Đánh giá kết quả phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới lệch,chìm tại bệnh viện răng hàm mặt trung ương hà nội

Kết quả phẫu thuật nhổ RKHD lệch, chìm đã được một số tác giả nghiêncứu nhưng vẫn chưa đánh giá đầy đủ các yếu tố giải phẫu liên quan trước phẫuthuật như khoảng cách chân RKHD tới ống ră

liên quan nhiều cấu trúc giải phẫu quan trọng.

Do có thời gian mọc muộn, khoảng mọc răng hẹp nên răng khôn hàmdưới (RKHD) thường có xu hướng thiếu chỗ gây nên hiện tượng mọc lệch,chìm Đã có nhiều công trình nghiên cứu ở Việt Nam và trên thế giới về RKHD

Ở Việt Nam, theo Nguyễn Văn Dĩ nghiên cứu qua 100 trường hợpphẫu thuật RKHD mọc lệch tại viện RHM Hà Nội từ 1/1995-7/1995 cho thấyRKHD mọc lệch từ 5- 90 chiếm tỷ lệ 97% [1]

Vì RKHD có tỉ lệ mọc lệch cao nên có nó gây ra nhiều biến chứng tạichỗ và toàn thân như viêm quanh thân răng, áp xe quanh răng, viêm xươnghàm,… Các tai biến do răng khôn gây nên nếu không được xử lý kịp thời sẽgây hậu quả lớn ảnh hưởng tới sức khỏe toàn trạng

Theo nghiên cứu của Nguyễn Tiến Vinh thì số trường hợp phải nhổbằng phẫu thuật chiếm 92,23% các RKHD mọc lệch gây biến chứng [2]

Các RKHD mọc lệch gây nhiều biến chứng tại chỗ, trong đó có 1 biếnchứng là tiêu xương mặt xa, sâu cổ R7, biến chứng này có thể dẫn tới lung layhay biến chứng tủy cuống, vỡ to R7 khi còn trẻ, tiến tới mất răng 7 sớm trongtương lai Việc điều trị RKHD đã gây ra biến chứng nhiều lần chủ yếu làphương pháp nhổ răng Tuy nhiên do vị trí liên quan các cấu trúc giải phẫulân cận phức tạp trong đó có ống thần kinh răng dưới, thành bên họng,…nêntrong quá trình phẫu thuật cần đánh giá kỹ các yếu tố này, tránh gây tổnthương chúng

Kết quả phẫu thuật nhổ RKHD lệch, chìm đã được một số tác giả nghiêncứu nhưng vẫn chưa đánh giá đầy đủ các yếu tố giải phẫu liên quan trước phẫuthuật như khoảng cách chân RKHD tới ống răng dưới, hướng thân và chân răng

Ngày nay, với sự trợ giúp của Xquang đặc biệt là CT Cone Beam, chúng ta cókhả năng đánh giá được sự liên quan của RKHD với các thành phần giải phẫuliên quan, từ đó giúp chẩn đoán và tiên lượng điều trị tốt hơn Với những mongmuốn như vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

“Đánh giá kết quả phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới lệch, chìm tại bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung Ương Hà Nội”

Giai đoạn dịch chuyển trước khi mọc.

Giai đoạn mọc lên mặt phẳng nhai

Giai đoạn dịch chuyển răng sau khi mọc

Theo Pederson G.B trong thời kỳ phát triển mô phôi: răng hàm lớn thứ 3hàm dưới có chung thừng liên bào với 2 răng hàm lớn 1, 2 Vào khoảng tuầnthứ 16 của bào thai, xuất hiện dây biểu bì từ phía xa của bờ tự do của lá răngnguyên thủy răng hàm sữa thứ 2 phát triển và thay thế cho mầm răng hàm lớnthứ 1, thứ 2, thứ 3 Mầm răng hàm lớn thứ 3 xuất hiện vào khoảng thời gian 4đến 5 tuổi [4]

Mầm răng khôn nằm ngay sau mầm răng hàm lớn thứ 2 nó có dây nangnối với lợi và nối với dây nang mầm răng 6,7 Nhưng do răng khôn mọcmuộn nhất so với các răng hàm lớn cũng như với các răng khác trên cung hàm(18-25 tuổi) nên nó có xu hướng mọc theo chiều từ dưới lên trên, sau ra trướctheo 1 đường cong lõm ra sau Đồng thời vùng góc hàm XHD có xu hướngphát triển ra sau nên RKHD có xu hướng bị kéo chân ra sau dẫn đến hay lệch gần Tỷ lệ lệch gần của RKHD theo Nguyễn Văn Dỹ (1995) [1] là 97%,

G Biswari và cộng sự 44,4% [5]

Trong quá trình mọc răng khôn sự canxi hóa bắt đầu khoảng 8-9 tuổi,hoàn tất canxi hóa lúc 12-15 tuổi, hoàn thành chân răng vào 18-25 tuổi [6].

Sự mọc răng xảy ra khi lớp thượng bì của mầm răng hòa chung lớpthượng bì của lợi phủ, thân răng phải xuyên qua lớp lợi này thì mới di chuyển

về vị trí của nó trong khoang miệng được Nếu quá trình này diễn ra khôngbình thường thì răng sẽ ngầm hoặc kẹt lại [7]

Ngoài các yếu tố loài, các yếu tố toàn thân và tại chỗ cũng có vai tròquyết định tới sự tồn tại của răng trên cung hàm Các yếu tố hệ thống, cácbệnh ảnh hưởng tới sự phát triển cơ thể như bệnh còi xương, rối loạn chứcnăng nội tiết, giang mai, loạn sản sụn, Down cũng đóng 1 vai trò quan trọngtới sự mọc của răng khôn [8], [9]

RKHD có cấu tạo giải phẫu giống nhau về căn bản so với răng số 7hàm dưới, gồm 5 mặt: ngoài, trong, gần, xa, mặt nhai RKHD có chiều caotoàn thể 19,0 mm, chiều cao thân răng là 7,5mm, chiều gần - xa thân răng10,7mm, chiều ngoài trong thân răng là 10 mm [10] Còn chân răng khôn hìnhthái và số lượng không cố định

1.2 Liên quan RKHD với các cấu trúc giải phẫu lân cận

 Liên quan với bờ trước cành lên XHD và tam giác hậu hàm

RKHD thường đứng ở cuối cung hàm dưới liên quan với bờ trước cànhlên xương hàm dưới, ở phía sau mặt nông có khoảng tam giác hậu hàm Đáytam giác tạo bởi xương ổ răng và cạnh xa răng hàm lớn thứ 2, đỉnh tam giác làgiao của gờ chéo trong và gờ chéo ngoài của xương hàm dưới chập lại ở phíatrước cành lên XHD, thường thì khoảng giao nhau giữa cành lên và cànhngang XHD và mặt xa răng hàm lớn thứ 2 thường hẹp nên răng thường bịmọc lệch và kẹt lại 1 phần trong cành cao

* Liên quan với răng khôn hàm trên

A, Cấu tạo ống thần kinh răng dưới [11]

Ống răng dưới là 1 ống bắt đầu từ lỗ gai Spix mặt trong cành cao XHD

Nó chạy chéo xuống dưới qua góc hàm và nằm trong cành ngang XHD Nókết thúc ở lỗ cằm tương ứng vùng răng hàm nhỏ Bên trong ống chứa độngmạch và thần kinh răng dưới Vùng gần chân RKHD đường kính ống 2.0 đến2.4 mm Theo Obradovic và cộng sự, đường kính trung bình phần nằm trongcành ngang là 2.6 mm [12]

Trên hình ảnh XQ có thể chia thành 4 nhóm:

 Ống răng dưới cao (khoảng cách tới chân các răng hàm lớn ≤ 2mm)chiếm 48%

 Ống răng dưới thấp chiếm 49%

 Ống răng dưới dạng khác (nhân đôi, chia đôi, không đối xứng).Hình dạng ống răng dưới cong đều, 70% hình chữ S Ống răng dưới cóthể chia nhánh chiếm 0.08 đến 65% nên sau quá trình phẫu thuật bệnh nhân

có thể tê bì vùng chi phối tương ứng

B, Liên quan ống răng dưới

Theo nghiên cứu của Su-Kyoung Yu và cộng sự [13], chỉ ra mối tươngquan giữa chân RKHD và ống răng dưới Dựa vào hình ảnh trên phim CTCone Beam, ông đã chỉ ra tương quan theo chiều dọc và chiều trong ngoài củaống răng dưới và chân răng khôn

Ống răng dưới nằm trên chân răng khôn khi răng mọc lệch gần và nằmngang, trong đó khoảng cách khi răng khôn nằm ngang đến ống răng dưới lớnhơn khi răng lệch gần Ống răng dưới nằm thấp hơn chóp chân răng khôn khi

răng mọc thẳng và lệch xa, trong đó khoảng cách này khi răng lệch xa thấphơn khi răng mọc thẳng.

Theo A Ohman và cộng sự [14], trên hình ảnh cắt lớp, 31% ống răngdưới lệch má, 33% ở phía lưỡi, 26% ở bên dưới và 10% ở giữa các chân răng

Có 23% răng có sự đào rãnh của ống răng dưới vào chân răng, 8% cómóc bao quanh ống 1 phần hoặc toàn bộ, 57% RKHD bị ăn phạm chân răng

là nằm về phía lưỡi so với răng

* Liên quan răng 7 kế bên:

Vì răng khôn hay mọc lệch hay không đủ khoảng mọc nên lợi chùm,gây đọng thức ăn nên vi khuẩn phát triển mạnh, gây sâu mặt xa răng 7 haytiêu xương phía xa răng 7 (đề cập trong phần biến chứng của RKHD lệchchìm) Do đó chúng ta tiên lượng sớm, để tránh tổn thương răng 7 do xử tríkhông kịp thời

* Ngoài ra còn liên quan lưỡi, thành bên họng Khi phẫu thuật cần chú ý

tránh gây tổn thương thần kinh lưỡi, trượt bẩy rách thành bên họng hay đẩyrăng vào khoang liên kết cạnh hầu

1.3 Một số phân loại RKHD

1.3.1 Thuật ngữ

Ủy ban phẫu thuật miệng của Mỹ (1971) [15] đã đưa ra một số thuật ngữ:

- Răng mọc chìm (Impacted teeth): Là răng không mọc 1 phần hoặctoàn bộ, có thể do các yếu tố cản trở như răng khác, xương hoặc mô mềm ởtrong khoảng thời gian đã quá tuổi mọc, chóp răng đã ngấm vôi

- Răng mọc lệch (Malposed teeth): Là răng đã mọc 1 phần hoặc khôngmọc nhưng ở tư thế không bình thường trên cung hàm

Dựa vào vị trí giải phẫu của RKHD, răng 7 và xương hàm dưới, các tácgiả đã đưa ra cách phân loại [1], [16]:

1.3.2.1 Theo tương quan thân RKHD với khoảng rộng xương giữa mặt xa răng 7 và cành lên xương hàm dưới

- Răng khôn hoàn toàn ngầm trong xương hàm

1.3.2.2 Theo độ sâu tương đối của RKHD so với răng 7 (theo chiều thẳng đứng)

* Vị trí A: Khi điểm cao nhất (H) nằm ngang hay cao hơn mặt nhai răng hàm

lớn thứ hai

* Vị trí B: Điểm H nằm ở giữa mặt nhai và cổ răng.

* Vị trí C: Điểm H nằm thấp hơn cổ răng

1.3.2.3 Theo vị trí của trục RKHD đối với trục răng kế bên [17]

Lệch lưỡi + Ngầm ngang

Lệch xa + Ngầm đứng

Lệch má + Ngầm ngược

Lệch gần

Hình 1.1 Sơ đồ phân loại RKHD theo Pell – Gregory and Winter [18] 1.3.3 Phân loại RKHD lệch, chìm theo mức độ yêu cầu PT của Parant [19]

Tùy từng trường hợp để có thể lấy răng ra mà ít sang chấn nhất, tránhlàm ảnh hưởng tới răng bên cạnh phải mở xương để giải phóng tối đa cácđiểm kẹt và chia cắt thành các phần để chỉ phải dùng lực can thiệp tối thiểu.Tác giả Parant đã đưa ra các cách phân loại theo các mức độ yêu cầu của phẫuthuật nhổ răng:

Loại 1:

Nhổ răng chỉ cần mở 1 phần xương ổ răng, tạo điểm tựa cho bẩy bằngcách khoan một rãnh ở mặt ngoài phần răng 8 Phương pháp này áp dụng chocác trường hợp kích thước và hình dạng chân răng cho phép dùng lực xoay vàlực kéo răng lên

Loại 2:

Nhổ răng cần mở 1 phần xương ổ răng và cắt ở cổ răng

Kỹ thuật: Dùng mũi khoan Tungsten để cắt ngang qua cổ răng 8, sau đódùng bẩy để lấy một phần thân răng và chân răng

Nhổ răng khó cần mở xương, chia cắt răng tùy từng trường hợp.

1.3.4 Một số nghiên cứu về hình thái mọc RKHD

1.3.4.1 Các nghiên cứu trong nước

Theo Mai Đình Hưng tổng kết 83 trường hợp phẫu thuật RKHD tại khoaRHM bệnh viện Bạch Mai (6/1971 - 10/1972) [20]

Tư thế răng khôn như sau:

Theo Nguyễn Tiến Vinh: trong nghiên cứu hình thái mọc, các tai biến tạichỗ và phương pháp xử trí với 443 bệnh nhân tại khoa phẫu thuật trong miệng

- Bệnh viện RHM TƯ Hà Nội, tỷ lệ chung của RKHD mọc ở các tư thế [2]:

1.3.4.2 Các nghiên cứu nước ngoài

Theo Archer Parant tỷ lệ thanh niên Pháp có RKHD lệch chìm khoảng10- 20% [22]

 Biến chứng toàn thân

RKHD lệch, chìm gây ra rất nhiều biến chứng, theo Nguyễn Y Duyên,nghiên cứu trên 127 bệnh nhân tại bệnh viên Bạch Mai thì tỷ lệ viêm nhiễm

do RKHD gây ra chiếm 22,83% trong tổng số các viêm nhiễm hàm mặt, trong

đó nam 62,14%, nữ 37,86%, độ tuổi 21-30 cao nhất chiếm 53,57% Theo Vũ

Theo các nghiên cứu của các tác giả về tai biến của RKHD mọc lệch,Phạm Thái Hà đã mô tả tai biến tại chỗ theo đặc điểm chung của nhóm [24].

 Các tai biến nhiễm trùng: Trong nhóm tai biến này thường gặp nhất là

viêm túi răng khôn (viêm quanh thân răng), viêm mô tế bào, ít gặp hơn

là viêm xương, viêm hạch, vv

 Nhóm tai biến cho răng 7: Sâu cổ răng, tiêu xương ổ răng mặt xa răng

7, đẩy trồi răng 7

 Các tai biến khác: tai biến phản xạ, xô lệch và rối loạn chức năng khớp

cắn, đau khớp thái dương hàm,…

1.4.1 Các biến chứng nhiễm trùng [28]

* Viêm quanh thân răng (Pericoronitis): [29], [30]

Viêm quanh thân răng là một tình trạng viêm của mô mềm quanh thânrăng của những răng mọc không hoàn toàn [29], nó không xuất hiện khimột răng mọc hoàn toàn, thông thường nó được thấy ở những răng mọc rấtchậm hoặc ngầm, nó phổ biến nhất ở RKHD Khi bao răng mở ra thông vớimôi trường miệng, vi khuẩn trong môi trường miệng sẽ xâm nhập vào túiquanh răng gây ra quá trình viêm, và chủ yếu là các vi khuẩn kị khí [29].Không thể phủ nhận rằng quá trình này bắt nguồn từ sự lắng đọng vụn thức

ăn, tổn thương niêm mạc do răng đối, phụ nữ có thai và người suy giảmmiễn dịch dễ bị hơn

Tỷ lệ mắc phải của túi VQTR cao nhất ở nhóm tuổi 16-25 tuổi chiếm77,3%, trong đó 39,4% là nhóm 21-25 tuổi, 37,9% 16-20 tuổi [30]

Liên quan trục răng khôn: cao nhất ở răng mọc thẳng 57,4%, gần 14,8%,

xa 25,9%, mọc ngang 1,9% [30]

Có thể gặp bệnh nhân ở các giai đoạn viêm sau [28]:

1) Viêm cấp tính xung huyết:

- Gặp ở độ tuổi đang mọc RKHD

- Biểu hiện lâm sàng: đau vùng tam giác hậu hàm, căng tức, đau tăngkhi ăn nhai, há miệng làm bệnh nhân không dám ăn nhai bên đó

Khám thấy: niêm mạc xung huyết phù nề, che phủ một phần hoặc toàn

bộ thân RKHD, ấn đau, căng có thể có dấu răng đối diện hay vết trợt loét dorăng đối cắn phải, có dịch rỉ viêm mùi tanh hôi chảy ra, hạch có thể sưnghoặc không

2) Áp xe quanh răng

- Biểu hiện lâm sàng: mức độ đau mạnh hơn so với giai đoạn xunghuyết, đau lan lên đầu, tai, nửa mặt cùng bên, xuống họng, khít hàm, nuốtkhó, đau, có thể có sốt

Khám thấy niêm mạc vùng răng khôn sưng nề tấy đỏ, căng, ấn đau,dịch mủ chảy ra, mủ trắng hoặc vàng tùy trường hợp, có trường hợp gây sưng

nề trụ trước Amidal và thành bên họng, phản ứng hạch kèm theo

3) Giai đoạn viêm mạn tính:

- Dạng này hay gặp do bệnh nhân thường đến muộn, ít quan tâm đếnsức khỏe răng miệng, tái phát nhiều lần

- Biểu hiện: lợi có thể xơ hóa chắc lại hoặc mất độ săn chắc nhưng ấn cóđau nhẹ, có thể có cặn mủ hoặc dịch mủ chảy ra, túi lợi sâu, có thể tạo đường dò

mủ di trú ra ngoài mặt hoặc trong miệng ở các vùng răng phía trước

Hình 1.2 Viêm quanh thân răng khôn, lợi chùm

* Các tai biến nhiễm trùng khác:

+ VMTB quanh xương hàm [28]

 Viêm cấp tính: Giai đoạn này biểu hiện bằng hiện tượng sưng

làm đầy các rãnh, xóa mờ gờ xương, giới hạn không rõ Da căng, đỏ,đau, cử động của các cơ bám da hoặc lưỡi hạn chế Mật độ ở chỗsưng chắc, nhiệt đô tăng, bệnh nhân có cảm giác như mạch đập, niêmmạc phù nề căng bong

 VMTB hoại thư (viêm tấy lan tỏa); không có giới hạn giữa tổchức lành và hoại tử; thể này ít gặp, bệnh cảnh lâm sàng nghiêmtrọng, biểu hiện nhiễm độc nhiễm khuẩn, thể trạng suy nhược, sốtcao, mạch nhanh, vật vã Tại chỗ sưng nề, có thể tràn khí dưới da,rạch hoặc chọc dò có dịch mủ màu nâu, thối

 VMTB mạn tính: Toàn thân bình thường, niêm mạc tại chỗ chắc,

xơ, không đều xen kẽ với những điểm mềm, dính vào xương Có thể

có dò ra ngoài da hoặc niêm mạc

1.4.2 Biến chứng cho răng 7 [24], [31]

Răng khôn hàm dưới mọc lệch tạo khoảng trống giữa răng 7 và răng 8tạo điều kiện cho thức ăn bị nhét vào kẽ giữa 2 răng đó, khó làm sạch, tạo

điều kiện cho vi khuẩn sinh sôi và phát triển Vì vậy hay gây ra sâu mặt xarăng 7, và sâu chính răng khôn Quá trình này diễn ra lâu dài, gây tiêu xương

ổ răng phía xa của răng 7 Sâu mặt xa răng 7 hoặc ngay cả răng khôn mọclệch có thể hình thành lỗ sâu hay không, rất khó kiểm soát bằng vệ sinh, một

số trường hợp tổn thương sâu không thấy trên lâm sàng, nhưng có thể là sâudạng ẩn mà quan sát được trên Xquang

Tỷ lệ sâu răng mặt xa răng 7 do RKHD lệch chìm là 42,5% theo

M Azhar Sheikh và cộng sự [30], là 51,68% theo Phạm Thái Hà [24], NguyễnTiến Vinh là 37,68% [2]

Tỷ lệ tiêu xương ổ răng mặt xa răng 7 là 66,29% theo Phạm Thái Hà[24], 31,88% theo Nguyễn Tiến Vinh và tỷ lệ này tăng khi tuổi bệnh nhân caohơn [2]

1.4.3 Biến chứng đau

Đau do mọc răng khôn thường kèm theo của quá trình viêm nhiễm.Trong quá trình viêm nhiễm gây chèn ép các dây thần kinh cảm giác vùngmặt gây đau cho bệnh nhân Đau khu trú hoặc lan tỏa nửa mặt, lan lên đầu,xuống họng gây khó nuốt Đau còn có thể do biến chứng viêm tủy, cuống cấpcủa răng 7 kế bên hoặc chính răng khôn

o Viêm quanh thân răng

o Viêm mô tế bào

o Viêm xương

o Viêm hạch

o Viêm loét niêm mạc lưỡi má

o RKHD mọc lệch, ngầm gây tai biến cho răng 7: sâu mặt xa, tiêuxương mặt xa, sâu cổ răng phía xa…

o RKHD gãy vỡ lớn, răng bị bệnh lý tủy cuống không thể điều trị nội nha

o RKHD mọc lệch, ngầm gây cản trở nhai, thay đổi khớp cắn

o RKHD mọc lệch, ngầm cần nhổ để nắn chỉnh răng, điều trị phụchình, phòng các tai biến khi điều trị tia xạ

1.5.2 Chống chỉ định nhổ RKHD [2]

 Chống chỉ định tạm thời:

- Bệnh nhân bị bệnh toàn thân chưa được điều trị ổn định, không chophép tiến hành phẫu thuật như: các bệnh tim mạch, nội tiết, thần kinh, hô hấp,tâm thần, đang hoặc sắp điều trị tia xạ…

- Phụ nữ đang chu kì kinh nguyệt hoặc đang mang thai

- Bệnh nhân lớn tuổi, sức khỏe kém

- Bệnh nhân đang có biểu hiện viêm nhiễm tại chỗ hoặc toàn thân

Chống chỉ định vĩnh viễn:

- Bệnh toàn thân không kiểm soát được

- Sức khỏe quá yếu do tuổi cao, dinh dưỡng không thể phẫu thuật

1.6 Phẫu thuật RKHD và kết quả

1.6.1 Các vạt dùng trong phẫu thuật RKHD

- Vạt bao: đường rạch đi vòng qua đường viền cổ răng mặt ngoài củacác răng hàm lớn, bóc tách vạt niêm mạc màng xương Dùng trong nhữngtrường hợp cần phẫu trường nhỏ

- Vạt lưỡi lê: gồm 1 đường rạch dọc giữa sống hàm phía xa RKHDhoặc R7 nếu RKHD ngầm (đường rạch hơi lệch ngoài để tránh thần kinhlưỡi), tiếp tục vòng qua cổ răng mặt ngoài của các răng 8,7 tùy trường phẫuthuật mà kết thúc bằng đường rạch giảm căng ở vị trí nào cho phù hợp Tỷ lệdùng vạt lưỡi lê theo Vũ Đức Nguyện là 86,7% [26]

- Vạt khác: ít dùng

1.6.2 Những tai biến có thể gặp trong khi phẫu thuật nhổ RKHD lệch chìm [19], [32]

- Tai biến cho răng: Tổn thương cho răng kế bên, thường là răng 7, khi sử

dụng dụng cụ nhổ có thể gây va chạm, tỳ đè, rạn, mẻ, thậm chí vỡ thân răng.Trong trường hợp RKHD bị kẹt vào mặt xa răng 7 nếu không kiểm soát tốt việcgiải phóng hoàn toàn điểm kẹt, dùng bẩy không chuẩn xác có thể làm trồi răng 7lên hoặc nhẹ hơn là làm nghiêng, lún răng 7 Gãy chóp răng, hoặc đẩy chân răngvào ống răng dưới trong trường hợp chân răng có hình thái quá mảnh, chiềucong không thuận theo chiều bẩy, hoặc dị dạng chóp to, móc câu Tỷ lệ gãy chóprăng theo Nguyễn Tiến Vinh [2] là 10,84%, theo Lưu Văn Hồng [33] là 11,9%

- Tổn thương xương hàm: Xương hàm khi bị cắt mở xương rộng do

răng nằm quá sâu trong xương mà bị tác động lực quá mạnh, thao tác thô bạo

có thể gây gãy Khi RKHD quá to, lệch lưỡi mà dùng lực bẩy không hợp lýdẫn tới vỡ xương mặt trong, gãy góc hàm

tổn thương ống thần kinh răng dưới hoặc gãy vỡ bản xương ổ răng quá to.

- Gãy dụng cụ: Trong khi khoan mở xương, cắt răng mũi khoan có thể

o Sự lành thương lợi diễn ra tương đối mạnh

o Cắt chỉ trong thời gian này (nếu chỉ không tiêu)

o Sự lành thương phụ thuộc vào kích thước ban đầu của vết thương.Vết thương càng sâu và rộng thì cần thời gian lâu hơn cho sự lấp đầyvết thương và đóng mép vết thương

o Sự lành thương diễn ra do các mạch máu xung quanh cung cấpnguyên liệu

o Những tổn thương không cố ý do thức ăn, chải răng dễ dàng gây rachảy máu, ảnh hưởng tới quá trình liền thương

- Sau 3-4 tuần:

o Hầu như mô mềm được tái tạo, có thể nhìn thấy vết hằn nhẹ trên xươnghàm tại vùng huyệt ổ răng Vết hằn này có thể tồn tại thậm chí 1 vàitháng trên cung hàm nhưng tất cả mô mềm sẽ nhẵn, hồng, phủ kín.

o Lợi ở vùng huyệt ổ răng sau nhổ có 1 số vết chắc như khi ăn thức ăncứng nhiều gây ra những vết trầy, xơ

1.6.3.2 Lành thương xương [34], [35]

Theo Amsler và các đồng nghiệp chỉ ra rằng sau khi nhổ răng, một cụcmáu đông lấp đầy huyệt ổ răng

o Sau 7 ngày, các cục máu đông được thay thế bằng mô hạt

o Sau 20 ngày các mô hạt được thay thế bằng collagen và xương bắt đầuhình thành ở đáy và xung quanh của huyệt ổ răng

o Sau khoảng 5 tuần, xấp xỉ 2/3 huyệt ổ răng đã được phủ đầy xương Ởkhoảng 24 ngày biểu mô đã hình thành để che phủ hoàn toàn huyệt ổrăng, với 1 số huyệt ổ răng cần 35 ngày để sự che phủ diễn ra hoànthiện Biểu mô phát triển bao quanh đảo mô hạt, mảnh xơ, mảnh vụnxương Mọi tái tạo xương đều tiến triển ở đỉnh và ngoại vi đến trungtâm của huyệt ổ răng

o Sự lành thương xương hàm sau nhổ răng mất nhiều thời gian, thôngthường nó từ 6-8 tháng để cho xương mới hình thành lấp đầy khoảngtrống của huyệt ổ răng

o Trong những tuần đầu của sự lành thương rất dễ để nhìn thấy 1 cái hốtương ứng với răng vừa nhổ, đặc biệt khi huyệt này sâu và rộng cầnđược bơm rửa tránh lắng đọng thức ăn gây viêm nhiễm

o Những tuần tiếp theo đến những tháng sau, huyệt ổ răng dần nhỏ lại,nông đi và cuối cùng chỉ còn lại 1 vết hằn mờ, có thể thấy vết hằn mờcủa ranh giới giữa xương mới hình thành với xương cũ xung quanh

Ngay sau nhổ răng

Chảy máu và hình thành cục

máu đông.

Sau nhổ 24h đến 72h Cục máu đông bắt đầu hình

thành.

Sau nhổ 96h Cục máu đông còn lại, mô hạt

và sự tăng mô hạt của biểu

Sau nhổ 6 tuần

Mô liên kết, xương xốp,

bè xương, tăng sinh biểu

Những biến chứng thông thường sau phẫu thuật RKHD là:

 Tổn thương thần kinh V cảm giác

 Viêm huyệt ổ răng khô

 Gãy xương hàm dưới

Phù nề + đau: thường gặp sau phẫu thuật ở các mức độ khác nhau.

Sưng thường kéo dài vài ngày hoặc nghiêm trọng hơn ở 1 số bệnh nhân Tỷ lệbiến chứng này là cao nhất (92,5%), đau (94,88%) Sau 3 ngày phẫu thuật tỷ lệsưng là 92,5%, sau 7 ngày tỷ lệ này giảm còn 65,1% Sau 3 ngày tỷ lệ đau nhẹ

là 37,7%, sau 7 ngày có 43,4% không còn đau [37] Thông thường sưng thườngđạt đến tối đa 2-3 ngày sau phẫu thuật, giảm bớt dần ở ngày thứ 4, hết hoàntoàn vào ngày thứ 7 Có thể dùng nước đá ngay sau phẫu thuật để giảm sưnghiệu quả Đau bắt đầu từ khi hết thuốc tê, đạt đỉnh điểm vào 6-12h sau phẫuthuật, có 1 xu hướng dùng thuốc giảm đau không steroid và ma túy [4], [38]

- Bầm tím tụ máu: ít gặp xảy ra khi có đứt mạch máu, can thiệp phẫu thuật

khó khăn, phải mở xương, phần mềm nhiều Thường hết trong tuần đầu tiên

- Chảy máu thứ phát: có thể do tuột chỉ khâu, sau nhổ có chảy máu do

giãn mạch tức thì ở lợi, xương ổ răng, hoặc do không kiểm soát đầy đủ các tổchức viêm mạn tính, các mảnh xương vỡ, hoặc do mất cục máu đông (cầm máukhông tốt hoặc bệnh nhân không làm theo chỉ dẫn của thầy thuốc) Chảy máunhẹ có thể áp dụng các biện pháp tại chỗ như cho bệnh nhân cắn gạc, khâu đónghuyệt Chảy máu quá mức gặp ở 1-6% [39], [40], có thể do các yếu tố đông máu

và tiểu cầu, tổn thương bó mạch máu, thần kinh, thường gặp ở bệnh nhân lớn

- Viêm huyệt ổ răng: do kiểm soát không tốt, có 2 loại viêm huyệt ổ răng:

Viêm huyệt ổ răng khô: do thiểu dưỡng bởi mũi khoan tốc độ cao gâytổn thương các mạch máu cấp máu cho ổ răng Tỷ lệ này thấp 3,8% [37], theoZiad Malkawi và cộng sự, tỷ lệ viêm huyệt ổ răng khô là 11,9% [27]

Biểu hiện: thường xảy ra 3-5 ngày sau nhổ răng [27], bệnh nhân đau

nhức nhiều, có thể lan lên tai, khám thì huyệt ổ răng không hình thành cục máuđông che kín huyệt, huyệt ổ răng mở thông ra môi trường miệng Lợi xungquanh bình thường Tỷ lệ viêm huyệt ổ răng khô là từ 1-30% [44], [45] RKHD

có tỷ lệ viêm huyệt ổ răng khô cao hơn răng khôn hàm trên, tuổi cao cũng tăngnguy cơ Bệnh nhân dưới tuổi 20 có nguy cơ thấp, do xương có độ đàn hồi cao,tuần hoàn máu tốt, khả năng lành thương cao hơn [38], [46], [47]

- Viêm huyệt ổ răng ướt: do nhiễm khuẩn bởi nhiều nguyên nhân như vệ

sinh không tốt, còn sót mảnh răng gãy hoặc xương ổ vỡ không được lấy hết

Biểu hiện: bệnh nhân đau nhức khó chịu nhưng không dữ dội như viêm

huyệt ổ răng khô, khám thấy huyệt ổ răng nhiều dịch viêm chảy ra, lợi xungquanh tấy đỏ, nề

- Khít hàm: có thể gặp ở các mức độ khác nhau của mức độ nhiễm

khuẩn tại chỗ, sự ảnh hưởng tới cơ thái dương và các cơ chân bướm, cơ cắn.Nếu có khít hàm thì cho bệnh nhân dùng các thuốc chống viêm, vật lý trị liệu,tập há dần bằng nghiệm pháp cắn nẹp cắn Há miệng hạn chế (81,1%) [48]

- Nhiễm trùng: nếu kiểm soát vô khuẩn không tốt, tổ chức bị tổn

thương, không dùng kháng sinh dự phòng và duy trì tốt có thể gây nhiễmtrùng Tỷ lệ nhiễm trùng từ 3-5% [47], [48] tỷ lệ nhiễm trùng tăng khi có chấn

thương xương hàm dưới trong phẫu thuật, và có liên quan kinh nghiệm phẫuthuật viên.

- Các tai biến khác: tổn thương thần kinh gây tê bì môi và răng phía

trước, tai biến gãy xương hàm dưới vùng góc hàm,….ít gặp hơn

1.7 Đặc điểm Xquang của RKHD lệch, chìm [33], [2]

Chẩn đoán răng khôn mọc lệch, chìm cần phẫu thuật chủ yếu dựa vàothăm khám lâm sàng và xem xét hình ảnh Xquang

Trên lâm sàng có thể thăm khám, xác định tính chất tổn thương, tình trạngthân răng, độ lệch, độ chìm… Tuy nhiên còn nhiều vấn đề không xác định đượctrên lâm sàng đơn thuần, mà buộc phải dùng đến các hình ảnh chụp trên phimXquang: Tình trạng của chân răng, tình trạng của xương hàm, xương ổ răng,mức độ kẹt, trên cơ sở đó lựa chọn phương pháp can thiệp cho phù hợp

Chụp phim Panorama:

Phim toàn cảnh cho thấy hình ảnh không gian 2 chiều của những cấutrúc không gian 3 chiều Tất cả được sắp xếp theo 1 trục đứng dọc và ngang.Hình ảnh trên phim toàn cảnh là kết quả của chuyển động xoay của đèn quéttia X tạo thành hình ảnh của 1 lớp cắt với độ dày thay đổi Phim cho biết đượctoàn bộ tình trạng xương hàm trên, hàm dưới, răng mọc thừa, mọc lệch, mọcngầm, nang chân răng Tuy nhiên, cũng như phim chếch hàm dưới còn có chỗ

có nhiều thành phần giải phẫu xung quanh sẽ có hình ảnh chồng trên phim.Trên phim Panorama ta xác định được tương quan ống thần kinh răng dướivới chân răng 8 cần nhổ nhưng chưa thể chính xác Để xác định tương quanchân RKHD với ống thần kinh một cách chính xác nhất chúng tôi cho bệnhnhân chụp CT Cone beam để xác định

Hình 1.4 Phim Panorama (Bệnh nhân Lê Huy H, 23 tuổi)

Chụp phim CT Cone Beam [49]

Là một phương pháp chụp cắt lớp vi tính 3 chiều: nguồn phát tia và bộcảm biến được đặt hai bên của một khung tròn, tương tác trong chuyển độngxoay (180- 360°) đồng bộ xung quanh đầu bệnh nhân được giữ cố định bởi bộ

cố định đầu CBCT sử dụng chùm tia hình nón được chuẩn trực thay chochùm tia hình quạt rộng, do đó thăm khám được giới hạn hơn trong mặtphẳng axial so với CT cổ điển Các hình ảnh được tái tạo trong 3 mặt phẳngtrực giao (axial, coronal và sagital) với chiều dày lát cắt mặc định

Hình 1.5 CT conebeam (Bệnh nhân Hoàng Văn L 25 tuổi)

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

* Địa điểm nghiên cứu và thời gian nghiên cứu

Khoa phẫu thuật trong miệng Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung Ương

Từ tháng 1/2015 đến 11/2015

* Đối tượng nghiên cứu:

 Lựa chọn đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân có RKHD lệch, chìm gây biến chứng hay theo chỉ định khoachỉnh nha lệch lạc răng, thiếu chỗ

Chúng tôi lựa chọn các bệnh nhân có RKHD mọc lệch hoặc mọc chìmmột phần hay toàn bộ (so với lợi, xương) trên lâm sàng

Sau khi đủ tiêu chuẩn lâm sàng, trên Xquang chúng tôi lựa chọn nhữngbệnh nhân chân răng đã đóng chóp

Chỉ chọn những bệnh nhân trên lâm sàng có chỉ định phẫu thuật

Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

- Các bệnh lý về động kinh, tâm thần.

- Không đủ điều kiện nhổ răng phẫu thuật: bệnh toàn thân liên quan,bệnh nhân không đồng ý phẫu thuật,…

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu là một nghiên cứu can thiệp lâm sàng không đốichứng đánh giá kết quả theo mô hình trước sau:

 = 5% là ngưỡng xác suất thống kê

 = 0,12 là khoảng sai lệch cho phép

n = 86,24

Lấy n = 90 là cỡ mẫu nghiên cứu

2.2.2 Phương pháp thu thập thông tin

A) Khám:

 Hỏi bệnh:

[50]

* Hành chính: tên, tuổi, địa chỉ.

* Bệnh sử: lí do đến khám, diễn biến bệnh, số lần sưng đau, đã điều trị gì

- Răng mọc được một phần hay còn chìm hoàn toàn trong xương, lợi

- Tình trạng lợi xung quanh vùng RKHD

 Chụp phim Xquang, làm xét nghiệm máu

Những bệnh nhân có RKHD lệch, chìm đủ điều kiện lâm sàng của đốitượng nghiên cứu sẽ được chỉ định chụp Panorama kỹ thuật số (CT Conebeamnếu cần thiết)

a Chụp Panorama nhằm xác định:

- Vị trí của RKHD

- Tư thế RKHD: hướng lệch, độ lệch, kiểu chìm

- Tình trạng của thân, chân RKHD: Số lượng, hình dạng

- Liên quan với các thành phần giải phẫu lân cận: Răng hàm lớn hàmtrên và dưới, XHD, ống răng dưới

Xác định khoảng cách và góc của RKHD so với các cấu trúc giải phẫuxung quanh

Xác định trục răng 7 và trục RKHD và đo góc giữa 2 trục này (dùngphần mềm Paint và Pick Pick)

+ Đo khoảng cách GH được khoảng a (mm)

Hình 2.2 Xác định khoảng rộng xương phía xa R7 (a)

 Kích thước gần xa RKHD là khoảng cách giữa 2 điểm lồi nhất của thânrăng phía gần và xa trên Panorama (mm)

Hình 2.5 Xác định khoảng cách điểm bên chân răng RKHD phía ngoài

tới bờ trong ORD trên mặt phẳng Coronal

c Xét nghiệm:

Công thức máu, thời gian máu chảy, máu đông

 Chẩn đoán

Tình trạng RKHD dựa vào triệu chứng lâm sàng và Xquang

 Đánh giá độ khó nhổ răng khôn hàm dưới [9]

Theo chỉ số Pederson có bổ xung Mai Đình Hưng

Để đánh giá và tiên lượng mức độ nhổ khó RKHD, Pederson và MaiĐình Hưng dựa vào 4 tiêu chí sau:

Tương quan khoảng rộng xương hàm từ mặt xa răng 7 đến cành cao xương hàm dưới phía xa răng khôn và bề rộng của răng khôn

Điểm

 Loại 1: khoảng rộng xương > rộng thân răng khôn 1

 Loại 2: khoảng rộng xương < rộng thân răng khôn 2

 Loại 3: Răng khôn chìm hoàn toàn trong xương 3

Vị trí độ sâu

Điểm

Điểm cao nhất của răng khôn nằm ngang hay cao hơn 1

mặt nhai răng 7, nhưng không bị kẹt (A1)

Điểm cao nhất của răng khôn nằm giống răng 7

Một chân răng hay nhiều chân chụm thon xuôi chiều bẩy 1

Hai chân dạng xuôi chiều bẩy hay 1 chân có phần chóp mảnh 2

Ba chân dạng xuôi chiều bẩy, 1 hay nhiều chân chụm ngược 3

chiều, 1 chân to hay mảnh cong kiểu móc câu

Hai hay nhiều chân dạng ngược chiều nhau 4

2) Chuẩn bị các phương tiện dụng cụ

Chuẩn bị các dụng cụ và phương tiện cần thiết cho cuộc phẫu thuật nhưdao, kéo, bóc tách, thuốc tê, máy khoan, kim chỉ khâu…

Hình 2.6 Phương tiện, dụng cụ phẫu thuật

3) Phẫu thuật RKHD lệch, chìm

Sát khuẩn

Sát khuẩn vùng phẫu thuật bằng Betadine 10%.

Vô cảm

Thuốc thường dùng lidocaine 2% có pha Adrenaline 1/10000

Thông thường áp dụng gây tê gai spix và gây tê tại chỗ

Nếu trường hợp đặc biệt răng ngầm, lạc chỗ ở cành cao hay tiên lượngnhổ quá khó, bệnh nhân quá sợ hãi thì gây mê phẫu thuật

Tuy rằng với tiến bộ của thuốc tê ngày nay, nhưng khi tiêm cần phảituân thủ đúng kĩ thuật, theo dõi sát tinh thần bệnh nhân, mạch huyết áp…nếu

Dùng cây bóc tách lợi, màng xương đủ rộng để có thể phẫu thuật lấyrăng khôn

Đường rạch có thể khác nhau nhưng tạo vạt đều phải đáp ứng các yêucầu sau:

tới nuôi vạt tốt, tránh hoại tử

mềm khi phẫu thuật

ngoài gần răng khôn theo đường mở đã định sẵn, mỗi lỗ cách nhau 2-3 mm,sau đó dùng khoan phẫu thuật nối các điểm đã khoan, dùng cây bóc tách đểlấy mảnh xương.

Mở xương tối thiểu phải để lộ được dưới cổ răng 8 phía xa, như vậy khilấy răng được dễ dàng, khi bẩy không bị lực cản của xương cành cao

Tạo khe rãnh giữa xương ổ răng và răng khôn ở góc gần ngoài để đặt câybẩy nếu không có điểm đặt bẩy

Liên tục tưới nước trong lúc khoan để làm mát

Hình 2.8 Mở xương, tạo điểm bẩy

c) Thì 3: Cắt thân răng

Tùy theo mức độ lệch và kẹt vào răng 7 mà cắt 1 phần thân hay toàn bộthân răng, hoặc chia chân tùy thuộc tình trạng cụ thể của từng trường hợp,như tình trạng chân răng, sự liên quan của mặt nhai răng khôn với mặt xa răng

7 sao cho việc lấy răng ra không bị miễn cưỡng và cũng chính để tránh làmsang chấn tới răng 7 khi lấy ra.

Hình 2.9 Cắt điểm kẹt thân RKHD

d) Thì 4: Lấy răng ra khỏi ổ răng

Dùng cây bẩy đặt góc gần ngoài đã tạo điểm bẩy, bẩy răng theo chiềulên trên và ra sau Đối với răng thuộc loại I theo Parrant, xếp theo thang điểm

ít khó hay khó trung bình, chân chụm, chiều cong thuận chiều bẩy, sau khi đãgiải phóng lớp xương phủ bao quanh cổ răng, dùng bẩy tam giác hay bẩy longmáng đặt góc gần, bẩy theo chiều lên trên ra sau

không Kiểm tra lại ổ răng, các bờ xương, nếu thấy bờ xương sắc nhọn cầndùng mũi khoan hay dũa xương làm nhẵn bờ xương, lấy các mảnh vụn xương,cao răng, răng rơi trong huyệt ổ răng để tránh viêm nhiễm ổ răng sau nhổ.Nếu ổ răng sạch không cần nạo hay rửa oxy già, vì như vậy sẽ làm mất đi cụcmáu đông, ổ răng dễ bị thức ăn lắng đọng, dễ viêm nhiễm và lâu liền.

Khâu lại vết mổ nếu vết rách dài, với những mũi chỉ rời

Hình 2.11 Kiểm soát và khâu đóng vạt

- Chăm sóc và điều trị sau phẫu thuật

+ Trong quá trình phẫu thuật cần theo dõi sát mạch, nhiệt độ, huyết áp,tình trạng tinh thần, luôn động viên tránh sự lo lắng thái quá, phát hiện kịpthời khi bệnh nhân choáng và xử trí kịp thời

Sau phẫu thuật cho bệnh nhân cắn gạc khoảng 30 phút, theo dõi chảymáu tại vùng phẫu thuật sau 24 giờ

Dùng thuốc kháng sinh, giảm đau, giảm phù nề, sinh tố từ 5-7 ngày

Vệ sinh răng miệng, ngậm nước súc miệng ngày 3-4 lần và sau 7 ngàycắt chỉ

4) Đánh giá kết quả phẫu thuật RKHD:

 Tai biến ngay sau phẫu thuật:

0: không đau; 1-3: đau nhẹ: khó chịu;

3-7: đau vừa (đau nhưng chịu được);

7-10: đau dữ dội (đau không chịu được)

+ Chảy máu từ mép vết rạch:

- Có

- Không

 Sau 1 tuần:

+ Sưng (so với bên đối diện)

+ Đau theo thang VAS

+ Viêm huyệt ổ răng

+ Tê bì môi dưới

+ Ăn nhai

+ Mép vết mổ

+ Chia làm 3 mức độ:

thức ăn mềm.

- Kém: (Có 1 trong các triệu chứng sau) Viêm tấy vùng nhổ, vếtthương có mủ, có thể tê bì môi bên nhổ, há miệng hạn chế < 3cm

 Sau 1 tháng:

 Sẹo to hay nhỏ, có xơ hay co kéo không

 R7 lân cận có đau hay chết tủy không

 Chia làm 3 mức độ:

- Tốt: Sẹo liền tốt, nhỏ và đẹp, không đổi màu mô lợi, răng vùng lâncận ổn định

- Khá: Sẹo liền tốt, mô lợi xơ, răng lân cận ê buốt nhẹ

- Kém: Sẹo liền nhưng co kéo, kém thẩm mỹ, răng lân cận đau, cóthể chết tủy

- Xương lành hoàn toàn.

- Huyệt ổ răng bồi đắp gần hết (còn phần thấu quang nhẹ phía mào

- Khá: ăn nhai tốt, há ngậm bình thường, vết thương lành XOR bồi

đắp gần hết (còn thấu quang phía mào XOR)

- Kém: XOR còn thấu quang nhiều, vết thương không lành, có

đường dò

2.3 Xử lý kết quả

- Làm sạch số liệu trước khi phân tích

- Số liệu được nhập và phân tích phần mềm SPSS 16.0

- Sử dụng test χ² để so sánh các tỉ lệ hoặc test Fisher exact trong trườnghợp tần số lý thuyết <5

- Giá trị p<0,05 được coi là có ý nghĩa thống kê

2.4 Biện pháp khống chế sai số

Cách khống chế sai số

- Dùng bệnh án nghiên cứu thống nhất để thu thập thông tin

- Tất cả các răng đều được tiến hành phẫu thuật nhổ theo đúng kỹ thuật

2.5 Đạo đức nghiên cứu

- Việc tiến hành nghiên cứu có sự cho phép và đồng ý của Ban giám hiệu

Trường Đại học Y Hà Nội, Viện Đào tạo RHM, Ban giám đốc và trưởng khoaPhẫu thuật trong miệng, Bệnh viện RHM Trung Ương Hà Nội

- Các bệnh nhân được thông báo, giới thiệu về mục đích nghiên cứu,quyền lợi của bệnh nhân trong nghiên cứu, các bệnh nhân ký tên vào bản camkết tự nguyện tham gia nghiên cứu và có thể ngừng tham gia nghiên cứu bất

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm tình trạng mọc của RKHD lệch, chìm tại khoa Phẫu thuật trong miệng Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung Ương Hà Nội

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân RKHD lệch chìm theo Tuổi - Giới

Giới Tuổi

- Bệnh nhân tuổi > 25 chiếm 68,9% cao hơn gấp 2 lần bệnh nhân từ 17- 25tuổi Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p>0,05).

- Ở nhóm tuổi 17- 25 tỷ lệ nam và nữ xấp xỉ nhau Ngược lại ở nhóm tuổi

> 25 tỷ lệ nam chiếm chủ yếu (43/62) 69,4%, nữ chiếm 30,6% (19/62)