ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHẪU THUẬT LICHTENSTEIN TRONG điều TRỊ THOÁT vị bẹn tại BỆNH VIỆN đại học y hà nội

GIẢI PHẪU HỌC VÙNG BẸN Vùng bẹn là vùng trước dưới của thành bụng bên, gồm các lớp từ nông đến sâu: Da, lớp mỡ dưới da, lớp mạc sâu, cân cơ chéo bụng ngoài, cân cơ chéo bụng trong, cân

TRẦN MẬU VIỆT

§¸NH GI¸ KÕT QU¶ PHÉU THUËT

LICHTENSTEIN TRONG §IÒU TRÞ THO¸T VÞ BÑN

T¹I BÖNH VIÖN §¹I HäC Y Hµ NéI

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II

HÀ NỘI - 2016

TRẦN MẬU VIỆT

§¸NH GI¸ KÕT QU¶ PHÉU THUËT

LICHTENSTEIN TRONG §IÒU TRÞ THO¸T VÞ BÑN

T¹I BÖNH VIÖN §¹I HäC Y Hµ NéI

Chuyên ngành: Ngoại khoa

Mã số:

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:

PGS TS PHẠM ĐỨC HUẤN

HÀ NỘI - 2016

CT scanner : Computer tomography scanner: Chụp cắt lớp vi tính.

IPOM : IntraPeritoneal Onlay Mesh: Đặt lưới trong phúc mạc

TAPP : TransAbdominal PrePeritoneal: Đặt lưới ngoài phúc mạc xuyên

ổ bụng

TEP : Totally Extra Peritoneal: Đặt lưới hoàn toàn ngoài phúc mạc

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 GIẢI PHẪU HỌC VÙNG BẸN 3

1.1.1 Nếp lằn da vùng bẹn 3

1.1.2 Lớp dưới da 3

1.1.3 Mạch máu vùng bẹn 3

1.1.4 Thần kinh vùng bẹn 4

1.1.5 Các cân cơ vùng bẹn 5

1.1.6 Mạc ngang và khoang tiền phúc mạc 8

1.1.7 Phúc mạc 9

1.1.8 Ống bẹn, lỗ bẹn nông, lỗ bẹn sâu và các thành phần chứa trong ống bẹn 9

1.1.9 Ống đùi 11

1.2 CƠ CHẾ CHỐNG THOÁT VỊ TỰ NHIÊN 11

1.2.1 Cơ chế thứ nhất 12

1.2.2 Cơ chế thứ hai 12

1.3 NGUYÊN NHÂN THOÁT VỊ BẸN 12

1.3.1 Các nguyên nhân chính 12

1.3.2 Các yếu tố thuận lợi 14

1.4 LÂM SÀNG THOÁT VỊ BẸN 14

1.4.1 Triệu chứng cơ năng 14

1.4.2 Triệu chứng thực thể 14

1.4.3 Triệu chứng toàn thân 16

1.5 CẬN LÂM SÀNG 16

1.5.1 Siêu âm 16

1.5.2 Chụp CT – Scan 16

1.5.3 Chụp X – Quang bụng đứng không chuẩn bị 16

1.6 CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT 17

1.7 BIẾN CHỨNG 17

1.8 LỊCH SỬ ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ BẸN 18

1.9 CÁC PHƯƠNG PHÁP MỔ THOÁT VỊ BẸN Ở NGƯỜI LỚN 22

1.9.1 Phương pháp mổ dùng mô tự thân 22

1.9.2 Phương pháp mổ dùng mảnh ghép nhân tạo 23

1.10 CÁC TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG PHẪU THUẬT 25

1.10.1 Các tai biến trong khi mổ 25

1.10.2 Các biến chứng sớm 26

1.10.3 Các biến chứng muộn 26

1.11 TIÊU CHUẨN CỦA MẢNH GHÉP 27

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 28

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh 28

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 28

2.2 ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU 28

2.2.1 Địa điểm nghiên cứu 28

2.2.2 Thời gian nghiên cứu 28

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.3.1 Phương pháp 28

2.3.2 Phương pháp chọn mẫu 29

2.3.3 Các bước tiến hành 29

2.3.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu 29

2.3.5 Phẫu thuật 31

2.4 NHẬP VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU 38

2.5 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 38

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG 39

3.1.1 Phân bố theo độ tuổi và giới 39

3.1.2 Phân bố theo nghề nghiệp 39

3.1.3 Thời gian mắc bệnh 40

3.2.1 Lý do vào viện 40

3.2.2 Dấu hiệu lâm sàng 41

3.2.3.Vị trí thoát vị 41

3.2.4 Loại thoát vị 41

3.3 NHẬN XÉT PHẪU THUẬT LICHTENSTEIN 42

3.3.1.Tính chất mổ 42

3.3.2 Phương pháp vô cảm 42

3.3.3 Thời gian mổ 42

3.3.4 Đường rạch da 43

3.3.5 Biến chứng trong mổ 43

3.3.6 Dẫn lưu Redon 44

3.4 KẾT QUẢ SAU MỔ 44

3.4.1.Thời gian nằm viện sau mổ 44

3.4.2 Kết quả gần 44

3.4.3 Kết quả xa 46

Chương IV: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 47

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 47 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 2.1: Phân loại mức độ đau 36

Bảng 3.1 Phân bố theo độ tuổi và giới 39

Bảng 3.2 Phân bố theo nghề nghiệp 39

Bảng 3.3 Thời gian mắc bệnh 40

Bảng 3.4 Bệnh lý phối hợp 40

Bảng 3.5 Lý do vào viện 40

Bảng 3.6 Dấu hiệu lâm sàng 41

Bảng 3.7 Vị trí thoát vị 41

Bảng 3.8 Loại thoát vị 41

Bảng 3.9 Tính chất mổ 42

Bảng 3.10 Phương pháp vô cảm 42

Bảng 3.11 Thời gian mổ 42

Bảng 3.12 Đường rạch da 43

Bảng 3.13 Biến chứng trong mổ 43

Bảng 3.14 Dẫn lưu redon 44

Bảng 3.15 Thời gian nằm viện sau mổ 44

Bảng 3.16 Mức độ đau sau mổ 44

Bảng 3.17 Biến chứng sớm 45

Bảng 3.18 Phân loại kết quả gần 45

Bảng 3.19 Biến chứng muộn 46

Bảng 3.20: Đánh giá kết quả xa 46

Hình 1.1: Các mạch máu vùng bẹn 4

Hình 1.2: Các cân cơ vùng bẹn 7

Hình 1.3: Lỗ bẹn nông và thừng tinh 11

Hình 2.1: Bóc tách thừng tinh ra khỏi sàn bẹn sau 32

Hình 2.2: Bóc tách cao rồi khâu cột cổ túi thoát vị gián tiếp 33

Hình 2.3: Xác định giới hạn của cổ túi thoát vị trực tiếp 33

Hình 2.4: Khâu lộn túi thoát vị trực tiếp 34

Hình 2.5: Mảnh ghép sau khi đã được cố định 35

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thoát vị bẹn là bệnh lý ngoại khoa hay gặp, do các tạng trong ổ bụngchui qua ống bẹn và là điểm yếu thành bụng vùng bẹn Bệnh gặp ở mọi lứatuổi và cả hai giới Thoát vị bẹn ở trẻ em thường là thoát vị bẩm sinh do còntồn tại ống phúc tinh mạc, tạng chui ra ngoài qua hố bẹn ngoài vào ống phúctinh mạc để xuống bìu, túi thoát vị nằm trong bao xơ thừng tinh Thoát vị bẹn

ở người lớn thường là thoát vị mắc phải do chỗ yếu của cân cơ thành bụng,tạng chui ra ở hố bẹn trong, túi thoát vị nằm ngoài bao xơ thừng tinh [1] Tại Mỹ, mỗi năm có khoảng 700.000 bệnh nhân thoát vị bẹn đượcphẫu thuật [2],[3] Tại Đức có khoảng 230.000 bệnh nhân phẫu thuật thoát vịbẹn [4], tại Anh có khoảng 100.000 bệnh nhân phẫu thuật thoát vị bẹn hàngnăm [5], tại Pháp phẫu thuật thoát vị bẹn đứng thứ 2 sau cắt ruột thừa [6] Việt Nam tỉ lệ tái phát sau mổ thoát vị bẹn bằng kỹ thuật dùng mô tựthân khá cao:

Nguyễn Văn Liễu ứng dụng phẫu thuật Shouldice để điều trị 89 bệnhnhân thoát vị bẹn có tỉ lệ tái phát là 3,8 %, thời gian theo dõi từ 2-8 năm [7] Ngô Viết Tuấn ứng dụng phẫu thuật Shouldice cải biên hai lớp để điềutrị 145 bệnh nhân thoát vị bẹn có tỉ lệ tái phát là 3,7 % với thời gian theo dõi

từ 6 tháng đến 4 năm [8]

Các kỹ thuật mổ dùng mô tự thân như Bassini, McVay, Shouldice, đều

có nhược điểm chung là: Đường khâu căng, do phải kéo 2 mép cân cơ vốnkhá xa nhau khâu lại với nhau, làm cho bệnh nhân đau nhiều sau mổ, sự phụchồi chậm Ngoài ra đường khâu căng còn làm cho lớp khâu tạo hình thiếumáu nuôi, sẹo lành không tốt, có thể dẫn đến tái phát [6],[9] Tỉ lệ tái phát sau

mổ dùng mô tự thân tại Châu Âu từ 5 – 15% [10]

Để loại bỏ triệt để sự căng ở đường khâu thoát vị một cách có hiệu quả

mà không làm thay đổi cấu trúc giải phẫu, người ta dùng mảnh ghép vá vàochỗ yếu thành bẹn Hiện nay trên thế giới có nhiều kỹ thuật mổ dùng mảnhghép nhân tạo như: Mổ mở: Rutkow, Gilbert, Stoppa… Mổ nội soi: Đặt lướitiền phúc mạc xuyên ổ bụng (TAPP), đặt lưới hoàn toàn ngoài phúc mạc(TEP), đặt lưới trong phúc mạc (IPOM) Nhưng Kỹ thuật Lichtenstein (còngọi là tension – free repair) ngày nay vẫn được chỉ định nhiều vì là phẫu thuậtđơn giản dễ thực hiện, nó có thể thực hiện tại các tuyến mà vẫn có nhiều ưuđiểm như có thể gây mê, gây tê tủy sống, gây tê tại chỗ với những bệnh nhângià yếu, bệnh lý mạn tính (hen phế quản, tim mach ), ít đau, thời gian mổ vànằm viện ngắn, giá thành rẻ, cho phép bệnh nhân sớm phục hồi sinh hoạt cánhân và lao động sau mổ, tỉ lệ tái phát thấp: Năm 1989, Lichtenstein và cộng

sự đã báo cáo 1000 trường hợp thoát vị bẹn được mổ mở đặt mảnh ghép, kếtquả không có trường hợp nào tái phát với thời gian theo dõi từ 1 – 5 năm [11].Năm 1995, tổng kết từ 72 phẫu thuật viên không chuyên áp dụng kỹ thuậtLichtenstein để điều trị cho 3175 trường hợp thoát vị bẹn, có tỉ lệ tái phát là0,5% với thời gian theo dõi 5 năm [11],[12],[13]

Việc điều trị thoát vị bẹn bằng mổ mở đặt mảnh ghép theo Lichtenstein

đã được các tác giả nước ngoài và trong nước đề cập và ứng dụng từ lâu Tạibệnh viện Đại học Y Hà Nội kỹ thuật này cũng được sử dụng nhưng chưa cócông trình nghiên cứu về kết quả điều trị

Vì vậy chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “Đánh giá kết quả phẫu thuật

Lichtenstein trong điều trị thoát vị bẹn tại bệnh viện Đại Học Y Hà Nội” Với

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 GIẢI PHẪU HỌC VÙNG BẸN

Vùng bẹn là vùng trước dưới của thành bụng bên, gồm các lớp từ nông đến sâu: Da, lớp mỡ dưới da, lớp mạc sâu, cân cơ chéo bụng ngoài, cân cơ chéo bụng trong, cân cơ ngang bụng, mạc ngang, lớp mỡ tiền phúc mạc cuối

cùng là phúc mạc thành [4],[14]

1.1.1 Nếp lằn da vùng bẹn

Nếp lằn da vùng bẹn đóng vai trò quan trọng trong sự lành vết thương.Khi thực hiện đường rạch theo lằn da sự lành vết thương sau mổ dễ dàng,đồng thời vết sẹo cũng phai dần [14]

1.1.2 Lớp dưới da

Vùng bẹn có tổ chức dưới da lỏng lẻo gồm: Một lớp mỡ nông gọi làcân mạc Camper và một lớp sâu hơn, vững hơn, có nhiều sợi đàn hồi gọi làmạc sâu Mạc sâu xuống dưới tạo thành một dải từ xương mu đến bao quanhdương vật gọi là dây treo dương vật [14]

1.1.3 Mạch máu vùng bẹn

- Ở lớp nông, vùng bẹn có 3 động mạch nhỏ, xuất phát từ động mạchđùi gồm: Động mạch mũ chậu nông, động mạch thượng vị nông và độngmạch thẹn ngoài Các tĩnh mạch cùng tên đi cùng động mạch và đều đổ vàotĩnh mạch đùi [14]

- Ở lớp sâu, động mạch chậu ngoài đi dọc theo bờ trong cơ thắt lưngchậu, dưới dải chậu mu để vào bao đùi, tạo nên động mạch đùi chung Nó chonhững nhánh nuôi cơ thắt lưng chậu và hai nhánh phụ là động mạch thượng vịdưới và động mạch mũ chậu sâu Tĩnh mạch chậu ngoài chạy phía trong vàhơi lệch ra sau so với động mạch chậu ngoài [14]

Hình 1.1: Các mạch máu vùng bẹn.

“ Nguồn: Netter F.H, 1995” [15].

+ Động mạch thượng vị dưới cho 2 nhánh gần nơi xuất phát là nhánhđộng mạch tinh ngoài và nhánh mu, tiếp tục chạy hướng lên trên trong khoangtiền phúc mạc rồi nối với nhánh tận của động mạch thượng vị trên, động mạchnày tạo nên bờ ngoài của tam giác bẹn [14],[16]

+ Động mạch mũ chậu sâu chạy dọc theo cung chậu lược đến gần gaichậu trước trên để xuyên qua cơ ngang bụng hướng lên trên giữa cơ ngangbụng và cơ chéo trong.

1.1.4 Thần kinh vùng bẹn

- Thần kinh chi phối vùng bẹn đều xuất phát từ dây thắt lưng đầu tiên,

đó là thần kinh chậu – bẹn và thần kinh chậu – hạ vị Thần kinh chậu – bẹnthường nhỏ hơn thần kinh chậu – hạ vị Đôi khi thần kinh chậu – bẹn rất nhỏ

và có thể không có [14] Thần kinh chậu – hạ vị xuyên qua cân của cơ chéo bụngngoài ngay phía trên lỗ bẹn nông và ra da để chi phối cảm giác vùng trên xương

mu Thần kinh chậu – bẹn đi qua phần dưới ống bẹn, đi qua lỗ bẹn nông để chiphối cảm giác da của bìu và phần nhỏ phía trên trong của đùi [14].

- Thần kinh sinh dục – đùi xuất phát từ các sợi thần kinh thắt lưng 1 và

2, ngay lỗ bẹn sâu cho nhánh sinh dục và nhánh đùi Nhánh sinh dục khi đingang qua ống bẹn, thần kinh nằm giữa thừng tinh (phía trên) và bờ lật lêncủa dây chằng bẹn (phía dưới), vì chạy dọc theo sàn của ống bẹn do đó rất dễ

bị tổn thương trong quá trình phẫu thuật Nhánh đùi đi vào bao đùi nằm phíangoài động mạch đùi chi phối cảm giác da phần trên của tam giác đùi [14]

1.1.5 Các cân cơ vùng bẹn

1.1.5.1 Cân cơ chéo bụng ngoài

Cân chéo ngoài (phần dưới của cơ chéo ngoài) có phần bám vào xương

mu bởi 2 dải cân gọi là 2 cột trụ:

- Cột trụ ngoài bám vào củ mu

- Cột trụ trong chạy qua trước cơ thẳng bụng và cơ tháp đến bám vàothân xương mu và đường trắng

Khe hở giữa cột trụ trong và cột trụ ngoài của cân cơ chéo bụng ngoàigọi là lỗ bẹn nông, có hình bầu dục, nằm ở phía trên ngoài củ mu 1 – 1,5 cm.Giữa 2 cột trụ trong và ngoài có những thớ sợi nối liền 2 cột trụ được gọi làsợi gian trụ [14],[16],[17] Ngoài ra còn có một dải cân đôi khi rất rõ, đi từchỗ bám của cột trụ ngoài, quặt ngược lên trên và vào trong ở phía sau cột trụtrong rồi đang lẫn với cân cơ chéo bụng ngoài bên đối diện Dải cân này đượcgọi là dây chằng phản chiếu [16],[17]

Dây chằng bẹn (còn được gọi là cung đùi hay dây chằng Poupart): Là

bờ dưới của cân cơ chéo bụng ngoài, không có tính chất dày lên như cấu trúccủa dây chằng Tuy nhiên, nó được tạo nên bởi các sợi rất căng, hầu như songsong với nhau nên rất dễ rách Dây chằng bẹn đi từ gai chậu trước trên đến củ

mu, ở phía đùi bề mặt của dây chằng bẹn cuộn lại vào trong, ra sau và hướng

lên trên để tạo nên bờ xoắn Chính điều này đã tạo ra một rãnh ở phía sau[14],[17],[18],[19] Các thớ của cân cơ chéo bụng ngoài còn quặt xuống dưới

và ra sau để bám vào mào lược tạo nên dây chằng khuyết (còn gọi là dâychằng Gimbernat) [16],[17]

1.1.5.2 Cân cơ chéo bụng trong

Tại vùng bẹn, cấu tạo của nó phần lớn là mô cơ, mô cân rất ít Ở phíatrong, sau khi vòng lên ôm lấy thừng tinh, tạo thành cung cơ chéo bụng trong,rồi tận cùng ở lá trước của cân cơ thẳng bụng và đường trắng Trong suốt lộtrình của nó tại vùng bẹn, cơ chéo trong dính khá chặt với cơ ngang bụng bêndưới Thành phần cân nối tiếp của cơ chéo trong thường đi ngang và tận cùng

ở đường giữa và xương mu, chỉ có 3 – 5% trường hợp các thớ cơ chéo bụngtrong chạy xuống dưới dính vào những thớ của cơ ngang bụng để tạo thànhgân kết hợp [14],[16],[17],[20]

1.1.5.3 Cân cơ ngang bụng

Là lớp nằm sâu nhất trong 3 lớp cân cơ của thành bụng trước bên: Phần liên tục của bờ dưới cơ ngang bụng tạo nên cung cân cơ ngangbụng vốn có thể nhìn thấy rõ từ phía sau [14]

Phần trong và dưới cùng của bờ dưới cơ ngang bụng, tạo nên thành sauống bẹn là phần không liên tục do những sợi cân tại đây bị mạc ngang tách rờinhau ra Số lượng sợi cân ở phần gián đoạn này rất thay đổi, có khi rất nhiều màcũng có khi rất ít Vì phần gián đoạn này của cân cơ ngang bụng tạo nên một phầnthành sau của ống bẹn, nên R.E Condon cho rằng, số lượng và sức mạnh củanhững sợi cân này có ảnh hưởng đến bệnh sinh của thoát vị bẹn trực tiếp [14]

1.1.5.4 Cơ thẳng bụng và bao cơ thẳng bụng

- Cơ thẳng bụng là 2 cơ to, chắc, nằm dọc hai bên đường trắng, đi từmỏm mũi kiếm xương ức và các sụn sườn 5,6,7 đi thẳng xuống dưới bám tậnvào thân xương mu

- Bao cơ thẳng bụng được tạo nên bởi: Ở 2/3 trên, lá trước của bao cơđược tạo nên bởi lá trước của cân cơ chéo bụng trong và một phần của cân cơchéo bụng ngoài, lá sau của bao cơ gồm lá sau của cân cơ chéo bụng trong vàcân cơ ngang bụng Ở 1/3 dưới, lá trước gồm các cân cơ ngang bụng, cân cơchéo bụng trong và một phần của cân cơ chéo bụng ngoài, còn lá sau chỉ cómạc ngang nên rất mỏng Ranh giới giữa 2/3 trên và 1/3 dưới là chỗ đi vàobao cơ thẳng ở mặt sau của động mạch thượng vị dưới Tại đây bao cơ thẳngtạo thành một đường cong mặt lõm hướng xuống dưới, gọi là cung Douglas.

Hình 1.2: Các cân cơ vùng bẹn.

“Nguồn: Netter F.H, 1995” [15].

1.1.5.5 Dây chằng lược (dây chằng Cooper)

Dây chằng lược thường nằm ở mặt trong của cành trên xương mu,được tạo nên bởi: Màng xương, các thớ sợi của dây chằng khuyết, các thớ củamạc lược, cân cơ ngang bụng, mạc ngang và dải chậu mu Dây chằng lược có

màu trắng, dày 2 – 3 mm che phủ màng xương, chạy song song với cành trênxương mu và nhỏ dần khi tiến về đường giữa tại thân xương mu Khi ra phíangoài, nó chạy về phía sau dọc theo vành xương chậu đồng thời mỏng dầncho đến khi không còn phân biệt được nó với màng xương của xương chậu.Dây chằng Cooper quan trọng trong điều trị thoát vị đùi [21]

1.1.5.6 Dây chằng gian hố (dây chằng Hesselbach)

Dây chằng này là một dải sợi dày lên của mạc ngang ở bờ trong lỗ bẹnsâu, còn gọi là vòng mạc ngang Ở trên, dây chằng này dính vào mặt sau cơngang bụng và ở dưới dính vào dây chằng bẹn Dây chằng gian hố không phảilúc nào cũng rõ ràng, đôi khi nó có chứa một số sợi cơ xuất phát từ cơ ngangbụng [16],[17]

1.1.5.7 Dải chậu mu (dây chằng Thomson)

Là một dải cân trải từ cung chậu lược đến cành trên xương mu Phía

ngoài dải chậu mu bám vào xương chậu, mạc cơ thắt lưng chậu và gai chậutrước trên, từ đó đi vào trong, dải chậu mu tạo nên bờ dưới lỗ bẹn sâu, rồibăng qua bó mạch đùi tạo nên bờ trước của bao đùi, rồi hòa vào bao cơ thẳngbụng và dây chằng lược [21]

1.1.6 Mạc ngang và khoang tiền phúc mạc

- Mạc ngang là lớp cân mỏng nằm giữa cơ ngang bụng và phúc mạc Ởngoài bám vào cân chậu, ở trong chạy phía sau cung đùi và dây chằng khuyết

để bám vào dây chằng lược, ở dưới mạc ngang đi sau dây chằng bẹn xuốngtận đùi và nằm trước bó mạch đùi Mạc ngang có 2 lá, lá trước dày hơn nênđược dùng trong điều trị thoát vị bẹn theo kỹ thuật Shouldice, lá sau rất mỏngthường hòa lẫn vào mạc tiền phúc mạc [14],[16]

- Khoang tiền phúc mạc hay khoang Bogros, ở giữa lá sau của mạcngang và phúc mạc, chứa mỡ tiền phúc mạc [14],[16]

1.1.7 Phúc mạc

Ở vùng bẹn, cũng như ở những nơi khác, phúc mạc chỉ là một lớp màngmỏng, đàn hồi, mặt trong trơn láng, có tác dụng làm giảm ma sát cho các tạngtrong bụng, chứ không có khả năng ngăn ngừa thoát vị Phúc mạc thành cónhững chỗ lõm xuống gọi là những hố bẹn, các hố bẹn này được tạo ra do 3nếp phúc mạc [14],[16]:

- Nếp rốn ngoài, được tạo nên bởi động mạch thượng vị dưới

- Nếp rốn trong là động mạch rốn trong thời kỳ phôi thai, bị tắt lại saukhi sinh

- Nếp rốn giữa còn gọi là dây treo bàng quang là di tích của ống niệumạc trong thời kỳ phôi thai

Những nếp rốn này tạo nên giới hạn cho 3 hố bẹn:

- Hố bẹn ngoài: Ở phía ngoài động mạch thượng vị dưới, đây là nơi xảy

ra thoát vị bẹn gián tiếp

- Hố bẹn trong: Nằm giữa nếp rốn ngoài và nếp rốn trong, tương ứngvới tam giác Hesselbach, theo quan niệm hiện nay, tam giác này được mởrộng xuống dưới bao gồm cả lỗ đùi, nghĩa là được giới hạn bởi động mạchthượng vị dưới, bờ ngoài bao cơ thẳng bụng và dây chằng lược, là nơi chỉ cómạc ngang chống đỡ nên yếu và là khởi điểm của thoát vị bẹn trực tiếp vàthoát vị đùi

- Hố trên bàng quang: Nằm giữa nếp rốn trong và nếp rốn giữa, có cơthẳng bụng che ở mặt trước nên hiếm khi xảy ra thoát vị

1.1.8 Ống bẹn, lỗ bẹn nông, lỗ bẹn sâu và các thành phần chứa trong ống bẹn

- Ống bẹn là một khe nằm giữa các lớp cân cơ của thành bụng, đi từ lỗbẹn sâu tới lỗ bẹn nông, dài khoảng 4 – 6 cm Ống bẹn nằm chếch từ trênxuống dưới, từ ngoài vào trong và ra trước, gần như song song với nửa trong

của nếp bẹn Ống bẹn là một điểm yếu của thành bụng nên thường hay xảy rathoát vị bẹn, đặc biệt là ở nam giới [14],[16],[17],[22],[23].

Ở nam, ống bẹn là đường đi của tinh hoàn từ ổ bụng xuống bìu tronglúc phôi thai Khi tinh hoàn đã xuống bìu, ống bẹn sẽ chứa thừng tinh Ở nữ,trong ống bẹn có dây chằng tròn [16],[17]

Ống bẹn được cấu tạo bởi 4 thành: Trước, sau, trên, dưới và 2 đầu là lỗbẹn sâu và lỗ bẹn nông [16],[17],[24]

- Thành trước, phần lớn thành trước ống bẹn được tạo nên bởi cân cơchéo bụng ngoài, một phần nhỏ ở phía ngoài bởi cân cơ chéo bụng trong (chổnày cơ bám vào 2/3 ngoài dây chằng bẹn)

- Thành sau ống bẹn được tạo nên chủ yếu bởi mạc ngang và một ít thớcủa cân cơ ngang bụng

- Thành trên ống bẹn được tạo nên bởi bờ dưới của cơ chéo bụng trong

Lỗ bẹn nông nằm ngay phía trên củ mu, qua lỗ bẹn nông có thừng tinh đi từống bẹn xuống bìu [16],[17]

- Lỗ bẹn sâu: Đối chiếu lên thành bụng trước, lỗ bẹn sâu nằm ở phíatrên trung điểm của nếp bẹn khoảng 1,5 – 2 cm [16],[17] Lỗ bẹn sâu nằm trênmạc ngang, nhìn bên ngoài không rõ nhưng nhìn từ bên trong, lỗ bẹn sâu cógiới hạn rõ hơn ở bờ trong bởi dây chằng gian hố Ngay phía trong lỗ bẹn sâu

là bó mạch thượng vị dưới Qua lỗ bẹn sâu, các thành phần tạo nên thừng tinh

sẽ quy tụ lại để chui vào ống bẹn [16],[23]

1.1.9 Ống đùi

Là một khoang được tạo bởi: Phía trên là vòng đùi, phía dưới là mạcsàng có các lỗ cho tĩnh mạch hiển lớn đi qua

1.2 CƠ CHẾ CHỐNG THOÁT VỊ TỰ NHIÊN

Theo Nyhus và Condon, bình thường có hai cơ chế bảo vệ thành bẹn

để phòng ngừa thoát vị [20],[25]

1.2.1 Cơ chế thứ nhất

Tác dụng cơ vòng của cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng ở lỗ bẹnsâu Chúng ta biết rằng, ở lỗ bẹn sâu có sự dính nhau của cơ ngang bụng vàdây chằng gian hố (dây chằng Hesselbach), sự dính này làm cho bờ dưới và

bờ trong của lỗ bẹn sâu chắc thêm Khi cơ ngang bụng co sẽ kéo dây chằngHesselbach lên trên và ra ngoài, trong khi cơ chéo bụng trong co sẽ kéo bờtrên và bờ ngoài của lỗ bẹn sâu xuống dưới và vào trong, kết quả là làm hẹp

lỗ bẹn sâu lại, chống thoát vị gián tiếp

1.2.2 Cơ chế thứ hai

Tác dụng màng chập của cung cân cơ ngang bụng và chéo trong Ởtrạng thái bình thường, cung này tạo nên một đường cong lên trên Khi cơ cothì cung này sẽ thẳng ngang và bờ dưới cung sẽ hạ thấp xuống gần sát với dâychằng bẹn và dải chậu mu ở dưới, tạo nên một lá chắn che đậy chỗ yếu củatam giác Hesselbach để ngăn ngừa thoát vị bẹn trực tiếp

Khi cơ chế thứ nhất hỏng kèm với sự tồn tại của ống phúc tinh mạc(bẩm sinh) thì thoát vị bẹn gián tiếp có thể xuất hiện, mặt khác khi mạc ngangsuy yếu kèm với cơ chế thứ hai hỏng (mắc phải hoặc bẩm sinh) thì thoát vịbẹn trực tiếp có thể xảy ra

1.3 NGUYÊN NHÂN THOÁT VỊ BẸN

1.3.1 Các nguyên nhân chính

1.3.1.1 Còn ống phúc tinh mạc

Khác với người lớn, còn ống phúc tinh mạc là nguyên nhân chủ yếu

và quan trọng nhất của thoát vị bẹn ở trẻ em, điều này thể hiện trong phẫuthuật điều trị thoát vị bẹn: Chỉ cột cổ túi thoát vị tại lỗ bẹn sâu, kỹ thuật đơngiản nhưng rất hiệu quả Ở người lớn nếu chỉ cột cổ túi thoát vị như ở trẻ emthì tỉ lệ tái phát rất cao Điều này chứng tỏ rằng ngoài việc còn ống phúc tinhmạc bẩm sinh, phải có thêm một số yếu tố khác để tạo ra thoát vị bẹn ở một

cá thể trưởng thành Hơn nữa người ta cũng biết rõ hiện tượng còn ống phúctinh mạc đơn độc ở người không có nghĩa là người đó đang hoặc sẽ bị thoát

vị bẹn trong tương lai Jan và Surana qua phẫu tích tử thi tìm thấy 20%người trưởng thành còn ống phúc tinh mạc cho đến lúc chết mà vẫn không bịthoát vị bẹn [2],[20].

1.3.1.2 Sự suy yếu của các lớp cân – cơ – mạc của thành bụng

Độ bền và sức chịu lực của các lớp cân – mạc ở vùng bẹn tùy thuộcvào tình trạng của các sợi Collagen tạo nên chúng Collagen là một mô sống,luôn ở trạng thái cân bằng động giữa hai quá trình tổng hợp và phân hủy.Read đã chứng minh được về mặt sinh học tế bào có sự giảm lượngHydroxyproline, một axit amin quan trọng cấu thành Collagen ở các lớp cânmạc của bệnh nhân thoát vị bẹn, đồng thời cũng phát hiện sự tăng trưởngkhông bình thường của Fibroblast được nuôi cấy từ bao cơ thẳng của các bệnhnhân này Tác giả đã trích tinh Collagen của bao cơ thẳng (ở xa chổ thoát vị) vàchứng minh có sự giảm kết tủa và nồng độ của Hydroxyproline, làm nghĩ đếnmột rối loạn quá trình Hydroxyl hóa và hoạt tính của Lysyl Oxidase, dẫn đếngiảm tổng hợp Hydroxyproline và cuối cùng làm giảm tổng hợp Collagen lẫnthay đổi các tính chất lý hóa của nó (thay đổi về chất và lượng) [2],[25],[26] Hút thuốc lá cũng ảnh hưởng mạnh đến quá trình phân hủy Collagen ởvùng bẹn Vào năm 1982, Cannon và Read nhận thấy các bệnh nhân thoát vịbẹn trực tiếp có hoạt tính của Elastase và Protease trong máu tăng cao hơnbình thường, bệnh nhân thoát vị gián tiếp cũng có hiện tượng tương tự nhưng

ở mức độ ít hơn Các men này được phóng thích từ bạch cầu của máu và từnhu mô phổi của người nghiện thuốc lá, chúng gây ra sự phân hủy Elastin vàCollagen của bao cơ thẳng, mạc ngang và mô liên kết vùng bẹn, dẫn đếnthoát vị bẹn [27],[28]

1.3.1.3 Tăng áp lực ổ bụng

Khác với quan niệm của Cooper (1804), các nghiên cứu hiện nay chorằng sự tăng áp lực ổ bụng chỉ là một yếu tố phụ trợ [8] Điều quan trọng là

khi áp lực ổ bụng tăng lên một cách chủ động (như khi ho, rặn…), các cơ chếbảo vệ sẽ được khởi động để bảo vệ vùng bẹn Nếu áp lực ổ bụng tăng lênmột cách thụ động (có thai, cổ chướng …) thì các cơ chế bảo vệ trên sẽ khôngxảy ra, cơ thành bụng vẫn ở trạng thái nghỉ Lúc đó, nếu bệnh nhân có ốngphúc tinh mạc hoặc nếu sàn bẹn không đủ vững chắc, cơ chéo bụng trongđóng cao thì thoát vị sẽ dễ xảy ra [8],[28].

1.3.2 Các yếu tố thuận lợi

Một số yếu tố có thể thuận lợi cho hình thành thoát vị vùng bẹn như:Tuổi già, không luyện tập thể dục, sinh đẻ nhiều lần…

Sự giảm nhanh trọng lượng cơ thể sẽ làm tiêu mất mỡ, tạo các khoảngtrống ở vùng bẹn và dễ gây ra thoát vị, điều này có thể thấy ở những bệnh nhânsuy kiệt do bệnh lý ác tính hoặc ở những người ăn kiêng quá mức [2],[8]

1.4 LÂM SÀNG THOÁT VỊ BẸN

1.4.1 Triệu chứng cơ năng

Thoát vị bẹn hầu như không có triệu chứng gì cho đến khi bệnh nhânphát hiện được một khối phồng ở vùng bẹn Một số ít bệnh nhân có thể mô tả

là bị đau và có khối phồng ở vùng bẹn khi nâng vật nặng, khi rặn hay khiđứng lên Cũng có khi thoát vị bẹn được phát hiện trong lúc đi khám sứckhỏe Một số bệnh nhân mô tả là có cảm giác co kéo hoặc bị đau lan xuốngbìu, nhất là đối với thoát vị bẹn gián tiếp Khi khối thoát vị lớn dần, nó tạocảm giác không thoải mái hoặc đau chói và bệnh nhân phải nằm hoặc dùngtay để đẩy nó vào [10],[25] [27],[29],[30],[31]

Nhìn chung thoát vị bẹn trực tiếp ít gây nên triệu chứng hơn so vớithoát vị bẹn gián tiếp và cũng ít bị kẹt hay nghẹt hơn [20],[30]

1.4.2 Triệu chứng thực thể

Triệu chứng đặc hiệu của thoát vị bẹn là nhìn hoặc sờ thấy khối phồngvùng bẹn khi bệnh nhân đứng hoặc khi ho, rặn Ngược lại khi nằm hoặc khidùng tay đẩy vào thì khối phồng này biến mất [10],[20],[25],[29],[30],[31]

Trong trường hợp thoát vị nhỏ có thể khó nhận thấy Khi đó có thểvùng ngón tay đội da bìu để sờ lỗ bẹn nông, nếu lỗ bẹn nông quá nhỏ khôngthể đưa ngón tay vào ống bẹn được thì rất khó xác định khối trồi ra cảm nhậnđược khi ho có thực sự là khối thoát vị hay không Ngược lại, nếu lỗ bẹn nôngquá rộng cũng không tự nó khẳng định là có thoát vị, cần phải sờ thấy mộtkhối đang chạy xuống trong lòng ống bẹn khi ho hoặc khi rặn thì mới chắcchắn là có thoát vị bẹn [20].

Sự phân biệt giữa thoát vị gián tiếp và trực tiếp có thể dễ dàng nhưngđôi khi cũng rất khó, trong thực tế điều này không quan trọng vì bất kể làthoát vị gián tiếp hay trực tiếp thì cũng phải phẫu thuật Tuy nhiên mỗi loạithoát vị cũng có một số biểu hiện đặc trưng Sau khi đẩy khối thoát vị lên hết,

có thể phân biệt thoát vị bẹn gián tiếp với thoát vị bẹn trực tiếp bằng 3 nghiệmpháp sau [20]:

- Nghiệm pháp nhìn hướng phát triển: Bảo bệnh nhân ho, rặn Thoát vịbẹn gián tiếp xuất hiện theo hướng chếch từ trên xuống và từ ngoài vào trong.Thoát vị bẹn trực tiếp xuất hiện theo hướng từ trong bụng thẳng về phía trước

- Nghiệm pháp chạm ngón: Dùng ngón trỏ cho vào lỗ bẹn nông và đivào một phần ống bẹn (mặt lòng ngón hướng về phía bụng) bảo bệnh nhân

ho, rặn: Thoát vị bẹn trực tiếp cho cảm giác chạm ở lòng ngón, còn thoát vịbẹn gián tiếp sẽ chạm ở đầu ngón

- Nghiệm pháp chận lỗ bẹn sâu: Dùng ngón cái chận ở vị trí ước lượngcủa lỗ bẹn sâu (trên trung điểm của nếp bẹn khoảng 1,5 – 2 cm) sau đó bảobệnh nhân ho, rặn Thoát vị bẹn gián tiếp sẽ không thể xuất hiện lại, còn thoát

vị bẹn trực tiếp vẫn xuất hiện lại như trước

- Thoát vị trượt (sliding inguinal hernia ): Là một dạng đặc biệt củathoát vị bẹn, trong đó tạng thoát vị (thường là đại tràng hoặc bàng quang)đồng thời là một phần của thành túi thoát vị Dù thoát vị trượt không có một

dấu hiệu đặc trưng nào nhưng có thể nghi ngờ trong những trường hợp thoát

vị bẹn có bìu lớn trên cơ địa người già, thoát vị lớn mà không thể đẩy xẹphoàn toàn được Sự nhận diện sớm thoát vị trượt rất quan trọng vì nếu khôngbiết trước, khi mổ ta dễ phạm vào tạng thoát vị lúc cắt mở túi thoát vị [10],[20],[27],[30]

1.4.3 Triệu chứng toàn thân

Thoát vị bẹn không biến chứng thường không ảnh hưởng đến tổngtrạng [20],[29] Các triệu chứng này nếu có trên bệnh nhân thường do nhữngbệnh khác đi kèm (u đại tràng, phì đại tuyến tiền liệt, viêm phế quản mạn…)

có thể có hoặc không tạo yếu tố thuận lợi cho thoát vị bẹn xảy ra [20]

1.5 CẬN LÂM SÀNG

Việc chẩn đoán xác định thoát vị bẹn hầu như chỉ dựa vào lâm sàng là

đủ, cận lâm sàng sử dụng khi không rõ (vì khối thoát vị quá nhỏ) và dùng đểchẩn đoán phân biệt với các bệnh lý khác ở vùng bẹn như: Bướu mỡ vùngbẹn, dãn tĩnh mạch thừng tinh, tràn dịch màng tinh hoàn…

1.5.1 Siêu âm

Thấy được khối thoát vị nằm trong ống bẹn, trường hợp thoát vị bẹnnghẹt có thể thấy được hình ảnh tắc ruột như: Đoạn ruột phía dưới chỗ nghẹtxẹp, đoạn ruột phía trên dãn to [30]

1.5.2 Chụp CT – Scan

Cho thấy hình ảnh thoát vị rõ hơn, ngoài ra nó còn giúp chẩn đoántrong những trường hợp vùng bẹn có một khối không điển hình [30]

1.5.3 Chụp X – Quang bụng đứng không chuẩn bị

Trong trường hợp thoát vị bẹn nghẹt có thể thấy hình ảnh tắc ruột như:Hình ảnh mức nước – hơi, quai ruột dãn, mờ ổ bụng [32]

1.6 CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

- Hạch bẹn do: Nhiễm trùng, lao, ung thư

- U máu thể hang

- Phồng hoặc phồng giả động mạch đùi

- Bướu mỡ vùng bẹn

- Áp xe cơ thắt lưng chậu (do lao) đổ vào vùng bẹn

- Tụ máu sau chấn thương

bị chấn thương hơn [20]

1.7.2 Thoát vị nghẹt

Là biến chứng nguy hiểm và thường gặp, do tạng thoát vị bị xiết chặt ở

cổ túi, không những bản thân tạng đó không thể tự tụt trở vào ổ phúc mạcđược mà mạch máu nuôi tạng cũng bị chèn ép, làm cho tạng thoát vị có nguy

cơ bị hoại tử Biến chứng này thường gặp trong thoát vị bẹn gián tiếp và thoát

vị đùi vì cổ túi hẹp Khám lâm sàng phát hiện một khối chắc vùng bẹn, đau

nhiều, không đẩy vào ổ phúc mạc được, có hội chứng tắt ruột Đây là một tìnhhuống cần phải can thiệp cấp cứu để tránh hoại tử ruột [10],[20],[25],[32].

1.8 LỊCH SỬ ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ BẸN

Thoát vị bẹn lần đầu tiên được ghi nhận vào khoảng 1.500 năm trướccông nguyên tại Hy Lạp, thời kỳ này người ta chỉ điều trị bảo tồn bằng cácloại băng ép, khố [14] Ở đầu thế kỷ thứ nhất sau Công Nguyên, Celsus đã mô

tả một loại phẫu thuật dùng để điều trị thoát vị bẹn tại vùng Hy Lạp – La Mã:Rạch da tại gốc bìu, bóc tách khối thoát vị khỏi thừng tinh, cắt ngang tại lỗbẹn nông và để hở, đồng thời cắt bỏ tinh hoàn, để hở da Phẫu thuật này đượcgọi là Kelotomy, chưa có cơ sở khoa học hợp lý [33]

Năm 1363, một phẫu thuật viên nổi tiếng người pháp là Guy DeChauliac phân biệt thoát vị bẹn với thoát vị đùi và mô tả phương pháp đẩykhối thoát vị nghẹt lên bằng tư thế Trendelenburg [14],[33]

Năm 1559, Kaspar Stromayr nhà phẫu thuật người Đức đã cho ra đờicuốn sách phẫu thuật thực hành về bệnh lý thoát vị bẹn và phân biệt giữathoát vị bẹn trực tiếp và gián tiếp Cho rằng khi mổ thoát vị bẹn gián tiếp nêncắt bỏ túi thoát vị, thừng tinh và cả tinh hoàn [2],[14],[33]

Năm 1721, Wiliam Cheselden mổ thành công một trường hợp thoát vịbẹn phải nghẹt, quai ruột nghẹt được giải phóng, mạc nối lớn dính vào túithoát vị được ông buộc và cắt, vết mổ để hở, bệnh nhân sống và không táiphát [14],[33]

Thế kỷ 19 được xem là khởi điểm của thời kỳ điều trị thoát vị bẹn kiểuhiện đại Một bước ngoặt quan trọng và thuận lợi cho ngành phẫu thuật xảy ravào năm 1865 khi Joseph Lister đưa ra phương pháp khử trùng bằng khíPhenol [14] Vào giai đoạn này tại Châu Âu và Bắc Mỹ còn thịnh hànhphương pháp mổ của V.Czerny, được mô tả vào năm 1877: Cột và cắt cổ túithoát vị tại lỗ bẹn nông và may hẹp lỗ bẹn nông (tái phát trên 30 – 40%), vài

năm sau đó, Marcy, một phẫu thuật viên Hoa Kỳ và là học trò của Lister đã đề

ra phương pháp đóng lại lỗ bẹn sâu vào năm 1880 [33],[34]

Năm 1881 Lucas – Championnìere người đầu tiên tiến hành tách cân

cơ chéo bụng ngoài, mở các lớp của ống bẹn và đóng các lớp bằng cách xếpnếp mà mãi đến năm 1892 mới được ghi nhận [14],[27]

Đóng góp lớn lao vào lĩnh vực phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn làEDUARDO BASSINI một phẫu thuật viên người Ý (1884) Sự hiểu biết vềsinh lý ống bẹn và hiểu một cách tường tận về cấu trúc các lớp giải phẫu nhưmạc ngang, cân cơ ngang bụng, chéo trong, chéo ngoài góp phần tạo nên sựvững chắc của ống bẹn Bassini đã thực hiện nhiều loại phẫu thuật kinh điểnkhác nhau và đưa ra nhận định: Các loại phẫu thuật trước đó có một thiếu sótlớn chưa khắc phục được là không bít ống bẹn bằng cách khâu lỗ bẹn sâu.Nếu phục hồi dựa trên hiểu biết về sinh lý ống bẹn thì cần tái tạo lại lỗ bẹnsâu, lỗ bẹn nông, thành trước, thành sau ống bẹn Ông thực hiện trường hợpđầu tiên vào năm 1884 và phẫu thuật này mang tên ông [2],[14],[25],[33] Điểm mốc tiếp theo là sử dụng dây chằng Cooper vào việc tái tạo sànbẹn Người đề xướng ra việc này là Georg Lotheissen (người Áo), ông khâugân kết hợp vào dây chằng lược (năm 1898) cho một bệnh nhân bị thoát vịbẹn tái phát phải mổ lại Phương pháp này được phổ biến tại Mỹ vào các năm

1940 – 1942 bởi McVay, tác giả này nhấn mạnh nguyên tắc giữ nguyên cáclớp giải phẫu khi tái tạo [2] Cũng cùng quan điểm với McVay khi cho rằngtrong tái tạo vùng bẹn chỉ nên khâu các cấu trúc cùng lớp giải phẫu lại vớinhau, tác giả Kimbarovski dùng vạt trên cân cơ chéo ngoài để bao bọc bờdưới của cơ chéo trong và cơ ngang bụng rồi đưa xuống trước thừng tinh đểkhâu vào dây chằng bẹn

Một trong những phương pháp có nguồn gốc từ phương pháp Bassiniđược xem thành công nhất là phẫu thuật Shouldice được đề xuất bởi

E.E.Shouldice tại Canada vào năm 1950, được báo cáo lần đầu vào năm 1953

và được mô tả trên y văn thế giới vào năm 1960, tỉ lệ tái phát nhỏ hơn 1% vớithời gian theo dõi trên 10 năm [2],[33]

Việc phát minh nhựa tổng hợp (vào thập niên 50) như Nylon là chấtliệu có thể sử dụng làm mảnh ghép, khiến nhiều phẫu thuật viên bắt đầu ứngdụng nó vào điều trị thoát vị, người ứng dụng đầu tiên là Melick (1942) [2],[33] Năm 1958, Horwich dùng một mảnh Nylon để điều trị thoát vị bẹn táiphát và thoát vị lớn, ông nhận thấy tái phát dễ xảy ra ở bờ của mảnh ghép và

để tránh điều này cần phủ mảnh ghép rộng hơn chỗ yếu ở sàn bẹn Cùng nămnày, Usher và Wallce qua thực nghiệm về phản ứng của mô với mảnh ghép đãnhận thấy nên sử dụng lưới Polypropylene Ông sử dụng mảnh Polypropylenemỏng, có kích thước 2,5 x 7 cm để tăng cường chỗ yếu thành bụng và nhậnđược kết quả khích lệ mà không bị nhiễm trùng Ông cũng ghi nhận nhữngbệnh nhân này ít đau và hồi phục nhanh sau mổ Tuy nhiên, ông chỉ dùng lướinhân tạo cho những trường hợp khó như: Thoát vị trực tiếp lớn, thoát vị táiphát Vào thời gian này, do sợ bị nhiễm trùng, đa số phẫu thuật viên khôngchủ trương dùng mảnh ghép một cách rộng rãi mà chỉ dùng mảnh ghép chonhững trường hợp thật cần thiết như thoát vị lớn, thoát vị trượt hoặc thoát vịtái phát [11]

Năm 1962, Usher báo cáo dùng Polypropylene cho 183 bệnh nhân,trong phần lớn các trường hợp, mảnh ghép được dùng để tăng cường cho lớpkhâu tạo hình kiểu Bassini Trong 50 trường hợp, mảnh ghép được đặt ở lớptiền phúc mạc và không cố gắng đóng chỗ khiếm khuyết Kết quả có 1,6 %trường hợp bị nhiễm trùng và 5,9 % bị tái phát sau 1 năm [11]

Collier và Griswold (1967) dùng Polypropylene đặt ở lớp tiền phúcmạc cho 225 bệnh nhân, chỉ có 1 người tái phát trong thời gian theo dõi từ 6tháng đến 6,5 năm [11]

Năm 1970, trong cuốn sách đầu tiên của mình, Lichtenstein đã mô tảviệc dùng mảnh ghép 3 x 8 cm để tăng cường chỗ phục hồi thành bụng trongthoát vị bẹn trực tiếp và gián tiếp Ông đã nhận ra rằng sự căng tại đườngkhâu là nguyên nhân thất bại trong những trường hợp tạo hình thành bụngkiểu kinh điển và nếu loại bỏ được điều này thì sẽ giải quyết được vấn đề táiphát [11].

Năm 1974, 10 năm trước khi Lichtenstein đề xuất việc dùng mảnhghép mà không gây căng cho những trường hợp thoát vị bẹn nguyên phát, ôngcũng đã từng mô tả một phương pháp dùng mảnh ghép, cuốn lại tạo nên mộtcái nút chận để phục hồi thoát vị đùi và thoát vị bẹn tái phát sớm, mục đích làtránh gây căng [11],[35]

Vào năm 1986, khi Lichteinstein mô tả kỹ thuật dùng lưới Polypropyleneđiều trị thoát vị bẹn, nhiều phẫu thuật viên cho là kỹ thuật của ông đề xuấtkhông có gì mới so với kỹ thuật dùng lưới Polypropylene có trước đó NhưngLichteinstein biện hộ rằng kỹ thuật của ông không phải chỉ dùng cho nhữngtrường hợp khó khăn, phức tạp mà dùng cho mọi loại thoát vị vùng bẹn dù lớnhay nhỏ, phức tạp hay đơn giản và nhấn mạnh rằng kỹ thuật của ông bao gồm

3 yếu tố [11]:

- Chủ yếu là gây tê tại chỗ

- Cho bệnh nhân hoạt động lại sớm

- Xuất viện trong ngày

Năm 1992, nhóm của Lichtenstein đã tổng kết 3019 trường hợpthoát vị bẹn được mổ từ 5 trung tâm khác nhau, có tỉ lệ tái phát là 0,2 %[11],[13]

1.9 CÁC PHƯƠNG PHÁP MỔ THOÁT VỊ BẸN Ở NGƯỜI LỚN

Có hai phương pháp chính:

1.9.1 Phương pháp mổ dùng mô tự thân

Có rất nhiều kỹ thuật, nhưng có 3 kỹ thuật thường được áp dụng là:

Phương pháp Bassini

Kỹ thuật Bassini là điển hình và cũng là phổ biến nhất trong nhóm phẫuthuật tạo hình có sử dụng dây chằng bẹn do Edoardo Bassini mổ lần đầu tiênnăm 1884 và báo cáo chính thức vào năm 1887 Bassini đã mổ được 206trường hợp thoát vị bẹn và theo dõi được gần như 100% trong 5 năm với tỉ lệtái phát xấp xỉ 4% Kỹ thuật Bassini chú ý đến việc sửa lại lớp mạc ngang vàtăng cường thành sau ống bẹn Lớp khâu tạo hình gồm 3 lớp (cơ chéo trong,

cơ ngang và lá trên của mạc ngang) khâu vào dây chằng bẹn bằng các mũikhâu rời Thừng tinh được đặt ở giữa lớp khâu tạo hình và cơ chéo ngoài, nhờ

đó tạo nên một hướng đi chéo cho thừng tinh như bình thường (từ lỗ bẹn sâu

ở lớp tạo hình đến lỗ bẹn nông ở cơ chéo ngoài), và giúp chống lại lực đẩytạng theo hướng từ sau ra trước khi có sự tăng áp lực trong ổ bụng [37]

Phương pháp Shouldice

Được công bố chính thức vào năm 1935 tại Shouldice Clinic ở Toronto(Canada) với hơn 5.000 ca mổ Đây cũng là một trong những phương pháptạo hình thoát vị bẹn sử dụng dây chằng bẹn tương tự Bassini, nhưng thay vìkhâu chung cả 3 thành phần (mạc ngang, cơ ngang và cơ chéo trong) vào dâychằng bẹn thì Shouldice đã tách ra thành 4 lớp riêng biệt bằng các mũi khâuvắt liên tục Tuy nhiên, nếu như Bassini không chú trọng nhấn mạnh đến việclàm dầy lớp mạc ngang (thành sau ống bẹn) thì Shouldice lại rất nhấn mạnhđến việc khâu xếp lớp mạc ngang bằng hai mũi khâu vắt (lớp 1 và 2) nhằmsửa lại thành sau ống bẹn (làm dầy lớp mạc ngang thành gấp đôi so với trướckhi khâu) [37]

Phương pháp McVay

Chester B Mcvay (1942), đã dùng dây chằng Cooper khâu với gân kếthợp để điều trị thoát vị vùng bẹn đùi Việc phục hồi thành bẹn theo kỹ thuậtMcvay bằng cách khâu cung cơ ngang bụng vào dây chằng Cooper bằng cácmũi chỉ rời bắt đầu từ sát xương mu đi ra ngoài cho tới lỗ bẹn sâu Mũi khâutại vị trí sát bờ trong của bao mạch đùi được gọi là mũi khâu chuyển, vì mũikhâu này bao gồm 3 thành phần là cung cơ ngang, dây chằng Cooper và baomạch đùi, sau đó tiếp tục khâu cung cân cơ ngang vào lá trước bao mạch đùicho đến khi hoàn tất việc tạo hình bẹn và đùi [37]

1.9.2 Phương pháp mổ dùng mảnh ghép nhân tạo

Được chia ra làm 2 nhóm: Nhóm mổ mở và nhóm mổ nội soi

1.9.2.1 Mổ mở đặt mảnh ghép

- Mổ mở qua ngả trước: Trong nhóm này có 3 kỹ thuật hiện đang thôngdụng tại Mỹ và Châu Âu là Lichtenstein, Rutkow và Gilbert Tùy theo từng

kỹ thuật mổ mà mảnh ghép có hình dạng khác nhau (dạng phẳng, dạng nútchận, dạng mảnh ghép đôi)

- Mổ mở qua ngả sau: Được Stoppa dùng nhiều trong những năm

1980, trong đó mảnh ghép phẳng sẽ được đặt trong khoang tiền phúc mạc quangả sau hay gọi là ngả tiền phúc mạc

1.9.2.2 Mổ nội soi đặt mảnh ghép : Có 3 kỹ thuật

Đặt lưới trong phúc mạc (IPOM- Intraperitoneal Onlay Mesh) Đặt lưới tiền phúc mạc xuyên ổ bụng (TAPP- TransAbdominal Pre- Peritoneal).

Vị trí đặt trocar: trocar kính soi 10 mm đặt tại rốn xuyên vào ổ bụng, 2trocar 5 mm đặt 2 bên bờ ngoài cơ thẳng bụng, cách đường ngang rốn từ 4-5 cm

về phía dưới Nếu sử dụng clip để cố định tấm lưới thì trocar bên phải sử dụngloại trocar 10 cm Kính soi (Optic): sử dụng loại nghiêng 300 hoặc loại kính O0.

Để vào vùng bẹn phải tiến hành mở phúc mạc đường mở phúc mạc bắtđầu từ dây chằng rốn giữa sang phía gai chậu trước trên, trên lỗ thoát vị 2 cm.

Hạ nếp phúc mạc, bộc lộ rộng rãi toàn bộ lỗ cơ lược, lỗ bẹn sâu, xương

mu, dải chậu mu Phẫu tích túi thoát vị: túi thoát vị trực tiếp thì kéo lộn túivào trong, túi thoát vị gián tiếp phải phẫu tích ra khỏi thừng tinh Cột cổ túithoát vị bằng chỉ không tan rồi cắt túi tại vị trí gần lỗ bẹn sâu

Đặt tấm lưới: tấm lưới bằng chất liệu polypropylene được cuộn lại đưavào trong ổ bụng qua trocar kính soi, che phủ toàn bộ lỗ cơ lược chồng lênthừng tinh Cố định tấm lưới: Các tấm lưới có kích thước nhỏ thì nên cố định.đóng lại phúc mạc sau khi đặt tấm lưới

Ưu điểm của phương pháp TAPP: Trường mổ rộng rãi, nhận định mốcgiải phẫu rõ ràng, chỉ định mổ rộng rãi ngay cả thoát vị nghẽn, thoát vị bẹnbìu lớn

Nhược điểm của phương pháp TAPP: Nguy cơ dính ruột vào chỗ mởphúc mạc và lỗ trocar, tổn thương nội tạng, và thoát vị qua lỗ trocar

Đặt lưới hoàn toàn ngoài phúc mạc (TEP- Totally Extra Peritoneal).

Vị trí các trocar trong phẫu thuật: Trocar kính soi thường dùng là loạitrocar 10 mm được đặt dưới rốn 1 cm, phía sau cơ và trước lá cân sau của cơthẳng bụng cùng bên thoát vị Hai trocars 5 mm dùng để phẫu thuật, có thểđược đặt theo 3 cách:

Cách thứ nhất: Trocar phẫu thuật thứ nhất đặt giữa mu và rốn, trocarthứ 2 được đặt ở bờ trên xương mu (3 trocar nằm trên một đường thẳng ).Cách thứ hai: Một trocar phẫu thuật được đặt giữa mu và rốn, trocar thứ 2 đặttại hố chậu đối diện với bên thoát vị Cách thứ ba: 2 trocar phẫu thuật hợp vớitrocar kính soi thành hình tam giác đều

Bơm khí CO2 với áp lực 12 mm Hg dùng để bóc tách khoang ngoài phúcmạc, tạo khoảng trống cho việc đặt trocar phẫu thuật và bộc lộ túi thoát vị