HÌNH ẢNH mô BỆNH học của VIÊM dạ dày mạn TÍNH có HP tại BỆNH VIỆN đại học y hải PHÒNG

Nhưng phần lớn các trường hợp chuyển dạng viêm mạn tính do HP tồn tại lâu dài ở niêm mạc dạ dày.Giai đoạn này có các triệu chứng lâm sàng có thể giảm đi hoặc mất nhưng về mô bệnh học quá

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

KHỔNG THỊ VÂN ANH

HÌNH ẢNH MÔ BỆNH HỌC CỦA

VIÊM DẠ DÀY MẠN TÍNH CÓ HP

TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HẢI PHÒNG

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2015

KHỔNG THỊ VÂN ANH

HÌNH ẢNH MÔ BỆNH HỌC CỦA VIÊM DẠ DÀY MẠN TÍNH CÓ HP TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HẢI PHÒNG

Chuyên ngành: Mô phôi thai

Mã số: 60720102

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

1 PGS.TS Nguyễn Khang Sơn

2 TS Vũ Sỹ Khảng

HÀ NỘI - 2015

CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DDHTT : Dạ dày hành tá tràngMBH : Mô bệnh học

HP : Helicobactery Pylori

LDDHTT : loét dạ dày hành tá tràngWHO : Tổ chức Y tế thế giớiVDDMT : Viêm dạ dày mạn tính

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI 1

1

KHỔNG THỊ VÂN ANH 1

HÌNH ẢNH MÔ BỆNH HỌC CỦA 1

VIÊM DẠ DÀY MẠN TÍNH CÓ HP 1

TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HẢI PHÒNG 1

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC 1

HÀ NỘI - 2015 1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ 2

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI 2

2

KHỔNG THỊ VÂN ANH 2

HÌNH ẢNH MÔ BỆNH HỌC CỦA 2

VIÊM DẠ DÀY MẠN TÍNH CÓ HP 2

TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HẢI PHÒNG 2

Chuyên ngành: Mô phôi thai 2

Mã số: 60720102 2

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC 2

Người hướng dẫn khoa học: 2

1 PGS.TS Nguyễn Khang Sơn 2

2 TS Vũ Sỹ Khảng 2

HÀ NỘI - 2015 2

CÁC CHỮ VIẾT TẮT 3

BCN : Bờ cong nhỏ 3

DDHTT : Dạ dày hành tá tràng 3

MBH : Mô bệnh học 3

HE : Hematoxylin – eozin 3

HP : Helicobactery Pylori 3

KHV : Kính hiển vi 3

LDDHTT : loét dạ dày hành tá tràng 3

WHO : Tổ chức Y tế thế giới 3

VDDMT : Viêm dạ dày mạn tính 3

MỤC LỤC 4

TÀI LIỆU THAM KHẢO 9

PHỤ LỤC 9

DANH MỤC BẢNG 10

DANH MỤC HÌNH 11

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Viêm dạ dày là một bệnh thường gặp ở Việt Nam cũng như trên thế giới Ở Việt nam viêm dạ dày chiếm tỷ lệ từ 50% - 60% ,trong đó viêm dạ dày mạn chiếm 35% - 45% các bệnh lý dạ dày tá tràng [1],[2] Tương tự trên thế giới như: Ở Phần Lan, viêm dạ dày mạn chiếm khoảng khoảng 28% dân số; ở Nhật Bản có tới 79% người trên 50 tuổi bị viêm dạ dày mạn; ở Châu Âu có 30% - 50% người trên 60 tuổi bị viêm dạ dày mạn [2] 1 Nguyên nhân gây viêm dạ dày đã được tìm hiểu từ nhiều thập kỷ trước Người ta nhận thấy rằng,đây là một bệnh đa nguyên nhân và nếu có nhiều nguyên nhân phối hợp thì bệnh càng nặng và điều trị càng khó Năm 1983 Mashal & Warren đã nuôi cấy thành công và xác định tính chất men học của vi khuẩn helicobacter pylori (HP) từ niêm mạc dạ dày của những người bị viêm dạ dày Từ đó đến nay có rất nhiều nghiên cứu

về VDD và HP để tìm ra mối liên hệ nguyên nhân sinh bệnh của HP

trong bệnh lý viêm loét dạ dày hành tá tràng Theo nhiều nghiên cứu trên thế giới cho thấy tỷ lệ viêm dạ dày mạn tính (VDDMT) rất cao chiếm khoảng 50% dân số, trong đó VDDMT có nhiễm HP chiếm tỷ lệ 95% [3]

Ở Việt Nam bệnh VDDMT là bệnh khá phổ biến trong nhân dân, chiếm tới 31% - 65% các trường hợp nội soi đường tiêu hóa trên, trong đó

phát sau điều trị cao và nhiều tác giả còn khẳng định: VDDMT dẫn đến

loét dạ dày tá tràng,ung thư dạ dày tá tràng [3],[9] 1

Hiện nay, việc chẩn đoán xác định và theo dõi diễn biến của viêm loét dạ dày tá tràng (VLDDTT) nói chung và VDDMT nói riêng chủ yếu dựa vào nội soi và xét nghiệm MBH (trong đó chẩn đoán MBH được coi là tiêu chuẩn vàng) nhờ vậy việc điều trị đạt hiệu quả cao,ổn định và ít tái phát 1

Chương 1 3

TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Cấu trúc, chức năng của dạ dày [10] 3

1.2 Viêm dạ dày mạn tính 5

1.2.1.Cơ chế bệnh sinh và nguyên nhân của viêm dạ dày mạn tính 5

1.2.2 Phân loại các thể viêm dạ dày mạn tính 6

1.2.3 Các kỹ thuật chẩn đoán viêm dạ dày mạn tính 10

1.3 Vi Khuẩn Helicobacter Pylori 11

1.3.1 Đặc điểm của vi khuẩn helicobacter Pylori 11

1.3.2 Cơ chế gây bệnh của HP 12

1.3.3 Nhiễm H.Pylori và các bệnh lý dạ dày 13

1.3.4 Các phương pháp phát hiện HP 14

1.4 Vai trò của HP trong viêm dạ dày mạn tính 16

1.4.1.Cơ chế bệnh sinh của HP trong viêm dạ dày mạn tính 16

Sau khi Marshall phân lập thành công vi khuẩn HP, nhiều nghiên cứu tiếp theo đã lần lượt khẳng định vai trò gây bệnh của chúng Bằng chứng thứ nhất, những người tình nguyện uống HP đã dẫn đến VDD cấp hoặc mãn tính Thứ hai, điều trị bằng kháng sinh dẫn đến khỏi VDD Thứ ba, gây nhiễm HP cho động vật cũng làm cho chúng bị VDD [32] Kháng thể kháng HP luôn tồn tại dai dẳng ở những người nhiễm HP không được điều trị và giảm rõ rệt ở những trường hợp được điều trị bằng kháng sinh [33] 16 Sau khi vào dạ dày nhờ có hình xoắn và các lông roi ở đầu, vi khuẩn có thể xâm nhập vào trong lớp nhầy phủ tế bào biểu mô dạ dày chủ yếu ở vùng hang vị HP tiết ra men urease, thủy phân thành ammoniac, tạo xung quanh vi khuẩn một môi trường kiềm, một mặt giúp cho vi khuẩn tránh được sự tấn công của acid pepsin, mặt khác ngăn cản quá trình tổng hợp chất nhày của tế bào Nhờ có hình dạng xoắn và các lông roi ở một đầu chúng di chuyển nhanh xuống dưới của lớp nhày nơi có pH trung tính và bám chặt vào đỉnh các tế bào, làm cho các tế bào biểu mô bị thoái hóa, hoại tử, bong tróc Mặt khác, ammoniac cùng với nhiều yếu tố có khả năng gây bệnh của HP như các độc tố tế bào, các men tiêu protein, phospholipase… Phân hủy các thành phần chất nhày bao phủ niêm mạc dạ dày giúp cho acid HCL và pepsin tấn công vào niêm mạc gây tổn thương

viêm, sự thâm nhiễm tế bào lympho và bạch cầu đa nhân với sự phóng thích tại chỗ các

độc chất làm tổn thương các tế bào niêm mạc 16

Các tổn thương viêm do nhiễm HP làm cho chức năng tế bào dạ dày bị giảm, dẫn tới giảm tiết somatostatin, do đó tăng tiết gastrin và cuối cùng dẫn tới tăng tiết acid HCL quá mức, làm tổn thương niêm mạc dạ day 17

1.4.2 Tỷ lệ HP trong viên dạ dày mạn tính 17

- Trên thế giới có nhiều công trình nghiên cứu đã chứng minh mối liên quan chặt chẽ giữa VDDMTT và vị trí HP cư trú ở niêm mạc dạ dày và thấy tỷ lệ HP (+) chiếm 70% - 90% các trường hợp viêm dạ dày mạn tính, nhất là viêm dạ dày hoạt động Dixon nhận thấy HP (+) trong 88% các VDDMT hoạt động, 49% trong VDDMT không hoạt động Lamouliatte cũng có nhận xét tương tự : HP (+) trong 85% các trường hợp VDDMT hoạt động, 65% các VDDMT không hoạt động Các nghiên cứu khác cũng chỉ ra rằng HP ở thân vị cao hơn hang vị 17

- Ở Việt Nam những nghiên cứu cho thấy tỷ lệ viêm dạ dày chiếm từ 31% -65% các trường hợp nội soi đường tiêu trên trong đó tỷ lệ nhiễm HP từ 63% -94,8% [3],[4],[5], [6],[7],[8] Các kết quả nghiên cứu cũng cho thấy ở cả hang vị và thân vị, mức độ hoạt động của viêm tăng lên tỷ lệ thuận với mức độ nhiễm HP, mức độ viêm hoạt động ở hang vị mạnh hơn ở thân vị và tỷ lệ nhiễm HP (+) ở hang vị cao hơn hẳn ở thân vị [3], [5],[19] 17

1.4.3 Diễn biến của viêm dạ dày do nhiễm HP 17

Viêm dạ dày do nhiễm HP diễn ra theo hai giai đoạn: 17

Giai đoạn cấp tính: VDD cấp chỉ xảy ra một vài tuần với biểu hiện tế bào biểu mô xuất hiện nhiều không bào, giảm tiết dịch và bị long tróc Dấu hiệu đặc trưng của viêm nhiễm là có sự tập trung nhiều BCĐNTT trên bề mặt biểu mô, khe tuyến và vùng đệm [5],[9] .17

Giai đoạn mạn tính: Trong giai đoạn viêm cấp nếu điều trị HP bị tiêu diệt, tình trạng viêm có thể chấm dứt nhanh chóng Nhưng phần lớn các trường hợp chuyển dạng viêm mạn tính do HP tồn tại lâu dài ở niêm mạc dạ dày.Giai đoạn này có các triệu chứng lâm sàng có thể giảm đi hoặc mất nhưng về mô bệnh học quá trình viêm mạn tính biểu hiện rõ với những biến đổi biểu mô,có hiện tượng long tróc niêm mạc và xâm nhập tế bào viêm [5],[9] 18

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19

2.1 Đối tượng nghiên cứu 19

Tất cả các bệnh nhân đến khám bệnh nội khoa tại phòng khám nội của bệnh viện Đại học Y Hải phòng đã được nội soi, sinh thiết và làm xét nghiệm HP (test urease) có chẩn đoán nhiễm vi khuẩn HP, chẩn đoán MBH là VDDMT và trong thời gian từ tháng 10/2015 đến tháng 6/2016 19

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu 19

- Bệnh nhân ≥ 16 tuổi 19

- Bệnh nhân chấp nhận hợp tác nghiên cứu 19

- Được chẩn đoán nhiễm HP bằng test urease 19

- Bệnh nhân được chẩn đoán (+) của MBH là viêm dạ dày mạn tính theo tiêu chuẩn Sydney 19

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 19

- Những bệnh nhân dưới 16 tuổi 19

- Những bệnh nhân đang điều trị, dùng thuốc ảnh hưởng đến nhu động dạ dày ruột: Kháng sinh, kháng H2 và thuốc ức chế bơm proton các thuốc chống viêm

steroid,corticoid trong vòng một tháng trước thời điểm bệnh nhân đó được lấy vào

nghiên cứu 19

2.1.3 Cỡ mẫu nghiên cứu 19

2.2 Phương pháp nghiên cứu 20

- Thiết kế nghiên cứu: Theo phương pháp mô tả cắt ngang 20

- Phân tích hình ảnh MBH của những bệnh nhân viêm dạ dày mạn tính có HP bằng hai phương pháp Test urease và MBH từ đó tìm ra mối liên quan giữa nhiễm HP với VDDMT 20

- Các bệnh nhân đều được khám lâm sàng toàn diện, khai thác các yếu tố tuổi, giới, nghề nghiệp, thời gian xuất hiện các triệu chứng, tiền sử nghề nghiệp, tiền sử sử dụng các loại thuốc… 20

Sơ đồ nghiên cứu: 21

.21

2.3 Biến số và chỉ số nghiên cứu 21

2.3.1 Các đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân 21

2.3.2 Kết quả mô bệnh học của viêm dạ dày mạn tính có HP 21

- Đánh giá tổn thương, mức độ tổn thương 21

- Mối liên quan các typ MBH của VDDMT có HP 21

2.4 Kỹ thuật khai thác và phương pháp thu thập thông tin 22

2.4.1 Thu thập số liệu của bệnh nhân theo hồ sơ bệnh án 22

Tuổi, giới, nghề nghiệp, địa dư, tiền sử của bệnh nhân… 22

2.4.2 Kỹ thuật nội soi thực quản dạ dày bằng ống mềm 22

2.4.3 Kỹ thuật sinh thiết tổn thương bằng kìm sinh thiết 22

2.4.4 Kỹ thuật mô học thường quy 22

2.5 Xử lý số liệu 23

2.6 Đạo đức nghiên cứu 23

Chương 3 24

DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 24

3.1 Đặc điểm về đối tượng nghiên cứu 24

3.1.1 Phân bố bệnh nhân có HP theo nhóm tuổi và giới 24

3.1.2 Phân bố tỷ lệ bệnh nhân có HP theo nghề nghiệp 24

3.2 Kết quả mô bệnh học của bệnh nhân VDDMT có HP 24

3.2.1 Phân bố bệnh nhân VDDMT có HP theo typ mô bệnh học 24

Vị trí 25

Viêm dạ dày mạn tính có HP 25

Tổng 25

Nông 25

Teo nhẹ 25

Teo vừa 25

Teo nặng 25

Hang vị (n) 25

Tỷ lệ % 25

Tổng (n) 25

Tỷ lệ % 25

3.2.2 Mối liên quan giữa các typ mô bệnh học của VDDMT có HP với tuổi 25

Chương 4 27

DỰ KIẾN BÀN LUẬN 27

4.1 Đặc điểm về đối tượng nghiên cứu 27

4.2 Kết quả mô bệnh học của bệnh nhân viêm dạ dày mạn có HP 27

- Phân bố bệnh nhân thep typ MBH 27

- Mối liên quan giữa các typ MBH với tuổi, giới và nghề nghiệp của bệnh nhân .27 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 28

Kết luận theo hai mục tiêu nghiên cứu 28

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 28 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân có HP theo nhóm tuổi và giới 24

Giới 24

Nhóm tuổi 24

Tổng 24

16- 19 24

20- 29 24

30- 39 24

40- 49 24

50- 59 24

>60 24

Nam (n) 24

Tỷ lệ % 24

Nữ (n) 24

Tỷ lệ % 24

Tổng 24

Tỷ lệ% 24

Nhận xét: 24

Bảng 3.2: Phân bố theo nghề nghiệp bệnh nhân có HP 24

Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân theo typ mô bệnh học 25

Bảng 3.4 Mối liên quan giữa các typ MBH củaVDDMT có HP với tuổi 25

Bảng 3.5 Mối liên quan các typ MBH của VDDMT có HP với nghề nghiệp 26

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Các vùng cấu tạo của dạ dày 3 Hình 1.2 Hình vi khuẩn helicobacter pylori 12 Hình 2.1 Máy nội soi ống mềm Pujinon EC 201 WM Nhật Bản 22

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm dạ dày là một bệnh thường gặp ở Việt Nam cũng như trên thế giới

Ở Việt nam viêm dạ dày chiếm tỷ lệ từ 50% - 60% ,trong đó viêm dạ dày mạn chiếm 35% - 45% các bệnh lý dạ dày tá tràng [1],[2] Tương tự trên thế giới như: Ở Phần Lan, viêm dạ dày mạn chiếm khoảng khoảng 28% dân số; ở Nhật Bản có tới 79% người trên 50 tuổi bị viêm dạ dày mạn; ở Châu Âu có 30% - 50% người trên 60 tuổi bị viêm dạ dày mạn [2]

Nguyên nhân gây viêm dạ dày đã được tìm hiểu từ nhiều thập kỷ trước Người ta nhận thấy rằng,đây là một bệnh đa nguyên nhân và nếu có nhiều nguyên nhân phối hợp thì bệnh càng nặng và điều trị càng khó Năm 1983 Mashal & Warren đã nuôi cấy thành công và xác định tính chất men học của

vi khuẩn helicobacter pylori (HP) từ niêm mạc dạ dày của những người bị viêm dạ dày Từ đó đến nay có rất nhiều nghiên cứu về VDD và HP để tìm ra mối liên hệ nguyên nhân sinh bệnh của HP trong bệnh lý viêm loét dạ dày hành tá tràng Theo nhiều nghiên cứu trên thế giới cho thấy tỷ lệ viêm dạ dày mạn tính (VDDMT) rất cao chiếm khoảng 50% dân số, trong đó VDDMT có nhiễm HP chiếm tỷ lệ 95% [3] Ở Việt Nam bệnh VDDMT là bệnh khá phổ biến trong nhân dân, chiếm tới 31% - 65% các trường hợp nội soi đường tiêu hóa trên, trong đó nhiễm HP chiếm từ 63% - 94,8% [3],[4],[5],[6],[7],[8] Bệnh VDDMT thường kéo dài nhiều tháng,nhiều năm,tiến triển thành từng đợt,tỷ lệ tái phát sau điều trị cao và nhiều tác giả còn khẳng định: VDDMT dẫn đến loét dạ dày tá tràng,ung thư dạ dày tá tràng [3],[9]

Hiện nay, việc chẩn đoán xác định và theo dõi diễn biến của viêm loét dạ dày tá tràng (VLDDTT) nói chung và VDDMT nói riêng chủ yếu dựa vào nội soi và xét nghiệm MBH (trong đó chẩn đoán MBH được coi là tiêu chuẩn vàng) nhờ vậy việc điều trị đạt hiệu quả cao,ổn định và ít tái phát

Đã có khá nhiều các đề tài nghiên cứu về đặc điểm mô bệnh học và tỷ lệ nhiễm HP, tuy nhiên những nghiên cứu tập trung cho một nhóm cộng đồng lại

rất ít nên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Hình ảnh mô bệnh học của

viêm dạ dày mạn tính có HP tại Bệnh viện Đại học Y Hải Phòng” với các

mục tiêu:

Hình ảnh mô bệnh học của viêm dạ dày mạn tính có nhiễm HP tại Bệnh viện Đại học Y Hải Phòng.

2

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Cấu trúc, chức năng của dạ dày [10]

Dạ dày là đoạn phình to của ống tiêu hoá chính thức, nối thực quản với ruột, có tác dụng chứa đựng nhào trộn thức ăn vừa có chức năng tiêu hoá một phần thức ăn Dạ dày được chia làm 3 vùng dựa vào sự xuất hiện các loại tuyến khác nhau trong tầng niêm mạc:

- Vùng tâm vị: là một vùng hẹp chung quanh tâm vị, trong vùng này có những tuyến tâm vị

- Vùng thân hay vùng đáy vị: chứa những tuyến đáy vị

- Vùng môn vị: chứa những tuyến môn vị

Khi dạ dày căng, mặt niêm mạc nhẵn; khi rỗng có những nếp gấp dọc xuất phát từ vùng tâm vị và tập trung về vùng môn vị

Hình 1.1 Các vùng cấu tạo của dạ dày

Từ trong ra ngoài thành dạ dày có 4 tầng mô:

•Tầng niêm mạc: Được chia thành 3 lớp

+ Lớp biểu mô: Biểu mô lợp toàn bộ niêm mạc dạ dày thuộc biểu mô trụ đơn cao 20- 40µm do một loại tế bào tạo thành Những tế bào này có khả năng tiết ra chất nhày, tạo thành một lớp nhày nằm trên mặt biểu mô có tác dụng bảo

vệ biểu mô chống lại tác động của axit HCL thường xuyên có trong dịch dày.+ Lớp đệm: là MLK có các tế bào sợi, các sợi tạo keo,sợi cơ trơn,mạch máu, mạch bạch huyết và có chứa một lượng lớn các tuyến

- Tuyến tâm vị: Là tuyến ống thẳng, tế bào thành tuyến chế tiết ra chất nhầy và chất dạng nhầy

- Tuyến đáy vị: Thành tuyến được lợp bởi 4 loại tế bào:

o Tế bào chính: Hình trụ,ưa kiềm chế tiết men pepsin I và II là tiền chất của pepsin

o Tế bào viền: Hình đa diện,chế tiết acid HCL tạo môi trương toan trong dạ dày và giúp hấp thu B12 ở ruột non

o Tế bào ưa bạc: Sản xuất ra Serotonin

o Tế bào nhầy cổ tuyến: Tiết ra chất nhầy

- Tuyến môn vị: là tuyến ống cong queo chia nhánh, thành tuyến có tế bào ưa bạc tiết ra gastrin điều hòa chế tiết dịch cảu tuyến đáy vị

+ Lớp cơ niêm: Bản chất cơ trơn có tác dụng ngăn cách tầng niêm mạc

và tầng dưới niêm mạc

• Tầng dưới niêm mạc: là MLK lỏng lẻo chứa nhiều mạch máu và mạch

bạch huyết

• Tầng cơ: gồm 3 lớp cơ trơn

+ Lớp trong: các cơ hướng chéo

+ Lớp giữa: các cơ hướng vòng

+ Lớp ngoài: các cơ hướng dọc

4

• Tầng vỏ ngoài: là lớp bao ngoài cùng của dạ dày,rất mỏng có chứa các

tế bào mỡ và mạch máu

1.2 Viêm dạ dày mạn tính

1.2.1.Cơ chế bệnh sinh và nguyên nhân của viêm dạ dày mạn tính

Đã có nhiều công trình nghiên cứu để giải thích cơ chế bệnh sinh của viêm dạ dày nói chung và viêm dạ dày mạn tính nói riêng.Bình thường, hàng rào niêm mạc dạ dày có khả năng hạn chế sự khuếch tán ngược của các ion H+ từ lòng dạ dày tới niêm mạc dạ dày và của các ion Na+ từ niêm mạc tới lòng dạ dày Một số thuốc như: NSAID, Corticoit, acid mật, muối mật… có khả năng phá vỡ hàng rào niêm mạc dạ dày làm tăng khuếch tán ngược của ion H + vào niêm mạc dạ dày gây nên một loạt các phản ứng dây chuyền đưa đến hậu quả cuối cùng là tổn thương hoại tử hoặc chảy máu của niêm mạc Tổn thương như vậy kéo dài sẽ đưa đến viêm dạy dày mạn tính

Cho đến nay, người ta vẫn chưa xác định được chính xác nguyên nhân gây viêm dạ dày mạn tính Tuy nhiên có nhiều yếu tố được coi là có tác động gây bệnh và các yếu tố này thường phối hợp với nhau trên cùng một bệnh nhân để gây ra viêm dạ dày mạn tính Một số yếu tố được nhiều tác giả công nhận đó là:

- Rượu: Uống rượu quá mức trong một thời gian dài có thể ra viêm dạ dày mạn Tuy nhiên vấn đề này hiện vẫn chưa được làm sáng tỏ

- Thuốc lá: Đã có nhiều nghiên cứu khẳng định vai trò của thuốc

lá trong viêm, loét dạ dày Tuy nhiên cơ chế bệnh sinh vẫn chưa rõ ràng

gây ra phản ứng tế bào viêm điển hình của dạ dày.HP đã được khẳng định là yếu tố nguyên nhân chính gây viêm dạ dày mạn vì nó xuất hiện ở gần 80% các trường hợp có phản ứng viêm mạn của niêm mạc dạ dày [2].

- Tuổi: Tỷ lệ VDD mạn tăng theo tuổi

- Di truyền: Trong bệnh thiếu máu Biermer

- Nội tiết: Phối hợp thiếu máu ác tính với viêm tuyến giáp Hashimoto, thiểu giáp, đái đường, bệnh Addison Viêm teo dạ dày thường gặp trong các bệnh nội tiết dù không có thiếu máu ác tính

- Bệnh hệ thống: Hay gặp VDD mạn trong viêm đa khớp dạng thấp, luput ban đỏ, xơ cứng bì, hội chứng Sjogren, viêm da dạng herpes

- Trào ngược tá tràng - dạ dày, nhất là sau cắt đoạn dạ dày

- Các yếu tố miễn dịch - tế bào

- Các yếu tố ngoại lai: Nghiện rượu, hút thuốc lá, ăn cay nóng

1.2.2 Phân loại các thể viêm dạ dày mạn tính

Có nhiều phương pháp phân loại viêm dạ dày mạn tính dựa trên các nghiên cứu về nội soi và mô bệnh học.Trong số đó có một số phân loại được

sử dụng phổ biến hơn cả

1.2.2.1 Phân loại theo nguyên nhân

- VDD tiên phát: Tương ứng với tình trạng viêm mạn tính của niêm mạc

dạ dày có liên quan đến nhiễm HP

- VDD thứ phát: Tương ứng với tình trạng viêm cấp tính cảu niêm mạc

dạ dày do: các stress thần kinh,các thuốc chống viêm, các chất ăn mòn

1.2.2.2 Phân loại theo lâm sàng

Theo lâm sàng người ta chia VDD thành hai nhóm:

- VDD cấp tính:

- VDD mạn tính

1.2.2.3 Phân loại theo hệ thống Sydney (Sydney System)

6

Năm 1990 tại hội nghị tiêu hóa quốc tế lần thứ 9 họp tại Úc, trên cơ sở thống nhất các phân loại chính đang được sử dụng trên thế giới đã đưa ra một phân loại viêm dạ dày mới gọi là phân loại theo hệ thống Sydney [11].

Sử dụng hệ thống phân loại này đòi hỏi sự kết hợp của nội soi và giải phẫu bệnh Sử dụng hệ thống này sễ giúp người thầy thuốc đánh giá được cả

về sự xuất hiện cũng như mức độ của những thay đổi hình thái như: Viêm, hoạt động nhẹ, teo, dị sản ruột, nhiễm HP và xác định được viêm dạ dày chủ yếu vùng thân, vùng hang hay toàn bộ dạ dày

 Đặc điểm nội soi đề cập tới các đặc điểm sau

- Định khu tổn thương ở các vị trí: Thân vị, hang vị, hay toàn bộ dạ dày

- Mô tả tổn thương: Phù nề,xung huyết, niêm mạc dễ chảy máu, tăng dịch nhày, trợt phẳng,trợt lồi,hình ảnh nốt(cục),phì đại niêm mạc,teo, chấm chảy máu ở niêm mạc, dạng cục, sần sùi Các tổn thương này đều được phân

Mỗi thể VDD trên đều được phân độ thành: nặng,nhẹ, vừa

 Hình ảnh mô bệnh học được mô tả với các đặc điểm:

Hình ảnh MBH theo hệ thống Sydney dựa chủ yếu vào phân loại của whitehead và cộng sự

- Định khu: Thân vị, hang vị, toàn bộ dạ dày

Chẩn đoán MBH gồm có ba phần

- Nguyên nhân: của viêm dạ dày như: HP, viêm dạ dày tự miễn, do thuốc và viêm dạ dày không rõ nguyên nhân.

- Hình thái mô học cơ bản của viêm dạ dày:

• VDD cấp: Xâm nhập chủ yếu bạch cầu đa nhân trung tính, tăng ít tương bào và lympho bào Mô đệm phù nề, xung huyết

• VDD mạn: Tăng lympho bào và tương bào trong mô đệm, có thể có

sự xâm nhập của BCĐNTT Mật độ của sự xâm nhập này phản ánh mức độ hoạt động của viêm

• Các thể đặc biệt: VDD dạng hạt( bệnh Crohn,lao,bệnh sarcoidose ) viêm mạch, viêm dạ dày bạch cầu ái toan, VDD lympho và VDD phản ứng

- Hình thái học của tổn thương: Có 5 dạng tổn thương chính và chia thành các mức độ: nhẹ,vừa và nặng

• Viêm: Đề cập đến sự xuất hiện của các tế bào viêm mạn tính: Lympho, tương bào trong mô đệm, không chú ý đến sự phân bố nông hay sâu trong niêm mạc

• Hoạt động: Dựa vào sự có mặt của BCĐNTT trong mô đệm, trong các khe và biểu mô bề mặt niêm mạc

* Hoạt động nhẹ: Xâm nhập BCĐN chỉ ở 1/3 trên vùng khe và biểu

• Dị sản ruột: Phân độ dựa vào sự lan rộng của tổn thương (< 30% nhẹ)

8

• Nhiễm HP được phân độ dựa vào số lượng vi khuẩn ở bề mặt niêm mạc

và các khe tuyến Mức độ nhẹ: một vài vi khuẩn ở dưới 1/3 bề mặt niêm mạc

và các khe tuyến Mức độ vừa: từ 1/3 đến 2/3 Mức độ nặng: trên 2/3

• Các tổn thương không đặc hiệu như: Tiêu hủy mucin,thoái hóa biểu

mô, tăng sinh các hốc, phù nề,vết trợt,xơ hóa hoặc xung huyết cũng được nhận định nhưng không phân độ

1.2.2.4 Phân loại theo tổn thương mô bệnh học.

Có rất nhiều phân loại mô bệnh học viêm dạ dày khác nhau được công

bố và được áp dụng ở nơi này, nơi khác.Năm 1947, Schindler chia VDDMT thành ba loại: viêm bề mặt, viêm teo và viêm phì đại Đến năm 1972, Whitehead và cộng sự công bố một phân loại mô bệnh học VDD mới đầy đủ hơn so với các phân loại trước đó Phân loại này có thể coi là phân loại cập nhật và được sử dụng rộng rãi nhất trong nhiều thập niên Theo phân loại của whitehead, viêm dạ dày được chia thành các nhóm sau:

- Viêm nông : Tổn thương viêm chỉ giới hạn ở vùng khe tuyến

- Viêm teo: Tổn thương viêm xâm lấn đến toàn bộ độ cao của niêm mạc

và làm giảm hoặc mất mạng lưới các tuyến

Mỗi loại tổn thương viêm nông và viêm teo lại được phân thành ba mức độ: Nhẹ, vừa và nặng, đồng thời xác định các tổn thương dị sản, loạn sản nếu có Múc độ hoạt động của viêm dạ dày mạn tính được đánh giá bằng sự xâm nhập của BCĐNTT Chia 3 mức độ hoạt động: Nặng, vừa, nhẹ và không hoạt động phụ thuộc vào sự hiện diện của bạch cầu nhân nhiều hay ít hoặc không có

Năm 1973, Stricland & Mackay chia VDDMT thành các nhóm:

• Teo typ A: teo thân vị +thiếu máu

• Teo typ B: teo hang vị

Năm 1980, Correa phân loại VDD như sau:

• Typ A:VDDMT kèm thiếu máu ác tính

• Typ B: VDD tăng tiết acid kết hợp loét hành tá tràng

• Typ AB: VDD liên quan đến môi trường nguy cơ ung thư caoNăm 1983, Cheli & Giacosa chia VDDMT thành: Viêm nông, viêm sâu

và viêm teo.Đến năm 1988,Wyatt& Dixon sau khi công bố vai trò của HP đã chia VDDMT thành ba typ dựa theo nguyên nhân gây bệnh như sau:

• Typ A: Viêm do tự miễn

• Typ B: Viêm do vi khuẩn

• Typ C:Viêm do các yếu tố hóa họ

1.2.3 Các kỹ thuật chẩn đoán viêm dạ dày mạn tính

Có nhiều phương pháp sử dụng các kỹ thuật khác nhau để chẩn đoán viêm dạ dày mạn tính

* Chụp dạ dày chuẩn bị: Cho bệnh nhân uống baryte cản quang, hình ảnh tổn thương của dạ dày có thể quan sát thấy các vết cản quang tạo nên do baryte chui vào vùng mặt tổn thương của dạ dày Tuy nhiên phương pháp này

có thể bỏ sót khi các tổn thương thể hiện trên phim chụp không điển hình và

nó cũng có ít giá trị trong chẩn đoán viêm dạ dày mạn tính

* Xét nghiệm dịch vị: Bằng phương pháp nghiên cứu sự tiết acid dạ dày

cơ sở và tiết acid dạ dày tối đa sau kích thích bằng Histamine hoặc pentagastrin, người ta thấy ở người bình thường đậm độ acid dịch vị là 22- 25 mEq/l, ở người viêm dạ dày mạn lượng acid tối đa giảm không quá 3- 5 mEq/l Phương pháp này ở nước ta hiện nay ít được dùng trong chẩn đoán loét dạ dày

* Xét nghiệm huyết thanh: Chẩn đoán huyết thanh của viêm dạ dày mạn tính được làm bằng cách xác định nồng độ pepsinogen, gastrin huyết thanh và

tỷ lệ pepsinogen I/pepsinogen II Phương pháp này hiện nay ít được sử dụng ở nước ta

10

* Nội soi dạ dày bằng ống mềm là kỹ thuật được sử dụng khá rộng rãi.Kỹ thuật này cho kết quả nhanh chóng và hiệu quả cao do tổn thương được quan sát trực tiếp qua màn hình.Tổn thương niêm mạc dạ dày được nhận định theo phân loại của hệ thống Sydney.Tuy nhiên nội soi dạ dày bằng ống mềm cũng mang đến cho bệnh nhân cảm giác khó chịu và sợ hãi nhất định [12],[13],[14], [15].

* Xét nghiệm mô bệnh học: Đây là tiêu chuẩn vàng đề chẩn đoán xác định viêm dạ dày mạ tính.Tổn thương viêm dạ dày theo mô bệnh học được phân loại theo Whitead và hệ thống Sydney được sử dụng phổ biến ở nước ta

1.3 Vi Khuẩn Helicobacter Pylori

1.3.1 Đặc điểm của vi khuẩn helicobacter Pylori

Helicobacter Pylori (HP) là một trực khuẩn Gram âm, hình cong hoặc hình chữ S, đường kính 0,3- 1µm, dài 1,5- 5µm với 4-6 lông mảnh ở mỗi đầu, chính nhờ các lông này cùng với hình thể của mình HP có thể chuyển động trong môi trường nhớt

HP thường cư trú trong lớp nhầy tập trung chủ yếu ở hang vị sau đó là thân vị và có thể thấy HP ở những vùng có dị sản dạ dày ở tá tràng Không thấy HP trên bề mặt niêm mạc ruột và vùng dị sản ruột ở dạ dày HP gắn chọn lọc vào một vị trí đặc hiệu của chất nhầy và một vị trí glyceropilidic của màng Nó sản sinh ra một lượng lớn urease, lớn hơn nhiều so với bất kỳ một loại vi khuẩn nào khác, vì thế ở dạ dày sự hiện diện của urease gần như đồng nghĩa với sự có mặt của HP

HP tăng trưởng ở nhiệt độ 30-40 độ, chịu được môi trường PH từ 5- 8,5

và sống ở phần sâu của lớp nhầy bao phủ niêm mạc dạ dày, giữa lớp nhày với

bề mặt của lớp tế bào biểu mô và ở các vùng nối giữa các tế bào này

Nhiễm HP là một trong những nhiễm khuẩn mãn tính thường gặp nhất

ở người Tần suất nhiễm HP thay đổi tùy theo tuổi, tình trạng kinh tế và chủng tộc Ước tính có khoảng nửa dân số trên thế giới đã bị nhiễm HP, chủ yếu ở

các nước đang phát triển với tần suất nhiễm rất cao từ 50% - 90% ở lứa tuổi

>20 và hầu hết trẻ em bị nhiễm ở độ tuổi từ 2-8 [16],[17],[18] Việt Nam cũng thuộc vùng có tỷ lệ nhiễm HP cao, vào khoảng >70% ở người lớn Tỷ lệ nhiễm HP trong viêm dạ dày mạn ở miền Bắc Việt Nam từ 53% - 72%, ở thành phố Hồ Chí Minh 64,7% [17]

HP có thể lây truyền qua nhiều đường như: Miệng - miệng, phân- miệng,

dạ dày- miệng và dạ dày- dạ dày Ở những nơi có điều kiện vệ sinh kém, nước

và thức ăn bị nhiễm là nguồn lây quan trọng ban đầu [16],[19],[20],[21]

Hình 1.2 Hình vi khuẩn helicobacter pylori

1.3.2 Cơ chế gây bệnh của HP

Nhờ hoạt động của các tiêm mao và các cấu trúc hình xoắn, vi khuẩn H.P dễ dàng di chuyển qua lớp niêm dịch vào lớp niêm mạc dạ dày để tồn tại trong môi trường acid của dịch vị Sau khi vận động vào trong lớp nhày dạ dày, HP bám dính vào biểu mô tiết ra nhiều men urease, phân hủy urea thành ammoniac trong dạ dày, gây kiềm hóa môi trường xung quanh, giúp HP tránh được sự tấn công của acid pepsin trong dịch vị Ammoniac cùng các độc chất

tế bào(cytotoxin) phân hủy các thành phần của chất nhầy dạ dày Mặt khác sau khi bám vào màng tế bào thông qua các thụ thể, HP sẽ tiết ra các nội độc

tố (endoxytotoxin), gây tổn thương trực tiếp các tế bào biểu mô dạ dày, gây

12