36 bệnh nhân được chẩn đoán xác định là máu tụ trong não do tai biến mạch máu não đã được điều trị tại trung tâm phẫu thuật thần kinh BV Việt Đức từ tháng 7/2015 đến tháng 4/2016

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn BN xuất huyết não:

Chẩn đoán xác định xuất huyết não:

- Tiêu chuẩn lâm sàng: Theo tiêu chuẩn chẩn đoán tai biến mạch máu não của Tổ chức Y tế Thế Giới năm 1990:

• Khởi bệnh đột ngột

• Các triệu chứng thần kinh tồn tại trên 24h hay tử vong trước 24h: liệt nửa người, liệt thần kinh sọ, hội chứng tiểu não,….

• Loại trừ nguyên nhân chấn thương

- Trên phim chụp cắt lớp vi tính sọ não có hình ảnh xuất huyết não là tiêu chuẩn quyết định

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

• BN có XHN do chấn thương

• BN có XHN trong khối u

• BN có XHN vùng dưới nhện(vỡ phình mạch)

2.1.3 Cỡ mẫu nghiên cứu

Chúng tôi nghiên cứu lấy cỡ mẫu thuận tiện là 36 BN

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU VÀ XỬ LÍ SỐ LIỆU

- Thời gian xảy ra tai biến cho đến khi nhập viện

- Tiền sử bệnh tật: tăng huyết áp, đái tháo đường, hút thuốc lá,…

- Ngày vào/ ra viện

2.2.1.2 Các biểu hiện lâm sàng

- Lí do vào viện: đau đầu, nôn, liệt,…

- Các thiếu sót thần kinh: rối loạn ý thức, rối loạn vận động, rối loạn cảm giác, hội chứng liệt các dây thần kinh sọ, rối loạn ngôn ngữ

- Rối loạn ý thức: đánh giá theo thang điểm Glasgow

- Dấu hiệu sinh tồn: mạch, nhiệt độ, huyết áp

2.2.1.3 Cận lâm sàng

BN được làm các xét nghiệm cơ bản: công thức máu, đường máu, lipid máu, ure, điện giải đồ,… các xét nghiệm được thực hiện và đọc bởi các kĩ thuật viên khoa huyết học và hoá sinh bệnh viện Việt Đức.

Chụp CT Scanner sọ não, chụp MRI sọ não, chụp mạch não… Kết quả chẩn đoán hình ảnh được đánh giá trước phẫu thuật, khi cần có thể đánh giá sau phẫu thuật

 Các thông tin nghiên cứu:

- Vị trí xuất huyết: chúng tôi chia như sau:

•Tiểu não- não thất(BN XHN tiểu não có kèm theo chảy máu não thất)

- Thể tích khối máu tụ được tính theo công thức sau

V= (A x B x n)/2

•A: là đường kính ngang lớn nhất của lát cắt có khối máu tụ lớn nhất

•B: là đường kính dọc lớn nhất đo vuông góc với A trên cùng 1 lát cắt

•n: số lát cắt có chứa khối máu tụ trên phim chụp CLVT có độ dày 10mm

 Các kích thước được tính theo đơn vị centimet (cm) Thể tích khối u được tính theo đơn vị cm3

2.2.1.4 Thông tin về điều trị

 Điều trị nội khoa

- Chỉ định điều trị nội khoa

- Thời gian điều trị

- Phác đồ điều trị

+ Tư thế bệnh nhân:nằm ngửa đầu cao 30 độ

+ Hồi sức hô hấp Đặt nội khí quản cho các bệnh nhân có điểm Glasgow ≤ 8 chỉ nên duy trì 3 ngày ở nơi không chuyên khoa sau đó thay bằng ống mở khí quản Tốt nhất cho BN thở máy

+ Hồi sức tuần hoàn duy trì huyết áp ổn định ở 110mmHg, nếu BN có tiền sử tăng huyết áp nên duy trì ở 120-140 mmHg (28)

 Điều trị ngoại khoa

- Thời gian chỉ định phẫu thuật

- Phương pháp phẫu thuật

- Biến chứng

+ Trong phẫu thuật

+ Sau phẫu thuật

- Kết quả điều trị: tiến triển tốt, xấu, tử vong hoặc không rõ

2.2.2 Phương pháp tiến hành

Lập bệnh án mẫu nghiên cứu

Tiến cứu 36 bệnh nhân được chẩn đoán máu tụ trong não do tai biến mạch máu não tại trung tâm phẫu thuật thần kinh Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức theo mẫu bệnh án nghiên cứu đã lập

Dựa trên các dữ liệu thu thập được, mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị phẫu thuật của bệnh

2.2.3 Phương pháp nghiên cứu

 Chúng tôi sử dụng một mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất trong đó

có ghi đầy đủ các mục: hành chính, tiền sử, bệnh sử, các dấu hiệu thần kinh, tâm thần, nội khoa, kết quả các xét nghiệm chuyên khoa, phương pháp điều trị

và kết quả điều trị nhằm nắm được các đặc điểm riêng của xuất huyết não tiên phát và kiểm chứng bảng điểm Hemphill trong thực tiễn lâm sàng

 Các tiêu chuẩn chẩn đoán

Đánh giá mức độ rối loạn ý thức theo thang điểm Glasgow (đã trích dẫn)Theo bảng điểm Hemphill chia làm 3 nhóm BN:

- Nhóm 1: 13-15 điểm cho 0 điểm

- Nhóm 2: 5-12 điểm cho 1 điểm

- Nhóm 3: 3-4 điểm cho 2 điểm

 Tiêu chuẩn chẩn đoán tăng huyết áp theo Tổ chức Y tế Thế giới năm

1990 khi HA tâm thu ≥ 140mmHg và/hoặc HA tâm trương ≥ 90 mmHg Chia

BN tăng huyết áp theo 3 giai đoạn:

- Giai đoạn I: HA tâm thu 140-159 mmHg và/hoặc HA tâm trương 99mmHg

90 Giai đoạn II: HA tâm thu 16090 179mmHg và/hoặc HA tâm trương 100-109mmHg

- Giai đoạn III: HA tâm thu ≥ 180mmHg và/hoặc HA tâm trương ≥ 110mmHg

 Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường cả Tổ chức Y tế Thế giới (ICD 1985): được gọi là đái tháo đường khi xét nghiệm đường máu lúc đói 2 lần liên tiếp trên 7.7 mmol/L(140mg%) hoặc đường huyết 2 lần bất kì trên 11mmol/L (200mg%)

 Nghiện thuốc lá: 1 người 1 ngày hút trên 10 điếu thuốc lá liên tục

>2 năm (29)

 Nghiện rượu: Nam giới uống 60g rượu một ngày tương đương với 1200ml bia nồng độ 5% và 180ml rượu mạnh liên tục hàng năm Nữ giới uống 20g rượu 1 ngày tương đương 250ml rượu vang hay 60ml rượu mạnh liên tục hàng năm (29)

 Bảng điểm Hemphill:

ĐiểmĐiểm Glasgow 13-155-12 01

<80 0Thể tích khối máu tụ ≥30ml 1

<30ml 0Chảy máu não thất Có 1

Không 0Chảy máu tiểu não Có 1

Không 0

 Từ bảng điểm này, Hemphill và cộng sự đã đưa ra tỉ lệ tử vong trong 30 ngày cho nhóm bệnh nhân được phẫu thuật theo bảng sau:

Điểm Hemphill Tỉ lệ tử vong trong 30 ngày sau mổ

- Tính tần suất gặp các yếu tố

- Tính giá trị trung bình, độ lệch

- Các test kiểm định: khi bình phương, P < 0,05 được coi như có ý nghĩa thống kê