CÁC yếu tố GIẢI PHẪU ẢNH HƯỞNGTỚI PHẪU THUẬT NÂNG XOANG kín và cấy GHÉP IMPLANT

Vùng mất răng phía sau hàm trên là một trong những vị trí khó khănnhất trong thực hành cấy ghép implant, bởi sau thời gian mất răng, xương ổrăng bị tiêu nhiều cộng thêm sự mở rộng của sà

ĐOÀN THANH TÙNG

C¸C YÕU Tè GI¶I PHÉU ¶NH H¦ëNG TíI PHÉU THUËT N

¢NG XOANG KÝN Vµ CÊY GHÐP IMPLANT

CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ

HÀ NỘI – 2016

ĐOÀN THANH TÙNG

C¸C YÕU Tè GI¶I PHÉU ¶NH H¦ëNG TíI PHÉU THUËT N

¢NG XOANG KÝN Vµ CÊY GHÐP IMPLANT

Cán bộ hướng dẫn: TS Nguyễn Đức Nghĩa

Cho đề tài: “Đánh giá hiệu quả cắm implant nha khoa trên

bệnh nhân nâng xoang kín không sử dụng vật liệu ghép”.

Chuyên ngành: Răng Hàm Mặt

Mã số: 62720601

CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ

HÀ NỘI – 2016 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

HT : Hàm trên

HU : Hounsfield Units (đơn vị Hounsfield)

DANH MỤC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong những năm gần đây do điều kiện kinh tế xã hội phát triển, ý thứccủa người dân về sức khỏe nói chung cũng như vấn đề sức khỏe răng miệngngày càng nâng cao trong đó mất răng được coi là biến cố được quan tâm hơn

cả vì nó không chỉ gây ảnh hưởng lớn đến chức năng ăn nhai mà còn ảnhhưởng đến phát âm và thẩm mỹ khuôn mặt Theo điều tra của Nguyễn MạnhMinh (2008) về thực trạng mất răng của người lớn ở Hà Nội, tỉ lệ mất răng ởngười lớn là 35.2% [1] Trong số đó, vị trí mất răng tại nhóm răng hàm lớnhàm trên chiếm tỉ lệ đáng kể (chiếm 20.5% với răng 6 hàm trên và 4.4% vớirăng 7 hàm trên) [2] Nhu cầu được điều trị phục hồi lại răng mất ngày mộttăng, trong đó Implant nha khoa những năm gần đây ngày càng được nhiềungười lựa chọn do những ưu điểm nổi trội hơn so với các phương pháp phụchình truyền thống như: không phải mài các răng lân cận, cảm giác ăn nhainhư răng thật, hiệu quả thẩm mỹ cao…Tuy nhiên để có thể cắm được thìimplant lại đòi hỏi những yêu cầu nhất định, trong đó đặc biệt là các yếu tốgiải phẫu vùng cấy ghép

Vùng mất răng phía sau hàm trên là một trong những vị trí khó khănnhất trong thực hành cấy ghép implant, bởi sau thời gian mất răng, xương ổrăng bị tiêu nhiều cộng thêm sự mở rộng của sàn xoang hàm vào vùng mất rănglàm cho thể tích xương bị giảm do đó thường bị thiếu chiều cao xương và nguy

cơ cắm implant thủng vào xoang hàm dễ xẩy ra [3] Từ những năm 1970,Tatum đã tiến hành phẫu thuật nâng xoang hàm bằng cách mở cửa sổ xương ởthành trước xoang, nâng màng xoang lên rồi sau đó ghép xương và cắmimplant, nhưng đến năm 1980 kỹ thuật này mới lần đầu được báo cáo bởiBoyne và Jame [4] Tuy nhiên nhu cầu tìm ra một phương pháp nâng xoang vàghép xương khác ít xâm lấn hơn, đơn giản hơn liên tục thúc đẩy các nhà nghiên

cứu, đến năm 1994 lần đầu tiên kỹ thuật nâng xoang kín qua đường mào xương

ổ răng đã được giới thiệu bởi Summer và được gọi là kỹ thuật Osteotome [5].Dựa trên nguyên lý kỹ thuật Osteotome này đã có rất nhiều phương pháp nângxoang khác ra đời và nâng xoang kín đã trở thành phương pháp phổ biến hỗ trợcắm ghép implant vùng phía sau xương hàm trên

Để đảm bảo việc cấy ghép răng và phẫu thuật nâng xoang nếu cần tạivùng mất răng phía sau hàm trên đạt kết quả tốt thì việc khảo sát tình trạngxương hàm và các mốc giải phẫu liên quan (đặc biệt là xoang hàm trên) đóngvai trò hết sức quan trọng Theo Eufinger và cộng sự (1997) chỉ có 34% sốtrường hợp mất răng sau hàm trên đủ chiều cao xương còn lại cho cấy ghépimplant với chiều dài tiêu chuẩn là 10 mm [6] Ngoài chiều cao, các yếu tốkhác như chiều dày xương, mật độ xương, chiều cao khoảng phục hình…cũngcần phải xem xét khi đưa ra chỉ định cắm ghép implant Nếu chiều cao sốnghàm không đủ cần cân nhắc phương án nâng xoang để tăng chiều dài implantthì hình thái xoang là yếu tố quyết định Màng xoang quá dày do viêm hayquá mỏng, vách xoang, sự tắc nghẽn lỗ thông mũi xoang là những yếu tố gâybất lợi cho quá trình nâng xoang

Xuất phát từ những lý do trên, Chúng tôi thực hiện chuyên đề này nhằmcập nhật các thông tin với mục tiêu tìm hiểu về

Các yếu tố giải phẫu ảnh hưởng tới phẫu thuật nâng xoang kín và

cấy ghép implant

NỘI DUNG

1 Giải phẫu đại cương

1.1 Giải phẫu xương hàm trên

Thân xương hàm trên có 4 mặt:

* Mặt ổ mắt: nhẵn, hình tam giác, tạo thành phần lớn nền ổ mắt Phía

Lỗ ống răng cửa

Đường khớp giữa khẩu cái

Đường khớp ngang khẩu cái

Gai mũi sau

Lỗ khẩu cái lớn và lỗ khẩu cái bé

sau có rãnh dưới ổ mắt, rãnh này liên tiếp với ống dưới ổ mắt, nơi có dây thầnkinh dưới ổ mắt đi qua

* Mặt trước: ngăn cách với mặt ổ mắt bởi bờ dưới ổ mắt Ở dưới bờ

này có lỗ dưới ổ mắt, là nơi dây thần kinh dưới ổ mắt thoát ra Ngang mứcrăng nanh ở phía trên chân răng có hố nanh

Hình 1 Xương hàm trên nhìn từ dưới [7]

Hình 2 Lát cắt đứng dọc xương hàm trên [7]

* Mặt thái dương: phía sau mặt này lồi lên là lồi củ hàm trên Trên lồi

củ có 4 - 5 lỗ để dây thần kinh huyệt răng sau đi qua

* Mặt mũi: mặt có rãnh lệ đi từ ổ mắt xuống Phía trước rãnh lệ có mào

xoăn, phía sau có lỗ xoang hàm trên

Xương hàm trên có 4 mỏm:

* Mỏm trán: chạy lên trên để khớp với xương trán.

* Mỏm gò má: tương ứng với đỉnh của thân xương, hình tháp, phía trên

có một diện gồ ghề để khớp với xương gò má

* Mỏm khẩu cái: nằm ngang, tách ra từ phần dưới mặt mũi của thân

xương hàm trên và cùng với mỏm khẩu cái của xương bên đối diện tạo thànhvòm miệng Mỏm khẩu cái có hai mặt, mặt trên là nền ổ mũi và mặt dưới làvòm miệng

Ở đường giữa phía trước vòm miệng có lỗ răng cửa và ống răng cửa,nơi động mạch khẩu cái trước và thần kinh bướm khẩu cái đi qua Chiều dàicủa ống răng cửa dao động từ 8 - 26 mm, trục của nó nghiêng từ 57 - 89,5o

so với mặt phẳng Frankfort [8] Nếu xương hàm trên bị tiêu nhiều thì lỗ răngcửa có thể nằm ngay trên mào sống hàm [9]

* Mỏm huyệt răng: quay xuống dưới, trên mỏm có những lỗ huyệt ổ

răng Sau khi nhổ răng một thời gian thì các lỗ huyệt ổ răng được lấp đầy,mỏm huyệt răng khi đó được gọi là mào sống hàm

1.2 Giải phẫu xoang hàm trên

Xoang hàm trên là một khoang chứa khí nằm trong thân xương hàmtrên Trên người trưởng thành, đây là một đôi xoang lớn nhất nằm hai bên mũi

có dung tích khoảng 12 đến 15ml Ở người trưởng thành, xoang hàm trên cókích thước trung bình chiều trước-sau 38-45mm, chiều rộng 25-35mm, chiềucao 36-45mm [10] Xoang hàm trên được phủ bởi lớp niêm mạc dày khoảng

0

Xoăn mũi trên

Xoăn mũi dưới Xoăn mũi giữa

Xương xoăn dưới Xương lá mía

Hình 4 Hình ảnh cắt đứng ngang qua xoang hàm [7]

1.2.1 Sự phát triển của xoang hàm trên

Xoang hàm trên (XHT) là một túi niêm mạc được hình thành do sự lồicủa niêm mạc ngách mũi giữa (nằm giữa xoăn mũi giữa và dưới) vào trongxương hàm trên từ tháng thứ 3 của thai kì, là xoang duy nhất được tạo thànhtrước khi sinh

Hình ảnh X quang của XHT ở bào thai tháng thứ 6 cũng chỉ là một hốcnhỏ đơn giản Ngay từ khi hình thành, XHT đã có hình giọt nước nhưng đãlõm đủ lớn để được gọi là “xoang” (sinus) nhưng kích thước xoang lúc nàychỉ như hạt đậu: chiều trước-sau 7-8mm, chiều rộng 3-4mm, chiều cao 4-6mm Sau khi chào đời, XHT đã có hình dạng rõ nét là một khe nhỏ và dẹt từtrên xuống dưới

Lúc mới sinh, sàn XHT ở vị trí 4mm phía trên sàn xoang mũi Một nămsau khi sinh, xoang chưa qua lỗ dưới ổ mắt, trần và sàn xoang rất gần nhau.Đến tháng thứ 20, xoang phát triển đến trên mầm răng hàm lớn thứ hai XHTphát triển chủ yếu theo chiều ra trước và lên trên, nhưng chủ yếu là phát triểntheo chiều trước sau, với nhịp độ 3mm chiều trước và 2mm chiều dọc vàchiều ngang sau mỗi năm Xoang lớn dần hướng ra sau theo sự phát triển todần về thể tích của lồi củ xương hàm trên Xoang phát triển xuống dưới theo

sự trưởng thành của mầm răng và sự mọc răng Đến 6 tuổi, xoang vượt qua lỗdưới ổ mắt 15mm và lấn vào xương má XHT ngừng phát triển ở tuổi 15ngoại trừ bờ dưới-sau sẽ định dạng xác định sau khi răng khôn mọc [11] (13)Tới 12 tuổi, xoang hình thành giống xoang người trưởng thành nhưng phải từ18-30 tuổi xoang mới hoàn toàn hoàn chỉnh (sau khi mọc răng số 8)

1.2.2 Giải phẫu xoang hàm trên (XHT)

1.2.2.1 Hình thể

XHT là một hình tháp bốn mặt, một nền (sàn) và một đỉnh

1 Các mặt:

2 Mặt trên hay gọi là mặt sàn ổ mắt: mặt này tương ứng với sàn của ổ

mắt Chạy từ sau ra trước có rãnh và ống dưới ổ mắt

3 Mặt trước: lõm vào, lõm này tương ứng với hố nanh, ở phần trên của

mặt này gồ lên tạo bởi ống dưới ổ mắt Trong bề dày của mặt trước

đã mỏng lại còn lõm thành rãnh do các răng nanh và răng hàm nhỏ

4 Mặt sau: hay là mặt chân bướm hàm, mặt này liên quan với hố chân

bướm hàm Thành này dày hơn các thành khác, đi trong chiều dàycủa thành xương này có các dây thần kinh răng sau

5 Mặt dưới: hay còn gọi là sàn xoang nằm thấp hơn sàn mũi khoảng

4-5mm, liên quan với xương ổ răng hàm trên, tùy độ dày thành xoang

mà các chân răng hàm trên có mối liên quan mật thiết với xoang.Cuống răng có thể lồi vào đáy xoang, giữa cuống răng và đáy xoangchỉ có một lớp xương rất mỏng khoảng 0,5mm, trong đó có nhiều lỗnhỏ để mạch máu và thần kinh chui qua, do đó vi khuẩn từ cuốngrăng có thể chui qua lỗ xương để vào xoang [12]

1 Đáy xoang: là vách mũi-xoang, vách có hình tứ giác, phía trên tiếp xúc với

xoang sàng, gần nhất là tế bào Haller [13], phía sau tiếp giáp với hố chânbướm hàm, phía dưới tiếp xúc với cung răng hàm trên Tứ giác này được chialàm hai tam giác, tam giác trước dưới tương đương với ngách dưới, tam giácsau tương đương với ngách giữa có lỗ thông mũi-xoang nằm ở gốc xoăn mũigiữa

2 Đỉnh của xoang: thường kéo dài ra ngoài đến tận mỏm gò má của xương hàm.

2 Các yếu tố giải phẫu ảnh hưởng đến phẫu thuật nâng xoang kín và cấy ghép implant vùng răng sau hàm trên

2.1 Đặc điểm của xương hàm liên quan đến chỉ định cắm implant

2.1.1 Chiều cao xương còn lại vùng mất răng

Chiều cao xương còn lại vùng mất răng (Residual bone height- RBH) làyếu tố giải phẫu quyết định và cần phải đo đạc cẩn thận khi lên kế hoạch cấyghép implant, đặc biệt là trong phẫu thuật nâng xoang hàm.Vì có ảnh hưởngtrực tiếp đến độ ổn định sơ khởi của implant nên RBH thường được sử dụng

để lựa chọn kích thước implant, quy trình cấy ghép 1 thì hay hai thì, có cầnnâng xoang hay không nâng xoang Ở vùng mất răng phía sau hàm trên, do có

sự tiêu xương của sống hàm kết hợp với sự mở rộng của xoang hàm xuốngvùng mất răng, chiều cao xương còn lại của sống hàm thường thiếu Theonghiên cứu của Eufinger và cộng sự (1997) chỉ có 34% số trường hợp mấtrăng sau hàm trên đủ chiều cao xương còn lại cho cấy ghép implant với chiềudài tiêu chuẩn là 10 mm [6] Còn theo nghiên cứu của Đoàn Thanh Tùng vàcộng sự (2013) chiều cao sống hàm còn lại ≤ 4 mm gặp ở 16,1% tại vị trí mấtrăng số 6, và 30,3% ở vị trí mất răng số 7 [14]

Hình 5: Cách đo RBH trên CT Cone Beam [15]

Có nhiều cách để phân loại chiều cao xương còn lại, trước đây đa sốcác nhà nghiên cứu về implant đều sử dụng phân loại của Misch 1999, chiaRBH vùng mất răng sau hàm trên thành 4 nhóm, lần lượt là SA1 (12-15 mm),

SA2 (10-12 mm), SA 3( 5-10 mm), và SA 4 (<5 mm) kèm theo đó là cáckhuyến cáo phương pháp cấy ghép implant theo từng nhóm Pramstraller vàcộng sự năm 2011 đã đưa ra phân loại chiều cao xương còn lại ở vị trí mấtrăng sau hàm trên thành 3 loại: < 4 mm, từ 4-8 mm, và > 8 mm [6] Phân loạinày dựa trên các số liệu thực tế của chiều cao xương còn lại hay gặp ở vùngmất răng sau hàm trên, và được nhiều tác giả sử dụng khi nghiên cứu về phẫuthuật nâng xoang kín

2.1.2 Chiều dày xương

Chiều dày xương được hiểu là khoảng cách từ bản xương phía lưỡi đếnbản xương phía má tại bờ sống hàm vùng răng dự định cấy ghép

- Chiều dày xương có thể xác định một cách tương đối trên lâm sàng, phẫuthuật viên có thể gây tê tại chỗ và dùng compa chuyên dụng đo trực tiếp chiềudày xương

- Chiều dày xương không thể xác định trên phim X quang thường mà chỉ có thểxác định trên phim chụp cắt lớp vi tính (CT Conebeam hoặc CT Scanner)

Sau chiều cao xương còn lại thì chiều dầy xương là yếu tố quan trọngtiếp theo ảnh hưởng tới sự ổn định lâu dài của implant Để giảm thiểu sự tiêumào xương quanh cổ implant sau khi cấy, các nghiên cứu đều cho rằng cần tốithiểu 1mm xương bao quanh phía má và phía lưỡi sau khi đặt implant Vì màoxương ổ răng hàm trên thường có dạng hình tháp, đỉnh quay xuống dưới đáyquay về phái trên, nên độ dày xương thường tăng dần về phía chóp răng, nênchiều dày xương thường nhỏ nhất ở đỉnh sống hàm Do đó, với kích thướcimplant tiêu chuẩn cho vùng răng sau hàm trên phải có đường kính tối thiểu là

4 mm thì chiều dày xương nhỏ nhất cũng cần tối thiểu là 6 mm [16]

2.1.2 Chiều rộng xương

Chiều rộng xương được hiểu là khoảng cách theo chiều gần xa ở màoxương ổ răng của khoảng mất răng Trong trường hợp răng mất có răng giới

hạn 2 phía thì chiều rộng xương được tính từ mào xương ổ răng chỗ tiếp xúcvới mặt xa của răng phía gần tới chỗ tiếp xúc với mặt gần của răng phía xa.Theo tiêu chuẩn, implant phải cách chân răng thật bên cạnh tối thiểu là 1,5

mm và 2 implant kế tiếp phải cách nhau 3 mm, vì vậy chiều rộng xương tốithiểu cho 1 implant tiêu chuẩn vùng mất răng sau hàm trên phải cần là 7 mm.[16] Chiều rộng của xương vùng răng sau hàm trên giảm nhanh hơn bất cứvùng nào khác trên xương hàm, do sự sụt giảm cấp máu từ khe quanh răngvới bản xương phía má và mật độ xương thấp đặc trưng của vùng này Tuynhiên do bản thân chiều rộng xương trước khi mất răng khá lớn nên dù tiêuxương nhiều thậm chí tới 60% thì vẫn có thể cắm được implant kích thướctiêu chuẩn, vì vậy chiều rộng xương thường ít ảnh hưởng tới việc chỉ địnhcắm implant ở vùng này [17]

2.1.3 Mật độ xương vùng cấy ghép

Mật độ xương là yếu tố quan trọng quyết định đến sự thành công haythất bại của một ca cấy ghép implant Ở xương hàm mỗi vị trí giải phẫu lại cómật độ xương khác nhau: xương đặc nhất là ở vùng cằm sau đó đến vùng răngcửa hàm trên, vùng răng sau hàm dưới, và mật độ thấp nhất là ở vùng răngphía sau hàm trên Do mật độ xương thấp cộng thêm với lực ăn nhai lớn khiếncho vùng răng sau hàm trên là vị trí cấy ghép implant có tỷ lệ thất bại cao nhấttrong các vùng giải phẫu Jaffin và Berman trong một nghiên cứu kéo dài 5năm đã ghi nhận 44% số implant bị thất bại là xảy ra ở vùng răng có mật độxương thấp ở xương hàm trên [18] Smedberg và cộng sự báo cáo 36% sốimplant thất bại xảy ra ở vùng xương có mật độ loại D4 [19]

Để đánh giá mật độ xương và ảnh hưởng của nó tới việc cấy ghépimplant, năm 1985, Lekholm và Zarb đã chia mật độ xương thành 4 loại:

+ Loại 1: Là xương đặc đồng nhất, chủ yếu thành phần là xương vỏ

+ Loại 2: Có lớp xương vỏ dầy bao quanh một lõi xương tủy cónhiều bè xương đặc

+ Loại 3: Có lớp vỏ xương mỏng bao quanh tủy xương với nhiều bèxương đặc

+ Loại 4: Vỏ xương mỏng bao quanh tủy xương với các bè xương cómật độ thấp

Hình 6: Bốn loại mật độ xương theo phân loại của Lekholm và Zarb 1985 [20]

Năm 1988, Misch đưa ra phân loại mật độ xương dựa trên đặc điểm của

vỏ xương và bè xương theo vị trí giải phẫu nhằm ứng dụng trong cấy ghépimplant nha khoa

Bảng 1.1: Phân loại mật độ xương theo Misch 1988

D1 Chủ yếu là xương vỏ, đặc Phía trước xương hàm dưới

Hình 7 : Hình ảnh xương loại D3 và D4 vùng răng phía sau hàm trên [20]

Mật độ xương loại D3 phổ biến nhất ở xương hàm trên, chiếm hơn 50%toàn hàm trên và 75% vùng răng cửa hàm trên Xương loại D4 chiếm khoảng40% vùng xương hàm trên phía sau đặc biệt là vùng răng hàm lớn Ngoài cácyếu tố liên quan đến thể trạng tuổi giới, thì lý do chính khiến xương hàm trênthường có mật độ xương thấp là do chính đặc điểm cơ sinh học của nó Trongkhi xương hàm dưới là 1 xương độc lập và được thiết kế để tự triệt tiêu lựcnên cần lớp vỏ xương dày, bè xương tuỷ nhiều và đặc, thì xương hàm trên lại

là một xương truyền lực vì thế mà vỏ xương và bè xương thưa hơn

Mật độ xương cũng giảm đi sau khi răng mất do vùng xương huyệt ổ răngkhông còn chịu lực Ngay cả khi còn răng trên cung hàm nhưng mất răng đốidiện, răng không còn chịu lực nhai thì xương xung quanh cũng bị giảm mật độ

Hình 8: Hình ảnh minh hoạ sự giảm mật độ xương quanh răng không còn chịu tác dụng của lực ăn nhai do mất răng đối diện (bên trái) so với răng

cùng vị trí bên cung đối diện còn chịu lực [20]

Để đánh giá mật độ xương, phương pháp phổ biến được áp dụng rộngrãi nhất hiện nay vẫn là của Lekholm và Zarb bằng cách kết hợp cả đánh giátrên hình ảnh X quang và cảm nhận độ kháng lực khi phẫu thuật viên khoanxương tại vị trí cấy ghép Ngoài ra Johansson và Strid còn đưa ra cách xácđịnh mật độ xương khi cắm implant dựa vào lực vặn implant vào xương (lựctorque) tính bằng đơn vị N/cm2 Tuy nhiên các phương pháp trên có chungnhược điểm là phụ thuộc vào kinh nghiệm và cảm nhận chủ quan của ngườiđánh giá, vì vậy từ khi có phim cắt lớp vi tính CT Scanner việc đo đạc mật độxương đã trở nên khách quan và chính xác hơn nhiều Đơn vị đo mật độxương trên phim CT là Hounsfield Units ( HU) được lập trình trên phầnmềm của máy chụp CT với dải giá trị từ -1000 (không khí) tới +3000 (menrăng) Đối với xương thì dải giá trị thường từ 150 – 1800 [21]

Kết hợp giữa vị trí phân bố và cách xác định mật độ xương trên phim

CT, C.Misch chia xương hàm thành 4 loại thích hợp cho cấy ghép implant:

D1: hay gặp ở vùng cằm trước, độ Hounsfield khoảng 1250 đơn vị.D2: hay gặp vùng răng cửa trước và răng sau hàm dưới, độ Hounsfileld

xương như tăng số lượng implant, tăng kích thước gồm chiều dài và đườngkính implant, thiết kế implant (hình dạng côn, bước ren nhiều, độ sâu củabước ren lớn, bề mặt implant dạng thô ráp…) Những lựa chọn trên nhằmtăng diện tích tiếp xúc giữa bề mặt implant và xương do đó có thể giúp tăng

độ ổn định sơ khởi và sự ổn định lâu dài cho implant ở mật độ xương thấp đặcbiệt là vùng răng sau hàm trên [20]

1.7.5 Chiều cao khoảng phục hình

Sau một thời gian mất răng, nếu không làm răng giả, các răng đối diện

sẽ có xu hướng trồi lên chiếm khoảng không răng mất để lại Với vùng mấtrăng sau hàm trên, chiều cao khoảng phục hình tối thiểu phải còn lại 8 mm.Nếu thiếu phải can thiệp bằng các phương pháp như: hạ thấp chiều cao răngđối (phục hình, chỉnh nha) hoặc phẫu thuật cắt bớt lợi, mở xương để nâng caosống hàm vùng mất răng…[17]

1.8.1 Phân loại kế hoạch điều trị cấy ghép implant vùng răng sau hàm trên của Misch 1999

Năm 1999 C Misch đã phát triển từ phân loại của ông và Judy năm 1987

về sống hàm vùng mất răng thành các lựa chọn ghép xương và cấy implantcho riêng vùng răng sau hàm trên [22]

Bảng 1.2: Phân loại sống hàm vùng mất răng theo Misch và Judy (1987)