Hiệu quả can thiệp suy dinh dưỡng cấp tính ở trẻ dưới 5 tuổi bằng sản phẩm cao năng lượng HEBI

Trong kỹ thuật đo lường, việc sử dụng chỉ số dinh dưỡng là vòng cánh tay MUAC: Mid-upper arm circumference, đã được chứng minh là chỉ số lâm sàng tốt hơn cho việc xác định SDD cấp tính n

ĐẶT VẤN ĐỀ

Dinh dưỡng chiếm một vị trí quan trọng đối với sức khỏe con người, đặc biệt ở trẻ em dưới 5 tuổi Dinh dưỡng ảnh hưởng trực tiếp đến quá trình tăng trưởng và phát triển của trẻ, ảnh hưởng đến tình hình bệnh tật, làm bệnh

dễ phát sinh, kéo dài thời gian mắc bệnh hoặc làm bệnh nặng hơn ở những trẻ

bị suy dinh dưỡng (SDD)

Suy dinh dưỡng ở trẻ em là vấn đề sức khỏe cộng đồng luôn được các quốc gia đặc biệt quan tâm Suy dinh dưỡng thời kỳ niên thiếu không chỉ ảnh hưởng rõ rệt đến phát triển thể chất, trí tuệ, và khả năng lao động sau này, gây tổn thất lớn về kinh tế mà còn liên quan đến một số bệnh mạn tính khi vào tuổi trưởng thành, đặc biệt làm tăng nguy cơ bị các bệnh rối loạn chuyển hóa như béo phì và tiểu đường Trẻ em dưới 5 tuổi dễ bị suy dinh dưỡng vì đó là thời kỳ có nhu cầu dinh dưỡng cao và rất nhạy cảm với các bệnh nhiễm trùng

và ký sinh trùng

Theo số liệu năm 2010 của Tổ chức Y tế thế giới (WHO), trên toàn thế giới có khoảng 171 triệu trẻ em dưới 5 tuổi có chiều cao theo tuổi thấp, 104 triệu trẻ em có cân nặng theo tuổi thấp có khoảng 7,6 triệu trẻ em dưới 5 tuổi

tử vong hàng năm, trong đó có khoảng 1/3 số ca tử vong của trẻ liên quan đến suy dinh dưỡng (SDD) Cũng theo số liệu năm 2010, cùng với đó có khoảng

20 triệu trẻ em SDD cấp tính nặng và ước tính gây ra 1 triệu ca tử vong hàng năm Nguy cơ tử vong liên quan đến SDD cấp tính nặng chiếm tỷ lệ cao hơn khoảng 9 lần so với các thể SDD khác và cao gấp từ 5 - 20 lần so với trẻ bình thường và có thể là nguyên nhân trực tiếp gây tử vong ở trẻ hoặc có thể đóng vai trò gián tiếp làm tăng nhanh nguy cơ tử vong ở những trẻ bị mắc các bệnh phổ biến như tiêu chảy và viêm phổi [1]

Theo số liệu báo cáo năm 2014 của Viện Dinh dưỡng, tỷ lệ SDD trẻ em dưới 5 tuổi của nước ta giảm nhiều cụ thể là: thể thiếu cân: 14,5%, thể thấp còi: 24,9% Trong đó thể SDD cân nặng/chiều cao (CN/CC) độ I: 6,8%, độ II: 4,8% (VDD)

Năm 2014, tại Đà Nẵng, Viện Nghiên cứu lập pháp (Ủy ban Thường vụ

Quốc hội) phối hợp với UNICEF Việt Nam đã tổ chức hội thảo: Những quy định liên quan đến quyền lợi khám, chữa bệnh của trẻ em dưới 6 tuổi Tại

diễn đàn các đại biểu đã chú trọng tìm giải pháp trong vấn đề suy dinh dưỡng (SDD) của trẻ em Việt Nam trong độ tuổi dưới 5 tuổi Hơn 267.000 trẻ em Việt Nam SDD cấp tính là con số thống kê mới nhất của Quỹ nhi đồng Liên Hiệp Quốc tại Việt Nam (UNICEF) về tỷ lệ SDD của trẻ em Việt Nam Cùng với số liệu này, Quỹ UNICEF còn công bố, trong 7 triệu trẻ em dưới 5 tuổi của Việt Nam, có khoảng 2,5 triệu trẻ bị thấp còi, 780.000 trẻ bị gầy còm [1]

Ở nhiều nước nghèo, đa số trẻ bị SDD cấp tính nặng không bao giờ được đưa đến cơ sở y tế Trong những trường hợp này, bắt buộc phải có yếu

tố cộng đồng tốt trong giải pháp thì mới có thể đảm bảo mang lại cho trẻ sự chăm sóc thích hợp Bằng chứng khoa học cho thấy có đến 80% số trẻ bị SDD cấp tính nặng được xác định bằng phương pháp tích cực hoặc xác định thông qua việc tuyên truyền, vận động cộng đồng để họ tự tiếp cận các dịch vụ y tế được phân cấp, có thể điều trị được tại nhà [7]

Trong kỹ thuật đo lường, việc sử dụng chỉ số dinh dưỡng là vòng cánh tay (MUAC: Mid-upper arm circumference), đã được chứng minh là chỉ số lâm sàng tốt hơn cho việc xác định SDD cấp tính nặng và dự đoán tử vong so với chỉ số cân nặng theo chiều cao (CN/CC) [7]

Trong điều trị, chế độ ăn là một trong những nội dung quan trọng trong quản lý và điều trị trẻ suy dinh dưỡng cấp tính nặng Việc điều trị chính là cho trẻ ăn các thực phẩm điều trị ăn liền (RUTF) cho đến khi trẻ tăng đủ cân Các

sản phẩm dinh dưỡng được thiết kế đặc biệt theo từng giai đoạn điều trị, đồng thời chế độ cho ăn phải rất thận trọng và được giám sát kỹ càng để đảm bảo liều lượng và cách thức cho ăn theo chỉ dẫn [3].

Chương trình quản lý điều trị trẻ SDD cấp tính nặng tại bệnh viện đã được tiến hành từ năm 2009 cho đến nay, với một số địa phương được chọn thử nghiệm, đã có báo cáo đánh giá khả quan tại: Hội nghị tổng kết hoạt động Quản lý lồng ghép trẻ suy dinh dưỡng cấp tính (tháng 3/2013) Trên cơ sở những kết quả đạt được từ chương trình điều trị nội trú cho trẻ SDD cấp tính nặng tại bệnh viện, tiến tới quản lý SDD cấp tính lồng ghép dựa vào cộng đồng bao gồm điều trị nội trú SDD cấp tính nặng tại bệnh viện và điều trị ngoại trú SDD cấp tính tại cộng đồng tại những tỉnh có tỷ lệ SDD trẻ em dưới

5 tuổi cao trên 20%, làm cơ sở để nhân rộng quản lý lồng ghép SDD cấp tính

trên phạm vi toàn quốc Nghiên cứu: “Hiệu quả can thiệp suy dinh dưỡng cấp tính ở trẻ dưới 5 tuổi bằng sản phẩm cao năng lượng HEBI được tiến

hành với 3 mục tiêu:

1. Xác định một số đặc điểm dịch tễ, lâm sàng của trẻ SDD cấp tính

2. Đánh giá hiệu quả điều trị và một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị nội trú.

3. Đánh giá hiệu quả ban đầu của Chương trình quản lý SDD cấp tính lồng ghép dựa vào cộng đồng.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Tổng quan dinh dưỡng

Dinh dưỡng: Là tình trạng cơ thể được cung cấp đầy đủ, cân đối các thành

phần dinh dưỡng, đảm bảo cho sự phát triển toàn vẹn, tăng trưởng của cơ thể

để đảm bảo chức năng sinh lý và tham gia tích cực vào các hoạt động xã hội

Tình trạng dinh dưỡng : Là tập hợp các đặc điểm về chức phận, cấu trúc và

hóa sinh, phản ánh mức đáp ứng nhu cầu dinh dưỡng của cơ thể

Tình trạng dinh dưỡng (TTDD) là kết quả tác động của một hay nhiều yếu tố như: tình trạng an ninh thực phẩm hộ gia đình, thu nhập thấp, điều kiện

vệ sinh môi trường, công tác chăm sóc trẻ em, gánh nặng công việc lao động của bà mẹ…

Tình trạng dinh dưỡng tốt phản ánh sự cân bằng giữa thức ăn ăn vào và tình trạng sức khoẻ Tình trạng dinh dưỡng của các cá thể là kết quả của ăn uống và sử dụng các chất dinh dưỡng của cơ thể, khi cơ thể thiếu hoặc thừa dinh dưỡng là thể hiện có vấn đề về sức khoẻ hoặc vấn đề về dinh dưỡng

Phương pháp nhân trắc học dinh dưỡng

Nhân trắc học dinh dưỡng là đo các kích thước và cấu trúc cơ thể để đánh giá tình trạng dinh dưỡng Đó là kết quả tổng hợp của các yếu tố di truyền và môi trường bên ngoài, trong đó yếu tố dinh dưỡng có vai trò rất quan trọng

Có thể chia ra nhóm kích thước nhân trắc sau đây:

- Khối lượng cơ thể, biểu hiện bằng cân nặng

- Các kích thước về độ dài, đặc hiệu là chiều dài nằm, chiều cao đứng

- Cấu trúc cơ thể và các dự trữ về năng lượng và protein, thông qua các

mô mềm bề mặt: Lớp mỡ dưới da và cơ

Một số phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng:

Thường được sử dụng gồm:

- Nhân trắc học

- Điều tra khẩu phần và tập quán ăn uống

- Khám lâm sàng, đặc biệt chú ý tới các triệu chứng thiếu dinh dưỡng kín đáo và rõ ràng

- Các xét nghiệm chủ yếu là hoá sinh (máu, nước tiểu )

- Các kiểm nghiệm chức phận để xác định các rối loạn chức phận do thiếu hụt dinh dưỡng

- Điều tra tỷ lệ bệnh tật và tử vong để tìm hiểu mối liên quan giữa bệnh tật và tình trạng dinh dưỡng

- Đánh giá các yếu tố sinh thái liên quan đến tình trạng dinh dưỡng và sức khoẻ

1.2 Tổng quan về suy dinh dưỡng trẻ em dưới 5 tuổi

Sơ lược về lịch sử SDD Protein - năng lượng

“Suy dinh dưỡng” là tình trạng bệnh lý xảy ra khi chế độ ăn nghèo Protein - năng lượng thường kèm theo tác động của nhiễm trùng Các tình trạng gầy đét, phù do thiếu ăn đã được biết từ lâu Mormet đã mô tả rất sớm căn bệnh này với cái tên là Bouffissure ở Annam (mặt trẻ bị phù trông bạnh ra) và phát hiện ở Việt Nam năm 1926, trước những công trình nghiên cứu của người Anh ở Biển Vàng (Ghana 1930-1933) Năm 1931, Cicely Williams

đã dùng thuật ngữ “Kwashiorkor” để mô tả hội chứng mà trước đó thường nhầm với bệnh Pellagra Năm 1959, Jellife D.B dùng thuật ngữ “thiếu dinh dưỡng Protein - năng lượng” (PEM: Protein – Energy Malnutrition) vì thấy có mối liên quan chặt chẽ giữa thể phù và thể gầy đét Thuật ngữ đó tiếp tục được sử dụng từ đó đến nay [2]

Suy dinh dưỡng: Là tình trạng cơ thể thiếu protein, năng lượng và các vi chất

dinh dưỡng Bệnh hay gặp ở trẻ em dưới 5 tuổi, biểu hiện ở nhiều mức độ khác nhau, nhưng ít nhiều ảnh hưởng đến sự phát triển thể chất, tinh thần và vận động của trẻ Tuỳ theo sự thiếu hụt các chất dinh dưỡng mà suy dinh dưỡng biểu hiện các thể, các hình thái khác nhau

Nguyên nhân suy dinh dưỡng : gồm rất nhiều vấn đề Nguyên nhân trực tiếp

là thiếu ăn về số lượng, chất lượng và mắc các bệnh nhiễm khuẩn Nguyên nhân tiềm tàng của SDD là do sự bất cập trong dịch vụ chăm sóc bà mẹ trẻ

em, các vấn đề nước sạch, vệ sinh môi trường và tình trạng nhà ở không đảm bảo, mất vệ sinh

Nguyên nhân cơ bản của SDD là tình trạng đói nghèo, lạc hậu về các mặt phát triển nói chung, bao gồm sự mất bình đẳng về kinh tế

Ngoài ra có thể kể đến một số yếu tố khác, góp phần không nhỏ tác động đến TTDD của trẻ em như: tiềm năng đất nước, cơ cấu kinh tế xã hội, đường lối chính sách của mỗi quốc gia, thu nhập hộ gia đình, trình độ văn hóa của bà

mẹ, tập tục chăm sóc sức khỏe của địa phương, yếu tố môi trường, đặc biệt là tình trạng bệnh tật của trẻ Các bệnh được xếp hàng đầu thường gặp ở trẻ em là: tiêu chảy và nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính Số lần mắc trung bình của trẻ

em trong năm là: bệnh tiêu chảy cấp: 2,2 lần bệnh viêm phổi là 1,6 lần Khi trẻ bị bệnh, cơ thể tiêu hao năng lượng và các chất dinh dưỡng, cảm giác thèm

ăn giảm, tiêu hóa và hấp thu kém Mức cung cấp chất dinh dưỡng giảm, các chất dinh dưỡng không đủ đáp ứng nhu cầu của cơ thể, do đó bệnh tật trở thành nguyên nhân trực tiếp dẫn đến SDD trẻ em Nhiễm khuẩn dễ đưa đến SDD do rối loạn tiêu hóa và ngược lại SDD dễ dẫn đến nhiễm khuẩn do đề kháng giảm, do đó tỷ lệ SDD thường cao ở các mùa mà các bệnh lưu hành ở mức cao (tiêu chảy, nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính) Ở các nước đang phát triển

sự lưu hành của các bệnh nhiễm trùng, thiếu dinh dưỡng và tử vong ở trẻ em

cao hơn các nước phát triển SDD cũng thường đi kèm với các bệnh: thiếu Vitamin A, thiếu các Vitamin nhóm B, axit folic, iot, kẽm

Hậu quả của SDD protein năng lượng.

Trẻ em bị SDD dễ mắc các bệnh nhiễm khuẩn, diễn biến thường nặng và

dễ dẫn đến tử vong Trẻ bị SDD biểu hiện ở nhiều mức độ khác nhau nhưng ít nhiều đều ảnh hưởng đến trí tuệ, thể lực và phát triển của trẻ

Tình hình SDD trẻ em dưới 5 tuổi trên thế giới và ở Việt Nam

Thế giới: Theo ước tính của TCYTTG có khoảng 800 triệu người bị đói

nghèo kéo dài và 150 - 160 triệu trẻ em dưới 5 tuổi bị SDD thể nhẹ cân, 182 triệu trẻ bị còi cọc SDD tập trung chủ yếu ở các nước đang phát triển, nhất là các nước Châu Á và Châu Phi Theo kết quả điều tra quốc gia từ năm 1980-

1992 của 72 nước đang phát triển cho thấy tỷ lệ trẻ dưới 5 tuổi bị SDD là 35,8% trong đó tỷ lệ trẻ còi cọc 42,7% và tỷ lệ trẻ gầy còm là 9,2%

- Châu Á có tỷ lệ SDD trẻ em dưới 5 tuổi cao nhất (thể nhẹ cân 42% thể còi cọc 47,1% và 10,8% thể gầy còm)

- Châu Úc có các tỷ lệ tương ứng là 29,1% , 41,9% , 5,6%

- Châu Phi có 27,4% trẻ SDD nhẹ cân, 38,6% trẻ còi cọc và 7,2% trẻ gầy còm

- Châu Mỹ La tinh có 11,9% trẻ SDD nhẹ cân, 22,2% trẻ còi cọc và 2,7% trẻ gầy còm

Theo Báo cáo của Liên hiệp Quốc năm 2008 về việc thực hiện Các mục tiêu thiên niên kỷ và Báo cáo của UNICEF năm 2006 về “Tiến triển tình hình dinh dưỡng trẻ em” cho thấy: Trong khoảng 16 năm (1990-2006) tỷ SDD trẻ

em dưới 5 tuổi thể nhẹ cân toàn thế giới giảm được 7% (từ 33% xuống còn 26%); nhưng trong khoảng 146 triệu trẻ hiện tại đang bị SDD thì tới 106 triệu (73%) sống ở 10 nước đang phát triển, trong đó Việt Nam đóng góp khoảng 2 triệu trẻ (1,5%) [1]

Các cuộc điều tra của nhiều quốc gia trên thế giới cho thấy tỷ lệ SDD có

sự chênh lệch nhiều giữa vùng nông thôn và thành thị Kết quả cuộc khảo sát

về tình hình kinh tế xã hội quốc gia ở Indonesia năm 2003 cho thấy tỷ lệ SDD trẻ em dưới 5 tuổi ở vùng thành thị là 25%, trong khi đó ở nông thôn là 30% Tại Kenya, theo báo cáo chung năm 2003, tỷ lệ SDD ở thành thị là 13%, còn

13.9 15.6 6 5 19.8 14 5.2 7 8 13 10 15 18.6 17

399,312 588,280 1,420 44,760 8,190,656 1,294,740 11,860 47,810 83,076 91,156 1,499,260 56,790 13,510 626,850

Ở Việt Nam : Vào thập kỷ 80 tỷ lệ SDD trẻ dưới 5 tuổi trên 50% (số liệu

của Viện Dinh dưỡng), năm 1995 tỷ lệ này là 44,9%, năm 2002 còn 30,1%, mức giảm 1,5 - 2%/năm, đến năm 2009 còn 18,9%, là mức giảm nhanh so với một số nước trong khu vực

Bảng 1.2: Tỷ lệ SDD trẻ <5 tuổi tại Việt Nam theo khu vực năm 2009 ( * )

(Tỷ lệ %)

Thể thấp còi (Tỷ lệ %)

Thể gầy còm (Tỷ lệ %)

(*nguồn: báo cáo của Viện Dinh dưỡng năm 2009)

Như vậy, tỷ lệ SDD trẻ em dưới 5 tuổi miền núi phía bắc và Tây Nguyên

ở cả 3 thể luôn cao nhất

Theo số liệu báo cáo năm 2014 của Viện Dinh dưỡng, tỷ lệ SDD trẻ em dưới 5 tuổi của nước ta giảm nhiều cụ thể là: thể thiếu cân: 14,5%, thể thấp còi: 24,9% Trong đó thể SDD cân nặng/chiều cao (CN/CC) độ I: 6,8%, độ II: 4,8% (VDD), chia theo các vùng sinh thái, thì tỷ lệ SDD cụ thể là:

Bảng 1.3: Tỷ lệ SDD trẻ <5 tuổi tại Việt Nam theo khu vực năm 2014 (*)

(Tỷ lệ %)

Thể thấp còi (Tỷ lệ %)

Thể gầy còm (Tỷ lệ %)

(*nguồn: báo cáo của Viện Dinh dưỡng năm 2014)

1.3 Tổng quan về suy dinh dưỡng cấp tính ở trẻ dưới 5 tuổi.

SDD cấp tính ở trẻ dưới 5 tuổi với số trẻ mắc hàng năm lên tới 267.000 trẻ, tỷ lệ tử vong cao, do trẻ không đi khám vì lý do dinh dưỡng mà đến cơ sở

y tế vì lý do bệnh tật (bệnh nền)

Nghiên cứu tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Kon Tum trong 2 năm 2011 –

2013 cho thấy: Lý do đến khám: vì viêm phổi 78 trẻ (42,9%), tiêu chảy cấp 55 trẻ (30,2%), viêm phổi kèm tiêu chảy 17 trẻ (9,3%), lao 2 (1,1%) trẻ, đến khám

vì tình trạng suy dinh dưỡng 9 trẻ (4,9%) và lý do khác có 21 trẻ (11,6%)

Theo nghiên cứu của Vũ Thị Bắc Hà tại Bệnh viện trung ương Huế thì

tỷ lệ trẻ đến khám vì gầy sút chiếm 8,9% còn lại là nhập viện vì những bệnh thường gặp khác

SDD cấp tính là bệnh có tỷ lệ tử vong cao, trên thế giới có khoảng 20 triệu trẻ em SDD cấp tính nặng và ước tính gây ra 1 triệu ca tử vong hàng năm Nguy cơ tử vong liên quan đến SDD cấp tính nặng chiếm tỷ lệ cao hơn khoảng 9 lần so với các thể SDD khác và cao gấp từ 5 - 20 lần so với trẻ bình thường và có thể là nguyên nhân trực tiếp gây tử vong ở trẻ hoặc có thể đóng vai trò gián tiếp làm tăng nhanh nguy cơ tử vong ở những trẻ bị mắc các bệnh phổ biến như tiêu chảy và viêm phổi Nghiên cứu tại BV đa khoa tỉnh Kon Tum của Lê Vũ Thức và cs năm 2012 cho thấy: Các bệnh nền kèm theo: tim

bẩm sinh 10 trẻ (5,5%), Down 5 trẻ (2,7%), tim bẩm sinh kèm Down: 5 trẻ (2,7%), bại não: 5 trẻ (2,7%), Hirschsprung: 1 trẻ (0,5%), còi xương kháng vitamin D: 1 trẻ (0,5%), Thalassemia: 1 trẻ (0,5%) Tổng: 15,4% Nghiên cứu của Vũ Thị Bắc Hà tại Bệnh viện trung ương Huế là 11,2% [4].

Với các phác đồ điều trị hiện đại và việc tiếp cận điều trị đã được cải thiện, tỷ lệ tử vong ở trẻ bị SDD cấp tính có thể giảm xuống thấp tới 5% ở cả cộng đồng và cơ sở y tế Việc quản lý SDD cấp tính nặng đã được sử dụng trong các tình trạng khẩn cấp Từ năm 2009, Việt Nam chọn một số địa phương để triển khai thử nghiệm về: Mô hình quản lý lồng ghép suy dinh dưỡng cấp tính Nhờ đó, trẻ SDD cấp tính nặng vào nội trú được điều trị SDD theo đúng Hướng dẫn quốc gia tạm thời về quản lý lồng ghép SDD cấp tính trên cơ sở Phác đồ điều trị SDD cấp tính nặng của WHO, với các chế phẩm dinh dưỡng: F75, F100, RUFT (với tên gọi HEBI) do Viện Dinh dưỡng cấp

- Định nghĩa suy dinh dưỡng cấp tính: suy dinh dưỡng (SDD) cấp tính

gây ra do giảm tiêu thụ thực phẩm và/hoặc do bệnh tật dẫn đến phù 2 chân hoặc giảm cân đột ngột SDD được xác định bởi phù 2 chân hoặc gầy mòn (Chu vi vòng cánh tay - MUAC hoặc cân nặng/chiều cao thấp)

- Định nghĩa mới về suy dinh dưỡng cấp (SAM)

+ Trước đây, SDD cấp được chia làm 2 loại nhằm xác định phương thức điều trị (SDD cấp nặng và SDD cấp vừa) Cách phân loại cập nhật nhất được đề nghị sử dụng là chia nhóm trẻ có SDD nặng cấp tính thành nặng cấp tính có biến chứng và nặng cấp tính không biến chứng (xem bảng 2.1)

+ Phân loại mới khuyến cáo rằng trẻ em SDD nặng cấp có biến chứng y

tế có thể điều trị nội trú cho đến khi tình trạng ổn định Điều đó đảm bảo trẻ

có nguy cơ tử vong cao được điều trị phù hợp

+ Khuyến cáo những trẻ SDD nặng cấp nhưng đã có cảm giác thèm ăn

và không có biến chứng y tế có thể điều trị ngoại trú

- Sàng lọc và tiếp nhận bằng thước đo chu vi vòng cánh tay (MUAC)

+ Nhờ MUAC mà chúng ta dễ dàng hiểu được trẻ được phân loại như thế nào và chúng có đủ điều kiện để nhận điều trị không Điều đó làm tăng tính minh bạch và sự hỗ trợ của cộng đồng cho chương trình

+ MUAC đơn giản, MUAC dễ sử dụng Thước đo MUAC có thể dùng bởi một người và dễ dàng vận chuyển Có thể đút vào túi quần áo Việc sử dụng không yêu cầu học vấn, tính toán hay các thiết bị bổ trợ Do đó có thể dễ dàng sử dụng ở cộng đồng, nhờ vậy tăng khả năng phát hiện sớm và chuyển tuyến sớm Tuy nhiên, cũng cần có tập huấn đơn giản để đảm bảo việc sử dụng thước đo MUAC đúng cách

+ MUAC dùng để xác định SDD nặng cấp trong quá trình sàng lọc và tiếp nhận cho điều trị ở cơ sở y tế Cho phép các cộng tác viên tại cộng đồng trực tiếp đưa trẻ vào chương trình Tạo điều kiện cho các địa điểm chương trình có thể thực hiện chức năng một cách hiệu quả hơn Chỉ dùng MUAC để tiếp nhận có nghĩa là tất cả trẻ được nhân viên y tế gửi đến và trẻ đến điều trị ngoại trú đều được tiếp nhận và do đó sẽ không bị từ chối nếu không đáp ứng được tiêu chuẩn về cân nặng theo chiều cao để tiếp nhận điều trị

+ MUAC ít mắc lỗi Dùng MUAC đơn thuần như một tiêu chí độc lập cho SDD nặng cấp được WHO chấp nhận MUAC tốt hơn chỉ số cân nặng theo chiều cao trong đánh giá nguy cơ tử vong có liên quan tới suy dinh dưỡng

Phải nói chính xác rằng, trong kỹ thuật đo lường, việc sử dụng chỉ số dinh dưỡng là vòng cánh tay (MUAC: Mid-upper arm circumference), đã được chứng minh là chỉ số lâm sàng tốt hơn cho việc xác định SDD cấp tính nặng và dự đoán tử vong so với chỉ số cân nặng theo chiều cao (CN/CC), đã làm một cuộc cách mạng trong việc tìm và xác định trường hợp [3]

1.4 Tổng quan về điều trị SDD cấp tính

Trong điều trị, chế độ ăn là một trong những nội dung quan trọng trong quản lý và điều trị trẻ suy dinh dưỡng cấp tính nặng, các sản phẩm dinh dưỡng được thiết kế đặc biệt theo từng giai đoạn điều trị, đồng thời chế độ cho ăn phải rất thận trọng và được giám sát kỹ càng để đảm bảo liều lượng và cách thức cho ăn theo chỉ dẫn.

Việc phát triển và giới thiệu thực phẩm điều trị ăn liền (RUTF:

Ready-to-use therapeutic food) là một phương tiện điều trị SDD cấp tính đã giúp việc quản lý SDD cấp tính dựa vào cộng đồng trở nên khả thi hơn

- Các chế phẩm dinh dưỡng:

+ Sản phẩm dinh dưỡng F75, F100, RUFT được Viện Dinh dưỡng quốc gia cung cấp với công thức theo tiêu chuẩn của WHO:

+ F75 được thiết kế đặc biệt để đáp ứng nhu cầu của trẻ mà không làm

cơ thể quá tải trong giai đoạn đầu của quá trình điều trị với công thức

có chứa 75 kcal và 0,9 g protein/100 ml dịch

+ F100 được thiết kế để trẻ có thể bắt kịp tốc độ tăng trưởng cho phép tái

xây dựng những mô đã bị mất đi có chứa năng lượng và hàm lượng protein cao hơn: 100 kcal và 2,9 g protein/100 ml dịch F100 chỉ được dùng trong bệnh viện

- RUFT là thực phẩm điều trị ăn liền có đậm độ năng lượng và protein

cao, được bổ sung vitamin, khoáng chất, đặc biệt được thiết kế cho trẻ SDD cấp tính nặng Đây là sản phẩm điều trị tại cộng đồng

- Sản xuất và sử dụng RUTF (Thực phẩm điều trị ăn liền)

- RUTF là một thức ăn dạng sệt gốc dầu, ít nước Nó không sinh sôi vi khuẩn ngay cả khi vô tình bị nhiễm Nó an toàn để sử dụng trong hầu hết môi trường Nó chứa năng lượng cao nhưng lượng đạm, béo, vitamin và khoáng chất trong 100 Kcal tương đương với F100 được WHO khuyến cáo sử dụng trong điều trị nội trú bệnh nhân SDD nặng cấp tính RUTF có thể ăn trực tiếp

từ túi, trẻ em từ 6 tháng có thể dễ dàng ăn được Không phải cho thêm nước

- RUTF có ưu điểm đặc biệt so với thực phẩm điều trị truyền thống gốc sữa F100, loại này dễ bị ô nhiễm và không nên dùng trong điều trị ngoại trú Trong khi đó RUTF có thể chứa trong bao gói đơn giản trong vài tháng mà không cần tủ lạnh RUTF có thể giữ được vào ngày sau khi mở gói Ngoài ra, RUTF có chứa sắt mà F100 không có

- RUTF có thể được sản xuất tại địa phương bằng cách sử dụng những thiết bị đơn giản Tuy nhiên, việc thanh kiểm tra và kiểm soát chất lượng là cần thiết nếu sản xuất tại địa phương trên diện rộng để đảm bảo không có nguy cơ

ô nhiễm các thành phần và sản phẩm đúng công thức và chất lượng Giá của sản phẩm tại địa phương có thể khác nhau tùy thuộc vào sự sẵn có của các nguyên liệu và khả năng của người sản xuất tại địa phương đó Từ 2009, được

sự hỗ trợ của UNICEF và IRD, Viện Dinh dưỡng đã nghiên cứu và sản xuất

thành công RUTF trong nước với tên gọi là HEBI dưới dạng sệt và dạng thanh

Thành phần HEBI đáp ứng đúng các tiêu chuẩn nghiệm ngặt của UNICEF Sản phẩm đã được thử nghiệm về tính chấp nhận và hiệu quả điều trị trên trẻ SDD cấp tính đạt kết quả tốt ngang với sản phẩm nhập khẩu [4]

Trước đây cũng những nghiên cứu về thử nghiệm một số giải pháp can thiệp “Giáo dục dinh dưỡng tại cộng đồng theo mô hình truyền thông nhóm nhỏ” tại cộng đồng cho trẻ suy dinh dưỡng dưới 5 tuổi, như của Phou Sophal tại tỉnh Bắc Kạn đã có tác động thay đổi kiến thức và thực hành dinh dưỡng của bà mẹ, sau một năm (2009 – 2010), tình trạng dinh dưỡng của trẻ ở nhóm can thiệp có khác biệt đáng kể (chiều cao can thiệp: 3,28cm ±2.03cm, đối chứng: 2,79cm ± 1,33cm), (cân nặng can thiệp: 2,kg ± 0,97kg, đối chứng: 1,68kg ± 1,01kg) Tăng số bữa ăn, tăng số lần sử dụng các thực phẩm có giá trị dinh dưỡng cao trong ngày; giảm tỷ lệ viêm đường hô hấp cấp và tiêu chảy, giảm số ngày mắc viêm đường hô hấp cấp ở trẻ <24 tháng tuổi thuộc nhóm can thiệp [6]

Nghiên cứu về hiệu quả can thiệp sau 5 tháng bổ sung sữa có prebiotic

và probiotic cho trẻ từ 18 – 36 tháng tại Bắc Ninh năm 2009 của Dương Thị Tình cho thấy: sự gia tăng chỉ số nhân trắc ở các nhóm trẻ, cải thiện tình trạng thiếu máu, thiếu kẽm huyết thanh có ý nghĩa thông kê [5]

Nghiên cứu về hiệu quả điều trị trẻ SDD cấp tính bằng sản phẩm cao năng lượng RUFT giai đoạn 2009 – 2011 – 2013 đã có nhiều nhóm tác giả tiến hành tại các bệnh viện (điều trị nội trú) như nhóm nghiên cứu tại BV đa khoa Kon Tum của Lê Vũ Thức trong 2 năm 2011 – 2013 trên 182 trẻ SDD cấp tính cho thấy: Kết quả đầu ra đạt với tiêu chí của chương trình: ổn định chuyển ngoại trú 89,6% (đích của chương trình là > 75%); bỏ cuộc 5,5% (đích của chương trình là < 15%); tử vong 2,2% (đích của chương trình là

< 3%), Kết quả của Lê Hiền Thục tại Bệnh viện Nhi trung ương: ổn định chuyển ngoại trú 90%; Bỏ cuộc 0%; không đáp ứng điều trị 6%; tử vong 3%, Kết quả của Vũ Bắc Hà tại Bệnh viện trung ương Huế: ổn định chuyển ngoại trú 90%; bỏ cuộc 0%; không đáp ứng điều trị 6%; tử vong 3% [4]

Việc nghiên cứu và áp dụng điều trị SDD cấp tính nặng (giai đoạn nội trú) cho trẻ dưới 5 tuổi phải bù dịch bằng chế phẩm ReSoMal (một version khác của Oresol) cũng làm nên một cuộc cách mạng trong điều trị, với dung dịch muối bù nước bằng đường miệng thông thường như ORS chứa nhiều natri (90 mmol natri/l) và rất ít kali, không phù hợp cho trẻ suy dinh dưỡng nặng Nên sử dụng dung dịch bù nước cho trẻ suy dinh dưỡng – ReSoMal Tất

cả trẻ suy dinh dưỡng nặng đều có lượng natri trong cơ thể vượt quá giới hạn cho phép, mặc dù lượng natri trong máu có thể thấp (dùng lượng natri quá nhiều có thể gây tử vong) Sự thiếu hụt kali và magie có thể xuất hiện và kéo dài ít nhất là 2 tuần mới trở lại bình thường Nguyên nhân của phù một phần

là do mất cân bằng điện giải Không điều trị phù bằng thuốc lợi tiểu Việc bổ sung kali và magie có thể dùng một loại dung dịch và thêm vào để dùng ngay khi chuẩn bị xong Việc phối hợp điều trị suy dinh dưỡng cấp tính bằng thực phẩm bổ sung giàu năng lượng HEBI, cùng với thay đổi công thức bù điện

giải hợp lý cho trẻ SDD cấp tính từ ORS bằng ReSoMal mang lại nhiều hy vọng cho bệnh nhi trong giai đoạn cấp tính nặng (nội trú) và SDD cấp tính vừa, điều trị ngoại trú tại cộng đồng

1.5 Đặc điểm về địa bàn nghiên cứu

Theo thông kê mới nhất của VDD năm 2014 thì những tỉnh miền núi phía Bắc và Tây Nguyên là những tỉnh hiện có tỷ lệ SDD trẻ em dưới 5 tuổi còn cao trên >20%, (trong đó SDD thể nhẹ cân > 25% và SDD thể thấp còi

>30%)

Những tỉnh này có đặc điểm chung là tỉnh nghèo, người dân tộc thiểu số chiếm đa số, trình độ dân trí còn thấp, nhất là trình độ học vấn của người mẹ, điều kiện tự nhiên và kinh tế còn nhiều khó khăn, giao thông đi lại không thuận lợi Địa bàn rộng, dân cư thưa thớt, khiến cho việc quản lý địa bàn còn nhiều khó khăn Nhiều tập tục lạc hậu trong việc nuôi trẻ còn phổ biến, gây ảnh hưởng trực tiếp đến tình trạng dinh dưỡng không tốt của trẻ Bên cạnh đó cũng có điểm thuận lợi là mạng lưới CTV-YTTB phủ khắp, lại là người cùng sống chung địa bàn dân cư, cùng dân tộc, chung tiếng nói, nên dễ dàng hơn khi tiếp cận, thuyết phục các đối tượng tham gia đề tài nghiên cứu

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

* Địa điểm nghiên cứu:

- Chọn tỉnh: gồm 12 tỉnh sẽ được lựa chọn như sau:

Tây Bắc: Lào Cai, Lai Châu, Điện Biên, Yên Bái, Sơn La.

Đông Bắc: Bắc Kạn, Cao Bằng, Hà Giang.

Tây Nguyên: Kon Tum, Đắc Lắc, Đắc Nông, Gia Lai.

- Chọn huyện: là các huyện có tỷ lệ suy dinh dưỡng trẻ em dưới 5 tuổi ở mức

cao (SDD thể nhẹ cân trên 25% hoặc SDD thể thấp còi > 30%) hoặc là huyện nghèo 30A của Chính phủ, hoặc là huyện biên giới, đặc biệt khó khăn Cụ thể

sẽ chọn:

Hà Giang: Hoàng Su Phì, Sín Mần

Yên Bái: Trạm Tấu, Mù Cang Chải

Sơn La: Phù Yên, Bắc Yên

Cao Bằng: Bảo Lâm, Bảo Lạc

Lai Châu: Mường Tè, Nậm Nhùn

Kon Tum: Ngọc Hồi, Đăk Tô

Đăk Lăk: Cư M’Gar, Lăk

Bắc Kạn: Pác Nặm, Ba Bể

Điện Biên: Mường Nhé, Điện Biên Đông

Lào Cai: Bát Xát, Sa Pa

Đắc Nông: Tuy Đức, Dak Glong

Gia Lai: Krong Pa, Kbang

- Chọn xã: các xã được chọn là các xã có tỷ lệ suy dinh dưỡng trẻ em dưới 5

tuổi ở mức cao (SDD thể nhẹ cân trên 25% hoặc SDD thể thấp còi > 30%) hoặc là xã biên giới, đặc biệt khó khăn

* Thời gian nghiên cứu: từ tháng 8/2015 đến tháng 8/2016

2.2 Đối tượng nghiên cứu

Toàn bộ trẻ từ 0 – 59 tháng tuổi bị suy dinh dưỡng cấp tính và bà mẹ/người nuôi dưỡng/người chăm sóc chính của trẻ tại các xã được chọn

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn: theo tiêu chuẩn chẩn đoán sau

Tiêu chuẩn chẩn đoán: Phân loại mới về SDD cấp tính ở trẻ em: Bảng 2.1

MUAC<125mm hoặc CN/CC<-2SD VÀ: không có Phù 2 bên

VÀ Còn cảm giác thèm ăn Tình trạng lâm sàng tốt Tỉnh táo

MUAC<115mm hoặc CN/CC<-3

VÀ Còn cảm giác thèm ăn Tình trạng lâm sàng tốt Tỉnh táo

Bà mẹ của trẻ đồng ý cho trẻ tham gia vào nghiên cứu, trẻ không mắc các bệnh ảnh hưởng đến việc xác định cân nặng, chiều cao, chu vi vòng cánh tay Bà mẹ của trẻ không mắc các bệnh ảnh hưởng đến khả năng giao tiếp, hạn chế về nói, nghe và nhận thức.

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Trẻ không đủ các tiêu chí lâm sàng theo quy định

- Những trẻ có đủ tiêu chí lâm sàng, nhưng bà mẹ từ chối hợp tác

- Những trẻ mắc thêm các bệnh gây ảnh hưởng đến kết quả nhân trắc, hoặc mẹ hạn chế giao tiếp, nghe, nói và nhận thức

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu can thiệp tự đối chứng.

2.3.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu:

Mẫu có chủ đích, toàn bộ trẻ từ 0 – 59 tháng tại các xã đã lựa chọn được khám sàng lọc, sau đó lấy tất cả những trẻ bị SDD cấp tính và bà mẹ của những trẻ này đưa vào nghiên cứu

2.4 Phương pháp thu thập số liệu

2.4.1 Thu thập về các chỉ số nhân trắc dinh dưỡng: chia ra hai giai đoạn

Giai đoạn 1: Tiến hành khi bắt đầu nghiên cứu, gồm 2 bước:

- Sàng lọc: tiến hành cân đo chiều cao/chiều dài, cân nặng, chu vi vòng cánh tay và khám lâm sàng (xác định các tiêu chí lựa chọn của nghiên cứu) của toàn bộ số trẻ 0 – 59 tháng tại các xã được lựa chọn, cụ thể như sau:

+ Sàng lọc về tuổi:

Đầu tiên, trẻ được xác định độ tuổi Cách xác định trẻ dưới 5 tuổi được dựa trên ngày sinh của trẻ và ngày điều tra Nếu ngày sinh của trẻ với ngày điều tra chênh nhau hơn 5 năm (≥60 tháng) thì được tính trẻ đã trên 5 tuổi Ví dụ: Ngày điều tra là 17/10/2014 Nếu trẻ sinh từ ngày 17/10/2009 trở về trước thì được tính là trẻ trên 5 tuổi, còn trẻ sinh sau ngày 17/07/2009 thì được tính

trẻ là trẻ dưới 5 tuổi Nếu bà mẹ chỉ biết ngày sinh của trẻ theo lịch âm trong năm 2009 thì chuyển đổi sang lịch dương (sử dụng bảng chuyển đổi lịch âm-dương của năm 2009), sau đó áp dụng phương pháp trên để xác định

Sau đó, trẻ được cân và đo chiều cao (đối với trẻ trên hai tuổi) và chiều dài nằm (đối với trẻ dưới hai tuổi) để xác định tình trạng dinh dưỡng

+ Đo chiều cao của trẻ từ 24 – 59 tháng:

Sử dụng thước gỗ ba mảnh của UNICEF, sử dụng hai người khi đo chiều cao cho trẻ, một người đo và một người phụ đo, đã được tập huấn kỹ về kỹ thuật cân và đo chiều cao trước đó Đặt thước đo trên mặt phẳng cứng, tựa vào tường, bàn, cây hay cầu thang sao cho thước đứng vững, cân bằng Yêu cầu bà mẹ tháo bỏ giầy, tất, cặp tóc hay thứ gì trên đầu của trẻ làm ảnh hưởng đến việc đo chiều cao Yêu cầu bà mẹ đưa trẻ đứng vào thước đo và ngồi (hoặc quỳ gối) xuống trước mặt trẻ một khoảng cách Quỳ 2 gối xuống phía bên phải của trẻ Người đo: đứng bên trái của trẻ, chỉ quỳ bằng chân phải người đo để có thể dễ dàng di chuyển và đầu người đo ngang tầm với đầu của trẻ Người trợ giúp: đặt bàn chân trẻ thẳng, ở giữa thước, vuông góc với mặt ván thước Tay phải của người phụ đo giữ chân trẻ (đặt tại phần ống đồng ngay phía trên mắt cá chân trẻ) và tay trái giữ đầu gối trẻ, sau đo ấn nhẹ vào mặt ván thước Cần đảm bảo chân trẻ thẳng và gót chân áp sát với thanh chạy trên mặt thước Khi người phụ đo đã đặt đúng vị trí và tư thế của cẳng chân và bàn chân trẻ thì thông báo với người đo Người đo lúc đó nói trẻ thẳng đầu, nhìn về phía mẹ (nếu bà mẹ ở trước mặt trẻ) Đảm bảo mắt trẻ nhìn thẳng thành đường song song với mặt Tay trái người đo giữ cằm trẻ, không bịt mồm hay giữ tai trẻ Đảm bảo là vai trẻ thẳng, hai tay trẻ đặt thẳng 2 bên người, đầu vai và mông sát vào mặt thước Người đo dùng tay phải để kéo thanh trượt xuống sát đầu trẻ, đảm bảo thanh trượt ấn xẹp tóc trẻ xuống Khi các thao tác trên đã chính xác, người đo đọc số đo với 1 số lẻ Bỏ thanh trượt trên đầu trẻ ra, bỏ tay trái khỏi cằm trẻ và giúp trẻ ra khỏi thước Người trợ

giúp sau đó ghi ngay kết quả vào phiếu và đọc to cho người đo nghe Người đo: Kiểm tra kết quả đo được ghi trong phiếu có chính xác không Hướng dẫn người trợ giúp sửa chữa lại nếu có nhầm lẫn khi ghi.

+ Đo chiều dài nằm của trẻ dưới hai tuổi:

Sử dụng thước gỗ ba mảnh của UNICEF, sử dụng hai người khi đo chiều cao cho trẻ, một người đo và một người phụ đo, đã được tập huấn kỹ về

kỹ thuật cân và đo chiều cao trước đó Đặt thước đo trên mặt phẳng cứng, tựa vào bàn hay các mặt phẳng ngang sao cho thước đứng vững, cân bằng Yêu cầu bà mẹ tháo bỏ giầy, tất, cặp tóc hay thứ gì trên đầu của trẻ làm ảnh hưởng đến việc đo chiều cao Đặt trẻ nằm thẳng trên ván của thước đo Hướng mắt của trẻ vuông góc với mặt thước Người trợ giúp: hai tay duỗi tự do, áp vào hai tai để giữ trẻ nhìn thẳng, đầu chạm đế thước Người đo: một tay đặt vào gối hoặc cổ chân để giữ chân cho thẳng, một tay đưa thanh chặn chạm vào bàn chân trẻ, giữ bàn chân thẳng đứng và áp sát với thanh chặn trên mặt thước Đọc kết quả với 1 số lẻ và giúp trẻ ngồi dậy Người đo sau đó kiểm tra kết quả đo được ghi trong phiếu có chính xác không Hướng dẫn người trợ giúp sửa chữa lại nếu có nhầm lẫn khi ghi

Khi trẻ không đo đứng được thì tiến hành đo nằm rồi lấy kết quả trừ đi 0.7cm Khi trẻ 24 tháng tuổi có thể đo đứng hoặc nằm nhưng khi đo đứng thì

so sánh với bảng phân loại cho đo đứng và khi đo nằm thì so sánh kết quả với bảng phân loại đo nằm

+ Cách cân trẻ

Sử dụng cân điện tử TANITA và cân lòng máng, chính xác đến 0,1 kg Cân được chuẩn trước mỗi lần cân cho trẻ Cân được đặt trên các mặt phẳng chắc chắn, không gồ ghề, đủ ánh sáng

Trẻ được cởi bỏ bớt quần áo dày, bỏ dép, bỏ bỉm/tã (đối với trẻ nhỏ), bỏ

mũ và không mang theo các đồ vật nào khác bên người, vì có thể làm sai số cân nặng thực của trẻ Hai bàn chân của trẻ được đặt theo hình chữ V trên mặt

cân, đứng yên, người cân sẽ đọc cân nặng của trẻ đến một chữ số thập phân Trong trường hợp trẻ không thể đứng trên cân điện tử thì cân lòng máng sẽ được sử dụng Trẻ cũng được chuẩn bị và được cân tương tự như trên.

+ Cách đo chu vi vòng cánh tay của trẻ:

Vòng đo thường dùng nhất là vòng đo cánh tay trái, tư thế bỏ thõng tự nhiên Dùng thước mềm, không chun giãn với độ chính xác 0,1cm Vòng đo

đi qua điểm giữa cánh tay tính từ mỏm cùng xương vai đến mỏm trên lồi cầu xương cánh tay Do vòng này ít thay đổi ở trẻ từ 12-60 tháng cho nên không đòi hỏi biết tuổi chính xác ở lứa tuổi này

Xác định điểm giữa cánh tay, trước hết cần xác định mỏm cùng vai, sau đó gập khuỷu tay vuông góc, xác định mỏm trên lồi cầu xương cánh tay Đặt vị trí

số 0 của thước đo vào mỏm cùng xương vai, kéo thẳng thước đo đến mỏm trên lồi cầu xương cánh tay, đánh dấu điểm giữa cánh tay Duỗi thẳng cánh tay của trẻ, vòng thước đo quanh điểm giữa cánh tay, mặt số của thước đo hướng lên trên, áp sát thước đo vào cánh tay của trẻ, đảm bảo sao cho thước đo có độ căng vừa phải không quá chặt, hoặc quá lỏng, đọc kết quả chính xác đến 0,1cm

Hình 2.1 Minh họa cho đo chu vi vòng cánh tay

- Phân loại: theo tiêu chuẩn của chương trình, phân loại SDD cấp tính

nhẹ, vừa và SDD cấp tính nặng (theo bảng 2.1)

Giai đoạn 2: Tiến hành khi kết thúc đợt từng điều trị

Bao gồm: đo chiều cao/chiều dài, cân nặng, chu vi vòng cánh tay và khám lâm sàng của toàn bộ số trẻ đã được điều trị/tham gia nghiên cứu

+ Tiến hành tại bệnh viện hoặc tại cộng đồng, tùy theo phân loại

2.4.2 Thu thập về các kiến thức về thực hành nuôi dưỡng trẻ của bà mẹ.

- Được thu thập bằng bộ câu hỏi thiết kế sẵn đã được chuẩn hóa bằng

điều tra thử (Tuổi, nghề nghiệp, học vấn, dân tộc của bà mẹ, thực hành chăm sóc và nuôi dưỡng trẻ) Điều tra viên được tập huấn kỹ thuật cân đo và phỏng vấn trước khi tham gia nghiên cứu

- Tiến hành khi bắt đầu đợt điều trị Toàn bộ bà mẹ được mời tham gia

phỏng vấn bởi bộ câu hỏi được thiết kế sẵn Bộ câu hỏi tìm hiểu về các thông tin chung của hộ gia đình và bà mẹ, tình trạng an ninh lương thực hộ gia đình, thực hành vệ sinh cá nhân và nguồn nước, các chăm sóc thai nghén của bà mẹ, kiến thức về NCBSM và cho trẻ ABS, thực hành NCBSM và cho trẻ ABS

2.4.3 Phác đồ điều trị Suy dinh dưỡng cấp tính vừa và nặng.

(theo phác đồ điều trị suy dinh dưỡng cấp tính nặng của WHO 2003) và phân loại SDD cấp tính mới thành 2 loại:

+ SDD cấp tính có biến chứng: Chăm sóc điều trị nội trú cho trẻ em bị

suy dinh dưỡng cấp tính có các biến chứng y tế sử dụng qui trình hiện hành như hướng dẫn của Tổ chức y tế thế giới và qui trình quản lý lồng ghép quốc gia đối với trẻ em bị bệnh (IMCI) Điều trị nội trú SDD nặng cấp tính gồm 2 giai đoạn: Giai đoạn cấp cứu và Giai đoạn chuyển tiếp

- Giai đoạn cấp cứu Trẻ không có cảm giác thèm ăn và có các biến

chứng y tế được tiếp nhận Kiểm tra các dấu hiệu sống còn và sử dụng các biện pháp cấp cứu Cho ăn sữa điều trị F75 (sữa cung cấp 75kcal/100ml) để hồi phục các chức năng chuyển hóa và cân bằng dinh dưỡng – điện giải

- Giai đoạn chuyển tiếp Khi trẻ có cảm giác thèm ăn, cho trẻ ăn sữa điều

trị F100 (sữa cung cấp 100kcal/100ml) hoặc RUTF Khi mức tăng cân đạt khoảng 6 g/kg cân nặng cơ thể/ngày và trẻ ăn được RUTF thì chuyển trẻ sang điều trị ngoại trú

+ SDD cấp tính không có biến chứng:gồm điều trị ngoại trú và TPBS

- Điều trị trẻ em suy dinh dưỡng cấp tính nặng, những trẻ vẫn còn cảm giác thèm ăn và không kèm theo các biến chứng y tế Trẻ được nhận thực phẩm điều trị ăn liền (RUTF) và điều trị thông thường với qui trình y tế đơn giản RUTF được cho ăn tại nhà và trẻ đến cơ sở điều trị ngoại trú được kiểm tra và nhận bổ sung thực phẩm điều trị hàng tuần Đa số trẻ em bị suy dinh dưỡng nặng có thể được xử trí theo chương trình điều trị ngoại trú này

- Chăm sóc dinh dưỡng được thực hiện thông qua việc sử dụng RUTF (Thực phẩm điều trị ăn liền) Lượng thực phẩm RUTF hàng ngày được tính dựa vào cân nặng của trẻ Cung cấp khẩu phần RUTF cần thiết cho người chăm sóc trẻ và giáo dục các thông điệp chính liên quan đến điều trị dinh dưỡng cho trẻ khi sử dụng RUTF

Trong trường hợp không có RUTF thì hướng dẫn người bệnh sử dụng các thực phẩm giàu năng lượng sẵn có trong thời gian trung bình 6-10 tuần, đảm bảo đáp ứng được năng lượng theo từng độ tuổi theo cân nặng thực tế

- Chăm sóc y tế: tuân thủ theo hướng dẫn xử trí lồng ghép các bệnh thường gặp ở trẻ em (IMCI)

+ Các chế phẩm dinh dưỡng Sản phẩm dinh dưỡng: F75, F100, RUFT,

ReSoMal được Viện Dinh dưỡng quốc gia cung cấp với công thức theo tiêu chuẩn của WHO:

- F75 được thiết kế đặc biệt để đáp ứng nhu cầu của trẻ mà không làm

cơ thể quá tải trong giai đoạn đầu của quá trình điều trị với công thức có chứa

75 kcal và 0,9 g protein/100 ml dịch

- F100 được thiết kế để trẻ có thể bắt kịp tốc độ tăng trưởng cho phép tái xây dựng những mô đã bị mất đi có chứa năng lượng và hàm lượng protein cao hơn: 100 kcal và 2,9 g protein/100 ml dịch F100 chỉ được dùng trong bệnh viện

- RUFT là thực phẩm điều trị ăn liền có đậm độ năng lượng và protein cao, được bổ sung vitamin, khoáng chất, đặc biệt được thiết kế cho trẻ SDD cấp tính nặng Đây là sản phẩm điều trị tại cộng đồng

- ReSoMal là một version của ORS được cải tiến cho phù hợp với thể trạng của trẻ SDD cấp tính nặng, giai đoạn bù điện giải, bù dịch [3]

2.4.4 Các chỉ số theo dõi

Bảng 2.1: Một số chỉ số chính

Cân nặng Cân hàng ngày/ Cân Seca điện tử Chiều cao Đo lúc nhập viện,thước gỗ 3 mảnh

UNICEF Chu vi vòng cánh tay Đo hàng ngày, thước đo băng giấy

tròn UNICEF Dịch tễ Giới, địa dư, dân tộc Mẫu thiết kế sẵn

Lâm sàng Tiền sử bú mẹ Mẫu thiết kế sẵn

Khám lâm sàng, chú ý bệnh nền Thăm khám hàng ngày Cận lâm sàng Hồng cầu, Hb, Lúc nhập viện

Siêu âm, X quang và các xét nghiệm khác

Khi lâm sàng có yếu tố gợi ý

về nước sạch Kiến thức và thực hành của bà mẹ về giữ gìn vệ sinh môi trường

Các khó khăn trong thực hành vệ sinh nước sạch môi trường tại hộ gia đình

Bộ câu hỏi thiết kế sẵn

Lần được truyền thông/nghe thông tin gần nhất của bà mẹ

Mức độ bà mẹ nhớ và áp dụng được các thông tin truyền thông trong chăm sóc trẻ.

Bộ câu hỏi thiết kế sẵn

+ Các chỉ số đánh giá kết quả điều trị

- Thời gian nằm viện trung bình, yếu tố liên quan đến thời gian nằm viện

- Tăng cân trung bình trong quá trình điều trị nội trú và các yếu tố liên quan

- Tăng MUAC trung bình trong quá trình điều trị nội trú

- Mức tăng cân trong giai đoạn phục hồi: < 5g/kg/ngày: tăng cân kém, 5

- 10 g/kg/ngày: đạt yêu cầu, > 10g/kg/ngày: tăng cân tốt

- Trẻ xuất viện được đánh giá theo tiêu chuẩn xuất viện của chương trình

Bảng 2.2: Tiêu chuẩn xuất viện của chương trình

Ổn định (chuyển sang điều

Không đáp ứng với điều trị

- Không cải thiện về cảm giác thèm ăn hoặc tình trạng phù sau 4 ngày điều trị

- Phù vẫn còn hoặc không chuyến được sang giai đoạn 2 sau 10 ngày điều trị

- Không tăng được trên 5g/kg/ngày trong giai đoạn 2

Bỏ cuộc Vắng mặt 3 ngày liên tục trong lúc điều trị nội trú

Tử vong Chết trong khi điều trị nội trú

2.5 Xử lý số liệu và cách đánh giá các chỉ số

2.5.1 Tình trạng dinh dưỡng (TTDD) của trẻ:

Được xử lý bằng phần mềm Anthro2005 với quần thể tham chiếu WHO2005 với điểm ngưỡng <-2.0 Z-Score để xác định các thể SDD (SDD)

nhẹ cân (CN/T thấp) thể thấp còi (CC/T thấp) và thể gầy còm (CN/CC thấp), 2.5.2 Phân loại suy dinh dưỡng cấp tính: dựa vào cách phân loại mới của

chương trình (bảng 2.1)

2.5.3 Thực hành nuôi trẻ của bà mẹ: Sử dụng nhóm Chỉ số cơ bản (Core

Indicators) gồm 7 chỉ số sau đây:

Chỉ số 1 Cho bú sớm: (Tỷ lệ trẻ < 24 tháng được bú mẹ trong vòng 1h

đầu sau sinh) = Số trẻ <24 tháng được bú mẹ <1h đầu sau khi sinh/Tổng số trẻ <24 tháng

Chỉ số 2 Trẻ <6 tháng bú sữa mẹ hoàn toàn (SMHT): (Tỷ lệ trẻ 0-5

tháng tuổi được bú SMHT) = Số trẻ 0-5 tháng tuổi hôm qua được bú SMHT/Tổng số trẻ 0-5 tháng tuổi

Chỉ số 2a Bú SMHT (Tỷ lệ trẻ 5 tháng được bú SMHT) = Số trẻ

4-5 tháng tuổi hôm qua được bú SMHT/ Tổng số trẻ 4-4-5 tháng tuổi

Chỉ số 3 Tiếp tục được bú mẹ tại thời điểm 1 năm: (Tỷ lệ trẻ 12-15

tháng tuổi được bú mẹ) = Số trẻ 12–15 tháng, hôm qua được bú mẹ/Tổng số

trẻ 12–15 tháng

Chỉ số 4 Thời điểm cho ăn bổ sung: (tỷ lệ trẻ 6-8 tháng tuổi được cho

ăn bổ sung) = Số trẻ 6–8 tháng được ăn bổ sung/Tổng số trẻ 6–8 tháng

Chỉ số 5 Đa dạng hóa khẩu phần tối thiểu: (Tỷ lệ trẻ 6-23 tháng tuổi

ăn khẩu phần có từ 4 nhóm thực phẩm trở lên) = Số trẻ 6–23 tháng hôm qua được ăn ít nhất 4 loại thực phẩm/Tổng số trẻ 6–23 tháng

Chỉ số 6 Số bữa ăn tối thiểu theo độ tuổi: (Được tính bởi tổng 2 chỉ

số phụ 6a và 6b)