Có rất nhiều phương pháp phẫu thuật đặt IOl trên những mắt không có thủy tinh thể không còn cấu trúc bao sau như: đặt IOl tiền phòng IOL tựa góc tiền phòng, đặt IOL tiền phòng cố định mố
Trang 1TRẦN MINH ĐẠT
CÁC PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT ĐẶT THỦY TINH THỂ NHÂN TẠO TRÊN BỆNH NHÂN KHÔNG CÓ
THỦY TINH THỂ KHÔNG CÒN
CẤU TRÚC BAO SAU
CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ
Trang 2TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
TRẦN MINH ĐẠT Chuyên đề 3:
CÁC PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT ĐẶT THỦY TINH THỂ NHÂN TẠO
TRÊN BỆNH NHÂN KHÔNG CÓ
THỦY TINH THỂ KHÔNG CÒN
CẤU TRÚC BAO SAU
Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Trần Văn An
Cho đề tài: Nghiên cứu phẫu thuật cố định thể thủy tinh nhân tạo vào thành củng mạc tại rãnh thể mi có sử dụng đèn nội soi nội nhãn
Chuyên ngành: Nhãn khoa
Mã số:
CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ
Trang 5ĐẶT VẤN ĐỀ
Phẫu thuật mổ đục thủy tinh thể nhân tạo là phẫu thuật được áp dụng rộng rãi trên toàn thế giới và bệnh nhân sau phẫu thuật đạt kết quả thị lực rất tốt Từ năm 1980, phương pháp lấy thủy tinh thể đục trong bao ra đời, tuy nhiên phương pháp này có nhiều biến chứng sau phẫu thuật nên đã được thay thế bằng các phương pháp tiên tiến hơn như phẫu thuật lấy thủy tinh thể đục ngoài bao, phẫu thuật TTT đục bằng phương pháp tán nhuyễn TTT [1]
Bao thủy tinh thể là một màng bọc trong suốt bao quanh TTT, có tính chất đàn hồi và được cấu tạo bởi các sợi collagen do lớp đơn tế bào biểu mô sinh ra Bao này được nâng đỡ 360 độ bởi nhiều sợi dây Zinn xuất phát từ Parplana vùng tua mi [2 ] Thông thường IOL được đặt cân đối trong túi bao sau phẫu thuật đặt thủy tinh thể nhân tạo không có biến chứng hoặc có thể
có biến chứng rách bao sau lỗ nhỏ Khi dây Zinn bị đứt một phần IOL nằm trong túi bao cần có sự trợ giúp của vòng căn bao để IOL ổn định ở trung tâm, thông thường dây Zinn đứt trên 6 kinh tuyến giờ thì nên bổ sung vòng căng bao hỗ trợ [3 ]
Bao TTT có thể bị rách rất rộng không còn khả năng đỡ TTT nhân tạo, hoặc mất hoàn toàn bao TTT trong các phẫu thuật lấy TTT trong bao, phẫu thuật lấy TTT ngoài bao, phẫu thuật tán nhuyễn TTT có biến chứng, hoặc các nguyên nhân do chấn thương, lệch TTT, phẫu thuật cắt TTT đục ở trẻ em Như vây, phẫu thuật đặt IOL trong những trường hợp này cần có sự lựa chọn phương pháp thích hợp [4]
Mục đích của chuyên đề này nhằm tìm hiểu những tiến bộ của phương pháp phẫu thuật đặt TTT nhân tạo trên những mắt cấu trúc bao sau TTT không còn khả năng đỡ TTT hoặc mất toàn bộ cấu trúc bao sau, ưu điểm, nhược điểm của từng phương pháp
Trang 6I Nguyên nhân mất bao sau hoặc đứt dây Zinn
1 Chấn thương
Thủy tinh thể có thể bị chấn thương dưới tác động lực của rất nhiều nguyên nhân khác nhau như nguyên nhân vật lý, điện, nhiệt, hóa chất Tuy nhiên, chấn thương đụng dập và chấn thương xuyên là hai nguyên nhân chấn thương chính gây tổn thương bao TTT dẫn đến hậu quả không chỉ đục TTT
mà còn có những phản ứng kèm theo như phản ứng chất nhân gây viêm màng
bồ đào thậm chí gây tăng nhãn áp
Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng chấn thương đụng dập là nguyên nhân chủ yếu gây tổn thương bao TTT [5, 6] Tổn thương nhãn cầu có thể do cơ chế trực tiếp hay gián tiếp Hai quá trình bệnh lý gây ra như sau:
+ Giai đoạn 1: Làn sóng ép nhãn cầu làm cho đường kính trước sau giảm, ngược lại đường kính ngang tăng theo tỷ lệ tương ứng Trên thực nghiệm người ta thấy nếu đường kính trước sau giảm 41% thì đường kính ngang tăng 28% và đường kính trước sau giảm 28% thì đường kính ngang tăng tương ứng từ 8-10% Trong giai đoạn này nhãn cầu có thể bị vỡ tại các điểm xung yếu như: xích đạo, vùng rìa, chân các cơ trực thậm trí có thể gây hoại tử tổ chức nội nhãn
+ Giai đoạn 2: Làn sóng phản hồi, toàn bộ các tổ chức nội nhãn bị đẩy
ra trước gây thoát dịch kính qua vết vỡ nhãn cầu hoặc gây đứt gẫy, vỡ các cấu trúc trong nhãn cầu như: vỡ bao TTT, đứt dây Zinn, đứt chân mống mắt, có thể gây xuất huyết nội nhãn
Trong chấn thương xuyên, bao TTT thường bị tổn thương do tác động trực tiếp của vật gây chấn thương [7] Ngoài ra vết thương xuyên nhãn cầu làm liên thông môi trường mắt với bên ngoài gây hiện tượng phòi các tổ chức nội nhãn, rối loạn các môi trường trong suốt, phá hủy các cấu trúc nội nhãn, nhiễm khuẩn càng làm trầm trọng hơn tổn thương bao sau
Trang 7Dù chấn thương bao sau TTT do nguyên nhân chấn thương đụng dập hay chấn thương xuyên thì sau chấn thương bao rách càng ngày càng có xu hướng mở rộng do sự co kéo của dây Zinn, của tổ chức nội nhãn cũng như sự chun giãn của bản thân bao TTT, hơn nữa vết rách bao TTT còn có xu hướng rách rộng hơn nữa trong quá trình phẫu thuật gây thoát dịch kính Như vậy việc đặt IOL có thể gặp vấn đề do cấu trúc bao không đủ khả năng đỡ IOL [8].
2 Biến chứng của phẫu thuât đuc TTT
Trong phẫu thuật lấy TTT trong bao phẫu thuật viên lấy toàn bộ TTT đục
do vậy mắt sau phẫu thuật không còn cấu trúc bao sau Cũng như vậy trong phẫu thuật lấy TTT đục ngoài bao, bao TTT có thể mất hoàn toàn do tác động lực trực tiếp trong quá trình phẫu thuật hoặc do bệnh lý đục cực sau của TTT
Trong quá trình phẫu thuật lấy TTT ngoài bao, bao sau TTT có thể bị
vỡ do tác dùng lực đẩy nhân TTT đục ra ngoài trong khi phẫu thuật viên tạo đường vào nhãn cầu quá nhỏ Bao trước TTT cũng có thể bị xé rách do quá trình rửa hút chất nhân, bao sau TTT cũng có thể bị vỡ do đầu rủa hút chất nhân trực tiếp hút vào, động tác đưa IOL vào nội nhãn cũng có thể gây tổn thương bao sau TTT Đường rạch vào nội nhãn quá lớn có thể gây thoát dịch kính, xé bao trước TTT quá bé, nhân TTT quá lớn cũng có thể gây đứt dây Zinn trong quá trình đẩy nhân ra ngoài [9]
Bao sau TTT có thể bị rách trong bất kỳ giai đoạn nào của quá trình phẫu thuật TTT đục bằng phương pháp tán nhuyễn nhân TTT Trong quá trình tán nhuyễn nhân TTT hay rửa hút chất nhân đầu phaco, đầu rủa hút chất nhân
có thể tác động trực tiếp gây rách bao sau TTT Dây Zinn cũng có thể bị đứt một phần hoặc hoàn toàn do phẫu thuật viên không quan sát rõ trong quá trình rửa hút chất nhân
3 Bệnh đục TTT bẩm sinh, bệnh yếu dây Zinn
Nguyên nhân hay gặp những bệnh có tính chất di truyền gây yếu dây Zinn dẫn đến lệch TTT như hội chứng Marfan, có tính chất gia đình, hội
Trang 8chứng lệch TTT vô căn, hội chứng hemocystin niệu Rất may mắn các hội chứng này có tỷ lệ mắc thấp
Hội chứng Marfan có tỷ lệ 4-6/100000 trẻ sơ sinh, nguyên nhân do sự đột biến nhiễm sắc thể số 15 dẫn đến những bất thường tại mắt và toàn thân Tại mắt, có sự phối hợp của 2 loại tổn thương đó là đục TTT và sự giãn của dây chằng Zinn dẫn đến lệch thủy tinh thể Trong hội chứng hemosystin niệu, tổn thương ở mắt thường gặp là sự đứt của dây Zinn
Một nguyên nhân thương gặp gây yếu dây Zinn đó là hội chứng giả bong bao, tỷ lệ chính xác của bệnh này còn chưa được biết Căn nguyên của bệnh này cũng còn chưa biết rõ, tuy nhiên qua nghiên cứu các tác giả cho rằng
có sự xâm lấn của tế bào biểu mô TTT vào vùng xích đạo TTT xâm lấn lên mặt trước bao TTT và dây Zinn gây yếu dây Zinn, xâm lấn bờ đồng tử dẫn đến đồng tử có xu hướng bé đi, gây khó khăn cho quá trình phẫu thuật, nhiều biến chứng có thể xảy ra trong quá trình phẫu thuật, IOL cũng có thể bị lệch
vị trí sau phẫu thuật [10]
Nhiều nguyên nhân khác cũng có thể gây yếu dây Zinn như viêm màng
bồ đào mãn tính, đục TTT quá chín, lồi mắt trâu do bệnh glocom bẩm sinh, cận thị cao Ngoài ra, bơm dầu silicone nội nhãn lâu ngày cũng có thể làm thoái hóa dây Zinn [11]
Nguyên nhân không còn bao sau Phẫu thuật
Phẫu thuật lấy TTT trong bao
Phẫu thuật lấy TTT ngoài bao
Phẫu thuật cắt TTT
Đứt dây Zinn (± chấn thương)
Bệnh di truyền gây lệch TTT
Nguyên phát
Thứ phát (Marfan, Weil-Marchesani, Homocystinuria….)
II Các phương pháp điều trị trên bệnh nhân không có TTT không còn cấu trúc bao sau
Trang 9Có rất nhiều phương pháp phẫu thuật đặt IOl trên những mắt không có thủy tinh thể không còn cấu trúc bao sau như: đặt IOl tiền phòng IOL tựa góc tiền phòng, đặt IOL tiền phòng cố định mống mắt, đặt IOL hậu phòng cố định mống mắt, đặt IOL hậu phòng cố định củng mạc[12].
Chỉ định phương pháp phụ thuộc vào thuận lợi, khó khăn của từng kỹ thuật
ACIOL Kỹ thuật đơn giản Tổn thương mống mắt
Thời gian phẫu thuật ngắnKhông có biến chứng lộ chỉHạn chế nguy cơ chảy máu
Tổn thương tế bào nội mô kéo dài, tổn thương hàng rào máu dịch
Tổn thương góc tiền phòng, tăng nhãn áp
ICIOL Kỹ thuật đơn giản Tổn thương mống mắt
Thời gian phẫu thuật ngắnKhông có biến chứng lộ chỉHạn chế nguy cơ chảy máu
Tổn thương tế bào nội mô kéo dài, tổn thương hàng rào máu dịch
PCIOL khâu
mống mắt
Vị trí gần với vị trí giải phẫu của TTT
Tổn thương mống mắt
Vị trí IOL nằm cách xa tế bào nội mô
PCIOL cố
định củng
mạc
Vị trí gần với vị trí giải phẫu của TTT
Không làm tổn thương mống mắt
Thời gian phẫu thuật kéo dàiNguy cơ xuất huyết nội nhãnNguy cơ bong võng mạcNguy cơ viêm nội nhãn
Vị trí IOL nằm cách xa tế bào nội mô
Nguy cơ lộ chỉ cố định
Lựa chọn kỹ thuật, lựa chọn IOL cho bệnh nhân không có TTT không còn cấu trúc bao sau có thể phụ thuộc vào tình trạng của mắt trước phẫu thuật (mắt không có thủy tinh thể trẻ em) hay vị trí IOL trong mắt
Rối loạn đông máu Thoái hóa nội mô giác mạc, rối loạn giác
mạc (bệnh giác mạc guttata), ghép giác mạcBất thường góc tiền phòng (dính góc), tiền phòng nông (<3mm)
Sẹo giác củng mạc rộng Glocoma, Đã mổ cắt bè củng giác mạc
Trang 10(chấn thương)
Tổn thương mống mắtBệnh nhân trẻ tuổi
1 Đặt thủy tinh thể nhân tạo tiền phòng
Vào những năm thập kỷ 1980, ACIOL nhân cứng là phương pháp được lựa chọn rất phổ biến trong phẫu thuật đặt TTT nhân tạo thì hai trên mắt không có TTT, phương pháp này đã bộc lộ rất nhiều biến chứng như: mất tế bào nội mô mất bù, phù hoàng điểm dạng nang, dính góc tiền phòng, nghẽn góc tiền phòng, tăng nhãn áp, xuất huyết tiền phòng [12]
Sự ra đời của ACIOL càng cong mở nhằm hạn chế diện tiếp xúc của ACIOL với các cấu trúc trong tiền phòng với nhiều dạng như loại 3 điểm tiếp xúc, loại 4 điểm tiếp xúc, để IOL ổn định hơn trong tiền phòng đã dần hạn chế những biến chứng trên Tuy nhiên, tại những vị trí tiếp xúc này cấu trúc vùng
bè và giác mạc vẫn bị tổn thương Nhiều thiết kế ACIOL sau đó đã được cải tiến như làm bóng chân tựa của IOL, giảm đè ép chân tựa của IOL lên giác mạc cũng làm hạn chế biến chứng xảy ra [13]
1.1 Đặt thủy tinh thể nhân tạo tựa góc tiền phòng
Thiết kế ACIOL đặt góc tiền phòng ACIOL Kelman Omifit (Bausch and Lomb) ra đời nhằm hạn chế những biến chứng của IOL đặt tiền phòng trước đó Thủy tinh thể nhân tạo có càng tựa góc tiền phòng là sự cải tiến của ACIOL càng mở nhằm hạn chế IOl gây mống mắt và tổn thương giác mạc
Kỹ thuật đặt ACIOL rất đơn giản, tuy nhiên để đặt IOL chuẩn xác vào góc tiền phòng tương đối khó với yêu cầu của phẫu thuật phải đặt IOL để càng IOL tựa vào cựa củng mạc mà không làm tổn thương mống mắt Kỹ thuật gồm 10 bước, các tác giả khuyến cáo nên dùng đường rạch giác mạc vào nội nhãn phía thái dương hoặc đường rìa giác củng mạc
Trang 11- Đo đường kính rìa giác mạc để lựa chọn đường kính IOL (đường kính IOL nên lớn hơn đường kính rìa giác mạc khoảng 1mm)
- Rạch đường mổ đủ rộng vào nội nhãn phía thái dương
- Bơm chất nhầy tiền phòng
- Rạch đường rạch nhỏ phía đối diện khoảng 0.7mm
- Đưa dụng cụ đỡ IOL vào tiền phòng
- Bơm IOL vào tiền phòng đảm bảo IOL tựa vào góc tiền phòng không tựa vào mống mắt (biểu hiện đồng tử hình oval)
- Cắt mống mắt chu biên
- Rửa hết chất nhầy tiền phòng và đóng mép mổ bằng chỉ khâu 10/0
Nghiên cứu trên 2175 mắt được đặt Kelman Omnifit II ACIOL từ năm
1983 đến năm 1990, tác giả nhận thấy có 5% mắt có sự xâm nhập tổ chức sợi vào trong lỗ của càng IOL (đường kính 0.5mm) tại vị trí IOL tựa vào góc tiền phòng, thống kê từ 5 đến 15 năm theo dõi 80% số mắt được đặt ACIOL đã xuất hiện biến chứng Tác giả đã đưa ra khuyến cáo để giảm bớt biến chứng phẫu thuật viên cần:
- Cần chọn ACIOL có đường kính phù hợp (đường kính ACIOL phải có đường kính lớn hơn 1mm so với đường kính rìa giác mạc)
- Không có chân tựa vào mống mắt và giác mạc
- Giảm trọng lượng 0.38gr
- Tăng góc nghiêng giữa càng và optic từ 11.8 lên 14 độ
- Thiết kế lại chân tựa góc tiền phòng
- Phần optic có thiết kế mỏng hơn ở chu biên
Trang 12Thiết kế này đảm bảo sự ổn định của IOL trong tiền phòng, hạn chế tổn thương cấu trúc góc tiền phòng, hạn chế tối đa sự tiếp xúc của IOL vào mống mắt cũng như mặt sau giác mạc [14].
Năm 1991, Clemente nghiên cứu trên 1000 mắt đặt thiết kế mới ACIOL trên những bệnh nhân mổ lấy TTT ngoài bao hoặc phẫu thuật khác có biến chứng rách bao sau TTT Theo dõi sau phẫu thuật, tác giả nhận thấy các biến chứng: 0.5% bong võng mạc, 0.5% phù hoàng điểm dạng nang, 0.4% tăng nhãn áp
Nghiên cứu trên 16 mắt của bệnh nhân tuổi trung bình 57.3±18.54, đặt ACIOL, bệnh nhân được theo dõi 6 tháng sau phẫu thuật, năm 2012, Mushtag
và cộng sự thống kê thấy có 56.2% số mắt có thị lực chỉnh kính tối đa đặt 6/9 – 6/6, tuy nhiên tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật khá cao 31.25% có loạn thị trên 1D, 12.5% số mắt có viêm màng bồ đào, 6.25% có phù hoàng điểm dạng nang, bong võng mạc, viêm nội nhãn có 1 mắt [15]
1.2 Đặt thủy tinh nhân tạo tiền phòng kẹp mống mắt
Năm 1978, Jan Worst là người đầu tiên phát triển mẫu ICIOL cố định mống mắt cho bệnh nhân không có TTT Sau đó Fechner và Worst, năm 1986,
đã nghiên cứu mở rộng chỉ định ICIOL cho bệnh nhân cận thị Các bước trong phẫu thuật đặt ICIOL như sau:
- Đánh dấu rìa giác mạc vị trí cố định mống mắt tương ứng kinh tuyến 3h, 9h
- Đường rạch giác mạc - củng mạc được tạo phía trên kinh tuyến 12h
- Bơm chất nhầy tiền phòng
- Bơm ICIOL vào tiền phòng
Trang 13kế Artisan cứng mặt lõm, mặt lồi, 6mm silicone đường kính optic, đặt vào nội nhãn với đường rạch nhỏ kích thước 3.2mm
Artisan là ICIOl một mảnh, có đường kính optic 5 hoặc 6mm, đường kính toàn bộ IOl 8.5mm Thủy tinh thể cố định mống mắt có hai vị trí kẹp ống mắt trên càng IOL cho phép IOL cố định vào mống mắt chu biên nơi mống mắt có ít mạch máu và ít gây phản ứng Gần đây, các tác giả nghiên cứu đặt ICIOL tiền phòng cho những bệnh nhân cận thị còn TTT đạt kết quả tốt và có
tỷ lệ biến chứng rất thấp sau phẫu thuật, ngoài ra Artisan ICIOL có thể cố định ở cả mặt trước và mặt sau mống mắt
Năm 2006, sản phẩm Artisan cho bệnh nhân loạn thị, về cơ bản sản phẩm này tương đối giống Artisan cho bệnh nhân cận thị và viễn thị với dải số cầu từ +12 đến -20D, độ loạn thị từ 1D đến 7D Để hạn chế sai trục loạn thị, phẫu thuật viên nên đánh giá chính xác trước phẫu thuật dựa trên thước đo độ [16] Nghiên cứu ACIOL điều chỉnh loạn thị cho bệnh nhân không có TTT trên 14 mắt (tháng 9 năm 2000, tại hội nghị nhãn khoa Châu âu, Bỉ), theo dõi trong 6 tháng sau phẫu thuật, tác giả nhận thấy bệnh nhân có thị lực tốt và rất hài lòng sau phẫu thuật
Năm 2012, sau 3 năm đánh giá kết quả đặt Artisan trên 72 mắt không
có thủy tinh thể của 72 bệnh nhân, Chen Y, Liu Q và cộng sự nhận thấy: 53 mắt(73.6%) đạt thị lực 20/40 hoặc tốt hơn, khúc xạ tương đương sau giảm từ 11.65D±1.21(SD) giảm xuống -0.58D±0.56(SD), tế bào biêu mô giảm trung bình sau 3 năm là 9.78%, biến đổi biểu mô sắc tố mống mắt trên 4 mắt, không
có biến chứng nào nghiêm trọng [17]
Trang 14Đánh giá kết quả và tỷ lệ biến chứng khi đặt ICIOL verisyse/ artisan trên 137 mắt trong đó có 10 mắt (7.3%) đặt sau phẫu thuật TTT có biến chứng
vỡ bao sau, 95 mắt (69.4%) lấy IOL lệch, 32 mắt không có TTT đặt thì hai, năm 2012 Gonnermann J, Klamann MK và cộng sự nhận thấy hầu hết số mắt
có thị lực cải thiện rõ rệt sau phẫu thuật, có 34 mắt (24.8) có biến dạng đồng
tử, 12 mắt (8.7%) có biến chứng phù hoàng điểm dạng nang, tăng nhãn áp xuất hiện ở 6 mắt (4.3%) Di lệch IOL xuất hiện ở 12 mắt và được chỉnh lại,
và một vài mắt gặp biến chứng như xuất huyết tiền phòng, viêm nội nhãn Tác giả đưa ra kết luận đặt ICIOL có kết quả tốt sau phẫu thuật và có tỷ lệ biến chứng thấp [18]
Năm 2015, Anbari A, Lake DB và cộng sự đánh giá sự biến đổi tế bào nội
mô sau 2 năm phẫu thuật đặt ICIOL trên 16 mắt không có TTT, tác giả nhận
Trang 15thấy có 11.9% số lượng tế bào nội mô giảm sau 2 năm theo dõi, và không có biến chứng nghiêm trọng nào xuất hiện, tác giả kết luận đặt ICIOL khá an toàn.
2 Đặt thủy tinh thể nhân tạo hậu phòng
Trong khoảng 2 thập kỷ và hơn một thập kỷ gần đây ACIOL và PCIOL là
2 phương pháp phẫu thuật được nhiều phẫu thuật viên lựa chọn trên bệnh nhân không có TTT, tuy nhiên lựa chọn phương pháp nào cần dựa trên sự xem xét thuận lợi, tỷ lệ biến chứng, chỉ định, cũng như tình trạng của bệnh nhân PCIOL dường như ít làm tổn thương tế bào biểu mô giác mạc, tổn thương góc tiền phòng hơn so với ACIOL Biến chứng nghẽn đồng tử, viêm màng bồ đào, hội chứng xuất huyết tiền phòng ít xuất hiện trên những bệnh nhân PCIOL [19] Trong một nghiên cứu 17 mắt có biến chứng nghẽn đồng tử trên bệnh nhân đặt IOL nội nhãn, 16 mắt đặt ACIOL, 1 mắt đặt PCIOL [20] Vị trí của IOL tại rãnh thể mi gần với vị trí giải phẫu của TTT nhất, và ổn định nhất, IOL hậu phòng là một rào cản ngăn cản sự di chuyển của các thành phần bán phần sau ra trước cũng như trước ra sau làm giảm đáng kể các biến chứng như phù hoàng điểm dạng nang, bong võng mạc, tổn thương tế bào nội mô [20] Một biến chứng nguy hiểm nhất của PCIOL đó là xuất huyết hắc mạc, nguyên nhân thường do thời gian phẫu thuật quá lâu hoặc do không kiểm soát được
áp lực nội nhãn trong phẫu thuật không tốt như trong những trường hợp phối hợp cố định PCIOL củng mạc và ghép giác mạc xuyên Các nghiên cứu chỉ ra
tỷ lệ biến chứng xuất huyết hắc mạc trong những trường hợp phối hợp cố định PCIOL với ghép giác mạc xuyên từ 0% đến 2,2% [21]
Chỉ định
Chỉ định đặt PCIOL phụ thuộc vào kinh nghiệm cũng như sở thích của phẫu thuật viên, nhìn chung PCIOL được ưa thích chỉ định rộng rãi do tính ưu việt của vị trí IOL sau phẫu thuật Tuy nhiên chỉ định tuyệt đối PCIOL trong những trường hợp sau [22]:
Trang 16- Bệnh nhân có bệnh glocom, đái tháo đường
- Bẹnh giác mạc gutata, giác mạc có số lượng tế bào nội mô thấp
- Rạch đường rạch chính kinh tuyến 12h
- Đưa IOL vào tiền phòng sao cho phần Optic nằm trên mống mắt, còn 2 càng nằm dưới mống mắt
- Dùng chỉ 10-0 polyprolene khâu từ ngoài giác mạc chu biên xuyên vào tiền phòng xuyên qua mống mắt vòng qua càng IOL vòng lại tiền phòng và đi ra ngoài nhãn cầu qua giác mạc chu biên
- Cắt kim đầu chỉ, dùng panh luồn qua đường rạch phụ lần lượt phía 3h, 9h lôi
2 đầu chỉ ra và buộc cố định càng IOL vào mống mắt
- Đẩy phần optic vào hậu phòng phía sau mống mắt
- Lấy hết nhầy tiền phòng, khâu mép mổ
Năm 2004, Chang đã thay đổi kỹ thuật và sử dụng Siepser dấu nốt chỉ nhằm tránh sự co kéo mống mắt nhưng kỹ thuật này cần sử dụng kéo pannas
để cắt chỉ nên cần mở rộng mép mổ để dưa kéo nào nội nhãn [24]
Kỹ thuật cố định IOL vào mống mắt dường như có một vài lợi thế hơn
cố định PCIOL vào củng mạc trên một vài phương diện như kỹ thuật đơn giản, thời gian phẫu thuật ngắn, tránh được các biến chứng do kỹ thuật cố định PCIOL củng mạc gây ra như xuất huyết nội nhãn, lộ chỉ cố định sau
Trang 17phẫu thuật Tuy nhiên do IOL cố định vào mống mắt càng của IOL nằm tự do giữa mống mắt và thân thể mi nên gây ra sự co kéo của mạch máu mống mắt
và các cấu trúc liên quan đến mống mắt Ngoài ra rất nhiều biến chứng xảy ra sau phẫu thuật như biến dạng mống mắt, thoái hóa mống mắt, phản ứng viêm màng bồ đào, hội chứng tỏa lan sắc tố mống mắt và giảm sự phản xạ của đồng
tử gây cản trở khi cần kiểm tra bán phần sau [19]
2.2 Cố định IOL vào thành củng mạc
Năm 1986, Malbran và cộng sự là người đầu tiên mô tả kỹ thuật cố định IOL vào củng mạc [25] IOl đặt vào vị trí này gần với vị trí giải phẫu của TTT, cách xa mặt sau giác mạc và tránh tổn thương vùng bè, nó tạo bức tường ngăn dịch kính từ sau dồn về phía trước nên hạn chế biến chứng bong võng mạc, phù hoàng điểm dạng nang [26] Năm 2003, Hội nhãn khoa Mỹ đã tổng kết phương pháp đặt IOL trên những bệnh nhân không có TTT và kết luận: đặt IOL cố định củng mạc là phương pháp an toàn và hiệu quả
2.2.1 Lựa chọn IOL cố định củng mạc
Cố định IOL thành củng mạc làm giảm nguy cơ tổn thương mống mắt, thoái hóa mống mắt cũng như phù hoàng điểm dạng nang so với IOL cố định mống mắt, PCIOL nên có thiết kế phần quang học của IOL không có cạnh sắc, trơn bóng để tránh nguy có chà sát vào tế bào biểu mô mống mắt và thể mi
Các tác giả khuyến cáo PCIOL cần hội tụ các đặc điểm sau:
- Tổng đường kính IOL phải từ 12.5 đến 13mm: không cần thiết đường kính IOL quá dài trong khi đường kính rãnh thể mi chỉ khoảng 11mm
- Đường kính phần quang học của IOL phải từ 6mm hoặc rộng hơn: biến chứng lệch tâm IOL xảy ra khoảng 5 đến 10% số mắt sau phẫu thuật, nếu phần quang học IOL lớn sẽ hạn chế biến chứng này
- Càng IOL: Góc giữa càng IOL và phần quang học của IOl khoảng 10 độ giúp cho IOL sau khi cố định có vị trí gần với vị trí giải phẫu của TTT, nên có lỗ trên càng IOL cho phép xuyên chỉ treo qua đó cố định chỉ treo và IOL, để hạn chế
Trang 18biến chứng tuột chỉ, di chuyển vị trí cố định từ đó IOL ổn định hơn giảm nguy
cơ lệch tâm IOL Trước khi thiết kế IOL như này ra đời, nhiều phẫu thuật viên đã dùng lực làm dẹt càng IOL để tránh tuột chỉ sau phẫu thuật
Các mẫu PCIOL thường được sử dụng: Alcon CZ70BD (Alcon, Fort Worth, Texas), Bausch and Lomb 6190B (Bausch and Lomb, San Dimas, California), Pharmacia U152S (Amo, Santa Ana, California) có một lỗ trên càng IOL Ngoài ra còn một số thiết kế PCIOL còn có 2 lỗ trên càng IOL như: The Opsia (Chauvin Opsia, France) được sử dụng trong đáp ứng các thay đổi
về kỹ thuật tạo vạt Lewis của Cordoves và cộng sự Các mẫu PCIOL cố định parplana đòi hỏi phải có tổng đường kính ít nhất 17mm, và đường kính phần quang học ít nhất 7mm
Để tính toán công xuất IOL cho phẫu thuật cố định IOL và củng mạc, nhiều công thức tính đã được đề cập đến Trong nhiều năm, công thức tính toán công suất thủy tinh thể hồi quy SRK I, II vẫn được nhiều tác giả sử dụng Hiện nay, nhiều công thức được áp dụng như SRK-T, Hoffer-Q, Holladay I, II được sử dụng trong các trường hợp đặc biệt như nhãn cầu ngắn, dài, các công thức này khi sử dụng cần phải có thêm các yếu tố phối hơp như độ sâu tiền phòng, yếu tố S, khoảng cách giữa mặt trước mống mắt và IOL
Bảng so sánh các công thức SRK, Hoffer Q,và Holladay Formulas
với các yếu tố phối hợp
A Constant (SRK Formulas)
ACD (Hoffer-Q)
S Factor (Holladay Formula)ACIOL 115.0 115.3 2.8 3.1 mm -0.75 to -0.40PCIOL rãnh thể mi 115.9 117.2 3.7 4.1 mm 0.10 0.70PCIOL trong túi bao 117.5 118.8 4.3 5.1 mm 0.90 1.60
Hằng số sử dụng cho công thức SRK liên quan đến nhiều yếu tố như vị trí đặt IOL, kỹ thuật thực hiện, kiểu IOL lựa chọn Công thức này (P=A-2.5L-0.9K)
Trang 19có chỉ số A được biết sẵn cho từng loại IOL nên dễ sử dụng Ví dụ nếu đặt ACIOL (A=115.3) sau phẫu thuật mổ đục TTT có biến chứng, nếu trước phẫu thuật đã tính toán số IOL là +23D để đạt chính thị sau phẫu thuật thì số cho ACIOL là 23-(118.9-115.3) = 19.4D Khi IOL đặt đúng rãnh thể mi, việc giảm công suất IOL xuống 0.5 D được các tác giả khuyến cáo nên áp dụng [27].
2.2.2 Chỉ cố định PCIOL vào củng mạc
Nhiều loại chỉ kim thẳng được sử dụng để cố định PCIOL và thành củng mạc như Ethicon TG-162-2 Ethicon CIF-4 và Ethicon STC-6 (Ethicon, Somerville, Newjersey) được sử dụng cho phương pháp cố định PCIOL xuyên kim từ ngoài nhãn cầu Pannu thiết kế loại kim cong, có một lỗ nhỏ ở đầu sắc của kim đẻ xuyên chỉ nhằm hạn chế động tác đưa kim đón vào nội nhãn
Nhìn chung, chất liệu chỉ cố định được dùng là chất liệu polypropylene
do thời gian ổn định lâu trong nhãn cầu Gần đây, nhiều loại chỉ như 9-0 polypropylene và chất liệu khác như Gore-Tex được sử dụng cho cố định PCIOL Tùy theo kỹ thuật lựa chọn mỗi tác giả sử dụng kim liền chỉ với hình thái khác nhau như kim thẳng, kim cong tuy nhiên vẫn cùng chất liệu polypropylene
Nghiên cứu sau thời gian 6.5 năm sử dụng chỉ polypropylene trong mắt, W.L.JONGBLOED và cộng sự nhận thấy chỉ polyprolene sau 6.5 năm trong mắt có độ chun giãn đã giảm đi rất nhiều, có sự thoái hóa đứt gẫy của lớp vỏ ngoài 360 độ xung quang sợi chỉ nơi tiếp xúc với tổ chức, đường kính của chỉ đã giảm 50% so với đường kính ban đầu
2.2.3 Kỹ thuật cố định PCIOL vào thành củng mạc
Trước khi tiến hành cố định IOL vào thành củng mạc, nên tiến hành phẫu thuật cắt dịch kính trước để tránh co kéo dịch kính [28], dịch kính nên được cắt sạch ở xung quanh vùng xuyên kim thông qua đường rìa củng mạc hoặc vùng parplana Cắt dịch kính trước khi cố định IOl để dự phòng dịch
Trang 20kính thoát ra về phía tiền phòng gây ra những biến chứng muộn như tăng nhãn áp, phù hoàng điểm dạng nang
Kỹ thuật cố định IOL vào thành củng mạc được thực hiện qua các bước chính sau:
- Lựa chọn vị trí đặt chỉ cố định: Vị trí lựa chọn thùy thuộc số lượng vị trí cố định, tuy nhiên thường có tính chất đối xứng, và thường tránh kinh tuyến 3,9h do có vòng động mạc lớn của thể mi dễ gây chảy máu Vị trí đặt chỉ cách rìa từ 0.5-0.7mm
- Đặt chỉ cố định tại vị trí lựa chọn
- Buộc chỉ cố định vào càng IOL
- Đưa IOL vào nội nhãn
- Khâu cố định chỉ cố định vào thành củng mạc, IOL được cố định trong hậu phòng
Quá trình phẫu thuật cố định IOL vào thành củng mạc được chia thành các giai đoạn chính sau:
a Các phương pháp dự phòng lộ chỉ sau phẫu thuật
Đặt nút chỉ trên bề mặt củng mạc
Trong kỹ thuật này, IOL được cố định vào thành củng mạc qua hai điểm đối xứng nhau 180 độ, nút chỉ polypropylene có đầu chỉ được để trên bề mặt củng mạc và được bao phủ bởi bao Tenon và kết mạc Tuy kỹ thuật này rất đơn giản nhưng lại có tỷ lệ lộ chỉ ra ngoài kết mạc rất cao [29], biến chứng nguy hiểm như viêm nội nhãn cũng có thể gặp trong kỹ thuật đặt nốt chỉ này thông qua đường nút chỉ lộ qua kết mạc
Trang 21Bao phủ nút chỉ bằng miếng ghép giác mạc sinh học
Trong phẫu thuật phối hợp ghép gác mạc và cố định IOL thành củng mạc, nút chỉ sau phẫu thuật được bao phủ bằng một miếng ghép giác mạc sinh học, sau đó miếng ghép giác mạc được bao phủ bởi kết mạc, kỹ thuật này ngăn chặn
lộ nút chỉ cố định khá tốt, tuy nhiên miếng ghép lộ ngay dưới kết mạc
Bao phủ nốt chỉ bởi miếng ghép sinh học Fascia lata hoặc Dura mater
Miếng sinh học Fascia lata hoặc dura mater được sử dụng để bao phủ nốt chỉ, sau đó miếng ghép sinh học này được bao phủ bởi kết mạc, miếng ghép này bảo vệ nốt chỉ rất tốt, tuy nhiên rất đắt, một thời gian lâu dài có phản ứng thải loại
Bao phủ bởi vạt củng mạc
Kỹ thuật bao phủ nút chỉ cố định bởi vạt củng mạc xuất hiện và ngay lập tức được ưa thích bởi các phẫu thuật viên [30], vạt củng mạc được tạo để dấu chỉ cố định trong lòng củng mạc sau phẫu thuật nhằm giảm nguy cơ viêm nội nhãn và lộ nút chỉ cố định Các tác giả khuyên tạo vạt củng mạc phía kinh tuyến 4h, 10h hoặc 2h và 8h để tránh làm tổn thương vòng động mạch thể mi dài gây xuất huyết nội nhãn Kỹ thuật này dấu khá tốt nút chỉ cố định trong lòng củng mạc, tuy nhiên nếu vạt củng mạc quá mỏng thì có thể bị rách, thủng gây lộ chỉ, mặt khác nếu nền vạt củng mạc quá mỏng sự co kéo của IOL có thể gây đứt nút chỉ có thể chui vào trong mắt
Kỹ thuật tạo vạt củng mạc giấu nút chỉ cố định IOL được thực hiện như sau:
Trang 22- Đánh dấu vị trí tạo vạt, thường tại kinh tuyến 2-8h, nên tránh kinh tuyến 3-9h vì nơi đó có nguy cơ chạm vào động mạch thể mi và thần kinh thể mi
- Bóc tách kết mạc rìa, cầm máu củng mạc
- Rạch củng mạc tạo một vạt củng mạc rìa hình tam giác hai bên phía đối diện nhau trên các kinh tuyến lựa chọn
- Đặt chỉ cố định theo phương pháp lựa chọn tại các vị trí tương ứng
Tạo nốt chỉ liên tục xoay nào nội nhãn
Chỉ cố định được xuyên qua vị trí lỗ trên càng IOL sau đó xuyên ra ngoài nhãn cầu tại hai vị trí, sau khi buộc chỉ cố định IOL, nút chỉ được xoay
từ đường rạch củng mạc vào trong nội nhãn Như vậy mỗi càng cố định cần
có 2 vết chỉ đâm xuyên ra ngoài củng mạc, tổng số 4 vị trí chỉ xuyên qua củng mạc nên nguy cơ biến chứng rất cao, hơn nữa việc xoay nốt chỉ có thể gặp nguy cơ xoay và lệch IOL
Tạo rãnh sát vùng rìa, đặt nốt chỉ kép tại 2 hoặc 4 vị trí rạch
Một rãnh củng mạc được tạo ở vùng rìa dài khoảng 3mm tại kinh tuyến xác định đối diện nhau hoặc tại 4 vị trí cách rìa giác mạc 0.5-0.7mm để đặt chỉ cố định IOL, nút chỉ được buộc chặt và dấu trong lòng rãnh Phương pháp này cho phép nút chỉ được dấu trong củng mạc mà không cần phải tạo vạt củng mạc, tuy nhien vẫn có nguy cơ thò ra của đầu chỉ [31]
Dấu chỉ trong hầm củng mạc có hoặc không có bóc tách kết mạc
Kỹ thuật này phát triển từ kỹ thuật tạo vạt củng mạc, phẫu thuật viên tạo một hầm củng mạc có thể từ vùng rìa đi ra sau 2-3mm không bóc tách kết mạc, hoặc bóc tách kết mạc, cầm máu củng mạc vùng bóc tách kết mạc rồi tạo hầm đi từ sau rìa 2-3mm đi về phía giác mạc trong Chỉ cố định IOL được đặt xuyên từ ngoài nhãn cầu vào trong nhãn cầu qua hầm củng mạc, sau khi buộc chỉ cố định IOL, chỉ cố định được bộc lộ từ lòng hầm củng mạc ra ngoài và thắt nút chỉ dấu trong hầm củng mạc Kỹ thuật này gần như không lộ chỉ sau
Trang 23phẫu thuật, tuy nhiên nếu hầm củng mạc tạo không tốt có thể bị rách gây lộ chỉ sau phẫu thuật hoặc nền hầm củng mạc quá mỏng rách gây tuột nốt chỉ vào trong nhãn cầu làm lệch IOL [32].
Dấu nút chỉ cố định tự thân trong lòng củng mạc
Rãnh củng mạc được tạo sâu 2/3 chiều dày củng mạc dài khoảng 2mm, cách rìa giác mạc khoảng 0.5 đến 0.7mm Chỉ Polypropylene kim cong được xuyên trong lòng kim 30G, thòng lọng chỉ được đặt xuyên từ ngoài nhãn cầu vào trong nhãn cầu qua lòng rãnh củng mạc Sau khi buộc càng IOL vào thòng lọng chỉ, đầu kim cong xuyên từ trong lòng rãnh ra ngoài củng mạc rồi lại xuyên từ ngoài củng mạc vào trong lòng rãnh, sau đó khi buộc chỉ, nốt chỉ
sẽ nằm trong rãnh củng mạc [33]
Dấu chỉ cố định IOL vào củng mạc theo đường chữ Z