Khảo sát đặc điểm chỉ số z score của mật độ xương ở bệnh nhân VCSDK tại khoa cơ xương khớp bệnh viện bạch mai từ tháng 102015 đến tháng 9 năm 2016

ĐẶT VẤN ĐỀViêm cột sống dính khớp VCSDK là bệnh một bệnh khớp viêm mạntính chưa rõ nguyên nhân, được xếp vào nhóm bệnh lý cột sống huyết thanh âmtính.. Đã có nhiều nghiên cứu trên thế gi

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm cột sống dính khớp (VCSDK) là bệnh một bệnh khớp viêm mạntính chưa rõ nguyên nhân, được xếp vào nhóm bệnh lý cột sống huyết thanh âmtính Tổn thương cơ bản của bệnh: ban đầu là xơ teo sau đó là calci hóa dâychằng, bao khớp và có kèm theo viêm nội mạc các mao mạch [1] Đặc trưng bởihiện tượng cốt hóa tạo cầu xương cột sống Bệnh có thể để lại di chứng nặng nề:dính khớp, dính và biến dạng cột sống tạo tư thế xấu và đôi khi gãy xương [2]

Đã có nhiều nghiên cứu trên thế giới chứng minh giảm mật độ xương (MĐX) vàloãng xương cũng là biểu hiện thường gặp ở bệnh nhân VCSDK [3], [4], [5], [6].Như vậy, cùng với hiện tượng cốt hóa còn có hiện tượng giảm tạo xương ở bệnhnhân VCSDK, hiện tượng này có thể xảy ra ở ngay giai đoạn sớm của bệnh [7],[8] Trước đây giảm MĐX và loãng xương chưa được quan tâm đúng mức vàchưa được coi là đặc điểm quan trọng của bệnh Qua tổng hợp nhiều nghiên cứutrên thế giới, Maillefert JF & Roux C 2006 chỉ ra rằng tỷ lệ giảm MĐX tại cổxương đùi (CXĐ) ở bệnh nhân VCSDK là từ 22% đến 72%, tại cột sống thắtlưng là từ 18% đến 32% [9] Tỷ lệ loãng xương tại CXĐ là 0% đến 31%, tạiCSTL là 5% đến 27% Tại Việt Nam, nghiên cứu của Mai Thị Minh Tâm 2008cho thấy tỷ lệ giảm MĐX tại CXĐ là 30.2% và tại CSTL là 20.7%, tỷ lệ loãngxương tại CXĐ là 7.8% và tại CSTL là 2.6% [10]

Cùng với biểu hiện dính khớp, dính và biến dạng cột sống thì giảmMĐX và loãng xương mà đặc biệt gãy xương là nguyên nhân để lại di chứngnặng nề ở bệnh nhân VCSDK Đo mật độ xương bằng phương pháp "đo hấpthụ tia X năng lượng kép" (DEXA) ra đời từ năm 1970, đã được áp dụng tạinước ta khoảng 10 năm nay cho phép chẩn đoán giảm MĐX và loãng xương

Và tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán loãng xương sớm nhất vẫn dựa vào chie số score của MĐX đo bằng phương pháp DEXA với T-score nhỏ hơn hoặc băng -2,5 Việc đánh giá tình trạng giảm MĐX và loãng xương ở bệnh nhân VCSDKbằng phương pháp DEXA dựa trên chỉ số T-score (đánh giá MĐX của bệnh

T-nhân so với MĐX đỉnh cao trung bình ở người trẻ tuổi) đã được nhiều nghiêncứu trên thế giới và cả Việt Nam áp dụng [3], [4], [5], [6], [9], [10] Tuy nhiênchỉ số T-score chủ yếu nhằm đánh giá giảm MĐX và loãng xương nguyên phát

ở phụ nữ sau mãn kinh trong khi đó bệnh nhân VCSDK phần lớn là đối tượngnam giới trẻ tuổi, tuổi khởi phát bệnh sớm có khi nhỏ hơn 20 tuổi - tuổi màMĐX chưa đạt ngưỡng đỉnh cao trong cuộc đời Chỉ số Z-score đánh giá MĐXcủa bệnh nhân so với MĐX trung bình của người cùng tuổi, cùng giới trongquần thể có thể là một cách nhìn đúng đắn hơn về giảm MĐX và loãng xương

ở bệnh nhân VCSDK Từ những năm 2000, Z-score ngày càng được chú ý khiphân tích kết quả đo mật độ xương Z-score càng thấp nói lên đối tượng có chuchuyển xương càng nhanh, có yếu tố nào đó gây mất xương nhanh hơn nhữngđối tượng khác cùng chịu tác động của tuổi tác và giới như nhau Đó như mộtchỉ số báo động tình trạng mất xương nhanh cần tìm nguyên nhân TheoDuetschmann và cộng sự (2002), số yếu tố gây mất xương thứ phát càng nhiềuthì chỉ số Z-score càng thấp [11] Năm 2008, tác giả Swaminathan nhận thấyngưỡng Z-score dưới -1,0 có thể dự báo bệnh nhân có nguyên nhân gây mấtxương thứ phát [12] Năm 2012, Chee Kwang Yung và cộng sự nghiên cứu

332 bệnh nhân loãng xương ở khu vực Đông Nam Á [13] và Phạm Thu Hằng(2014) nghiên cứu trên 121 bệnh nhân viêm khớp dạng thấp [14] cũng nhậnthấy điểm cắt Z-score dưới -1,0 có giá trị dự báo mất xương thứ phát cao

Cho đến nay vẫn chưa có nghiên cứu nào trên thế giới và Việt Namnghiên cứu nào về chỉ số Z-score ở bệnh nhân VCSDK nhằm dự báo nguy cơ

loãng xương và gãy xương do vậy chúng tôi tiến hành: "Khảo sát đặc điểm chỉ số Z-score của mật độ xương ở bệnh nhân VCSDK tại khoa cơ xương khớp bệnh viện Bạch Mai từ tháng 10/2015 đến tháng 9 năm 2016" với 2

mục tiêu chính như sau:

1 Mô tả đặc điểm mật độ xương ở bệnh nhân VCSDK theo chỉ số Z-score

2 Khảo sát một số yếu tố liên quan giữa chỉ số Z-score với một số yếu tố gây biến đổi MĐX ở bệnh nhân VCSDK.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Bệnh Viêm cột sống dính khớp.

1.1.1 Lịch sử bệnh VCSDK

VCSDK có lịch sử rất lâu đời, được Galen ghi nhận và phân biệt vớiviêm khớp dạng thấp từ thế kỷ thứ hai sau công nguyên [15] Bằng chứng tổnthương "cột sống hình cây tre" được tìm thấy khi các nhà khảo cổ học khaiquật mộ xác ướp Ai Cập 5000 năm tuổi [16] Năm 1559, nhà giải phẫu vàphẫu thuật Realdo Colombo đã mô tả về bệnh [17], và cuốn sách bệnh họcđầu tiên về thay đổi hệ thống xương ở bệnh nhân VCSDK đã được xuất bảnvào năm 1691 bởi Bernard Connor [18] Năm 1818, Benjamin Brodie nhàsinh lý học đầu tiên ghi nhận triêu chứng viêm mống mắt ở bệnh nhânVCSDK [19] Năm 1858, David Tucker đã xuất bản một cuốn sách nhỏ mô tả

về ca biến dạng cột sống nặng do VCSDK ở bệnh nhân Leonard Trask [20] vàLeonard Trask trở thành bệnh nhân VCSDK dầu tiên ở Mỹ Cho đến cuối thế

kỷ 19, khi bác sỹ thần kinh học Vladimir Bekhterev người Nga (1893) [21],Adolph Strümpell người Đức (1897) [22] và Pierre Marie người Pháp (1898)[23] là những người đầu tiên mô tả đầy đủ về bệnh cho phép chẩn đoán chínhxác khi chưa có biến dạng nghiêm trọng cột sống Chính vì lý do này,VCSDK còn được gọi là bệnh Bekhterev hay bệnh Marie - Strümpell

1.1.2 Dịch tễ học bệnh VCSDK

VCSDK gặp ở 0.1 đến 1% dân số thế giới Tỷ lệ VCSDK ở các quầnthể nghiên cứu là khác nhau do tỷ lệ kháng nguyên HLA-B27 khác nhau giữacác quần thể Bệnh gặp nhiều hơn ở các nước Bắc Âu, ít gặp hơn ở người gốcPhi và caribbe [24] Nghiên cứu ở Berlin - Đức năm 1998 cho thấy tỷ lệVCSDK là 0.86% [25] Một nghiên cứu tại Na Uy năm 1985 thấy tỷ lệ

VCSDK trong khoảng 1.2 đến 1.4% [26] Nghiên cứu khác ở Phần Lan chothấy tỷ lệ bênh là 0.15% dân số Ở Mỹ, tỷ lệ mắc bệnh VCSDK là 0.25% dân

số Tỷ lệ mới mắc hàng năm là từ 0.5 đến 14/100000 người/năm [27] Ở ViệtNam, bệnh chiếm khoảng 0.15% dân số trên 16 tuổi [28] và 0.28% cộng đồngdân cư miền bắc Việt Nam trên 16 tuổi [1] Bệnh gặp chủ yếu ở nam giới(90%), trẻ tuổi (90% dưới 30 tuổi) [1], độ tuổi khởi phát bệnh ở các nghiêncứu nằm trong khoảng 25-27 tuổi Nghiên cứu của Mai Thị Minh Tâm 2008thấy tuổi khởi phát bệnh là 22.4 ± 7.9 tuổi, trong đó tuổi nhỏ nhất khởi phátbệnh là 11 tuổi [10]

1.1.3 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh

Có nhiều giả thiết về nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của bệnhVCSDK Nhiều tác giả ủng hộ cơ chế nhiễm khuẩn (Chlamydia Trachomatis,Yersina hoặc Salmonella ) trên một cơ địa di truyền (sự có mặt của khángnguyên bạch cầu người HLA-B27, tiền sử gia đình có người mắc các bệnhtrong nhóm bệnh lý cột sống huyết thanh âm tính) dẫn đến khởi phát bệnhVCSDK [1] Trên cơ sở đó, xuất hiện các phản ứng miễn dịch, phản ứng viêmvới sự tham gia của các cytokin như TNF-α, IL-1 dẫn đến tổn thương gân,đôi khi có cả dây chằng, tại điểm bám gân, viêm bao hoạt dịch Giai đoạnsau là xơ hóa, calci hóa các dây chằng, bao khớp kèm theo hủy sụn khớp màtrên lâm sàng biểu hiện bằng hạn chế vận động cột sống và khớp [1]

Sơ đồ 1.1: Sơ đồ tóm tắt cơ chế bệnh sinh của VCSDK

1.1.4 Triệu chứng lâm sàng VCSDK

1.1.4.1 Triệu chứng tại khớp ngoại vi và cột sống

Biểu hiện bằng các đợt viêm cấp tính trên cơ sở diễn biến mạn tính.Khoảng 2/3 trường hợp bắt đầu bằng đau vùng mông, thắt lưng, đôi khi có cảdây thần kinh hông to Tuy nhiên, các triệu chứng sớm ở bệnh nhân ngườiViệt Nam thường là viêm khớp háng hoặc khớp gối [1]

 Triệu chứng tại khớp ngoại vi:

Bệnh thường bắt đầu bằng viêm các khớp ngoại vi, trong khi các triệuchứng tại cột sống thường kín đáo ở giai đoạn sớm Vị trí khớp tổn thươngthường gặp là các khớp chi dưới Thường gặp nhất là khớp háng, khớp gối,

Phản ứng viêm liên quan đến men Cyclo - Oxygenase (COX)

Tác nhân nhiễm khuẩn + Cơ địa di truyền

Phản ứng viêm, phản ứng miễn dịch với sự

tham gia của TNF-α, IL-1

Tổn thương khớp: + Viêm gân, điểm bám gân, dây chằng, bao hoạt dịch

+ Xơ hóa, calci hóa dây chằng, bao khớp

+ Phá hủy sụn khớp

Hạn chế vận động: cứng khớp và cột sống

khớp cổ chân Thường viêm cả hai bên với biểu hiện chính là sưng đau, ítnóng đỏ, kèm tràn dịch khớp [1].

Tổn thương khớp háng thường sớm, dễ gây tàn phế do dính khớp nhanhchóng, song do khớp ở sâu nên chỉ phát hiện biểu hiện viêm trên siêu âm Cáckhớp thường biến dạng ở tư thế gấp, co tùy hành teo nhanh chóng [1]

Triệu chứng tại khớp cùng chậu:

Tổn thương khớp cùng chậu thường xuất hiện sớm nhất, biểu hiện cảhai bên bởi hiện tượng đau vùng mông không xác định, lúc bên phải lúc bêntrái Các biểu hiện lâm sàng của viêm khớp cùng chậu có thể không rõ ràngtrong khi các tổn thương trên X-quang rất thường gặp [1]

Triệu chứng tại cột sống:

Ba vị trí giải phẫu của cột sống thường bị viêm: đĩa liên đốt sống, dâychằng quanh đốt sống, các khớp liên mỏm gai sau Triệu chứng tại cột sốngbiểu hiện sớm nhất ở CSTL, tiếp đó là cột sống ngực, cột sống cổ thường tổnthương muộn nhất

Dấu hiệu cơ năng chính: đau cột sống dai dẳng ở những người dưới 40tuổi, thường khởi phát âm ỉ, tăng dần, đau kéo dài trên 3 tháng kèm theo hạnchế vận động cột sống Triệu chứng đau được cải thiện sau khi luyện tập, đauthuyên giảm nhanh sau điều trị thuốc chống viêm không steroid (48 giờ), đauthường xuất hiện vào lúc nửa đêm gần sáng và có biểu hiện cứng cột sốngbuổi sáng [1]

Dấu hiệu thực thể chính là hạn chế vận động cột sống, biến dạng cột sống:+ Tổn thương CSTL: biểu hiện sớm nhất, bệnh nhân giảm vận động rõnhất ở tư thế cúi Khám CSTL: chỉ số Schober giảm, tăng khoảng cách tayđất, cơ cạnh cột sống teo nhanh, cột sông mất đường cong sinh lý

+ Tổn thương cột sống ngực (tổn thương khớp sườn - đốt sống): thườngdiễn biến âm thầm, đa số bệnh nhân không đau Khám thấy giảm độ giãn lồngngực, ở giai đoạn muộn có thể có các triệu chứng của suy hô hấp.

+ Tổn thương cột sống cổ: hạn chế các động tác của cột sống cổ, sớmnhất là động tác cúi, khi thăm khám sẽ thấy tăng khoảng cách cằm - ức Độngtác xoay hạn chế muộn hơn Khi cột sống cổ ưỡn quá mức ra trước, khám sẽthấy tăng khoảng cách chẩm tường Giai đoạn cuối, bệnh nhân hạn chế vậnđộng cột sống cổ ở mọi tư thế: cúi, ngửa, nghiêng, xoay

+ Biến dạng toàn bộ cột sống ở giai đoạn muộn: cột sống cổ quá ưỡn ratrước, cột sống lưng gù cong ra sau, cột sống thắt lưng mất đường cong sinh

lý - phẳng Biến dạng này khiến khoảng cách chẩm - tường tăng, bệnh nhânkhông thể đứng dựa lưng sát vào tường

1.1.4.2 Triệu chứng ngoài khớp

- Biểu hiện toàn thân: trong các đợt tiến triển bệnh nhân thường sốtnhẹ, mệt mỏi, gầy sút Có thể có thiếu máu nhược sắc sau các đợt viêm khớpkéo dài

- Hội chứng bám tận (hội chứng viêm các điểm bám gân): rất thườnggặp đau gót do viêm điểm bám tận của gân Achilles hoặc viêm cân gan chân.Viêm điểm bám tận của các gân khác cũng có thể gặp, song hiếm hơn

- Tổn thương mắt: trong bệnh VCSDK có khoảng 25% (5-33% trườnghợp tùy nghiên cứu) [1] Viêm mống mắt gặp ở 58% số bệnh nhân có khángnguyên HLA-B27 dù có mắc VCSDK hay không Do đó, khi một bệnh nhânviêm mống mắt, đặc biệt nếu người đó mang kháng nguyên HLA-B27, cầnđược khám cẩn thận để phát hiện bệnh viêm cột sống dính khớp

- Tổn thương tim: bao gồm các rối loạn dẫn truyền, tổn thương van tim(khoảng 24‰ trường hợp), rối loạn co bóp co tim thì tâm thu, suy tim do tổnthương hạn chế dung tích lồng ngực ở giai đoạn cuối, viêm màng ngoài tim

Trong tổn thương van tim, hở van động mạch chủ thường gặp nhất: 75%trường hợp so với 25% tổn thương van hai lá, tổn thương van động mạch chủđơn độc chiếm khoảng 50%.

- Tổn thương phổi: xơ hóa phổi, tâm phế mạn, rối loạn thông khí hạnchế do tổn thương cột sống gây giảm độ giãn lồng ngực

1.1.5 Triệu chứng cận lâm sàng bệnh VCSDK

1.1.5.1 Chẩn đoán hình ảnh

 Chẩn đoán hình ảnh khớp cùng chậu:

+ X-quang quy ước khớp cùng chậu

Khảo sát tổn thương khớp cùng chậu trên X-quang rất quan trọng vì nó

là triệu chứng không thể thiếu nhằm chẩn đoán xác định bệnh Phân loại tổnthương khớp cùng chậu thường được sử dụng trên lâm sàng là phân loại củaForestier với 4 giai đoạn như sau [1]:

Giai đoạn 1: nghi ngờ viêm khớp cùng chậu, biểu hiện bằng hình ảnhkhớp cùng chậu dường như rộng ra (rộng và mờ khe khớp cùng chậu)

Giai đoạn 2: bờ khớp không đều, có một số hình ảnh bào mòn ở cả haidiện khớp ("hình ảnh tem thư")

Giai đoạn 3: đặc xương dưới sụn 2 bên, dính khớp một phần

Giai đoạn 4: dính toàn bộ khớp cùng chậu

Viêm khớp cùng chậu hai bên và ít nhất ở giai đoạn 3 mới có giá trịchẩn đoán VCSDK

Nhiều nghiên cứu cho thấy ở giai đoạn sớm của bệnh các dấu hiệu tổnthương trên X-quang quy ước chưa rõ ràng, chụp cộng hưởng từ hoặc chụpcắt lớp vi tính khung chậu cho phép chẩn đoán bệnh Chụp cộng hưởng từkhớp cùng chậu cho thấy hình ảnh phù tủy xương dưới sụn tại khớp cùngchậu, biểu hiện bằng hình ảnh giảm tín hiệu trên T1, tăng tín hiệu trên T2,ngoài ra còn có thể thấy hình ảnh bào mòn tại hai bờ của khớp cùng chậu

Chụp cắt lớp vi tính khớp cùng chậu cho thấy hình ảnh xơ xương dưới sụn,hình bào mòn xương và/hoặc dính khớp.

Chẩn đoán hình ảnh X-quang cột sống

Hình ảnh cầu xương do xơ hóa dây chằng bên: cột sống hình cây tre Ởgiai đoạn muộn có thể xuất hiện hình ảnh đường ray tầu hỏa do xơ hóa dâychằng liên gai Ngoài ra, hiếm gặp hơn có thể thấy hình ảnh cầu xương ở phíatrước (thể romanus) trên phim chụp cột sống nghiêng

X-quang khớp tổn thương: thường là khớp háng, khớp gối, khớp cổ chân

Có thể có hẹp khe khớp, song hiếm khi có hình bào mòn xương Nếu cóthì thường xuất hiện ở cả hai phía của khớp Tại khớp háng, đôi khi thấy hìnhảnh xơ hóa của bao khớp biểu hiện bởi các dải xơ hình dẻ quạt

- Khảo sát các cytokin trong máu thấy tăng TNF-α, IL-6, IL-1

- Có thể có bằng chứng của nhiễm chlamydia

- Xét nghiệm về kháng thể kháng nhân, yếu tố dạng thấp âm tính

1.1.5.3 Đo mật độ xương

Có thể phát hiện tình trạng thiểu xương hoặc loãng xương ở bệnh nhânVCSDK, kể cả những bệnh nhân trẻ tuổi Nguyên nhân do tình trạng viêmliên quan đến sự có mặt của TNF-α và IL-6 trong quá trình viêm, do tìnhtrạng giảm hoặc không vận động khớp và cột sống, do sử dụng corticoid bừabãi Một số nghiên cứu trên thế giới đề cập đến tình trạng giảm MĐX vàloãng xương [3], [4], [5], [6], [9] Tại Việt Nam, nghiên cứu của Mai ThịMinh Tâm về giảm MĐX và loãng xương của bệnh nhân nam giới VCSDK

cũng cho thấy tỷ lệ giảm MĐX tại CXĐ là 30.2% và tại CSTL là 20.7%, tỷ lệloãng xương tại CXĐ là 7.8% và tại CSTL là 2.6% [10].

1.1.6 Đánh giá mưc độ hoạt động của bệnh

Đánh giá mức độ hoạt động bệnh theo chỉ số hoạt động (BASDAI Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) gồm 6 câu hỏi (do bệnhnhân tự trả lời) [29] Điểm số của chỉ số BASDAI là tổng điểm của 6 vấn đềđược khảo sát (0-50 điểm), bệnh được coi là hoạt động khi chỉ số BASDAI ≥

-4 điểm

1.1.7 Chẩn đoán

1.1.7.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán

Tiêu chuẩn chẩn đoán được đề suất đầu tiên vào năm 1962 với toàntriệu chứng lâm sàng Cuối năm 1970, hội Thấp khớp Học Hoa Kỳ họp ởNew York và được sửa đổi cuối cùng vào năm 1984 [30] Hiện nay tiêu chuẩnnày vẫn được áp dụng rộng rãi

Tiêu chuẩn chẩn đoán VCSDK theo ACR - American College ofRheumatology (tiêu chuẩn New York sửa đổi 1984) [30]

- Tiêu chuẩn lâm sàng:

+ Đau thắt lưng từ 3 tháng trở lên, cải thiện khi luyện tập, không giảmkhi nghỉ

+ Hạn chế vận động cột sống thắt lưng cả mặt phẳng đứng và nghiêng.+ Giảm độ giãn lồng ngực (≤ 2.5 cm)

- Tiêu chuẩn X-quang:

+ Viêm khớp cùng chậu từ giai đoạn 2 trở lên (hai bên), hoặc giai đoạn3-4 (một bên)

Chẩn đoán xác định khi có tiêu chuẩn x-quang và ít nhất một tiêu chuẩnlâm sàng

1.1.7.2 Chẩn đoán phân biệt [31]

- Với thể gốc chi: cần chẩn đoán phân biệt với lao khớp háng, gối, đặc biệt ởgiai đoạn sớm của bệnh, khi tổn thương xuất hiện ở một khớp

+ Lao khớp: thường chỉ tổn thương ở một khớp X-quang có hẹp khekhớp, hủy xương đối xứng qua khe khớp Triệu chứng toàn thân: có bệnhcảnh nhiễm lao Không có viêm khớp cùng chậu

+ Tổn thương khớp trong bệnh Hemophillie: gặp ở người trẻ hoặc thiếuniên nam Có tiền sử ản thân và gia đình chảy máu kéo dài khi bị đứt chân đứttay, khi nhổ răng Thường tổn thương khớp gối, xuất hiện sau chấn thương, vachạm, kèm theo tràn máu khớp gối

Xét nghiệm: thời gian máu chảy bình thường, thời gian máu đông kéodài, định lượng các yếu tố đông máu VIII hoặc IX giảm

- Thấp khớp cấp:

Gặp ở người trẻ hoặc thiếu niên Xuất hiện sau viêm nhiễm đường hôhấp trên 2-3 tuần Tại khớp: biểu hiện viêm khớp nhỡ, không đối xứng, viêmkiểu di chuyển, có thể kèm theo tổn thương van tim Xét nghiệm: có bằngchứng của nhiễm liên cầu (ASLO dương tính, cấy vi khuẩn họng dươngtính )

- Với thể cột sống:

+ Viêm đĩa đệm đốt sống do lao (lao cột sống - bệnh Pott): tổn thươngkhu trú tại một đốt sống, đau khu trú, ấn có điểm đau chói Có bằng chứngnhiễm trực khuẩn lao khác X-quang có hình ảnh đĩa đệm nham nhở, đốt sốngxẹp, có thể có áp xe lạnh (giai đoạn muộn)

+ Thoái hóa cột sống: thoái hóa cột sống đau kiểu cơ học và không cóhội chứng viêm sinh học X-quang: cần phân biệt mỏ xương trong bệnh thoáihóa cột sống với hình ảnh cầu xương trong bệnh VCSDK

+ Loạn sản sụn Scheuermann: thường gặp ở nam thiếu niên ĐauCSTL, có thể gù phần lưng-thắt lưng X-quang có hình ảnh thoát vị nội xốp(thoát vị vào thân đốt sống) tại trên 3 đốt sống Xét nghiệm không có hộichứng viêm sinh học.

1.1.8 Điều trị bệnh VCSDK

1.1.8.1 Điều trị nội khoa

Điều trị nội khoa bao gồm các thuốc chống viêm không steroid, thuốcgiảm đau, thuốc giãn cơ, thuốc điều trị cơ bản bệnh và các thuốc điều trị tại chỗ.Gần đây, một số thuốc kháng TNF-α và biphosphonat được chỉ định Ngoài ra,chế độ tập luyện và bảo vệ tư thế các khớp và cột sống hết sức quan trọng

- Thuốc chống viêm không steroid [31]:

Mọi thuốc chống viêm không steroid có thể chỉ định song nên dùngnhóm có thời gian bán hủy kéo dài để tránh đau về ban đêm như: piroxicam20mg/ngày, tenoxicam 20mg/ngày Tránh dùng các phenylbutazon hoặcoxyphnylbutazon do các nguy cơ thiếu máu do suy tủy tiềm tàng có thể chếtngười Chỉ nên chỉ định nhóm này trong trường hợp dùng các thuốc chốngviêm không steroid khác không có kết quả Chú ý là không kết hợp các loạichống viêm không steroid với nhau vì nó làm tăng tác dụng phụ mà khôngtăng hiệu quả của thuốc

Đối với người trẻ, đặc biệt dưới 16 tuổi, không nên sử dụng thuốc chốngviêm không steroid loại ức chế chọn lọc COX 2 do có nguy cơ gây suy tủy

- Thuốc giảm đau: dùng giảm đau theo bậc thang có thể dùng paracetamolhoặc paracetamol phối hợp với codein (efferalgan codein) tùy mức độ đau

- Thuốc giãn cơ [31]

Trong bệnh VCSDK, có hiện tượng co các cơ vân tại cột sống, do đó,thuôc giãn cơ có tác dụng tốt Hiện nay, có các thuốc giãn cơ có tác dụng trênthần kinh trung ương, không gây ngủ, lại có tính chất giảm đau nên hiệu quả

rấ tốt Có thể dùng một trong các thuốc sau:

+ Myonal 50mg x 3 viên/ngày, chia 3 lần uống sau bữa ăn

+ Coltramyl 4mg x 2 viên/ngày, chia 2 lần

+ Mydocalm: 50mg x 4 viên/ngày, chia 2 lần

- Các thuốc điều trị co bản [31]

+ Salazosulfapyridin (salazopyrin): thuốc này chỉ đinh với thể có tổnthương khớp ngoại vi (tổn thương khớp ngoại vi đơn thuần hoặc thể hỗn hợp).Liều 2-3 gram/24 giờ trong 3-6 tháng

+ Methotrexat liều nhỏ (7.5-15mg/tuần): có chỉ định đối với thể ngoạibiên trong trường hợp không dung nạp với salazopyrin

- Thuốc kháng TNF-α [31]

Trong bệnh VCSDK, vai trò của TNF-α trong cơ chế bệnh sinh đã đượckhẳng định Do vậy, hiện nay các thuốc kháng TNF-α (infliximab hoặcetanercept) là thuốc thuộc nhóm chế phẩm sinh học được chỉ định và khẳngđịnh hiệu quả trong điều trị VCSDK Thuốc được chỉ định đối với cả thể tổnthương khớp ngoại vi và cột sống Thuốc có hiệu quả cải thiện nhanh và tốtcác triệu chứng ở bệnh nhân VCSDK thể hoạt động Ngoài hiệu quả giảm đauchống viêm, thuốc kháng TNF-α cải thiện mật độ xương một cách có ý nghĩa

ở cột sống, cổ xương đùi và mấu chuyển lớn sau 6 tháng điều trị khởi đầubằng infliximab [32] hoặc entanercept [33]

- Bisphosphonat

Do các TNF-α gây hủy xương nên các thuốc chống hủy xương đã đượcchỉ định nhằm điều trị hoặc phòng chống loãng xương trong bệnh VCSDK.Năm 2006, Zochling J và cộng sự sử dụng liệu pháp điều trị loãng xương chobệnh nhân VCSDK đã thấy có hiệu quả trên sự mất xương [34] Tuy nhiên,trong một số nghiên cứu cho thấy các bisphosphonat, đặc biệt là pamidronat,ngoài tác dụng chống hủy xương, chống loãng xương ở các bệnh nhânVCSDK còn có tác dụng chống viêm Thuốc được chỉ định điều trị trong cáctrường hợp VCSDK kháng với thuốc chống viêm không steroid

- Các phương pháp điều trị nội khoa khác

+ Corticoid: tiêm corticoid nội khớp hoặc tại các điểm bám tận của gân.Chỉ định với các vị trí: viêm khớp cùng - chậu, khớp liên mỏm sau, khớpsườn - cột sống, ức-đòn, sườn-ức, khớp ngoại biên, gót

Nói chung, không có chỉ định corticoid đường toàn thân trong VCSDK,trừ trường hợp có viêm mống mắt Ngoài ra, trong một số trường hợp đaunhiều, kháng với các điều trị thông thường (thuốc chống viêm không steroid,thuốc giảm đau, giãn cơ), có thể chỉ định corticoid toàn thân liều thấp, ngắnngày (20mg/ngày, trong 1-2 tuần)

1.1.8.2 Điều trị ngoại khoa

Chỉ được chỉ định khi các phương pháp bảo tồn khác không có kết quả.Khớp nhân tạo: hiện nay chỉ định thay khớp nhân tạo rộng rãi hơn vớimục đích đảm bảo chức năng vận động cho bệnh nhân nâng cao chất lượngcuộc sống

Đối với khớp háng, việc thay khớp háng toàn phần mang lại kết quả tốt,song có nguy cơ tuột phần cố định chỏm do hoạt động sinh lý mạnh ở ngườitre tuổi

1.1.8.3 Các phương pháp không dùng thuốc

Lối sống của bệnh nhân VCSDK rất quan trọng, do đó cần khuyến cáobệnh nhân thay đổi lối sống của mình để tránh hậu quả của biến dạng khớptrên nguyên tắc: tăng cường vận động, tránh tư thế cố định nào đó kéo dài quá

1 giờ, không nằm võng, cần nằm trên giường cứng

- Hoạt động thể lực:

Trong giai đoạn tiến triển của bệnh: bệnh nhân cần nghỉ ngơi, ngừngcác hoạt động thể thao và các hoạt động thể lực, song cần phải cố gắng duy trìcác bài tập thể dục hàng ngày nhất là thực hiện các động tác để cột sống càngđược vận động càng tốt

- Chế độ thể dục thể thao:

Một số môn được phép: bơi, cầu lông, tennis, khiêu vũ Trong khi cácmôn khác nên tránh như: bóng chày, gôn, chạy

1.2 Các phương pháp đánh giá MĐX

1.2.1 X quang quy ước

- X quang quy ước đánh giá gãy lún đốt sống Chia làm 4 giai đoạn:

+ Giai đoạn 0: bình thường

+ Giai đoạn 1: gãy nhẹ từ 20-25%

+ Giai đoạn 2: gãy trung bình từ 25-40%

+ Giai đoạn 3: gãy nặng > 40%

Các loại gãy lún đốt sống: gãy đốt sống hình chêm, gãy lún lõm haimặt, gãy dập nát

- Xác định có lún xẹp đốt sống trên X-quang quy ước:

Khi chiều cao bờ trước hoặc bờ giữa nhỏ hơn chiều cao bờ sau củathân đốt sống từ 20% trở lên, hoặc chiều cao của bờ sau thân đốt sống nhỏhơn từ 20% trở lên so với chiều cao bờ sau thân đốt sống bên cạnh Nếu chỉgiảm chiều cao bờ giữa thân đốt sống gọi là lún ép kiểu lõm hai mặt Nếuchiều cao cả bờ trước và bờ sau đều giảm so với đốt sống kề cạnh thì gọi làlún xẹp đốt sống

- Xác định có loãng xương trên X-quang quy ước:

Khi thấy giảm độ cản quang hơn bình thường Ở mức độ nhẹ còn thấycấu trúc bè xương la những hình vân dọc hoặc chéo, mức độ loãng xươngnặng thì mất cấu trúc bè xương, xương trong như thủy tinh, phần vỏ ngoài củađốt sống có thể đậm hơn tạo nên hình ảnh đốt sống bị đóng khung

Giá trị của phương pháp x-quang quy ước chủ yếu là xác định gãy lúnđốt sống và gãy cổ xương đùi

1.2.2 Các phương pháp đo MĐX

1.2.2.1 Đo hấp thụ photon đơn (single photon absorptiometry - SPA)

Kỹ thuật đo hấp thụ photon đơn ra đời năm 1963, do Cameron vàSoseason phát minh ra Nó đánh dấu một bước tiến quan trọng trong lĩnh vựcthăm dò tỷ trọng khoáng của xương

Nguyên lý: nghiên cứu sự thay đổi năng lượng do tia gamma phát ra từmột nguồn phóng xạ iod 125 (27.5 Kev) đi qua một vùng xương được khảo sát

Phương pháp này có độ chính xác cao, tỷ lệ sai lầm 4-5%, tia xạ yếu,thời gian đo 10-15 phút, khả năng sao chép tốt, giá thành rẻ Tuy nhiên, SPAchỉ đo được MĐX ở vị trí ngoại vi như xương quay, xương gót

1.2.2.2 Đo hấp thụ photon kép (dual photon absorptiometry - DPA)

DPA được phát minh bởi Mazess từ năm 1966 DPA sử dụng 2 nguồnphoton có năng lượng khác nhau (40 và 100 Kev), nguồn phát xạ làGadolinium 153

Phương pháp này cho phép đo được nhiều vị trí: cột sống, đầu trênxương đùi, cẳng tay Kết quả đo được biểu thị đơn vị g/cm², thời gian đo 20phút, sai số 4-5%, tia xạ yếu, khả năng sao chép tốt

1.2.2.3 Siêu âm định lượng (quantitative ultrasound - QUS)

Siêu âm định lượng là kỹ thuật mới ra đời từ những năm 1990 Phươngpháp này không dùng để chẩn đoán loãng xương`[35], chỉ để sàng lọc [36]

Nguyên lý: máy đo phát chùm sóng siêu âm qua vị trí xương cần đoMĐX (xương gót, xương chày, xương cẳng tay) Khi xương bị xốp do loãngxương, khả năng dẫn truyền sóng âm sẽ kém đi và khả năng hấp thụ tia siêu

âm của xương cũng giảm đi

Kỹ thuật đo: có 2 kỹ thuật đo:

- Đo tốc độ dẫn truyền âm (speed of sound - SOS): tốc độ âm được tính bằng

tỷ lệ giữa thời gian dẫn truyền sóng siêu âm qua xương và đường kính củaxương Kết quả được tính bằng mm/giây

- Hấp thụ siêu âm dải rộng (broadband ultrasond attenuation - BUA): sóngsiêu âm với các tần số khác nhau bị hấp thụ bởi mật độ và cấu trúc xươngkhác nhau.

Phương pháp QUS dễ sử dụng , bệnh nhân không phải chịu tia xạ, giáthành rẻ, dùng để sàng lọc loãng xương Tuy nhiên, độ chính xác còn hạn chế,chỉ đánh giá được MĐX vùng ngoại vi (xương gót, đầu dưới xương quay)

1.2.2.4 Chụp cắt lớp vi tính định lượng (quantitative computed tomography - QCT)

Kỹ thuật này được áp dụng từ năm 1976 [37] Nguyên tắc của QCT làgiá trị mật độ khoáng của xương đo được so sánh vói mật độ khoáng củaxương tham chiếu chuẩn có thành phần phosphate dipostadique (K2HPO) đểtính tỷ trọng cân bằng chất khoáng (mg K2HPO/cm³ thể tích xương)

Nguyên lý: dùng một chùm tia X với độ dày nhất định quét nhanh một

bộ phận cơ thể ở góc độ khác nhau theo hướng ngang Phần tia X còn lại saukhi cơ thể hấp thụ sẽ được ghi nhận bởi hệ thống cảm biến và chuyển dữ liệuđến hệ thống máy tính phân tích dữ liệu in hình ảnh trên phim Kết quả đođược hiển thị dưới đơn vị mg/cm³

Chụp cắt lớp vi tính dịnh lượng ứng dụng ở cột sống thắt lưng cho phépphân biệt phần xương xốp và xương vỏ của thân đốt sống, có độ chính xáccao, sai số 2-4%, cho biết tỉ trọng thật 3 chiều của xương tức là khối lượngxương trong một đơn vị thể tích xương Tuy nhiên, giá thành đắt, liều tia xạcao 60-100 µSv do vậy ít sử dụng để đo MĐX trên thực tế, chủ yếu sử dụngtrong nghiên cứu

1.2.2.5 Đo hấp thụ tia X năng lượng kép (Dual Energy X-ray Absorptiometry

- DEXA) [37], [38], [39], [40]

Phương pháp DEXA ra đời từ năm 1970 Năm 2003, tổ chức y tế thếgiới (WHO) coi DEXA là kỹ thuật tham chiếu để đo MĐX Đo MĐX bằngDEXA có thể xác định được lượng calci chứa trong xương, cho phép chẩnđoán được giảm MĐX và loãng xương

- Nguyên lý đo MĐX [37]:

Sử dụng nguồn tia X phát ra hai chùm năng lượng khác nhau, đối với môxương sử dụng tia có năng lượng cao > 70 keV và sử dụng tia có năng lượngthấp đối với mô mềm 30-50 keV Căn cứ vào sự hấp thụ của mô mềm với chùmtia có năng lượng thấp và sự hấp thụ của cả mô mềm và mô xương với chùm tia

có năng lượng cao, máy sẽ tính toán được hệ số hấp thụ riêng của mô xươngbệnh nhân, từ đó tính được MĐX và kết quả được hiển thị dưới dạng g/cm²

Cho tới nay, đây là phương pháp phát triển tốt nhất về kỹ thuật và ứngdụng lâm sàng, nó cho phép đánh giá chính xác MĐX của bệnh nhân, đánhgiá tốt MĐX trung tâm (cột sống, cổ xương đùi), thời gian đo 4-6 phút chomột vị trí, tia xạ thấp 5-20µSv cho mỗi lần đo

- Vị trí đo chính:

Đo MĐX ở CSTL và CXĐ Do MĐX là không tương thích nhau giữahai vị trí này nên việc chỉ định đo MĐX phải đo cả hai vị trí CSTL và CXĐ.+ Định vị CSTL: bệnh nhân nằm thẳng, chọn trọng tâm trên phạm vi máyquét Máy quét bao gồm một phần xương cùng và một phần xương sườn củađốt sống lưng D12 Các trường hợp định vị không tốt như cột sống bị xoay,cột sống bị cong sẽ ảnh hưởng đến kết quả đo MĐX

Hình 1.1 Định vị cột sống đo MĐX cột sống thắt lưng

+ Định vị cổ xương đùi: trục của hai bàn chân tạo với mặt bàn đo MĐXthành một tam giác cân

Hình 1.2 Mô hình tư thế chân định vị cổ xương đùi

Hình 1.3 Định vị tư thế bàn chân đo MĐX cổ xương đùi.

- Phân tích kết quả đo MĐX:

Sau khi máy đo MĐX quét CSTL và CXĐ, hình ảnh hiển thị trên máytính, ta chọn môc từ L2 đến L4 của CSTL; chọn vùng CXĐ, tam giác Ward,vùng mấu chuyển lớn của CXĐ để phân tích MĐX

- Đánh giá kết quả [35]: Theo phân loại loãng xương của (WHO), MĐXđươc tính bằng đơn vị g/cm², chẩn đoán loãng xương nguyên phát bằng chỉ

số T-score

MĐX thu được - MĐX trung bình người trẻ

T-score = ———————————————————

MĐX trung bình người trẻ

MĐX thu được - MĐX trung bình người cùng tuổi, giới, chủng tộcZ-score = ———————————————————————————

MĐX trung bình người cùng tuổi, giới, chủng tộc

SD (standard deviation): độ lệch chuẩn

Phân loại loãng xương theo WHO

+ MĐX bình thường T-score > -1

+ Giảm MĐX: -2.5 < T-score ≤ -1

+ Loãng xương: T-score ≤ -2.5

+ Loãng xương nặng: T-score ≤ -2.5 kèm theo gãy xươngChỉ số T-score đánh giá MĐX hiện tại với MĐX đỉnh cao ở tuổi 20-30,trong khi chỉ số Z-score so sánh MĐX hiện tại với MĐX của những ngườicùng tuổi trong một quần thể và đơn vị so sánh cũng là độ lệch chuẩn Dovậy, với những bệnh nhân < 20 tuổi chưa đạt MĐX đỉnh cao không thể sửdụng chỉ số T-score để đánh giá giảm MĐX hay loãng xương mà phải căn cứvào chỉ số Z-score

Tiêu chuẩn của WHO sử dụng chỉ số T-score ban đầu chỉ ứng dụng chophụ nữ sau mãn kinh (>50 tuổi) Tuy nhiên gần đây qua nhiều nghiên cứu, cácchuyên gia đề nghị ứng dụng tiêu chuẩn này cho chẩn đoán loãng xương ởnam giới sau 50 tuổi, với điều kiện mật độ xương đỉnh của nam giới cần đượckhảo sát kỹ lưỡng hơn Với bệnh nhân < 50 tuổi và nhất là bệnh nhân namgiới biểu hiện giảm MĐX và loãng xương cần phải tìm nguyên nhân thứ phát

và việc đánh giá MĐX phải dựa trên chỉ số Z-score

Phân loại loãng xương: Loãng xương chia thành 2 loại là loãng xươngnguyên phát và loãng xương thứ phát

+ Loãng xương nguyên phát: (chiếm khoảng 80%) là loại loãng xươngxuất hiện một cách tự nhiên mà không tìm thấy căn nguyên nào khác ngoàituổi và/hoặc tình trạng mãn kinh ở phụ nữ Nguyên nhân do quá trình lão hóacủa tạo cốt bào dẫn đến tình trạng mất cân bằng giữa tạo xương và hủyxương.Loãng xương nguyên phát được chia thành 2 typ:

 Loãng xương sau mãn kinh - typ 1: nguyên nhân chủ yếu do thiếu hụt estrogen, ngoài ra có sự giảm tiết PTH, tăng thải calci qua nước tiểu.Thường gặp ở phụ nữ 50-60 tuổi đã mãn kinh hoặc cắt bỏ buồng trứngkhoảng 5-15 năm Tổn thương chủ yếu là sự mất chất khoáng ở xương xốp,biểu hiện bằng sự gẫy lún các đốt sống hoặc gẫy đầu dưới xương quay

 Loãng xương tuổi già - typ 2: xuất hiện ở cả nam và nữ trên 70 tuổi, đây

là hậu quả của sự mất xương trong nhiều năm, liên quan đến hai tếu tố:giảm hấp thu calci ở ruột và giảm chức năng tạo cốt bào gây cường cậngiáp thứ phát làm tăng bài tiết calci qua nước tiểu Tổn thương cả ởphần xương xốp và xương vỏ, thường biểu hiện bằng gẫy cổ xương đùi.+ Loãng xương thứ phát: là loãng xương tìm thấy nguyên nhân do 1 sốbệnh hoặc thuốc gây nên

 Bệnh nội tiết: tăng tiết hormon vỏ thượng thận, giảm chức năng tuyếnsinh dục, cường giáp, cường cận giáp, đái tháo đường, cắt bỏ buồng trứng

 Bệnh tiêu hóa: cắt dạ dày, cắt đoạn ruột, rối loạn tiêu hóa kéo dài, bệnh gan mãn, kém hấp thu

 Bệnh khớp: viêm khớp dạng thấp, bệnh lý cột sống huyết thanh âm tính

 Bệnh ung thư: kaler, ung thư di căn

 Bệnh di truyền: nhiễm sắc tố sắt, bệnh marfan

 Sử dụng corticoid kéo dài, heparin, thuốc chống động kinh, hay nằmbất động lâu ngày

Hạn chế của phương pháp DEXA [37], [40]: ở người già >65 tuổi có tỷ

lệ thoái hóa cột sống thắt lưng cao, khó dự đoán chính xác MĐX Người quábéo cũng làm giảm độ chính xác của phương pháp

1.3 Tình hình nghiên cứu MĐX của bệnh nhân VCSDK trên thế giới và Việt Nam

Loãng xương ở bệnh nhân VCSDK giai đoạn sớm đã được đề cập đếntrong cuốn Lancet 2 từ năm 1989 [8] Năm 1994, nghiên cứu của Donnelly S

và Mullaji AB đều cho thấy MĐX thấp ở bệnh nhân VCSDK [41], [42]

Trong 20 năm qua đã có nhiều nghiên cứu trên thế giới về MĐX và gãyxương ở bệnh nhân VCSDK [3], [5], [6], [43], [44], [45], [46], [47], [48], [49]

Ở Việt Nam cũng đã có nghiên cứu của Mai Thị Minh Tâm 2008 vềMĐX [10]

Do VCSDK gặp chủ yếu ở bệnh nhân nam giới trẻ tuổi nên việc đánhgiá giảm MĐX và loãng xương theo chỉ số T-score của WHO có thể chưahoàn toàn chính xác Trong khi đó vẫn chưa có nghiên cứu nào trên thế giới

và tại Việt Nam về chỉ số Z-score trong MĐX ở bệnh nhân VCSDK

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu dự kiến tiến hành tại Khoa Cơ - Xương - Khớp Bệnh việnBạch Mai

Thời gian nghiên cứu dự kiến là từ tháng 11 năm 2015 đến tháng 9năm 2016

2.2 Đối tượng nghiên cứu

2.2.1 Chọn cỡ mẫu nghiên cứu

Ứng dụng công thức tính cỡ mẫu ước lượng một tỷ lệ cho nghiên cứu

mô tả cắt ngang sử dụng toán đồ

n = Z a

2 ) 2 / 1 ( 

- Tiêu chuẩn lâm sàng:

+ Đau thắt lưng từ 3 tháng trở lên, cải thiện khi luyện tập, không giảmkhi nghỉ ngơi

+ Hạn chế vận động cột sống thắt lưng ở cả ba tư thế

+ Giảm độ giãn lồng ngực (≤ 2.5 cm)

- Tiêu chuẩn X-quang: viêm khớp cùng chậu ở giai đoạn 2 trở lên (ở cảhai bên) hoặc giai đoan 3-4 (ở một bên)

Chẩn đoán xác định khi có 1 tiêu chuẩn lâm sàng và 1 tiêu chuẩn X-quang

* Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

- Bệnh nhân VCSDK đã thay khớp háng 2 bên

- Bệnh nhân đã và đang dùng các thuốc liên quan đến chuyển hóa xương

- Bệnh nhân mắc các bệnh phối hợp có thể gây ảnh hưởng đến MĐXnhư: đái tháo đường, cường cận giáp, cường giáp, suy thận, cắt dạ dày

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2.2.2 Chọn nhóm chứng

- Các đối tượng có cùng độ tuổi, giới tính

- Không có nguyên nhân LX thứ phát nào được phát hiện

- Đo mật độ xương bằng phương pháp DXA

- Đồng ý tham gia nghiên cứu

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu mô tả cắt ngang - tiến cứu

2.3.2 Nội dung nghiên cứu

- Chọn bệnh nhân vào nghiên cứu theo tiêu chuẩn ACR - 1984 và tiêuchuẩn loại trừ bệnh nhân.

- Các đối tượng thuộc nhóm chứng được phỏng vấn trực tiếp, thăm khám

và lựa chọn vào nghiên cứu theo tiêu chuẩn chon nhóm chứng

Bước 2:

- Xét nghiệm máu lắng

- Định nhóm kháng nguyên bạch cầu HLA - B27

- Đo MĐX tại CSTL và CXĐ bằng phương pháp DEXA cho cả nhómbệnh và nhóm chứng

- Tuổi ở thời điểm nghiên cứu, tuổi khởi phát bệnh, thời gian mắc bệnh Giới

- Đánh giá mức độ vận động của bệnh nhân: nhiều, trung bình, ít:

+ Vận động nhiều: bệnh nhân tham gia các hoạt động thể lực trên 3 lần/tuần

+ Vận động trung bình: bệnh nhân tham gia các hoạt động thể lực dưới

3 lần/tuần hoặc bệnh nhân đi lại không cần nạng hay gậy

+ Vận động ít: có lối sống tĩnh tại hoặc bệnh nhân phải sử dụng nạng (≥

3 tháng) khi đi bộ

- Đánh giá bệnh hoạt động theo các chỉ số: VAS và BASDAI

+ Thang điểm nhìn đánh giá (Visual analogue scale - VAS) từ 0-10 cm ׀——׀——׀——׀——׀——׀——׀——׀——׀——׀——׀

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

+ Chỉ số bệnh hoạt động (BASDAI - Bath Ankylosing SpondylitisDisease Activity Index) [29] gồm 6 câu hỏi (bệnh nhân tự trả lời các câu hỏi).Cách đánh giá bệnh hoạt động:

Bước 1: Tính tổng điểm 4 câu trả lời đầu tiên, dựa vào thang VAS.Bước 2: Tính trung bình của câu trả lời 5 và 6

Bước 3: Tính (tổng 4 câu đầu + trung bình câu 5 và 6) / 5

Bệnh hoạt động khi chỉ số BASDAI ≥ 4

Bảng 2.1 Bộ câu hỏi đánh giá hoạt động bệnh BASDAI [29].

0 30 phút 1 giờ 1,5 giờ 2 giờ

0 điểm 2,5 điểm 5 điểm 7,5 điểm 10 điểm

- Khám lâm sàng: khám tỉ mỉ toàn thân nói chung, khám cột sống, khớpháng và các điểm bám gân.

Khoảng cách chẩm tường > 0 cm: xác định gù lưng quá mức

Độ giãn lồng ngực < 2,5 cm

+ Teo cơ cạnh sống, biến dạng cột sống

+ Thời gian cứng cột sống buổi sáng khi thức dậy

- Khám khớp và cạnh khớp:

+ Khám khớp háng: bao gồm động tác gấp khớp háng, khép khớp háng,duỗi khớp háng, dạng khớp háng, xoay khớp háng

Viêm khớp háng được đánh giá bằng chỉ số BASRI-h [50]

Tính chỉ số BASRI-h (Bath Ankylosing Spondylitis Radiology Index-hip).Thang điểm:

0: bình thường1: hẹp khe khớp từng phần2: hẹp khe khớp, khe khớp còn lại > 2mm3: hẹp khe khớp, khư khớp < 2mm hoặc có gai xương4: biến dạng xương hoặc gai xương ≥ 1cm

Viêm khớp háng khi chỉ số BASRI-h > 2

+ Khớp gối: các động tác gấp và duỗi khớp gối

Tình trạng viêm, tràn dịch khớp gối (dấu hiệu bập bềnh xương bánh chè)