ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHẪU THUẬT cắt u bảo tồn THẬN TRONG điều TRỊ UNG THƯ tế bào THẬN tại BỆNH VIỆN VIỆT đức

ĐOÀN TUẤN SƠNĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CẮT U BẢO TỒN THẬN TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TẾ BÀO THẬN TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC µaBỆNHBB B ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA II HÀ NỘI - 2016...

ĐOÀN TUẤN SƠN

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CẮT U BẢO TỒN THẬN TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TẾ BÀO THẬN

TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC

µaBỆNHBB B

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA II

HÀ NỘI - 2016

ĐOÀN TUẤN SƠN

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CẮT U BẢO TỒN THẬN TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TẾ BÀO THẬN

TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC

Chuyên ngành: Ngoại khoa

Mã số:

µaBỆNHBB B

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA II

Người hướng dẫn khoa học:

PGS TS HOÀNG LONG

HÀ NỘI - 2016

AJCC : American joint committee on cancer: Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ

BC : Bạch cầu

BN : Bệnh nhân

BHD : Hội chứ Birt- Hogg- Dube

CT : Computed Tomography scan: Chụp cắt lớp vi tính

DFS : Disease Free Survival: Thời gian sống thêm không bệnh

ĐM : Động mạch

ĐMC : Động mạch chủ

HC : Hồng cầu

HPRC type I : Hereditary Papillary renal carcinoma:

Ung thư nhú thận di truyền typ 1HLRCC type II : Hereditary leiomyomatosis renal cell carcinoma:

Ung thư nhú thận di truyền typ IINCCN : National Comprehensive Cancer Network:

Mạng lưới hợp tác điều trị ung thư Quốc tếNST : Nhiễm sắc thể

OS : Overall Survival: Thời gian sống thêm toàn bộ

TM : Tĩnh mạch

TMCD : Tĩnh mạch chủ dưới

UTBMTBT : Ung thư biểu mô tế bào thận

VHL : Bệnh Von Hippel- Lindau

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Giải phẫu thận, phân chia hệ thống mạch máu của thận 3

1.1.1 Giải phẫu thận 3

1.1.2 Liên quan 6

1.1.3 Phân chia hệ thống động mạch thận 7

1.1.4 Sự hình thành và hợp lưu tĩnh mạch thận 9

1.1.5 Giải phẫu niệu quản 10

1.2 Bệnh học ung thư tế bào thận 12

1.2.1 Mô bệnh học ung thư tế bào thận 12

1.2.2 Phân độ Fuhrman trong ung thư tế bào thận 13

1.2.3 Chẩn đoán ung thư thận 14

1.3 Điều trị ung thư tế bào thận 22

1.3.1 Điều trị phẫu thuật 22

1.3.2 Điều trị phối hợp 25

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.1 Đối tượng nghiên cứu 28

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 28

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 28

2.2 Phương pháp nghiên cứu 28

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 28

2.2.2 Phương pháp tiến hành 28

2.2.3 Chỉ tiêu nghiên cứu GPB 31

2.2.4 Chỉ tiêu nghiên cứu sau mổ 32

2.3 Phương pháp xử lý số liệu 33

3.1.1 Đặc điểm lâm sàng 34

3.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng 39

3.2 Kết quả điều trị 43

3.2.1 Kết quả trong mổ 43

3.2.2 Kết quả sớm sau mổ 45

3.2.2.2 Các biến chứng sau mổ 45

3.2.3 Kết quả xa sau mổ 47

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 49

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 50

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 50 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi 34

Bảng 3.2 Phân bố theo giới 34

Bảng 3.3 Tiền sử bệnh nhân và nghề nghiệp 35

Bảng 3.4 Lý do vào viện và thời gian xuất hiện triệu chứng đến khi vào viện 36

Bảng 3.5 Triệu chứng lâm sang 37

Bảng 3.6: Phân bố vị trí định khu khối UTTB thận 38

Bảng 3.7: Phân bố vị trí định khu khối UTTB thận 38

Bảng 3.8 Thay đổi về công thức máu trong ung thư biểu mô tế bào thận 39

Bảng 3.9 Xét nghiệm sinh hóa 40

Bảng 3.10 Đặc điểm về siêu âm 41

Bảng 3.11: Kết quả chụp CLVT trước tiêm thuốc cản quang 42

Bảng 3.12: Kết quả chụp CLVT sau tiêm thuốc cản quang 42

Bảng 3.13: Đường mổ 43

Bảng 3.14: Thời gian phẫu thuật 43

Bảng 3.15: Truyền máu trong mổ 44

Bảng 3.16: Tai biến trong mổ 44

Bảng 3.17: Kết quả trong mổ 44

Bảng 3.18 Thời gian nằm viện 45

Bảng 3.19: Các biến chứng sau mổ 45

Bảng 3.20: Bảng giải phẫu bệnh đại thể 46

Bảng 3.21: Bảng giải phẫu bệnh vi thể 46

Bảng 3.22: Giai đoạn của ung thư biểu mô tế bào thận theo AJCC 47

Bảng 3.23: Tái phát sau điều trị 47

Bảng 3.24: thời gian sống thêm sau mổ 48

Hình 1.1 Hình thể ngoài thận, niệu quản (nhìn trước) 3

Hình 1.2 Thiết đồ cắt ngang của mạc thận 5

Hình 1.3 Thiết đồ cắt đứng dọc của mạc thận 5

Hình 1.4 Sự phân chia động mạch thận 8

Hình 1.5.Liên quan giải phẫu cuống mạch thận 10

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư tế bào (UTTB) thận, danh pháp quốc tế Renal cell carcinoma, làloại ung thư thận thường gặp nhất chiếm 90% tăng sinh ác tính của thận, với

tỉ lệ 2 - 3% tổng số các bệnh ung thư Bệnh thường gặp ở lứa tuổi 60 - 70, với

tỉ lệ nam gấp khoảng 1,5 lần nữ Nguyên nhân của bệnh chưa thực sự rõ ràng,nhưng nhiều yếu tố nguy cơ đã được đề cập đến, trong đó phải kể đến hútthuốc lá, béo phì, tăng huyết áp [1],[2]

Thống kê năm 2006 có 38.890 trường hợp mắc mới và 12.840 trường

hợp tử vong do UTTB thận được ghi nhận tại Mỹ Số liệu năm 2012 có xấp xỉ

84.400 trường hợp mắc mới và 34.700 trường hợp tử vong ở khu vực châu

Âu Tại Việt Nam mặc dù chưa có số liệu thống kê đầy đủ nhưng UTTB thậnđược xếp hàng thứ ba trong các loại ung thư của hệ tiết niệu [2],[4],[5]

Triệu chứng của ung thư thận khá nghèo nàn, bệnh thường phát hiện khi

đã ở giai đoạn không còn sớm với triệu chứng đái máu, đau vùng thắt lưng và

sờ thấy khối ở vùng thắt lưng Việc chẩn đoán ung thư thận bằng các phươngpháp cận lâm sàng như siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ có độnhạy và độ đặc hiệu khá cao Chẩn đoán mô bệnh học trước điều trị bằng sinhthiết kim dưới hướng dẫn của siêu âm hoặc CT cho kết quả với độ nhạy và độđặc hiệu cao giúp đưa ra chỉ định điều trị

Về mô bệnh học, ung thư biểu mô tế bào thận chủ yếu gặp là ung thưbiểu mô tế bào sáng chiếm 85%, ung thư nhú thận, ung thư tế bào thận kỵmàu và các loại khác hiếm gặp

Ung thư tế bào thận điều trị chủ yếu vẫn là phẫu thuật Trước đây thườngđược chỉ định cắt thận toàn bộ nhưng cắt thận toàn bộ dễ dẫn đến suy thậnkhi sau đó kéo theo các bệnh tim mạch làm tăng tỉ lệ tử vong

Trong 20 năm qua phẫu thuật cắt u bảo tồn thận để điều trị khối u vỏthận được nhiều trung tâm lớn lựa chọn (1)vì những tiến bộ trong phẫu thuật

và ghép hiến thận đặt nền móng cho sự phát triển của phương pháp cắt u bảotồn thận cùng với sự phát triển của các phương thức hình ảnh hiện đại củasiêu âm, chụp cắt lớp vi tính (CT), và chụp cộng hưởng từ (MRI), các khối uthận thường được chẩn đoán sớm

Nhiều nghiên cứu gần đây cho thấy phẫu thuật cắt u bảo tồn thận đã mang lạinhững kết quả đáng kể như: giảm 61% nguy cơ sự phát triển của suy thậnnặng, giảm 19% nguy cơ trong tổng thể tỷ lệ tử vong, và giảm 29% nguy cơ

tỷ lệ tử vong ung thư cụ thể [13]

Tại Việt Nam, phẫu thuật cắt u bảo tồn thận cũng được ứng dụng trongđiều trị ung thư thận từ những năm 2000 tại các trung tâm ngoại khoa lớn.Bệnh viện Việt Đức là một trong những nơi triển khai sớm với số lượng đáng

kể loại phẫu thuật này nhưng chưa có nghiên cứu nào đánh giá về kết quảđiều trị của phẫu thuật này

Xuất phát từ thực tiễn nói trên, chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu:

“Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt u bảo tồn thận trong điều trị ung thư tế

bào thận tại bệnh viện Việt Đức” với 2 mục tiêu:

1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và chỉ định điều trị ung thư

tế bào thận bằng phẫu thuật cắt u bảo tồn thận tại bệnh viện Việt Đức.

2 Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt u bảo tồn thận trong điều trị ung thư tế bào thận.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Giải phẫu thận, phân chia hệ thống mạch máu của thận

1.1.1 Giải phẫu thận [7],[8],[9],[10]

1.1.1.1 Hình thể ngoài

Thận hình bầu dục, màu nâu đỏ, kích thước trung bình: Cao 12cm, rộng6cm, dày 3cm, cân nặng khoảng 130 - 150 gram Thận gồm hai mặt (mặttrước lồi, mặt sau phẳng), hai cực (cực trên và cực dưới), hai bờ (bờ ngoài lồi,

bờ trong lõm).Chỗ lõm mặt trong gọi là rốn thận, rốn thận có 2 mép (méptrước và mép sau)

Hình 1.1 Hình thể ngoài thận, niệu quản (nhìn trước)

(Nguồn: Atlas giải phẫu người – Frank H Netter) [7]

1.1.1.2 Vị trí và đối chiếu

Thận nằm sau phúc mạc, trong góc được tạo bởi xương sườn XI vàcột sống thắt lưng.Thận phải thấp hơn thận trái.Cực trên thận phải ngangmức bờ dưới xương sườn XI, còn cực trên thận trái ngang mức bờ trênxương sườn này

Thận không đứng thẳng mà hơi chếch xuống dưới và ra ngoài vì có cơthắt lưng Cực trên thận cách đường giữa 3 - 4 cm, cực dưới cách đường giữa5cm ngang mức mỏm ngang thắt lưng III và cách điểm cao nhất của màochậu 3 - 4 cm

1.1.1.3 Ổ thận

Thận được cố định bởi mạc thận (cân Gerota) Mỗi thận nằm trong một

ổ thận do mạc thận tạo nên Trên thiết đồ cắt ngang, mạc thận có 2 lá:

Lá trước phủ mặt trước thận, dính vào cuống thận rồi liên tiếp với lá

trước bên đối diện, bên phải được tăng cường bởi mạc Told phải và mạc dính

tá tràng, bên trái dính với mạc Told trái

Lá sau phủ mặt sau thận, bọc lấy cuống thận, dính vào mặt trước cột

sống thắt lưng rồi liên tiếp với lá sau bên đối diện

Trên thiết đồ cắt đứng dọc, lá trước và lá sau dính lại ở trên và dính vào

cơ hoành, ở dưới hai lá xích lại gần nhau nhưng không dính nhau và hoà vàocân chậu.Cả 2 lá đều dính vào cuống thận nên 2 ổ thận không thôngnhau.Giữa thận và ổ thận là tổ chức mỡ quanh thận, nên có thể tách thận dễdàng khỏi ổ thận.Phía sau lá sau còn có lớp mỡ cạnh thận chứa dây thần kinhchậu - hạ vị và chậu - bẹn

1.1.1.4 Bao thận

Thận được bao bọc bởi một tổ chức sợi gọi là bao thận, bao này hướngvào rốn thận, lách vào xoang thận và liên tiếp với lớp sợi của đài bể thận

Hình 1.2 Thiết đồ cắt ngang của mạc thận

(Nguồn: Atlas giải phẫu người – Frank H Netter) [7]

Hình 1.3 Thiết đồ cắt đứng dọc của mạc thận

(Nguồn: Atlas giải phẫu người – Frank H Netter) [7]

1.1.2 Liên quan

1.1.2.1 Phía trước: Hai thận có liên quan khác nhau.

 Thận phải: Nằm phần lớn phía trên gốc mạc treo đại tràng ngang

(ĐTN), ở ngoài phúc mạc Cực trên và phần trên bờ trong liên quan đến tuyếnthượng thận phải Bờ trong và cuống thận liên quan đến đoạn II tá tràng vàtĩnh mạch (TM) chủ dưới Mặt trước liên quan với gan phần ngoài phúc mạc(vùng trần của gan), góc đại tràng (ĐT) phải và ruột non

 Thận trái: Một phần nằm trên và một phần nằm dưới gốc mạc treo đại

tràng ngang:

 Tầng trên mạc treo đại tràng ngang: Ngay trên mạc treo ĐTN là thânđuôi tụy Cực trên và phần trên bờ trong liên quan với tuyến thượng thận trái.Mặt trước liên quan với thành sau dạ dày (qua túi mạc nối), lách (tựa lên mặttrước thận dọc theo bờ ngoài)

 Tầng dưới mạc treo ĐTN: Phần trong thận trái liên quan đến ruột non(góc Treitz), phần ngoài liên quan góc đại tràng trái

1.1.2.2 Phía sau

Xương sườn XII chia mặt sau thận làm 2 tầng:

 Tầng ngực: Thận liên quan với xương sườn XI, XII, cơ hoành và gócsườn hoành màng phổi

 Tầng thắt lưng: Thận liên quan với các cơ thắt lưng, cơ vuông thắt lưng

và cơ ngang bụng

1.1.2.3 Phía trong:

Từ sau ra trước mỗi thận liên quan với: (1) Cơ thắt lưng và phần bụngcủa thân thần kinh giao cảm; (2) bể thận và đoạn trên niệu quản; (3) cuốngmạch thận và bó mạch tuyến thượng thận; (4) bó mạch sinh dục: động mạch(ĐM) và TM tinh (ở nam) hay ĐM và TM buồng trứng (ở nữ); (5) TM chủdưới đối với thận phải, ĐM chủ bụng đối với thận trái

L2.Thường ĐM thận phải nguyên uỷ thấp hơn, dài hơn ĐM thận trái và đi sau

TM chủ dưới.Cả 2 ĐM thận đều chạy sau TM thận

1.1.3.2 Số lượng, kích thước động mạch cho mỗi thận

Thường có 1 ĐM cho mỗi thận Trong trường hợp có nhiều hơn 1 ĐMthì bao giờ cũng có 1 ĐM thận chính, các ĐM còn lại là ĐM thận phụ ĐMthận chính sau khi vào rốn thận chia thành 2 nhánh trước và sau bể.ĐM thậnphụ là những ĐM đi vào rốn thận chỉ cấp máu cho 1 vùng thận còn ĐMkhông đi vào rốn thận nhưng cấp máu cho một vùng thận được gọi là ĐM cực(hay ĐM xiên)

Tỷ lệ có một động mạch cho mỗi thận dao động theo các tác giả: Auson36%, Boijen 76%, Martyus 85%, Pokony 65% Ngoài ĐM thận chính, cóthêm một ĐM chiếm 17,7%, hai ĐM chiếm 2,4% [8],[9]

ĐM thận thường có kích thước lớn phù hợp với nhu cầu chức năng củathận Ở người Việt Nam, theo Trịnh Xuân Đàn (1999), ĐM thận phải dài39,5mm, đường kính 5,2mm còn ĐM thận trái dài 28,9mm, đường kính5,1mm [8] Theo Tarzamni M.K (2008), chiều dài của ĐM thận phải là 3,56

± 1,77mm, của ĐM thận trái là 3,24 ± 1,2mm; đường kính của ĐM thận phải

là 0,61 ± 0,12mm, của ĐM thận trái là 0,62 ± 0,11mm [10]

1.1.3.3 Phân chia động mạch ngoài rốn thận

Trong 70 - 80% các trường hợp, ĐM thận khi còn cách rốn thận 1 - 3

cm thì chia thành 2 ngành tận: ĐM trước bể và ĐM sau bể Mỗi ĐM lại chia

thành chùm 3 - 5 nhánh tận, cấp máu cho những vùng thận riêng biệt ĐMthận chia ngoài xoang chiếm tỷ lệ 68 - 80%, chia trong xoang 18%, chia tạirốn thận 14% Vì vậy, tỷ lệ tìm thấy một ĐM tại rốn thận chiếm 53,3%, hai

ĐM là 7,9%, ba ĐM chỉ gặp trong 1,9%

Các nhánh trước bể cấp máu cho vùng nhu mô rộng hơn Mặt khác, cácnhánh trước bể và sau bể thường ít tiếp nối với nhau nên có 1 vùng ít mạchnằm song song và cách bờ thận về phía sau khoảng 1cm gọi là đường Hyrlt(Hyrlt - 1867)

Trên đường đi ngoài thận, ĐM thận còn tách ra 1 (đôi khi 2 - 3) nhánh

ĐM thượng thận dưới, 1 nhánh cho phần trên niệu quản và các nhánh nhỏ cho

mô mỡ quanh thận, bao thận, bể thận

Hình 1.4 Sự phân chia động mạch thận

(Nguồn: Atlas giải phẫu người – Frank H Netter)[7]

Ở cuống thận, TM thận thường lớn hơn và đi trước ĐM thận TM thậntrái thường dài hơn (7,5cm theo Woodburne, 5,9cm theo Trịnh Xuân Đàn), và

đi trước ĐM chủ ở ngay dưới ĐM mạc treo tràng trên đề đổ vào TM chủdưới Nó cũng thường nhận nhiều nhánh bên hơn: TM thượng thận trái, TMsinh dục trái, TM niệu quản trên, TM bao mỡ quanh thận và TM hoành dướitrái (đổ về cùng TM thượng thận trái) TM thận phải ngắn hơn (2,5cm theoWoodburne, 2,2cm theo Trịnh Xuân Đàn), nằm sau DII tá tràng, đi trước ĐMthận phải và tận hết ở bờ phải TM chủ dưới TM thận phải thường thấp hơn

TM thận trái Các TM thận đều nhận các nhánh TM niệu quản trên, thườngnối tiếp ở sau với các TM đơn, bán đơn và các TM thắt lưng đi lên

Theo Trịnh Xuân Đàn (1999), đa số các trường hợp (64,81%) có 1 TMthận nhận 2 - 4 nhánh TM trước bể; 8,33% có 2 TM thận chạy song song đổtrực tiếp vào TM chủ dưới Ngoài ra, một số có thêm 1 nhánh nhỏ 2 - 4mm đisau bể thận đổ về thân TM thận (17,59%) hay về thẳng TM chủ dưới (9,26%).Ngoài ra có thể có các TM cực trên, giữa hay dưới đi kèm với các ĐM cực

Hình 1.5.Liên quan giải phẫu cuống mạch thận

(Nguồn: Atlas giải phẫu người – Frank H Netter) [7]

1.1.5 Giải phẫu niệu quản

Niệu quản (NQ) là ống dẫn nước tiểu từ thận xuống bàng quang.NQnằm sau phúc mạc, ở 2 bên cột sống.NQ dài 25 - 28cm, đường kính bìnhthường 3 - 5mm NQ trái thường dài hơn NQ phải NQ có 3 chỗ hẹp: khúc nốivới bể thận, chỗ bắt chéo ĐM chậu, đoạn trong thành bàng quang và có 2đoạn phình là đoạn thắt lưng và đoạn chậu hông

Niệu quản được chia làm 2 đoạn có chiều dài xấp xỉ nhau:

1.1.5.1 Đoạn bụng

Đi từ bể thận đến đường cung xương chậu, hướng chếch xuống dưới vàvào trong

 Phía sau:NQ liên quan với cơ thắt lưng, mỏm ngang các đốt sống thắt

lưng L3 - L5, phía trên NQ bắt chéo trước thần kinh sinh dục đùi, phía dưới

NQ bắt chéo trước các ĐM chậu (cách đường giữa 4 - 5cm): Bên phải bắtchéo trước ĐM chậu ngoài, bên trái bắt chéo trước ĐM chậu chung

 Phía trước: Có phúc mạc phủ, bó mạch sinh dục bắt chéo trước NQ từ

trên xuống dưới và từ trong ra ngoài Mặt trước NQ phải còn liên quan đếnkhối tá tụy và các nhánh ĐM cho ĐT phải Mặt trước NQ trái còn liên quanvới rễ mạc treo ĐTN và các ĐM cho ĐT trái

 Phía trong: NQ phải liên quan với TM chủ dưới, NQ trái liên quan với

ĐM chủ bụng

1.1.5.2 Đoạn chậu hông

Đi từ đường cung xương chậu đến lỗ NQ của bàng quang Lúc đầu NQ

đi theo hướng ra ngoài và ra sau, áp sát thành bên chậu hông dọc theo cácmạch chậu trong (khúc thành); đến ngang mức gai ngồi, NQ chạy vào trong

và ra trước qua sàn chậu hông để tới bàng quang, đi một đoạn ngắn trongthành bàng quang Đoạn này NQ có liên quan:

 Khúc thành:NQ ở thành bên chậu hông, chạy dọc theo ĐM chậu trong.

Phía sau NQ là khớp cùng - chậu, đám rối cùng và có bó mạch - thần kinh bịtbắt chéo

 Khúc tạng:Ở nam, NQ bắt chéo sau ống dẫn tinh, lách giữa bàng quang

và túi tinh trước khi đổ vào bàng quang Ở nữ, NQ đi vào đáy dây chằng rộng,bắt chéo sau ĐM tử cung (cách cổ tử cung 1,5cm) rồi đổ vào bàng quang

 Đoạn trong thành bàng quang:NQ chạy chếch xuống dưới và vào

trong trên một đoạn dài khoảng 2cm rồi tận hết ở lỗ NQ của bàng quang NQđoạn này có tác dụng chống trào ngược

1.2 Bệnh học ung thư tế bào thận [3],[4],[5],[11],[12],[13].

Ung thư tế bào thận chiếm 2 - 3% trong tổng số các ung thư nói chung,chiếm tới 90% số ung thư thận Số liệu ước tính năm 2010 tại Mỹ là 58.240trường hợp được chẩn đoán và 13.040 trường hợp tử vong Ở châu Âu năm

2012 có khoảng 84.400 trường hợp mắc mới và 34.700 trường hợp tử vong

Tỉ lệ mắc bệnh nam gấp 1,5 lần nữ, độ tuổi hay mắc bệnh là 60 - 75 tuổi.Bệnh gồm nhiều dưới loại trong đó chủ yếu là ung thư tế bào sáng chiếm85% Nguyên nhân của bệnh chưa thực sự rõ ràng, tuy nhiên nhiều yếu tố đãđược chứng minh liên quan đến sự phát sinh bệnh như hút thuốc lá, béo phì,tăng huyết áp …

1.2.1 Mô bệnh học ung thư tế bào thận [4],[11],[12],[13].

Ung thư tế bào thận gồm các loại sau:

- Ung thư tế bào sáng (clear cell- cRCC)

- Ung thư dạng ống nhú (papillary- pRCC- type I và II)

- Ung thư dạng kị màu (chromophobe- chRCC)

- Ung thư của ống góp

- Ung thư dạng sarcomatoid

- Các ung thư hiếm gặp và không định nhóm

Trong các loại mô bệnh học thì ung thư tế bào sáng chiếm 80 - 90%ung thư tế bào thận Người ta nhận thấy có sự khác biệt về giai đoạn bệnh, độbiệt hóa và thời gian sống thêm giữa các loại mô bệnh học khác nhau

1.2.1.1 Ung thư tế bào sáng (cRCC)

Các tế bào u thường có hình tròn, thường quan sát thấy màu vàng, cóthể có các điểm chảy máu và hoại tử U thường lớn và có thể xâm lấn ra xung

quanh Về mặt di truyền học, thường thấy sự khuyết đoạn của nhánh ngắnNST số 3 (-3p) và trong bệnh Von Hippel - Lindau với gen đột biến nằm trênđoạn 3p25.

1.2.1.2 Ung thư dạng ống nhú (pRCC)

Trên hình ảnh vi thể các tế bào u thường có kích thước nhỏ, với lớp vỏgiả, màu vàng hoặc nâu, cấu trúc mềm Thường thấy xuất hiện đột biến 3nhiễm các NST số 7 và 17, kết hợp với sự thiếu NST Y, nhóm này chia thành

3 dưới loại

1.2.1.3 Ung thư dạng kị màu (chRCC)

Các tế bào u thường to, u thường đồng nhất và dai, mặt cắt thường cómàu vàng hoặc nâu Bất thường khuyết nhánh NST số 2,10,13,17 và 21thường gặp ở nhóm này

1.2.1.4 Ung thư của ống góp

U có cấu trúc hình nhú, hình chóp, các tế bào được bao quanh bởi mộtchất đệm.Ít nghiên cứu về gen được báo cáo, bước đầu thấy có sự khuyếtnhánh của NST số 1, 6 và 14

1.2.1.5 Ung thư dạng sarcomatoid

U có cấu trúc không đồng nhất, mềm, màu xám trắng, có thể bắt gặpcùng với các loại ung thư khác Trên hình ảnh vi thể đôi khi có thể bắt gặphình ảnh chuyển tiếp giữa ung thư dạng sarcomatoid và các dạng tế bào ungthư khác

1.2.1.6 Các ung thư không định loại

Có một số trường hợp rất khó định loại cụ thể về mô bệnh học

1.2.2 Phân độ Fuhrman trong ung thư tế bào thận: [14]

Ngoài phân loại mô bệnh học như trên thì phân độ Furhman dựa trênbiến đổi nhân tế bào cũng là một yếu tố quan trọng trong tiên lượng ung thưthận Phân độ Furhman đưa ra năm 1982 gồm 4 độ:

- Độ I: Nhỏ tròn, hạt nhân thống nhất (10 micron), hạch nhân rất kínđáo, trong giống các tế bào lympho (rất hiếm).

- Độ II: Hạt nhân bất thường, đường kính 15micron, có dấu hiệu mởnhiễm sắc, quan sát hạch nhân ở vật kính x 40 (chiếm khoảng 40%)

- Độ III: Hạt nhân rất bất thường, đường kính 20 micron, mở nhiễmsắc, quan sát hạch nhân ở vật kính x10 (chiếm khoảng 30 - 40%)

- Độ IV: Hình ảnh phân bào, nhiều thùy, hạch nhân lớn, các dạng tếbào khác nhau (khoảng 15%)

1.2.3 Chẩn đoán ung thư thận: [2],[4],[6],[11],[12],[13],[15].

1.2.3.1 Lâm sàng.

Ung thư thận nói chung và RCC nói riêng giai đoạn sớm thường diễnbiến âm thầm không triệu chứng, có khoảng trên 50% RCC được chẩn đoánmột cách tình cờ Các trường hợp RCC không triệu chứng thường nhỏ và ởgiai đoạn thấp hơn so với các trường hợp RCC có triệu chứng Tam chứnglâm sàng bao gồm: đau thắt lưng, đái máu đại thể toàn bãi, thăm khám thấykhối u Chỉ khoảng 6 - 10% các bệnh nhân có đủ tam chứng này và bệnhthường phát hiện giai đoạn muộn

Đái máu: Là triệu chứng thường gặp nhất, có thể đái máu đơn thuần

hoặc kết hợp với các triệu chứng khác Thường gặp đái máu toàn bãi thànhtừng đợt, xuất hiện tự nhiên nhưng cũng có thể sau hoạt động thể lực hoặcchấn thương Đái máu thường không đau, nếu có máu cục có thể gây cơn đauquặn thận hoặc bí đái do máu cục bàng quang Đái máu xuất hiện sớm haymuộn phụ thuộc vào kích thước khối u, vị trí khối u gần hay xa đường bài tiết

Đau thắt lưng: Thường gặp đau thắt lưng đơn thuần, cảm giác tức nặng,

đau liên tục, đau có thể lan ra xung quanh Đau là kết quả do u gây giãn vỏbao thận, giãn bể thận do máu cục hoặc u chèn ép, cuống thận bị đè ép Đôi

khi có thể gặp triệu chứng đau thắt lưng đột ngột, có thể lan ra bụng kèm theohội chứng chảy máu trong trường hợp u thận vỡ.

Khối u vùng thắt lưng: Dấu hiệu này thường chỉ gặp ở giai đoạn muộn

khi u có kích thước lớn và thường kết hợp với các triệu chứng khác

Các triệu chứng cận ung thư xuất hiện ở khoảng 30% bệnh nhân RCC

có triệu chứng Một số các triệu chứng cận ung thư có thể gặp bao gồm:

- Rối loạn chức năng gan

Các triệu chứng trên không đặc hiệu và không phải bệnh nhân nào cũnggặp Thậm chí một vài bệnh nhân có thể gặp các triệu chứng của di căn xanhư đau xương, ho dai dẳng

1.2.3.2 Cận lâm sàng

o Xét nghiệm:

Các xét nghiệm không có thay đổi đặc hiệu mà tùy thuộc vào triệuchứng của từng trường hợp cụ thể.Có thể gặp biểu hiện của thiếu máu, tăngcanxi máu, suy giảm chức năng gan trên các xét nghiệm công thức máu, sinhhóa máu Tuy nhiên các xét nghiệm Creatinin máu, mức lọc cầu thận (GFR),tổng phân tích nước tiểu, chức năng đông máu, chức năng gan, công thức máuđược khuyến cáo thực hiện, đặc biệt trong các trường hợp bệnh nhân có cácyếu tố nguy cơ kèm theo

o Chẩn đoán hình ảnh:

+ Siêu âm thận:

Là một phương pháp chẩn đoán hình ảnh tốt để phát hiện u thận Cácung thư tế bào thận biểu hiện hình ảnh khối u tăng âm, không đồng âm hiếmkhi giảm âm và đôi khi có hình ảnh vôi hóa trong u Các u thận hoại tửthường có kích thước lớn hơn với thành dày, không đều, khó phân biệt với áp

xe thận về mặt chẩn đoán hình ảnh Các trường hợp u thận dạng nang thì siêu

âm tương tự như một nang thận

Siêu âm có thể chẩn đoán hình ảnh của khối u thận, mức độ xâm lấncủa u thận ra hạch rốn thận và sau phúc mạc, xâm lấn ra ngoài thận.Khi kếthợp với siêu âm Doppler cho phép xác định tình trạng tĩnh mạch thận và tĩnhmạch chủ dưới

Siêu âm trong chẩn đoán u thận có độ nhậy là 85% đối với các khối u >3cm và độ nhạy 60% đối với u <3cm Các khối u cực trên và nhỏ <2cmthường khó chẩn đoán cần phải chụp CLVT để chẩn đoán

+ X Quang:

Chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV) là một trong những phương tiện chẩn đoánhình ảnh cơ bản của hệ thận - tiết niệu, có những ý nghĩa nhất định trong chẩnđoán ung thư thận với các đặc điểm tăng không đồng đều của nhu mô thậnbiến đổi hình thái và cấu trúc bể thận, thay đổi cấu trúc mạch máu

 Đổi hướng đài thận:

Do sự chèn ép của khối u mà làm mở rộng hoặc thu hẹp góc mở của hai nhómđài sát nhau, thường dễ dàng nhận thấy trên phim chụp thẳng Sự thay đổi góc

mở của đài thận kết hợp với các dấu hiệu duỗi dài hoặc cắt cụt đài thận là đặcđiểm của khối u thận

 Đổi hướng bể thận - niệu quản:

Khối u thận có thể làm cho bể thận bị lệch theo cùng một hướng nếu về phíathấp cho thấy hình ảnh khép góc bể thận niệu quản hoặc về phía cao làm mởgóc bể thận niệu quản hoặc đầy cả bể thận và niệu quản vào trong

 Hình ảnh chèn ép bể thận:

Có thể thấy hình ảnh bể thận bị khối u chèn ép làm bè rộng và mỏng ra,

độ cản quang giảm đi Chèn ép bể thận có thể gây giãn các đài thận phía trên,nếu chèn ép nhiều thậm chí có thể không nhìn thấy hình ảnh bể thận.Chụp có

ép niệu quản bên dưới có thể làm thay đổi hình ảnh chèn ép bể thận bởi u

 Hình ảnh u lồi lên của bóng thận:

Có thể thấy khối u lồi lên bóng thận qua phim Xquang hệ tiết niệu, trênphim chụp có cản quang sẽ đánh giá chính xác hơn cho thấy hình ảnh bóngcản quang khối u đậm hơn trên một cực thận.Trên hình ảnh chụp hàng loạt sẽcho hình ảnh đẹp và chính xác hơn.Hình ảnh khối u thận thường là hình bóng

mờ, có giới hạn không đều, tính chất đồng nhất trừ khi có hoại tử trong u

+ Chụp cắt lớp vi tính (CLVT):

Chụp cắt lớp vi tính giúp chẩn đoán tốt hơn siêu âm và Xquang hệ tiếtniệu về bản chất khối u thận và mức độ xâm lấn của u ra ngoài vỏ thận với độchính xác cao 95% Chụp cắt lớp vi tính có ý nghĩa trong phát hiện các khối unhỏ, đánh giá toàn diện tính chất khối u và lớp mỡ xung quanh với các lớp cắtđược thực hiện trước và sau khi tiêm thuốc cản quang cho phép đánh giá tốthình ảnh hệ thống mạch thận cũng như các mạch máu lớn

Tỷ trọng của nhu mô thận được đo theo đơn vị HOUNSFIELD (HU), tỷ trọngnhu mô thận lành là khoảng +30 đến +50 HU, tỷ trọng được tăng thêmkhoảng 20 HU sau tiêm cản quang Tỷ trọng của khối u thay đổi tùy theo tổchức ung thư thận

 Trước khi tiêm cản quang:

Hình ảnh trên phim chụp CLVT cho thấy có biến đổi hình thái thận dokhối u, giới hạn khó phân biệt chính xác với mô lành Nếu hình ảnh khối ukhông đồng tỷ trọng là do có sự chảy máu, hoại tử hoặc vôi hóa trong u Hìnhảnh này thường gặp trong các u thận lớn

 Sau khi tiêm cản quang:

Trên phim chụp sau tiêm cản quang thấy hình ảnh tăng sinh mạch máuxung quanh khối u, tại trung tâm u có tỷ trọng thấp hơn nhu mô thận lành bêncạnh CLVT có thể gặp khó khăn trong chẩn đoán một khối u nang có tỷ trọngcao hơn bình thường trước khi tiêm thuốc cản quang, một u nang có biếnchứng thành dày nhưng đều và không có tăng tỷ trọng khi tiêm cản quang, cóthể thấy một nang nhiễm trùng (khoảng 30 HU) hoặc chảy máu trong nangmới xuất hiện (khoảng 70 HU) Hình ảnh vôi hóa ở bờ khối u hoặc nangkhông phải là đặc điểm đặc hiệu của UTTB thận vì chỉ gặp 15 - 20% UTTBthận có đặc điểm vôi hóa

Ngoài việc đánh giá khối u, CLVT còn có ý nghĩa trong việc đánh giátình trạng xâm lấn xung quanh, di căn xa, huyết khối tĩnh mạch.Thậm chí một

số trường hợp các phim chụp độ phân giải cao có thể cung cấp nhiều thông tin

về hệ thống mạch máu của thận

Năm 1986, Morton Bosniak đưa ra bảng phân loại nang thận Bosniakdựa trên hình ảnh CLVT nhằm dự đoán khả năng ác tính của các u nang thận.Bảng phân loại gồm 5 độ:

Độ I: Các nang thận lành tính đơn giản với vỏ mỏng, không có vách,không canxi hóa và không có tổ chức đặc Nó có tỷ trọng giống nước vàkhông tăng độ tương phản

Độ II: Các nang lành tính với một và vách ngăn mỏng, có thể canxihóa Các tổn thương nhỏ dưới 3 cm, bờ rõ nét và không tăng đậm độ

Độ II F: Những nang này gồm nhiều vách ngăn mảnh, có thể thấy sựtăng tỉ trọng của vách ngăn Các tổn thương này có thể gặp gồm nhiều nốt, cóthể canxi hóa nhưng thường không tăng tỉ trọng, thường giới hạn trong thận

và thường có vỏ rõ Các nang loại này có một tỉ lệ nhỏ ác tính, vì vậy cần phảitheo dõi

Độ III: Các tổn thương dạng nang với thành nang hoặc vách ngănkhông đồng đều, có thể thấy hình ảnh tổn thương tăng tỉ trọng Các tổnthương dạng này gặp tới 50% là ác tính vì vậy thường được khuyến cáo phẫuthuật hoặc theo dõi sát.

Độ IV: Các nang với hình ảnh tổn thương dạng mô mềm tăng tỉ trọng.Phần lớn các nang dạng này là tổn thương ác tính.Khuyến cáo phẫu thuậtthường được đưa ra

+ Chụp cộng hưởng từ hạt nhân:

Cho phép nghiên cứu nhiều mặt hơn trong chẩn đoán u thận bằng các mặtcắt ngang, cắt thẳng, cắt chéo, cắt xoắn giúp phân tích kỹ mạch máu mà khôngcần tiêm thuốc cản quang, nhưng không phải là phương pháp cần thiết cho tất cảbệnh nhân và chống chỉ định cho các bệnh nhân có clip bằng kim loại trong hộp

sọ hoặc có đặt máy tạo nhịp tim [3],[11]

Phân biệt rõ vùng vỏ thận và vùng tủy, vùng vỏ thận có tín hiệu mạnh hơnvùng tủy, nước tiểu có tín hiệu thấp, mỡ có tín hiệu cao nhất và tín hiệu hạn chế

ở khoang quanh thận.Các mảng vôi hóa không có tín hiệu

 Chẩn đoán UTTB thận :

Bằng cách so sánh với tín hiệu ở vùng vỏ, bình thường sẽ thấy một vùnggiảm tín hiệu, vùng này đẩy các cấu trúc bình thường bên cạnh, nếu có chảy máuthì tín hiệu tăng, sự không đồng nhất của tín hiệu cho thấy đó là tổ chức hoại tử

 Đánh giá sự xâm lấn ra ngoài:

Xâm lấn ra lớp mỡ quanh thận biểu hiện bằng tăng tín hiệu Xâm lấn vàotĩnh mạch biểu hiện bằng tín hiệu thấp hoặc trung bình, vì một mạch máu bìnhthường không có tín hiệu

+ Sinh thiết thận:

Sinh thiết thận qua da thường được chỉ định trong các trường hợp:

 Chần đoán giải phẫu bệnh học của các u thận khó nhận định trênchẩn đoán hình ảnh.

 Chọn lựa các bệnh nhân có u thận nhỏ cho việc theo dõi

 Chẩn đoán mô bệnh học trước khi chọn lựa biện pháp điều trị

 Lựa chọn biện pháp phù hợp nhất hoặc điều trị đích cho các triệuchứng di căn

Sinh thiết thận có thể được tiến hành dưới sự hướng dẫn của siêu âmhoặc CLVT cho độ chính xác cao và giảm các biến chứng như chảy máu, đáimáu Sinh thiết thận cho chẩn đoán xác định ung thư với độ nhạy và độ đặchiệu rất cao, tương ứng là 86% và 98% Với độ chính xác ngày càng cao củachẩn đoán hình ảnh, sinh thiết thận là không cần thiết trước khi phẫu thuật ởnhững bệnh nhân có triển vọng sống dài, với các yếu tố nguy cơ rõ ràng vàhình ảnh u thận trên phim chụp CT hoặc MRI

1.2.3.3 Chẩn đoán giai đoạn ung thư thận:[4],[11],[12],[13].

Hệ thống phân loại TNM được sử dụng phổ biến trong chẩn đoán giaiđoạn ung thư thận Hệ thống phân loại TNM đã qua nhiều lần đổi mới từ 1974đến nay, lần gần nhất là năm 2009 được công bố bởi Hiệp hội Quốc tế chốngung thư (UICC) và Hiệp hội ung thư Mỹ ( AJCC):

T: khối u nguyên phát:

Tx: Không xác định u nguyên phát

T0: Không có bằng chứng về khối u nguyên phát

T1: Kích thước lớn nhất của u không lớn hơn 7cm, giới hạn trong thận

T1a: U không lớn hơn 4cm

T1b: U lớn hơn 4cm nhưng không lớn hơn 7cm

T2: Kích thước lớn nhất của u lớn hơn 7cm, giới hạn trong thận

T2a: U lớn hơn 7cm nhưng không lớn hơn 10cm

T2b: U lớn hơn 10cm nhưng giới hạn trong thận

T3: U xâm lấn vào tĩnh mạch, tổ chức quanh thận, nhưng chưa xâm lấnvào tuyến thượng thận cùng bên và chưa vượt ra ngoài lớp cân Gerota.

T3a: U xâm lấn vào tĩnh mạch thận hoặc các nhánh của nó, mô

mỡ quanh xoang thận nhưng chưa phá vỡ cân Gerota

T3b: U xâm lấn tĩnh mạch chủ dưới cơ hoành

T3c: U xâm lấn tĩnh mạch chủ trên cơ hoành hoặc vào thành tĩnhmạch chủ

T4: Khối u vượt qua lớp cân Gerota (bao gồm cả xâm lấn tuyến thượngthận cùng bên)

Giai đoạn II: T2 N0 M0

Giai đoạn IV: T4 N bất kỳ M0

T bất kỳ N bất kỳ M1

1.3 Điều trị ung thư tế bào thận: [1],[2],[4],[6],[12],[13],[15],[16].

1.3.1 Điều trị phẫu thuật.

Điều trị phẫu thuật cho tới nay vẫn là điều trị cơ bản trong ung thưthận, các biện pháp điều trị khác như hóa chất, liệu pháp miễn dịch hay xạ trịhiện tại chưa mang lại nhiều hiệu quả trong ung thư thận

Phẫu thuật trong ung thư thận bao gồm phẫu thuật cắt thận toàn bộ hoặccắt thận tiết kiệm nephron, phẫu thuật nạo vét hạch, phẫu thuật lấy huyết khốitĩnh mạch do u, cắt bỏ tuyến thượng thận Các phẫu thuật có thể tiến hànhtheo nhiều phương pháp như mổ mở, mổ nội soi, mổ robot Với sự phát triểncủa khoa học kỹ thuật và tiến bộ trong chuyên ngành gây mê hồi sức, các kỹthuật cao như mổ nội soi, mổ robot ngày càng được ứng dụng rộng rãi vớinhiều ưu điểm đã được chứng minh.Trong nghiên cứu này, chúng tôi đề cậpđến kỹ thuật cắt thận tiết kiệm nephron bằng phẫu thuật mở

1.3.1.1 Cắt thận toàn bộ qua nội soi ổ bụng.

Cùng với sự phát triển của các hệ thống quang học, các dụng cụ nội soicắt thận toàn bộ qua nội soi cũng được nghiên cứu và ứng dụng Kể từ trườnghợp đầu tiên cắt thận qua nội soi năm 1990 do CLAYMAN thực hiện và cắtthận nội soi do ung thư thận năm 1992, phẫu thuật cắt thận qua nội soi ngàycàng được ứng dụng rộng rãi Cắt thận nội soi được chỉ định cho các trườnghợp UTTB thận mà khối u còn giới hạn trong thận (T2) và kích thước ukhông quá lớn

Cắt thận toàn bộ trong ung thư thận bao gồm cắt bỏ thận và lấy bỏ toàn

bộ lớp mỡ quanh thận Các mạch máu thận và niệu quản sẽ được bộc lộ và cắtgiữa 3 hoặc 4 clip, bao gồm cả clip mạch máu, sau đó toàn bộ thận và lớp mỡquanh thận sẽ được cho vào túi và lấy ra ngoài qua đường rạch da nhỏ 5 -7cm Về mặt kĩ thuật cắt thận toàn bộ có thể thực hiện bằng nội soi ổ bụngqua phúc mạc hoặc nội soi sau phúc mạc Việc lựa chọn kĩ thuật tùy thuộc và

kích thước, vị trí khối u, tiền sử phẫu thuật của bệnh nhân cũng như thói quencủa từng phẫu thuật viên.

1.3.1.2 Phẫu thuật tiết kiệm nephron (cắt thận bảo tồn thận)

Chỉ định mổ.u ở một bên với một quả thận bên đối diện bìnhthường,kích thước của khối u ≤ 4cm

Phẫu thuật tiết kiệm nephron là phẫu thuật cắt u và bảo tồn tối đa nhu

mô thận Trong điều trị UTTB thận, phẫu thuật cắt thận triệt để có những hạnchế nhất định khi ung thư thận ở bệnh nhân thận duy nhất, mắc bệnh thận bẩmsinh hoặc mắc phải 2 bên, khối u cả 2 thận Những trường hợp này nếu nhưcắt thận toàn bộ sẽ dẫn đến suy thận, khó tránh khỏi chạy thận nhân tạo.Chính

vì vậy phẫu thuật tiết kiệm nephron được đặt ra lần đầu tiên năm 1890.Hiệnnay phẫu thuật tiết kiệm nephron được triển khai qua nội soi với những kếtquả khả quan, nhưng cần phải chỉ định thật chặt chẽ

Phẫu thuật tiết kiệm nephron bắt buộc được chỉ định trong các trườnghợp ung thư thận trên bệnh nhân thận duy nhất, mắc bệnh thận bẩm sinh hoặcmắc phải, ung thư 2 thận, ung thư thận ghép Phẫu thuật tiết kiệm nephrontrong trường hợp này sẽ giúp giữ lại một phần nhu mô thận, cho phép ngườibệnh sống mà không cần chạy thận nhân tạo Với những kết quả khả quan củaphẫu thuật tiết kiệm nephron bắt buộc, chỉ định phẫu thuật này đã được mởrộng trong những trường hợp ung thư thận còn giới hạn trong thận, kích thước

u dưới 4cm (T1a), một vài nghiên cứu cho thấy có thể phẫu thuật những udưới 7cm Tuy nhiên chỉ định phẫu thuật trong trường hợp này là khá hạn chế

1.3.1.3 Các phẫu thuật khác.

 Phẫu thuật cắt bỏ tuyến thượng thận:

Phẫu thuật cắt bỏ tuyến thượng thận không được khuyến cáo trong điều trịung thư thận, trừ các trường hợp có bằng chứng trên chẩn đoán hình ảnh hoặctrong mổ về tổn thương tại tuyến

 Phẫu thuật nạo vét hạch:

Phẫu thuật nạo vét hạch trong điều trị ung thư nói chung và điều trị ungthư thận nói riêng được xem như nguyên tắc trong điều trị triệt căn Tuy nhiênnhiều nghiên cứu đã được tiến hành và việc nạo vét hạch trong ung thư thậncòn nhiều tranh cãi Theo hiệp hội tiết niệu Châu Âu thì phẫu thuật nạo véthạch không được khuyến cáo trong những trường hợp u còn giới hạn trongthận và chưa có bằng chứng lâm sàng về di căn hạch Tuy nhiên phẫu thuậtnạo vét hạch có thể có giá trị trong các trường hợp bệnh nhân nguy cơ cao(kích thước u trên 10cm, phân độ Furman cao, u dạng sarcomatoid, u hoạitử).Trong các trường hợp khác việc nạo vét hạch có thể được dùng trong chẩnđoán chính xác giai đoạn

Đối với thận phải các hạch vùng bao gồm: Hạch xung quanh rốn thận,hạch cạnh động mạch chủ bụng (ĐMCB), hạch cạnh tĩnh mạch chủ dưới(TMCD), hạch ở giữa ĐMCB và TMCD tử cột trụ cơ hoành trở xuống cho tớichỗ chia đôi ĐMCB và bờ ngoài ĐM và TM chậu bên phải Với thận trái hạchvùng bao gồm hạch xung quanh rốn thận, hạch cạnh ĐMCB bên trái, từ cáchạch trước và sau cột trụ cơ hoành tới các hạch trước và sau phía ngoàiĐMCB, đi xuống bên ngoài ĐM chậu gốc trái

 Phẫu thuật lấy huyết khối tĩnh mạch chủ dưới do u

Huyết khối tĩnh mạch chủ dưới ở bệnh nhân ung thư tế bào thận là mộttrong những yếu tố tiên lượng xấu và gặp ở khoảng 4 - 10% số bệnh nhân.Chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch cần kết hợp cả hình ảnh trên siêu âm, CLVT

và cộng hưởng từ kèm theo đánh giá trong phẫu thuật Cho đến nay, khuyếncáo mới nhất trong điều trị ung thư tế bào thận có huyết khối tĩnh mạch chủdưới chưa di căn xa vẫn là cắt thận và lấy bỏ huyết khối tĩnh mạch Kỹ thuậtthay đổi phụ thuộc vào vị trí của huyết khối, tùy từng trường hợp mà lựa chọn

cách thức kiểm soát mạch máu trong phẫu thuật, chỉ định lấy bỏ huyết khốihay cắt đoạn tĩnh mạch thay bằng đoạn mạch nhân tạo.

 Điều trị hóa chất:

Điều trị hóa chất trong ung thư thận đã được áp dụng từ năm 1961 vớimột số hóa chất như 5 - FU, chlorambucin … Tuy nhiên các nghiên cứu chothấy thực tế không hóa chất nào hiện tại cho hiệu quả đáp ứng tốt khi điều trịđơn độc Việc kết hợp điều trị hóa chất với điều trị miễn dịch hứa hẹn đem lạihiệu quả nhưng đang còn tiếp tục trong quá trình nghiên cứu đánh giá trênlâm sàng

 Xạ trị:

Điều trị xạ trị trước mổ, sau mổ ở những bệnh nhân ung thư thận có dicăn xa như ở não, xương cho thấy hiệu quả làm giảm các triệu chứng của dicăn Được áp dụng từ 1966, xạ trị được áp dụng cho các bệnh nhân UTTBthận đã di căn hạch hoặc các trường hợp không còn khả năng phẫu thuật vớimục đích chủ yếu là giảm đau Các liệu pháp xạ trị đơn liều, đa liều đangđược nghiên cứu và so sánh kết quả

 Điều trị miễn dịch

Được báo cáo lần đầu năm 1973, hiện nay người ta sử dụng Interferon

và Interleukin, hiệu quả điều trị còn đang được nghiên cứu.Tỷ lệ bệnh nhân có

đáp ứng khoảng < 20% Sự suy giảm hệ miễn dịch là một trong những nguyênnhân gây nên ung thư và có liên quan đến UTTB thận Hệ thống miễn dịch cóvai trò theo dõi và kiềm chế sự phát triển của tế bào u, nhờ sự tham gia của tếbào Lymphocytes T và đại thực tế bào.

- Interferon: Có 3 loại Interferon là α,β và ¥

Interferon α được sinh ra bởi Lymphocyte nhằm chống lại virut hoặc

các axit nucleiques, điều trị thử nghiệm đầu tiên vào năm 1983, đã có nhiềubáo cáo rất được quan tâm, những năm gần đây Interferon α được sử dụngtrong điều trị UTTB thận có di căn dưới hai dạng chế phẩm là Roferon vàIntrona Các thuốc này ức chế sự tăng sinh của tế bào ung thư, làm gián đoạn

sự sao chép ARN và làm tăng quá trình dị hóa, kích thích hoạt động củaLymphocyte và đại thực bào tham gia chống tế bào u

Interferon β được sinh ra bởi Fibroblaster chống lại axit nucleique Interferon ¥ được sinh ra bởi Lymphocyte T nhằm kích thích hệ thống miễn

dịch, Interferon ¥ có hoạt động chống virut và chống ung thư kém Interferon α

và β nhưng lại có tác động rất mạnh tới đại thực bào

Liều điều trị có hiệu quả là trên 15 triệu đơn vị mỗi tuần, tỷ lệ đáp ứngthay đổi từ 5 - 25% Có sự hiệp đồng tăng tác dụng của Interferon khi kết hợp

3 loại α, β và ¥ trong lâm sàng chưa khẳng địnhnhận định này Kết hợp Vinblastin làm tăng tỷ lệ đáp ứng nhưng không làmthay đổi thời gian sống của bệnh nhân

- Interleukin 2: Được phát hiện vào năm 1976 bởi MORGAN, được xem

như là yếu tố làm tăng sinh tế bào Lymphocyte T Năm 1983 ROSENBERGlần đầu tiên đã đưa vào sử dụng trong điều trị UTTB thận có di căn Biệt dượcdưới dạng Proleukin 1mg, đó là một polypeptide có 133 acide amines.Proteinenày được bài tiết bởi Lymphocyte T, được kích thích bởi kháng thể Sự tổng

hợp Interleukin 2 bị ức chế bởi cyclosporine và corticoide, interleukin 2 làmtăng đáp ứng miễn dịch, chủ yếu chuyển các lymphocyte sang các tế bào hoạtđộng tiêu diệt tế bào ung thư, điệu tri interleukin đơn thuần tỷ lệ đáp ứng là14%, kết hợp với Interferon α có tỷ lệ đáp ứng tới 28% và thời gian sốngtrung bình 23 tháng Hiện nay sử dụng phối hợp interleukin 2 và interferonđiều trị UTTB thận có di căn cho thấy đáp ứng tốt từ 15 – 25%.

 Điều trị tắc mạch.

Can thiệp mạch gây tắc mạch có thể được áp dụng trước phẫu thuật ởcác bệnh nhân ung thư tế bào thận, chủ yếu áp dụng cho các trường hợp u rấtgiàu mạch máu Tuy nhiên chưa thực sự có khuyến cáo với độ tin cậy cao nàođược đưa ra