Đặc điểm hình thái của răng khôn hàm dưới mọc lệch, ngầmvà biến chứng tới răng hàm lớn thứ hai hàm dưới trên phim panorama tại khoa răng hàm mặt bệnh viện GTVT 2015 2016

Trên lâm sàng có rất nhiều bệnh nhân đến với chúng ta vì những lý donhư nhạy cảm R7, dắt thức ăn mặt xa R7, thậm chí là đau, chảy mủ, lung layR7…Khi khám lâm sàng và chụp phim X-Quang ch

Trên lâm sàng có rất nhiều bệnh nhân đến với chúng ta vì những lý donhư nhạy cảm R7, dắt thức ăn mặt xa R7, thậm chí là đau, chảy mủ, lung layR7…Khi khám lâm sàng và chụp phim X-Quang cho thấy những bệnh lý củaR7 như: sâu mặt xa, tiêu xương ổ răng, tiêu chân răng…liên quan đến biếnchứng của RKHD mọc lệch

Những tai biến đối với R7 thường xảy ra muộn hơn so với các tai biếnnhiễm trùng khi mọc răng [1] Trong thăm khám, phát hiện các tổn thươngđối với R7 thường phát hiện muộn khi các tổn thương sâu răng khá rõ và cóthể đã có các biến chứng Vì vậy việc chẩn đoán sớm và điều trị bảo tồn R7 là

vô cùng cần thiết

Ngày nay, Nhờ những ưu điểm có thể bao quát được toàn bộ cung hàm

và tổ chức lân cận, chi phí hợp lý, độ sai lệch hình ảnh chấp nhận được màphim panorama như là một phim thường quy khi bác sĩ lâm sàng muốn rõthêm về hình thái RKHD và các răng lân cận, các cấu trúc lân cận hay sốlượng răng trên cung hàm…

Trên thế giới và Việt Nam đã có những nghiên cứu liên quan đến vấn

đề này như: Nhận xét các biến chứng thường gặp do RKHD [2]; Nhận Xéttình trạng mọc răng và kết quả xử trí các tai biến ở bệnh nhân RKHD bệnh

viện răng hàm mặt trung ương Hà Nội [1]; Nhận xét đặc điểm lâm sàng,Xquang và đánh giá kết quả phẫu thuật RKHD mọc lệch, mọc ngầm [3],[4],[5],[6], [7],[8].

Tuy nhiên, việc nghiên cứu tiếp là cần thiết do sự đa dạng và phức tạp

về hình thái, biến chứng của RKHD, nhất là đối với R7

Để góp phần phòng tránh biến chứng, nâng cao chất lượng chẩn đoán

và điều trị, chúng tôi thực hiện đề tài “Đặc điểm hình thái của răng khôn hàm dưới mọc lệch, ngầm và biến chứng tới răng hàm lớn thứ hai hàm dưới trên phim panorama tại khoa răng hàm mặt bệnh viện GTVT 2015-2016” với 2 mục tiêu:

1 Nhận xét hình thái RKHD mọc lệch, ngầm có gây biến chứng tới

răng hàm lớn thứ hai hàm dưới trên phim panorama.

2 Đánh giá biến chứng của RKHD mọc lệch, ngầm tới răng hàm lớn

thứ hai hàm dưới của nhóm đối tượng trên.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Sơ lược quá trình mọc răng khôn hàm dưới

1.1.1 Sự phát triển của mầm RKHD.

Theo Pederson G.B trong thời kỳ phát triển mô phôi: Răng khôn cóchung thừng liên bào với các răng hàm lớn số 1 và số 2 nên cũng như cácrăng này nó không được xem là “ răng thay thế” Vào tuần thứ 16 trong thời

kỳ bào thai, bờ lợi tự do phía xa của lá răng nguyên thủy, răng hàm sữa thứhai xuất hiện một dây biểu bì phát triển về phía xa để lần lượt cho mầm răng

6, 7 và 8 (Hình 1.1) Mãi đến tháng thứ 9 mới xuất hiện mầm răng hàm lớnthứ 2 và cho đến khi đứa trẻ ra đời được 4-5 năm mới xuất hiện mầm rănghàm lớn số 3 Mầm răng hàm lớn số 3 sẽ xuất hiện trên phim X-quang lúc 8-9tuổi [9], [10], [11]

Nhưng vì mọc sau cùng trên cung hàm lúc 18-25 tuổi, vì vậy RKHD khi mọclên thì chuyển động theo chiều từ dưới lên trên, hướng từ sau ra trước và sựmọc lên thì chuyển động theo một đường cong lõm ra phía sau Mặt khác, do

sự phát triển xương hàm dưới ở góc hàm về phía sau khiến nó luôn có tư thếlệch gần- góc nhiều nhất Chính hướng mọc răng này quyết định hình dạngchân răng 8 mọc sau này

1.1.2 Sự mọc RKHD [12]

Sự canxi hóa răng khôn bắt đầu lúc 8-9 tuổi và hoàn tất quá trìnhnày vào 2 giai đoạn:

- Sự hoàn tất canxi hóa thân răng lúc 12-15 tuổi

- Hoàn tất sự canxi hóa chân răng lúc 18-25 tuổi

Trong quá trình mọc răng 8 bao gồm 2 chuyển động: [13]

- Chuyển động ở sâu: Mầm răng di chuyển theo trục của nó và pháttriển của xương hàm dưới Chuyển động này trong giai đoạn hình thành thânrăng khoảng từ 4-13 tuần

- Chuyển động mọc răng lên: Bắt đầu khi hình thành chân răng, răngxoay đứng dần, hướng vào khoảng hậu hàm, trượt theo mặt xa răng 7 để mọcvào khoang miệng ở độ tuổi 16-20

Tuy nhiên, do dây nang răng bị kéo và xương hàm có xu hướng pháttriển về phía sau, nên mặt nhai RKHD thường có xu hướng thúc vào cổ răng

7, chân răng 8 thường có xu hướng bị kéo ra phía sau

1.2 Một số đặc điểm của răng khôn hàm dưới

1.2.1 Liên quan của RKHD mọc lệch, mọc ngầm với tổ chức giải phẫu lân cận.[1]

 Liên quan trực tiếp:

 Phía sau: Liên quan với ngành lên xương hàm dưới, RKHD có thểngầm 1 phần trong cành lên

Phía trước: Liên quan với răng số 7 Đây cũng là cản trở tự nhiên cho

sự mọc răng số 8

 Hai bên

- Mặt trong: qua lớp xương mỏng liên quan tới thần kinh lưỡi, lớpxương này đôi khi cũng bị tiêu đi 1 phần Đây có khi là chỗ bám của cơ chânbướm trong hay một bó cơ co thực quản trên

- Mặt ngoài: Liên quan tới 1 lớp xương dày

Phía trên: Tùy từng trường hợp mà có sự liên quan với khoang miệnghay còn một lớp xương hoặc niêm mạc

Phía dưới: Liên quan tới ống thần kinh răng dưới, ở trong ống thầnkinh răng dưới có mạch máu và thần kinh răng dưới, chân răng có thể nằm sátống răng dưới Đôi khi ống răng dưới đi qua giữa các chân răng nhưngthường nằm lệch về phía tiền đình của chân răng

Liên quan gián tiếp:

Ngoài và trước: Liên quan tới mô tế bào tiền đình và má

 Trong và trước: Liên quan tới mô tế bào sàn miệng

 Sau và trên: Liên quan với mô tế bào trụ trước vòm miệng và hốbướm hàm

 Sau và ngoài: Liên quan với khối cơ nhai ở thấp, hố thái dương ở cao

1.2.2 Phân loại răng khôn hàm dưới mọc lệch, mọc ngầm.

1.2.2.1 Về thuật ngữ.

Theo ủy ban phẫu thuật miệng của Mỹ 1971 chia làm 3 loại:[13][14]

Răng mọc ngầm: Răng ngầm là răng có bao mầm không thông vớimôi trường khoang miệng, là răng không mọc bình thường, vẫn còn trongxương ổ răng hoặc ở trong bao mầm răng, không thấy trong khoang miệng.Như vậy, chẩn đoán một răng mọc ngầm chỉ khi nào đã quá tuổi mọc, phầnchóp răng đã ngấm vôi xong

Răng mọc kẹt: là răng không mọc tới được mặt phẳng cắn sau khi đãhoàn tất sự phát triển của răng

Răng mọc lệch: Là một răng đã mọc nhưng nằm ở một tư thế bấtthường trên cung hàm Răng mọc lệch là do không có sự nhịp nhàng của thờigian rụng răng sữa và mọc răng vĩnh viễn hoặc do không đủ chỗ mọc răngtrên cung hàm hoặc ngay cả do yếu tố di truyền

Răng không mọc: Là răng không xuyên qua được niêm mạc miệngsau khi qua các thời kỳ mọc răng Như vậy, nhiều răng không mọc có đủ cácđặc điểm để chẩn đoán là một răng ngầm

1.2.2.2 Theo phân loai của Pell, Gregory và Winter [15]

Theo tương quan của RKHD với cành lên XHD và răng kế cận chia

là 3 loại I, II và III

- Loai I: Chiều gần xa của RKHD nhỏ hơn khoảnh cách giữa cành lên

và mặt xa răng kế bên

Hình 1.2 Tương quan khoảng rộng xương loại I [15]

- Loại II: Chiều gần xa của RKHD lớn hơn khoảng cách giữa cành lên

và mặt xa của răng kế bên

Hình 1.3 Tương quan khoảng rộng xương loại II [15]

- Loại III RKHD ở trong cành lên

Hình 1.4 Tương quan khoảng rộng xương loại III [15]

- Theo chiều sâu tương đối của RKHD trong xương chia làm 3 loại A,

B và C

- Vị trí A: Phần cao nhất của RKHD ở trên hoặc ngang mặt nhai răng 7

2 Răng mọc lệch xa-góc 6 Răng lệch lưỡi-góc

3 Trục răng ngầm thẳng 7 Răng ngầm ngược

4 Trục răng nằm ngang

Hình 1.8 Vị trí trục RKHD đối với R7 [16]

1.2.3 Các nguyên nhân gây RKHD mọc lệch, mọc ngầm.

1.2.4 Nguyên nhân tại chỗ

Có nhiều yếu tố liên quan tới quá trình mọc răng như: Mầm răng,xương ổ răng, niêm mạc lợi, sự phát triển sọ mặt [17] [18]

Mầm răng không có đủ các yếu tố để mọc.

Thân răng mọc lên chủ yếu do 2 yếu tố: Sự phát triển của túi răng vàquá trình khoáng hóa đầy đủ Quá trình phát triển tủy răng làm nở rộng đầubuồng tủy và tăng lượng máu tưới vào buồng tủy Do vậy, một số yếu tố sau

- Các răng kế bên nghiêng

- Mất tương quan về vị trí giữa mầm răng vĩnh viễn và mầm răng sữatrong quá trình mọc răng sữa

Quá trình mọc răng bị rối loạn do có thêm các yếu tố phát triển như urăng, răng thừa, nang quanh thân răng

Xương ổ răng.

Sự phát triển của xương ổ răng theo chiều đứng, kết hợp với khả nănghình thành xương của tổ chức xung quanh cũng là một yếu tố làm răng mọclệch, mọc ngầm

Sự phát triển của thành xương ổ răng là một quá trình liên tục dù cho sựmọc răng có gặp trở ngại hay không Sự phát triển của đáy túi răng làm tiêuxương ổ răng xung quanh, trong khi chỉ có vùng chóp răng là vị trí tăngtrưởng Nếu thân răng không vượt qua được các chướng ngại thì quá trìnhđóng chóp sẽ bị cản trở, ngăn cản sự mọc răng

 Lợi.

Lợi là rào cản cuối cùng trong quá trình mọc răng Dây nang rănghướng dẫn cho răng chọc thủng và xuyên qua lợi một cách dễ dàng Lớp lợinày phát triển rất mạnh ở các vùng có phanh môi, phanh má, vùng hậu hàm,vùng chịu sức nhai lớn hoặc ở vùng bị viêm tái nhiễm nhiều lần Với nhữngvùng này, lợi dầy hơn, thớ sợi nhiều hơn và đôi khi bị sừng hóa Nó sẽ là lớprào cản rất chắc chắn ngăn cản răng xuất hiện trong khoang miệng

 Sự phát triển của sọ mặt.

Sự kém phát triển của XHD về sau dẫn đến thiếu chỗ mọc là nguyênnhân chính làm cho RKHD mọc lệch Theo Richketts [17] thì người ta có thểxác định và chẩn đoán sớm RKHD mọc lệch với độ chính xác 95% bằngphương pháp đo sọ mặt cho trẻ từ 9-11 tuổi, thậm chí cả tuổi sớm hơn

Cành lên xương hàm dưới và chỏm khớp phát triển theo hướng lên trên

và chủ yếu là ở bờ sau, còn bờ trước, sự thay đổi ít Nếu khoảng cách từ trungtâm cành lên đến mặt xa răng 7 được khoảng 30 mm thì tiên lượng RKHD cóthể mọc bình thường Còn nếu khoảng cách này nhỏ hơn hoặc bằng 25 mm thìRKHD có thể mọc lệch và ngầm cả trong xương

Do quá trình sử dụng thức ăn ngày càng mềm, nhất là thức ăn được chếbiến sẵn, làm cho hoạt động nhai càng ngày càng giảm Do vậy mà xươnghàm dưới càng có xu hướng giảm đi về kích thước, làm cho RKHD mọc saucùng bị thiếu chỗ, gây mọc lệch.

1.2.4.1 Nguyên nhân toàn thân.

Trước khi sinh.

Do di truyền về kích thước xương hàm

 Sau khi sinh.

Do mắc một số bệnh như còi xương, rối loạn hoormon, thiếu máu, lao,giang mai truyền từ mẹ sang con

VQTR cấp mủ

- Viêm quanh răng cấp tính xung huyết nếu không được điều trị kịpthời sẽ có tiến triển làm mủ tại chỗ Đây cũng thường là khởi đầu cho cáctriệu chứng viêm nhiễm khác ở ngoài túi răng.

- Triệu chứng lâm sàng: Tương tự như VQTR cấp xung huyết nhưngbệnh nhân thường thấy đau hơn, đau căng tức vùng góc hàm, đau liên tục, đaulan vào phía trong họng, lan lên đầu, phía tai, đau tăng lên do bị chèn ép, căng

co kéo khi hoạt động há ngậm miệng

1.3.2 Biến chứng tới răng 7 [16],[20],[21],[22]

Sâu răng 7, hoặc RKHD, hoặc cả hai

- RKHD tiếp giáp với phía xa răng 7 Khi mọc lệch tạo thành khoảngtrống giữa 2 răng Ở khoảng trống này cặn thức ăn dễ lắng đọng, khó đượclàm sạch, vi khuẩn dễ khu trú và phát triển Điều này làm thuận lợi cho sâurăng xảy ra đơn thuần với răng 7 (Đặc biệt vùng cổ răng ở mặt xa, tai biếnloại này chiếm tỉ lệ 51,68%) và có khi cả răng khôn [1]

Hình 1.9 [16] Sâu mặt xa cổ R7 do RKHD mọc lệch

- Đặc điểm hình ảnh tổn thương trên Xquang:

Trên hình ảnh Xquang, tổn thương sâu răng là các tổn thương thấuquang do sự hủy khoáng tổ chức cứng của răng Những vùng tổn thương nàyhấp thụ ít photon tia X hơn các vị trí không tổn thương Những hình ảnh thấuquang làm gián đoạn sự liên tục của bề mặt men răng hoặc xuất hiện sự lanrộng khối thấu quang đi vào bên trong tổ chức cứng của răng [ 20]

Tuy nhiên, những tổn thương RKHD gây biến chứng sâu R7 thường ở

vị trí mặt xa R7, nhất là phần cổ răng Trên hình ảnh Xquang, một số hình ảnhbình thường có thể nhầm lẫn với sâu răng như hiện tượng thấu quang vùng cổrăng (cervical burn-out) [21] Đây là hiện tượng ảo giác thấu quang của cấutrúc cản quang Thường xuất hiện như 1 vùng hoặc 1 vòng thấu quang giữahai vùng có độ cản quang cao Ví dụ phần nằm giữa thân và chân răng đượcbao phủ bằng lớp xương ổ răng hấp thụ ít photon khi chụp Xquang hơn vùngxung quanh Hình ảnh của hiện tượng này có một số đặc điểm như:

- Thường xuất hiện ở tất cả các răng nếu có và đặc biệt là những rănghàm nhỏ

- Xuất hiện ở vùng cổ răng Ranh giới trên là men cổ răng, ở dưới làxương ổ răng

Hình 1.10 [20] Hình ảnh Cervical burn-out

R7 bị tổn thương tủy răng

Các tổn thương sâu răng thường ở mặt xa do răng khôn mọc lệch Quátrình tiến triển âm thầm và không được can thiệp sẽ dẫn tới các tổn thươngđến tủy răng Bệnh nhân thường đến với các cơn viêm tủy cấp, hoặc thậm chí

là tổn thương cuống răng

Hình 1.11 [16] R7 bị sâu tổn thương đến tủy răng

Tiêu xương ổ răng: Tiêu xương mặt xa R7 hay toàn bộ xương ổ chân R7.Tiêu xương ổ răng, nhất là xương ổ răng phía xa răng hàm lớn thứ 2hàm dưới thường hay liên quan tới việc răng khôn hàm dưới mọc lệch

Sự tiêu xương này có thể do viêm nhiễm do dắt thức ăn, tích tụ caorăng mảng bám trong quá trình ăn nhai, khả năng vệ sinh tại chỗ kém hoặc áplực từ răng khôn trong quá trình mọc

Quá trình tiêu xương ổ răng diễn ra từ từ làm răng hàm lớn thứ 2 mắc cácbệnh quanh răng, có thể xuất hiện các túi quanh răng…và cuối cùng có thể dẫnđến răng bị lung lay, di chuyển

Khi thăm khám thấy các tổn thương tiêu xương ổ răng đơn thuần hoặcphối hợp với các tổn thương khác, đặc biệt là sâu cổ răng mặt xa, thậm chí là cáctổn thương đến tủy răng, cuống răng ở mức độ không thể bảo tồn được răng 7

Hình 1.12 [16] Tiêu xương ổ mặt xa chân R7 do RKHD mọc lệch

Rối loạn khớp cắn: RKHD mọc lệch, ngầm có thể xuất hiện các bệnh

lý khối u, nang gây chèn ép vào răng số 7, đẩy R7 lệch, hoặc hậu quả của biếnchứng như : tiêu XOR R7, tiêu tổ chức cứng R7 làm di chuyển R7 , ảnhhưởng vào các răng khác gây rối loạn khớp cắn

Trên lâm sáng có thể gặp các chiến chứng như trên xảy ra đồng thời.Những tai biến đối với R7 thường xảy ra muộn hơn so với các tai biến nhiễmtrùng khi mọc răng và ít gây sự cấp bách đòi hỏi phải điều trị sớm như các taibiến nhiễm trùng [1] Trong thăm khám, các tổn thương đối với R7 thườngđược phát hiện muộn khi các tổn thương sâu răng khá rõ và có thế đã có cácbiến chứng

1.3.3 Tai biến tế bào

Viêm mô tế bào cấp

Nhiễm trùng có thể giới hạn hoặc lan tỏa theo các hướng khác nhau tớicác khoang tế bào lân cận, lúc đầu là VMTB cấp thanh dịch, sau tiên triển tớiviêm mủ

- Lan tới bờ trước ngoài gây Abcess cơ mút

- Lan tới phía sau ngoài gây viêm tấy vùng cơ cắn

- Lan tới phía trên ngoài gây VMTB vùng thái dương

- Lan xuống dưới, vào trong gây Abcess, VMTB vùng sàn miệng trên

cơ hàm móng hoặc dưới cơ hàm móng

- Lan về phía trên, vào trong có thể gây:

Viêm tấy quanh Amydal hay trên Amydal

VMTB vùng bướm hàm

- Viêm mô tế bào mãn tính

Thường xuất hiện khối cứng ở vùng nền hàm hay dưới cằm, không đau,chắc, có một thừng sợi nối nó với xương vùng răng nguyên nhân

1.3.4 Các tai biến khác

Ngoài ra, RKHD còn gây ra những tai biến khác như: Làm yếu, cónguy cơ gẫy góc hàm cao khi RKHD mọc ngầm sâu Tai biến viêm nhiễmniêm mạc Tai biến hạch, tai biến viêm xương, các tai biến mạch máu, taibiến u, hay biến đổi cảm giác, nhiễm trùng ở xa

1.4 Các nghiên cứu trong và ngoài nước

Theo Phạm Công Minh (2014) nghiên cứu trên 41 bệnh nhân đếnkhám ở Trung Tâm Nha Khoa 225- Viện Đào Tạo RHM: [2]

- Biến chứng hay gặp nhất là tiêu XOR (35,6%)

- Tương quan khoảng rộng xương loại II (71,26%) gây biến chứngnhiều nhất

- Những RKHD ở độ sâu A2 gây biến chứng nhiều nhất (57,47%)

- Những RKHD kẹt R7 có tỉ lệ tiêu XOR nhiều hơn hẳn so với những

răng không kẹt

 Phạm Như Hải (1999) nghiên cứu trên 46 trường hợp nhổ răng phẫuthuật tại Khoa Phẫu thuật trong miệng- Viện RHM Hà Nội năm 1999 chothấy: [ 4]

Góc lệch Tương quan KRX Vị trí độ sâu RKHD

- Trường hợp RKHD mọc lệch gần chiếm tỷ lệ cao nhất 67,9%

- Loại II chiếm 50,62%, loại I chiếm 48,15%, loại III chiếm 1,23%

- Vị trí A chiếm 49,38%, vị trí B chiếm 44,45%

- Tỷ lệ tổng số biến chứng răng 7 của RKHD mọc lệch >45° rất cao 74,2%

Nhóm tác giả nghiên cứu tại Military dental center, Pakistan (2011)trên phim Panorama của 415 BN theo phân loại Pell & Gregory trong độ tuổi

từ 17-64 thấy: [6]

B 28.67 II 55,18

Nhóm tác giả Polat HB và cộng sự nghiên cứu trên 3050 RKHDmọc lệch cho kết quả : RKHD ở vị trí A có nguy cơ biến chứng cao hơn vịtrí B và vị trí C Tỷ lệ sâu R7 do RKHD mọc lệch là 58,6%, biến chứng tiêuXOR là 41,4% [8]

Tác giả Chu FC và cộng sự nghiên cứu trên 3178 RKHD mọc lệchtại bênh viện Prince Philip Dental Hospital thấy tỷ lệ RKHD gây biến chứngsâu R7 là 40,9%, gây tiêu XOR là 46,15% và 12,95% là các biến chứng kháctới R7 [24]

Trong nghiên cứu của Louis W.McArdle và cộng sự chỉ ra rằng 82%biến chứng sâu R7 do RKHD mọc lệch gần ở góc 40°-80° [25]

1.5 Sơ lược về phim Panorama [26]

1.5.1 Giới thiệu chung

Phim toàn cảnh (panorama) là phim cho thấy hình ảnh toàn bộ haicung răng trên và dưới cùng những cấu trúc kế cận của xương hàm trên, x-ương hàm dưới bao gồm cả khớp thái dương hàm hai bên

- Vùng không gian ba chiều hay lớp hình ảnh mà các cấu trúc nằmtrong đó sẽ được ghi lại rõ nét nhất được gọi là máng tiêu điểm

1.5.2 Tiêu chuẩn của phim panorama

Phim ghi rõ tên, tuổi, giới, ngày chụp phim của bệnh nhân

Cột sống không được chồng lên cành lên xương hàm dưới

Các cấu trúc trên phim rõ ràng, phân biệt được xương và răng

1.5.3 Hình ảnh phim panorama bình thường

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân khám răng hàm mặt có RKHD mọc lệch, ngầm gây tổnthương R7 và được chụp phim panorama

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Phim Panorama đúng tiêu chuẩn

Phim panorama có RKHD mọc lệch, ngầm gây biến chứng tới R7

BN trên 18 tuổi

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ.

BN dưới 18 tuổi

RKHD mọc thẳng

Tổn thương u, nang…hàm dưới làm đẩy, di lệch R7

Mất răng hàm lớn thứ nhất, thứ hai hàm dưới

Mất răng hàm lớn thứ hai hàm trên

2.1.3 Địa điểm nghiên cứu

Khoa Răng Hàm Mặt bệnh viện Giao Thông Vận Tải

2.1.4 Thời gian lấy mẫu nghiên cứu.

Từ tháng 05/2015 đến 05/2016

2.2 Phương pháp nghiên cứu.

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Tiến hành nghiên cứu mô tả

Z(1−2 ∝/2): Hệ số tin cậy ở mức xác suất 95% có giá trị là 1,96 2

p: Tần xuất biến chứng R7 do RKHD mọc lệch theo nghiên cứu trước củaBùi Thanh Ngoan (2011) có giá trị là 0,28 [5]

q=1-p

d : Khoảng sai lệch cho phép giữa tỷ lệ thu được từ mẫu và tỷ lệ của quầnthể, ta lấy d=0,1

Thay số vào công thức ta có n= 78

Như vậy, cỡ mẫu được xác định cho nghiên cứu là 78 răng khôn hàmdưới mọc lệch, ngầm có biến chứng R7 trên phim panorama

2.2.3 Lấy mẫu

Sử dụng mẫu thuận tiện Có nghĩa là lấy tất cả các phim panorama đạttiêu chuẩn cho tới khi đủ 78 phim thì dừng lại từ tháng 05/2015-05/2016 tạikhoa Răng Hàm Mặt bệnh viện Giao Thông Vận Tải

2.3 Nội dung nghiên cứu.

2.3.1 Dụng cụ và phương tiện nghiên cứu.

Thu thập phim panorama kỹ thuật số và sử lý đo đạc bằng phần mềmđọc và vẽ phim chuyên dụng Cliniview 10.2.4

2.3.2 Các bước nghiên cứu.

Bước 1: Thu phim

Bước 2: Vẽ các mốc phim trên phần mềm vẽ phim chuyên dụngCliniview 10.2.4 Đo và ghi chép phim theo phương pháp Ganss [27][28] Tất cảcác thông tin thu được ghi lại trong phiếu kết quả (Phụ lục) cho mỗi phim

Theo phân loại Pell, Gregory và Winter :

- Tương quan của RKHD với cành lên XHD và R7:

+ Loại I: Khi AB ≥ CD

+ Loại II: Khi AB< CD

+ Loại III: RKHD nằm chìm trong XHD

- Mức độ chiều sâu tương đối của RKHD trong XHD

+ Vị trí A1: Phần cao nhất của RKHD ở trên hoặc ngang mặt nhai răng

Bước 3: Lưu giữ thông tin của phim trên phần mềm vẽ và đo phimchuyên dụng Cliniview 10.2.4

Bước 4: Mã hóa và xử lý số liệu bằng phần mềm Stata 12.0

2.3.3 Căn cứ vào các điểm tham chiếu này ta xác định các thông số sau: Các biến số nghiên cứu

Đặc điểm của bệnh nhân

Đặc điểm hình thái RKHD mọc lệch, ngầm có gây biến chứng R7

Đo trên phim panorama

panorama

Độ sâu RKHD Danh mục A1, A2, B, C Đo trên phim

panoramaKhoảng rộng

Đo trên phim panoramaLiên quan kẹt R7 Nhị phân Có, không Đo trên phim

panorama

Biến chứng của RKHD mọc lệch, ngầm đối với R7

Sâu men, ngà R7 Nhị phân Có, không Đo trên phim

panoramaSâu tổn thương

Đo trên phim panorama

panoramaTiêu tổ chức

* Về đánh giá các tổn thương R7 hàm dưới do RKHD mọc lệch, ngầm

Xác định tổn thương sâu răng chưa tới tủy R7

Xác định tổn thương sâu răng tới tủy R7

Xác định tiêu xương ổ răng mặt xa R7

Xác định tiêu tổ chức cứng R7

2.4 Xử lý số liệu

Số liệu được xử lý bằng thuật toán thống kê theo chương trình Stata 12.0

2.5 Sai số và biện pháp khắc phục

- Sai số ngẫu nhiên: do chọn mẫu

- Sai số kĩ thuật: do máy móc, do kĩ thuật đo, do dụng cụ đo, người đo,

tư thế người đo

- Cách khống chế:

 Tập huấn kĩ cho kỹ thuật viên XQuang, bệnh nhân

 Phép đo được thực hiện bởi cùng một người, đo 2 lần vào 2 thờiđiểm hằng định trong ngày, lấy kết quả trung bình của 2 lần đo

 Đo trong cùng một điều kiện, tiêu chuẩn

2.6 Khía cạnh đạo đức đề tài

Nghiên cứu được thực hiện khi có sự cho phép của Hội đồng khoa họcViện Đào tạo Răng Hàm Mặt – Trường Đại học Y Hà Nội, Ban giám đốc,Phòng kế hoạch tổng hợp bệnh viện Giao Thông Vận Tải

- Các số liệu, thông tin thu thập được chỉ phục vụ cho mục đích học tập

và nghiên cứu khoa học, không phục vụ cho mục đích nào khác

- Những thông tin sử dụng trong nghiên cứu được giữ bí mật

Chương 3 KẾT QUẢ

3.1 Đặc điểm hình thái RKHD mọc lệch, ngầm có gây biến chứng R7 trên phim panorama.

Từ tháng 05/2015 đến 05/2016 chúng tôi tiến hành thu thập phim ,chọnlọc theo tiêu chuẩn và nghiên cứu trên 78 phim panorama tại bệnh viện GiaoThông Vận Tải, có kết quả như sau:

Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới.

Sự khác biệt tỷ lệ bệnh nhân nam và nữ không có ý nghĩa thống kê (p>0,05)

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi

21%

59%

21%

18-25 26-40 41-80

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi

Bệnh nhân nhóm tuổi từ 26-40 chiếm tỷ lệ cao nhất (58,97%), nhiềugấp 2,8 lần so với 2 nhóm tuổi từ 18-25 (20,51%) và nhóm tuổi trên 40 (20,51%)

Bảng 3.2: Phân bố hình thái RKHD theo hướng mọc lệch, ngầm

2937,18%

5671,79%

%

33,85%

22,57%

56,42%

%

810,25%

911,54%

1721,79%

%

00%

00%

00%

%

3848,72%

4051,28%

78100%

Nhận xét: Trong số 78 RKHD mọc lệch, ngầm gây biến chứng R7, chúng tôi

nhận thấy răng mọc lệch gần-góc chiếm tỷ lệ cao nhất (71,79 %), chiếm tỷ lệthứ hai là răng nằm ngang với (21,79%), kế đến là lệch xa chiếm (6,42%).Răng ngầm ngược không phát hiện trong mẫu nghiên cứu

Bảng 3.3: Bảng phân bố hình thái học RKHD theo góc độ lệch gần.

810,96%

1419,18%

%

2132,88%

2131,5%

4257,53%

%

810,95%

95,48%

1723,29%

%

3547,95%

3852,05%

73100%

Nhận xét: Trong số 73 RKHD mọc lệch gần (bao gồm RKHD lệch gần-góc

và nằm ngang) gây biến chứng R7, tỷ lệ nhóm răng lệch >45° chiếm đa số với

(80,82%), nhiều gấp 3 lần nhóm lệch gần ≤45° chỉ chiếm (19,18%) Trong đó,

tỷ lệ nhóm góc lệch gần từ 46°-80° chiếm tỷ lệ cao nhất với (57,53%)

Bảng 3.4: Bảng phân bố hình thái học RKHD theo khoảng rộng xương.

Tương quan khoảng rộng xương Số răng Tỷ lệ

Nhận xét: Qua nghiên cứu chúng tôi thấy khoảng rộng xương loại II chiếm tỷ

lệ cao nhất (53,85%), thứ hai là loại I với (46,15%) Loại III không gặp trongmẫu nghiên cứu này

Bảng 3.5: phân bố hình thái mọc RKHD theo độ sâu

Nhận xét: Qua nghiên cứu chúng tôi thấy RKHD mọc lệch ở vị trí A2 (44,87%)

và vị trí B (41,03%) hay gây biến chứng tới R7 Vị trí A1 gây biến chứng với tỷ

lệ thấp 14,1% Vị trí C không xuất hiện trong mẫu nghiên cứu này

Bảng 3.6: Tương quan giữa hình thái RKHD mọc lệch, ngầm theo vị trí

độ sâu và khoảng rộng xương.

Vị trí A1 Vị trí A2 Vị trí B Vị trí C Tổng số

%

810,27%

1721,79%

1114,10%

00%

3646,15%

%

33,84%

1823,08%

2126,92%

00%

4253,85%

Loại III N

%

00%

00%

00%

00%

00%

%

1114,1%

3544,87%

3241,03%

00%

78100%

Nhận xét: Thấy 3 vị trí kết hợp thường gây biến chứng là RKHD ở loại II- vị

trí B chiếm tỷ lệ gây biến chứng cao nhất (26,92%), sau đó là Loại II-vị trí A2(23,08%) và loại I- vị trí A2 (21,79%) Loại III- vị trí C không xuất hiện trongmẫu nghiên cứu

Biểu đồ 3.2 Tương quan RKHD với răng 7

87%

13%

RKHD kẹt răng 7 RKHD không kẹt răng 7

Biểu đồ 3.2 Tương quan RKHD với răng 7

Nhận xét: Chúng tôi thấy rằng RKHD kẹt răng 7 chiếm đa số các trường hợp

gây biến chứng tới răng 7 (87,18%), không kẹt răng 7 chiếm (12,82%)

3.2 Đánh giá các tổn thương R7 hàm dưới do RKHD mọc lệch, ngầm.

Bảng 3.7: Các biến chứng thường gặp của R7