ĐẶC điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG UNG THƯ đại TRÀNG GIAI đoạn II, III tại BỆNH VIỆN đại học y hà nội từ 2013 2014

Khác với ruột non, niêm mạc ĐT không có van và mào tràng, các tuyến niêm mạc dài và phức tạp hơn các tuyến của ruột non, đội niêm mạc thành các nấm rõ rệt.. Từ đó bạch mạch đi đến các hạ

Với sự kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng đào tạo đại học và Bộ môn Ung thư - Trường Đại học Y Hà Nội; tôi xin chân thành cảm ơn Đảng Ủy, Ban giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp và khoa Ung bướu và Chăm sóc giảm nhẹ - Bệnh viện Đại học Y Hà Nội

đã tạo điều kiện tốt nhất cho tôi được học tập và hoàn thành đề tài này.

Tôi xin được bày tỏ lòng kính trọng, biết ơn chân thành và sâu sắc nhất

đến Thạc sĩ Trịnh Lê Huy - khoa Ung bướu và Chăm sóc giảm nhẹ, bệnh

viện Đại học Y Hà Nội - người thầy đã hết lòng dạy bảo, hướng dẫn tôi học tập, nghiên cứu và hoàn thành đề tài này.

Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô trong hội đồng chấm đề tài tốt nghiệp bác sĩ đa khoa đã cho tôi những ý kiến quý báu để đề tài của tôi được hoàn thiện hơn.

Tôi cũng xin cảm ơn các thầy cô của bộ môn ung thư - trường Đại học Y

Hà Nội đã dạy bảo tôi trong quá trình học tập.

Cuối cùng tôi xin dành tình cảm sâu sắc tới những người thân trong gia đình, những người bạn thân thiết đã luôn động viên giúp đỡ tôi vượt qua những khó khăn trong quá trình học tập và hoàn thành đề tài này.

Hà Nội, ngày 9 tháng 5 năm 2015

Đinh Thu Hằng

-*** -LỜI CAM ĐOAN

Kính gửi :

– Phòng đào tạo đại học - Trường Đại học Y Hà Nội.

– Bộ môn Ung thư - Trường Đại học Y Hà Nội.

– Hội đồng chấm khóa luận tốt nghiệp.

Tôi xin cam đoan đã thực hiện quá trình làm khóa luận một cách khoa học, chính xác và nghiêm túc Các số liệu, kết quả nghiên cứu trong đề tài là trung thực và chưa được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác.

Hà Nội, ngày 9 tháng 5 năm 2015

Sinh viên

Đinh Thu Hằng

AJCC : American Joint Committee on cancer (Hiệp hội Ung thư

Hoa Kì).

ASCO : American Society of Clinical Oncology (Hiệp hội lâm sàng

ung thư quốc gia Mỹ)

CA 19-9 : Cancer antigen 19-9 (Kháng nguyên ung thư 19-9)

CEA : Carcino - Embryonic Antigen (Kháng nguyên ung thư biểu

mô phôi) CLVT : Cắt lớp vi tính

PET- CT : Positron emission tomography – computer tomography

(Cắt lớp phát xạ) SEER : Serveillance Epidemiology and End Results (Theo dõi, dịch

tễ học và kết quả) UICC : Union for International Cancer Control (Hiệp hội Phòng

chống ung thư Quốc tế) UTBM : Ung thư biểu mô

UTĐT : Ung thư đại tràng

WHO : World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới)

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƯƠNG 1 2 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 2

1.2 Một số đặc điểm giải phẫu 2

1.2.1 Hình thể ngoài và trong của đại tràng 2

1.2.2 Mạch máu 3

1.2.3 Dẫn lưu bạch huyết 3

1.2.4 Thần kinh chi phối 4

1.3 Đặc điểm bệnh học 5

1.3.1 Tổn thương đại thể 5

1.3.2 Tổn thương vi thể 6

1.4 Tiến triển tự nhiên ung thư đại tràng 7

1.5 Chẩn đoán 7

1.5.1 Chẩn đoán lâm sàng 7

1.5.2 Chẩn đoán cận lâm sàng 9

1.6 Chẩn đoán giai đoạn 11

1.6.1 Xếp loại giai đoạn theo Dukes cải tiến 8

1.6.2 Phân loại theo TNM 8

1.7 Hạch trong ung thư đại tràng 11

CHƯƠNG 2 12

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 12

2.1 Đối tượng nghiên cứu 12

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhân 12

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 12

2.2 Phương pháp nghiên cứu 12

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 12

2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu 12

2.2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu 12

CHƯƠNG 3 15

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 15

3.1 Đặc điểm lâm sàng 15

3.1.1 Tuổi và giới 15

3.1.2 Tiền sử 16

3.1.3 Lý do vào viện 17

3.1.4 Triệu chứng lâm sàng 17

3.1.5 Vị trí u 18

3.1.6 Mối liên quan một số yếu tố với vị trí u 19

3.2 Đặc điểm cận lâm sàng 20

3.2.1 Đặc điểm nội soi 20

3.2.2 Nồng độ CEA trước phẫu thuật 21

3.2.3 Liên quan về nồng độ CEA với một số yếu tố 22

3.2.4 Đặc điểm giải phẫu bệnh 23

CHƯƠNG 4 28

BÀN LUẬN 28

4.1 Đặc điểm lâm sàng 28

4.1.1 Tuổi và giới 28

4.1.2 Tiền sử bản thân và gia đình 28

4.1.3 Lý do vào viện 29

4.1.4 Triệu chứng lâm sàng 29

4.1.5 Vị trí khối u 31

4.1.6 Mối liên quan giữa vị trí u với một số yếu tố 31

4.2 Đặc điểm cận lâm sàng 32

4.2.1 Nội soi 32

4.2.2 Nồng độ CEA trước phẫu thuật 33

4.2.3 Liên quan giữa nồng độ CEA và một số yếu tố 33

4.2.4 Giải phẫu bệnh 33

4.2.5 Liên quan giữa mô bệnh học và tuổi 34

4.2.6 Giai đoạn TNM 34

4.2.7 Liên quan về mức độ di căn hạch với một số yếu tố 35

4.2.8 Giá trị chẩn đoán của cắt lớp vi tính 36

KẾT LUẬN 37

TÀI LIỆU THAM KHẢO 39

BẢNG 1.1 PHÂN LOẠI GIAI ĐOẠN THEO DUKES CẢI TIẾN [21] 8

BẢNG 1.2 PHÂN LOẠI GIAI ĐOẠN DUKES SỬA ĐỔI/ TNM 9

BẢNG 1.3 PHÂN CHIA GIAI ĐOẠN UNG THƯ ĐẠI TRÀNG CỦA UICC-2010 10

BẢNG 3.1 TIỀN SỬ BẢN THÂN VÀ GIA ĐÌNH 16

BẢNG 3.2 CÁC TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG 17

BẢNG 3.4 ĐẶC ĐIỂM NỘI SOI 20

BẢNG 3.5 MỐI LIÊN QUAN GIỮA HÌNH DẠNG VÀ VỊ TRÍ U 21

BẢNG 3.6 TƯƠNG QUAN CEA VÀ VỊ TRÍ U 22

BẢNG 3.7 MỐI TƯƠNG QUAN CEA VỚI HÌNH DẠNG U 22

BẢNG 3.8 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH 23

BẢNG 3.9 MỐI QUAN HỆ GIỮA MÔ BỆNH HỌC VÀ TUỔI 23

BẢNG 3.10 GIAI ĐOẠN TNM THEO UICC 2010 24

BẢNG 3.11 LIÊN QUAN MỨC ĐỘ DI CĂN HẠCH VỚI MỘT SỐ YẾU TỐ 25

BIỂU ĐỒ 3.1 PHÂN BỐ BN THEO TUỔI 15

BIỂU ĐỒ 3.2 PHÂN BỐ BN THEO GIỚI 15

BIỂU ĐỒ 3.3 LÝ DO VÀO VIỆN 17

BIỂU ĐỒ 3.4 PHÂN BỐ BỆNH NHÂN THEO VỊ TRÍ U 18

BIỂU ĐỒ 3.5 NỒNG ĐỘ CEA TRƯỚC PHẪU THUẬT 22

BIỂU ĐỒ 3.6 GIÁ TRỊ CHẨN ĐOÁN CỦA CLVT 27

DANH MỤC HÌNH HÌNH1.1 GIẢI PHẪU ĐẠI TRÀNG (THEO SAHAJA VÀ CS -2008) [14] 4

Lâm sàng UTĐT thường tiến triển âm thầm, bệnh nhân thường đến bệnh viện

ở giai đoạn muộn và điều đó ảnh hưởng đến kết quả điều trị Vì vậy chẩn đoán sớm ung thư đại tràng là một yêu cầu cấp thiết trong thực hành lâm sàng

Hiện nay trên thế giới và tại Việt Nam, nghiên cứu về ung thư đại tràng vẫn đang tiếp tục được tiến hành Trong đó các nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng giúp đỡ thầy thuốc trong công tác chẩn đoán bệnh, đặc biệt là vấn đề chẩn đoán sớm Tuy nhiên, những nghiên cứu về ung thư đại tràng giai đoạn II, III còn ít

Do đó, chúng tôi chọn đề tài: “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư đại tràng giai đoạn II, III tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội” nhằm mục tiêu sau:

1 Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng ung thư đại tràng giai đoạn II, III tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội từ 1/2013 đến 12/ 2014.

2 Nhận xét một số đặc điểm cận lâm sàng ung thư đại tràng giai đoạn II, III tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội từ 1/2013 đến 12/ 2014.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Dịch tễ học

1.1.1 Thế giới

UTĐT là một bệnh có tỷ lệ mắc cao trên thế giới, đứng thứ 2 kể cả hai giới chỉ sau ung thư phổi ở nam và ung thư vú ở nữ [3] SEER ước tính năm 2015 có khoảng 132.700 trường hợp ung thư đại trực tràng mới mắc và 49.700 trường hợp

tử vong [4] Ở các nước công nghiệp phát triển như Tây Âu , Bắc Mỹ nơi khẩu phần ăn nhiều mỡ thịt, ít xơ tỷ lệ UTĐT rất cao [3] Tại Pháp hàng năm gặp khoảng 26.000 ca mới chiếm vị trí thứ nhất trong các bệnh ung thư Tại Anh hàng năm ước tính khoảng 19000 ca chết vì UTĐT Tại Mỹ, UTĐT đứng hàng thứ 3 trong các bệnh ung thư [5]

1.1.2 Việt Nam

UTĐT là loại ung thư đứng hàng thứ 5 trong các ung thư, đứng hàng thứ 3 trong các ung thư đường tiêu hóa sau ung thư gan và ung thư dạ dày, tỷ lệ mắc ngày càng tăng do thay đổi thói quen ăn uống Theo số liệu ghi nhận của ung thư Hà Nội,

tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi của UTĐT năm 1991 là 4,3/100000 nhưng đến năm 1999

đã tăng tới 13,3/10000 [6], [7], [8], trong đó nam mắc nhiều hơn nữ

Các nghiên cứu tại bệnh viện K cho thấy, bệnh thường xuất hiện ở người trên

40 tuổi, nhưng gần đây bệnh có xu hướng trẻ hóa với nhiều trường hợp UTĐT ở lứa tuổi 18-20 tuổi, cá biệt có trường hợp mới có 12 tuổi [9], [10], [11]

Một thực tế lo ngại là hầu hết bệnh nhân UTĐT đều đến muộn

1.2 Một số đặc điểm giải phẫu

1.2.1 Hình thể ngoài và trong của đại tràng

1.2.1.1 Hình thể ngoài

Đại tràng (ĐT) là phần gần cuối của ống tiêu hoá, nối tiếp hồi tràng ở góc hồi manh tràng đi tới trực tràng ĐT dài trung bình 1,5m Toàn bộ ĐT tạo thành hình chữ U ngược, quây quanh tiểu tràng, bao gồm manh tràng với ruột thừa, ĐT

lên, ĐT ngang, ĐT xuống và ĐT sigma Trong đó được chia ra hai phần chính: đại tràng phải (ĐTP) và đại tràng trái (ĐTT) Mặt ngoài của ĐT có các dải cơ dọc, các bướu và bờm mỡ [5] Việc chuyển từ ĐT sigma sang trực tràng được đánh dấu bằng

sự hợp nhất của dải cơ dọc ĐT sigma sang cơ vòng dọc sau của trực tràng [12]

1.2.1.2 Hình thể trong

Về mô học ĐT được cấu tạo bởi 4 lớp [13]:

- Thanh mạc: là lá tạng của phúc mạc bao quanh ĐT

- Lớp cơ: có 2 loại sợi là sợi cơ dọc và sợi cơ vòng

- Lớp dưới niêm: chứa nhiều mạch máu, thần kinh và các nang bạch huyết

- Lớp niêm mạc: gồm các biểu mô trụ đơn chế tiết nhày tạo thành các tuyến Liberkuhn Khác với ruột non, niêm mạc ĐT không có van và mào tràng, các tuyến niêm mạc dài và phức tạp hơn các tuyến của ruột non, đội niêm mạc thành các nấm

rõ rệt Van Bauhin phân chia manh tràng với hồi tràng [12]

1.2.2 Mạch máu

ĐT được nuôi dưỡng bởi hai động mạch mạc treo tràng trên và động mạch mạc treo tràng dưới Động mạch mạc treo ĐT trên cấp máu cho ruột thừa, manh tràng, ĐT lên và nửa phải của ĐT ngang, ngoài ra động mạch này còn cấp máu cho

tá tràng, một phần tuỵ tạng và ruột non Động mạch mạc treo ĐT dưới cấp máu cho nửa trái ĐT ngang, góc lách, ĐT xuống và ĐT sigma

Các tĩnh mạch của toàn bộ ĐT được đổ vào tĩnh mạch mạc treo ĐT trên và tĩnh mạch mạc treo ĐT dưới, rồi cùng đổ vào tĩnh mạch cửa [13]

1.2.3 Dẫn lưu bạch huyết

Các đường bạch huyết của ĐT phân chia thành 2 hệ thống: một ở thành ĐT

và một ở thành ngoài ĐT Các lưới mao mạch trên thành ĐT ở lớp cơ và lớp dưới thanh mạc đi từ bờ tự do đến bờ mạc treo dọc các cung viền, tạo thành chuỗi hạch cạnh ĐT Từ đó bạch mạch đi đến các hạch ở chỗ phân chia các nhánh động mạch gọi là các hạch trung gian, rồi từ các hạch này các đường bạch huyết đi đến các hạch nằm cạnh động mạch chủ bụng nơi xuất phát của động mạch mạc treo tràng trên và động mạch mạc treo tràng dưới gọi là hạch trung tâm

Hình1.1 Giải phẫu đại tràng (Theo Sahaja và CS -2008) [14]

1.2.4 Thần kinh chi phối

Thần kinh thực vật giao cảm và phó giao cảm chi phối ĐT xuất phát từ đám rối mạch mạc treo tràng trên và mạch mạc treo tràng dưới

Đám rối mạch mạc treo tràng dưới: được tạo nên bởi các nhánh từ đám rối mạc treo tràng trên và đám rối tạng đi tới Có một vài hạch thực vật nối chằng chịt nhau, các sợi của đám rối mạc treo tràng dưới chạy kèm động mạch cùng tên và các nhánh sigma để tới ĐTT và phần trên trực tràng [13]

Tóm lại, việc cắt bỏ rộng rãi đoạn ĐT phụ thuộc vào sự cấp máu và cần lấy

bỏ toàn bộ hạch bạch huyết tại vùng Sự hiểu biết đầy đủ về giải phẫu, cấu trúc, vị trí, mạch máu chi phối ĐT giúp quá trình phẫu thuật được an toàn và hiệu quả [5]

1.3 Đặc điểm bệnh học

1.3.1 Tổn thương đại thể

 Vị trí giải phẫu

Theo Corman.M.L khoảng 60-70% UTĐT nằm ở nửa trái của ĐT sigma, 5%

ở ĐT xuống, 9% ở ĐT ngang, 18% ở ĐT lên [5] Tình trạng có nhiều u trong ĐT ít gặp, Moertel C.G gặp 4,3% trong số 6120 UTĐT Nguyễn Văn Vân thông báo 1,3% trong 157 ca UTĐT nghiên cứu 10 năm trên 1008 bệnh nhân thấy 25% ở ĐT sigma [15], [16], [17]

 Hình thể ngoài

Tổn thương đại thể của UTĐT bao gồm 3 thể chính: thể sùi, thể loét và thể thâm nhiễm, trong đó thể sùi chiếm khoảng 2/3 các trường hợp [18]

+ Thể sùi: Khối u lồi vào trong lòng ĐT Mặt u không đều, có thể chia thành

thuỳ, múi Mật độ mủn, bở dễ chảy máu Khi u phát triển có thể hoại tử ở trung tâm tạo giả mạc, lõm xuống làm thành ổ loét Thể sùi hay gặp ở ĐT phải, ít gây hẹp, ít

di căn hạch hơn các thể khác

+ Thể loét: Khối u là một ổ loét tròn hoặc bầu dục, mặt u lõm sâu vào thành

ĐT, thành ổ loét dốc, nhẵn Bờ ổ loét phát triển gồ lên, mật độ đáy thường mủn bở, ranh giới u rõ ràng, toàn bộ khối u quan sát giống hình một “núi lửa” Thể loét gặp

ở ĐT trái nhiều hơn, u chủ yếu phát triển sâu vào các lớp thành ruột và theo chu vi ruột, xâm lấn các cơ quan khác, có tỉ lệ di căn hạch bạch huyết kèm theo cao hơn

+ Thể thâm nhiễm hay thể chai: Tổn thương lan tỏa, không ranh giới Mặt

tổn thương hơi lõm, nhưng có nốt sần nhỏ, lớp niêm mạc bạc màu mất bóng Dạng này thường phát triển nhanh theo chiều dọc, chiều dày lẫn theo chu vi, nhiều khi u phát triển làm ruột cứng tròn như một đoạn ống [19]

+ U thể chít hẹp, nghẹt: Thường ở nửa trái ĐT, nhất là ĐT sigma, u thường

gây di căn hạch sớm Mặt u giống thể loét phát triển toàn chu vi làm hẹp khẩu kính

ĐT, gây tắc ruột Đoạn ruột hai phía u tạo ra tổn thương như vành khăn

+ U dưới niêm mạc: U đội niêm mạc ĐT phồng lên, niêm mạc trên bình

thường Vi thể thường là sarcoma cơ trơn hoặc u lympho ác tính, hay gặp ở manh tràng [20]

1.3.2 Tổn thương vi thể

Phân loại týp mô bệnh học UTĐT: Cho đến nay đã có nhiều bảng phân loại được áp dụng và hoàn thiện dần Năm 2000, WHO đã đưa ra một bảng phân loại mới khá đầy đủ và hiện đang được nhiều tác giả áp dụng [21]

Trong UTĐT thì ung thư biểu mô (UTBM) chiếm tới 97% đến 99% bao gồm các týp mô bệnh học sau:

- UTBM tuyến

- UTBM tuyến nhầy

- UTBM tế bào nhẫn

- UTBM tế bào nhỏ

- UTBM tế bào vảy

- UTBM tuyến vảy

- UTBM không biệt hóa

Trong đó UTBM tuyến là thể hay gặp nhất chiếm khoảng 95% tổng số các UTĐT Tùy theo mức độ biệt hóa của các tế bào và tuyến trong mô ung thư, người

ta chia ra:

- UTBM tuyến biệt hóa cao: Cấu trúc tuyến đơn dày đặc, biệt hoá cao, nhân của các tế bào gần với nhân bình thuờng, ít có xu hướng xâm nhập vào mô xung quanh và số nhân chia ít

- UTBM tuyến biệt hóa vừa: Khối u giữ được cấu trúc tuyến đơn nhưng thưa thớt Nhân tế bào biến đổi rõ rệt, khuynh hướng xâm lấn và xuất hiện nhiều nhân chia

- UTBM tuyến biệt hóa thấp: Cấu trúc của tuyến đơn hầu như không còn Các tế bào tập hợp ở dạng khối chắc hoặc dạng tuyến kép Sự phân cực tế bào rất nhiều, xâm lấn lan tràn và rất nhiều nhân chia

* UTBM tuyến nhầy: Là một UTBM tuyến với lượng chất nhầy nằm ngoài tế

bào chiếm > 50% tổng lượng chất nhầy của toàn bộ khối u UTBM tuyến nhầy thường gặp ở người trẻ, lan tràn vào tổ chức xung quanh và di căn vào hạch nhiều hơn so với các loại ung thư biểu mô tuyến khác

* UTBM tế bào nhẫn: Là một UTBM với thành phần nổi bật ( > 50%) gồm

những tế bào ác tính đơn độc chứa đầy chất nhầy trong bào tương

* UTBM không biệt hóa: Các tế bào và mô ung thư có đặc điểm rất thay đổi.

* Phân độ ác tính UTĐT:

- Độ ác tính thấp: Gồm UTBM tuyến biệt hóa cao và vừa.

- Độ ác tính cao: Gồm UTBM tuyến biệt hóa thấp và UTBM không biệt hóa UTBM tuyến nhầy và UTBM tế bào nhẫn cũng được coi như là ung thư kém biệt hóa (biệt hóa thấp)

1.4 Tiến triển tự nhiên ung thư đại tràng

- Xâm lấn thành ĐT: Tổ chức ung thư xuất phát từ niêm mạc ĐT, phát triển ở chu vi và xâm lấn sâu dần vào các lớp của thành ruột, từ lớp dưới niêm mạc đến lớp cơ

và cuối cùng là thanh mạc, sau đó là các tạng lân cận

- Di căn theo đường bạch huyết: Sự xâm lấn hạch bạch huyết được bắt đầu từ chặng hạch ở thành ĐT, cạnh ĐT, nhóm hạch trung gian, nhóm hạch trung tâm ở gốc các cuống mạch mạc treo ĐT, cuối cùng là các nhóm hạch trước động mạch chủ, sau tuỵ và tá tràng

- Di căn theo đường máu: Chủ yếu là qua đường tĩnh mạch Chính vì thế UTĐT thường di căn gan và di căn rất sớm

1.5 Chẩn đoán

1.5.1 Chẩn đoán lâm sàng

UTĐT thường phát triển âm thầm không có triệu chứng đặc hiệu Bệnh có thể phát hiện sớm ngay từ khi chưa có triệu chứng lâm sàng nhờ test sàng lọc tìm máu tiềm ẩn trong phân

- Triệu chứng cơ năng:

+ Đau bụng: Giai đoạn đầu đôi khi bệnh nhân chỉ có cảm giác mơ hồ khó

chịu ở bụng, càng muộn, đau càng khu trú, có khi đau quặn, trung tiện hoặc đại tiện được thì đỡ đau (dấu hiệu Koenig) Đau dai dẳng kéo dài, dữ dội thường là biểu hiện của tắc ruột Đây là triệu chứng chiếm tỷ lệ cao ở nước ta khi mà đa số bệnh nhân đều đến viện ở giai đoạn muộn

+ Đi ngoài phân nhày máu: Thường do khối u xuất tiết tại chỗ, chảy máu + Rối loạn tiêu hóa: Biểu hiện đi ngoài phân táo, lỏng xen kẽ.

+ Thay đổi thói quen đại tiện: Thay đổi về thời điểm đại tiện hoặc số lần

đại tiện trong ngày so với thói quen trước đây

Bất kỳ người nào trên 45 tuổi có thay đổi hoạt động ruột trên 2 tuần cần nghĩ tới UTĐT và những bệnh nhân có biểu hiện đi ngoài phân nhày máu cần được soi

ĐT để chẩn đoán chính xác nguyên nhân, phân biệt với các bệnh lành tính khác và tránh bỏ sót UTĐT

- Triệu chứng toàn thân:

+ Gầy sút cân: Giảm lớn hơn 10% trọng lượng trong 6 tháng, tuy nhiên triệu

chứng này không đặc hiệu và bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố

+ Thiếu máu: Biểu hiện lâm sàng là da xanh, niêm mạc nhợt Đa phần bệnh

nhân thiếu máu hay gặp là thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ UTĐT phải thường gặp dấu hiệu này hơn [19], [22]

- Triệu chứng thực thể:

+ U bụng: Khám thấy u ổ bụng là triệu chứng quan trọng xác định UTĐT,

nhưng khi triệu chứng này xuất hiện thì bệnh không còn ở giai đoạn sớm Theo Irving Taylor, khối u ở hố chậu phải chứng tỏ ung thư lan khá rộng ở manh tràng hoặc đại tràng lên, trái lại nếu u ở hố chậu trái thì ung thư lại ở ĐT Sigma [23]

+ Vàng da, gan to, cổ trướng: Đây là những triệu chứng xuất hiện muộn ở

giai đoạn bệnh di căn lan tràn

+ UTĐT luôn đối mặt với những biến chứng có thể xảy ra như vỡ u gây viêm phúc mạc lan tỏa, tắc ruột hoặc lồng ruột ở người lớn [22]

1.5.2 Chẩn đoán cận lâm sàng

1.5.2.1 Nội soi ống mềm:

Việc chẩn đoán UTĐT tốt nhất là tiến hành nội soi Đây là phương pháp cung cấp thông tin trực tiếp về vị trí khối u, tính chất bề mặt, hình ảnh đại thể tổn thương sùi, loét, thâm nhiễm đồng thời tạo điều kiện bấm sinh thiết đánh giá mô bệnh học khối u [12], [22]

1.5.2.2 Chụp cản quang ĐT:

Trước đây chụp khung ĐT có cản quang là phương pháp chủ yếu Đặc biệt chụp đối quang kép cho hình ảnh chính xác hơn chụp cản quang thông thường Ngày nay, phương pháp này hầu như không sử dụng vì được thay thế bởi nội soi ống mềm

1.5.2.3 Giải phẫu bệnh:

Giúp chẩn đoán chính xác thể mô bệnh học của khối u

1.5.2.4 Một số phương pháp khác đánh giá giai đoạn bệnh

 Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng: Đánh giá tình trạng khối u nguyên phát, mức

độ xâm lấn, hạch ổ bụng và di căn xa đến các cơ quan khác như gan

 Chụp XQ ngực: Phát hiện tổn thương di căn phổi.

 Siêu âm ổ bụng: Có thể đánh giá sự xâm lấn của u với tổ chức xung quanh

và tình trạng di căn hạch, di căn gan, đường mật, tụy, thận

 Chụp PET-CT: Tìm các tổn thương di căn nhỏ, khó xác định được bằng các

phương pháp thông thường

1.5.2.5 Xét nghiệm máu

Tiêu chuẩn chẩn đoán thiếu máu [24]:

o Mức độ nặng: Hb từ 60-80 g/l

Thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ: đánh giá dựa vào các yếu tố

o Hb < 120 g/l

o Thể tích trung bình hồng cầu giảm

o Thể tích huyết sắc tố trung bình hồng cầu giảm

1.5.2.6 Các chất chỉ điểm ung thư đại tràng

Kháng nguyên CEA là một tập hợp các glycoprotein tham gia vào kết dính

tế bào CEA thường được tạo ra ở mô tiêu hóa trong quá trình phát triển của thai nhi, nhưng ngừng sản xuất trước khi sinh [25]

Xét nghiệm CEA được sử dụng chủ yếu để theo dõi điều trị ung thư đại trực tràng, để xác định tái phát sau phẫu thuật cắt bỏ, đánh giá giai đoạn và sự phát triển của khối u chứ không sử dụng để chẩn đoán ung thư hay là một test sàng lọc phát hiện sớm ung thư [26], [27] CEA cũng có thể tăng lên trong ung thư dạ dày, ung thư tuyến tụy, ung thư phổi… cũng như một số điều kiện không ung thư như viêm loét đại tràng , viêm tụy, xơ gan… [27] cũng như ở những người hút thuốc

Nồng độ CEA được cho là bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố Nó thay đổi tỷ lệ nghịch với các mức biệt hóa khối u CEA tăng cao hơn trong các khối u với hạch bạch huyết và di căn xa hơn trong các khối u khu trú Khối u bên trái có mức độ CEA cao hơn so với các khối u bên phải Các khối u gây tắc nghẽn có mức CEA cao hơn

Nồng độ CEA trước mổ là yếu tố tiên lượng quan trọng, CEA ≥ 5 ng/ml là một yếu tố tiên lượng thời gian sống thêm độc lập với giai đoạn u

CA 19-9: Năm 2006, ASCO có tài liệu về vai trò hỗ trợ của CA19-9 trong

quản lý, theo dõi bệnh ung thư đại tràng Các thử nghiệm cho thấy kháng nguyên này có độ nhạy thấp hơn so với CEA tại tất cả các giai đoạn của ung thư đại trực tràng Ngoài ra, xét nghiệm CA 19-9 và CEA kết hợp không cải thiện hiệu quả hơn khi chỉ xét nghiệm CEA riêng rẽ Bởi vậy, hiện nay CA19-9 ít được sử dụng

1.6 Chẩn đoán giai đoạn

Đối với UTĐT hiện nay trên thế giới có nhiều hệ thống phân loại trong đó phân loại Dukes và phân loại TNM thường hay sử dụng

1.6.1 Xếp loại giai đoạn theo Dukes cải tiến

Bảng 1.1 Phân loại giai đoạn theo Dukes cải tiến [21]

A – Khối u xâm lấn lớp cơ

B – Khối u xâm lấn sát thanh mạc

– Khối u xâm lấn vượt thanh mạc

C – Khối u xâm lấn cơ, di căn hạch cạnh đại tràng

– Khối u xâm lấn thanh mạc, di căn hạch trung gian

1.6.2 Phân loại theo TNM

Hệ thống phân loại TNM với ung thư biểu mô cung cấp nhiều thông tin hơn tất cả các hệ thống phân loại khác So với phân loại Dukes, phân loại TNM chỉ ra các yếu tố tiên lượng đối với từng nhóm nhỏ [12]

1.6.2.1 Phân loại theo TNM trên CLVT

– Giai đoạn T1: Khối dạng polyp trong lòng ĐT, không dày thành ruột

– Giai đoạn T2: Thành ĐT dày > 6mm, chưa thâm nhiễm xung quanh

– Giai đoạn T3a: Dày thành ĐT đã xâm lấn qua cơ hoặc cơ quan lân cận

– Giai đoạn T3b: Dày thành ĐT, có xâm lấn vào thành bên khung chậu hoặc thành bụng

– Giai đoạn T4: Di căn xa, thường là gan, phổi và tuyến thượng thận

Bảng 1.2 Phân loại giai đoạn Dukes sửa đổi/ TNM

Giai đoạn TNM Giai đoạn Dukes sửa

(nguồn: Isaac Hassan et al CT scan finding of primary colon cancer

radiology, American Committee on cancer)

Theo phân loại trên:

 Giai đoạn T

– Khối u tại chỗ là khối tỉ trọng mô mềm trong thành hoặc trong lòng ruột, u ở giai đoạn A, không có sự dày thành hoặc xấm lấn lớp mỡ xung quanh

– U phát triển to hơn, kết hợp với dày thành ruột và thâm nhiễm lớp mỡ quanh

ĐT Bờ của u mỏng có thể lan vào lớp mỡ quanh ĐT

– UTBM dạng vòng được phát hiện bởi hình dày thành ruột và hẹp của lòng ruột Hình dày thành ruột đồng tâm thấy rõ khi cắt ngang

– U lan ra ngoài ĐT được xác định bởi mất mô mỡ giữa ĐT và cấu trúc xung quanh Cơ bị xâm lấn là hình tăng chiều dày lớp cơ ĐT có thể xâm lấn vào thành bụng trước, gan, tụy, lách hoặc dạ dày

 Giai đoạn N:

– Hạch có đường kính > 10mm được xem là bất thường CLVT không thể phân biệt được hạch lành tính hay hạch ác tính Hơn nữa, hạch ác tính có thể đường kính < 10mm 60% hạch được phát hiện trên CLVT

– Hạch lan rộng có thể phát hiện ở mạc treo hoặc sau phúc mạc Hiếm khi hạch lan rộng có thể quan sát thấy vùng rốn gan

1.6.2.2 Phân loại theo TNM trên giải phẫu bệnh

- T: U nguyên phát

+ Tx: Không thể đánh giá được u nguyên phát

+ To: Không có biểu hiện u nguyên phát

+ Tis: Ung thư biểu mô tại chỗ

+ T1: U xâm lấn lớp dưới niêm

+ T2: U xâm lấn lớp cơ

+ T3: U xâm lấn hết lớp cơ dưới thanh mạc hoặc tới thanh mạc hay tổ chức xung quanh đại trực tràng

+ T4a: U xâm lấn vượt quá thanh mạc

+ T4b : U xâm lấn trực tiếp hoặc dính vào các cơ quan, cấu trúc lân cận

- N: Hạch bạch huyết vùng

+ Nx: Không thể đánh giá được hạch vùng

+ N0: Không có di căn vào hạch vùng

+ N1: Di căn vào 1-3 hạch quanh đại trực tràng

o N1a: Di căn 1 hạch

o N1b: Di căn 2-3 hạch quanh ĐT.

o N1c: Các tế bào ung thư tập trung thành khối ở dưới thanh mạc, mạc treo, các mô quanh ĐT, trực tràng không liên quan đến phúc mạc và không có di căn hạch kèm theo

+ N2: Di căn vào từ 4 hạch quanh đại trực tràng trở lên

o N2a: Di căn từ 4-6 hạch quanh ĐT.

o N2b : Di căn từ 7 hạch quanh ĐT.

- M: Di căn xa

+ M0: Chưa có di căn xa

+ M1: Có di căn xa (di căn gan, phổi, não, )

Bảng 1.3 Phân chia giai đoạn ung thư đại tràng của UICC-2010

Nhóm giai đoạn TNM Dukes

T2, N0, M0

1.7 Hạch trong ung thư đại tràng

Trong bảng phân loại của Nhật Bản năm 1998 về UTĐT, các hạch này được đánh số, mã hoá và phân thành các nhóm rất chi tiết và phức tạp [28] Một cách phân loại khác cũng thường áp dụng cũng của các tác giả Nhật Bản, nhưng đơn giản hơn:

− Những hạch nằm trong vùng < 5 cm tính từ rìa khối u được xếp vào nhóm N1

− Những hạch nằm trong khoảng từ 5-10 cm tính từ rìa khối u và hoặc nằm dọc theo các động mạch trung gian nuôi dưỡng khối u được xếp vào nhóm N2

− Những hạch nằm quanh gốc các động mạch chính nuôi dưỡng khối u như động mạch mạc treo tràng dưới hoặc động mạch ĐT giữa được xếp vào nhóm N3

Hạch di căn trong UTĐT thường có kích thước nhỏ hơn 5 mm, do đó thường khó có thể phát hiện bằng mắt thường Chính vì thế giải phẫu bệnh đóng vai trò quan trọng và phải được làm cẩn thận để kiểm tra hạch một cách đầy đủ nhất [5], [29]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Gồm 32 bệnh nhân ung thư đại tràng giai đoạn II, III tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội từ 01/2013 đến 12/2014

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhân

 Được chẩn đoán xác định là ung thư đại tràng giai đoạn II, III bằng giải phẫu bệnh

 Bệnh nhân chưa được điều trị ung thư đại tràng trước đó

 Có hồ sơ lưu trữ đầy đủ

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

 Không phù hợp các tiêu chuẩn trên

 Đang mắc bệnh phối hợp nặng: bệnh tim mạch, rối loạn tâm thần, nhiễm trùng cấp, ung thư khác đang tiến triển

 Không đầy đủ các thông tin nghiên cứu trong hồ sơ bệnh án

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu mô tả một loạt ca bệnh

2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu

- Lấy số liệu hồi cứu dựa trên: mẫu bệnh án nghiên cứu

2.2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu

2.2.3.1 Thu thập thông tin theo mẫu bệnh án nghiên cứu

 Hành chính: Tên, tuổi, giới, địa chỉ, ngày vào viện.

 Tiền sử gia đình, bản thân.

 Lý do vào viện.

 Triệu chứng lâm sàng:

• Triệu chứng cơ năng:

Đau bụng

Đi ngoài phân nhày máu

Rối loạn tiêu hóa

Thay đổi thói quen đại tiện

Tự sờ thấy uTriệu chứng khác

• Triệu chứng thực thể:

Sờ thấy u bụng Tắc ruột Triệu chứng khác

• Triệu chứng toàn thân:

 Gầy sút

 Thiếu máu:

o Tình trạng thiếu máu:

Có thiếu máu Không thiếu máu

o Mức độ thiếu máu:

Chiếm 3/4 chu viChiếm toàn bộ chu vi

Hình dạng u

Thể sùiThể loét

Thể sùi + loétThể thâm nhiễm+ Nồng độ CEA trước phẫu thuật: được chia thành 3 mức độ

< 5 ng/ml từ 5- 10 ng/ml > 10 ng/ml

+ Kết quả mô bệnh học:

 Thể mô bệnh học: dựa trên phân loại của WHO 2000 [21]

UTBM tuyến

UTBM tuyến nhầy

UTBM tế bào nhẫnUTBM tế bào nhỏ

UTBM tế bào vảy

UTBM tuyến vảy

UTBM không biệt hóa

 Độ biệt hóa: dựa theo phân loại WHO 2000 [21]

Biệt hoá cao Biệt hoá vừa Biệt hoá thấp

 Độ ác tính [21]

Độ ác tính thấp Độ ác tính cao

+ Giai đoạn TNM

2.2.3.2 Tìm một số mối liên quan

• Mối liên quan giữa lý do vào viện và vị trí u

• Mối liên quan giữa các triệu chứng lâm sàng và vị trí u

• Mối liên quan giữa mô bệnh học và tuổi

• Mối liên quan giữa vị trí u với nồng độ CEA

• Mối liên quan giữa các triệu chứng lâm sàng với nồng độ CEA

• Mối liên quan giữa mức độ di căn hạch với một số yếu tố như: tuổi, giai đoạn u, hình dạng u, nồng độ CEA

2.2.3.3 Xử lý số liệu

 Thu thập các số liệu dựa trên mẫu bệnh án nghiên cứu

Số liệu nghiên cứu được mã hoá, nhập, xử lý và phân tích trên máy tính

+ Kiểm định với biến định lượng: T-student để so sánh giá trị trung

bình Có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

 Số liệu được trình bày bằng bảng và biểu đồ minh họa.

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Nhận xét:

- Tuổi mắc trung bình là 64,19 ± 13,85 Tuổi nhỏ nhất là 31 tuổi, tuổi cao nhất là

85 tuổi Nhóm tuổi trên 60 là nhóm tuổi thường gặp nhất chiếm tỉ lệ 65,6%; nhóm bệnh nhân trẻ tuổi dưới 40 chỉ chiếm tỉ lệ 15,6%

- Nam chiếm tỉ lệ 53,1%, nữ chiếm 46,9% Tỉ lệ nam/nữ = 1,13/1

Nhận xét:

- Về tiền sử bản thân, nhóm có tiền sử khỏe mạnh chiếm 53,1%, trong khi polyp ĐT chiếm 15,6%, viêm loét ĐT chiếm 6,3%, bệnh ung thư khác chỉ có

1 trường hợp là ung thư dạ dày chiếm 3,1% Các tiền sử khác gồm bệnh tim mạch, đái tháo đường, viêm loét dạ dày chiếm 21,9%.

- Nhóm có tiền sử gia đình khỏe mạnh chiếm 87,5%, trong khi viêm loét, polyp đại tràng chiếm 9,4%, bệnh ung thư đại tràng chỉ có 1 trường hợp chiếm 3,1%

3.1.3 Lý do vào viện

Biểu đồ 3.3 Lý do vào viện

Nhận xét:

- Lý do phổ biến nhất để BN vào viện là đau bụng có 17/32 trường hợp chiếm 53,1%, đi ngoài nhày máu chiếm 28,2%, rối loạn tiêu hóa và gầy sút đều chiếm 6,3%, còn lý do khác chỉ có 2/32 trường hợp là đi khám sức khỏe và khám vì bệnh lí khác (6,2%)