Mô học * Cấu trúc bàng quang Bàng quang có cấu tạo gồm bốn lớp từ sâu ra nông: Lớp niêm mạc: là lớp tế bào biểu mô trung gian mỏng và dầy mạchmáu, nhất là vùng tam giác, vùng xung qua
Trang 1PHẠM VĂN THUYÊN
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
CẮT BÀNG QUANG BÁN PHẦN TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BÀNG QUANG TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC NĂM 2010 - 2017
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II
HÀ NỘI - 2016
Trang 2PHẠM VĂN THUYÊN
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
CẮT BÀNG QUANG BÁN PHẦN TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BÀNG QUANG TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC NĂM 2010 - 2017
Chuyên ngành: Ngoại - Tiết niệu
Mã số: CK 62.72.07.15
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS Đỗ Trường Thành
Trang 3AJCC American Joint Committee on Cancer (hội ung thư hoa kỳ)
NCCN National Comprehensive Cancer Network (hội ung thư hoa kỳ)
OS Overall survival (thời gian sống thêm toàn bộ)
TCXQ Tổ chức xung quanh
TM Tĩnh mạch
TX Tia xạ
UTBM Ung thư biểu mô
UTBP Ung thư bàng quang
WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới)
Xl Xâm lấn
HG High grade (độ mô học cao)
Trang 4ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3
1.1 DỊCH TỄ HỌC VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ 3
1.1.1 Dịch tễ 3
1.1.2 Nguy cơ 4
1.2 SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU BÀNG QUANG 5
1.2.1 Giải phẫu bàng quang 5
1.2.2 Động mạch 8
1.3 MÔ HỌC, SINH LÝ CỦA BÀNG QUANG 9
1.3.1 Mô học 9
1.3.2 Sinh lý của bàng quang 11
1.4 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH UNG THƯ BÀNG QUANG 12
1.4.1 Đại thể 12
1.4.2 Vi thể 13
1.5 SỰ PHÁT TRIỂN CỦA UNG THƯ BÀNG QUANG 15
1.6 ĐẶC ĐIỂM BỆNH HỌC 16
1.6.1 Triệu chứng lâm sàng 16
1.6.2 Cận lâm sàng 17
1.6.3 Chẩn đoán 21
1.7 ĐIỀU TRỊ 23
1.7.1 Điều trị ung thư bàng quang nông 23
1.7.2 Điều trị ung thư bàng quang xâm lấn 25
1.7.3 Phẫu thuật cắt bàng quang bán phần trong ung thư bàng quang 26
1.7.4 Xạ trị 27
1.7.5 Hoá trị liệu 27
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28
Trang 52.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 28
2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 28
2.2.2 Phương pháp thu thập thông tin 29
2.2.3 Các bước tiến hành 29
2.3 XỬ LÝ SỐ LIỆU 33
Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34
3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG 34
3.1.1.Tuổi và giới 34
3.1.2 Nghề nghiệp, tiền sử 35
3.1.3 Lý do vào viện 35
3.1.4 Triệu chứng lâm sàng 36
3.1.5 Thời gian phát hiện bệnh 36
3.1.6 Cận lâm sàng 37
3.2 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 39
3.2.1 Thời gian phẫu thuậtvà thời gian hậu phẫu 39
3.2.2 Tai biến, biến chứng phẫu thuật 40
3.2.3 Chức năng bàng quang sau phẫu thuật 40
3.2.4 Kết quả giải phẫu bệnh và giai đoạn bệnh sau mổ 40
3.2.5 Diện cắt u 41
3.2.6 Liên quan giữa mức độ biệt hóa và mức độ xâm lấn 41
3.2.7 Thời gian sống thêm 42
Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 45
DỰ KIẾN KẾT LUẬN 45
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 45 TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Trang 6Bảng 3.1 Phân bố bệnh theo nhóm tuổi và giới 34
Bảng 3.2 Phân bố nghề nghiệp, tiền sử 35
Bảng 3.3 Lý do vào viện 35
Bảng 3.4 Triệu chứng lâm sàng 36
Bảng 3.5 Thời gian phát hiện bệnh 36
Bảng 3.6 Xét nghiệm sinh hóa đánh giá chức năng thận 37
Bảng 3.7 Kích thước và hình thái u trên siêu âm 37
Bảng 3.8 Vị trí, kích thước và hình dáng u trên nội soi 38
Bảng 3.9 Hình ảnh u bàng quang trên phim chụp cắt lớp 38
Bảng 3.10 So sánh giữa kích thước u trên siêu âm và nội soi 39
Bảng 3.11 Thời gian phẫu thuật 39
Bảng 3.12 Thời gian hậu phẫu 39
Bảng 3.13 Thời gian chức năng bàng quang trở về bình thường 40
Bảng 3.14 Kết quả giải phẫu bệnh sau mổ 40
Bảng 3.15 Phân độ mô học 40
Bảng 3.16 Mức độ xâm lấn và số lượng hạch vét 41
Bảng 3.17 Diện cắt u 41
Bảng 3.18 Mối liên quan giữa mức độ biệt hóa và mức độ xâm lấn 41
Bảng 3.19 Sống thêm toàn bộ (OS) và sống thêm không bệnh (DFS) 42
Bảng 3.20 Mối liên quan giữa OS với giai đoạn bệnh 42
Bảng 3.21 Mối liên quan giữa DFS với xâm lấn mô bệnh học 43
Bảng 3.22 Mối liên quan giữa OS với độ mô học 43
Bảng 3.23 Mối liên quan giữa DFS với độ mô học 43
Bảng 3.24 Mối liên quan giữa mức độ xâm lấn với tỷ lệ tái phát 44 Bảng 3.25 Mối liên quan giữa mức độ xâm lấn với tình trạng tử vong 44
Trang 7Hình 1.1 Thiết đồ cắt dọc chậu hông bé ở nữ 6
Hình 1.2 Thiết đồ cắt dọc chậu hông bé ở nam 6
Hình 1.3 Liên quan bàng quang cắt ngang 8
Hình 1.4 Động mạch cung cấp máu cho bàng quang 9
Hình 1.5 Tế bào học bàng quang bình thường 11
Hình 1.6 Vi thể của ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp độ 1 14
Hình 1.7 Vi thể của ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp độ 2 14
Hình 1.8 Vi thể của ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp độ 3 15
Hình 1.9 Vi thể của ung thư biểu mô tế bào vảy 15
Hình 1.10 Phân chia giai đoạn của UTBQ 22
Trang 8ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư bàng quang là bệnh lý thường gặp của các bác sỹ chuyên khoaNiệu tại Việt Nam và trên thế giới Theo một thống kê của Hiệp hội quốc tếchống ung thư [53], ung thư bàng quang có tần xuất khá cao trên thế giới.Trong năm 1990 số liệu thống kê cho thấy đã phát hiện 47100 trường hợp ungthư bàng quang mới tại Hoa Kỳ Trên nam giới, ung thư bàng quang chiếm tỷ
lệ 10% và chiếm thứ 4 trong các loại ung thư, sau ung thư tuyến tiền liệt, phổi
và đại trực tràng Trên nữ giới, ung thư bàng quang chiếm tỷ lệ khiêm tốn hơn4% và đứng thứ 8 trong bệnh lý ung thư Tỷ lệ nam/nữ của ung thư bàngquang là 2,7 Một thống kê khác năm 2003 [31] cho thấy trong năm này có
57000 trường hợp mới tại Hoa Kỳ
Ở Việt Nam, số người bị mắc bệnh u bàng quang có xu hướng tăng caotheo mức độ phát triển của công nghiệp nhất là công nghiệp hoá chất, chếbiến cao su
Tại bệnh viện Việt - Đức trong 10 năm (1982-1991) có 211 trường hợp ubàng quang được điều trị, thì trong 5 năm sau (1992-1996) đã có 255 trườnghợp mắc mới và trong 3 năm (2000-2002) tại khoa Tiết niệu đã điều trị phẫuthuật cho 427 bệnh nhóm u bàng quang, trong đó 51,75% là u tái phát và48,25% là u mới phát hiện, chiếm tỷ lệ cao nhất trong các loại ung thư đườngtiết niệu [10], [13]
Triệu chứng lâm sàng ung thư bàng quang nghèo nàn, bệnh nhân thườngvào viện vì đái máu Việc chẩn đoán chủ yếu dựa vào nội soi bàng quang,sinh thiết u và các phương tiện chẩn đoán hình ảnh Nội soi bàng quang có giátrị xác định vị trí, hình dáng, kích thước u, qua nội soi sinh thiết u để chẩnđoán mô bệnh học Tuy nhiên để xác định mức độ xâm lấn của u tại thànhbàng quang hoặc ra tổ chức xung quanh và tình trạng hạch vùng thì CT vàMRI có vai trò quan trọng với độ chính xác cao [22], [59]
Trang 9Về mô bệnh học, loại ung thư tế bào chuyển tiếp là loại hay gặp nhấtchiếm tỷ lệ khoảng 90%, 6% ung thư biểu mô vảy, 2% ung thư biểu mô, 2%còn lại là ung thư của tổ chức liên kết [60].
Trong ung thư bàng quang, 75% là ung thư bàng quang nông, phươngpháp điều trị chủ yếu là cắt u qua nội soi kết hợp với bơm hóa chất tại chỗhoặc BCG, phương pháp này được áp dụng phổ biến trên thế giới và ViệtNam đã làm giảm tái phát u [12], [23] Ung thư bàng quang xâm lấn cơchiếm 20 – 25%, phương pháp điều trị chủ yếu của giai đoạn này là cắtbàng quang toàn bộ, vét hạch chậu bịt hai bên, tuy nhiênviệc mất đi bàngquang sẽ ảnh hưởng tới chất lượng sống của người bệnh, đặc biệt khi họphải mang túi thu nước tiểu hai bên mạng sườn Cắt bàng quang bán phầnlàm bệnh nhân có chất lượng cuộc sống tốt hơn cũng như hoạt động tìnhdục của bệnh nhân vẫn được đảm bảo Ở Việt Nam cũng như trên thế giớiđã có nhiều tác giả nghiên cứu phẫu thuật cắt bàng quang bán phần đối vớiung thư bàng quang xâm lấn cơ mà vẫn đảm bảo nguyên tắc điều trị ungthư [44], [45] Nhưng tại bệnh viện Việt Đức những năm gần đây chưa cónghiên cứu nào đáng giá kết quả điều trị đối với ung thư bàng quang xâm lấnlớp cớ bằng phẫu thuật cắt bàng quang bán phần Do vậy chúng tôi nghiên
cứu đề tài: "Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt bàng quang bán phần trong
điều trị ung thư bàng quang" với hai mục tiêu:
1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của ung thư bàng quang
2 Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt bàng quang bán phần do ung thư bàng quang.
Trang 10CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN
1.1 DỊCH TỄ HỌC VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ
1.1.1 Dịch tễ
UTBQ còn được gọi là ung thư biểu mô niệu bàng quang (BQ), đứnghàng thứ 2 về tần số mắc phải trong ung thư tiết niệu và cũng đứng hàng thứ 2gây tử vong trong loại ung thư này Tỷ lệ bệnh, tỷ lệ tử vong do bệnh khácnhau tuỳ theo từng quốc gia và nguồn gốc chủng tộc [57] Trên thế giới ungthư bàng quang đứng thứ 7 trong các loại ung thư, phụ nữ đứng thứ 17 Năm
2002 có khoảng 357.000 ca mắc mới, và có 145.000 ca tử vong do ung thưbàng quang Tỷ lệ mắc ở nam cao gấp 3-4 lần phụ nữ [46] Theo số liệu giámsát của Viện ung thư quốc gia Mỹ, người da trắng chiếm tỷ lệ 17,7/ 100.000,
da đen 9,2/100.000, người châu Á 7,5/100.000, nam giới có tỷ lệ28,2/100.000 và nữ là 7,5/100.000 người dân Tổ chức Y tế thế giới (WHO)công bố năm 2000 có 132.432 người chết do UTBQ trên toàn cầu, chiếm tỉ lệ3,2/100.000, riêng ở Mỹ có 12.500 người [39], [48], [61]
Ở châu Âu và Mỹ ung thư bàng quang chiếm 5-10% số ca ung thư ởnam giới [29] Tỷ lệ mắc theo tuổi rất cao ở nam Âu, bắc Phi, bắc Mỹ và tây
Âu, tỷ lệ mắc thường thấp ở Nhật Bản, Hàn Quốc và Trung Quốc
Tại bệnh viện Việt - Đức trong 10 năm (1982-1991) có 211 trường hợp ubàng quang được điều trị, thì trong 5 năm sau (1992-1996) đó có 255 trườnghợp mắc mới và trong 3 năm (2000-2002) tại khoa Tiết niệu đã điều trị phẫuthuật cho 427 bệnh nhóm u bàng quang, trong đó 51,75% là u tái phát và
Trang 1148,25% là u mới phát hiện, chiếm tỷ lệ cao nhất trong các loại ung thư đườngtiết niệu [10], [13].
1.1.2 Nguy cơ
Yếu tố nguy cơ thường gặp là do hút thuốc, bệnh nghề nghiệp, chấtlượng nước uống và lượng nước uống, ngoài ra café, chế độ ăn và tiền sử giađình là những yếu tố làm tăng nguy cơ ung thư bàng quang [29]
Yếu tố nguy cơ thường gặp nhất là do hút thuốc, ở những người hútthuốc tỷ lệ ung thư bàng quang tăng lên từ 2-4 lần so với người không hútthuốc [58],[65], 30-50% số ca ung thư bàng quang là do hút thuốc [58], [65].Tỷ lệ ung thư bàng quang tăng theo cả thời gian và mức độ hút thuốc [58],[18] Ngừng hút thuốc làm giảm nguy cơ ung thư bàng quang khoảng 30% sau1-4 năm và 60% sau 25 năm [18] Người hút thuốc không có đầu lọc tăng nguy
cơ ung thư bàng quang lên 35–50% so với người huýt thuốc có đầu lọc [65]
Có khoảng 20% số ca ung thư là do bệnh nghề nghiệp Tiếp xúc với β-naphthylamine, 4-aminobiphenyl and benzidine, trong ngành công nghiệpdệt và cao su là yếu tố nguy cơ không thể phủ nhận làm tăng nguy cơ ung thưbàng quang lên rất cao [58], [56]
Nguy cơ ung thư bàng quang tăng lên ở những người thợ sơn do tiếpxúc với các hóa chất gây ung thư như benzidine, polychlorinated biphenyls,formaldehyde,asbestos, và dung môi như benzene, dioxane và methylenechloride [17] Những phân tích hiện thời cho thấy tăng nguy cơ ung thư bàngquang ở những người thợ sơn (RR 1,17, 95% CI 1,11–1,23) Yếu tố nguy cơcũng tăng lên ở nhóm những người làm trong ngành công nghiệp da giàynhưng tác nhân gây ung thư chưa được làm rõ Yếu tố nguy cơ tăng nhẹ (oddsratio, OR, 1.11, 95% CI 1.04–1.18) ở những công nhân trong ngành côngnghiệp nhôm, sắt thép do tiếp xúc với các amine thơm [26]
Trang 12Rất nhiều nghiên cứu cho thấy nguy cơ tăng ung thư bàng quang lên1,4-2,2 lần ở những người uống nước có clo (thời gian phơi nhiễm là 20-60năm) [32].
Bằng thực nghiệm trên động vật và quan sát ung thư xuất hiện ở nhữngngười công nhân tiếp xúc với hoá chất (aniline và dẫn chất) đã cho phép xácđịnh hai chất gây ung thư biểu mô đường tiết niệu đó là: Beta Naphtylamin vàBenzidine Các chất gây ung thư được hấp thu bằng đường tiêu hoá và hô hấpđược đào thải qua đường tiết niệu (nồng độ của chúng ở đường tiết niệu caohơn 100 lần ở máu) và tế bào biểu mô đường tiết niệu đặc biệt nhạy cảm với
sự tác động của chúng
Ở gan, Beta Naphtylamin bị oxy hoá thành 2 amin 1 Naphtyl và tiếp hợpvới axit Glycuronic để thành axit 2 amin 1 Naphtyl Glycuronic Từ gan, chấtnày qua thận trở thành đậm đặc và được bài tiết qua nước tiểu xuống bàngquang Tại bàng quang axit 2 amin 1 Naphtyl Glucuronic bị chất tốt BetaGlucuronidase của nước tiểu thủy phân thành: axit Glucuronic + 2 amin 1Naphtyl Chất 2 amin 1 Naphtyl là nguyên nhân chính gây ra ung thư sau khiđược hấp thu qua niêm mạc bàng quang [7], [9]
1.2 SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU BÀNG QUANG
1.2.1 Giải phẫu bàng quang [2], [4], [11]
Bàng quang là một tạng rỗng nằm ở ngoài phúc mạc Ở người trưởngthành và khi không có nước tiểu, bàng quang nằm hoàn toàn trong phần trướccủa vùng chậu hông, phía trước bàng quang là xương mu, phía sau là trựctràng, các tạng rỗng trong phúc mạc
Hình thể bên ngoài của bàng quang thay đổi phụ thuộc vào số lượngnước tiểu được chứa bên trong Khi chứa một lượng nước vừa phải, bàngquang có hình tứ diện với 4 mặt: mặt trên, mặt sau và 2 mặt dưới – bên Khicăng đầy, bàng quang có hình cầu
Trang 13Hình 1.1 Thiết đồ cắt dọc chậu hông bé ở nữ
(Nguyễn Quang Quyền 1995) [11]
Hình 1.2 Thiết đồ cắt dọc chậu hông bé ở nam
(Nguyễn Quang Quyền 1995) [11]
Bình thường, dung tích bàng quang trong khoảng 250ml-350ml Trongmột số trường hợp bệnh lý, dung tích bàng quang có thể tăng tới hàng lít haygiảm chỉ còn vài chục mililít Lòng bàng quang được che phủ bởi một lớp
Trang 14niêm mạc có màu hồng nhạt Bàng quang được nối thông với bể thận bởi 2niệu quản Hai lỗ niệu quản tạo với cổ bàng quang một tam giác, gọi là tamgiác bàng quang Đường gờ cao nối 2 lỗ niệu quản là gờ liên niệu quản, mộtmốc giải phẫu quan trọng khi tìm lỗ niệu quản Ở phía dưới, bàng quang được
mở thông ra ngoài bằng niệu đạo Ở nam giới, niêm mạc niệu đạo tuyến tiềnliệt và niêm mạc bàng quang có cùng bản chất [5], [9]
Liên quan:
+ Với phúc mạc:
Mặt trên và phần trên đáy bàng quang được phúc mạc che phủ ở phíasau Phúc mạc sau khi phủ lên bàng quang sẽ phủ lên tử cung (ở nữ) hoặc túitinh (ở nam) tạo nên túi bịt bàng quang sinh dục
+ Với các tạng lân cận:
Mặt trên: Liên quan với ruột non và đại tràng, ở nữ còn liên quan vớithân tử cung khi bàng quang ở trạng thái rỗng Trong khi cắt u bàng quang nộisoi qua niệu đạo, nếu thủng bàng quang tại vị trí này sẽ thông bàng quang vàotrong ổ bụng và có thể làm tổn thương ruột
Mặt sau: Bàng quang liên quan với túi tinh, ống dẫn tinh và trực tràng ở(nam giới), với thành trước âm đạo, cổ tử cung ở (nữ giới) Tổn thương thủngbàng quang tại vị trí này có thể tổn thương trực tràng, biến chứng hiếm gặptrong cắt nội soi u bàng quang qua niệu đạo
Hai mặt dưới – bên: Liên quan với xương mu, khớp mu và đám rỗi tĩnhmạch bàng quang mà chủ yếu là khoang sau xương mu Ở 2 bên, liên quan tới
2 hố bịt và dây thần kinh bịt Khi cắt u bàng quang nội soi ở vị trí mặt bên,nhất là phía dưới rất hay kích thích dây thần kinh này và gây ra hiện tượnggiật chân trong mổ
Trang 15Hình 1.3 Liên quan bàng quang cắt ngang
Ngoài ra, cấp máu cho bàng quang còn có các nhánh của động mạch thẹntrong và động mạch bịt
Tĩnh mạch:
Các tĩnh mạch bàng quang tập trung tạo thành một đám rối tĩnh mạchbàng quang, rồi từ đó đổ vào tĩnh mạch chậu trong
Trang 16Bạch huyết:
Các mạch bạch huyết đi dọc theo các tĩnh mạch và đổ vào các hạch bạchhuyết dọc động mạch chậu trong
Thần kinh:
Được tách ra từ đám rối hạ vị và thần kinh cùng II, III, chi phối vận động
cơ bàng quang và cảm giác (như căng đầy, đau rát…)
Hình 1.4 Động mạch cung cấp máu cho bàng quang
(Nguyễn Quang Quyền 1995) [11]
1.3 MÔ HỌC, SINH LÝ CỦA BÀNG QUANG
1.3.1 Mô học
* Cấu trúc bàng quang
Bàng quang có cấu tạo gồm bốn lớp từ sâu ra nông:
Lớp niêm mạc: là lớp tế bào biểu mô trung gian mỏng và dầy mạchmáu, nhất là vùng tam giác, vùng xung quanh lỗ niệu quản và cổ bàng quang.Trên lớp niêm mạc có phủ lớp chất nhầy có tác dụng ức chế sự phát triển của
vi khuẩn Bình thường bàng quang có thể hạn chế được sự phát triển của vikhuẩn tới 99%, kể cả cơ chế đơn giản là tác dụng tẩy rửa của dòng nước tiểu,
Trang 17ngoài ra PH của nước tiểu và áp lực thẩm thấu niệu cũng có tác dụng ức chế
sự phát triển của vi khuẩn
Lớp dưới niêm mạc
Lớp cơ (theo kinh điển): gồm ba lớp rất chắc có tính chất co giãn:
Lớp cơ dọc ngoài: phát triển mạnh nhất
Lớp cơ tròn giữa (cơ vòng): ít phát triển
Lớp cơ dọc trong: khi bị viêm nhiễm, tổ chức xơ phát triển sẽ tạothành cột cơ và hõm
Theo Glivernet và Hunner: cơ bàng quang (Detrusor) không có ba lớp cơriêng biệt như quan niệm kinh điển, mà là một khối cơ liên hệ chặt chẽ vớinhau, xuất phát từ một điểm chung cố định là vùng quanh cổ bàng quang tạo
ra ba loại thớ cơ, có đường đi rất phức tạp, lúc đầu đi theo đường thẳng dọc,sau đó theo đường vòng và cuối cùng theo đường thẳng dọc Trên đường đinày có hai lần bắt chéo nhau, chính sự bắt chéo hai lần này làm cho chúng tanhầm là có ba lớp cơ
Lớp thanh mạc (phúc mạc): chỉ che phủ mặt trên, một phần mặt dướibên và đáy, có rất nhiều tĩnh mạch
* Biểu mô bàng quang
Mặt trong bàng quang được che phủ bằng một lớp niêm mạc màu hồngnhạt, liên quan lỏng lẻo với lớp cơ nên khi bàng quang rỗng thì niêm mạcxếp nếp, còn khi bàng quang căng thì các nếp niêm mạc mất đi Đặc biệttrên thành sau có một vùng hình tam giác có niêm mạc dính chặt vào lớp cơnên trơn láng và không xếp nếp, gọi là tam giác bàng quang Hai góc trêncủa tam giác này là hai lỗ niệu quản phải và trái, góc dưới là lỗ trong niệuđạo nằm ở cổ bàng quang
Theo WHO biểu mô bàng quang là một biểu mô tế bào chuyển tiếpđường tiết niệu (Urothelial transition cell) có khoảng 3 – 7 lớp tế bào gồm:
Trang 18một lớp tế bào nền (lớp đáy), trên lớp này là một hoặc nhiều lớp tế bào trunggian, trên bề mặt là các tế bào hình ô phẳng Các tế bào biểu mô bàng quang
có hướng cùng với trục dọc ovan của nhân và vuông góc với lớp đáy tạo cholớp biểu mô có tính phân cực rõ Toàn bộ lớp biểu mô nằm dựa trên màngLamina propria (màng đáy) [25]
Hình 1.5 Tế bào học bàng quang bình thường
1.3.2 Sinh lý của bàng quang
* Hoạt động của bàng quang có bốn tính chất: cảm giác, đàn hồi, trương lực
và co bóp [8]
Nhận cảm giác:
Bàng quang có cảm giác nội cảm thụ đầy căng khi thể tích nướctiểu lên tới 400ml, và chính cảm giác này làm trỗi dậy phản xạmuốn đi đái
Bàng quang có cảm giác ngoại cảm thụ đau và buốt khi niêm mạcbàng quang bị viêm Cảm giác đau này tăng lên khi đi tiểu xong, domặt trước và mặt sau của bàng quang cọ sát vào nhau
Trang 19 Đàn hồi: nhờ tính chất này, mặc dầu bàng quang bi căng phồng khiquá đầy nước tiểu (700-1000ml), vẫn phục hồi hình dáng bìnhthường khi nước tiểu hết.
Có trương lực: tính chất trương lực của bàng quang là thuộc tínhcủa cơ trơn (Detrusor) Do đó, trên bàng quang kế đồ từ lúc chỉ có100ml nước tiểu cho tới lúc đầy 300 – 400 ml, áp lực bàng quangvẫn đứng yên ở mức 10cm H2O Áp lực 10cm H2O chính là áp lực
do trương lực sinh ra và không chịu sự kiểm soát của não – tuỷ sống
và hạch thần kinh nội thành
Co bóp: bàng quang có sức co bóp mạnh, nên làm tăng áp lực bàngquang lên tới 80cm – 100 cm H2O khi đi đái
* Sinh lý đi tiểu và áp lực đồ bàng quang
Đi tiểu là một hiện tượng tự nhiên, vừa có tính chất phản xạ vừa có tínhchất ý thức theo ý muốn
Khi chưa muốn đi đái: cổ bàng quang khép kín, hai lỗ niệu quản mở ratheo chu kỳ (theo làn sóng nhu động) đẩy nước tiểu từ thận theo niệu quảnvào bàng quang Áp lực bàng quang rỗng là 0cm H2O, khi nước tiểu có dunglượng 100ml thì áp lực bàng quang vào khoảng 10cm H2O và sẽ dừng ở đócho tới lúc dung lượng nước tiểu 300-400ml
Khi đi đái: bàng quang sẽ co bóp mạnh và áp lực vọt lên cao 80cm
H20, lúc này hai miệng niệu quản khép lại, cổ bàng quang mở rộng, nướctiểu thoát ra ngoài bàng quang cho tới hết và áp lực bàng quang lại trở về0cm H2O như lúc khởi đầu
1.4 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH UNG THƯ BÀNG QUANG
1.4.1 Đại thể
Ung thư biểu mô chuyển tiếp thể nhú: là những u nhú được tạo bởinhiều nếp nhú trong như những múi thùy, thanh mảnh và hợp nhất lại (hình
Trang 20dáng của các nếp gấp niêm mạc) Khối u có màu hồng nhạt, mật độ mềm,mủn và rất dễ chảy máu khi va chạm Vì vậy khi soi bàng quang hoặc sinhthiết cần tránh thao tác mạnh và thô bạo gây chảy máu.
Ung thư biểu mô thể đặc: là những khối u đặc sùi như hình súp lơmàu trắng ngà, tuy chắc hơn thể nhú nhưng cũng mủn và dễ chảy máu Trênbề mặt khối u có thể thấy tổ chức mủn hoại tử hoặc lắng đọng canxi gầngiống như sỏi Khi cắt khối u ra (hoặc cắt qua nội soi) thấy mật độ khối uchắc mịn, đôi khi thấy hoại tử ở vùng trung tâm
Ung thư tại chỗ (Carcinoma in situ): là khối u nằm trong niêm mạcbàng quang Loại này được nhìn thấy như một phần sẫm màu trên nền niêmmạc hồng khi soi, trên bề mặt khối u có thể vẫn thấy các tế bào hình ô bìnhthường của niêm mạc [52]
Về mặt số lượng có thể là một u hoặc từ hai hay nhiều u, thậm chíkhối u dày đặc cả lòng bàng quang Ung thư bàng quang có khoảng 70% là unhú, 10% là u tại chỗ và 20% là u hỗn hợp
Hình ảnh đại thể trong ung thư bàng quang chủ yếu là thể sùi, thểloét, thể thâm nhiễm, hay thể phối hợp hiếm gặp và thường ở giai đoạn muộnhoặc do tổn thương từ ngoài thâm nhiễm vào như ung thư trực tràng, ung thưtiền liệt tuyến, ung thư tử cung, phần phụ [22], [36]
và hình thái tế bào học từ màng đáy tới bề mặt ở mức độ khác nhau Đặctrưng của các tế bào ung thư loại này là tế bào lớn, nhiều nhân, tỷ lệ nhân trên
Trang 21bào tương tăng bắt màu đậm, nhiễm sắc thể kết thành khối và tăng hiện tượngphân bào [27], [50].
Ung thư biểu mô vảy: đặc trưng của ung thư tế bào vẩy là có các tếbào hoá sừng, các tế bào này tập hợp thành những hình đồng tâm giống nhưvẩy ngọc trai Ung thư tế bào vẩy thường có sự biệt hoá tốt, rất hiếm khi dicăn vùng hoặc di căn xa
Ung thư biểu mô tuyến: khác với ung thư biểu mô tuyến đườngtiêu hoá, đây là ung thư thể tạo keo, thể tế bào hình nhẫn và phần lớn chếtiết ra chất nhầy Thể này thường biệt hoá kém và có nguy cơ phát triểnxâm lấn rất cao [62]
Hình 1.6 Vi thể của ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp độ 1 [34]
Hình 1.7 Vi thể của ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp độ 2 [34]
Trang 22Hình 1.8 Vi thể của ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp độ 3 [34]
Hình 1.9 Vi thể của ung thư biểu mô tế bào vảy [34]
1.5 SỰ PHÁT TRIỂN CỦA UNG THƯ BÀNG QUANG
Qua thời gian ung thư bàng quang nông phát triển theo hai hướng:
Xâm lấn vào vách bàng quang qua lớp dưới niêm mạc, lớp cơ đến cáchạch vùng, hạch xa…
Lan rộng theo bề mặt niêm mạc bàng quang do các tế bào ung thư rơi
ra từ khối ung thư bám vào niêm mạc bàng quang trở thành tế bào mầm ungthư Chính sự “gieo mầm” này là nguyên nhân chủ yếu làm cho các ung thưbàng quang nông có tỷ lệ tái phát cao sau điều trị cắt bỏ khối u [35]
1.6 ĐẶC ĐIỂM BỆNH HỌC
Trang 231.6.1 Triệu chứng lâm sàng
1.6.1.1 Cơ năng
Đái máu: đây là triệu chứng lâm sàng hay gặp, điển hình của ungthư bàng quang Bệnh nhân có thể đái máu đại thể hoặc vi thể, xuất hiệnđột ngột, tự cầm rồi lại tái diễn đợt khác nếu không được chẩn đoán, điềutrị kịp thời
Đái rắt, đái buốt: khi có tình trạng viêm nhiễm
Đái buốt: đau buốt trước lúc đi đái, trong lúc đi đái, nhất là đaubuốt cuối bãi Đau có cảm giác nóng rát, khó chịu, bệnh nhânđứng ngồi không yên, lo lắng bồn chồn
Đái rắt: là đái nhiều lần trong ngày, đái xong lại mót đi ngay, mỗilần nước tiểu rất ít, thậm chí chỉ vài ml, vài giọt hoặc không đượcgiọt nước tiểu nào
Đau vùng tiểu khung: đau sau khớp mu và luôn có cảm giác mót tiểuhoặc tiểu không tự kiềm chế
Có triệu chứng tắc nghẽn đường tiết niệu
Trước một bệnh nhân có nghi ngờ ung thư bàng quang người thầy thuốcphải khám một cách tỉ mỉ về tiền sử bệnh, diễn biến bệnh và chú ý tiền sử liênquan đến thuốc lá, nghề nghiệp, u đường tiết niệu trên [41], [42]
1.6.1.2 Toàn thân
Gầy sút, sốt, thiếu máu, da xanh, niêm mạc nhợt
1.6.1.3 Thực thể
Đa số bệnh nhân không có triệu chứng khi thăm khám lâm sàng Có thể
sờ thấy u vùng dưới rốn, thấy hạch bẹn hoặc khối u chèn ép, xâm lấn vào lỗniệu quản gây thận to (giai đoạn muộn) [14]
1.6.2 Cận lâm sàng
Trang 241.6.2.1 Nội soi và sinh thiết
* Một vài nét lịch sử về máy nội soi bàng quang
Máy nội soi đầu tiên do Bozzini ở Frank Furt làm ra vào năm 1804 để soiniệu đạo
Năm 1876: máy soi bàng quang đầu tiên của Nitze ra đời với kỹ thuậttạo ánh sáng ngay trong lòng máy nội soi bằng một dây platin Trong khi soi
để hạ nhiệt độ một dòng nước lạnh liên tục chảy vào máy
Năm 1880: Edison chế ra đèn điện và từ đó máy nội soi mỗi ngàymột hoàn hảo
Trong những năm gần đây, khoa học quang kính phát triển và hệ thốngquang kính dẻo (Fiber optic) được áp dụng vào máy nội soi với những lợiđiểm sau đây: ánh sáng lạnh và chụm lại nhìn rõ hơn, không sợ cháy bónghoặc chạm dây điện, có thể làm những ống soi nhỏ mềm để đưa lên soi niệuquản, bể thận và đài thận
Có hai loại máy soi trực tiếp và gián tiếp:
1 Máy nội soi trực tiếp không có quang kính phản chiếu (máy Braasch)
2 Máy nội soi gián tiếp dùng quang kính để phản chiếu hình ảnh Máynày tốt hơn loại máy nhìn trực tiếp, vì thị trường lớn hơn và sánghơn (máy Brown, Buerrgel, Mc Carthy)
Máy nội soi có nhiều cỡ đánh số theo danh số Pháp từ 16Fr đến 30 Frđối với máy cho người lớn, từ 7Fr đến 16Fr đối với máy cho trẻ em
Hiện nay trên thị trường có rất nhiều máy soi: máy nội soi chẩn đoán(Cysstoscope explorateur), máy nội soi phẫu thuật (Cystocope operateur),máy nội soi cắt đốt (Cystoscope Resecteur) Qua máy nội soi có thể chụp hìnhtrắng đen hay màu (Mc Crea 1941; Hunney 1959; Matt 1961) và quay phim(Mc Carthy và Ritter 1957)
* Những hình ảnh bình thường của bàng quang qua nội soi
Trang 25Nội soi bàng quang bình thường có thể phân tích thành sáu phần :
Đỉnh bàng quang (chóp bàng quang)
Mặt bên phải và bên trái bàng quang
Mặt trước bàng quang
Mặt sau bàng quang (đáy bàng quang)
Tam giác Trigone
Cổ bàng quang
1 Niêm mạc bàng quang bình thường: niêm mạc phủ lên toàn bộ mặttrong bàng quang, nhưng màu sắc, sự phân bố huyết mạch không đồng nhất.Niêm mạc bàng quang có màu hồng nhạt ở đỉnh, ở mặt trước và hai mặt bên.Đáy bàng quang, nhất là tam giác Trigone và xung quang miệng niệu quản cónhiều mạch máu hơn ở các vùng khác nên có màu hồng đỏ.Niêm mạc cổ bàngquang cũng có màu đỏ
2 Tam giác bàng quang (Trigone)
Thường được phân định khá rõ ràng bởi hai miệng niệu quản và cổbàng quang Đỉnh ở dưới tương ứng với cổ bàng quang, đáy là hai miệng niệuquản và dải liên niệu quản, dải liên niệu quản ít huyết quản và hơi gồ lên mộtchút thường dùng làm mốc đề tìm thấy lỗ niệu quản
3 Miệng niệu quản
Lỗ niệu quản phải ở vị trí 7-8 giờ, lỗ niệu quản trái ở vị trí 4-5 giờ.Hai
lỗ niệu quản không nhìn thấy trong cùng một thị trường Hình thái miệng niệuquản không đồng nhất Miệng niệu quản khép lại khó nhìn thấy, khi mở rộng
và phụt nước tiểu là một yếu tố để nhận dạng
4 Cổ bàng quang
Lỗ cổ bàng quang tròn, môi trên bờ phải và bờ trái hơi nhô ra, môi dướingược lại phẳng và ở cùng mặt bằng với tam giác
5 Thể tích bàng quang
Trang 26Lúc bàng quang xẹp mặt trước và mặt hai bên che lấp tam giác.
Lúc bàng quang đầy và căng thì vùng tam giác được bộc lộ và đồngthời các vùng khác của bàng quang cũng nhìn thấy rõ Cần ghi nhận lượngnước chảy vào bàng quang cho đến lúc sờ nắn thấy cầu bàng quang, đồng thờinhận định sự giãn nở của các nếp bàng quang và đánh giá được mức độ mềmmại của thành bàng quang [51]
* Hình ảnh tổn thương ung thư bàng quang qua nội soi
Nội soi bàng quang là biện pháp quan trọng nhất để chẩn đoán xác địnhung thư bàng quang Soi bàng quang xác định về số lượng, vị trí u, hình dáng(có cuống hay không) Hình ảnh nội soi ung thư bàng quang có thể là những unhú trông như những múi thùy, thanh mảnh và hợp nhất lại giống như san hô.Khối u có màu hồng nhạt, mật độ mềm và rất dễ chảy máu khi va chạm hoặckhối u đặc sùi như hình súp lơ, màu trắng ngà, trên bề mặt khối u có thể thấy
tổ chức mủn hoại tử hoặc lắng đọng canxi gần giống như sỏi Khi soi có thểbấm sinh thiết để chẩn đoán mô bệnh học, mức độ biệt hóa khối u [30]
1.6.2.2 Siêu âm
Đánh giá vị trí, kích thước và mức độ xâm lấn tương đối của u tại thànhbàng quang hoặc ra ngoài Có thể siêu âm bụng hoặc siêu âm nội soi để pháthiện u.Tuy nhiên siêu âm không phải lúc nào cũng nhìn thấy được u đặc biệttrong trường hợp có máu cục hay u có kích thước nhỏ [63], [33]
1.6.2.3 Chụp UIV
Đánh giá tình trạng bàng quang, chức năng thận, niệu quản
1.6.2.4 Chụp CT hoặc MRI
Có vai trò rất quan trong trong việc xác định vị trí, kích thước và mức
độ xâm lấn của u tại thành bàng quang hoặc ra ngoài tổ chức xung quanh Vớiviệc nội soi sinh thiết không thể đánh giá mức độ xâm lấn cơ của u, cho nênđiều trị cắt đốt u qua nội soi rất dễ tái phát nếu u đã xâm lấn qua lớp cơ niêm
Trang 27Vì vậy, đối với ung thư bàng quang, trước điều trị cần thiết phải xác định mức
độ xâm lấn của u bằng chụp CT hoặc MRI vùng tiểu khung [16]
Bostrom và cs nghiên cứu vai trò của chụp cắt lớp vi tính trong chẩnđoán giai đoạn ung thư bàng quang Khả năng đánh giá mức độ xâm lấn cơtrên CT với độ chính xác là 93 – 95%, phát hiện hạch với độ chính xác từ 73 –98% Do đó, ông khuyến cáo nên chụp CT để đánh giá giai đoạn ung thư bàngquang cho tất cả bệnh nhân trước khi điều trị[19]
Trong môt loạt bài báo của Sawczuk và cs cho thấy, độ chính xác của
CT trong việc đánh giá mức độ xâm lấn tại chỗ của khối u là 81%, khả năngphát hiện hạch vùng là 83 – 89% Ông cũng đưa ra kết luận rằng CT có vai tròđáng tin cậy trong việc xác định vị trí, kích thước u đặc biệt là các u nhỏ Nó
có thể không đáng tin cậy trong việc phân biệt giữa nhóm u xâm lấn lớp cơnông và cơ sâu bàng quang, tuy nhiên, để phân biệt giữa nhóm ung thư bàngquang xâm lấn cơ với nhóm ung thư bàng quang nông và nhóm xâm lấn rangoài thành bàng quang thì CT có độ nhạy và độ đặc hiệu cao[54]
1.6.2.5 Xét nghiệm tế bào học nước tiểu
Tìm máu vi thể
Tìm tế bào ung thư : xét nghiệm tìm tế bào ung thư trong nước tiểu,
có thể lấy nước tiểu từ sáng sớm khi đi tiểu lần đầu hoặc là nước rửa bàngquang, tuy độ nhạy phụ thuộc vào độ biệt hoá tế bào khối u, nhưng độ đặchiệu đạt tới 90%-100% Xét nghiệm tìm tế bào u trong nước tiểu được coi làtiêu chuẩn để xác định ung thư bàng quang chưa xâm lấn, đặc biệt là ung thưtại chỗ mà soi bàng quang khó phát hiện [14]
1.6.2.6 Các xét nghiệm khác
Công thức máu, xét nghiệm sinh hoá máu (đường huyết, urê huyết, mengan, creatinin…), nhóm máu, X- quang phổi, siêu âm gan
1.6.3 Chẩn đoán
Trang 28Để chẩn đoán ung thư bàng quang cần phải kết hợp nhiều phươngpháp như hỏi kỹ bệnh sử, thăm khám lâm sàng, phối hợp với các phươngpháp cận lâm sàng để có chẩn đoán chính xác, tránh bỏ sót những trườnghợp sớm và có thái độ xử trí thích hợp ngay từ đầu, để góp phần quan trọngcải thiện kết quả điều trị
1.6.3.1.Chẩn đoán giai đoạn
* Phân loại theo AJCC 2010[55]
U nguyên phát (T)
Tx: u nguyên phát không đánh giá được
To: không thấy u nguyên phát
Ta: ung thư biểu mô nhú không xâm lấn
Tis: ung thư tại chỗ dạng phẳng
T1: u xâm lấn lớp dưới niêm mạc
T2: u xâm lấn lớp cơ
T2a: u xâm lấn lớp cơ nông (nửa trong)T2b: u xâm lấn lớp cơ sâu (nửa ngoài)T3: u xâm lấn tổ chức xung quanh
T3a: xâm lấn vi thể T3b: xâm lấn đại thể (có u ngoài bàng quang)T4: u xâm lấn bất kỳ cơ quan sau: niệu đạo tuyến tiền liệt, tử cung, âmđạo, ruột, thành chậu, thành bụng
T4a: u xâm lấn niệu đạo tiền liệt tuyến, tử cung, âm đạoT4b: u xâm lấn thành chậu, thành bụng
Hạch vùng (N)
Nx: hạch vùng không đánh giá được No: không có di căn hạch vùng
Trang 29N1: di căn một hạch vựng ở tiểu khung: hạch chậu trong, chậungoài, hố bịt, hạch trước xương cựng
N2: di căn nhiờ̀u hạch vựng ở tiểu khung: hạch chậu trong, chậungoài, hố bịt, hạch trước xương cựng
N3: di căn hạch chậu chung
Di căn xa (M)
Mo: khụng cú di căn xa M1: cú di căn xa
Hỡnh 1.10 Phõn chia giai đoạn của UTBQ
* Theo giai đoạn lõm sàng
Giai đoạn 0: u giới hạn ở lớp niờm mạc
Giai đoạn I: u xõm lấn lớp dưới niờm mạc
Giai đoạn II: u xõm lấn cơ
IIa: u xõm lấn lớp cơ nụng ≤ 50% bờ̀ dày thành bàng quang
IIb:u xõm lấn lớp cơ sõu >50% bờ̀ dày thành bàng quang
Giai đoạn III: u đã xõm lấn qua bờ̀ dày thành bàng quang
IIIa: xõm lấn xung quanh ở mức độ vi thể
AJCC Niêm mạc Màng đáy
Cơ
Mỡ
Trang 30 IIIb: xâm lấn tổ chức xung quanh, tạng kế cận ở mức độđại thể nhưng chưa xâm lấn vách chậu hoặc thành bụng.
Giai đoạn IV: u xâm lấn vách chậu, thành bụng, di căn hạch vùnghoặc di căn xa [55]
1.6.3.2 Chẩn đoán mô bệnh học và phân độ mô học
Chẩn đoán mô bệnh học
Ung thư tế bào chuyển tiếp
Ung thư biểu mô tuyến
Ung thư biểu mô vẩy
Ung thư tế bào kém biệt hóa
Phân độ mô học: theo AJCC (2010)
G1: u biệt hoá cao
G2: u biệt hoá vừa
1.7.1 Điều trị ung thư bàng quang nông
Ung thư BQ nông gồm các giai đoạn Ta, T1, Tis và chia thành 3 nhómnguy cơ u phát triển xâm lấn [37], [39], [49]
- Nhóm nguy cơ thấp: U đơn độc, có cuống, nhỏ hơn 3cm và Ta G1
- Nhóm nguy cơ cao: Ta nhiều u hoặc Ta tái phát nhiều lần, T1, Tis, G3
Trang 31- Nhóm nguy cơ trung bình: Gồm tất cả các u khác như u lớn hơn 3cm,không cuống, TaG2, Ta tái phát sớm trong vòng 2 năm đầu.
Điều trị UTBQ nông nhằm đạt được 3 mục đích: loại bỏ sự hiện diệncủa bệnh (cắt u), dự phòng u tái phát và phòng u phát triển xâm lấn cơ BQ
- Cắt u nội soi qua niệu đạo (TUR)
Cắt u nội soi qua niệu đạo có thể cắt bỏ hết được các ổ ung thư, loại bỏhoàn toàn sự hiện diện của bệnh nhưng vẫn bảo tồn tối đa chức năng BQ.Dùng máy nội soi với ánh sáng lạnh, trong điều kiện vô cảm tốt, khối u đượccắt đốt tới lớp cơ BQ và cầm máu kỹ Có thể thực hiện nhiều lần trên nhữngbệnh nhân tái phát nhưng vẫn ở giai đoạn ung thư BQ nông Những mảnh cắtđược đánh giá mô bệnh học sau mổ về mức độ xâm lấn, độ ác tinh của khối u
để tránh xếp nhầm giai đoạn bệnh, từ đó chọn biện pháp điều trị tích cực [15],[21], [28]
- Hoá trị liệu trong u bàng quang
Hoá trị liệu trong UTBQ được áp dụng từ những năm 1960 của thế kỷ
XX, qua nhiều năm nghiên cứu điều trị, đến nay đã có trên 30 loại hoá chất,phổ biến là:
+ Thiotepa: Thường với liều 30-60mg/một tuần/6-8 tuần và duy trì 1tháng một lần trong vòng một năm Thiotepa làm giảm tái phát từ 73% trong mổcắt u nội soi xuống còn 47%, u xâm lấn từ 16% xuống 11% [26]
+ Doxorubicin: Liều thường dùng từ 30-100mg, 3 lần 1 tuần, trong 3 tháng.+ Epirubicin: Thường được áp dụng với liều từ 30-80mg
+ Mitomyxin C: Được áp dụng với liều từ 20-60mg trong 8 tuần liêntục, sau đó duy trì 1 tháng một lần trong vòng 1 năm Đây là tác nhân đượcchỉ định khá rộng rãi để điều trị carcinoma in situ và dự phòng u tái phát, xâmlấn sau cắt u nội soi qua niệu đạo Kết quả là 40% đáp ứng hoàn toàn, 35-40%Đáp ứng một phần [20]
Trang 32- Miễn dịch trị liệu trong u bàng quang.
Sử dụng các tác nhân miễn dịch bơm trực tiếp vào BQ, có nhiều tácnhân miễn dịch khác nhau, nhưng phổ biến là:
+ BCG: Được Morales A (1976) [40], áp dụng điều trị dự phòng ungthư BQ nông tái phát, đến nay đây là tác nhân được sử dụng nhiều nhất (58%)
để điều trị ung thư BQ nông so với tất cả các tác nhân khác
+ Interferon: Có khả năng ức chế sự phát triển của tế bào ung thư [1],[6] Mặc dù theo một số nghiên cứu cũng chưa cho kết quả rõ ràng nhưng cáctác giả cũng đã thử nghiệm ứng dụng Interferon trong điều trị một số ung thưbao gồm: u nông bàng quang
1.7.2 Điều trị ung thư bàng quang xâm lấn
Ung thư bàng quang xâm lấn xuống lớp cơ, cắt BQ toàn bộ là điều trịchuẩn Cắt bàng quang toàn bộ là phương pháp phẫu thuật bao gồm: cắt bàngquang, tuyến tiền liệt, túi tinh ở nam giới; cắt bàng quang, tử cung, buồngtrứng và phần niệu đạo ở nữ giới, bóc lấy hết lớp mỡ quanh bàng quang vàcuống mạch, đồng thời nạo vét hạch chậu Sau khi cắt bỏ bàng quang, việcchuyển lưu dòng tiểu được tiến hành theo 2 hướng chính: tạo hình bàng quangmới bằng ruột hoặc chuyển dòng tiểu ra ngoài da
Cắt bàng quang toàn bộ điều trị UTBQ là một phương pháp được nhiềutác giả chọn lựa từ năm 1962, để điều trị triệt để, lâu dài những trường hợpUTBQ sâu, những trường hợp UTBQ nông chuyển giai đoạn UTBQ sâu, đốivới u chưa có di căn (qua xét nghiệm hạch tức thời không có tế bào u)
