ĐẶC điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và các PHƯƠNG PHÁP điều TRỊ nội NHA RĂNG VIÊM QUANH CUỐNG mạn TÍNH

Một số nghiên cứu trong và ngoài nước điều trị viêm quanh cuống mạn tính bằng phương pháp nội nha không phẫu thuật...42 KẾT LUẬN...45... Nha khoa hiện đại, với sự phát triển của các dụng

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRẦN THỊ AN HUY

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ NỘI NHA RĂNG VIÊM QUANH CUỐNG

MẠN TÍNH

TIỂU LUẬN TỔNG QUAN

HÀ NỘI - 2016

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRẦN THỊ AN HUY

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ NỘI NHA RĂNG VIÊM QUANH CUỐNG

calcium hydroxid trong điều trị viêm quanh cuống mạn”

TIỂU LUẬN TỔNG QUAN

HÀ NỘI - 2016

VQC: Viêm quanh cuống

A viscosus: Actinomyces viscosus

A naeslundi: Actinomyces naeslundi

A israelii: Actinomyces israelii

T dentincola: Treponema dentincola

T socranskii: Treponema socranskii

D invisus: Dialister invisus

D pneumosintes: Dialister pneumosintes

P gingivalis: Porphyromonas gingivalis

P endodontalis: Porphyromonas endodontalis

P intermedia: Prevotella intermedia

P nigrescens: Prevotella nigrescens

P tannerae: Prevotella tannerae

F nucleatum: Fusobacterium nucleatum

P alactol: Filifactor alocis

E brachy: Eubacterium brachy

E infirmum: Eubacterium infirmum

E corrodene: Eikenella corrodene

S sanguis: Streptococcus sanguis

S mitis: Streptococcus mitis

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG RĂNG VIÊM QUANH CUỐNG MẠN TÍNH 3

1.1 Đặc điểm giải phẫu liên quan đến bệnh viêm quanh cuống răng mạn tính 3

1.1.1 Hệ thống ống tủy 3

1.1.2 Lỗ cuống răng 6

1.2 Bệnh viêm quanh cuống răng mạn tính 7

1.2.1 Khái niệm 7

1.2.2 Viêm quanh cuống răng mạn tính trong phân loại bệnh viêm quanh cuống 7

1.2.3 Triệu chứng lâm sàng của viêm quanh cuống mạn tính 8

1.2.4 Đặc điểm X-quang của răng viêm quanh cuống mạn tính 9

1.2.5 Đặc điểm mô bệnh học viêm quanh cuống răng mạn tính 11

1.2.6 Vi khuẩn trong bệnh viêm quanh cuống mạn tính 15

2 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ NỘI NHA RĂNG VIÊM QUANH CUỐNG MẠN TÍNH 20

2.1 Phương pháp điều trị nội nha kết hợp phẫu thuật cắt cuống răng 20

2.2 Phương pháp điều trị nội nha không phẫu thuật răng viêm quanh cuống mạn tính 22

2.3 Một số nghiên cứu trong và ngoài nước điều trị viêm quanh cuống mạn tính bằng phương pháp nội nha không phẫu thuật 42

KẾT LUẬN 45

Hình 1 Hình ảnh giải phẫu răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới 3

Hình 2 Phân loại hệ thống ống tủy 5

Hình 3 Lỗ cuống răng 6

Hình 4 Hình ảnh lâm sàng răng 24 viêm quanh cuống mạn 9

Hình 5 Hình ảnh X-quang răng viêm quanh cuống mạn 10

Hình 6 Hình ảnh X-quang răng viêm quanh cuống mạn trên phim CT cone beam 11

Hình 7 Hình ảnh vi khuẩn ở ống tủy 1/3 chóp răng 16

Hình 8 Tạo hình ống tủy theo phương pháp bước lùi 30

Hình 9 Tạo hình ống tủy theo phương pháp bước xuống 31

Hình 10 Hiệu quả hòa tan của NaOCl trên mô tủy sống theo thời gian tác dụng 35

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh viêm quanh cuống răng là bệnh thường gặp Bệnh do nhiềunguyên nhân gây ra nhưng quy vào hai nhóm nguyên nhân chính là do vikhuẩn và sang chấn Viêm quanh cuống răng không được điều trị sẽ gây tiêuxương, viêm mô tế bào tại chỗ, xa hơn nữa là biến chứng như viêm thận, viêmtim, viêm khớp [1]

Hiện nay, tỷ lệ viêm quanh cuống mạn tính còn cao do bệnh nhân viêmtủy không được điều trị kịp thời [2] Do vậy điều trị răng viêm quanh cuốngmạn tính là mối quan tâm của các bác sĩ răng hàm mặt

Theo Muller và cộng sự cho rằng vi khuẩn và sản phẩm của nó lànguyên nhân của viêm quanh cuống [3] Vì thế, loại trừ vi khuẩn là bước quantrọng trong điều trị nội nha Thất bại trong điều trị nội nha hầu hết là khôngloại bỏ được nhiễm trùng [4]

Nha khoa hiện đại, với sự phát triển của các dụng cụ tạo hình ống tủy,các dung dịch bơm rửa và thuốc sát khuẩn ống tủy là biện pháp làm sạch hệthống ống tủy tối ưu nhất đem lại sự lành thương mô quanh cuống [5], [6].Răng viêm quanh cuống mạn tính có thể phục hồi nếu được điều trị kịp thời

và đúng phương pháp

Có 2 phương pháp điều trị bảo tồn răng viêm quanh cuống mạn: Phươngpháp điều trị nội nha không phẫu thuật và phương pháp điều trị nội nha kếthợp với phẫu thuật cắt cuống răng [1] Mỗi phương pháp có ưu và nhượcđiểm riêng, do đó việc có kiến thức tổng quát về chỉ định cũng như hiệu quảcủa từng phương pháp điều trị giúp các nhà lâm sàng lựa chọn điều trị mộtcách có hiệu quả

Trong phương pháp điều trị viêm quanh cuống mạn tính bằng phươngpháp nội nha không phẫu thuật với việc làm sạch hệ thống ống tủy và trámkín khít ống theo 3 chiều trong không gian đã mang lại kết quả cao Theonghiên cứu của Tuomas và cộng sự năm 2005 [7] khi điều trị nội nha 50 răngviêm quanh cuống mạn tính có sử dụng natri hypoclorit là chất bơm rửa vàcalcium hydroxide đặt trong ống tủy có tác dụng sát khuẩn, tỷ lệ thành công là85% Việc bảo tồn răng viêm quanh cuống mạn tính bằng phương pháp điềutrị nội nha đã góp phần đáng kể vào việc giảm đau đớn cũng như chi phí chongười bệnh [8] Tuy nhiên, lựa chọn phương pháp điều trị này không phải ápdụng cho tất cả các trường hợp VQCMT

Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng đóng vai trò quan trọng vào việc lựachọn phương pháp điều trị cũng như tiên lượng trong quá trình điều trị răngviêm quanh cuống mạn Trong cận lâm sàng, việc xác định vi khuẩn ở ống tủyrăng viêm quanh cuống mạn tính để lựa chọn dung dịch bơm rửa và thuốc sátkhuẩn ống tủy phù hợp mang lại kết quả điều trị ngày càng cao đang được cácnhà khoa học nghiên cứu

Chính vì vậy chúng tôi viết tiểu luận tổng quan với tên gọi: “Đặc điểm

lâm sàng, cận lâm sàng và các phương pháp điều trị nội nha răng viêm quanh cuống mạn tính” nhằm 2 mục tiêu sau:

1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của răng viêm quanh cuống mạn tính

2 Các phương pháp điều trị nội nha răng viêm quanh cuống mạn tính.

1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG RĂNG VIÊM QUANH CUỐNG MẠN TÍNH

1.1 Đặc điểm giải phẫu liên quan đến bệnh viêm quanh cuống răng mạn tính.

1.1.1 Hệ thống ống tủy

Hình 1 Hình ảnh giải phẫu răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới [8]

Theo thiết đồ cắt dọc của răng từ ngoài vào trong, lớp ngoài cùng làmen răng ở phần thân răng, xê măng ở vùng chân răng Tiếp theo là lớp ngà

và trong cùng là tủy răng Tủy răng nằm trong buồng tủy, phía trên là trầnbuồng tủy, phía dưới là sàn buồng tủy Tủy buồng nằm trong thân răng, tủychân nằm ở chân răng Tủy buồng thông với tủy chân thông với tổ chức liênkết quanh cuống bởi lỗ cuống răng Những chân răng dẹt ở giữa, do quá trìnhtạo ngà thứ phát đã dính với nhau, nên khi điều trị chúng ta thấy chân răng cóhai ống tủy [9], [10]

Cổ răng Ngà

Buồng tủy của răng nhiều chân có trần tủy và sàn tủy, ở trần tủy có thểthấy những sừng tủy tương ứng với các núm ở mặt nhai Tủy buồng thông vớitủy chân và thông với tổ chức liên kết quanh cuống bởi lỗ cuống răng (Apex)[9] Mỗi một chân răng thường có một ống tủy Song ngoài ống tủy chính, cóthể thấy nhiều ống tủy phụ, những nhánh phụ này có thể mở vào vùng cuốngbởi lỗ phụ Số ống tủy răng nói trong hình thái học và thực tế đôi khi có khác.Ngay cả răng nanh OT thường to, có thể có hai ống tủy Tỷ lệ răng nanh hàmtrên có hai OT là 1,1% [10].

Răng nanh hàm dưới có thể có hai ống tủy, tỷ lệ này là 4,6% Ở chânngoài gần răng răng số 6 hàm trên cũng có thể gặp có 2 OT Nguyên nhân

có thể do ống tủy dẹt, hơi hẹp ở giữa (khi cắt ngang ống tủy), nên khi ngàthứ phát phát triển sẽ dần làm kín lỗ hẹp đó, ống tủy sẽ trở thành hai.Nhưng theo nghiên cứu của một số tác giả thì ở cuống răng, hai OT thườngchập làm một [9]

Ở ống tủy chỗ cách cuống từ 2,5 đến 3mm thường có nhiều OT phụ,can xi hóa [10]

Hệ thống ống tủy chân răng rất phức tạp:

Theo Weine phân chia hệ thống ống tủy chân thành 4 dạng

Dạng I: Ống tủy đi từ buồng tủy tới lỗ cuống răng Có 1 ống tủy và 1 lỗ chópDạng II: Ống tủy đi từ buồng tủy rồi hòa làm một ở đoạn lỗ cuống răng

Có 1 ống tủy và 1 lỗ chóp

Dạng III: Ống tủy chạy riêng biệt độc lập từ buồng tủy tới lỗ cuống răng

Ống tủy được chia thành 2 gần lỗ chóp sau chập lại thành một.Dạng IV: Ống tủy đi từ buồng tủy chạy xuống dưới rồi chia thành 2 nhánh

riêng biệt ở đoạn cuống răng Có 2 ống tủy và 2 lỗ chóp

Theo Vertucci phân chia hệ thống ống tủy chân thành 8 dạng

Dạng I: Có 1 ống tủy đi từ buồng tủy tới lỗ cuống răng

Dạng II: Ống tủy được chia thành 2 đi từ buồng tủy rồi hòa làm một ở

đoạn gần lỗ cuống răng

Dạng III: Bắt đầu là 1 ống tủy đi từ buồng tủy, tách làm 2 gần lỗ chóp và

Dạng VI: Bắt đầu là 2 ống tủy đi từ buồng tủy tới điểm giữa chân răng

chập thành 1 rồi đi xuống chóp răng nhưng chia làm 2 trước điểmthắt chóp

Dạng VII: Bắt đầu là 1ống tủy đi từ buồng tủy rồi tách làm 2 đi tới tới điểm

giữa chân răng chập thành 1 rồi đi xuống chóp răng nhưng chialàm 2 trước điểm thắt chóp

Dạng VIII: Bắt đầu là 3 ống tủy riêng biệt đi từ buồng tủy rồi xuống chóp răng

A

B

Hình 2 Phân loại hệ thống ống tủy [8]

A Theo Weine; B Theo Vertucci

1.1.2 Lỗ cuống răng

Lỗ cuống răng là nơi mạch máu và dây thần kinh đi vào và ra khỏibuồng tủy để nuôi dưỡng cho răng Số lượng và vị trí lỗ cuống răng thườngkhông phụ thuộc vào số lượng chân răng và số ống tủy Ở người trẻ, lỗ cuốngrăng lúc đầu thường rộng và hình phễu mở rộng về phía chóp Khi răng pháttriển, lỗ cuống thường hẹp dần, mặt trong lỗ chóp thường lót một lớp xê măngdài 0,5 đến 1mm Khi điều trị tủy nên hàn cách cuống 1mm để không phá vỡcân bằng sinh lý vùng cuống răng [1]

Foramen rộng theo chiều ngoài trong hơn là gần xa Nó có thể có hìnhtròn, oval, bán nguyệt, chóp nhọn Cần sửa soạn đến đoạn thắt chóp vì từđiểm này trở đi không thể hàn kín được Foramen được bao bọc bởi lớp xêmăng chân răng, lớp này sẽ dày hơn theo tuổi từ 0,5-0,8mm Vì vậy, khi sửasoạn ống tủy mà ta cố tình đưa trâm tới điểm tận cùng của chân răng trênX-quang thì dụng cụ coi như đã qua chóp, trám sẽ dư và gây đau sau điều trị

Lớp xê-măng lót trong lỗ cuống răng khi còn nguyên vẹn có khảnăng ngăn cản sự xâm nhập vi khuẩn xuống vùng cuống răng Nhìn chungthì lỗ cuống đóng kín sau khi răng mới mọc khoảng từ 2,5-3,5 năm tùy theorăng [10], [11]

A: Chóp răng, B: Điểm thắt chóp, C: Ống tủy,D: Xương răng, E: Ngà răng, F: Lỗ cuống răng

Hình 3 Lỗ cuống răng

1.2 Bệnh viêm quanh cuống răng mạn tính.

1.2.1 Khái niệm

* Viêm quanh cuống răng mạn tính

Viêm quanh cuống răng mạn tính là thuật ngữ chỉ quá trình viêmnhiễm mạn tính vùng quanh cuống răng [4] Muller và cộng sự đã chứngminh rằng phản ứng viêm vùng quanh cuống liên quan trực tiếp tới vi khuẩntrong ống tủy [12] Dưới tác động của vi khuẩn và đáp ứng miễn dịch của cơthể chống lại tác nhân vi khuẩn, kết quả của phản ứng viêm đã phá hủy tổchức vùng quanh cuống răng tạo ra nang và u hạt ở vùng cuống răng Khixảy ra hiện tượng mất cân bằng giữa vi khuẩn và đáp ứng của cơ thể vì lý donào đó thì bệnh sẽ chuyển sang thể viêm cấp và triệu chứng lâm sàng sẽnặng lên [8]

1.2.2 Viêm quanh cuống răng mạn tính trong phân loại bệnh viêm quanh cuống.

Viêm quanh cuống răng mạn tính là một thể bệnh trong các bệnh viêmquanh cuống Phân loại bệnh viêm quanh cuống răng khác nhau tùy theo tác giả:

* Theo triệu chứng lâm sàng

Theo Nguyễn Dương Hồng phân ra 3 loại tổn thương viêm quanh cuống [13]:

- Viêm quanh cuống cấp tính

- Viêm quanh cuống bán cấp

- Viêm quanh cuống mạn tính

Phân loại này hay được sử dụng trong chẩn đoán lâm sàng ở nước ta [1]

* Phân loại theo Tổ chức Y tế thế giới

Viêm quanh cuống răng gồm 5 thể:

+ Viêm quanh cuống cấp nguồn gốc từ tủy

+ Viêm quanh cuống mạn tính nguồn gốc từ tủy

+ Áp xe quanh cuống có lỗ rò

+ Áp xe quanh cuống không có lỗ rò

+ Nang cuống răng

Tuy nhiên phân loại này không đề cập kỹ đến tổn thương vùng cuống [14].

* Phân loại theo lâm sàng – mô bệnh học

Năm 1985, dựa vào triệu chứng lâm sàng và tổn thương mô bệnh học,Ingle đã phân loại bệnh cuống răng như sau [1], [15]:

- Thể bệnh đau: Viêm quanh cuống cấp tính: áp xe quanh cuống cấp

tính, áp xe tái phát của thể mạn tính, áp xe quanh cuống bán cấp

- Thể bệnh không đau:

+ Viêm xương đặc vùng cuống răng

+ Viêm mạn tính cuống răng

+ Viêm mạn tính tiến triển: u hạt quanh cuống, nang cuống răng, túi

mủ mạn tính cuống răng

* Phân loại của Hess:

Viêm quanh cuống được chia ra làm 2 loại [1]:

+Viêm quanh cuống răng cấp tính

- Viêm quanh cuống cấp tính tiên phát

- Viêm quanh cuống cấp tính thứ phát, là cơn kịch phát của viêm quanhcuống răng mạn tính

+Viêm quanh cuống răng mạn tính

- Xơ hóa và thoái hóa dây chằng quanh cuống răng: thường gặp dosang chấn khớp cắn, tổ chức quanh cuống bị xơ hóa kèm theo tiêu xương ổrăng, xương răng Trên phim X-quang thấy dây chằng quanh cuống răng rộng

ra, chân răng mòn hình côn

- U hạt: gồm u hạt đơn giản và u hạt biểu mô

- Nang cuống răng

1.2.3 Triệu chứng lâm sàng của viêm quanh cuống mạn tính

Triệu chứng lâm sàng của viêm quanh cuống mạn nói chung còn mờnhạt Khi không có lỗ rò thì biểu hiện lâm sàng chỉ là răng đổi màu, chiếmtới 91,4% [1] Nếu lỗ sâu thông thương với buồng tủy thì biểu hiện làmiệng hôi, do vậy bệnh nhân thường không chú ý đến, không đến việnkhám Nhiều trường hợp được phát hiện tình cờ trên X-quang Khi có rò

mủ ở lợi thì bệnh nhân chú ý hơn Đặc biệt khi có đợt cấp của VQCMT làmngười bệnh bị sưng đau, đây là lý do bệnh nhân đến viện Nghiên cứu củaMartin cho thấy 88% trường hợp VQC mạn tính có tiền sử sưng đau [16].

Tỷ lệ răng VQC mạn tính có tiền sử sưng đau chiếm 86,7% (theo NguyễnMạnh Hà) [17] Chính vì vậy, việc khai thác tiền sử răng tổn thương là rấtcần thiết Lỗ rò thường gặp trong bệnh lý này là 61,9% [17] Trong nghiêncứu của Đoàn Thị Yến Bình (2006) [18] dựa trên kết quả giải phẫu nếumiệng lỗ rò lồi thì 91,67% trường hợp là u hạt, nếu miệng lỗ rò lõm thì75% ca là nang chân răng Nghiên cứu của Ly Vông Sa A Cao trên 50%trường hợp VQC mạn tính thể u hạt có 24% rò mủ chân răng [19]

Khám răng viêm quanh cuống mạn có thể phát hiện thấy răng lung lay tùytheo mức độ Ngoài ra còn thấy răng có lỗ sâu, núm phụ, mòn răng, lõm hìnhchêm, nứt gãy Làm nghiệm pháp thử tủy thường cho kết quả là tủy đã chết [1]

Trong quá trình điều trị đường rò được đóng lại, răng bớt lung lay dần,

đỡ đau, đây là biểu hiện của tiên lượng tốt [13]

Hình 4: Hình ảnh lâm sàng răng 24 viêm quanh cuống mạn [11] 1.2.4 Đặc điểm X-quang của răng viêm quanh cuống mạn tính

Viêm quanh cuống mạn tính thường ít có triệu chứng, X-quang là quantrọng góp phần chẩn đoán xác định răng VQCMT Trong trường hợp trên lâmsàng không có lỗ dò, X-quang là phương tiện duy nhất để chẩn đoán phân biệtgiữa răng bị tủy hoại tử và viêm quanh cuống răng mạn tính

Biểu hiện X-quang của viêm quanh cuống mạn tính là vùng thấu quang

ở chân răng, có thể hình tròn, bầu dục hay hình dạng khác

Qua nghiên cứu nhiều tác giả cho thấy u hạt thường ranh giới không rõchạy dọc theo chân răng Vị trí u hạt thường giữa cuống răng hoặc chạy theochân răng Hình ảnh điển hình của u hạt là hình liềm Nghiên cứu của ĐoànThị Yến Bình cho thấy, nếu trên hình ảnh X-quang tổn thương hình liềm thì100% là u hạt, nếu hình tròn thì 80% là nang chân răng [18]

Hình 5: Hình ảnh X-quang răng viêm quanh cuống mạn [11]

Chẩn đoán phân biệt nang và u hạt trên X-quang không hoàn toàn chínhxác Tuy nhiên, dựa vào một vài gợi ý như kích thước; mật độ xương để phânbiệt giữa nang và u hạt [20]

Tổn thương u hạt thường nhỏ hơn nang Có trường hợp u hạt lớn hơn

10 mm Trường hợp tổn thương nhỏ hơn 10 mm rất khó phân biệt giữa u hạthay nang cuống răng trên phim X-quang mà phải chẩn đoán bằng giải phẫubệnh lý Tuy nhiên một số đặc điểm gợi ý tổn thương là nang: nang liên quannhiều răng chết tủy, tổn thương là khoảng 200 mm2 hoặc lớn hơn, tổn thươngtrên X-quang có giới hạn rõ bởi một đường mỏng cản quang Chọc hút tổnthương có dịch vàng [20], [21]

Đối với răng đã điều trị tủy có viêm quanh cuống, trên X-quang chothấy một phần nguyên nhân thất bại điều trị nội nha của răng đó Ví dụ như làhỉnh ảnh hàn ống tủy thiếu, hàn thừa, hình ảnh gãy dụng cụ trong ống tủy

X-quang còn cho ta thấy được tiên lượng của quá trình điều trị

Với ưu điểm hình ảnh được chụp trong không gian 3 chiều, ngày nay

CT cone beam áp dụng rộng rãi trong nha khoa Đặc biệt là phim CT conebeam phát hiện tổn thương vùng chóp chính xác hơn tạo điều kiện can thiệpđiều trị sớm hơn [22]

1.2.5 Đặc điểm mô bệnh học viêm quanh cuống răng mạn tính

Theo Ingle: Viêm quanh cuống mạn tính là viêm mô liên kết quanh

cuống do biến chứng của tủy hoại tử Mô liên kết quanh cuống giãn mạch,thoát dịch rỉ viêm và tăng mật độ của các tế bào viêm mạn tính (tương bào vàcác tế bào lympho) Tổn thương chủ yếu là u hạt và nang, số rất ít là áp xemạn tính cuống răng [1], [23]

tế bào khổng lồ đa nhân, hình thành một trung tâm hoại tử bã đậu.

U hạt biểu mô là sự phát triển của u hạt của những tế bào biểu mô nhưmảnh vụn biểu mô Malassez trong tổ chức dây chằng quanh răng, biểu mô láttầng từ di tích của bao Hertwig (ở hàm trên có thể do biểu mô đường khí đạonhư là biểu mô niêm mạc mũi hoặc biểu mô xoang hàm)

+ Nang quanh cuống

Nang cuống răng là một túi dịch được bao phủ bởi một lớp biểu mô.Bao bọc quanh nang là các tế bào biểu mô Malassez, các tế bào của biểu mômen Herwig còn sót lại trong quá trình hình thành chân răng Các yếu tố kíchthích trong mô hạt hoạt hóa các đám tế bào Malassez, gây ra sự phân bào giánphân và tăng thể tích tế bào theo các hướng, hình thành một khối cầu tế bào biểu

mô [1] Khối tế bào biểu mô được nuôi dưỡng nhờ oxy và các chất dinh dưỡngkhuếch tán từ mô hạt xung quanh Quá trình viêm mạn tính làm cho các tế bàobiểu mô trung tâm không được nuôi dưỡng đầy đủ, thoái hóa và hoại tử Dịchgian bào xuất hiện trong khối biểu mô, hình thành trung tâm dịch gồm dịch phùviêm và các tế bào biểu mô thoái hóa ở các giai đoạn khác nhau Protein từ các

tế bào chết làm cho áp lực thẩm thấu trong lòng nang tăng lên, dịch từ mô hạtthẩm thấu qua màng bán thấm của thành nang vào trung tâm dịch Nang pháttriển về thể tích, ép vào các mao mạch mô liên kết xung quanh gây thiếu máu

cục bộ, tạo vòng xoắn bệnh lý làm các tế bào biểu mô tiếp tục hoại tử, dịch từ

mô hạt tiếp tục thẩm thấu vào lòng nang và nang càng ngày càng to Dịch nangchuyển từ màu hổ phách trong sang dịch nhầy vàng Trên 30% các nang nhiễmtrùng cuống răng có cholesterol, sản phẩm thoái hóa của các tế bào mỡ.Cholesterol sẽ lắng đọng ở thành nang dưới dạng tinh thể [1], [23]

Theo Nair (2006) [24], nang cuống răng gồm 2 loại: nang cuống răngthực sự và nang túi cuống răng Nang cuống răng thực sự cách biệt với lỗcuống răng bởi lớp vỏ liên kết xơ dày Còn nang túi cuống răng thì lớp biểu

mô lót lòng nang liên tiếp với lỗ cuống răng tạo nên lỗ thông giữa ống tủyrăng và lòng nang Loại nang túi cuống răng này được cho là sẽ lành thươngsau khi răng nguyên nhân được điều trị nội nha tốt Trong khi nang cuốngrăng thực sự sẽ tồn tại mãi mãi sau điều trị nội nha, chỉ hết sau khi cắt bỏ toàn

bộ nang cùng vỏ liên kết xơ [25]

* Một số kết quả nghiên cứu tỷ lệ u hạt và nang cuống răng

Tỷ lệ giữa u hạt và nang có khác nhau giữa các nghiên cứu:

Fabiana Vieira Vier (2000) [26] đã nghiên cứu 102 trường hợp tổnthương viêm quanh cuống thấy có 24,5% là nang cuống răng

trường hợp tổn thương vùng cuống sau phẫu thuật, kết quả u hạt là 70%;nang là 23%; 5% áp xe; 2% tổ chức sẹo

Theo nghiên cứu của Çalışkan M K và cộng sự (2015) [28], khi phân tích

mô học tổn thương vùng cuống của trên 93 răng cho kết quả 72% là u hạt,21,5%là nang, 4,3% áp xe; 2,2% là tổ chức sẹo Nang có kích cỡ lớn hơn u hạt

+ Túi mủ mạn tính cuống răng (áp xe mạn tính cuống răng).

Áp xe mạn tính cuống răng là biến chứng của áp xe cấp tính, sau khi có

rò mủ Tổn thương mô học cũng giống như trong u hạt quanh cuống, nhưnglượng mủ quanh cuống nhiều hơn chứa đầy các bạch cầu đa nhân trung tínhthoái hóa Đường rò được bao phủ bởi mô hạt hoặc cũng có thể bởi biểu môvảy lát tầng giống biểu mô niêm mạc miệng) [15]

* Cơ chế bệnh sinh hình thành u hạt và nang chân răng.

Hầu hết các tác giả đều cho rằng u hạt được hình thành do phản ứngtăng sinh vùng cuống răng, biểu hiện một tổn thương do kích thích nhẹ và do

sự xâm nhập của vi khuẩn, độc tố vi khuẩn và các sản phẩm của vi khuẩn từtủy răng hoại tử xuống mô vùng cuống

Shear cho rằng, một vài sản phẩm của tủy hoại tử có thể là yếu tốkhởi động sự tăng sinh biểu mô, đồng thời kích thích phản ứng viêm Tácgiả đã chứng minh sự phát triển của biểu mô có liên quan tới sự xâm nhậpcủa tế bào viêm [1], [15]

Sự hình thành u hạt và nang chân răng cũng là phản ứng bảo vệ cơ thểthông qua hệ thống miễn dịch dịch thể và hệ thống miễn dịch tế bào Một sốtác giả cho rằng, đây là phản ứng của cơ thể thông qua hệ thống miễn dịchtrung gian tế bào để đẩy mô nhiễm khuẩn tế bào ra ngoài hoặc khu trú mônhiễm khuẩn lại bằng lớp vỏ liên kết xơ bao quanh tổn thương

Viêm quanh cuống có thể bắt đầu trước khi tủy hoại tử hoàn toàn Vikhuẩn, sản phẩm của chúng, chất chuyển hóa của quá trình viêm và tổ chứctủy bị hỏng thoát qua lỗ cuống răng gây ra phản ứng viêm mạn tính từ cácmạch máu trong dây chằng nha chu Điều này giải thích tại sao có hình ảnhthấu quang vùng cuống trong khi vẫn còn một phần tổ chức tủy còn sốngtrong ống tủy Phản ứng viêm quanh cuống là sự lan rộng phản ứng viêm từtủy Viêm quanh cuống mạn tính là phản ứng tương đối thấp, kéo dài đối với

vi khuẩn và kích thích từ tủy Trên lâm sàng, tổn thương này thường không cótriệu chứng và chỉ được phát hiện nhờ X-quang [15]

Trong nhiều nghiên cứu, người ta thấy những tổn thương viêm tủy, viêmquanh cuống đã tạo điều kiện cho kháng nguyên là những nội độc tố và nhữngchất chuyển hóa của vi khuẩn thâm nhập gây nên viêm nhiễm với sự can thiệpcủa hệ thống miễn dịch Các phản ứng trung gian nhất định bởi IgE, cùng với sựtích tụ phức hợp miễn dịch có thể khởi phát những biểu hiện sớm thấy trong mô

quanh cuống răng Tiến trình và sự nặng thêm của tổn thương quanh cuống rănggắn liền với phản ứng của những vi khuẩn nội tủy [30]

Người ta quan sát thấy một tai biến cấp tính tại một tổn thương mạntính như u hạt quanh cuống, có sự xuất hiện các thành phần kháng thể và bổthể, trong huyết thanh ở bước trung gian của phản ứng Kết quả có sự xâmnhập nhiều kháng nguyên từ tủy vào các chân răng làm tăng thêm tổn thươngquanh cuống răng Các phức hợp miễn dịch được thấy trong sự tăng sinh củamảnh vụn biểu bì Malasser quanh cuống răng, tạo điều kiện gián tiếp cho sựchuyển dạng u hạt biểu bì thành nang

Các Globulin miễn dịch xuất hiện ở tổn thương quanh cuống răng đãđược nghiên cứu nhiều Trong một số nghiên cứu gần đây, người ta nhận thấytổn thương quanh cuống răng có các bạch cầu lympho chứa globulin miễndịch Sự tham gia của các chất trung gian có liên quan đến các IgE phụ thuộcvào các căn nguyên khác nhau Một nghiên cứu trên 28 mẫu sinh thiết tổ chứchạt quanh cuống răng đã cho thấy sự hiện diện IgE trong 74% trường hợp[15]

1.2.6 Vi khuẩn trong bệnh viêm quanh cuống mạn tính

Việc nghiên cứu vi khuẩn là rất cần thiết để phục vụ quá trình điều trịnhằm mang lại hiệu quả tối ưu trong điều trị nội nha [31]

1.2.6.1 Đặc điểm vi khuẩn gây bệnh vùng cuống răng

Viêm quanh cuống là đáp ứng của cơ thể với nhiễm trùng của ống tủy.Bệnh đã được chứng minh cách đây 50 năm Năm 1965, Kakehashi và cộng

sự bằng một loạt thực nghiệm đã chứng minh rằng VQC là do vi khuẩn [32]

Hầu hết các trường hợp ngăn được vi khuẩn tới vùng quanh cuống Tuynhiên một số trường hợp đặc biệt vi khuẩn vượt qua hàng rào bảo vệ của cơthể tạo nhiễm trùng ngoài ống tủy như là áp xe quanh cuống cấp hoặc viêmquanh cuống mạn Sự tương tác giữa vi khuẩn và sản phẩm của nó với miễndịch bảo vệ của cơ thể có thể là cấp tính trong thời gian ngắn rồi khỏi hoặcchuyển sang thể mạn tính Những vi khuẩn ở vùng cuống răng là nguyên nhângây tổn thương tổ chức vùng quanh cuống Kết quả là gây tiêu tổ chức cứng,

phá hủy tổ chức vùng quanh cuống tạo nên nhiều tổn thương viêm quanh

cuống [32] Sự có mặt hay vắng mặt vi khuẩn là phá hủy hay lành thương

vùng quanh cuống Mặc dù có đáp ứng của cơ thể với vi khuẩn nhưng khôngphá hủy hoàn toàn được vi khuẩn, vì vậy cần điều trị để làm sạch vi khuẩn.Một số trường hợp cần có can thiệp phẫu thuật cắt cuống răng

Khi tủy bị hoại tử tạo ra nơi để cư trú vi khuẩn Tại vùng chóp răng vàphần 1/3 chóp của ống tủy nhiễm trùng, màng sinh học vi khuẩn được thành lập

Cả trường hợp viêm quanh cuống cấp hoặc mạn vi khuẩn cũng rất nhiều [33]

Nhiễm trùng vùng cuống răng có thể phụ thuộc hoặc không phụ thuộcvào nhiễm trùng trong ống tủy Ví dụ sự có mặt của lỗ dò chỉ ra là nhiễmtrùng vùng cuống răng xảy ra do vi khuẩn Khi mà điều trị nội nha tốt thìđường dò được đóng lại Trường hợp này là nhiễm trùng vùng cuống phụthuộc vào nhiễm trùng trong ống tủy Các trường hợp này khi điều trị nội nhatốt thì tổn thương vùng cuống sẽ được lành thương [33]

Trường hợp viêm quanh cuống do vi khuẩn Actinomyces và

P.propionicum thì không phụ thuộc vào nhiễm trùng trong ống tủy, vì vậy

phương pháp điều trị thành công là phải phẫu thuật cuống răng [34]

Hình 7 Hình ảnh vi khuẩn ở ống tủy 1/3 chóp răng [34]

Vi khuẩn trong bệnh VQC không hoàn toàn giống vi khuẩn bệnh lý tủy.Mặc dù vi khuẩn gây bệnh VQC là do vi khuẩn của bệnh lý tủy

Trong bệnh VQCMT, vi khuẩn trong ống tủy có thể khác với vi khuẩn

ở tổn thương vùng cuống Vi khuẩn ở vùng cuống răng chủ yếu là vi khuẩn kỵkhí và chúng đã phá hủy dây chằng nha chu và xương

Vi khuẩn trong VQC tiên phát sẽ khác vi khuẩn trong viêm quanhcuống răng thứ phát về số loài và số lượng vi khuẩn

Khi răng đã điều trị tủy thất bại có viêm quanh cuống mạn thì sốlượng vi khuẩn chỉ từ 10 đến 102 vi khuẩn, số loài vi khuẩn cũng có khác sovới răng chưa điều trị tủy có viêm quanh cuống mạn [35] Trong nhữngtrường hợp này, vi khuẩn Gr (+) chiếm tỷ lệ cao tới 85% (theo nghiên cứu

của Chávez De Paz và cộng sự [36]) Nghiên cứu của José F Siqueira, Jr

và cộng sự ở răng viêm quanh cuống mạn tính chưa điều trị tủy, số lượng

vi khuẩn được phát hiện từ 103 tới 108 [37] Có 12 loài vi khuẩn ở răng có

kích thước tổn thương vùng cuống nhỏ hơn 5mm; 16 loài vi khuẩn ở răng

có tổn thương vùng cuống kích thước 5 tới 10 mm; 20 loài vi khuẩn ở răng

có kích thước tổn thương vùng cuống lớn hơn 10 mm (theo nghiên cứu của

Rôças) [38].

Trong một nghiên cứu vi khuẩn vùng quanh cuống răng của M Rass và Bogen trên răng có VQCMT, tác giả đã kết luận có 63,6% vi khuẩn

Abou-kỵ khí bắt buộc, 36,4 vi khuẩn Abou-kỵ khí tùy tiện [39]

Vi khuẩn ở răng VQCMT đã được trám bít ống tủy có tỷ lệ vi khuẩn kỵkhí tùy tiện, vi khuẩn kỵ khí tuyệt đối hơn vi khuẩn trong ống tủy của răng VQCchưa được điều trị Những vi khuẩn trong ống tủy này là vi khuẩn trong nhómkhó điều trị [37]

Loài Actinomyces có thể cư trú cả vùng cuống răng Những nghiên cứu

gần đây khi sử dụng PCR đã phát hiện ra các loài (A.israelii, A.naeslundii,

A.viscosus) có mặt ở tổ thương vùng cuống

+ A israelii là vi khuẩn gặp trong nhiễm trùng nội nha, kháng lại quá

trình điều trị nội nha Tuy nhiên, canxium hydroxide có thể tiêu diệt được vi

khuẩn này Phẫu thuật là một cách loại trừ được vi khuẩn này từ tổ chứcquanh cuống [34], [37].

Trong u hạt cũng tìm thấy vi khuẩn gồm cả kỵ khí và hiếu khí, tỷ lệgiữa 2 loại vi khuẩn này có khác nhau tùy theo các nghiên cứu [34] Nair vàcộng sự (1990) đã nghiên cứu 16 u hạt và thấy 73% vi khuẩn kỵ khí [3].Nhưng theo nghiên cứu của Melvilles [40] thì tỷ lệ vi khuẩn kỵ khí là 35,3%

Theo nghiên cứu của Anda Mindere cũng đã phát hiện được trong ốngtủy của 33 răng viêm quanh cuống đã điều trị nội nha có 56% vi khuẩn kỵ khítùy tiện cao hơn vi khuẩn kỵ khí bắt buộc (29%) và hiếu khí (15%) [41]

Trong những năm gần đây với kỹ thuật nuôi cấy kỵ khí và phương phápsinh học phân tử, các nhà khoa học đã nghiên cứu vi khuẩn trong ống tủy đểlựa chọn dung dịch bơm rửa và sát khuẩn ống tủy nhằm nâng cao hiệu quảđiều trị răng viêm quanh cuống mạn

Các vi khuẩn thường gặp trong ống tủy của răng viêm quanh cuống mạn

là: Streptococcus (S millery, S sanguis) [34], [42], Peptostreptococcus micros [34], [43], Propionibacterium, Bacterodesgracilis [34], [43], Lactobacilli,

Propionobacterium, Eubacterium, Veillonella parvula [44], Bacteroids, Fusobacterium, Diphtheroids, Staphylococcus [41], [43] E.coli, Pneumoniae aeruginosab [44] Enterococcus faecalis có mặt hầu hết răng VQC mạn nhất là

các trường hợp điều trị nội nha thất bại [45], [46], [47] Số lượng và chủng loại

vi khuẩn trong ống tủy sẽ ảnh hưởng đến biểu hiện lâm sàng của VQC mạn [34]

Một số loài vi khuẩn khác trong ống tủy răng viêm quanh cuống

mạn được phát hiện: Tannerella forsythia, Olsenella uli, Treponema,

Dialister (D invisus, D pneumosintes), Filifactor alocis, Prevotella baroniae, Porphyromonas (P endodontalis , P gingivalis), Prevotella (P intermedia, P nigrescens), Pseudoramibacter alactolyticus [37], [48].

1.2.6.2 Các phương pháp chẩn đoán vi sinh học

+ Kỹ thuật nuôi cấy, phân lập

+ Kỹ thuật miễn dịch

+ Kỹ thuật sử dụng kính hiển vi huỳnh quang điện tử

+ Kỹ thuật sử dụng công nghệ sinh học (các kỹ thuật sinh học phân tử) đểxác định các gen đặc thù của các vi khuẩn nói riêng hoặc vi sinh vật nóichung Phản ứng trùng hợp chuỗi (PCR) được dùng rất phổ biến [34]

Kỹ thuật nuôi cấy phân lập vi khuẩn là kỹ thuật cơ bản hay được nhàkhoa học sử dụng trong nghiên cứu [49] Ưu điểm của kỹ thuật này là phát hiện

đa số các loài vi khuẩn trong mẫu bệnh phẩm Tuy vậy, một số loài khó mọchay không thể nuôi cấy được sẽ không thể phát hiện được nhờ kỹ thuật này.Một số vi khuẩn đòi hỏi môi trường đặc biệt để phát triển, nếu không chúng sẽmọc số lượng rất ít không thể đánh giá được Kỹ thuật nuôi cấy rất phức tạp chỉphát hiện được các vi khuẩn hiếu khí còn vi khuẩn kỵ khí rất khó nuôi cấy, làmcho việc xác định loài vi khuẩn gặp khó khăn [42], [44] Các vi khuẩn gây bệnh

có thể phát hiện nhờ sử dụng môi trường chọn lọc hoặc không chọn lọc Mặc

dù có nhiều nhược điểm nhưng kỹ thuật nuôi cấy vẫn được sử dụng nhiều trongnghiên cứu về vi sinh học các bệnh răng miệng, đặc biệt là xác định các vikhuẩn trong trường hợp lâm sàng bất thường hoặc trong trong trường hợp cầnthiết để hỗ trợ điều trị Trong chẩn đoán thường quy, nuôi cấy vẫn là tiêu chuẩnvàng để đánh giá và phối hợp cùng các kỹ thuật sinh học phân tử khác Đây là

kỹ thuật duy nhất cho phép làm kháng sinh đồ

PCR là kỹ thuật sinh học phân tử, được áp dụng ngày càng nhiều trongviệc phát hiện sự có mặt của một số loài vi khuẩn gây bệnh trong răng miệng.Dựa vào sự nhân lên của đoạn DNA đích đặc hiệu Bằng việc giải trình tự mộtđoạn nucleotide sau đó so sánh trình tự này với các trình tự sẵn có trong ngânhàng gien sẽ tìm ra vi khuẩn Kỹ thuật này rất nhanh đơn giản cho kết quả dươngtính ngay cả khi trong mẫu có lượng vi khuẩn rất nhỏ hoặc vi khuẩn đã chết [34]

Các kỹ thuật Realtime hiện đại còn cho phép định lượng được các vikhuẩn, xác định tỷ lệ các vi khuẩn trong mẫu bệnh phẩm Kỹ thuật này cũnghạn chế là chi phí cao chỉ xác định được số lượng vi khuẩn nói chung, không

xác định được vi khuẩn nào sống vi khuẩn nào chết Tuy nhiên có thể so sánhđược số lượng vi khuẩn trước và sau điều trị [34].

2 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ NỘI NHA RĂNG VIÊM QUANH CUỐNG MẠN TÍNH

Để điều trị bảo tồn răng viêm quanh cuống mạn tính có 2 phương pháp

thường được sử dụng:

2.1 Phương pháp điều trị nội nha kết hợp phẫu thuật cắt cuống răng.

Trước đây, phương pháp điều trị nội nha kết hợp với phẫu thuật cắtcuống áp dụng cho hầu hết các trường hợp viêm quanh cuống mạn tính.Nhưng theo thời gian, nó đã biểu hiện nhiều nhược điểm như là gây lo lắngtrước phẫu thuật và đau đớn hậu phẫu cho người bệnh

Điều trị bảo tồn răng viêm quanh cuống mạn tính bằng phương phápnội nha kết hợp phẫu thuật bao gồm bước điều trị tủy tương tự như điều trịnội nha không phẫu thuật và thêm bước điều trị phẫu thuật nội nha (cắt cuốngrăng) có hàn ngược cuống răng [1]

Đầu những năm 1990, phẫu thuật cắt cuống có hàn ngược cuống răngđược tiến hành với kính hiển vi, dụng cụ nhỏ, vật liệu trám ngược sinh học cùngvới đầu siêu âm đã mang lại thành công trong điều trị tổn thương vùng cuốngngày càng cao [50] MTA được coi như là tiêu chuẩn vàng của vật liệu trámngược Tỷ lệ lành thương vùng cuống trong trường hợp phẫu thuật cuống răng

có sử dụng MTA rất cao [51]

Tỷ lệ thành công của phương pháp điều trị nội nha kết hợp với phẫuthuật cắt cuống sau 1 năm quan sát trên X-quang là 96,8% (nghiên cứu củaRubinstein năm 1999) tỷ lệ thành công đạt 90%; [52] Zuolo và cộng sự (năm2000) điều trị 114 răng có tổn thương vùng cuống nhỏ (<5 mm) bằng phươngpháp nội nha kết hợp phẫu thuật, kết quả thành công là 91,2% Sự lànhthương vùng cuống bắt đầu sau vài tháng đến 1 năm [53]

Phẫu thuật cắt cuống lần đầu thành công là 86% cao hơn phẫu thuật lại(59%) [54] Tỷ lệ thành công phẫu thuật cắt cuống ở răng có sang thương

vùng cuống kết hợp nha chu là 77,5% thấp hơn ở răng có sang thương vùngcuống đơn thuần (95,2%) [55].

Tỷ lệ thất bại phẫu thuật cắt cuống ở răng hàm cao nhất Điều này đượcchứng minh qua nghiên cứu của Zuolo và cộng sự trên 102 răng có nang túicuống răng với đường kính nhỏ hơn 7mm Kết quả điều trị thành công là91,2%; có 6 trên tổng số 9 răng thất bại là răng hàm (chiếm 85%) [56]

Việc ghép màng, bột xương hoặc vật liệu thay thế xương trong phẫuthuật cắt cuống răng có làm tăng khả năng lành thương vùng cuống haykhông đã được nhiều nhà khoa học nghiên cứu Một số nghiên cứu cho thấykhông có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về kết quả lành thương vùng cuốnggiữa nhóm phẫu thuật có ghép và nhóm phẫu thuật không ghép [58], [58].Nhưng theo nghiên cứu của Tobon và cộng sự đánh giá kết quả lành thươngvùng cuống sau phẫu thuật ở nhóm có ghép màng cho kết quả thành công là77,8%; nhóm ghép màng và hydroxyapatite tái hấp thu thành công 100%;nhóm chứng là 88,9% Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm về tỷ

lệ thành công Điều này nói rằng sau phẫu thuật vùng cuống có ghép màng vàhydroxyapatite tái hấpthu sẽ tăng khả năng lành thương vùng cuống [59].Hiện nay nghiên cứu về tăng khả năng lành thương vùng cuống sau phẫuthuật vẫn tiếp tục được nghiên cứu, đặc biệt là nghiên cứu về vật liệu ghépthay thế xương

Tuy nhiên, vì sự phức tạp trong điều trị và lo lắng và chi phí của ngườibệnh trước phẫu thuật nên ngày nay phương pháp này chỉ áp dụng cho điều trịrăng viêm quanh cuống mạn có tổn thương vùng chóp là nang thực sự, trườnghợp điều trị viêm quanh cuống mạn tính điều trị bằng phương pháp nội nhakhông phẫu thuật bị thất bại, bệnh nhân không có điều kiện để đến theo dõi

theo lịch hẹn Tổn thương vùng cuống do vi khuẩn Actinomyces

(Actinomycosis) thì điều trị bằng phương nội nha không phẫu thuật sẽ không

thành công Phương pháp điều trị nội nha kết hợp phẫu thuật cắt cuống sẽđược chỉ định điều trị trong trường hợp này [15], [60], [61]