Khảo sát tình hình thông lệ đạo điều trị tắc lệ đạo bẩm sinh tại bệnh viện mắt trung ương

Do vậy, việc điều trị thường bắt đầu bằng phương phápday ấn vùng túi lệ, sau đó là bơm rửa lệ đạo và thông lệ đạo khi day ấn không có kết quả.. Trên thế giới, đã có nhiều tác giả nghiên

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ HỆ THỐNG LỆ ĐẠO 3

1.1.1 Phôi thai học hệ thống lệ đạo 3

1.1.2 Giải phẫu hệ thống lệ đạo 4

1.2 BỆNH TẮC LỆ ĐẠO BẨM SINH 5

1.2.1 Nguyên nhân tắc lệ đạo bẩm sinh 5

1.2.2 Đặc điểm lâm sàng tắc lệ đạo bẩm sinh 6

1.2.3 Điều trị tắc lệ đạo bẩm sinh 7

1.2.4 Một số yếu tố ảnh hưởng tới kết quả bơm thông lệ đạo 10

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 12

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 12

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 12

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 12

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 12

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu mô tả 12

2.2.2 Phương tiện nghiên cứu 12

2.2.3 Cách thức tiến hành 13

2.2.4 Tiêu chí đánh giá kết quả 15

2.2.5 Xử lý số liệu 16

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 17

3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 17

3.1.1 Đặc điểm theo tuổi và giới 17

3.1.2 Đặc điểm bệnh nhân theo khu vực địa lý 18

3.1.3 Phân bố mắt bị bệnh 18

3.1.6 Tiền sử điều trị trước đó 20

3.2 KẾT QUẢ BƠM THÔNG LỆ ĐẠO VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN 21

3.2.1 Số lần thông lệ đạo 21

3.2.2 Kết quả bơm thông lệ đạo 22

3.2.3 Biến chứng bơm thông lệ đạo 23

3.2.4 Một số yếu tố liên quan đến kết quả bơm thông lệ đạo 24

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 32

4.1 NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 32

4.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới 32

4.1.2 Đặc điểm mắt bệnh và thời gian phát hiện 33

4.1.3 Triệu chứng cơ năng 34

4.1.4 Tiền sử điều trị 34

4.2 NHẬN XÉT VỀ KẾT QUẢ BƠM THÔNG LỆ ĐẠO VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN 35

4.2.1 Nhận xét về kết quả thông lệ đạo 35

4.2.2 Nhận xét về một số yếu tố liên quan tới kết quả điều trị 37

KẾT LUẬN 40 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 17

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo mắt bị bệnh 18

Bảng 3.3 Phân bố thời gian phát hiện bệnh 19

Bảng 3.4 Phương pháp điều trị trước khi đến viện 20

Bảng 3.5 Phân bố các thuốc đã sử dụng trước khi vào viện 21

Bảng 3.6 Phân bố số lần thông lệ đạo: 21

Bảng 3.7 Kết quả bơm thông lệ đạo 22

Bảng 3.8 Tình hình biến chứng sau thông lệ đạo 23

Bảng 3.9 Liên quan giữa giới và kết quả bơm thông lệ đạo 24

Bảng 3.10 Liên quan giữa nhóm tuổi và kết quả bơm thông lệ đạo 25

Bảng 3.11 Lượng giá giữa thời gian phát hiện bệnh và kết quả bơm thông lệ đạo .27 Bảng 3.12 Liên quan giữa phương pháp điều trị trước đó và kết quả bơm thông .29 Bảng 3.13 Liên quan giữa phương pháp điều trị và số lần thông lệ đạo 30

Bảng 3.14 Liên quan giữa tiền sử sử dụng thuốc và kết quả bơm thông lệ đạo .31

Bảng 4.1 Tỷ lệ thành công của các nghiên cứu 36

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới 17

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo vùng 18

Biểu đồ 3.3 Phân bố các triệu chứng cơ năng 19

Biểu đồ 3.4 Liên quan giữa tuổi trung bình điều trị và kết quả thông 26

Biểu đồ 3.5 Liên quan giữa thời gian phát hiện bệnh và số lần thông 28

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tắc lệ đạo là một bệnh lý khá phổ biến ở trẻ em Nguyên nhân gây tắc

lệ đạo rất đa dạng, trong đó tắc lệ đạo bẩm sinh chiếm tỷ lệ tương đối cao,nhất là ở trẻ sơ sinh

Theo Yeatts PR (1996) [1] tỷ lệ tắc lệ đạo chiếm tới 5-6% số trẻ mớisinh Nghiên cứu của Stolovitch C (2006) [2] và cộng sự cho thấy tỷ lệ tắc lệđạo bẩm sinh từ 5-20%

Triệu chứng thường gặp của tắc lệ đạo bẩm sinh là chảy nước mắt ngaysau khi sinh, nhiều khi kèm theo tiết tố nếu có viêm kết mạc Bệnh nếu khôngđược điều trị kịp thời có thể gây ra những biến chứng nguy hiểm như viêm

mủ túi lệ, dò túi lệ… làm tổn hại đường lệ của trẻ

Nguyên nhân chủ yếu của tắc lệ đạo bẩm sinh là do tồn tại van Hasner

ở ngách mũi dưới Do vậy, việc điều trị thường bắt đầu bằng phương phápday ấn vùng túi lệ, sau đó là bơm rửa lệ đạo và thông lệ đạo khi day ấn không

có kết quả

Trên thế giới, đã có nhiều tác giả nghiên cứu về điều trị tắc lệ đạo bẩmsinh, kết quả cho thấy tỉ lệ thành công của thủ thuật bơm thông lệ đạo khácao Như nghiên cứu của Lipiec E (2006) [3] có tỉ lệ thành công là 91%,nghiên cứu của Engel J M (2002) [4] là 97% Tuy nhiên, về thời điểm thíchhợp thực hiện bơm thông lệ đạo vẫn còn nhiều tranh luận Tương tự, ở ViệtNam, nhìn chung bơm thông lệ đạo được chỉ định cho trẻ trên 6 tháng tuổi,song nhiều khi việc thực hiện còn phụ thuộc triệu chứng lâm sàng của trẻ Vìvậy, để giúp thêm cho lựa chọn phương pháp điều trị cũng như thời điểm nêncan thiệp thủ thuật, chúng tôi tiến hành đề tài:

“Khảo sát tình hình thông lệ đạo điều trị tắc lệ đạo bẩm sinh tại Bệnh viện Mắt Trung Ương” với 2 mục tiêu:

1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng bệnh nhân tắc lệ đạo bẩm sinh được chỉ

định thông lệ đạo tại Bệnh viện Mắt Trung Ương.

2 Đánh giá kết quả thông lệ đạo và một số yếu tố liên quan đến kết quả

điều trị.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ HỆ THỐNG LỆ ĐẠO

1.1.1 Phôi thai học hệ thống lệ đạo

Hệ thống lệ bộ được hình thành từ trong hệ xương của mắt, bắt đầu từrãnh mũi – má nằm giữa mầm mũi ngoài và mầm hàm trên

Khi phôi được 32 ngày, lớp sâu ngoại bì bao bọc rãnh mũi – mắtnguyên thuỷ và bắt đầu xuất hiện rãnh khứu Tới 37 ngày, lớp ngoại bì dàylên, hốc khứu trở thành túi khứu ở rãnh mũi mắt nguyên thuỷ bắt đầu hìnhthành đường lệ.[5][6]

Sự xuất hiện đường lệ như một thừng biểu mô nằm trong đoạn trán củaphôi Khi thừng biểu mô phát triển, chúng dày lên và tách rời với bề mặtngoại bì rồi chia thành ống lệ mũi và lệ quản Thừng biểu mô phát triển vàolớp trung mô nằm giữa hốc mũi và góc trong của mắt Lệ quản phát triển từphía ngoài của đầu trên thừng biểu mô, chia đôi và phát triển về phía bờ mi

Trong quá trình phát triển của túi lệ, ống lệ mũi và lệ quản, những tếbào của thừng biểu mô tự động sắp xếp để tạo nên thành của đường lệ saunày.[5][7]

Ở thời kì đầu của giai đoạn thai nhi, hệ thống lệ đạo là một ống đặc.Đến những tháng cuối của thời kì thai nghén, lệ đạo mới trở nên rỗng Sựbiến đổi từ đặc sang rỗng của hệ thống lệ đạo gọi là quá trình tạo ống Ống lệmũi là phần sau cùng được tạo ống Lỗ dưới của ống lệ mũi có thể có hìnhdạng và kích thước khác nhau Giữa ống lệ mũi và niêm mạc mũi tồn tại mộtmàng ngăn cách mỏng cho tới sau khi sinh (van Hasner)

Phần lớn trẻ khi sinh ra lệ đạo đã thông suốt để thực hiện chức năngdẫn lưu nước mắt Chỉ có một số ít, quá trình tạo ống vẫn tiếp tục cho đến sausinh 1-2 tuần mới hoàn chỉnh.[5][8]

1.1.2 Giải phẫu hệ thống lệ đạo

Nước mắt được tiết ra bởi các tuyến lệ chính và phụ, sau đó được dẫnlưu qua hệ thống lệ đạo bao gồm các điểm lệ, lệ quản, túi lệ và ống lệ mũi

Các tuyến lệ tiết ra nước mắt nhờ những động tác chớp mắt, mi mắt dànđều nước mắt lên giác mạc và kết mạc, đảm bảo cho kết giác mạc có độ ướt.Nước mắt tập trung về các đường dẫn rồi đổ vào hốc mũi dưới Hệ thống lệgồm có hai phần chính:

- Hệ thống bài tiết nước mắt: có tuyến lệ chính và tuyến lệ phụ

- Hệ thống dẫn lưu nước mắt (lệ đạo) bao gồm các điểm lệ, các lệquản, túi lệ và ống lệ mũi

Điểm lệ: Nằm ở vùng góc trong mắt, là điểm đầu tiên của hệ thống lệđạo Mỗi mắt có 2 điểm lệ: trên và dưới Điểm lệ có đường kính khoảng 0.2 –0.3mm Điểm lệ trên cách góc trong mắt 6mm, điểm lệ dưới cách góc trongmắt 7mm Vì vậy, khi nhắm mắt, hai điểm lệ không trùng khít lên nhau [9][10]

Lệ quản: Mỗi mắt có 2 lệ quản: lệ quản trên và lệ quản dưới Lệ quản

là đoạn ống nằm tiếp theo điểm lệ và nằm trong chiều dày của bờ mi Mỗi lệquản gồm hai đoạn: lệ quản đứng nằm vuông góc với bờ mi, dài 1-2mm, và lệquản ngang dài 6 – 7mm, với đường kính 0,3 – 0.4mm Khoảng 90% cáctrường hợp, lệ quản ngang trên và dưới đổ chập vào nhau hình thành lệ quảnchung dài 1 – 3mm và đổ vào thành ngoài của túi lệ Khoảng 10% số mắtkhông có lệ quản chung thì lệ quản trên và dưới sẽ đổ trực tiếp vào túi lệ Ởchỗ đổ vào lệ quản chung có van Rosemuller ngăn không cho nước mắt chảy

từ túi lệ vào lệ quản ngang Thành của lệ quản rất đàn hồi, vì vậy có thể nongrộng lệ quản

Túi lệ: Là đoạn phình to nhất của lệ đạo, có hình bầu dục với cáckích thước: cao 10mm, ngang 4mm, độ dài trước – sau 6mm, chiều dày thànhtúi lệ 1.5mm, dung tích 20mm3 Đáy túi lệ nằm ở phía trên, cổ túi lệ nằm ởphía dưới, nối với ống lệ mũi Máng lệ được cấu tạo bởi nhánh lên của xươnghàm trên (2/3 trước) và xương lệ (1/3 sau) Giữa túi lệ và máng lệ có nhữngsợi liên kết Hai mào lệ trước và sau viền bờ trước và sau của máng lệ Máng

lệ nối tiếp với thành trong của ống lệ mũi ở phía dưới

Ống lệ mũi: Là đoạn cuối cùng của lệ đạo, tiếp nối với túi lệ, đi từtrên xuống dưới, hơi chéo vào trong và đổ vào ngách mũi dưới Ống được mở

ra nhờ van Hasner Ống lệ mũi nằm trong vách xương ngăn cách giữa hốcmũi và xoang hàm, dài 12 – 15mm, đường kính 2 – 3mm Ở trẻ sơ sinh, giữađầu dưới của ống lệ mũi và niêm mạc mũi tồn tại màng ngăn cách mỏng,màng này có thể tự tách ra hoặc có thể phải can thiệp bằng một số phươngpháp (day nắn vùng túi lệ, bơm lệ đạo với áp lực,…)

Mạch máu và thần kinh của hệ thống lệ đạo: Mạch máu nuôi dưỡngchủ yếu xuất phát từ hệ mạch góc Hệ mạch góc nối giữa mạch mắt (thuộc hệmạch cảnh trong) với mạch mặt (thuộc hệ mạch cảnh ngoài) Mạch góc đithẳng từ trên xuống dưới, trước nơi bám vào xương của dây chằng mi trong,cách góc trong mắt 7 – 8mm Dây thần kinh mũi ngoài (thuộc TK VI) chiphối cảm giác của lệ quản và 2/3 trên của túi lệ Dây thần kinh dưới hốc(thuộc TK VII) chi phối cảm giác của 1/3 dưới của túi lệ và ống lệ mũi

1.2 BỆNH TẮC LỆ ĐẠO BẨM SINH

1.2.1 Nguyên nhân tắc lệ đạo bẩm sinh

Tắc ống lệ mũi bẩm sinh: Là nguyên nhân chủ yếu của tắc lệ đạo bẩmsinh Phần lớn các tác giả đều cho rằng tắc ống lệ mũi bẩm sinh là do van

Hasner tại ngách mũi dưới chưa mở ra Ngoài ra có thể do ứ đọng chất dịchtrong lòng lệ đạo hoặc do ống lệ mũi chưa được tạo ống hoàn chỉnh ở thời kỳđầu sau khi sinh Bên cạnh đó, còn có một số bất thường bẩm sinh khác gây ratắc ống lệ mũi như: lệch vách ngăn, biến dạng cuốn dưới, dính cuốn dưới vàothành ngoài của mũi hoặc các biến dạng bẩm sinh của xương hàm mặt như:

- Ống lệ mũi kết thúc ở gần vòm thuộc phần trước ngách mũi dưới vàngăn cách với ngách mũi bởi một lớp niêm mạc mỏng

- Ống lệ mũi kết thúc ở khoảng giữa vòm ngách dưới và sàn mũi,không có lỗ dưới

- Ống lệ mũi kết thúc ở trong cuốn dưới

- Ống lệ mũi kết thúc ở thành trong xương hàm trên

- Ống lệ mũi phát triển trong thành của xương hàm trên xuống sàn mũi

và không có lỗ mở vào ngách mũi

- Ống lệ mũi dọc theo thành bên của nghách mũi tới sàn mũi

- Tắc hoàn toàn ống lệ mũi: Đầu dưới ống lệ mũi ngăn cách với niêmmạc ngách mũi dưới bởi một vách xương dài

- Tắc ống lệ mũi do cuốn dưới cuộn vào làm chít lỗ ra của ống lệ mũi

Thiểu sản hoặc không có lỗ lệ: trường hợp này cần kiểm tra kỹ vùnggóc trong của mi để tìm dấu tích của nhú lệ Nhiều khi lỗ lệ chỉ bị che bởi mộtmàng mỏng, phần còn lại của lệ đạo đều bình thường

1.2.2 Đặc điểm lâm sàng tắc lệ đạo bẩm sinh

Bệnh có thể xuất hiện ở một hoặc cả hai mắt Tuỳ theo nguyên nhân,tắc lệ đạo bẩm sinh có thể có những biểu hiện như sau:

Triệu chứng cơ năng:

- Chảy nước mắt tự nhiên, liên tục ngay từ sau khi sinh khiến cho mắttrẻ luôn có cảm giác ướt Đôi khi có thể xuất hiện muộn hơn, nước mắt

thường trong với những trường hợp tắc do thiểu sản hoặc không có lỗ lệ haykhi tắc ống lệ mũi không có bội nhiễm kèm theo.

- Tiết tố mủ nhầy khi tắc ống lệ mũi có viêm nhiễm đường lệ, nhất là khi

ấn vào vùng túi lệ Trường hợp này có thể gây viêm mủ túi lệ cấp hoặc mãn

Dấu hiệu thực thể:

- Thường có biểu hiện viêm kết mạc kéo dài

- Không tìm thấy lỗ lệ trong trường hợp tắc do thiểu sản hoặc không

có lỗ lệ

- Bơm lệ đạo sẽ thấy nước không thoát được xuống miệng mà tràongược ở lỗ lệ đối diện hoặc tại chỗ, nước có thể trong hoặc kèm mủ nhầy khikèm viêm nhiễm đường lệ

1.2.3 Điều trị tắc lệ đạo bẩm sinh

Day nắn vùng túi lệ kết hợp tra thuốc kháng sinh tại mắt: đượcCrigler mô tả lần đầu tiên vào năm 1923 [11] Đây là phương pháp thườngđược lựa chọn ban đầu để điều trị tắc ống lệ mũi bẩm sinh, nhất là nhữngtrường hợp trẻ còn quá nhỏ Do tính an toàn, rẻ tiền, đơn giản, dễ thực hiệnnên đa số các tác giả áp dụng điều trị với thời gian khá dài Mỗi liệu trình điềutrị thường từ 6 – 12 tháng

Day nắn vùng túi lệ làm tăng áp lực trong lòng túi lệ và đẩy về phía ống

lệ mũi làm thông thoáng chỗ tắc Phương pháp này thường được hướng dẫncho cha mẹ bệnh nhân thực hiện hàng ngày Quy trình của kỹ thuật này gồm:đặt ngón tay trỏ lên phía trên lệ quản chung để ngăn chặn dịch thoát ra từ túi

lệ (lưu ý không chạm tay vào nhãn cầu) Sau đó miết ngón tay dọc theo sốngmũi qua vùng túi lệ về phía cánh mũi Day nắn như vậy 10 đến 15 lần Nên ápdụng 3 – 4 lần day nắn mỗi ngày Việc điều trị thường do cha mẹ bệnh nhânthực hiện tại nhà nên thầy thuốc cần hướng dẫn chu đáo, tỉ mỉ để đảm bảođúng kỹ thuật

Nhiều nghiên cứu đều cho thấy đối với tắc lệ đạo bẩm sinh, day nắn túi

lệ kết hợp với tra thuốc kháng sinh tại chỗ và thuốc chống xung huyết mũi có

tỷ lệ khỏi cao với trẻ dưới 12 tháng tuổi Tuy nhiên, với trẻ lớn phương phápnày ít kết quả hơn Ở nghiên cứu của Ciftci F, Akman A và cs (2000) [12]điều trị bằng day nắn và nhỏ kháng sinh trong thời gian 6 tháng với trẻ ≤ 6tháng tuổi có tỷ lệ khỏi 91.8%, trẻ 7 – 12 tháng tỷ lệ khỏi chỉ có 60% Trongtrường hợp tắc lệ đạo bẩm sinh có biến chứng viêm túi lệ, phương pháp nàykhông được chỉ định

Thuốc kháng sinh dùng tra tại mắt thường là nhóm Ofloxacin (Oflovid)hoặc Tobramycin: tra mắt 3 – 6 lần/ngày tuỳ theo mức độ bội nhiễm

Bơm rửa lệ đạo: là sử dụng bơm tiêm có gắn kim lệ đạo đưa vào lệquản dưới hoặc lệ quản trên và bơm dung dịch nước muối sinh lý vào đường

lệ Bơm rửa có tác dụng rửa sạch các chất dịch ứ đọng trong lệ đạo Sau khirửa sạch đường lệ, có thể tiến hành bơm kháng sinh vào lệ đạo dưới áp lựcbằng cách dùng một miếng gạc chèn điểm lệ đối diện hoặc dùng que nong đầu

tù để bịt lệ quản đối diện nhằm mục đích không cho dung dịch kháng sinhtrào ngược ra Ngoài tác dụng đưa kháng sinh vào lệ đạo để điều trị viêmnhiễm đường lệ, phương pháp này còn giúp giải phóng những chỗ tắc nhờ áplực bơm từ ngoài vào Bơm lệ đạo dưới áp lực đòi hỏi phải tiến hành nhiềulần với thời gian khá dài nên ít tác giả áp dụng

Thông lệ đạo: Anel D (1713) [13] là tác giả đầu tiên áp dụngphương pháp điều trị tắc lệ đạo bằng cách dùng một que thông từ điểm lệxuống ống lệ mũi để giải phóng chỗ tắc Sau đó tới năm 1857, Bowman [14]

đã hoàn thiện kĩ thuật này và từ đó trở thành một trong những biện pháp cơbản điều trị tắc ống lệ mũi bẩm sinh

Nhìn chung thông lệ đạo được chỉ định với những trường hợp tắc ống lệmũi bẩm sinh đã điều trị bằng phương pháp day nắn không có kết quả vàchống chỉ định khi có biến chứng viêm túi lệ cấp.

Kỹ thuật thông lệ đạo:

- Nong điểm lệ: Dùng một tay kéo da mi để bộc lộ điểm lệ, trường hợpđiểm lệ quá nhỏ thì có thể tra xanhmetylen hoặc thuốc đỏ để phát hiện dễ hơn.Tay kia cầm que nong đầu nhọn đưa vào điểm lệ vuông góc với bờ mi, khique nong vào được 1mm, xoay ngang que nong 900 và tiếp tục đẩy vào trong.Lúc này que nằm song song với bờ mi Trong khi đẩy que nong vào thì cầnxoay tròn que nong để điểm lệ được nong rộng ra cho đến khi que không vàođược nữa, sau đó rút que nong ra

- Thông lệ quản ngang: Dùng que nong nong rộng điểm lệ Đưa quethông vào điểm lệ 1mm sau đó vào lệ quản ngang sau khi xoay ngang 900 chođến khi đầu que thông chạm vào túi lệ và thành xương Khi que thông đi quachỗ chít hẹp hoặc tắc thì cần xoay tròn que thông và đẩy từ từ vào trong để lệquản được nong rộng từ từ

- Thông ống lệ mũi: Dùng que nong nong rộng điểm lệ Đưa que thôngvào điểm lệ 1mm vuông góc với bờ mi, sau đó xoay ngang que thông 900 rồitiếp tục đẩy que thông đi song song với bờ mi Nếu khó đẩy que thông thì cầnkéo căng da mi ra phía ngoài để lệ quản ngang nằm thẳng, que thông sẽ dễdàng hơn Sau khi que thông vào khoảng 1 – 1.5cm thì đầu que thông sẽ chạmvào thành xương Xoay que thông lên phía trên một góc 900 sau đó đẩy từ từxuống phía dưới theo hướng ống lệ mũi Trong khi đẩy xuống dưới đầu quethông luôn luôn chạm vào thành xương Sau khi rút que thông ra, bơm nước

lệ đạo để kiểm tra xem lệ đạo đã thông chưa Nếu chưa thông được có thể chỉđịnh thông lại và khoảng thời gian giữa 2 lần thông ít nhất là 1 tuần

Đặt vật ngăn cách trong lệ đạo: Đối với một số hình thái tắc lệ đạonhư: tắc lệ quản, tắc hỗn hợp, hẹp ống lệ mũi…điều trị bằng bơm rửa, haythông lệ đạo ít có kết quả Những trường hợp này cần được điều trị bằng đặtvật ngăn cách trong lệ đạo Từ đầu thế kỉ XX, nhiều tác giả đã nghiên cứunhững chất liệu khác nhau đặt trong lệ đạo như nghiên cứu của Berry J.C.(1909) [15] dùng chỉ lụa, hoặc Veirs E.R (1955)[16] dùng ống Polyethylene.

Sử dụng các chất liệu này tuy có đem lại kết quả khả quan nhưng vẫn còn một

số nhược điểm nhất định về độ cứng cũng như sự dung nạp của tổ chức…Vìvậy, người ta đã nghiên cứu những chất liệu khác nhau để thay thế như: cao

su, chỉ kim loại, ống Silicon Trong đó ống Silicon là có ưu điểm hơn cả Năm

1967, Gibbs D.S [17] là người đầu tiên đã sử dụng ống Silicon để điều trịnhững trường hợp đứt lệ quản Sau đó, Quickert M.H, Dryen R.M (1970)[18] đã áp dụng trên bệnh nhân tắc ống lệ mũi bằng cách luồn ống Silicon qua

lệ đạo xuống hốc mũi Từ đó đến nay ống Silicon được sử dụng rất rộng rãi đểđiều trị các tổn thương của đường lệ

1.2.4 Một số yếu tố ảnh hưởng tới kết quả bơm thông lệ đạo

Nhiều tác giả còn chưa thống nhất về thời gian tốt nhất để thực hiệnthông lệ đạo Đa số đều cho rằng không nên thông trước 6 tháng tuổi vì ở thời

kì này, tắc ống lệ mũi bẩm sinh còn đáp ứng cao với điều trị day nắn đồng thời

để tránh những nguy cơ khi gây mê ở trẻ nhỏ Tuy nhiên, điều trị day nắnkhông nên kéo dài quá với những trường hợp không đáp ứng, nhất là khi quátrình viêm đã lâu sẽ làm giảm tỉ lệ thành công khi áp dụng các phương phápđiều trị khác Phần đông các tác giả đều nhận thấy nên thông lệ đạo trước 12tháng tuổi vì khi tắc ống lệ mũi lâu ngày, hiện tượng viêm nhiễm kéo dài làmcho ống lệ mũi hẹp lại bởi thâm nhiễm và phù nề Hơn nữa, mủ nhiều trong túi

lệ dẫn tới giãn túi lệ, mất trương lực làm giảm sút hiệu quả của bơm nước mắt.Ngoài ra, biến chứng áp xe quanh túi lệ cũng gây biến đổi mô tế bào, chèn épvào đường lệ Các yếu tố này sẽ làm cho việc điều trị những trường hợp tắc ống

lệ mũi bẩm sinh lâu ngày trở nên khó khăn hơn Trường hợp phải thông nhiềulần nên thông qua lệ quản trên để bảo vệ lệ quản dưới Đôi khi một số tác giảchủ trương thông ngược từ dưới lên qua đường mũi để bảo vệ lệ quản khỏi tổnthương nhưng phương pháp này khó thực hiện nên ít được áp dụng.

Các trường hợp tắc ống lệ mũi bẩm sinh điều trị bằng thông lệ đạo có90% khỏi sau lần thông thứ nhất và khoảng 6% nữa ở lần thông thứ hai(cách nhau 1 tuần) Còn những trường hợp thất bại thường là do ống lệ mũi

có cấu trúc giải phẫu bất thường và có thể phát hiện trong khi thông lệ đạo.Những trường hợp này phải điều trị phẫu thuật nối thông túi lệ mũi khi trẻđược 3 – 4 tuổi

Kỹ thuật thông lệ đạo, nếu thực hiện qua nội soi mũi có thể giúp pháthiện được những trường hợp bất thường của ống lệ mũi như: ống lệ mũi kéodài dọc theo thành bên của ngách mũi tới sàn mũi nên không có lỗ dưới ống lệmũi Trong trường hợp này cần phải trích rạch thành ống để tạo lỗ dưới ống lệmũi mới Còn với hẹp ngách mũi dưới hoặc cuốn dưới chèn ép gây bít tắc lỗdưới của ống lệ mũi thì phải tiến hành bẻ cuốn mũi dưới

Kết quả điều trị cũng tuỳ thuộc vào nguyên nhân gây tắc Các trườnghợp tắc ống lệ mũi bẩm sinh đơn thuần do tồn tại màng Hasner ở ngách mũidưới điều trị bằng thông lệ đạo có tỉ lệ khỏi là 90% sau lần thông thứ nhất vàkhoảng 6% nữa ở lần thông thứ hai (cách nhau 1 tuần)

Yếu tố xã hội cũng ảnh hưởng ít nhiều tới kết quả điều trị tắc lệ đạo.Những trường hợp điều kiện kinh tế xã hội kém thường có tình trạng vệ sinhcũng kém hơn nên quá trình viêm nhiễm thường nặng hơn, làm khó khăn chođiều trị

Ngoài ra, tình trạng viêm nhiễm đường mũi họng gây phù nề niêmmạc mũi, cuốn mũi dưới quá phát cũng ảnh hưởng tới kết quả điều trị

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Tất cả những bệnh nhi được chẩn đoán tắc lệ đạo bẩm sinh dưới 1 tuổi

có chỉ định bơm thông lệ đạo khám và điều trị tại khoa Khám bệnh – Bệnhviện Mắt Trung Ương trong tháng 4/2015

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Tắc lệ đạo bẩm sinh có viêm túi lệ cấp, abces túi lệ

Bệnh nhân có tình trạng toàn thân yếu như mắc bệnh bẩm sinh về timmạch, hô hấp

Gia đình không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu mô tả.

Cỡ mẫu nghiên cứu: áp dụng cho nghiên cứu mô tả

Ν=Ζ1−2 ∝ p (1−p)

△2

Trong đó: N: số mắt tối thiểu cần cho nghiên cứu

Z1−∝= 1.96 với độ tin cậy là 95%

∝: mức ý nghĩa thống kêp: tỉ lệ thành công của kỹ thuật bơm thông lệ đạo, ước tính 91%

△: sai số cho phép trong nghiên cứu =0.05 Tính ra: số mắt ⋍ 125 mắt

2.2.2 Phương tiện nghiên cứu

Các phương tiện phục vụ bơm thông lệ đạo bao gồm:

Thuốc: Tê bề mặt: dung dịch Dicain 1%

Sát trùng: dung dịch Betadin 5%

Kháng sinh: dung dịch Cloramphenicol 4%

Dung dịch bơm rửa lệ đạo: nước muối 0.9%

 Thời gian phát hiện bệnh

 Triệu chứng cơ năng

 Tiền sử điều trị trước đó, phương pháp điều trị, thuốc đã sử dụng

 Tiền sử bệnh lý và phát triển toàn thân

 Kĩ thuật bơm thông lệ đạo

 Gây tê tại chỗ bằng tra mắt dung dịch Dicain 1%

 Bơm rửa lệ đạo bằng dung dịch nước muối 0.9% đến khi nước trào

ra qua điểm lệ sạch

 Nong điểm lệ: Dùng một tay kéo da mi để bộc lộ điểm lệ, trườnghợp điểm lệ quá nhỏ thì có thể tra xanhmetylen hoặc thuốc đỏ đểphát hiện dễ hơn Tay kia cầm que nong đầu nhọn đưa vào điểm lệvuông góc với bờ mi, khi que nong vào được 1mm, xoay ngang quenong 900 và tiếp tục đẩy vào trong Lúc này que nằm song song với

bờ mi Trong khi đẩy que nong vào thì cần xoay tròn que nong đểđiểm lệ được nong rộng ra cho đến khi que không vào được nữa, sau

đó rút que nong ra

 Thông lệ quản ngang: Dùng que nong nong rộng điểm lệ Đưa quethông vào điểm lệ 1mm sau đó vào lệ quản ngang sau khi xoayngang 900 cho đến khi đầu que thông chạm vào túi lệ và thànhxương Khi que thông đi qua chỗ chít hẹp hoặc tắc thì cần xoay trònque thông và đẩy từ từ vào trong để lệ quản được nong rộng từ từ

 Thông ống lệ mũi: Dùng que nong nong rộng điểm lệ Đưa quethông vào điểm lệ 1mm vuông góc với bờ mi, sau đó xoay ngangque thông 900 tiếp tục đẩy que thông đi song song với bờ mi Nếukhó đẩy que thông thì cần kéo căng da mi ra phía ngoài để lệ quảnngang nằm thẳng, que thông sẽ dễ dàng hơn Sau khi que thông vàokhoảng 1 – 1.5cm thì đầu que thông sẽ chạm vào thành xương

Xoay que thông lên phía trên một góc 900 sau đó đẩy từ từ xuốngphía dưới theo hướng ống lệ mũi Trong khi đẩy xuống dưới đầuque thông luôn luôn chạm vào thành xương

 Rút que thông ra khỏi đường lệ

 Bơm lại lệ đạo kiểm tra xem nước có thoát được xuống miệng không

 Tra dung dịch kháng sinh Cloramphenicol 0.4%

 Nếu nước vẫn chưa thoát, hẹn thông lại sau 7 – 10 ngày

2.2.4 Tiêu chí đánh giá kết quả

 Đặc điểm lâm sàng:

 Tuổi: tính theo tháng: < 6 tháng, 6 – 9 tháng, 9 – 12 tháng

 Giới tính: Nam /Nữ

 Điều kiện địa lý: Nông thôn – thành phố

 Thời gian bắt đầu phát hiện bệnh: theo tuần: ≦2 tuần; > 2 tuần

 Triệu chứng cơ năng:

 Tiền sử điều trị trước đó:

- Phương pháp điều trị: Day ấn – bơm rửa lệ đạo – không điều trị

- Thuốc đã sử dụng: Nước muối – Kháng sinh – Argyrol – Không

 Kết quả thông lệ đạo và một số yếu tố liên quan

 Kết quả thông:

- Số lần thông: 1 lần – 2 lần

 Không thoát: nước trào tại chỗ hoặc qua lỗ lệ đối diện.

 Ghi nhận các biến chứng sau khi thông

 Yếu tố liên quan tới kết quả thông lệ đạo

 Liên quan giữa tuổi điều trị và kết quả thông

 Liên quan giữa tuổi điều trị và số lần thông

 Liên quan giữa thời gian bắt đầu phát hiện bệnh và kết quả thông

 Liên quan giữa phương pháp điều trị trước đó và kết quả thông

 Liên quan giữa tiền sử dùng thuốc và kết quả thông

2.2.5 Xử lý số liệu

 Số liệu nghiên cứu được xử lý bằng phần mềm thống kê Y học SPSS 20.0

 Các số liệu được thể hiện dưới dạng bảng thống kê tần suất xuất hiện

 Sử dụng thuật toán χ2 để so sánh các biến định tính và T-test cho cácbiến định lượng

CHƯƠNG 3KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU

3.1.1 Đặc điểm theo tuổi và giới

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi

63.30%

36.70%

Nữ Nam

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới

Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, số bệnh nhân nữ là 57 bệnhnhân (63.3%), cao hơn số bệnh nhân nam chỉ có 33 bệnh nhân (36.7%),

nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p > 0.05).

3.1.2 Đặc điểm bệnh nhân theo khu vực địa lý

66.40%

33.60%

Nông thôn Thành phố

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo vùng

Tỷ lệ bệnh nhân đến khám và điều trị tắc lệ đạo bẩm sinh ở nông thôn chiếm 65.6%, cao hơn tỷ lệ bệnh nhân ở khu vực thành phố (34.4%)

nhân bị một mắt bên trái (30 bệnh nhân) Sự khác biệt giữa tỉ lệ mắt phải vàmắt trái không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05)

3.1.4 Thời gian phát hiện bệnh

Bảng 3.3 Phân bố thời gian phát hiện bệnh

3.1.5 Triệu chứng cơ năng

Chảy nước mắt Tiết tố Đỏ mắt 0%

Biểu đồ 3.3 Phân bố các triệu chứng cơ năng

Phần lớn các trường hợp đến khám đều có triệu chứng chảy nước mắt,chiếm 84.8%, và có 64.8% số mắt có xuất hiện tiết tố tại mắt Trong khi đó,chỉ có 5.6% có triệu chứng đỏ mắt

3.1.6 Tiền sử điều trị trước đó

Phương pháp điều trị đã được áp dụng:

Bảng 3.4 Phương pháp điều trị trước khi đến viện

Đa số mắt của các bệnh nhân đều đã được điều trị trước khi đến viện,chiếm 86.4% Trong đó, 69.6% số mắt của các bệnh nhân là có tiền sử điều trịbằng phương pháp day ấn vùng túi lệ kết hợp sử dụng thuốc tra tại mắt và chỉ

có 16.8% trường hợp đã được bơm rửa lệ đạo