Đánh giá kết quả điều trị phục hình mất răng bằng cầu răng ngắt lực

Ứng dụng các luật cơ học vào việc làm cầu răng - Về cơ cấu giải phẫu giữa răng và xương hàm người ta thấy các điềukiện cân bằng của răng không đầy đủ, vì trong khi nhai lực nén trên răng

ĐẶT VẤN ĐỀ

Mất răng là một trong những biến cố lớn về thể chất trong đời sống củamột con người Khi một hoặc nhiều răng bị mất sẽ ảnh hưởng đến thẩm mỹcủa gương mặt và gây ra những hậu quả xấu cho các chức năng của hệ thốngnhư nhai, nuốt, phát âm và cho hệ thống tiêu hóa Theo điều tra sức khỏe răngmiệng toàn quốc ở Việt Nam năm 2000 do Bệnh viện Răng Hàm Mặt TrungƯơng tiến hành, nghiên cứu trên 3384 đối tượng người lớn ở cả nông thôn vàthành thị có trên 10% số người bị mất răng, tỷ lệ người mang một hàm giảtừng phần đối với hàm trên là 4,1%, hàm dưới là 0,7%, hàm cố định đối vớihàm trên là 1,3%, với hàm dưới là 0,7% [1] Theo kết quả điều tra về tìnhtrạng mất răng của người lớn ở Hà Nội của Nguyễn Mạnh Minh năm 2008, tỷ

lệ mất răng ở độ tuổi 20 – 60 là 35,2% [2]

Ngày nay do hiểu biết về sức khỏe răng miệng được nâng cao, đời sốngnhân dân khá hơn nên nhu cầu được điều trị phục hình mất răng ngày càng nhiều

Xử trí phục hình mất răng gồm 2 loại: phục hình tháo lắp và phục hình

cố định Với bệnh nhân mất răng từng phần thường ưu tiên sử dụng phục hình

cố định vì tạo sự thoải mái dễ chịu, dễ thích nghi, phục hồi chức năng ăn nhaithẩm mỹ tốt

Phục hình cố định cho mất răng có thể bằng cấy ghép implant hoặcbằng cầu răng Phục hình bằng implant ngày nay có nhiều ưu điểm tuy nhiên

nó đòi hỏi nhiều yếu tố, trang thiết bị hiện đại, kỹ thuật phức tạp, chi phí cao,thời gian thực hiện kéo dài Do đó, trong điều kiện kinh tế nước ta hiện nayphục hình bằng cầu răng vẫn được bệnh nhân lựa chọn nhiều hơn

Cầu răng bao gồm các thành phần: răng trụ cầu, phần giữ, nhịp cầu,phần nối Có 2 loại cầu răng loại cố định và loại bán cố định (cầu răng ngắtlực) khác nhau ở phần nối giữa nhịp cầu và phần giữ là cứng chắc (cố định)

hay không cứng chắc (bán cố định) Cầu răng loại cố định thông thường được

ưu tiên trên lâm sàng hơn bởi tính ổn định và cứng chắc

Tuy nhiên trong thực tế lâm sàng các răng trụ thường nghiêng đổ vềphía khoảng mất răng gây khó khăn cho phục hình bằng cầu răng thôngthường Để tạo sự song song giữa các răng trụ bác sỹ phải mài răng trụ nhiều,thậm chí phải chữa tủy răng và có thể mài vào các răng kế cận để cho việc lắpcầu được dễ dàng Mặt khác, khi phục hình bằng cầu răng cứng chắc có răngtrụ trung gian, lực nhai tác động có thể biến cầu răng trở thành đòn bẩy vớiđiểm tựa là răng trụ trung gian, hậu quả yếu răng trụ, bong chất gắn ở phầngiữ và cùi răng trụ [3] Phục hình bằng cầu răng ngắt lực trong những trườnghợp này sẽ trung hòa các lực có hại, giảm bớt được lực tác động lên răng trụ,tiết kiệm tổ chức mà vẫn giải quyết hướng lắp do mỗi đoạn cầu có hướng lắpriêng và có khóa cài giữa các đoạn Trên thế giới việc sử dụng cầu răng ngắtlực được các nhà lâm sàng quan tâm, ở Việt Nam việc sử dụng cũng nhưnghiên cứu về vấn đề này còn hạn chế Vì lí do trên tôi quyết định tiến hành

nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả điều trị phục hình mất răng bằng cầu răng ngắt lực” với 2 mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân có chỉ định làm cầu răng ngắt lực ở hàm dưới.

2 Bước đầu đánh giá kết quả điều trị phục hình mất răng bằng cầu răng ngắt lực.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Mất răng

1.1.1 Nguyên nhân mất răng

‐ Bệnh sâu răng không được chữa trị

‐ Bệnh nha chu không được chữa trị

‐ Những chấn thương vùng hàm mặt Theo tác giả Tống Minh Sơn [5] có 72%tổn thương răng cửa do chấn thương

‐ Bệnh tật của xương hàm

‐ Những răng mọc lệch lạc cần phải nhổ vì lý do thẩm mỹ hay vì yêu cầu chỉnhhình răng

‐ Những răng thiếu bẩm sinh [4]

1.1.2 Hậu quả mất răng

Mất răng nếu không được phục hồi sẽ dẫn đến những hậu quả sau [4]:

‐ Tại chỗ:

+ Xương ổ răng nơi răng mất tiêu nhanh

+ Răng còn lại ở hai bên bị xô lệch, răng đối diện chồi lên (hình 1.1)

+ Giảm đường cong Spee và khớp cắn bị thay đổi

+ Giảm kích thước dọc cắn khít

+ Khớp cắn bị sang chấn gây sự phát sinh mất các răng khác

‐ Toàn thân:

+ Rối loạn phát âm, hô hấp bị ảnh hưởng (do lưỡi bị nâng lên)

+ Rối loạn tiêu hóa do nhai nghiền thức ăn không tốt

+ Rối loạn hoạt động của khớp thái dương hàm (hội chứng SADAM hayCOSTEN)

Hình 1.1 Hậu quả mất răng [6]

1.1.3 Phân loại mất răng

Mất răng được phân làm hai loại chính là: mất răng từng phần và mấtrăng toàn bộ Cách sử dụng rộng rãi ngày nay là phân loại mất răng củaKennedy bổ sung Applegate gồm 6 loại [7]:

‐ Loại I: Mất răng sau hai bên không có răng giới hạn xa

‐ Loại II: Mất răng sau một bên không có răng giới hạn xa

‐ Loại III: Mất răng sau một bên, có răng giới hạn ở hai đầu Nhưng các răngtrụ này không thể gánh chịu toàn thể lực nhai đè lên hàm khung

‐ Loại IV: Mất răng phía trước, đoạn mất răng đi ngang đường giữa cung răng,giới hạn hai đầu bằng hai răng bên phải và trái của cung hàm Loại này có thểmất ít nhất từ hai răng đến nhiều nhất chỉ còn lại hai răng hàm ở hai bên

‐ Loại V: Mất răng có giới hạn hai đầu trong đó giới hạn phía trước là răng cửabên yếu với chân răng ngắn và nhỏ

‐ Loại VI: Mất răng có giới hạn hai đầu với khoảng mất răng ngắn, chiều dài vàhình dáng chân răng trụ thích hợp cho nâng đỡ

1.1.4 Hướng điều trị cho mất răng từng phần

Bao gồm hai loại: Phục hình tháo lắp và phục hình cố định

- Trường hợp mất răng sau không giới hạn, hai bên hay một bên (loại I,loại II) thì chúng ta chỉ có thể làm hàm giả tháo lắp, vừa tựa lên răng vừa tựalên niêm mạc (Hàm khung hoặc hàm nhựa tháo lắp)

- Trường hợp mất răng có giới hạn với khoảng mất răng hẹp hay vừaphải (loại III, loại IV, loại VI) thì chúng ta có thể làm phục hình cố định bằngcầu răng hoặc phục hình tháo lắp bằng hàm khung

- Trường hợp mất răng có giới hạn với khoảng mất răng rộng (loại III, loại

IV, loại V) thì ta nên làm loại hàm giả tháo lắp (hàm khung, hàm nhựa tháo lắp)

- Phục hình bằng implant thì không phụ thuộc vào loại mất răng mà chủyếu phụ thuộc vào điều kiện phẫu thuật và chất lượng xương

1.2 Phục hình cố định

1.2.1 Lịch sử phục hình cố định

- Phục hình mất răng được thực hành từ rất lâu Trên một sọ người Eturic(nước Ý 400 năm trước công nguyên) thấy cầu răng thay thế cho răng hàm vànhững răng bê thay thế cho răng đã mất

- Chụp đúc kim loại đã thấy ở ý vào thế kỷ 17

- Pierre Fauchard (thế kỷ 18) được coi là ông tổ của răng giả

- Năm 1906 Carmecheal làm chụp hở mặt ngoài răng

- Năm 1907 dùng phương pháp đúc bỏ sáp như ngày nay

- Năm 1920 làm cầu răng giữ nguyên tuỷ răng

- Chụp kim loại cẩn sứ được giới thiệu vào cuối những năm 40 Đường hoàntất bờ vai cho phục hình sứ được phát triển vào năm 1960

1.2.2 Cấy ghép răng

Implant là thành tựu khoa học trong lĩnh vực nha khoa cho phép phụchồi lại răng mất giống như răng thật cả về phương diện thẩm mỹ lẫn chức

năng Xương hàm vùng mất răng được khoan và đặt trụ implant, răng giảđược gắn vào chốt sau vài tháng hoặc ngay tức thì tùy từng trường hợp.

Hình 1.3 Implant nha khoa [9]

Phương pháp này có thể thay thế một hoặc nhiều răng mất Implant cóthể dùng làm trụ cho cầu răng, đặc biệt là những trường hợp bệnh nhân mấtrăng không còn răng trụ giới hạn xa hoặc giúp làm tăng lưu giữ cho phục hìnhtháo lắp Một trong những ưu điểm của cấy ghép răng là làm răng giả màkhông can thiệp vào răng khác, do đó bảo tồn các răng còn lại tốt hơn phươngpháp làm cầu răng và răng giả, giúp tăng tự tin khi ăn, nói Ngoài ra implantgiúp ngăn ngừa tiêu xương ổ răng và tiêu lợi

Tuy nhiên, phương pháp này cũng có những hạn chế như: yêu cầu cao

về kỹ thuật, chi phí lớn, thời gian thực hiện kéo dài và cũng có những chỉ địnhnhất định không phải trường hợp nào cũng áp dụng được

1.2.3 Cầu răng

1.2.3.1 Định nghĩa

- Cầu răng là loại phục hình từng phần cố định dùng để phục hồi một hay nhiềurăng mất bằng cách dùng các răng kế cận các răng mất làm trụ để mang gánhcác răng giả thay thế cho răng mất

- Cầu răng được gắn chặt vào các răng trụ bằng ciment và bệnh nhân không tựtháo ra được

- Cầu răng có công dụng duy trì sự ổn định cho cung răng và mặt phẳng nhai,phục hồi chức năng nhai, phát âm và thẩm mỹ [4]

Trụ răng

Phần nối

Phần giữ Cùi răng

Trụ răng Sống hàm

Hình 1.4 Các thành phần của cầu răng [4]

1.2.3.2 Các thành phần của cầu răng

+ Răng trụ trung gian, răng trụ giữa

Răng trụ cầu phải gánh lực tác động lên nhiều hơn các răng khác nênrăng trụ phải có mô răng và mô nâng đỡ khỏe mạnh chắc chắn

- Phần giữ

Là phần cầu răng bám giữ trên răng trụ

Phần giữ có thể là inlay, onlay, pinlay, mão từng phần, mão toàn phần,răng chốt…Sự lưu của phần giữ rất quan trọng

- Nhịp cầu

Là phần treo của cầu răng thay thế cho răng mất để phục hồi hình dạng

và chức năng cho răng mất, duy trì hình dạng cung răng Nhịp cầu phải códạng thích hợp sinh học với mô nha chu

Nhịp cầu nối liền giữa các phần giữ trên răng răng trụ của cầu răng

- Phần nối

+ Là phần của cầu răng nối liền phần giữ với nhịp cầu Phần này có thể cứngchắc hoặc không cứng chắc (ngàm tựa, khóa ngàm)

+ Phần nối cứng chắc : Trong trường hợp cầu răng hàn hoặc đúc nguyênkhối.

+ Phần nối không cứng chắc: Khi nơi nối liền giữa phần giữ và nhịp cầu là mộtmóc khóa cơ học hay ngàm tựa đơn giản hay phức tạp

+ Cầu răng có phần nối không cứng chắc được gọi là cầu răng ngắt lực

Hình 1.5 Phần nối cứng chắc (A) và không cứng chắc (B) [6]

1.2.3.3 Phân loại cầu răng

‐ Theo hình dạng và tính chất

 Cầu răng cố định

+ Cầu răng có răng trụ ở hai đầu tận cùng

+ Cầu răng có răng trụ trung gian

+ Cầu răng có nhịp cầu tận cùng: cầu vói

 Cầu răng bán cố định (cầu răng ngắt lực)

‐ Theo vị trí

+ Cầu răng trước: từ răng nanh trở về trước

+ Cầu răng sau: từ răng cối nhỏ 1 trở về sau

+ Cầu răng hỗn hợp: một bên hay toàn phần (>10 đơn vị)

1.2.3.4 Ứng dụng các luật cơ học vào việc làm cầu răng

- Về cơ cấu giải phẫu giữa răng và xương hàm người ta thấy các điềukiện cân bằng của răng không đầy đủ, vì trong khi nhai lực nén trên răng bịphân ra nhiều lực tác động theo nhiều phương và các răng được coi như đònbẩy loại hai (lực nén tác động vào một điểm ở phần tự do), nói cách khác,điểm tựa ở giữa lực nén và sức cản

- Khi cắn đúng khớp cắn trung tâm, lực nhai nén lên răng theo phương củatrục răng, đặc biệt rõ ràng ở vùng các răng hàm nhưng khi nhai sẽ xuất hiện cálực động học mới, do hàm dưới vận động đưa hàm ra trước và qua lại hai bên.

Ở trạng thái bình thường dây chằng ổ răng là đệm cho răng và răng bị dichuyển chút ít khi có lực nhai nén vào Đó là hiện tượng lún sinh lý của răng

- Khi nén không cùng phương với trục chính của răng thì ổ răng sẽ bịnén không đều Chỗ bị nén sẽ bị xung huyết rồi tiêu xương, răng lung lay và

có thể bị nhổ đi vì xương ổ răng tiêu nhiều Do vậy, không nên làm cầu răngnửa bên hàm kéo dài nếu cung hàm hình elip

- Khi đường nối các tâm điểm của các mặt răng là một đường thẳng thìlực nhai sẽ truyền xuống vùng quanh răng qua trục các răng thành phần củacầu răng, nếu đường nối này là một đường cong thì cầu răng sẽ bị các lựcphân tích trên cầu răng làm lung lay

- Xét về mặt số lượng các trụ cầu thì cầu răng càng nhiều trụ càng vững chắc:+ Loại có một trụ cầu: cầu răng có thể xoay theo mọi hướng và như thế

sẽ gây sang chấn cho ổ răng theo ba chiều không gian

+ Loại có hai trụ cầu: gây sang chấn cho ổ răng theo hai chiều trongkhông gian, quay quanh trục nối giữa hai trụ cầu, nghĩa là trên một mặt phẳngthẳng góc với trục của cầu răng

+ Loại có ba trụ: không cùng trên một đường thẳng (hoặc có nhiều trụhơn) rất vững và chỉ có thể gây sang chấn theo một chiều dọc theo trục củacác răng trụ [10]

Những phục hình cho khoảng mất răng dài phải tính đến độ biến dạng(độ võng) Độ võng tăng theo lũy thừa 3 chiều dài của nhịp cầu và giảm theolũy thừa 3 độ dày của nhịp cầu So sánh với cầu răng 1 nhịp và cầu răng 2nhịp độ võng sẽ tăng lên gấp 8 lần và cầu răng 3 nhịp độ võng sẽ tăng lêngấp 27 lần

Một nhịp cầu với độ dày cho trước sẽ tăng độ võng lên 8 lần nếu làmgiảm độ dày đi một nửa Như vậy với một cầu răng cho khoảng mất răng dài

sẽ không cho kết quả tốt nếu làm ở hàm dưới (chiều cao ngắn) Từ quan hệtrên cũng cho thấy răng dài sẽ sinh ra nhiều lực xoắn hơn và sẽ bất lợi chorăng trụ yếu Để giảm độ biến dạng trên cầu răng dài cần phải tăng chiều dàynhai - lợi của nhịp cầu, kim loại đúc cũng nên có độ cứng cao

Cung hàm cong góp phần vào tác động lực lên phục hình Khi nhịp cầunằm trên một đường cong, đỉnh đường cong cách đường thẳng nối hai răngtrụ một khoảng thì nó tác động như một đòn bẩy và gây nên chuyển độngxoay quanh trục này làm bật sút phục hình hoặc chấn thương cho các răng trụ

Để giảm bớt chuyển động này cần phải làm thêm răng trụ đối kháng [6],[11]

1.2.3.5 Các nguyên tắc thiết kế cầu răng

Đánh giá răng trụ

Răng trụ cầu phải gánh lực tác động lên nhiều hơn các răng khác nênrăng trụ phải có mô răng và mô nâng đỡ khỏe mạnh chắc chắn Đánh giá răngtrụ người ta dựa vào các yếu tố sau:

• Tủy răng: răng trụ có tủy răng sống tốt nhất vì răng sống có mô răng và mô nha

chu chắc và khỏe hơn các răng đã chết tủy Nếu răng có bệnh lý hoặc vì lý dothẩm mỹ thì phải được điều trị nội nha tốt trước khi làm cầu răng

• Thân răng:

+ Thân răng trụ cao tốt hơn thân răng trụ quá thấp

+ Thân răng bị dị dạng, xoay, lệch, nghiêng…hay quá dẹt theo chiều trongngoài đối với răng không thuận lợi cho sự lưu giữ răng trụ răng trụ và ảnhhưởng không tốt đến sự bền vững và thẩm mỹ của cầu răng

• Chân răng

+ Chân răng dài to vững chắc hơn chân răng ngắn nhỏ

+ Tỷ lệ chiều dài thân răng/chân răng tốt nhất cho sự vững chắc là 1/2, trungbình là 2/3, giới hạn là 1/1 đối với răng 1 chân Tỷ lệ được đánh giá trên phimXquang

• Diện tích bề mặt chân răng

Là bề mặt chân răng được bao phủ bởi dây chằng quanh răng và tổchức xương ổ răng Nó phụ thuộc vào kích thước, số lượng chân răng, nếu nócàng lớn thì trụ răng càng khỏe

Định luật Ante: Diện tích bề mặt hiệu quả của các chân răng trụ phảilớn hơn hay bằng diện tích bề mặt các chân răng đã mất (định luật này chỉ cógiá trị tương đối)

• Hình dạng cung răng

Nếu nhịp cầu nằm trên một đường cong cách trụ nối 2 phần giữ mộtkhoảng thì nó tác động như một đòn bẩy gây nên chuyển động xoay quanhtrục này làm bật sút cầu răng hoặc chấn thương cho các răng trụ Để giảm bớtchuyển động này cần phải làm thêm răng trụ đối kháng [4]

• Đánh giá hiệu lực nhai [12]

- Có nhiều cách đánh giá

- Cho răng nghiền một vật trong một thời gian nhất định

- So sánh diện tích mặt nhai với diện tích chân răng và tình trạng vùng quanhrăng

- Bảng hiệu lực nhai của Ockman

Bảng 1.1 Hiệu lực nhai của Ockman [12]

• Số lượng răng trụ cho cầu răng

Lựa chọn răng làm trụ cho cầu dự định làm sao cho tổng lực nhai của cácrăng trụ lớn hơn tổng lực nhai các răng cần phục hồi (dựa vào bảng hiệu lực nhai)

• Các nguyên tắc khác

- Nhịp và trụ cầu phải làm theo một trụ thẳng.

‐ Diện tích mặt nhai của nhịp cầu bằng diện tích mặt nhai của trụ cầu nhỏ nhất

để giảm áp lực gây ra cho trụ cầu

‐ Hình thể nhịp cầu tùy thuộc vào hình dạng sống hàm, chiều cao sống hàm, sựthẩm mỹ

‐ Không nên làm cầu vói vì gây ra lực xoay cho răng trụ

‐ Phải đảm bảo phần tiếp giáp của trụ cầu với răng bên cạnh tránh gây rắt thức

ăn và đảm bảo cho cầu răng vững chắc

‐ Chụp răng làm trụ cầu phải ôm khít cổ răng để nước bọt và thức ăn khôngngấm vào gây long ciment gắn Tùy theo từng loại rìa cổ chụp có thể vừa tới,trên hoặc dưới lợi

‐ Không nên làm trên bệnh nhân nhiều cầu răng, không nên làm nhiều loại hợpkim khác nhau gây dòng điện Galvanique làm tê miệng, tanh miệng

‐ Cần chỉnh sửa khớp cắn tốt khi lắp cầu răng để không gây cản trở hoạt độngcủa hàm đối diện, tránh gây các rối loạn khớp cắn

1.2.3.6 Ưu nhược điểm của cầu răng cổ điển và giải pháp thay thế

Trong thực hành lâm sàng loại cầu răng cố định loại cứng chắc (cầu cổđiển) thường được ưu tiên chỉ định hơn các loại cầu răng khác vì những ưuđiểm sau:

‐ Phục hồi thẩm mỹ

‐ Bền vững và ổn định

‐ Bệnh nhân dễ thích nghi

‐ Kỹ thuật lâm sàng và labo đơn giản

Tuy nhiên phục hình bằng cầu răng cổ điển có thể gặp khó khăn trongnhững trường hợp sau:

‐ Trục các răng trụ không song song (răng trụ nghiêng nhiều theo chiều gần-xa

>150, răng trụ vừa nghiêng vừa xoay trục)

‐ Răng có khe thưa (trong trường hợp phải bảo tồn khe thưa, nhất là vùng răngcửa, cầu cổ điển có phần nối gây mất thẩm mỹ)

‐ Cầu dài, cầu răng có răng trụ trung gian

• Khi các răng trụ kế cận khoảng mất răng bị nghiêng lệch nhiều

Khi các răng mất lâu ngày mà chưa được phục hình, các răng kế cậnkhoảng mất răng có xu hướng nghiêng đổ về phía khoảng mất răng Theonghiên cứu của Nguyễn Hương Liên [13] cho thấy tỷ lệ các răng nghiêng vềphía khoảng mất răng theo chiều gần-xa chiếm tỷ lệ cao nhất 40,2%

Việc nắn chỉnh dựng lại trục răng trước khi tiến hành phục hình tốnkém thời gian và kinh tế, bệnh nhân sẽ phải tái khám định kỳ

Hình 1.6 Dựng lại trục răng nghiêng bằng chỉnh nha [6]

Kỹ thuật làm cầu răng cổ điển với phần giữ là chụp toàn phần đòi hỏiphải có sự song song của các răng trụ mới có thể lắp cầu răng khít sát được.Khi đó, việc sửa soạn mài các răng trụ cho việc lắp cầu răng sẽ gây ra:

- Mất chất nhiều ở răng trụ và các răng lân cận do bác sỹ phải mài răng nhiều

để tạo song song cho các cùi răng trụ, mài rìa gần răng kế cận để dễ lắp cầurăng (hình 1.7)

- Nguy cơ lộ tủy răng hoặc bệnh nhân phải chấp nhận chữa tủy Một răng trụ đãchữa tủy có thể mất sức chịu đựng của răng đến 60-70% [14]

- Cầu răng trong quá trình ăn nhai có thể gây lung lay, tiêu xương ổ răng trụ dotoàn bộ lực lên nhịp cầu sẽ truyền trực tiếp lên răng trụ và truyền không đúngtrục răng

Hình 1.7 Răng trụ nghiêng và khó khăn với phục hình

bằng cầu răng cổ điển [4]

Nếu phục hình phần giữ là chụp bán phần cũng có nhiều nhược điểm nhưsức giữ kém, kỹ thuật mài cùi tương đối khó, nguy cơ sâu thứ phát (hình 1.8)

Hình 1.8 Phục hình cho răng trụ nghiêng với phần giữ là chụp

bán phần [6]

Phục hình bằng cầu răng ngắt lực là giải pháp có thể khắc phục các vấn đề

trên Cầu răng được chia thành 2 phần, mỗi phần có hướng lắp riêng và cókhóa cài giữa các đoạn Do đó vừa giải quyết được hướng tháo lắp, giảm lựctác động lên răng trụ mà không phải mài răng nhiều hay chữa tủy răng (hình 1.9) [4], [15]

Hình 1.9 Giải quyết hướng lắp cho răng trụ nghiêng

bằng cầu răng ngắt lực [4]

• Trường hợp làm phục hình cầu răng dài có răng trụ trung gian (hình 1.10) Răng trụ

trung gian là răng thật nằm giữa hai răng trụ tận cùng có thể nâng đỡ cho mộtphục hình tháo lắp hay cố định [3]

Hình 1.10 Cầu răng có răng trụ trung gian [16]

Mỗi răng đều có chuyển động riêng rẽ trong xương ổ răng khi có lực tácđộng vào Các răng ở mỗi đoạn của cung hàm lại chuyển động theo các hướngkhác nhau Do hình dạng cong của cung hàm nên sự chuyển động ngoài - trongcủa nhóm răng cửa sẽ tạo một góc với chuyển động ngoài - trong của nhómrăng hàm Những chuyển động theo hướng khác nhau này có thể sinh ra lựccăng, xoắn tác động lên đoạn phục hình dài và sẽ truyền đến các răng trụ, sinh

ra lực căng giữa phần giữ và cùi răng trụ [17]

Trong quá trình ăn chức năng ăn nhai, răng trụ phải chịu cả 2 loại lựcthẳng và ngang Nếu lực tác động lên 1 đầu răng trụ thì toàn bộ cầu răng sẽchuyển động quanh một tâm xoay ở vùng xương ổ giữa 2 răng trụ (nơi mấtrăng) và ở khoảng 1/3 giữa của chân răng Kết quả là một răng trụ bị lún xuống

và một răng trụ kia bị trồi lên [4]

Hình 1.11 Chuyển động lên xuống của cầu răng quanh một điểm tựa giữa, khóa ngàm trên răng cối nhỏ giúp triệt tiêu tâm xoay [4]

Như vậy, trường hợp cần làm đoạn phục hình dài bằng cầu răng cứngchắc và có răng trụ trung gian thì dưới tác động của các lực, cầu răng có thểtrở thành 1 đòn bẩy xoay quanh điểm tựa là răng trụ trung gian Lực nhai tácđộng lên một đầu của cầu răng sẽ sinh ra lực căng ở đầu kia của cầu dẫn đếnhậu quả bong chất gắn ở phần giữ, yếu răng trụ và thất bại phục hình [3],[16].Việc phục hình bằng cầu răng ngắt lực trong trường hợp này sẽ làm trung hòacác lực có hại và giảm lực tác động lên răng trụ (hình 1.7).

1.3 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân có chỉ định làm cầu răng ngắt lực

1.3.1 Đặc điểm lâm sàng

• Cơ năng:

- Bệnh nhân thường từ độ tuổi 20 – 50, mất răng lâu ngày do nhiều nguyênnhân: sâu răng, bệnh nha chu, chấn thương, bệnh lý xương…mà chưa đượclàm phục hình

- Bệnh nhân thường thấy khó khăn trong việc ăn nhai bên mất răng, thường lànhai lệch sang bên lành lâu ngày có thể gây lệch mặt, nhiều cao răng bám bênmất răng gây hôi miệng, ngoài ra có thể đau cơ mặt, đau khớp thái dươnghàm, ảnh hưởng đến thẩm mỹ chung của khuôn mặt

- Bệnh nhân muốn làm phục hình cho răng mất nhưng lại không muốn chữa tủynhững răng trụ nghiêng nhiều, bệnh nhân không có đủ điều kiện để cấyimplant

• Thực thể

- Ngoài mặt:

+ Thường ít ảnh hưởng do mất ít răng (từ 1 – 2 răng)

+ Số ít bệnh nhân thấy có lệch mặt, đau khớp thái dương hàm

- Trong miệng:

 Với trường hợp mất một răng sau:

+ Răng trụ bị nghiêng theo chiều gần-xa đổ về phía khoảng mất răng gâykhó khăn cho việc sửa soạn cùi răng trụ theo hướng lắp chung

+ Sống hàm nơi răng mất bị tiêu

+ Răng đối diện chồi dài xuống có thể phải điều chỉnh khớp cắn trướckhi làm phục hình

+ Đường cong Spee bị biến đổi

+ Tình trạng nha chu: Các răng kế cận khoảng mất răng có thể nhiềumảng bám, cao răng, viêm lợi, viêm quanh răng tùy mức độ do hậu quả nhailệch sang bên lành làm mất yếu tố làm sạch tự nhiên, do sang chấn khớp cắn,

do răng nghiêng nên khó vệ sinh…

+ Các răng trụ còn chắc, có thể bị tổn thương tổ chức cứng, bệnh lý tủyrăng, bệnh lý cuống răng đã được điều trị ổn định

 Với trường hợp mất 2 răng và có một răng trụ trung gian ở giữa:

+ Thường là mất răng hàm nhỏ thứ nhất và răng hàm lớn thứ nhất

+ Đặc điểm lâm sàng tương tự như mất một răng nhưng cũng có thể ảnhhưởng nặng hơn

+ Răng trụ trung gian thường là răng hàm nhỏ và có thể bị xoay, lệch+ Khớp cắn đối diện của bệnh nhân là răng thật, các răng không chồi dài

và có thể mài chỉnh mặt phẳng nhai được

1.3.2 Cận lâm sàng

Chụp XQ tại chỗ: Đánh giá răng trụ

- Tình trạng quanh răng tốt

- Tình trạng nội nha tốt hoặc phải điều trị lại

- Tình trạng buồng tủy răng trụ rộng hay hẹp

- Tỷ lệ thân/chân răng trụ thường ≤ 1

- Hình dạng chân răng phù hợp cho làm phục hình

1.4.2 Chỉ định của cầu răng ngắt lực

Theo tác giả Sutherland và cộng sự [19], Rosenstiel [20], Badwaik [21]chỉ định phục hình bằng cầu răng ngắt lực:

- Khi có một răng trụ cầu đứng đơn độc (răng trụ trung gian) với khoảng mấtrăng ở cả 2 phía và răng trụ tận cùng ở hai đầu, phục hình bằng cầu răng cổđiển có thể trở thành đòn bẩy làm yếu các răng trụ

- Trường hợp mất một răng sau và có một hoặc hai răng trụ nghiêng lệch nhiều(từ 15°- 30° theo chiều gần-xa) mà không chỉnh hình được, không thể sửasoạn răng trụ theo một hướng tháo lắp chung [4], [15], [19], [20], [21]

- Khi không tiên lượng chắc chắn về khả năng bảo tồn của 1 trụ cầu và nếurăng trụ cầu đó bị hỏng thì chỉ phải làm lại một phần của cầu răng

- Ở cung răng hàm dưới, nếu cầu răng gồm cả răng trước và răng sau chỉ địnhdùng cầu răng ngắt lực do chuyển động uốn cong của xương hàm suốt quátrình há ngậm miệng.

- Có răng trụ lung lay cần nẹp lại bằng cầu răng

- Phục hình đoạn cầu răng dài, phục hình bằng cầu răng ngắt lực giúp làm giảm

sự vặn xoắn giữa các đoạn cầu tránh gây vỡ sứ và giảm lực tác động lên răngtrụ

- Thân các răng trụ trung bình hoặc cao

- Răng trụ mang phần giữ sẽ có khóa ngàm có buồng tủy tương đối nhỏ

- Khi răng trụ lung lay

- Khoảng mất răng giữa 2 răng trụ cầu > 1 răng (lực truyền xuống răng trụ cóthể làm bong chất gắn giữa phần giữ và trụ cầu)

- Nếu răng trụ phía xa và nhịp cầu khớp với hàm đối diện bằng một hàm giảtháo lắp bán phần hoặc một sống hàm mất răng trong khi phần giữ phía trướccủa cầu răng lại khớp với răng thật thì có thể gây bong chất gắn ở răng trụphía xa

1.4.4 Hình dạng và thành phần.

Ngoài thành phần giống với cầu răng cổ điển, cầu ngắt lực có cả hailoại phần nối cứng chắc và không cứng chắc (khóa ngàm)

Hình 1.13 Cấu tạo của cầu răng ngắt lực [4]

Trường hợp răng trụ nghiêng

Có nhiều quan điểm cho việc đặt mối nối không cứng chắc trong cầurăng ngắt lực Ví dụ: trong trường hợp mất răng hàm lớn thứ nhất (răng số 6)

và răng số 7,8 đổ về phía gần (hình 1.14)

Hình 1.14 Răng trụ nghiêng, trục dài của 2 răng trụ không song song [4]

Hình 1.15 Cầu răng ngắt lực cho trường hợp răng trụ nghiêng [4]

Vị trí của phần nối bán cứng chắc: theo tác giả Rosenstiel [20],Shillingburg [22], Zuckerman [23] nên đặt khóa ngàm về phía phần giữ thuộcrăng hàm lớn, đặt về phía mặt gần của chụp răng và nằm trong chu vi củachụp răng càng tốt Thiết kế này là lý tưởng cho phục hình bằng sứ kim loại

Cả hai trụ cầu đều được mài để lắp chụp toàn phần với hướng lắp song songvới trục dài của mỗi răng Như vậy bác sỹ sẽ sửa soạn răng tiết kiệm tổ chứcnhất và giảm thiểu nguy cơ lộ tủy.

Trường hợp mất răng xen kẽ có răng trụ trung gian

Ví dụ mất răng hàm nhỏ và hàm lớn thứ nhất (hình 1.16)

Hình 1.16 Mất răng 24 và 26 [6]

Vị trí đặt phần ngắt lực (khóa ngàm): có nhiều quan điểm

- Theo Markley [24] nên đặt ở răng trụ tận cùng mà không phải ở răng trụ trunggian vì sẽ làm yếu răng trụ khi quá tải lực Còn theo Adam [25] nên đặt ở mặt

xa răng trụ trung gian và nếu muốn có thể đặt thêm một móc ở phía xa củarăng trụ phía trước Trong khi Gill cho rằng nên đặt ở một hoặc cả hai mặt củarăng trụ trung gian

- Theo Shillingburg và cộng sự [26] cho rằng nên đặt móc nối có phần ngàm ởmặt xa răng trụ trung gian còn phần khóa thì ở nhịp cầu phía xa do răng trụphía xa luôn có xu hướng chuyển động nghiêng gần, việc đặt móc nối nhưvậy sẽ vô hiệu tác động của đòn bẩy lên đoạn phục hình dài (hình 1.17)

Hình 1.17 Khóa ngàm ở mặt xa răng trụ trung gian [6]

1.4.5 Các kiểu khóa ngàm trong cầu răng ngắt lực

1.4.5.1 Khóa ngàm tự tạo

Được thực hiện bằng cách điêu khắc trực tiếp trên mẫu sáp rồi mài sửahoàn chỉnh sau khi đúc bằng mũi khoan hoặc mài tạo ngàm trên kim loại saukhi đúc (hình 1.18) Có nhiều hình dạng khóa ngàm: hình bán cầu, hình tamgiác, hình đuôi én, hình trụ, hình cầu

Hình 1.18 Khóa ngàm tự tạo trên mặt nhai [27]

1.4.5.2 Khóa ngàm chế tạo sẵn

Khóa ngàm chế tạo sẵn có thể bằng nhựa hoặc kim loại sau đó được gắnvào sườn kim loại của cầu răng (hình 1.19)

Hình 1.19 Khóa ngàm chế tạo sẵn [28]

1.4.6 Ưu nhược điểm của cầu răng ngắt lực

1.4.6.1 Ưu điểm

- Tạo một phần chuyển động riêng rẽ của các răng trụ của cầu răng nên có sựphù hợp với sinh lý của răng trên mô nha chu hơn với cầu răng cố định thôngthường Các lực nhai tác động lên một đầu răng trụ không chuyển hoàn toànđến răng trụ kế tiếp nên làm giảm phần nào sự tiêu xương ở các răng trụ

- Giảm bớt lực làm bật phần giữ phía trước hay phần giữ trên răng trụ trung giancủa cầu răng (nhất là khi phần giữ này là inlay) do chuyển động của răng trongxương ổ răng và chuyển động uốn cong của xương hàm dưới (hình 1.20)

Hình 1.20 Nguy cơ bong phần giữ phía trước và vị trí khóa ngàm

để chống bong và liên kết răng [4]

- Giải quyết được hướng lắp cho các răng trụ không song song mà không làmmất chất quá nhiều răng trụ nếu không muốn làm cầu răng cố định với chụpbán phần

- Tiết kiệm được mô răng và thẩm mỹ tự nhiên cho răng trụ nhờ có thể sử dụnginlay, onlay làm phần giữ cho cầu răng

- Nếu một phần của cầu bị hỏng, chỉ phải tháo sửa một đoạn hỏng mà khôngcần tháo bỏ cả cầu răng

1.4.6.2 Nhược điểm

- Giá thành cao hơn cầu cổ điển và tốn thời gian thực hiện hơn

- Kém bền vững hơn cầu răng cố định

- Cần sự khéo léo và đủ phương tiện để tạo sự chính xác ở hệ thống khóa ngàm

- Có thể vướng đọng mảng nhỏ thức ăn ở hệ thống khóa ngàm

1.4.7 Các nghiên cứu trong nước và trên thế giới

1.4.7.1 Nghiên cứu trên thế giới.

Theo Banerjee và cộng sự [29] thì phần nối là nơi liên kết giữa nhịp cầu

và phần giữ được coi như nhịp tim đập của các răng trụ và lực nhai có thể tậptrung nhiều nhất vào đó Sự lựa chọn đúng loại phần nối đóng vai trò quyếtđịnh sự thành công hay thất bại của phục hình Trong thực hành lâm sàngchúng ta thường ưu tiên sử dụng cầu răng cứng chắc vì nó đòi hỏi kỹ thuậtlâm sàng và labo đơn giản Vấn đề nảy sinh là khi có răng trụ trung gian thìviệc phục hồi hai răng mất với một răng trụ trung gian bằng cầu răng cứngchắc không phải là lựa chọn thích hợp Khi lực nhai tác động lên phần giữ ởmột đầu của cầu răng thì răng trụ trung gian đóng vai trò là đòn bẩy và lựccăng sẽ sinh ra giữa phần giữ và răng trụ ở đầu kia của cầu răng kết quả làmgiảm khả năng lưu giữ của phục hình, yếu răng trụ

Nhiều tác giả đều quan điểm rằng việc đặt phần nối bán cứng chắctrong cầu răng sẽ đóng vai trò như bộ phận ngắt lực giữa phần nối và nhịpcầu, làm giảm lực tác động lên răng trụ [3], [19], [24], [25], [26], [27], [28],[29] Nhiều báo cáo lâm sàng về phục hình bằng cầu răng ngắt lực cho răngtrụ nghiêng và cầu răng có răng trụ trung gian được công bố như Shukla S[15], Khurshid Mattoo [16], Shudhir N [17], Monjula D [18], Badwaik P.V[21], Yaqoob A [27], Praygya P [28], Banerjee [29], Gaba N [30], Kathuria N[31]… trong đó Gaba N [30] báo cáo ca lâm sàng phục hình bằng cầu răngngắt lực theo dõi sau 3 năm vẫn đảm bảo chức năng tốt trên lâm sàng cũngnhư XQ tất cả các răng trụ cầu

Tuy nhiên chưa có nghiên cứu lâm sàng nào hồi cứu hay tiến cứu vềtrường hợp phục hình bằng cầu răng có răng trụ trung gian hay trường hợprăng trụ nghiêng Các nghiên cứu chủ yếu tập trung vào phân tích lực tácđộng lên cầu răng ngắt lực trên mô hình phòng thí nghiệm

Theo Bothelo và Dyson [32] có báo cáo về cầu răng giả cố định với răng

trụ trung gian có tỷ lệ bong chất gắn nhiều hơn là cầu răng cho những khoảngphục hình ngắn hơn Đó cũng là nguyên nhân gây rò rỉ và sâu răng tái phát.

Tác giả Oruc và cộng sự [33] tiến hành nghiên cứu phân tích lực tác độnglên phần nối bán cứng chắc của phục hình cố định với răng trụ trung gian Ôngthử nghiệm trên hai loại thiết kế cầu răng 5 đơn vị cho mất RHN thứ 1 và RHLthứ 1 Một loại cứng chắc và một loại bán cứng chắc đều làm từ răng nanh đếnRHL thứ 2 và răng trụ trung gian là RHN thứ 2 Loại bán cứng chắc có 4 vị tríđặt phần nối bán cứng chắc là ở phía gần RHL thứ 2, phía xa RHN thứ 2, phíagần RHN thứ 2, phía xa răng nanh Mô nâng đỡ xương và nha chu cũng đượclàm mô phỏng Một lực 50 N tác động vào cầu răng thẳng theo chiều nhai – lợi

và được đo sự phân bố lực Kết quả cho thấy lực phân bố lên tất cả các vùng củacầu răng tuy nhiên tập trung nhiều vào phần nối và cổ các răng trụ đặc biệt làrăng trụ trung gian Lực này sẽ giảm đáng kể nếu sử dụng cầu răng ngắt lực vớiphần nối đặt ở phía xa răng trụ trung gian

Sutherland và cộng sự [34] nghiên cứu phân tích sự phân phối lực tácđộng lên tổ chức xương nâng đỡ cho hai loại cầu răng cứng chắc và cầu răngngắt lực, nghiên cứu thực hiện trên mô hình Kết quả cho thấy dưới tác độngcủa lực theo hướng thẳng đứng thì răng trụ của cầu răng ngắt lực chuyển độngđộc lập hơn ở cầu răng cứng chắc

1.4.7.2 Nghiên cứu tại Việt Nam

Trong nước đã có nhiều nghiên cứu về cầu răng cổ điển, cầu dán nhưngchúng tôi chưa tìm thấy nghiên cứu nào về cầu răng ngắt lực Từ thực tế trênthôi thúc chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu này

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Các bệnh nhân mất răng từng phần đến khám tại Khoa Răng Hàm Mặt

- Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, Khoa phục hình - Bệnh viện Răng Hàm MặtTrung Ương Hà Nội có chỉ định làm cầu răng ngắt lực, thời gian từ tháng6/2014 đến 8/2015

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng

‐ Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng

‐ Bệnh nhân có khoảng mất răng giữa hai răng trụ > 1 răng

‐ Bệnh nhân có răng trụ nghiêng dưới 15o hoặc quá 30o

‐ Bệnh nhân đa sâu răng, bệnh nha chu, bệnh lý tủy cuống răng chưa được điềutrị, bệnh lý toàn thân mà không gây tê mài răng được

‐ Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Mô tả chùm ca bệnh

2.2.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

 Cỡ mẫu: 21 bệnh nhân với 22 cầu răng

 Phương pháp chọn mẫu: Chọn các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ như trên

2.2.3 Dụng cụ và phương tiện nghiên cứu

‐ Sử dụng bộ câu hỏi và phiếu khám để thu thập thông tin

‐ Sử dụng các dụng cụ, vật liệu để thăm khám và phục vụ cho làm cầu răng:

+ Dụng cụ: Ghế máy nha khoa, khay, gương, thám trâm, cây thăm dò nha chu,thước đo, máy ảnh, song song kế, thìa lấy khuôn, vỉ so màu, bát cao su, bay trộnthạch cao, thước kẻ, thước đo độ, bút chì, máy mài mẫu…

+ Mũi khoan: gồm mũi khoan kim cương là mũi khoan hình trụ, hình nón trụ, hìnhngọn lửa, hình quả lê

+ Vật liệu lấy dấu: Chất lấy khuôn silicon Aquasil (Densply), lấy hàm đối bằngalginat

+ Vật liệu đổ mẫu: thạch cao đá nha khoa

0 = Lợi bình thường

1 = Lợi viêm nhẹ: Nề nhẹ, màu thay đổi ít, không chảy máu khi thăm

2 = Viêm trung bình: Đỏ nề và láng bóng, chảy máu khi thăm

3 = Viêm nặng: Đỏ, nề, loét, chảy máu khi thăm và chảy máu tự nhiên.Tất cả các trường hợp có lợi viêm phải được điều trị ổn định trước khitiến hành làm phục hình

+ Độ lung lay răng [36]

Độ 0: Răng không lung lay

Độ 1: Cảm giác lung lay bằng tay

Độ 2: Răng lung lay theo chiều trong ngoài nhỏ hơn hoặc bằng 1mm

Độ 3: Răng lung lay trên 1mm

Độ 4: Răng lung lay theo chiều trong ngoài và chiều dọc

+ Mức độ mất bám dính tính từ chỗ ranh giới men – ngà đến đáy túi lợi.

Phương pháp đo dựa theo cách thăm khám chỉ số bệnh vùng quanh răng PDI(Periodontal Disease Index) của Ramfior [37] Độ sâu này được dùng để đánhgiá mức độ tiêu xương ổ răng trên lâm sàng

 Mô cứng

‐ Cung răng:

+ Hình dạng cung răng, hình dạng răng

+ Số răng mất, vị trí răng mất

+ Tình trạng các răng đối diện vùng mất răng

+ Tình trạng các răng còn lại: tổn thương tổ chức cứng, các điều trị đã làm

+ Hiệu lực nhai còn: Tính theo hệ số lực nhai của Ockman [12]:

Bảng 2.1 Bảng hiệu lực nhai của Ockman [12]

‐ Khớp cắn:

+ Tương quan khớp cắn vùng răng trước, sau

+ Khớp cắn đối diện với vùng mất răng sẽ làm phục hình, tình trạng chồi răngcần điều chỉnh khớp cắn trước phục hình hay không

+ Đường cong Spee

+ Khớp cắn trung tâm, tương quan trung tâm, các cử động của hàm

‐ Đánh giá răng trụ: độ lung lay, bệnh lý tổ chức cứng, bệnh lý tủy, cuống

răng, tình trạng quanh răng, độ nghiêng.

• Chụp Xquang: phim cận chóp:

- Đánh giá tổ chức quanh răng

- Tình trạng buồng tủy răng trụ

- Hình dạng chân răng

- Tỷ lệ thân răng/chân răng trụ cầu

- Tình trạng vùng cuống răng

- Đánh giá kết quả điều trị nội nha

2.2.4.2 Lấy mẫu nghiên cứu và xác định trục thân răng lâm sàng (đo độ nghiêng thân răng trụ)

• Chuẩn bị mẫu nghiên cứu

− Thử thìa, lấy dấu hai hàm răng bằng Alginate, yêu cầu phải lấy đủ chi tiết cácrăng còn lại và các mô liên quan

− Đổ mẫu bằng thạch cao nha khoa, yêu cầu đủ chi tiết các răng còn lại và môliên quan, mẫu không vỡ, không sứt mẻ

− Mài mẫu sao cho đế mẫu song song mặt phẳng cắn

• Xác định trục thân răng [38]

− Răng cửa, răng nanh, răng hàm nhỏ: là phần giữa nhất và lồi nhất của thùygiữa ngoài (trong) thân răng hay đường nối từ điểm giữa rìa cắn, đỉnh múingoài (trong) đến điểm giữa đường viền lợi ôm quanh mặt ngoài cổ răng

− Răng hàm lớn: là rãnh dọc ngoài rõ nhất trên mặt ngoài thân răng

− Trục thân răng lâm sàng của tất cả các răng kế cận khoảng mất răng được vẽbằng bút chì

• Phân tích mẫu trên song song kế

− Song song kế đặt trên mặt bàn phẳng, nằm ngang Đặt mẫu hàm trên mâmđiều chỉnh sao cho mặt phẳng cắn song song với đế của song song kế, cố địnhmẫu

• Xác định trục thân răng lâm sàng (đo độ nghiêng thân răng trụ)

− Lắp cây phân tích, áp sát cây phân tích chạm mặt ngoài răng, cắt đường trụcrăng đã vẽ

Hình 2.2 Cách xác định trục răng

- Chụp lại hình ảnh

- Đo đạc góc trên hình ảnh: là góc tạo bởi đường trục thân răng đã vẽ vàcây phân tích, bằng thước đo độ (kết hợp thêm thước thẳng để kéo dài 2cạnh của góc) hình 2.3

Hình 2.3 Cách đo góc nghiêng răng trụ

- Ghi kết quả: quy ước: Giá trị góc dương là nghiêng gần

Giá trị góc âm là nghiêng xa

2.2.4.3 Kỹ thuật phục hình bằng cầu răng ngắt lực

 Điều trị tiền phục hình:

Lấy cao răng, điều trị nha chu, điều trị nội nha các bệnh lý tủy, cuống, màichỉnh khớp cắn răng đối diện cầu răng nếu chồi dài

 Kỹ thuật phục hình bằng cầu răng ngắt lực với khóa ngàm tự tạo:

• Giai đoạn lâm sàng 1:

Mài các răng trụ cầu mang phần giữ là chụp toàn phần thành hình chópcụt đáy nhỏ ở phía mặt nhai Tuỳ theo từng nhóm răng mà có cách mài và sựlựa chọn các loại mũi khoan khác nhau [4], [23], [39]

Chú ý:

Nếu tuỷ còn sống, tôn trọng hình thể có sẵn của mặt nhai nghĩa là theocác múi lồi lõm của các múi răng, các rãnh để tránh chạm buồng tuỷ và tạothêm sức giữ cho cùi răng Các cùi răng của cầu răng ngắt lực không cần tạosong song nhau, chỉ cần mài theo trục răng của mỗi răng trụ như mài cho haichụp răng riêng lẻ

Hình 2.4 Sửa soạn cùi răng cho cầu răng ngắt lực

‐ Lấy dấu, đổ mẫu

‐ Ghi dấu khớp cắn bằng lá sáp dày 3 mm

‐ So màu bằng vỉ so màu

‐ Làm phục hình cầu răng tạm

• Giai đoạn labo: thực hiện tại Labo Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung Ương

Hà Nội và Labo Viện Đào tạo Răng Hàm Mặt.

‐ Đổ mẫu có đai tháo lắp

Hình 2.5 Đổ mẫu có đai tháo lắp

‐ Lên giá khớp

‐ Làm mẫu sáp phần giữ sẽ có ngàm (rãnh khóa)

Hình 2.6 Làm mẫu sáp phần cầu răng có ngàm

‐ Điêu khắc ngàm trên phần giữ gắn theo hướng lắp của phần giữ kế cận sẽmang nhịp cầu có khóa Với khóa đặt trên mặt nhai tùy thuộc và khoảng hởkhớp nơi đặt khóa ngàm, khoảng này nên ít nhất là 3mm để cho kích thướckhóa nhỏ nhất theo tác giả Banerjee và cộng sự [29]: rộng gần-xa 2mm; rộngngoài-trong 2,6 mm; cao 2mm Kiểm tra sự song song của ngàm và cùi răngbằng song song kế Với cầu răng 3 đơn vị, vị trí của khóa ngàm được đặt ởphần giữ thuộc răng trụ phía xa và định hướng song song với hướng lắp củarăng trụ còn lại.

‐ Đúc kim loại phần giữ có phần ngàm

‐ Hoàn chỉnh phần giữ bằng đá mài và mũi khoan

Hình 2.7 Hoàn thiện phần giữ kim loại có ngàm tựa

‐ Lắp phần giữ lên đai, thoa chất cách ly ở ngàm, làm mẫu sáp phần giữ kế cận

có nhịp cầu và khóa ăn khớp vào ngàm

Hình 2.8 Làm sáp phần cầu răng có chứa khóa

‐ Đúc kim loại mẫu sáp có khóa

‐ Hoàn tất và lắp phần giữ có nhịp cầu và khóa lên cùi răng và có khóa rápkhớp vào ngàm trên phần giữ đã làm

Hình 2.9 Các đoạn của sườn cầu răng khớp với nhau bằng khóa ngàm

‐ Phủ sứ và hoàn thiện cầu răng Nếu khoảng cách từ cùi răng mang khóa ngàmđến răng đối diện ít nhất bằng 3mm thì phủ sứ lên khóa ngàm, các trường hợpkhông đủ khoảng thì để lộ phần khóa ngàm bằng kim loại

Hình 2.10 Cầu răng hoàn thiện tại labo

• Giai đoạn lâm sàng 2:

- Thử cầu trên miệng:

+ Thử riêng rẽ từng phần cầu răng vào cùi răng trụ để xác định hướng tháo lắp+ Đặt phần giữ có chứa ngàm (rãnh khóa) vào cùi răng dùng tay ấn xuống, sau

đó đặt tiếp phần giữ kế cận có nhịp cầu và khóa ăn khớp vào ngàm trên phầngiữ đã đặt trước đó

+ Kiểm tra đường hoàn tất, điểm tiếp giáp, sự khít sát của hệ thống khóa ngàm,

gờ bên, cung răng và khớp cắn, thẩm mỹ

‐ Gắn cầu răng:

+ Làm sạch cầu răng và sát trùng bằng cồn, sát trùng răng trụ và lau khô

+ Chuẩn bị cement gắn: Fuji I

+ Trộn cement cho vào lòng chụp của các phần giữ, không cho cement vàophần khóa ngàm.

+ Đặt và gắn phần giữ có ngàm trước, ấn xuống theo hướng lắp Sau đó gắn tiếpphần giữ có chứa nhịp cầu và khóa sao cho đúng hướng tháo lắp và ăn khớpvới ngàm trên phần giữ đã gắn trước đó

+ Dùng gỗ cắn bảo bệnh nhân cắn đều cho cầu răng xuống sát

+ Chờ cement khô, dùng thám trâm và chỉ nha khoa lấy cement dư

+ Kiểm tra lại cắn khít bằng giấy cắn

‐ Hướng dẫn bệnh nhân biết tính cách sinh học của cầu răng

‐ Chụp ảnh bệnh nhân sau điều trị, lưu giữ hồ sơ, hẹn tái khám

2.2.5 Đánh giá kết quả

• Tiêu chí đánh giá dựa vào: Tiêu chuẩn chung của điều trị phục hình

‐ Phục hồi chức năng: Ăn nhai, phát âm

‐ Thẩm mĩ: Phục hồi lại những răng mất có hình dáng, kích thước, màu sắc phùhợp với răng kế cận còn lại

‐ Độ bền: Cầu vững chắc, điểm tiếp giáp tốt không gây rắt thức ăn, không vỡ

sứ, thời gian sử dụng dài

‐ Khớp cắn: Các răng đều chạm khớp ở KCTT, không có điểm chạm sớm haycản trở cắn ở thì ngậm miệng và đưa hàm sang hai bên và ra trước

‐ Tình trạng răng trụ: Không gây ảnh hưởng tuỷ răng trụ, tiêu xương ổ rănghoặc phản ứng cuống răng

‐ Sự hài lòng của bệnh nhân

• Cách thức đánh giá dựa vào:

‐ Dấu hiệu chủ quan: Hỏi bệnh nhân về khả năng ăn nhai các loại:

+ Thức ăn cứng: vỏ bánh mỳ, cà rốt sống, lạc rang, thịt nướng

+ Thức ăn mềm: ruột bánh mỳ, cà rốt chín, cơm, khoai tây luộc

+ Thức ăn dính: xôi, kẹo mềm

‐ Dấu hiệu khách quan: Qua thăm khám lâm sàng và chụp XQ

• Thời gian theo dõi: sau 3 tháng, sau 6 tháng

‐ Ngay sau phục hình phân thành hai mức độ: Tốt và trung bình

‐ Mức độ trung bình được đánh giá khi tất cả các yêu cầu về chức năng, độ chắccủa phục hình được đảm bảo, chỉ có tiêu chí về thẩm mĩ chưa được hoàn hảonhưng có thể chấp nhận được và được sự đồng ý của bệnh nhân

‐ Sau 6 tháng việc đánh giá phục hình có 3 mức độ tốt, trung bình, kém theobảng tiêu chí đánh giá

Bảng tiêu chí đánh giá:

- Ngay sau khi lắp cầu:

Bảng 2.2 Tiêu chí đánh giá ngay sau khi lắp cầu răng [10]

Chức năng - Khớp cắn và ăn nhai tốt - Khớp cắn và ăn nhai tốt

Thẩm mĩ

- Hình dáng, kích thước đúng giải phẫu, phù hợp với răng bên cạnh

- Màu sắc đẹp tương đồngrăng bên cạnh

- Hình dáng, kích thước tohoặc nhỏ hơn răng thật

- Màu sắc tương đồng răng bên cạnh, lộ khóa ngàm bằngkim loại

của bệnh nhân Bệnh nhân hài lòng Bệnh nhân chấp nhận

- Tiêu chí đánh giá 3 tháng, sau 6 tháng [10], [38].

Bảng 2.3 Tiêu chí đánh giá 3 tháng, sau 6 tháng lắp cầu

Đánh giá Tốt Trung bình Kém

Chức năng

ăn nhai

Nhai dễ dàng tất cả các loại thức ăn

Nhai hơi khó với thức ăn cứng, nhai dễ với thức ăn mềm

Nhai khó với cả thức ăn mềm hoặc không ăn nhai được

Thẩm mĩ

- Hình dáng, kích thước phù hợp

- Màu sắc đẹp không

bị đổi màu

-Hình dáng, kích thước tương đối phù hợp

- Không thay đổi màu sắc.

- Lộ kim loại khóa ngàm

- Hình dáng, kích thước tương đối phù hợp

sứ phủ khóa ngàm

Các điểm tiếp giáp không tốt gây rắt thức thức ăn nhiều

Cầu bong hoặc gẫy, vỡ sứ

Tình trạng

răng trụ

- Răng không ê buốt

- Tuỷ răng bình thường

- Răng không lung lay

- Không viêm lợi

- Xquang răng trụ bình thường

- Răng ê buốt nhẹ sau gắn cầu.

- Răng không lung lay

- Viêm lợi nhẹ do vệ sinh răng miệng

- Xquang răng trụ bình thường, tiêu XOR < 1mm

- Răng ê buốt nặng, -Viêm tuỷ, viêm quanh cuống

- Răng lung lay độ II.

- Viêm lợi nặng, viêm quanh răng

- Xquang: viêm quanh cuống, tiêu XOR ≥ 1mm

2.3 Xử lý số liệu

‐ Làm sạch số liệu trước khi phân tích

‐ Số liệu được nhập và phân tích bởi phần mềm SPSS 16.0 và sử dụng các testthống kê trong y học

2.4 Sai số và biện pháp khống chế sai số

2.4.1 Sai số

‐ Sai số ngẫu nhiên

‐ Sai số bỏ cuộc

‐ Sai số thu thập thông tin

2.4.2 Cách khống chế sai số

‐ Để giảm tỷ lệ bỏ cuộc thì bệnh nhân nghiên cứu được chọn là những bệnhnhân dễ xác định về nghề nghiệp, nơi làm việc, nơi thường trú để thu thậpthông tin nhanh chóng

‐ Kiểm tra số liệu hàng ngày, bổ sung những thông tin còn thiếu

‐ Đổ mẫu, mài mẫu đúng quy cách, khi đo độ nghiêng răng trụ bằng song song

kế chụp ảnh thẳng góc và cách răng chụp 15cm, nhìn thẳng góc vào thước đođộ

2.5 Đạo đức của nghiên cứu

‐ Nghiên cứu được thực hiện tại Khoa Răng Hàm Mặt, Bệnh viện Đại học Y HàNội, khoa Phục hình Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung Ương Hà Nội, có sựđồng ý của giám đốc Bệnh viện

‐ Đối tượng tham gia nghiên cứu được giải thích rõ về mục đích của nghiêncứu, trách nhiệm và quyền lợi của người tham gia nghiên cứu

‐ Nghiên cứu chỉ tiến hành trên những đối tượng hoàn toàn tự nguyện, không

ép buộc và trên tinh thần hợp tác

‐ Toàn bộ thông tin thu thập chỉ phục vụ mục đích nghiên cứu mà không phục

vụ cho bất kỳ mục đích nào khác

‐ Trong quá trình nghiên cứu, nếu phát hiện các tình trạng bệnh lý về răngmiệng, bệnh nhân sẽ được tư vấn điều trị hoặc tiến hành các biện pháp thămkhám khác để chẩn đoán chính xác

‐ Bệnh nhân phục hình bằng cầu răng ngắt lực sẽ được bảo hành 12 tháng

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm của mẫu nghiên cứu

3.1.1 Phân bố bệnh nhân đến khám theo nhóm tuổi và giới

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân đến khám theo tuổi, giới

‐ Không có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa nhóm tuổi và giới (p>0,05)

3.1.2 Loại răng mất

Biểu đồ 3.1 Phân loại răng mất Nhận xét: