HIỆU QUẢ CAN THIỆP của HOẠT ĐỘNG TRỊ LIỆU ƯỚNG dẫn và LUYỆN tập mặc QUẦN áo CHO BỆNH NHÂN TAI BIẾN MẠCH máu não

NGUYỄN THỊ QUỲNHHIỆU QUẢ CAN THIỆP CỦA HOẠT ĐỘNG TRỊ LIỆU HƯỚNG DẪN VÀ LUYỆN TẬP MẶC QUẦN ÁO CHO -BỆNH NHÂN TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA KHÓA 2010 - 2016 HÀ

NGUYỄN THỊ QUỲNH

HIỆU QUẢ CAN THIỆP CỦA HOẠT ĐỘNG TRỊ LIỆU HƯỚNG DẪN VÀ LUYỆN TẬP MẶC QUẦN ÁO CHO

-BỆNH NHÂN TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA

KHÓA 2010 - 2016

HÀ NỘI – 2016

NGUYỄN THỊ QUỲNH

HIỆU QUẢ CAN THIỆP CỦA HOẠT ĐỘNG TRỊ LIỆU – HƯỚNG DẪN VÀ LUYỆN TẬP MẶC QUẦN ÁO CHO

BỆNH NHÂN TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA

KHÓA 2010 - 2016

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

TS Nguyễn Thị Kim Liên

HÀ NỘI – 2016

thời điểm hoàn thành khóa luận tốt nghiệp, em xin phép được bày tỏ lòng biết

ơn chân thành của mình đến tất cả mọi người đã hướng dẫn, quan tâm và giúp

đỡ em trong suốt thời gian qua

Em xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Đại học, Bộmôn Phục Hồi Chức Năng - Trường đại học Y Hà Nội đã tạo thuận lợi cho

em trong quá trình học tập và thực hiện đề tài

Em xin được gửi lời cảm ơn sâu sắc nhất đến TS Nguyễn Thị Kim Liên

- Phó trưởng Bộ môn Phục Hồi Chức Năng đã nhiệt tình, tận tâm hướng dẫn

em trong suốt quá trình thực hiện và hoàn thành khóa luận của mình

Em xin trân trọng gửi lời cảm ơn đến Ban Giám đốc, các cán bộ nhânviên trung tâm Phục Hồi Chức Năng - Bệnh viện Bạch Mai đã tạo điều kiện,động viên và giúp đỡ em hoàn thành công việc thu thập số liệu một cáchnhanh chóng và đạt hiệu quả nhất

Em xin cảm ơn giáo sư Walker M.F., Smith J.C.F và đơn vị nghiên cứuphục hồi chức năng Nottingham đã nhiệt tình hỗ trợ nhất định về chuyên môn

và xin cám ơn các bệnh nhân, người nhà bệnh nhân tại trung tâm Phục HồiChức Năng đã luôn luôn tích cực, nhiệt tình tham gia nghiên cứu

Cuối cùng, lời cảm ơn chân thành, biết ơn sâu sắc con xin gửi tới bố mẹ,

em gửi tới Anh và mình gửi tới bạn bè nhóm Seven Loves, tổ 7 khóa 2010

-2016, phòng 103 KTX E1 - những người đã luôn sát cánh, ủng hộ, động viên

và giúp đỡ em trong quá trình học tập và hoàn thành luận án này

Hà Nội, ngày 15 tháng 5 năm 2016.

Nguyễn Thị Quỳnh

Tôi xin cam đoan khóa luận này là công trình nghiên cứu của riêng tôi.Các số liệu và kết quả nghiên cứu trong khóa luận này là trung thực và chưatừng được công bố trong bất kì công trình nghiên cứu nào khác

Hà Nội, ngày 15 tháng 5 năm 2016.

Người làm khóa luận

Nguyễn Thị Quỳnh

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Đặc điểm tai biến mạch máu não 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Giải phẫu, sinh lý tuần hoàn và chuyển hóa ở não 3

1.1.3 Phân loại đột quỵ trên lâm sàng 4

1.1.4 Các yếu tố nguy cơ gây tai biến mạch máu não 6

1.1.5 Dịch tễ học 8

1.2 Phục hồi chức năng tai biến mạch máu não 9

1.2.1 Mục tiêu 9

1.2.2 Nguyên lý phục hồi chức năng 9

1.3 Hoạt động trị liệu 10

1.3.1 Định nghĩa hoạt động trị liệu 10

1.3.2 Cơ sở lý luận 10

1.3.3 Vai trò của hoạt động trị liệu 10

1.3.4 Hoạt động mặc quần áo 12

1.3.5 Công cụ đánh giá khả năng mặc quần áo 13

1.4 Một số nghiên cứu liên quan hoạt động trị liệu bằng phương pháp mặc quần áo cho bệnh nhân tai biến mạch máu não 14

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 16

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 16

2.2 Đối tượng nghiên cứu 16

2.2.1 Loại đối tượng 16

2.2.2 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 16

2.2.3 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 16

2.3 Phương pháp nghiên cứu 16

2.3.3 Quy trình đánh giá bệnh nhân theo thời gian 26

2.3.4 Sơ đồ nghiên cứu 28

2.4 Cỡ mẫu 29

2.5 Các chỉ số nghiên cứu 29

2.6 Đạo đức trong nghiên cứu 29

2.7 Phương tiện thu thập số liệu và xử lý số liệu 29

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 30

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 30

3.2 Đánh giá hiệu quả can thiệp mặc quần áo 32

3.2.1 Hiệu quả can thiệp từng thao tác mặc quần áo 32

3.2.2 Phân loại khả năng mặc quần áo 33

3.2.3 Hiệu quả can thiệp mặc quần áo qua 3 lần đánh giá 34

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 36

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 36

4.1.1 Tỉ lệ tai biến mạch máu não phân bố theo giới và tuổi 36

4.1.2 Bên liệt, tay thuận 37

4.1.3 Loại tổn thương 38

4.1.4 Thời gian từ lúc đột quỵ đến khi can thiệp 38

4.2 Đánh giá hiệu quả can thiệp 39

4.2.1 Hiệu quả can thiệp từng thao tác mặc quần áo 39

4.2.2 Phân loại khả năng mặc quần áo 40

4.2.3 Hiêu quả can thiệp mặc quần áo qua 3 lần đánh giá 42

KẾT LUẬN 44

KIẾN NGHỊ 45 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1: Bên liệt và tay thuận 31

Bảng 3.2: Thời gian từ lúc TBMMN đến lần khám đầu tiên 31

Bảng 3.3: Đánh giá khả năng thực hiện từng thao tác mặc quần áo 32

Bảng 3.4: Phân loại khả năng mặc quần áo của bệnh nhân 33

Bảng 3.5: Hiệu quả can thiệp HĐTL mặc quần áo lần 1 & lần 2 34

Bảng 3.6: Hiệu quả can thiệp HĐTL mặc quần áo lần 1 & lần 3 34

Bảng 3.7: Hiệu quả can thiệp HĐTL mặc quần áo lần 2 & lần 3 34

Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân TBMMN theo giới 30

Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân TBMMN theo độ tuổi 30

Biểu đồ 3.3: Phân bố bệnh nhân theo loại TBMMN 31

Biểu đồ 3.4: Phân loại khả năng mặc quần áo của bệnh nhân 33

Biểu đồ 3.5: Khả năng mặc quần áo của bệnh nhân qua 3 lần đánh giá 35

Hình 1.1: Phân bố tưới máu của hệ thống động mạch não 3

Hình 1.2: Tổn thương nhồi máu não 5

Hình 1.3: Tổn thương xuất huyết não 6

Hình 2.1: Phương pháp mặc quần áo bằng một tay 26

ĐẶT VẤN ĐỀ

Từ nhiều thập kỷ cho đến nay, tai biến mạch máu não (TBMMN) vẫn

là một vấn đề thời sự cấp thiết của xã hội chúng ta nói chung và ngành y tếnói riêng TBMMN có thể xẩy ra đối với tất cả mọi người và thường xẩy ratrên những người đang trong độ tuổi lao động và những người đã qua độ tuổilao động Theo thống kê của tổ chức đột quỵ thế giới (WSO), năm 2008,trung bình cứ mỗi 6 giây lại có 1 người bị TBMMN Căn bệnh này là nguyênnhân đứng hàng thứ hai gây tử vong cho những người ở độ tuổi trên 60 và lànguyên nhân đứng thứ năm gây tử vong cho những người trong độ tuổi từ 15đến 59 [1] Người bệnh bị TBMMN có thể tử vong nhanh chóng hoặc nếusống sót sẽ để lại nhiều di chứng nặng nề Theo phân loại của tổ chức y tế thếgiới (WHO), người bệnh bị liệt nửa người do TBMMN thuộc loại đa tàn tật,chủ yếu là giảm hoặc mất chức năng vận động kèm theo các rối loạn tri giác,nhận thức, tâm lý TBMMN gây ảnh hưởng trực tiếp đến khả năng thực hiệncác sinh hoạt hàng ngày cũng như khả năng tái hội nhập đời sống cộng đồng.Ngày nay, với những kiến thức khoa học tiến bộ, kỹ thuật tiên tiến, trang thiết

bị hiện đại đã góp phần cứu sống nhiều bệnh nhân, trong đó có bệnh nhânTBMMN Điều đó, đồng nghĩa với tỷ lệ bệnh nhân liệt nửa người sauTBMMN ngày càng gia tăng Do vậy, phục hồi chức năng (PHCN) là mộtnhu cầu thiết yếu và cấp bách cho người bệnh TBMMN

Phục hồi chức năng bằng các hoạt động sinh hoạt cá nhân là rất cầnthiết để giúp bệnh nhân TBMMN đạt độc lập trong cuộc sống hàng ngày nhưluyện tập ăn uống, mặc quần áo, tắm rửa, đi vệ sinh Một trong những tiêuchuẩn quan trọng để các kỹ thuật viên hoạt động trị liệu đánh giá sự an toàncho bệnh nhân khi ra viện chính là khả năng độc lập mặc quần áo [2] Mặcquần áo được khuyến khích thực hiện phục hồi trong giai đoạn sớm sau đột

quỵ bởi đây là một hoạt động diễn ra thường ngày của mỗi cá nhân Hơn nữa,khả năng mặc quần áo được cải thiện và duy trì độc lập sẽ giúp người bệnh ýthức được giá trị bản thân, bỏ qua mặc cảm tự ti, tích cực tham gia trị liệutrong quá trình phục hồi.

Hướng dẫn mặc quần áo đã được nghiên cứu và áp dụng ở nhiều nướctrên thế giới để giúp người bệnh TBMMN đạt được chức năng tối đa trongsinh hoạt hàng ngày Có khá nhiều nghiên cứu liên quan đến khả năng mặcquần áo của bệnh nhân TBMMN như Walker và Lincol (1991) với đề tài cácyếu tố ảnh hưởng đến khả năng mặc quần áo, Alan Suderland và cộng sự(2006) đánh giá, phân tích các lỗi thao tác mặc quần áo [3] [4]

Tại Việt Nam, can thiệp trị liệu bằng phương pháp mặc quần áo chưađược các nhà nghiên cứu đánh giá hiệu quả cụ thể Trong khi đó, việc mặcquần áo được cho là rất quan trọng trong phục hồi chức năng sau đột quỵ và

là điều kiện cho sự độc lập cũng như sự an toàn của bệnh nhân khi ra viện, trởlại cuộc sống sinh hoạt hàng ngày

Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Hiệu quả can thiệp

của hoạt động trị liệu – Hướng dẫn và luyện tập mặc quần áo cho bệnh nhân tai biến mạch máu não” nhằm mục tiêu:

Đánh giá hiệu quả can thiệp của hoạt động trị liệu – Hướng dẫn và luyện tập mặc quần áo cho bệnh nhân tai biến mạch máu não.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đặc điểm tai biến mạch máu não

1.1.1 Định nghĩa [5]

Theo tổ chức y tế thế giới (1990), TBMMN là hội chứng lâm sàngđược đặc trưng bởi sự khởi phát đột ngột các triệu chứng của một rối loạnthần kinh khu trú chức năng tại não tồn tại trên 24 giờ hoặc bệnh nhân tửvong trước 24 giờ, và thường do nguyên nhân mạch máu

1.1.2 Giải phẫu, sinh lý tuần hoàn và chuyển hóa ở não [6]

1.1.2.1 Đặc điểm sự cấp máu cho hệ thống tuần hoàn não.

Hình 1.1: Phân bố tưới máu của hệ thống động mạch não [7]

Não được tưới máu bởi hai hệ động mạch là hệ động mạch cảnh trong

và hệ động mạch sống - nền:

+ Hệ động mạch cảnh trong: cung cấp máu cho khoảng 2/3 trước củabán cầu đại não và chia làm 4 ngành tận: động mạch não trước, động mạchnão giữa, động mạch thông sau và động mạch mạch mạc trước

+ Hệ động mạch sống - nền: phân bố máu cho thân não, tiểu não, mặtdưới thuỳ thái dương và thuỳ chẩm.

Hai hệ thống này được nối thông với nhau tại đa giác Willis

1.1.2.2 Đặc điểm sinh lý tuần hoàn và chuyển hoá ở não

- Lưu lượng tuần hoàn não:

Lưu lượng tuần hoàn não trung bình ở người lớn là 50 ml/ 100 g não/phút (chất xám: 80 ml/ 100 g não/ phút; chất trắng: 20 ml/ 100 g não/ phút)

- Tiêu thụ O2 và glucose của não:

Mức tiêu thụ O2 trung bình 4 ml oxy/ 100 g não/ phút, tiêu thụ glucosetrung bình 6 mg/ 100 g não/ phút

Nhu cầu về O2 và glucose của não cần được đáp ứng liên tục và ổnđịnh Tế bào não không có dự trữ oxy, còn lượng đường dự trữ chỉ có thể đủ

sử dụng trong vòng 2 phút

1.1.3 Phân loại đột quỵ trên lâm sàng [8]

TMMMN bao gồm 2 loại chính:

- Nhồi máu não:

Nhồi máu não (thiếu máu não cục bộ): là tình trạng khi một mạch máu

bị tắc hoặc nghẽn, khu vực mà mạch máu đó cung cấp bị thiếu máu và hoại

tử Người ta phân ra 3 loại thiếu máu não cục bộ:

+ Cơn thiếu máu não thoáng qua: Tai biến mạch máu não trong vòng

24 giờ

+ Thiếu máu não cục bộ hồi phục: Tai biến phục hồi trên 24 giờ vàkhông để lại di chứng

+ Thiếu máu não cục bộ hình thành: Thời gian phục hồi kéo dài, đểlại di chứng hoặc tử vong Thường biểu hiện là liệt nửa người xuất hiệnđột ngột, đa phần không có rối loạn ý thức nặng nề, không có hội chứngmàng não.

Hình 1.2: Tổn thương nhồi máu não [9]

- Chảy máu não:

Là tình trạng máu thoát khỏi mạch chảy vào nhu mô não Có thể chảymáu hoặc thoát dịch ở nhiều vị trí trong não như vùng bao trong, vùng nhânxám trưng ương, thùy não, thân não, tiểu não

Biểu hiện là liệt nửa người xuất hiện đột ngột, kèm theo nhức đầu vànôn Bệnh nhân thường trong tình trạng rối loạn ý thức nặng nề và có các biểuhiện của hội chứng màng não

Nhồi máu não

Hình 1.3: Tổn thương xuất huyết não [10]

1.1.4 Các yếu tố nguy cơ gây tai biến mạch máu não [11] [12] [13]

- Nhóm các yếu tố không thể thay đổi được gồm:

+ Tuổi: Tuổi càng cao nguy cơ TBMMN càng lớn, sau 55 tuổi thì cứsau mỗi mười năm nguy cơ TBMMN lại tăng gấp đôi

+ Giới: Nam mắc bệnh nhiều hơn nữ trong mọi nhóm tuổi Theo HồHữu Lương, tỷ lệ nam/nữ là 1,74 đối với xuất huyết não và 2,43 đối với nhồimáu não

+ Chủng tộc: Người da đen có tỷ lệ mắc đột quỵ cao nhất sau đó đếnngười da vàng và cuối cùng là người da trắng

+ Các yếu tố di truyền: Tiền sử di truyền do bố mẹ, hay chị em bịTBMMN đều được chứng minh làm tăng nguy cơ TBMMN

- Nhóm các yếu tố có thể tác động thay đổi được gồm:

+ Tăng huyết áp: Đây là một nguy cơ hàng đầu gây TBMMN Cảtăng huyết áp tâm thu và tâm trương đều là yếu tố nguy cơ nguy hiểm dẫn

Xuất huyết não

đến TBMMN Theo số liệu nghiên cứu liên tục ở Framingham, tỷ lệTBMMN do nguyên nhân trực tiếp từ tăng huyết áp khoảng 56,4% ở nam

và 66,1% ở nữ

+ Các bệnh tim mạch: Ngoài tăng huyết áp, bệnh lý tim mạch phổbiến gây TBMMN gồm 32,7% bệnh nhân bị bệnh lý mạch vành trước đó,14,5% bệnh nhân có rung nhĩ và 14,5% bệnh nhân bị suy tim Nguy cơTBMMN hàng năm trên bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim chiếm3% đến 5%

+ Đái tháo đường: Bệnh gây TBMMN cao gấp hai lần so với người cóđường huyết bình thường

+ Tăng Cholesterol máu: Trong nghiên cứu thử nghiệm can thiệp cácyếu tố nguy cơ, tăng cholesterol máu làm tăng nguy cơ nghẽn mạch não.Cholesterol LDL tăng 10% thì nguy cơ tim mạch tăng lên 20% biểu hiệnthông qua bệnh xơ vữa động mạch

+ Thuốc lá: Thuốc lá được coi là nguy cơ đánh kể, liên quan đếnkhoảng 50% các yếu tố nguy cơ tăng lên TBMMN ở cả hai giới nam và nữ.Thuốc lá làm tăng huyết áp tạm thời do sự phản ứng với hiệu ứng khí phếthũng dẫn đến làm tăng nguy cơ TBMMN

- Các yếu tố khác: Migraine, bệnh hồng cầu hình liềm, thuốc tránh thai,nghiện rượu, lạm dụng thuốc, ít vận động

Tóm lại, các nguyên nhân hàng đầu của TBMMN là tuổi cao, xơ vữađộng mạch não, cao huyết áp, sau đó là nguyên nhân từ bệnh tim (viêm nộitâm mạc nhiễm khuẩn, hẹp van hai lá, rối loạn nhịp tim), các bệnh gây rốiloạn đông máu và một số bệnh nội ngoại khoa khác

Cứ 3 người thì có 2 người bị đột quỵ sống ở các nước thu nhập thấp và thunhập trung bình Tại Australia, trong năm 2012 đã có hơn 420.000 người sốngchung với những di chứng của đột quỵ và 30% trong số đó đang ở độ tuổi laođộng [14].

- Tại Việt Nam:

Theo thống kê Nguyễn Văn Đăng và cộng sự (1994-1995), tỷ lệTBMMN ở nước ta là 116/100.000 dân [15] Năm 2001, tỷ lệ tử vong doTBMMN ở miền Bắc và miền Trung là 21,55/100.000 dân, miền Nam daođộng từ 28 đến 44/100.000 dân Theo Lê Văn Thính và cộng sự (2008), tỷ lệ

tử vong do đột quỵ chiếm 4,6% trong tổng số bệnh nhân TBMMN nhập việntại tất cả các bệnh viện tuyến tỉnh trong cả nước [16]

1.1.5.2 Giới tính

Theo tiểu ban TBMMN của hiệp hội thần kinh học các nước ĐôngNam Á, nam giới mắc TBMMN chiếm tỷ lệ 58% [17] Nghiên cứu củaNguyễn Văn Đăng (1997) cho thấy tỉ lệ TBMMN nam/ nữ là 1,48/1 [15]

1.1.5.3 Tuổi

Theo tiểu ban TBMMN của hiệp hội thần kinh học các nước ĐôngNam Á, tuổi trung bình mắc TBMMN là 62 tuổi [17] Nghiên cứu của Boeks(1999) là 52,3 tuổi [18].

1.1.5.4 Loại TBMMN

Theo Orgogozo (1995), tỷ lệ nhồi máu não/ xuất huyết não là 4/1 [17].Nghiên cứu trên 1036 bệnh nhân TBMMN trong 10 năm (1981-1990) của LêVăn Thính cho thấy tỷ lệ nhồi máu não là 76% [19]

1.2 Phục hồi chức năng tai biến mạch máu não [20]

1.2.1 Mục tiêu

- Phòng ngừa, phát hiện, điều trị và giảm tối đa các rối loạn chức năng,tăng cường sức khỏe và phòng ngừa các thương tật thứ cấp

- Tập luyện hồi phục tối đa chức năng

- Thích nghi tối đa với hoàn cảnh tâm lý, xã hội, gia đình và bản thân

- Tăng cường tái hội nhập gia đình và cộng đồng, phục hồi vai trò củabệnh nhân như trước khi bị bệnh, trở lại các hoạt động sáng tạo, nghề nghiệp

- Tăng cường chất lượng cuộc sống

1.2.2 Nguyên lý phục hồi chức năng

- Phòng ngừa các biến chứng do bất động

- Phòng ngừa TBMMN tái phát

- Xác định các suy giảm chức năng

- Tăng cường sức khỏe chung qua các bài tập

- Tập luyện tăng cường chức năng qua các hoạt động hàng ngày

- Đánh giá thiết bị, dụng cụ trợ giúp đi lại, thay đổi nhà cho phù hợp

- Đánh giá và hỗ trợ người nhà bệnh nhânvà bệnh nhân thích nghi, hộinhập xã hội.

- Đánh giá khiếm khuyết, bệnh hiện tại, đưa ra khuyến cáo cần thiết

- Phòng ngừa biến chứng qua đánh giá bệnh lý liên quan còn tồn tại

- Giúp đỡ bệnh nhân tự thực hiện sinh hoạt hàng ngày và trở lại làm việc

1.3 Hoạt động trị liệu (HĐTL) [20] [21] [22]

1.3.1 Định nghĩa hoạt động trị liệu

Theo Hiệp hội HĐTL Hoa Kỳ (1986):

HĐTL là điều trị thể chất và tinh thần qua các hoạt động có lựa chọn đặcbiệt để giúp người bệnh đạt được chức năng tối đa trong sinh hoạt hàng ngày

1.3.2 Cơ sở lý luận [23]

Cũng giống như các can thiệp khác trong PHCN, hoạt động trị liệu đòihỏi phải có kiến thức và sự hiểu biết về giải phẫu cơ thể người, rối loạn chứcnăng và sinh lý bệnh, tâm thần qua đó áp dụng hiểu biết này vào việc sử dụngcác hoạt động cho bệnh nhân Vì nghiên cứu y học ngày càng nhiều nên kiếnthức trong phương pháp điều trị càng được cải thiện, khi kiến thức này đượcsắp xếp theo một cấu trúc để điều trị thì được gọi là một mẫu Mục đích củamẫu học thuyết này nhằm:

- Cho phép cá nhân đạt được tính độc lập trong các lĩnh vực hoặc côngviệc chăm sóc bản thân và giải trí

- PHCN tới mức đạt được như trước khi bị TBMMN hoặc càng gầnmức đó càng tốt

- Duy trì và tối đa hóa khả năng còn lại mà không bị tổn thương

- Sử dụng các dụng cụ trợ giúp, dụng cụ chỉnh hình hay thích nghi vớimôi trường để phục hồi khả năng bị suy giảm.

1.3.3 Vai trò của hoạt động trị liệu

Can thiệp HĐTL là dùng các kỹ thuật hoạt động trị liệu tác động vàocác nhóm nguyên nhân cơ học, thần kinh hoặc nhân thức, tri giác bằng cácphương pháp sinh cơ học, phương pháp phát triển thần kinh và phương phápnhận thức Theo Langhome & Pollock (2002), can thiệp hoạt động trị liệu lànhân tố không thể thiếu được cho sự phục hồi của bệnh nhân TBMMN [24]

Các lĩnh vực thực hiện hoạt động trị liệu [20]

- Các hoạt động nhằm tăng cường sức mạnh cơ

Thường ở giai đoạn sớm sau khi bị bệnh, những bài tập tăng cường cơlực với những cử động nhắc lại, nhằm vào những cơ yếu sẽ giúp xuất hiện các

cử động mới Việc áp dụng kiểu tập thụ động, chủ động có trợ giúp hay khángtrở là tùy thuộc vào bậc thử cơ của cơ đó

- Các hoạt động tăng cường sự điều phối, khéo léo

Vào giai đoạn muộn hơn của bệnh (ví dụ giai đoạn liệt cứng sauTBMMN), hoạt động trị liệu giúp bệnh nhân tập từng động tác nguyên vẹntạo nên mẫu vận động mới Trong trường hợp múa vờn hoặc cử động không

tự chủ, hoạt động trị liệu sẽ giúp người bệnh kiểm soát được các cử động Ví

dụ về một hoạt động hướng dẫn cho bệnh nhân như nhặt các hạt đỗ từ rổ bêntrái bỏ sang rổ bên phải hay đặt các miếng gỗ vào các ô cho sẵn

- Các hoạt động cải thiện giác quan

Một số bệnh nhân bị mất nhận thức về vị trí cơ thể trong không gian, vềkích thước hình dạng vật và mật độ vật Việc sử dụng các vật khác nhau sẽgiúp họ học được các chức năng đã mất Những hoạt đông này có thể lồng

ghép vào trong các hoạt động hàng ngày, ví dụ: khi tập đi, kĩ thuật viên sẽnhắc bệnh nhân giẫm mạnh chân khi tiếp đất để biết cảm giác chạm đất.

- Các hoạt động trong sinh hoạt hàng ngày

Các hoạt động hàng ngày bao gồm ăn uống, vệ sinh răng miệng, chảiđầu, cạo râu, mặc quần áo, tắm rửa, tiểu tiện, đại tiện, di chuyển, giao tiếp,làm việc nhà, chăm sóc con cái, hoạt động xã hội, hoạt động tình dục…

Bác sĩ, kỹ thuật viên PHCN đánh giá và phân tích khả năng thực hiệncủa bệnh nhân để xây dựng mức độ và phương pháp tham gia vào các hoạtđộng tự chăm sóc bản thân Việc lượng giá trong các hoạt động trị liệu đểcung cấp những thông tin về các yếu tố ngăn cản và ảnh hưởng quá trình thựchiện của bệnh nhân, các khó khăn đó có được khắc phục hay không, bệnhnhân có cần học cách tự chăm sóc nhờ các kỹ thuật thích nghi hay dụng cụthích nghi hay không

- Các hoạt động sáng tạo

Hoạt động trị liệu còn có mục đích kích thích sự sáng tạo của ngườibệnh, giúp họ hoàn thiện các cử động một cách tích cực và có hứng thú

- Các hoạt động hướng nghiệp

Giúp bệnh nhân học được nghề mới, hoạt động trị liệu cũng tạo nhữnghoạt động hướng nghiệp như dệt, may, sử dụng máy tính… Khi đó, ngườibệnh có thể tự xem xét năng lực và sở thích của mình để tìm việc mới

1.3.4 Hoạt động mặc quần áo

Hướng dẫn mặc quần áo là một trong những phương pháp hoạt động trịliệu của PHCN Phần lớn bệnh nhân bị liệt nửa người do TBMMN gặp khókhăn trong việc mặc quần áo, đặc biệt ở giai đoạn đầu sau đột quỵ Ngườibệnh bắt đầu tập lại từng thao tác mặc song họ bị ảnh hưởng bởi rất nhiều yếu

tố: một bên cơ thể bị liệt, nhận thức sa sút hay tri giác suy giảm Theo nghiêncứu của Walker 54% bệnh nhân TBMMN không thể mặc quần áo một cáchđộc lập ở thời điểm 6 tháng sau đột quỵ [25] The Edmans, 36% bệnh nhâncần trợ giúp mặc trong 2 năm đầu [26] Vì vậy, việc áp dụng can thiệp mặcquần áo nhằm mục đích [27]:

- Tác động đến nhận thức của bệnh nhân TBMMN Bệnh nhân phải tìmcách giải quyết được vấn đề là lựa chọn quần áo phù hợp cho vị trí mặc.Người bệnh cần nhận thức được trình tự của việc mặc quần áo, ví dụ như mặcbên liệt trước, mặc bên lành

- Tác động đến tri giác của bệnh nhân TBMMN Bệnh nhân cần phân loạiđược quần, áo, tất, giày và lấy được đúng trang phục để mặc Lựa chọn quần áochính xác cho vị trí trên cơ thể giúp người bệnh tăng tri giác về hình ảnh cơ thể

- Tác động đến thần kinh vận động của bệnh nhân TBMMN Ngườibệnh phải vừa duy trì cơ thể ở tư thế thăng bằng vừa phải giữ được đồ trongtay khi mặc Điều hợp các động tác sẽ giúp thần kinh tiến triển tốt lên

- Tác động đến thể chất bệnh nhân TBMMN Việc mặc quần áo sẽ giúpbệnh nhân luyện tập tầm vận động khi thực hiện các thao tác đưa áo lên quáđầu, cúi xỏ quần, tất và giày Hơn nữa, sức mạnh cơ sẽ được tăng cường khi họphải giữ chắc quần áo trong lòng bàn tay Việc ngồi hay đứng khi mặc quần áođòi hỏi bệnh nhân cần phải duy trì được thăng bằng trong thời gian dài

1.3.5 Công cụ đánh giá khả năng mặc quần áo

Thang điểm Nottingham đánh giá khả năng mặc quần áo cho bệnh nhânđột quỵ (NSDA) là công cụ đánh giá khả năng mặc quần áo của bệnh nhântrong quá trình phục hồi chức năng TBMMN Bảng đánh giá này được chứngminh đạt độ nhậy với sự thay đổi trong khả năng mặc quần áo bởi kiểm địnhcủa 3 nhà khoa học (độ tin cậy 0,988) [2]

Cụ thể các loại quần áo này được đánh giá dựa trên từng thao tác thựchiện Ví dụ, áo phông được chia làm các thao tác: (1) mặc ống tay áo cho tayliệt; (2) mặc ống tay áo cho tay lành; (3) kéo áo qua đầu và (4) kéo áo xuống.

Người đánh giá sẽ trực tiếp quan sát, cho điểm khả năng mặc quần áocủa bệnh nhân TBMMN Mỗi thao tác trong các hoạt động mặc quần áo đượclượng giá dựa trên một hệ thống tính điểm đơn giản Nếu cá nhân thực hiệnhoàn toàn độc lập, được 2 điểm; nếu có sự yêu cầu nhắc nhở bằng lời nói,được 1 điểm; nếu người đó phụ thuộc hoàn toàn vào người khác mặc giúp,được 0 điểm Tổng số điểm mỗi bệnh nhân sẽ khác nhau tùy thuộc vào sốlượng quần áo được mặc và số lượng thao tác họ thực hiện được

1.4 Một số nghiên cứu liên quan hoạt động trị liệu bằng phương pháp mặc quần áo cho bệnh nhân tai biến mạch máu não

Edmans và Lincoln nghiên cứu trên 150 bệnh nhân TBMMN, 41%bệnh nhân không thể mặc quần áo độc lập sau 1 tháng và 36% bệnh nhân cầntrợ giúp sau 2 năm bị đột quỵ [26] Chính vì vậy, rất nhiều nhà khoa học đãtìm hiểu các yếu tố ảnh hưởng đến khả năng mặc quần áo của bệnh nhânTBMMN Nhiều nghiên cứu chỉ ra mối liên quan thuận tính giữa sự khó khăntrong việc mặc quần áo với sự suy giảm nhận thức và thể chất của người bệnh[3] [28]

Trong nghiên cứu ngẫu nhiên mù đơn, Kwakkel và cộng sự đã đưa ranhững yếu tố ảnh hưởng trong quá trình phục hồi chức năng bằng các hoạtđộng trong cuộc sống hàng ngày bao gồm việc mặc quần áo Nghiên cứu trêncho thấy bệnh nhân TBMMN sử dụng bên lành bù trừ cho sự thiếu hụt chứcnăng của bên liệt trong các hoạt động hàng ngày và tình trạng suy yếu của cơthể không luôn luôn đi kèm với sự sa sút khả năng độc lập mặc quần áo [29]

Nghiên cứu của tổ chức Richman Aid (2011) chỉ ra mức độ cần trợgiúp mặc đồ cho nửa cơ thể phía dưới có nhu cầu thấp hơn mức hỗ trợ mặc áocho nửa trên cơ thể [30] Vấn đề khó khăn trong việc mặc quần áo đượcnghiên cứu có sự khác nhau giữa nam và nữ và các thao tác khó thực hiệnđược độc lập trong luyện tập mặc quần áo gồm kéo quần lên, đi giày cho chânliệt, thắt nút dây giày [3]

Nghiên cứu của Walker và Lincol (1991) thực hiện trên 60 bệnh nhânvới thời điểm trung bình sau 4,5 tuần TBMMN đạt khả năng độc lập từ 5-100%cho mỗi mục quần áo theo thang điểm NSDA [3] Nghiên cứu khác của Walkercan thiệp trên 30 bệnh nhân TBMMN có liệt tay, mức độc lập trung bình tăng

từ 39% lên 60% sau 3 tháng luyện tập mặc áo bằng hai tay [31]

Tại Việt Nam, phần lớn các nghiên cứu chỉ đánh giá tổng thể các hoạtđộng sinh hoạt hàng ngày dựa trên chỉ số Barthel, chỉ số Ednams ADL haychỉ số Katz ADL Nghiên cứu của tác giả Lê Huy Cường (2008) khi đánh giáphục hồi chức năng vận động bàn tay bằng chỉ số Barthel sau 1 tháng không

có ý nghĩa thống kê (p < 0,05), sau 3 tháng hầu hết các hoạt động sinh hoạthàng ngày đều cải thiện rõ, tỷ lệ bệnh nhân độc lập trong sinh hoạt hàng ngày

là 60% [32] Theo Nguyễn Thị Kim Liên (2011), mức độc lập trong sinh hoạthàng ngày sau 6 tháng PHCN của nhóm can thiệp là 58,6% [33]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện tại Trung tâm Phục hồi chức năng – Bệnhviện Bạch Mai từ 01/ 10/ 2015 tới 30/ 03/ 2016

2.2 Đối tượng nghiên cứu

2.2.1 Loại đối tượng

Các đối tượng là bệnh nhân liệt nửa người do tai biến mạch máu não tạiTrung tâm Phục hồi chứng năng - Bệnh viện Bạch Mai

2.2.2 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Bệnh nhân được chẩn đoán TBMMN có liệt nửa người

- Bệnh nhân gặp khó khăn trong mặc quần áo sau TBMMN

- Bệnh nhân có khả năng ngồi ít nhất 15 phút

2.2.3 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

- Bệnh nhân bị rối loạn ý thức, trầm cảm, hay sa sút trí tuệ

- Bệnh nhân bị bệnh lý nghiêm trọng khác

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Tiến cứu, mô tả, can thiệp tự đối chứng

2.3.2 Tiến hành can thiệp – Hướng dẫn và luyện tập mặc quần áo

- Chất liệu: Áo sơ mi, áo phông, quần dài, tất, giày có dây của bệnhnhân Để thuận tiện, áo sơ mi và quần dài chính là quần áo của bệnh viện phátcho bệnh nhân.

- Vị trí: Bệnh nhân ngồi trên ghế (xe lăn) thực hiện các thao tác mặc

Áo, quần, tất và giày được đặt đầy đủ trên giường bệnh, trong tầm nhìn vàtầm với của bệnh nhân

- Thời gian và cường độ: Bệnh nhân được hướng dẫn và theo dõi tậpluyện 1 lần/ tuần Thời gian còn lại, bệnh nhân tự tập hàng ngày dưới sự theodõi và hỗ trợ của người nhà bệnh nhân

- Cách mặc: Bệnh nhân mặc quần áo bằng phương pháp 1 tay dựa trênchỉ dẫn đánh giá của NSDA [2]

tay áo cho bên liệt Tiếp theo

đó, dùng tay lành đưa tay liệt

qua lỗ áo, kéo ống tay áo lên

qua khuỷu

Kéo qua lưng

Bệnh nhân dùng tay lành vắt

áo lên vai liệt, kéo qua lưngsang bên còn đối diện

Mặc ống tay áo cho tay lành

Bệnh nhân xỏ tay lành vào ốngtay áo còn lại

Kéo áo xuống

Bệnh nhân kéo áo xuốngquanh thân mình ngay ngắn

Mặc ống tay áo cho tay lành

Bệnh nhân luồn tay lành vàoống tay áo còn lại, kéo cao ốngtay áo lên trên khuỷu

Kéo áo qua đầu

Bệnh nhân dùng tay lành kéo

áo chùm qua đầu, kéo xuốngcổ

Kéo áo xuống

Bệnh nhân dùng tay lành kéo

áo xuống quanh thân mìnhngay ngắn

Quần

dài

Mặc ống quần cho chân liệt

Bệnh nhân vắt chân liệt sang chân lành, chọn đúng ống quần, dùng tay lành làm gọn ống quần Tiếp theo, dùng tay lành xỏ ống quần qua chân liệt, kéo lên đầu gối

Mặc ống quần cho chân lành

Bệnh nhân có thể vắt chânlành sang chân liệt, xỏ chânvào ống còn lại, kéo lên đầugối

Kéo quần lên

Bệnh nhân nâng từng bênhông, và dùng tay lành kéoquần bên đó lên, hoặc đứngdậy và dùng tay lành kéo quầnlên

Tất Đi tất qua các ngón chân liệt

Bệnh nhân vắt chân liệt quachân lành, dùng tay lành đưa

lỗ tất qua mép ngón chân, rồikéo chùm cả mũi bàn chân

Kéo lên chân liệt

Bệnh nhân kéo tất qua bànchân, lên cổ chân

Đi tất qua các ngón chân lành

Bệnh nhân có thể vắt chânlành qua chân liệt, dùng taylành đưa lỗ tất qua các ngónchân

Kéo lên chân lành

Bệnh nhân kéo tất qua bànchân, lên cổ chân