Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt ung thư đại tràng tại bệnh viện đa khoa tỉnh bắc ninh

Động mạch đại tràng phải trên và động mạch đại tràng tráitrên cho ra 2 nhành nối với nhau trong mạc treo đại tràng ngang tạo thànhcung Rioland.. Phẫu thuật triệt để Nguyên tắc chung Nguy

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư đại tràng là loại ung thư thường gặp trong ung thư đường tiêuhóa Bệnh gặp nhiều ở các nước công nghiệp phát triển và có xu hướng tăngnhanh ở các nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam Theo ghi nhận của

Tổ chức y tế thế giới, ung thư đại tràng là ung thư phổ biến đứng hàng thứ 3

về tỷ lệ mắc ở cả hai giới, đứng thứ 2 về tỷ lệ tử vong Theo SEER ước tínhnăm 2010, có khoảng 142.570 trường hợp ung thư đại trực tràng mới mắc,trong đó có 51.370 trường hợp tử vong [37] Tại Việt Nam, ước tính năm

2010, cả nước có khoảng 5434 người mới mắc ung thư đại tràng, đứng hàngthứ 4 trong các ung thư thường gặp ở cả hai giới, trong đó tỷ lệ của nam là19,0/100.000 dân và nữ là 14,7/ 100.000 dân [66]

Ung thư đại tràng chủ yếu là ung thư biểu mô tuyến (Adenocarcinome),chiếm khoảng 95% Ung thư đại tràng nếu được chẩn đoán sớm và điều trịđúng nguyên tắc thì tiên lượng tốt hơn các loại ung thư khác của đường tiêuhóa Trên thế giới, đặc biệt là ở các nước đang phát triển có rất nhiều nghiêncứu về ung thư đại trực tràng do tính chất thời sự của bệnh Trong đó việcchẩn đoán sớm và kết quả điều trị được đặc biệt quan tâm Tổ chức y tế thếgiới đã xếp bệnh này vào 1 trong 3 bệnh sàng lọc và điều trị sớm mang lại kếtquả tốt [6], [11]

Chẩn đoán ung thư đại tràng chủ yếu dựa vào nội soi đại tràng kết hợpsinh thiết Một số phương pháp khác như chụp cắt lớp vi tính, siêu âm nội soiđại trực tràng được áp dụng rộng rãi ở các nước Tuy nhiên, ở Việt Nam, đặcbiệt là các cơ sở tuyến dưới còn hạn chế về trang thiết bị Điều trị ung thư đạitràng chủ yếu bằng phẫu thuật và hóa chất Thời gian sống sau mổ phụ thuộcrất nhiều vào yếu tố chẩn đoán sớm, mức độ phẫu thuật triệt căn và cácphương pháp điều trị phối hợp Ngày nay, nhờ những tiến bộ trong chẩn đoán,

phương tiện và kỹ thuật mổ, đã tăng tỷ lệ cắt bỏ u, giảm tử vong, biến chứng

và kéo dài thời gian sống thêm cho bệnh nhân [6],[19],[30]

Trong những năm qua, kỹ thuật phẫu thuật được cải thiện và nâng cao,trang thiết bị hiện đại, gây mê hồi sức tốt nên phẫu thuật điều trị ung thư đạitràng đã được áp dụng rộng rãi ở nước ta từ tuyến trung ương đến các bệnhviện Đa khoa tỉnh và bước đầu thu được những kết quả khả quan [11], [26].Trung tâm Ung bướu bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh được thành lập

và đi vào hoạt động từ 01/01/2010 Trong những năm đầu hoạt động, Trungtâm đã tập trung phát triển biện pháp phẫu thuật điều trị ung thư, bên cạnh đótừng bước xây dựng các đơn nguyên Hóa chất, Tia xạ Trong thời gian qua,Trung tâm đã chẩn đoán và điều trị thường quy cho các bệnh nhân ung thư đạitràng Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào đánh giá về kết quả điều trị phẫuthuật ung thư đại tràng Việc đánh giá kết quả điều trị, ghi nhận những khókhăn, tai biến, biến chứng của phẫu thuật sẽ giúp nâng cao chất lượng điều trịcho bệnh nhân

Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt ung thư đại tràng tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh” với 2 mục tiêu:

1 Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt ung thư đại tràng tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh từ tháng 01/2009 đến tháng 06/2015.

2 Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật cắt ung thư đại tràng tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU1.1 Một số đặc điểm giải phẫu đại tràng

1.1.1 Hình thể ngoài và cấu tạo mô học của đại tràng

1.1.1.1 Hình thể ngoài

Đại tràng là phần cuối của ống tiêu hóa, tiếp theo của hồi tràng ở góc hồimanh tràng đi tới trực tràng Đại tràng dài trung bình 1,5 m thay đổi tùy theotuổi, cá thể, chủng tộc Toàn bộ đại tràng tạo thành hình chữ U ngược, quâyquanh tiểu tràng, bao gồm manh tràng với ruột thừa, đại tràng lên, đại tràngngang, đại tràng xuống, và đại tràng sigma (hình 1.) Trong đó được chia ra làm

2 phần chính: đại tràng phải và đại tràng trái Đường kính đại tràng lớn hơnnhiều so với tiểu tràng, rộng nhất là ở manh tràng và giảm dần theo khung đạitràng đến đại tràng sigma và hẹp nhất ở đoạn tiếp giáp với bóng trực tràng Mặtngoài của đại tràng có các giải cơ dọc, các bướu và bờm mỡ Các đoạn di độngcủa đại tràng bao gồm manh tràng, đại tràng ngang và đại tràng sigma [4], [16]

Hình 1.1: Giải phẫu hình thể ngoài đại tràng [4]

Các đoạn cố định và thành bụng sau của đại tràng là đại tràng lên và đạitràng xuống Việc chuyển từ đại tràng sigma sang trực tràng được đánh dấubằng sự hợp nhất của dải cơ dọc đại tràng sigma sang cơ vòng của trực tràng[4], [16], [18].

1.1.1.2 Cấu tạo mô học

Về mô học, đại tràng được cấu tạo bởi 4 lớp [16], [18]:

Lớp thanh mạc: là lá tạng của phúc mạc bao quanh đại tràng dính với lớp

cơ bởi tổ chức liên kết dưới thanh mạc

Lớp cơ: gồm 2 lớp

+ Lớp cơ dọc tụ thành 3 dải cơ dọc chạy dọc theo chiều dài của đạitràng, khi đến trực tràng nó lan toả thành các dải nhỏ, phân bố đều đặn trên bềmặt trực tràng

+ Lớp cơ vòng bao quanh đại tràng như ở ruột non, nhưng mỏng hơn,khi xuống đến trực tràng các thớ cơ càng dầy và tới phần ống hậu môn thì tạothành cơ thắt trơn hậu môn, nằm phía trong của cơ thắt vân hậu môn

Lớp dưới niêm mạc là lớp tổ chức liên kết chứa nhiều mạch máu thầnkinh và các nang bạch huyết

Lớp niêm mạc: gồm các biểu mô trụ đơn chế tiết nhầy tạo thành cáctuyến Liberkuhn

1.1.2 Mạch máu của đại tràng

Đại tràng được nuôi dưỡng bởi 2 động mạch là động mạch mạc treo tràngtrên và động mạch mạc treo tràng dưới Động mạch mạc treo tràng trên cấp máucho ruột thừa, manh tràng, đại tràng lên và nửa phải của đại tràng ngang, ngoài rađộng mạch này còn cấp máu cho tá tràng, một phần tụy tạng và ruột non Độngmạch mạc treo tràng trên có 3 nhánh nuôi đại tràng phải bao gồm:

Động mạch đại tràng phải trên, động mạch đại tràng phải giữa và độngmạch đại tràng phải dưới Động mạch mạc treo tràng dưới cấp máu cho nửa

trái đại tràng ngang, góc lách, đại tràng xuống, và đại tràng sigma Động mạchnày thường chỉ có 2 nhánh phân chia gồm động mạch đại tràng trái trên vàđộng mạch sigma Động mạch đại tràng phải trên và động mạch đại tràng tráitrên cho ra 2 nhành nối với nhau trong mạc treo đại tràng ngang tạo thànhcung Rioland Tất cả các nhánh động mạch nuôi đại tràng khi tới gàn bờ ruộtđều chia nhánh lên, nhánh xuống tiếp nối với nhau tạo thành cung mạch dọc

bờ đại tràng gọi là cung viền [4], [16]

Hình 1.2: Các động mạch đại tràng [4]

Các tĩnh mạch của toàn bộ đại tràng được đổ vào tĩnh mạch mạc treotràng trên và tĩnh mạch mạc treo tràng dưới, rồi cùng đổ vào tĩnh mạch cửa [4](hình 1.3)

Hình 1.3: Tĩnh mạch đ i tr c tràng [4] ại trực tràng [4] ực tràng [4]

1.1.3 Dẫn lưu bạch huyết của đại tràng

Dẫn lưu bạch huyết của đại tràng phân chia thành 2 hệ thống: một ởthành đại tràng và một ở ngoài thành đại tràng Các lưới mao mạch trên thànhđại tràng ở lớp cơ và lớp dưới thanh mạc đi từ bờ tự do đến bờ mạc treo dọccác cung viền, tạo thành chuỗi hạch cạnh đại tràng Từ đó bạch mạch đi dếncác hạch ở chỗ phân chia các nhánh động mạch gọi là các hạch trung gian, rồi

từ các hạch này các đường bạch huyết đi đến các hạch nằm cạnh động mạchchủ bụng, nơi xuất phát của động mạch mạc treo tràng trên và động mạch mạctreo tràng dưới gọi là hạch trung tâm Quá trình di chuyển của tế bào ung thưnhìn chung theo thứ tự các chặng hạch nhưng đôi khi có trường hợp nhảy cóc

Việc cắt bổ rộng rãi đoạn đại tràng phụ thuộc vào sự cấp máu đại tràng

và cần lấy bỏ toàn bộ hạch bạch huyết tại vùng Sự hiểu biết đầy đủ về giảiphẫu, cấu trúc, vị trí, mạch máu chi phối đại tràng giúp quá trình phẫu thuậtđược an toàn và hiệu quả [4], [16], [40]

1.2 Đặc điểm giải phẫu bệnh của ung thư đại tràng

1.2.1 Tổn thương đại thể

Tổn thương đại thể của ung thư đại tràng bao gồm 3 thể chính: thể sùi,thể loét và thể thâm nhiễm, trong đó thể sùi chiếm 2/3 các trường hợp [18].+ Thể sùi: Khối u lồi vào trong lòng đại tràng Mặt u không đều, có thểchia thành thùy, múi Hay gặp ở đại tràng phải, ít gây hẹp, ít di căn hạch hơncác thể khác

+ Thể loét: Khối u thể loét gặp ở đại tràng trái nhiều hơn, u chủ yếu pháttriển sâu vào các lợp thành ruội và theo chu vi ruột, xâm lấn các cơ quan khác,

có tỉ lệ di căn hạch bạch huyết kèm theo cao hơn

+ Khối u thể thâm nhiễm hay thể chai: Khối u dạng này thường phát triểnnhanh theo chiều dọc, chiều dày lẫn theo chu vi, nhiều khi u phát triển làmcứng tròn như một đoạn ống

+ U thể chít hẹp, nghẹt: Thường ở nửa trái đại tràng, nhất là đại tràngsigma, u thường gây di căn hạch sớm [4], [16], [40]

1.2.1 Tổn thương vi thể

Cho đến nay, đã có nhiều bảng phân chia týp mô bệnh học ung thư đạitràng Năm 2000, WHO đã đưa ra bảng phân loại mới khá đầy đủ và hiệnđang được nhiều tác giả áp dụng [18], [66], [72]

Trong ung thư đại tràng thì ung thư biểu mô (UTBM) chiếm tới 97%đến 99%, bao gồm các týp mô bệnh học sau:

- UTBM tuyến (Adenomcarcinoma)

- UTBM tuyến nhầy (Mucinous adenocarcinoma)

- UTBM tế bào nhẫn (Signet ring cell carcinoma)

- UTBM tế bào nhỏ (Small cell carcinoma)

- UTBM tuyến vẩy (adenosquamous carcinoma)

- UTBM không biệt hóa (Undiffeentiated carcinoma)

Trong đó UTBM tuyến là thể hay gặp nhất chiểm 95% tổng số các loạiung thư đại trực tràng Tùy theo mức độ biệt hóa của các tế bào và các tuyếntrong mô ung thư, người ta chia ra:

UTBM tuyến biệt hóa cao: Cấu trúc tuyến đơn dầy đặc, biệt hóa cao,nhân của các tế bào gần với nhân bình thường, ít có xu hướng xâm nhập vào

mô xung quanh và số nhân chia ít

UTBM tuyến biệt hóa vừa: Khối u giữ được cấu trúc tuyến đơn nhưngthưa thớt Nhân tế bào biến đổi rõ rệt, khuynh hướng xâm lấn và xuất hiệnnhiều phân chia

UTBM tuyến biệt hóa thấp: Cấu trúc của tuyến đơn hầu như không còn.Các tế bào tập hợp ở dạng khối chắc hoặc dạng tuyến kép Sự phân cực tế bàorất nhiều, xâm lấn lan tràn và rất nhiều phân chia

UTBM tuyến nhày: là một UTBM tuyến với số lượng chất nhày nằm ởngoài tế bào chiếm hơn 50% tổng lượng chất nhầy của toàn bộ khối u UTBMtuyến nhày thường gặp ở người trẻ, lan tràn vào tổ chức xung quanh và di cănvào hạch nhiều hơn so với các loại UTBM tuyến khác

UTBM tế bào nhẫn: là một UTBM với thành phần nổi bật (>50%) gồmnhững tế bào ác tính đơn độc chứa đầy chất nhầy trong bào tương

UTBM không biệt hóa: các tế bào và mô ung thư có đặc điểm rất thayđổi, không có cấu trúc và sự biệt hóa về hình thái học hay những đặc điểm đểxác định một sự biệt hóa rõ rệt như các thể trên

* Phân độ ác tính của ung thư đại tràng:

Độ ác tính thấp (low-grade): gồm UTBM tuyến biệt hóa cao và vừa

Độ ác tính cao (high-grade): gồm UTBM tuyến biệt hóa thấp và khôngbiệt hóa UTBM tuyến nhày và tế bào nhẫn cũng được coi là UTBM kém biệthóa (biệt hóa thấp) [4], [16], [18], [66]

1.3 Tiến triển tự nhiên ung thư đại tràng

Xâm lấn thành đại tràng tổ chức ung thư xuất phát từ niêm mạc đạitràng, phát triển ở chu vi và xâm lấn sâu dần vào các lớp của thành ruột, từ lớpdưới niêm mạc đến lớp cơ và cuối cùng là thanh mạc, sau đó là các tạng lâncận Sự xâm lấn lớp dưới niêm mạc thường không vượt qua bờ khối u 2cm

Di căn theo đường bạch huyết: sự xâm lấn bạch huyết được bắt đầu từchặng hạch ở thành đại tràng, cạnh đại tràng, nhóm hạch trung gian, nhóm haytrung tâm ở gốc các cuống mạch mạc treo đại tràng, cuối cùng là các nhómhạch trước động mạch chủ, sau tụy và tá tràng

Di căn theo đường máu: chủ yếu là qua đường tĩnh mạch Chính vì thếung thư trực tràng di căn gan và di căn rất sớm

Di căn xa: thường là di căn gan, phúc mạc, ít gặp di căn phổi, não,xương [4], [18], [66]

1.4 Chẩn đoán ung thư đại tràng

1.4.1 Chẩn đoán lâm sàng

Ung thư đại tràng thường phát triển âm thầm không có triệu chứng đặchiệu Bệnh có thể phát hiện sớm ngay từ khi chưa có triệu chứng lâm sàng nhờtest sàng lọc tìm máu tiềm ẩn trong phân [7], [19], [30], [42]

Triệu chứng cơ năng:

Các triệu chứng không đặc hiệu như đi ngoài phân nhày máu hoặc tăngdần về số rối loạn chức năng đường tiêu hóa, táo bón hoặc đi ngoài phân lỏng.Bất kỳ người nào trên 45 tuổi có thay đổi hoạt động ruột trên 2 tuần cần nghĩtới ung thư đại tràng và những bệnh nhân có biểu hiện đi ngoài phân nhàymáu cần được soi đại tràng để chẩn đoán chính xác nguyên nhân phân biệt vớicác bệnh lành tính khác và tránh bỏ sót ung thư đại tràng

Đau bụng là triệu chứng thường gặp, không đặc hiệu, giai đoạn đầu đôikhi bệnh nhân chỉ có cảm giác mơ hồ khó chịu ở bụng, càng muộn, đau càngkhu trú, có khi đau quặn, trung tiện hoặc đại tiện được thì đỡ đau (dấu hiệu

Koenig dương tính) Đau dai dẳng kéo dài, dữ dội thường là biểu hiện của tắcruột Đây là triệu chứng chiếm tỷ lệ cao ở nước ta khi mà đa số bệnh nhân đềuđến viện ở giai đoạn muộn.

Triệu chứng toàn thân:

Gầy sút cân là triệu chứng không phổ biến trừ khi bệnh ở giai đoạn tiếntriển, nhưng triệu chứng mệt mỏi thường gặp

Thiếu máu: Mệt mỏi và thiếu màu là những triệu chứng có liên quanđến các tổn thương ở đại tràng phải Đây là triệu chứng không đặc hiệu vớibiểu hiện da xanh, niêm mạc nhợt trên lâm sàng, xét nghiệm hồng cầu,hemoglobin, hematocrit đều giảm Đa phần bệnh nhân thiếu máu hay gặp làthiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ Trên lâm sàng đứng trước một bệnh nhânthiếu máu không rõ nguyên nhân, nếu đã loại trừ được tổn thương dạ dày, thìviệc tìm kiếm bằng chứng của thiết máu, và chảy máu từ những khối u đạitràng là rất quan trọng [19], [20], [53], [59]

Triệu chứng thực thể:

U bụng: khám thấy u ổ bụng là triệu chứng quan trọng xác định ung thưđại tràng nhưng khi triệu chứng này xuất hiện thì bệnh không còn ở giai đoạnsớm Theo Irving Taylor, khối u ở hố chậu phải chứng tỏ ung thư lan khá rộng

ở manh tràng hoặc đại tràng lên, trái lại nếu u ở hố chậu trái thì ung thư lại ởđại tràng sigma [19], [20]

Vàng da, gan to, cổ trướng: đây là những triệu chứng xuất hiện muộn ởgiai đoạn bệnh di căn lan tràn

Ung thư đại tràng luôn đối mặt với những biến chứng có thể xảy ra như

vỡ u gây viên phúc mạc lan tỏa, tắc ruột, hoặc lồng ruột ở người lớn [12]

1.4.2 Chẩn đoán cận lâm sàng

Nội soi ống mềm: đây là một phương pháp cung cấp thông tin trực tiếp

về vị trí khối u, tính chất bề mặt, hình ảnh đại thể tổn thương sùi, loét, thâmnhiễm đồng thời tạo điều kiện bấm sinh thiết đánh giá mô bệnh học khối u[10], [17], [49]

Chụp cản quang đại tràng: Trước đây khi chưa có ống nội soi mềm,chụp khung đại tràng có cản quang là phương pháp chủ yếu để chẩn đoán vớicác hình ảnh như hình khuyết, cắt cụt, hay thâm nhiễm Đặc biệt chụp đốiquang kép cho hình ảnh chính xác hơn chụp cản quang thông thường Ngàynay phương pháp này hầu như không sử dụng nhưng ở Việt Nam, một số cơ

sở y tế điều kiện trang thiết bị y tế chưa thể tiến hành nội soi đại tràng thì đây

Chụp X quang ngực: phát hiện tổn thương di căn phổi

Siêu âm ổ bụng: có thể đánh giá sự xâm lấn của khối u với tổ chức xungquanh và tình trạng di căn hạch, di căn gan

CEA: Không có vai trò trong chẩn đoán ung thư nguyên phát mà vai tròchủ yếu là tiên lượng, theo dõi đáp ứng điều trị và theo dõi tái phát, di căn [9]

Chụp MRI: là phương pháp hiện đại cho phép được xác định khối u,mức độ xâm lấn của khối u, tình trạng các tạng trong tiểu khung Tuy nhiêntrên thực tế lâm sàng ít dùng hơn so với cắt lớp vi tính

Chụp PET: là kỹ thuật mới để phát hiển tổn thương và mức độ xâm lấn

tổ chức xung quanh, các tổn thương di căn hạch và di căn xa Tuy nhiên dotốn kém nên ít dùng trong thực tế lâm sàng

1.5 Chẩn đoán giai đoạn ung thư đại tràng

Đối với ung thư đại tràng, hiện nay trên thế giới có nhiều hệ thống phânloại trong đó phân loại của Dukes và TNM thường hay sử dụng

1.5.1 Xếp loại ung thư đại tràng theo Dukes cải tiến

Bảng 1.1 Phân loại giai đoạn ung thư đại tràng theo Dukes cải tiến

1.5.2 Hệ thống phân loại TNM

Hệ thống phân loại của UICC với ung thư biểu mô cung cấp nhiềuthông tin hơn tất cả các hệ thống phân loại khác So với phân loại của Dukes,phân loại TNM chỉ ra các yếu tố tiên lượng đối với từng nhóm nhỏ Phân loạinày được đánh giá dựa trên sự xâm nhập của khối u vào thành đại trực tràng,xâm lấn vào các cơ quan kế cận và tổ chức xung quanh (T), số hạch vùng liênqua (N), và việc có hay không có di căn xa (M) (dựa vào cả chẩn đoán lâmsàng và giải phẫu bệnh) [11] [46]

Phân loại TNM trong ung thư đại trực tràng theo UICC 2010

T: U nguyên phát, bao gồm

Tis: ung thư tại chỗ chưa phá vỡ màng đáy, khu trú ở niêm mạc

T1: U xân lấn lớp dưới niêm

T2: U xâm lấn lớp cơ

T3: u xâm lấn qua lớp cơ tới thanh mạc

T4: U xâm lấn qua thanh mạc đến tổ chức xung quanh đại trực tràng

T4a: U xâm lấn xuyên qua phúc mạc tạng

T4b: U xân lấn trực tiếp hoặc dính vào các tổ chức, tạng lân cận

N: hạch vùng

N0 Chưa có di căn hạch vùng

N1: Di căn 1-3 hạch vùng

M1a: di căn 1 cơ quan hoặc 1 vị trí

M1b: di căn hơn 1 cơ quan hoặc 1 vị trí hoạc di căn phúc mạc

Phân loại giai đoạn ung thư đại tràng theo TNM

Bảng 1.2 Phân loại giai đoạn ung thư đại tràng theo TNM

Phẫu thuật là phương pháp điều trị triệt căn với ung thư đại tràng khibệnh tại chỗ ngay cả khi bệnh nhân không có chỉ định phẫu thuật triệt căncũng có thể phẫu thuật cải tiến triệu chứng như tắc ruột, chảy máu từ khối u.Mục đích của phẫu thuật triệt căn là lấy bỏ toàn bộ khối u cùng tổ chức mạchmáu chính nuôi dưỡng kèm theo tổ chức hạch bạch huyết [12], [24], [54].

1.6.1 Tiêu chuẩn phẫu thuật triệt căn của UICC 1992

Triệt căn R0: lấy bỏ hết khối u về đại thể và không còn tế bào ung thư ởdiện cắt

Không triệt căn R1: phẫu thuật lấy bỏ hết u về đại thể, còn tế bào ungthư ở diện cắt

Không triệt căn R2: còn u về đại thể và vi thể

Đánh giá giai đoạn bệnh: khám lâm sàng, xác định mức độ lan rộng củaung thư và di căn xa đến các tạng khác trong ổ bụng lúc phẫu thuật

Lập lại lưu thông tiêu hóa, giảm thiểu các hậu quả tâm sinh lý do bệnhung thư đại tràng

Cần phải sinh thiết 2 đầu diện cắt để đảm bảo không còn tổ chức ungthư, nối ngay nếu điều kiện cho phép [12], [54]

1.6.2.Các phương pháp phẫu thuật

1.6.2.1 Phẫu thuật triệt để

Nguyên tắc chung

Nguyên tắc cơ bản của phẫu thuật UTĐT được Miles đề ra năm 1908:Cắt bỏ khối u nguyên phát cho tới chỗ đại tràng lành (cách bờ khối u ítnhất 5cm), nhưng thường phải cắt rộng hơn do yêu cầu nạo vét hạch, thắt cáccuống mạch nuôi dưỡng sát gốc và cắt bỏ mạc treo đại tràng

Nạo vét hạch triệt để: với đại tràng phải là bờ phải của cuống mạch mạctreo tràng trên, với đại tràng trái là thắt cuống mạch mạc treo tràng dưới sát gốc

Việc thắt các cuống mạch sát gốc được thực hiện trước tiên để hạnchế nguy cơ di bào ung thư theo đường tĩnh mạch hoặc bạch mạch trongkhi can thiệp.

Khi khối u dính vào thành bụng hoặc các cơ quan bên cạnh thì cần cắt

bỏ cả khối

Lập lại lưu thông tiêu hóa: miệng nối sẽ liền tốt nếu đai tràng đượcchuẩn bị sạch, hai đầu được cấp máu tốt, không căng và không có viêm phúcmạc [20], [25], [72]

Các phương pháp phẫu thuật

Đối với ung thư đại tràng phải: phẫu thuật cắt nửa đại tràng phải là

phẫu thuật cơ bản Phẫu thuật bao gồm cắt đoạn cuối hồi tràng, đại tràng lên

và phần bên phải của đại tràng ngang; cắt các cuống mạch của đại tràng phảisát gốc (bờ phải của cuống mạch MTTT); nạo vét hạch tới sát bờ phải củacuống mạch MTTT và kết thúc bằng việc nối hồi tràng-đại tràng ngang bên,tận-bên hoặc tận-tận Đối với ung thư đại tràng trái: phẫu thuật bao gồm cắt

bỏ từ phần tái của đại tràng ngang cho đến hết đại tràng sigma, cắt động mạch

và tĩnh mạch MTTD sát gốc cùng với việc nạo vét hạch Phẫu thuật kết thúcbằng việc nối đại tràng ngang và trực tràng với miệng nối tận-tận, bên-bênhoặc tận-bên [20], [25], [68]

Cắt đại tràng trái cao: đối với ung thư đại tràng góc lách, phẫu thuật

bao gồm cắt phần trái của đại tràng ngang và đại tràng xuống, cắt động mạchđại tràng trái trên sát gốc cùng với việc nạo vét hạch Phẫu thuật kết thúc bằngviệc nối đại tràng ngang với đại tràng sigma [20], [25]

Cắt đoạn đại tràng sigma: đối với ung thư đại tràng sigma, phẫu thuật

bao gồm cắt đoạn đại tràng sigma, cắt cuống mạch mạc treo tràng phía dưới chỗ phaanh nhánh động mạch đại tràng trái trên và nạo vét hạch cùng một

khối, kết thúc bằng việc nối đại tràng xuống với trực tràng [20], [25]

Cắt đại tràng ngang: được áp dụng đối với ung thư đại tràng ngang,

phẫu thuật bao gồm cắt đoạn đại tràng ngang, cắt cuống mạch mạc treo theocung Rioland cùng với vét hạch thành 1 khối [20], [25]

Cắt toàn bộ đại tràng: áp dụng cho ung thư đại tràng ở nhiều vị trí Cắt đại tràng mở rộng: cắt đại tràng kèm tổ chức ngoài đại tràng do

ung thư xâm lấn hoặc di căn Khoảng 10% ung thư đại tràng có xâm lấn xungquanh hoặc viêm dính cấu trúc lân cận NCCN nhấn mạnh rằng kiểm soát tốtnhất trong phẫu thuật là cắt u đại tràng kèm theo tổ chức xâm lấn xung quanh.Điều này làm tăng khả năng kiểm soát tại chỗ và thời gian sống thêm chobệnh nhân [20], [25]

Kỹ thuật không chạm u (no touch technique): Năm 1954 Turbull và

Cole đề xướng phương pháp thắt cuống mạch khi phẫu tích bóc tách ung thưđại tràng Kỹ thuật này được gọi là No touch technique Năm 1990 FisherTurnbull đã chứng minh tế bào ung thư có mặt trong tĩnh mạch cửa tới 32%bệnh nhân tại thời điểm phẫu thuật [11], [68]

1.6.2.2.Phẫu thuật tạm thời

Cắt đoạn đại tràng: cắt bỏ đoạn đại tràng có u nhưng không nạo vét

hạch nhằm tránh các biến chứng áp xe, tắc ruột, thủng, chảy máu và tránhphải làm hậu môn nhân tạo, đồng thời mang lại kết quả chức năng tốt hơn.Cắt đại tràng và mạc treo tối thiểu để có thể làm miệng nối chắc chắn và đượcnuôi dưỡng tốt [20], [25]

Nối tắt: nối hồi-đại tràng ngang (với UTĐT phải), nối đại tràng

ngang-đại tràng Sigma (với UTĐT trái)

Làm HMNT vĩnh viễn trước khối u: HMNT ở đại tràng ngang hoặc đại

tràng sigma với UTĐT trái, mở thông hồi tràng với UTĐT phải

1.6.3 Điều trị phẫu thuật ung thư đại tràng khi có biến chứng

Thường gặp nhất là biến chứng tắc ruột và thủng Phải mổ cấp cứu vớiđặc điểm là đại tràng bẩn do không được chuẩn bị [20], [25]

1.6.3.1.Tắc ruột do UTĐT

Thái độ xử trí phục thuộc vào tình trạng của đại tràng phía trước khối u,tình trạng toàn thân của bệnh nhân, mức độ xâm lấn của ung thư và kinhnghiệm phẫu thuật viên

Đối với UTĐT phải

Cắt nửa đại tràng phải và nối ngay

Nối tắt hồi-đại tràng ngang: khi thể trạng bệnh nhân xấu, u không cònkhả năng cắt bỏ hoặc đã có di căn phúc mạc hoặc di căn nhiều nơi

Đối với UTĐT trái: cắt đại tràng trái 2 thì, bao gồm các kỹ thuật sau:

Làm HMNT trước khối u: sau 2-3 tuần mổ lại cắt đại tràng và nối ngaykhi đại tràng đã được chuẩn bị tốt

Cắt đại tràng trái cấp cứu và đưa hai đầu đại tràng ra làm HMNT Việcphục hồi lưu thông tiêu hóa được thực hiện ở lần mổ sau

Cắt đoạn đại tràng sigma, khâu kín đầu trực tràng và làm HMNT ở đạitràng xuống (phẫu thuật Hartmann) đối với UTĐT sigma

Thủng đại tràng phải do giãn: tùy từng trường hợp cụ thể:

+ Cắt đại tràng toàn bộ hoặc gần toàn bộ, đưa hai đầu ruột ra ngoài

+ Cắt đoạn đại tràng có u đưa hai đầu ruột ra ngoài và đưa đoạn thủng rangoài ổ bụng

Việc lập lại lưu thông tiêu hóa được thực hiện ở lần mổ sau

1.6.4 Vai trò vét hạch

Hạch vùng cung cấp thông tin tiên lượng quan trọng đới với điều trị hóachất bổ trợ Sô lượng hạch vét trên mỗi bệnh nhân sau phẫu thuật liên quanchặt chẽ với thời gian sống thêm Dễ dàng nhận thấy rằng tỷ lệ hạch vét đượcphụ thuộc rất nhiều vào kỹ thuật mổ, phương pháp đánh giá và xử lý hạchbạch huyết Kỹ thuật mổ có thể ảnh hưởng đến số lượng hạch trong mẫu bệnhphẩm được cắt bỏ Cắt bỏ toàn bộ mạc treo cùng mạch máu tới tận gốc sẽ lấy

bỏ được toàn bộ tổ chức xung quanh khối u và có khả năng sẽ tìm thấy hạchbạch huyết nhiều hơn Thêm vào đó việc kiên trì tìm kiếm hạch hoặc sử dụngcác biện pháp loại trừ tổ chức mỡ sẽ làm tăng khả năng tìm thấy hạch về mặtđại thể [41], [48], [56]

Các hướng dẫn điều trị đều đồng thuận rằng 12 hạch là số hạch tối thiểu

để đánh giá chính xác giai đoạn hạch [32] Hội nghị ung thư lâm sàng Mỹ(ASCO) khuyến cáo với những bệnh nhân hạch âm tính mà số lượng hạch vétđược ít hơn 12 hạch cần được điều trị hóa chất bổ trợ [50]

Bản đồ hạch cửa trong UTĐT

Theo giả thuyết thì các tế bào u sẽ di chuyển từ khối u ban đầu đến mộthoặc một vài hạch bạch huyết trước khi liên quan đến các hạch bạch huyếtkhác Người ta tiến hành các chấu màu có hoặc không có đồng vị phóng xạxung quanh khu vực của khối u cho phép xác định những hạch ban đầu mà tếbào ung thư có thể di căn, từ đó dự đoán chính xác tình trạng bạch còn lại.Vai trò của hạch cửa và bản đồ hạch đã được chứng minh trong UT vú nhưnglợi ích của nó đối với UTĐT không được thiết lập Gần đây người ta bắt đầu

sử dụng kỹ thuật nhuộm hóa mô miễn dịch để xác định những hạch vi di căn

mà không phát hiện được bằng phương pháp nhuộm thông thường Cácnghiên cứu này cho rằng việc phát hiện các hạch vi di căn có thể cải thiệnviệc lựa chọn bệnh nhân điều trị hóa chất bổ trợ Tuy nhiên kết quả cho thấykhông có sự khác biệt về lợi ích giữa 2 nhóm có và không có hạch vi di căn

Tóm lại sinh thiết hạch cửa không được xem là phương pháp đầy đủchính xác để có thể thay đổi được các tiêu chuẩn về số lượng hạch vùng vétđược sau phẫu thuật Vai trò của bản đồ hạch cửa trong UTĐT cũng như ýnghĩa của hạch vi di căn vẫn còn phải được tiếp tục đánh giá thêm [15], [68]

di căn hạch nhằm làm giảm tỷ lệ tái phát và kéo dài thời gian sống thêm Mặc

dù hóa chất bổ trợ không phải bao giờ cũng làm thay đổi tỷ lệ tái phát, manglại lợi ích cho bệnh nhân Chỉ 10-20% bệnh nhân UTĐT di căn hạch đượcđiều trị khỏi khi sử dụng hóa chất bổ trợ sau phẫu thuật và số khác kéo dàithời gian sống thêm không bệnh, mặc dù vẫn có tỷ lệ tái phát

Ngày nay, với sự phát triển vượt bậc của khoa học kỹ thuật, nhiềuthuốc mới đã ra đời như: 5FU dạng uống (Capecitabine), nhóm thuốc Platin,Irinotecan, Bevacizumab đã làm tăng đáng kể tỷ lệ sống thêm toàn bộ cũngnhư sống thêm không bệnh của bệnh nhân UTĐT [15], [21], [77]

1.7 Kết quả điều trị và các yếu tố tiên lượng ung thư đại tràng

Khoảng 70-80% các trường hợp UTĐT mới mắc được phẫu thuật triệtcăn chữa khỏi bệnh và 40% trong số đó phát triển di căn do không phát hiệnđược những tổn thương vi di căn tại thời điểm chẩn đoán đặc biệt trên nhữngbệnh nhân không được điều trị bất cứ phương pháp nào sau phẫu thuật Trongnhững năm gần đây, những tiến bộ đáng kể trong gây mê hồi sức, trong kỹthuật và phương tiện mổ đã góp phần làm tăng tỷ lệ phẫu thuật triệt để đối vớiUTĐT Thế nhưng việc xem xét và đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật UTĐThầu như chưa được thực hiện một cách hệ thống Những thống kê về kết quảđiều trị gần và xa sau đây sẽ giúp chúng ta hình dung được kết quả phẫu thuậtUTĐT tại Việt Nam và trên thế giới [15], [21], [25]

1.7.1 Kết quả gần

1.7.1.1.Tử vong sau mổ

Tỷ lệ tử vong khác nhau tùy theo nghiên cứu Nghiên cứu của NguyễnĐại Bình trong giai đoạn 1977-1986 có tỷ lệ tử vong là 10% [3] Trong giaiđoạn 1986-1994 tỷ lệ này là 11% theo Trịnh Hồng Sơn [26] Đối với các tácgiả nước ngoài, tỷ lệ tử vong sau mổ thay đổi từ 3,5% đến 10%

Sự hạ thấp tỷ lệ tử vong có nhiều nguyên nhân:

Tiến bộ của gây mê hồi sức

Chuẩn bị bệnh nhân tốt: điều chỉnh các rối loạn toàn thân, chuẩn bị đạitràng sạch

Kinh nghiệm của phẫu thuật viên

Chăm sóc sau mổ tốt

Tỷ lệ tử vong sau mổ thay đổi theo nhiều yếu tố:

Hoàn cảnh phẫu thuật: nguy cơ tử vong của UTĐT trong trường hợp

mổ cấp cứu cao hơn nhiều so với mổ phiên Tỷ lệ tử vong trong mổ phiên từ 5đến 5,5% tăng lên rõ rệt trong trường hợp mổ cấp cứu từ 19-23,9%

Khả năng phẫu thuật: tỷ lệ tử vong sau mổ phụ thuộc chủ yếu vào khảnăng cắt bỏ khối u: <5% đối với phẫu thuật triệt để, 20-40% đối với phẫuthuật tạm thời có cắt u và 40-50% trong trường hợp chỉ làm HMNT đơnthuần Theo ghi nhận của nhiều nghiên cứu, những bệnh nhân đến viện quámuộn, trong tình trạng nặng, suy kiệt, chỉ làm được phẫu thuật tạm thời thì tỷ

lệ tử vong sau mổ rất cao

Giai đoạn bệnh: UTĐT càng ở giai đoạn muộn thì nguy cơ tử vongcàng cao Điều này cũng phù hợp với một thực tế là bệnh ở giai đoạn muộnthì khả năng phẫu thuật triệt để cũng thấp Với phân loại của Dukes thì tỷ lệ

tử vong là 2% ở giai đoạn Dukes A, 13,2% ở giai đoạn Dukes C và 16,7% ởDukes D

Một số tác giả còn nhận thấy tỷ lệ tử vong còn liên quan với yếu tốtuổi, thể trạng bệnh nhân, vị trí u và sự chăm sóc sau mổ [15], [20]

Nguyên nhân tử vong không phải lúc nào cũng có thể xác định chính xác và

cũng khác nhau tùy từng nghiên cứu:

Một số tác giả cho rằng nguyên nhân tử vong trước hết là do các biếnchứng xì, bục miệng nối, sau đó là các biến chứng về tim mạch, hô hấp

Theo các tác giả nước ngoài thì 80% các trường hợp tử vong là do cácbệnh nội khoa như loạn nhịp tim, tắc mạch phổi, nhồi máu cơ tim, tai biếnmạch máu não, suy đa tạng [15], [20]

1.7.1.2 Biến chứng sau mổ

Các biến chứng liên quan đến phẫu thuật

Đây là những biến chứng gây ra trực tiếp do phẫu thuật và bị ảnh hưởngchung bởi thể trạng bệnh nhân tình trạng đại tràng và đặc biệt là kinh nghiệmcủa phẫu thuật viên Tần số gặp, biểu hiện và thái độ xử trí rất khác nhau tùytheo từng loại biến chứng

Bục miệng nối gây viêm phúc mạc

Bục miệng nối là biến chứng có nguy cơ tử vong cao nhất và là mối lohàng đầu đối với các miệng nối đường tiêu hóa Tỷ lệ bục miệng nối thay đổi

tử 0,2%-4% theo một số tác giả Bục miệng nối thường xuất hiện vào ngàythứ tư đến ngày thứ mười sau mổ Miệng nối đại tràng khó liền hơn so vớimiệng nối ở dạ dày và ruột non do đặc điểm về giải phẫu và sinh lý của đạitràng: thành đại tràng mỏng, nghèo mạch nuôi dưỡng và lòng đại tràng cónhiều vi khuẩn

Nguyên nhân: thiếu máu nuôi dưỡng miệng nối, căng miệng nối, nhiễmkhuẩn miệng nối

Biểu hiện: đa số các trường hợp chẩn đoán dễ với bệnh cảnh điển hình:thường sau mổ 3-4 ngày, bệnh nhân đã trung tiện và ăn uống được, xuất hiệnsốt cao 39-40 độ C, tình trạng nhiễm trùng rõ, bụng đau, có thể thấy co cứngbụng Đặc biệt nếu thấy dịch tiêu hóa hoặc phân chảy ra qua dẫn lưu hoặc vết

mổ thì triệu chứng bục miệng nối đã rõ ràng

Điều trị: tất các trường hợp viêm phúc mạc do bục miệng nối đều phảiđược mổ lại càng sớm càng tốt Cách xử trí tốt nhất là đưa hai đầu miệng nối

ra ngoài, lau rửa, dẫn lưu ổ bụng, dùng kháng sinh trước, trong và sau mổ

Rò miệng nối

Rò miệng nối là những trường hợp bục miệng nối nhỏ, được mạc nốilớn và ruột non bọc lại và thoát ra ngoài qua vết mổ hoặc qua ống dẫn lưu,không gây nên tình trạng viêm phúc mạc toàn thể Tỷ lệ gặp biến chứng này

là 3,2%-4,2% theo các tác giả trong nước và 5-15% theo các tác giả nướcngoài [15], [20]

Biểu hiện triệu chứng đầu tiên của rò miệng nối là sốt cao, rò dịch tiêuhóa hoặc phân qua vết mổ, qua chân dẫn lưu, nhưng khác với viêm phúc mạc

là ở chỗ bụng hoàn toàn mềm, không đau Tuy nhiên có những trường hợp ròrất kín đáo, biểu hiện bằng chảy dịch bất thường qua dẫn lưu vài ngày rồi tựhết, chỉ có thể phát hiện được bằng chụp kiểm tra miệng nối

Điều trị: xử trí rò miệng nối không cần phải mổ lại ngay, chỉ cần đặtsonde hút hoặc hút qua dẫn lưu Thường trong những ngày đầu phân ra nhiềurồi ít dần trong những ngày sau, lỗ rò sẽ tự liền Trường hợp rò điều trị khôngkhỏi sẽ đặt vấn đề mổ lại sau: cắt lại miệng nối, dẫn lưu ổ bụng Nhữngtrường hợp rò không thoát ra ngoài gây áp xe trong ổ bụng có thể chọc hút vàdẫn lưu ổ áp xe dưới siêu âm.

Chảy máu sau mổ

Biến chứng này có thể là chảy máu trong ổ bụng hoặc chảy máu miệngnối gây xuất huyết tiêu hóa Chảy máu trong ổ bụng có thể do tuột chỉ buộcmạch máu ở diện bóc tách Với kỹ thuật mổ ngày càng được cải tiến, biếnchứng này trở nên rất hiếm, chiếm tỷ lệ khoảng 0,3% Chẩn đoán không khókhăn (mạch nhanh, huyết áp tụt, nhợt, bụng chướng, đau, có cảm ứng phúcmạc, chảy máu qua dẫn lưu ) nhưng vấn đề là phải phát hiện kịp thời, mổ lạingay cầm máu tùy theo nguyên nhân tìm thấy trong mổ

Chảy máu miệng nối xảy ra ở nhiều mức độ khác nhau Trường hợpnhẹ biểu hiện bằng ỉa máu vi thể, không thể phát hiện được bằng mắt thường

và thường tự cầm máu Nếu chảy máu nhiều và dai dẳng thì bệnh nhân ỉa máuđại thể, có biểu hiện mất máu, cần phải truyền máu hoặc các sản phẩm thaythế máu Nếu điều trị nội khoa thất bại thì cần phải mổ lại, khâu cầm máuhoặc cắt lại miệng nối tùy từng trường hợp cụ thể Vấn đề nôi soi đại tràngống mềm để đánh giá mức độ chảy máu và cầm máu qua nội soi còn đangđược thảo luận [15], [20]

Biến chứng do làm HMNT

+ Tụt HMNT

Đây là một biến chứng nặng vì gây viêm phúc mạc và tỷ lệ tử vongcao, tỷ lệ gặp từ 0,3%-0,6% Nguyên nhân chủ yếu là do cố định đại tràng vàothành bụng không tốt, đoạn đại tràng đưa ra quá căng Khi phát hiện ra biếnchứng này cần phải mổ lại sớm làm lại HMNT

+ Hoại tử HMNT

Biến chứng này xuất hiện vào ngày thứ hai hoặc ba sau mổ, biểu hiệnbằng niêm mạc đại tràng đang hồng rồi nhạt dần, xuất hiện những nốt đenngày càng lan rộng và sau cùng là cả đoạn đại tràng đưa ra bị tím đen.Nguyên nhân chủ yếu là do làm tổn thương mạch nuôi trong quá trình giảiphóng đại tràng, ngoài ra còn có thể do đoạn đại tràng đưa ra quá căng hoặc lỗ

mở thành bụng quá hẹp thắt chặt lấy mạc treo đại tràng

Điều trị hoại tử HMNT cần phải mổ lại cắt bỏ phần đại tràng hoại tửlàm lại HMNT

Phương pháp điều trị kinh điển là cắt chỉ, banh rộng mép vết mổ vàthay băng hằng ngày kết hợp với kháng sinh toàn thân

Biến chứng khác: tắc ruột sớm sau mổ, áp xe tồn dư trong ổ bụng, toácvết mổ thành bụng [15], [20]

Các biến chứng toàn thân

Sốc nhiễm trùng, nhiễm độc: thường gặp trong trường hợp viêm phúcmạc do thủng đại tràng Đây là một biến chứng nặng, bệnh nhân thường tửvong trong bệnh cảnh nhiễm trùng huyết hoặc suy đa tạng

Viêm phổi: thường gặp ở những người già, những trường hợp có biếnchứng nặng phải nằm lâu Những tiến bộ trong điều trị nội khoa (khángsinh mới, kích thích ho, hút đờm dãi, thay đổi tư thế ) đã góp phần hạ thấp

tỷ lệ tử vọng

Nhiễm trùng tiết niệu: là hậu quả thường gặp trong những trường hợpnằm lâu, đặt ống thông bàng quang lâu ngày Cần dự phòng và điều trị tíchcực bằng cách cho bệnh nhân ngồi dậy sớm, rút ống thông bàng quang, tăngbài niệu, kháng sinh toàn thân, bơm rửa bàng quang.

Tắc mạch: là biến chứng nguy hiểm, hay gặp ở những bệnh nhân béophì, có tiền sử bệnh tim mạch (đặc biệt là loạn nhịp tim), nằm lâu trong đótắc mạch phổi là biến chứng nghiêm trọng nhất, vấn đề chẩn đoán và điều trịcòn gặp rất nhiều khó khăn [15], [20]

1.7.2 Các yếu tố tiên lượng kết quả điều trị ung thư đại tràng

1.7.2.1.Giai đoạn mô bệnh học

Mức độ xâm lấn khối u và số lượng hạch di căn là 2 yếu tố tiên lượngquan trọng nhất Với ung thư giai đoạn sớm thời gian sống thêm toàn bộ 5năm sau phẫu thuật tốt hơn Trong một nghiên cứu gần đây trên 119.000 bệnhnhân UTĐT điều trị giữa năm 1991 đến 2000 thời gian sống sau 5 năm củatừng giai đoạn theo phân loại TNM tương ứng như sau [15], [20]

- Giai đoạn I: 93%

- Giai đoạn IIA: 85%

- Giai đoạn IIB: 72%

- Giai đoạn IIIA: 83%

- Giai đoạn IIIB: 64%

- Giai đoạn IIIC: 44%

- Giai đoạn IV: 8%

Theo thời gian, tiên lượng bệnh nhân đặc biệt giữa các bệnh nhân ở giaiđoạn III ngày càng tăng do sự phát triển của hóa chất bổ trợ

1.7.2.2 Hạch di căn

Hạch di căn là một trong những yếu tố tiên lượng quan trọng nhất ảnhhưởng đến kết quả điều trị, chỉ đứng thứ 2 sau di căn xa Mức độ di căn hạch

phụ thuộc vào sự xâm lấn của u nguyên phát và độ mô học Tỷ lệ hạch di cănphụ thuộc nhiều vào số lượng hạch kiểm tra mô bệnh học sau mổ Như đã nói

ở trên, 12 hạch được cho là mức tối thiểu có thể chấp nhận được trong quátrình phẫu tích bệnh phẩm Tuy nhiên, ngày càng có nhiều nghiên cứu chứngminh rằng, số lượng hạch bạch huyết kiểm tra càng nhiều thì khả năng pháthiện di căn càng cao Trong một nghiên cứu các khối u giai đoạn T3, nếu sốhạch được kiểm tra ít hơn 15 hạch thì 22% trường hợp có di căn, trong khinếu kiểm tra trên 15 hạch thì 85% trường hợp có di căn [61], [70], [78]

Quan trọng hơn nó đã chỉ ra rằng kết quả điều trị liên quan tới việcphẫu tích hạch bạch huyết Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng thời gian sốngthêm tăng lên đối với bệnh nhân giai đoạn II nếu có sự gia tăng số lượng hạchđược vét Tương tự, nghiên cứu INT-0089 trên 3759 bệnh nhân giai đoạn IIIhoặc giai đoạn II có các yếu tố nguy cơ cao, cho thấy thời gian sống thêmkhông bệnh và toàn bộ tăng lên theo lượng hạch bạch huyết được kiểm tra; vàcho rằng số lượng các hạch bạch huyết được phân tích là một biến độc lậptrong ung thư đại trực tràng Ngược lại thời gian sống thêm thấp hơn đáng kể

ở nhóm bệnh nhân UTĐT giai đoạn II, tương đương với giai đoạn III củabệnh trong trường hợp có ít hơn 7-9 hạch bạch huyết được phẫu tích Điềunày cho thấy lâm sàng có sự giảm giai đoạn đáng kể nếu các mẫu hạch đượcphẫu tích quá ít [67], [75], [76]

1.7.2.3.Nồng độ CEA trước mổ

CEA (Carcinoembryonic antigen): là một phức hợp glycoprotein vớitrọng lượng phân tử gần 180.000 dalton Chất chỉ điểm u này lần đầu tiênđược tìm thấy ở bệnh nhân UTĐT năm 1965

Nồng độ CEA trong máu bình thường dưới 5ng/ml CEA có thể tăngcao trong một số bệnh lành tính và ác tính Đối với các trường hợp lành tính,CEA tăng ở mức độ nhẹ và trung bình, tăng thoáng qua và thường ít khi vượt

qua quá 10ng/ml Các khối u ác tính có thể làm tăng CEA: ung thư đường tiêuhóa, ung thư tụy, ung thư phổi, ung thư vú, ung thư hệ thống sinh dục nữ, ungthư tuyến giáp [67], [75], [76].

Nồng độ CEA trước mổ là yếu tố tiên lượng quan trọng, CEA ≥ 5ng/ml

là một yếu tố tiên lượng thời gian sống thêm độc lập với giai đoạn u Trongmột nghiên cứu trên 358 bệnh nhân UTĐT, bệnh nhân di căn hạch có thờigian tái phát trung bình ngắn hơn nếu nồng độ CEA >5ng/ml (12 tháng so với

28 tháng) Trong một nghiên cứu khác trên 572 bệnh nhân UTĐT có di cănhạch thời gian sống thêm sau 5 năm xấu hơn ở bệnh nhân có nồng độ CEAtrước mổ trên 5ng/ml (85% so với 74%)

1.7.2.4 Một số yếu tố khác

Một số yếu tố khác như độ mô học, thể giải phẫu bệnh, sự xâm lấn tếbào ung thư vào thần kinh, mạch máu, tuổi, giới được cho là có liên quanđến kết quả điều trị UTĐT, tuy nhiên đây không phải là những yếu tố tiênlượng độc lập

Trong những năm gần đây, các yếu tố phân tử như mức độ bộc lộ p53,K-ras, bcl-2; chỉ số sinh sôi (prolliferative index), TGF-alpha, EGF đang đượcđánh giá như các yếu tố tiên lượng đơn độc hoặc phối hợp ở những trườnghợp nguy cơ cao và ngày càng được quan tâm [64], [79]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Gồm 55 bệnh nhân ung thư đại tràng được phẫu thuật triệt căn tại bệnhviện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Các bệnh nhân được chẩn đoán xác định ung thư đại tràng bằng môbệnh học

- Được điều trị phẫu thuật triệt căn tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh

- Bệnh nhân có bệnh án ghi chép đầy đủ thông tin đáp ứng chỉ tiêu nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

- Bệnh nhân mắc các ung thư khác kèm theo

2.1.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian nghiên cứu: 01/2009 đến 06/2015.

- Địa điểm tiến hành nghiên cứu: Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh.

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

- Cỡ mẫu toàn bộ

- Phương pháp chọn mẫu thuận tiện 55 bệnh nhân ung thư đại tràng đủtiêu chuẩn nghiên cứu

2.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu

2.3.1 Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt ung thư đại tràng

* Tuổi và giới

* Đặc điểm tổn thương trong mổ:

- Vị trí khối u: ung thư đại tràng phải, đại tràng ngang, đai tràng trái, đại

tràng sigma

- Kích thức khối u trên đại thể

- Số hạch nạo vét

* Phương pháp phẫu thuật:

- Phẫu thuật cắt đoạn đại tràng

- Phẫu thuât cắt 1/2 đại tràng

- Phẫu thuật cắt u, làm hậu môn nhân tạo thì đầu

* Tính chất phẫu thuật: phẫu thuật cấp cứu hay phẫu thuật phiên

* Hình thức phẫu thuật: phẫu thuât Mở hay phẫu thuật Nội soi

* Thời gian phẫu thuật: tính từ lúc rạch da đến lúc đóng bụng

* Tai biến trong mổ

Tổn thương các mạch máu lớn trong ổ bụng gây chảy máu khi phẫutích (gây tổn thương động mạch gan, động mạch vị trái, động mạch lách, độngmạch chủ, tĩnh mạch thận, tĩnh mạch chủ, tĩnh mạch cửa, rách lách)

Tổn thương đường mật, tổn thương tụy, ghi lại các khó khăn về kỹ thuật

* Biến chứng sau mổ: các biến chứng có liên quan trực tiếp đến kỹ thuật mổ

trong vòng 30 ngày sau mổ: rò - bục miệng nối, rò mỏm tá tràng, viêm tụycấp, chảy máu trong ổ bụng, áp xe dưới hoành, chảy máu miệng nối, viêmphục mạc do tồn dư dịch, tắc - hẹp miệng nối, nhiễm trùng vết mổ, bục thànhbụng, viêm phổi và các biến chứng khác…

Bục miệng nối gây viêm phúc mạc: bục miệng nối là biến chứng cónguy cơ tử vong cao nhất Bục miệng nối thường xuất hiện vào ngày thứ tưđến ngày thứ mười sau mổ Nguyên nhân do thiếu máu nuôi dưỡng miệngnối, căng miệng nối, nhiễm khuẩn miệng nối Đa số các trường hợp chẩn đoán

dễ với bệnh cảnh điển hình: thường sau mổ 3-4 ngày, bệnh nhân đã trung tiện

và ăn uống được, xuất hiện sốt cao 39-40 độ C, tình trạng nhiễm trùng rõ,bụng đau, có thể thấy co cứng bụng Đặc biệt nếu thấy dịch tiêu hóa hoặcphân chảy ra qua dẫn lưu hoặc vết mổ thì triệu chứng bục miệng nối đã rõ

ràng Điều trị: tất các trường hợp viêm phúc mạc do bục miệng nối đều phảiđược mổ lại càng sớm càng tốt Cách xử trí tốt nhất là đưa hai đầu miệng nối

ra ngoài, lau rửa, dẫn lưu ổ bụng, dùng kháng sinh trước, trong và sau mổ

Rò miệng nối: rò miệng nối là những trường hợp bục miệng nối nhỏ,được mạc nối lớn và ruột non bọc lại và thoát ra ngoài qua vết mổ hoặc quaống dẫn lưu, không gây nên tình trạng viêm phúc mạc toàn thể Biểu hiệntriệu chứng đầu tiên của rò miệng nối là sốt cao, rò dịch tiêu hóa hoặc phânqua vết mổ, qua chân dẫn lưu, nhưng khác với viêm phúc mạc là ở chỗ bụnghoàn toàn mềm, không đau Tuy nhiên có những trường hợp rò rất kín đáo,biểu hiện bằng chảy dịch bất thường qua dẫn lưu vài ngày rồi tự hết, chỉ cóthể phát hiện được bằng chụp kiểm tra miệng nối Xử trí rò miệng nối khôngcần phải mổ lại ngay, chỉ cần đặt sonde hút hoặc hút qua dẫn lưu Thườngtrong những ngày đầu phân ra nhiều rồi ít dần trong những ngày sau, lỗ rò sẽ

tự liền Trường hợp rò điều trị không khỏi sẽ đặt vấn đề mổ lại sau: cắt lạimiệng nối, dẫn lưu ổ bụng Những trường hợp rò không thoát ra ngoài gây áp

xe trong ổ bụng có thể chọc hút và dẫn lưu ổ áp xe dưới siêu âm

Chảy máu sau mổ: biến chứng này có thể là chảy máu trong ổ bụnghoặc chảy máu miệng nối gây xuất huyết tiêu hóa Chảy máu trong ổ bụng cóthể do tuột chỉ buộc mạch máu ở diện bóc tách Chẩn đoán không khó khăn(mạch nhanh, huyết áp tụt, nhợt, bụng chướng, đau, có cảm ứng phúc mạc,chảy máu qua dẫn lưu ) nhưng vấn đề là phải phát hiện kịp thời, mổ lại ngaycầm máu tùy theo nguyên nhân tìm thấy trong mổ

Chảy máu miệng nối: xảy ra ở nhiều mức độ khác nhau Trường hợpnhẹ biểu hiện bằng ỉa máu vi thể, không thể phát hiện được bằng mắt thường

và thường tự cầm máu Nếu chảy máu nhiều và dai dẳng thì bệnh nhân ỉa máuđại thể, có biểu hiện mất máu, cần phải truyền máu hoặc các sản phẩm thaythế máu Nếu điều trị nội khoa thất bại thì cần phải mổ lại, khâu cầm máuhoặc cắt lại miệng nối tùy từng trường hợp cụ thể

Biến chứng do làm HMNT:

+ Tụt HMNT: đây là một biến chứng nặng vì gây viêm phúc mạc và tỷ

lệ tử vong cao Nguyên nhân chủ yếu là do cố định đại tràng vào thành bụngkhông tốt, đoạn đại tràng đưa ra quá căng Khi phát hiện ra biến chứng nàycần phải mổ lại sớm làm lại HMNT

+ Hoại tử HMNT: biến chứng này xuất hiện vào ngày thứ hai hoặc basau mổ, biểu hiện bằng niêm mạc đại tràng đang hồng rồi nhạt dần, xuất hiệnnhững nốt đen ngày càng lan rộng và sau cùng là cả đoạn đại tràng đưa ra bịtím đen Nguyên nhân chủ yếu là do làm tổn thương mạch nuôi trong quátrình giải phóng đại tràng, ngoài ra còn có thể do đoạn đại tràng đưa ra quácăng hoặc lỗ mở thành bụng quá hẹp thắt chặt lấy mạc treo đại tràng Điều trịhoại tử HMNT cần phải mổ lại cắt bỏ phần đại tràng hoại tử làm lại HMNT

Nhiễm trùng vết mổ: đây là biến chứng hay gặp trong phẫu thuật bụngnói chung và nhất là trong phẫu thuật đại tràng Nguyên nhân là do công tác

vô khuẩn trong mổ chưa tốt, nhất là chưa bảo vệ được vết mổ Nhiễm trùngvết mổ thường xuất hiện vào ngày thứ ba đến thứ mười sau mổ, biểu hiệnbằng sốt, vết mổ đau, sưng nề, chảy dịch và có mủ thực sự Phương pháp điềutrị kinh điển là cắt chỉ, banh rộng mép vết mổ và thay băng hằng ngày kết hợpvới kháng sinh toàn thân

Sốc nhiễm trùng, nhiễm độc: thường gặp trong trường hợp viêm phúcmạc do thủng đại tràng Đây là một biến chứng nặng, bệnh nhân thường tửvong trong bệnh cảnh nhiễm trùng huyết hoặc suy đa tạng

Viêm phổi: thường gặp ở những người già, những trường hợp có biếnchứng nặng phải nằm lâu Điều trị nội khoa là chủ yếu

Nhiễm trùng tiết niệu: là hậu quả thường gặp trong những trường hợpnằm lâu, đặt ống thông bàng quang lâu ngày Cần dự phòng và điều trị tíchcực bằng cách cho bệnh nhân ngồi dậy sớm, rút ống thông bàng quang, tăngbài niệu, kháng sinh toàn thân, bơm rửa bàng quang

Tắc mạch: là biến chứng nguy hiểm, hay gặp ở những bệnh nhân béophì, có tiền sử bệnh tim mạch (đặc biệt là loạn nhịp tim), nằm lâu trong đótắc mạch phổi là biến chứng nghiêm trọng nhất, chẩn đoán và điều trị còn gặprất nhiều khó khăn.

Biến chứng khác: tắc ruột sớm sau mổ, áp xe tồn dư trong ổ bụng, toácvết mổ thành bụng

* Tử vong: tử vong sau mổ được tính cho tất cả các trường hợp chết trong

vòng 30 ngày sau mổ, nguyên nhân có thể do phẫu thuật hay gây mê hồi sức

do biến chứng sau mổ Các trường hợp gia đình xin về do tình trạng nặng, hấphối được coi là tử vong

* Thời gian trung tiện sau mổ: tính theo ngày

* Thời gian rút dẫn lưu ổ bụng: tính theo ngày

* Thời gian điều trị hậu phẫu: tính theo ngày

Tiêu chuẩn đánh giá kết quả phẫu thuật:

Kết quả tốt: không có tai biến trong mổ, hậu phẫu ổn định, không có biếnchứng sớm sau mổ, thời gian nằm viện ≤ 7 ngày

Kết quả trung bình: không có tai biến trong mổ, có biến chứng sớm sau

mổ nhưng nhẹ, điều trị nội khoa khỏi Thời gian nằm viện > 7 ngày

Kết quả xấu: có tai biến trong mổ, biến chứng sau mổ phải mổ lại hoặcbiến chứng nặng phải chuyển lên tuyến trên điều trị

2.3.2 Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật:

Một số yếu tố ảnh hưởng đến thời gian phẫu thuật: phương pháp phẫuthuật, giai đoạn bệnh, đặc điểm khối u, số lượng hạch vét

Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật: giai đoạn bệnh, vị tríkhối u, tính chất phẫu thuật

Một số yếu tố ảnh hưởng đến biến chứng sau mổ: giai đoạn bệnh, vị tríkhối u, phương pháp phẫu thuật, nồng độ protein máu, hemoglobin

2.4 Kỹ thuật phẫu thuât áp dụng trong nghiên cứu

2.4.1 Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ

Hướng dẫn bệnh nhân nhịn ăn

Vệ sinh cơ thể, thụt tháo phân từ hôm trước mổ đối với mổ phiên

Tối hôm trước mổ cho dùng an thần

Dùng kháng sinh dự phòng: kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 đườngtĩnh mạch

2.4.2 Phương pháp vô cảm

Gây mê nội khí quản

Phẫu thuật mở cắt nửa đại tràng phải

Thì 1: mở bụng đường giữa trên và dưới rốn, bọc vết mổ bằng gạc

hoặc toan vải

Thì 2: thăm dò và đánh giá tổn thương.

- Thăm dò và đánh giá toàn bộ các cơ quan, bộ phận trong ổ bụng

- Thăm dò đánh giá khối u đại tràng bên phải: kích thước, mức độ xâmlấn của u ra thanh mạc, phúc mạc và các cơ quan lân cận (tá tràng, thận phải,niệu quản phải…)

- Sơ bộ đánh giá hạch dọc theo bó mạch đại tràng phải bó mạch hồimanh đại tràng bằng cách nâng đại tràng ngang lên và kéo lên trên cùng mạcnối lớn, đoạn cuối hồi tràng được nâng lên và kéo xuống dưới

Thì 3: giải phóng đại tràng phải.

- Mở mạc Told từ manh tràng tới đại tràng góc gan Cắt dây chằng ganđại tràng để hạ đại tràng góc gan

- Tách mạc nối lớn khỏi đại tràng góc gan, đại tràng ngang tới gần đạitràng góc lách

- Tách mạc treo đại tràng ngang góc gan rời khỏi tá tràng đầu tụy Điềukiện thấy rõ bờ phải của tĩnh mạch mạc treo tràng trên trước khi chạy vào sau

eo tụy

- Tách mạc treo đại tràng phải khỏi các thành phần sau phúc mạc bên phải:thận niệu quản phải, bó mạch sinh dục phải, tới bờ trái động mạch chủ bụng.

- Có thể thực hiện hoặc không động tác Kocher

- Đưa toàn bộ đại tràng phải (manh tràng, đại tràng lên, đại tràng gócgan, đại tràng ngang phía phải) và đoạn cuối hồi tràng ra ngoài ổ bụng

Thì 5: cắt đại tràng phải và làm miệng nối

- Cắt ngang đoạn cuối hồi tràng cách góc hồi manh tràng khoảng 15 cm,cắt ngang đại tràng ngang (khoảng giữa đại tràng ngang) Kiểm tra 2 đầu ruộtsao cho máu nuôi dưỡng tốt Đóng 2 đầu ruột nếu làm miệng nối bên-bên

- Nối hồi đại tràng ngang bên-bên 1 lớp hoặc 2 lớp chỉ tiêu liền kim số3/0 hoặc 4/0 (Phẫu thuật viên có kinh nghiệm có thể nối tận-tận)

Thì 6: xếp lại ruột, đặt dẫn lưu

- Đóng lỗ mạc treo ruột

- Cầm máu tỷ mỷ diện bóc tách

- Xếp lại ruột

- Đặt dẫn lưu rãnh đại tràng phải

Thì 7: đóng bụng theo các lớp giải phẫu.

Phẫu thuật nội soi cắt nửa đại tràng phải

Thì 1: đặt Trocar Thường đặt Trocar tại các vị trí như sau:

- Trocar số 1: Trocar rốn 10mm dùng để cho optics camera

- Trocar số 2: Trocar 5mm đặt trên đường giữa gần trên xương mu

- Trocar số 3: Trocar 5mm bên trái ngang mức gai chậu trước trên, bờngoài cơ thẳng to trái

- Trocar số 4: Trocar 10mm nằm trên đường trắng giữa và nằm giữaTrocar rốn và mũi ức.

Thì 2: thăm dò đánh giá thương tổn và các tạng trong ổ bụng

- Dịch ascite; nhân di căn phúc mạc: vòm hoành, mạc Told, mạc treoruột, Douglas, di căn mạc nối lớn loại trừ các chống chỉ định

- Gan: nhu mô (đều, xơ, nhiễm mỡ…), khối u gan, số lượng u, vị trí,kích thước Tình trạng túi mật, cuống gan

- Đánh giá kích thước khối u, mức độ di động của khối u

- Mức độ xâm lấn tại chỗ của khối u: ra thanh mạc hay không, xâm lấnvào tá tràng, tụy, thận, niệu quản

- Thăm dò các tạng khác: dạ dày, ruột non, lách,…

- Di căn hạch: mạc treo đại tràng, hạch dọc động mạch chủ bụng…

Thì 3: giải phóng đại tràng phải.

- Để thực hiện được phẫu thuật thì cần phải bộc lộ được đại tràng phải bằngcách cho bệnh nhân ở tư thế đầu cao khoảng 15-200 và nghiêng trái 200 Dùng kìmkhông răng đưa mạc nối lớn lên trên và ruột non sang trái, xuống dưới

- Dùng kìm không răng cặp vào thành đại tràng lên, dùng dao điện mởphúc mạc giữa đại tràng lên và thành bụng sau bên (mạc Told) Đường mởphúc mạc đi xuống dưới phía manh tràng và đi vào trong chỗ bám của mạctreo ruột non đoạn cuối hồi tràng vào thành bụng sau Đường mở phúc mạc đilên trên đến chỗ đại tràng góc gan và đi vào trong dọc theo chỗ bám của mạctreo đại tràng ngang bên phải

- Đại tràng phải và mạc treo đại tràng phải được giải phóng khỏi thànhbụng sau cho đến sát bờ phải tĩnh mạch mạch treo tràng trên

- Tách mạc treo và đại tràng phải khỏi tá tràng, đầu tụy

Thì 4: thắt các mạch đại tràng phải trên, hồi đại manh trùng tràng.

- Mở phúc mạc mặt trước sát chỗ phân chia bó mạch đại tràng phải trên

và bó mạch hồi đại manh trùng tràng từ bó mạch mạc treo tràng trên Thắt các

bó mạch này tận gốc bằng dụng cụ (Stapler mạch hoặc Hemolock hoăc Cliphoặc tay dao Ligasure nội soi ).

- Cắt mạc treo đại tràng phải sát dọc bờ phải tĩnh mạch mạc treo tràng trên

Thì 5: mở nhỏ đưa đại tràng phải ra ngoài để cắt và làm miệng nối.

- Rạch nhỏ khoảng 6 cm đường giữa trên rốn nối từ trocar rốn đếntrocar trên rốn hoặc đường dưới sườn phải

- Bọc vết mổ với toan vải và kéo đại tràng phải ra ngoài ổ bụng

- Cắt ngang đoạn cuối hồi tràng cách góc hồi manh tràng khoảng 15 cm,cắt ngang đại tràng ngang (khoảng giữa đại tràng ngang) Kiểm tra 2 đầu ruộtsao cho máu nuôi dưỡng tốt Đóng 2 đầu ruột nếu làm miệng nối bên-bên

- Nối hồi đại tràng ngang bên-bên 1 lớp hoặc 2 lớp chỉ tiêu liền kim số3/0 hoặc 4/0 (Phẫu thuật viên có kinh nghiệm có thể nối tận-tận)

Thì 6: xếp lại ruột, đặt dẫn lưu

Thì 7: khâu đóng vết mổ và các lỗ Trocar.

Phẫu thuật mở cắt nửa đại tràng trái

Thì 1: đường mở bụng trắng giữa trên và dưới rốn

Thì 2: đánh giá tổn thương trong mổ.

Thì 3: giải phóng đại tràng ngang, đại tràng trái, đại tràng sigma.

Thì 4: bộc lộ và thắt bó mạch mạc treo tràng dưới.

Thì 5: cắt đại tràng trái, lập lại lưu thông tiêu hóa.

Thì 6: xếp lại ruột, đặt dẫn lưu.

Thì 7: đóng bụng theo các lớp giải phẫu.

Phẫu thuật nội soi cắt nửa đại tràng trái

Thì 1: đặt Trocar Thường đặt 4 Trocar

Thì 2: thăm dò đánh giá thương tổn và các tạng trong ổ bụng: tương tự

như thì 2 của phẫu thuật cắt đại tràng trái mổ mở

Thì 3: thắt bó mạch đại tràng trái.

Thì 4: giải phóng đại tràng ngang, đại tràng trái, đại tràng sigma.

Thì 5: mở nhỏ (khoảng 5-6 cm) bụng cắt đại tràng trái.

Thì 6: lau rửa sạch ổ bụng Xếp lại ruột Đặt dẫn lưu ổ bụng ở Douglas

rãnh đại tràng trái, cạnh miệng nối

Thì 7: đóng bụng và các lỗ Trocar theo các lớp giải phẫu.

Phẫu thuật mở cắt đoạn đại tràng sigma

Thì 1 – Thì 2 được thực hiện tương tự như trên.

Thì 3: giải phóng đại tràng trái, đại tràng sigma.

Thì 4: bộc lộ và thắt bó mạch đại tràng sigma.

Thì 5: cắt đại tràng sigma, lập lại lưu thông tiêu hóa.

- Cắt mạc treo của đại tràng sigma, lấy hết các hạch

- Cắt đại tràng trái theo vị trí đánh dấu: đầu dưới ở chỗ nối đại tràng sigma

- trực tràng, đầu trên ở vị trí chỗ nối đại tràng trái với đại tràng sigma

- Lập lại lưu thông tiêu hóa bằng miệng nối đại tràng trái – trực tràngvới chỉ tiêu chậm 4/0 (thường dùng vicrin hoặc các sản phẩm tương tự) mũirời hoặc khâu vắt, một hoặc hai lớp

- Khâu lại mạc treo, kiểm tra miệng nối kín, không bị căng, nuôi dưỡng tốt

Thì 6: lau rửa sạch ổ bụng Xếp lại ruột Đặt dẫn lưu ổ bụng ở Douglas

rãnh đại tràng trái, cạnh miệng nối

Thì 7: đóng bụng theo các lớp giải phẫu.

2.5 Phương pháp thu thập và xử lý số liệu

Đối với các bệnh nhân phẫu thuật từ 1/2009 đến tháng 10/2014: thuthập dữ liệu từ các hồ sơ bệnh án có đủ tiêu chuẩn nghiên cứu tại phòng lưutrữ hồ sơ bệnh viện Bắc Ninh, ghi chép đầy đủ vào mẫu bệnh án nghiên cứu

Đối với bệnh nhân được phẫu thuật từ 11/2014 đến 6/2015: trực tiếpkhám bệnh, tham gia phẫu thuật và theo dõi kết quả sau phẫu thuật

Các số liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0

Thống kê số liệu sử dụng các thuật toán thống kê trong y học.

Các biến đinh lượng đươc trình bày dưới dạng các giá trị trung bình,các biến định tính được trình bày dưới dạng tỷ lệ %

Kiểm định sự khác biệt của các biến định tính giữa hai nhóm bằng test

χ2, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p ≤ 0,05

2.6 Đạo đức trong nghiên cứu

Bệnh nhân được giải thích đầy đủ về các phương pháp phẫu thuật điềutrị ung thư đại tràng và tự nguyện đồng ý

Các thông tin về tình trạng bệnh và thông tin cá nhân khác của bệnhnhân được giữ bí mật

Nghiên cứu này chỉ nhằm bảo vệ và nâng cao sức khỏe cho người dântrong cộng đồng không nhằm mục đích gì khác

Quá trình nghiên cứu được sự đồng ý và cho phép của Sở y tế BắcNinh, Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh Hội đồng khoa học trường đại học Y– Dược Thái Nguyên

Kết quả nghiên cứu được phản hồi lại cho bệnh viện góp phần làm choviệc điều trị người bệnh ngày càng tốt hơn

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt ung thư đại tràng

3.1.1 Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu

Tuổi, giới

Tuổi trung bình của các bệnh nhân trong nghiên cứu là 59,89±10,87tuổi, trẻ nhất là 33 tuổi, già nhất là 83 tuổi, tỷ lệ nam/nữ = 1,04

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và giới tính

Nhóm tuổi Số BN Nam giới Tỷ lệ % Số BN Nữ giới Tỷ lệ % Tổng

- Nhóm tuổi từ 61-70 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất 36,2%; chỉ có 8 bệnh

nhân >70 tuổi chiếm 14,8%

- 6 bệnh nhân có tiền sử mắc bệnh lý đại tràng chiếm 10,9% Trong đó

có 4 bệnh nhân mắc polyp đại tràng, có 2 bệnh nhân viêm đại tràng co thắt

- 1 bệnh nhân có người nhà mắc UTĐT.

Thời gian từ lúc phát hiện bệnh đến khi phẫu thuật

Thời gian xuất hiện triệu chứng trung bình là 4,51±2,65 tháng, sớm nhất

là 1 tháng, lâu nhất là 10 tháng

Biểu đồ 3.1 Thời gian từ lúc phát hiện bệnh đến khi phẫu thuật

Nhận xét:

- 25 bệnh nhân (45,5%) có thời gian từ khi có triệu chứng đến khi vào

viện từ 3-6 tháng, 9 bệnh nhân có thời gian mắc bệnh >6 tháng

Đặc điểm lâm sàng

Biểu đồ 3.2 Vị trí khối u Nhận xét:

- Tỷ lệ u gặp ở đại tràng phải là cao nhất, 27 bệnh nhân chiếm 49,1%; u

đại tràng sigma chiếm 25,5%, u đại tràng ngang ít gặp (7,3%)

- Không bệnh nhân nào có u ở nhiều vị trí.

Bảng 3.3 Triệu chứng lâm sàng ung thư đại tràng