BƯỚC đầu ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA PREGABALIN (LYRICA) TRONG điều TRỊ ĐAU DO NGUYÊN NHÂN THẦN KINH ở BỆNH NHÂN THOÁI HÓA KHỚP gối

Chức năngchính của khớp gối là chịu sức nặng của cơ thể và là khớp hoạt động nhiều[11], khớp gối bị thoái hóa gây các triệu chứng đau và hạn chế chức năng đilại, sinh hoạt của ngư

NGUYỄN THỊ NHUNG

BƯỚC ĐẦU ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA

PREGABALIN (LYRICA) TRONG ĐIỀU TRỊ ĐAU

DO NGUYÊN NHÂN THẦN KINH Ở BỆNH NHÂN

THOÁI HÓA KHỚP GỐI

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2015

NGUYỄN THỊ NHUNG

BƯỚC ĐẦU ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA

PREGABALIN (LYRICA) TRONG ĐIỀU TRỊ ĐAU

DO NGUYÊN NHÂN THẦN KINH Ở BỆNH NHÂN

THOÁI HÓA KHỚP GỐI

Chuyên ngành: Nội khoa

Mã số :60720140

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

TS NGUYỄN VĂN HÙNG

HÀ NỘI - 2015

ACR : American College of Rheumatology (Hội thấp khớp học Mỹ)BMI : Body Mass Index (Chỉ số khối của cơ thể)

BN : Bệnh nhân

IASP : International Association for the Study of Pain

(Hiệp hội nghiên cứu về đau quốc tế)LANSS : Leeds Assessment of neuropathic symptoms and signs

NP : Neuropathic-pain (Đau do nguyên nhân thần kinh )

THK : Thoái hóa khớp

VAS : Visual Analog Scale

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 GIẢI PHẪU KHỚP GỐI 3

1.2 CHỨC NĂNG CỦA KHỚP GỐI 4

1.3 BỆNH THOÁI HÓA KHỚP GỐI 4

1.3.1 Định nghĩa 4

1.3.2 Phân loại bệnh thoái hóa khớp gối 4

1.3.3 Cơ chế bệnh sinh 5

1.3.4 Lâm sàng và cận lâm sàng của THK gối 7

1.3.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán thoái hóa khớp gối 9

1.3.6 Điều trị thoái hóa khớp gối 10

1.4 ĐAU DO NGUYÊN NHÂN THẦN KINH Ở BỆNH NHÂN THK GỐI.12 1.4.1 Đại cương về đau 12

1.4.2 Đau do nguyên nhân thần kinh ở bệnh nhân THK gối 17

1.4.3 Các thang điểm đánh giá đau do nguyên nhân thần kinh 18

1.5 PREGABALIN VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ ĐAU DO NGUYÊN NHÂN THẦN KINH 21

1.5.1 Các đặc tính dược lý học 22

1.5.2 Đặc tính lâm sàng 23

1.6 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VỀ ĐIỀU TRỊ ĐAU DO NGUYÊN NHÂN THẦN KINH Ở BỆNH NHÂN THOÁI HÓA KHỚP GỐI 26

1.6.1 Trên thế giới 26

1.6.2 Tại Việt Nam 28

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29

2.1.3 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 30

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 30

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 30

2.2.3 Phương pháp tiến hành 30

2.2.4 Các tham số nghiên cứu 32

2.2.5 Phương pháp đánh giá kết quả điều trị 35

2.3 XỬ LÝ SỐ LIỆU 36

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU 37

2.4 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 38

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 39

3.1.1 Đặc điểm về giới 39

3.1.2 Đặc điểm về tuổi 39

3.1.3 Đặc điểm về thời gian mắc bệnh 40

3.1.4 Đặc điểm phân công lao động 40

3.1.5 Đặc điểm chỉ số BMI 41

3.1.6 Đặc điểm số lượng khớp gối bị tổn thương 41

3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN TRƯỚC ĐIỀU TRỊ 42

3.2.1 Điểm LANSS và ID- pain trung bình trước điều trị 42

3.2.2 Mức độ đau theo VAS và chức năng vận động khớp gối theo Lesquesne trước điều trị 42

3.2.3 Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân trước điều trị 43

3.3.2 Đánh giá mức độ đau giảm đau của bệnh nhân theo VAS và

Lesquesne sau 2 tuần điều trị 44

3.3.3 Đánh giá mức độ giảm đau của bệnh nhân theo VAS và Lesquesne sau 4 tuần điều trị 45

3.3.4 Đánh giá mức độ giảm triệu chứng đau của bệnh nhân trước và sau điều trị bằng pregabalin (lyrica) 46

3.4 TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN CỦA THUỐC 47

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 48

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 49

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 49 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bảng 3.1 Đặc điểm về giới 39

Bảng 3.2 Đặc điểm về tuổi 39

Bảng 3.3 Đặc điểm về thời gian mắc bệnh 40

Bảng 3.4 Đặc điểm về phân công lao động 40

Bảng 3.5 Chỉ số BMI 41

Bảng 3.6 Đặc điểm về số lượng khớp bị tổn thương 41

Bảng 3.7 Điểm LANSS và ID- pain trung bình trước điều trị 42

Bảng 3.8 Điểm VAS trước điều trị 42

Bảng 3.9 Điểm Lequesne trước điều trị 42

Bảng 3.10 Đặc điểm xét nghiệm của bệnh nhân trước điều trị 43

Bảng 3.11 X-quang 43

Bảng 3.12 Mức độ cải thiện điểm LANSS 43

Bảng 3.13 Mức độ cải thiện điểm ID- Pain 44

Bảng 3.14 Mức độ giảm đau của bệnh nân theo điểm VAS sau 2 tuần điều trị 44

Bảng 3.15 Mức độ cải thiện chức năng vận động khớp gối của bệnh nân theo điểm Lesquesne sau 2 tuầnđiều trị 44

Bảng 3.16 Mức độ giảm đau của bệnh nhân theo điểm VAS sau 4 tuần điều trị 45

Bảng 3.17 Mức độ cải thiện chức năng vận động khớp gối của bệnh nân theo điểm Lesquesne sau 4 tuầnđiều trị 45

Bảng 3.18 Mức độ giảm triệu chứng đau của bệnh nhân theo VAS trước và sau điều trị theo bằng pregabalin 46

Bảng 3.19 Mức độ cải thiện chức năng khớp gối của bệnh nhân theo điểm Lequesne trước và sau điều trị 46

Bảng 3.20 Tác dụng không mong muốn trong điều trị 47

Bảng 3.21 Kết quả xét nghiệm sau 4 tuần điều trị 47

Bảng 3.22 So sánh kết quả xét nghiệm trước và sau điều trị 47

Hình 1.1 Giải phẫu khớp gối 3 Hình 1.2 Cơ chế đau do nguyên nhân thần kinh ở bệnh nhân THK gối 18 Hình 2.1 Thước đo đau theo thang điểm VAS 33

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thoái hóa khớp (THK) là bệnh lý thường gặp của các khớp chịu tải(khớp háng, khớp gối) và cột sống, là tình trạng tổn thương sụn khớp gây nênbởi nhiều nguyên nhân liên quan đến: di truyền, chuyển hóa, sinh hóa, cơ họcvới viêm thứ phát Song các khái niệm hiện nay cho rằng THK gây tổnthương toàn bộ tổ chức khớp: xương dưới sụn, sụn chêm, dây chằng, cơ, baokhớp và màng hoạt dịch [1]

Theo tuổi thì tỷ lệ THK càng tăng Theo qui luật tuổi càng cao thì các

tế bào sụn càng già đi, khả năng tổng hợp collagen, mucopolysaccharid giảmsút và bị rối loạn gây nên chất lượng sụn kém sẽ giảm khản năng chịu lực

THK là bệnh lành tính, tiến triển từ từ, đau khớp là triệu chứng haygặp, gây ảnh hưởng đến lao động sinh hoạt hàng ngày Trong các thoái hóakhớp thì THK gối ảnh hưởng nhiều nhất đến chức năng vận động Chức năngchính của khớp gối là chịu sức nặng của cơ thể và là khớp hoạt động nhiều[11], khớp gối bị thoái hóa gây các triệu chứng đau và hạn chế chức năng đilại, sinh hoạt của người bệnh không những làm ảnh hưởng đến chất lượngcuộc sống mà còn gây hạn chế giao tiếp,tổn hại đến kinh tế của người bệnh

Theo ước tính ở Mỹ có 21 triệu người mắc bệnh THK, 4 triệu ngườiphải nằm viện,khoảng 100.000 bệnh nhân không thể đi lại được do THK gốinặng [36] THK gối là nguyên nhân gây tàn tật cho người cao tuổi đứng thứ 2sau bệnh tim mạch [17] Tại Pháp, bệnh THK chiếm 28,6% tổng số các bệnh vềxương khớp, có tới 3,4 triệu người điều trị THK mỗi năm, con số này chưa chínhxác vì người ta cho rằng có khoảng 1/3 số người mắc bệnh không tới khám hoặcchữa bệnh [34]

Ở Việt Nam, theo thống kê tại bệnh viện Bạch Mai trong 10 năm (1991– 2000) thấy bệnh nhân thuộc nhóm bệnh khớp chiếm tỉ lệ cao nhất 45,04%,

trong đó THK đứng hàng thứ ba trong nhóm bệnh khớp chiếm khoảng 4,66%[13] Theo điều tra dịch tễ tình hình bệnh xương khớp trong cộng đồng ở 2quần thể đân cư Trung Liệt (Hà Nội) và Tân Trường (Hải Dương) thấy bệnhthoái hóa khớp chiếm tỉ lệ cao nhất trong hai quần thể: 5,7% ở nông thôn và4,1% ở thành phố [5].

Mục tiêu điều trị trong THK là giảm đau và cải thiện chức năng vậnđộng [14] Trong đó đau trong thoái hóa khớp gối là một trong vấn đề được cácnhà khớp học quan tâm vì nó là nguyên nhân chính thúc đẩy người bệnh tìmđến sự giúp đỡ của các nhân viên y tế Trong thoái hóa khớp chủ yếu là đau dotác động vào các cảm thụ thần kinh và điều trị kiểu đau này bằng các thuốcgiảm đau thông thường cho hiệu quả rất tốt.Tuy nhiên có những trường hợpđau ở bệnh nhân THK gối mặc dù các bác sỹ đã dùng các thuốc giảm đau tốtnhất nhưng hiệu quả giảm đau vẫn không được như mong muốn Nghiên cứucủa Chappell năm 2011 đã khẳng định vai trò của các thuốc giảm đau thần kinhtrong bệnh nhân THK [22] Pregabalin được bào chế ra như một dẫn xuấtGABA ưa mỡ dễ dàng khuyếch tán qua hàng rào máu não Năm 2004,pregabalin được đã được cộng đồng Châu Âu chấp thuận sử dụng để điều trịcác chứng đau do nguyên nhân thần kinh [21],[40] Năm 2013, Ohtori và côngsự đã khảo sát hiệu quả của pregabalin ở bệnh nhân thoái hóa khớp gối [40]

Ở Việt Nam chưa có công trình nghiên cứu nào đánh gía về hiệu quả giảmđau của pregabalin (Lyrica) trong giảm đau do nguyên nhân thần kinh ở bệnhnhân thoái hóa khớp gối nên chúng tôi thực hiện đề tài này với 2 mục tiêu:

1. Bước đầu đánh giá hiệu quả của Pregabalin (Lyrica) trong điều trị

đau do nguyên nhân thần kinh ở bệnh nhân thoái hóa khớp gối.

2. Tìm hiểu các tác dụng không mong muốn của Pregabalin (Lyrica) sử

dụng trong điều trị đau ở bệnh nhân thoái hóa khớp gối.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1.GIẢI PHẪU KHỚP GỐI [11]

Khớp gối là một khớp phức tạp có bao hoạt dịch rất rộng,khớp lại rấtnông nên dễ bị va chạm và tổn thương

Khớp gối gồm có 2 khớp:

- Khớp đùi - chày (thuộc loại khớp lồi cầu)

- Khớp đùi - bánh chè (thuộc loài khớp phẳng)

Hình 1.1 Giải phẫu khớp gối [12]

Giải phẫu khớp gối gồm các mặt khớp (đầu dưới xương đùi, đầu trên

xương chày, các sụn chêm, xương bánh chè), phương tiện nối khớp (baokhớp, bao hoạt dịch), 5 hệ thống dây chằng (dây chằng trước bên, dây chằngtrước,dây chằng sau, dây chằng bắt chéo ở hố gian lồi cầu, các dây chằng sụnchêm), cùng các cơ tham gia các động tác vận động khớp gối chi dưới Ngoài

ra còn có các hệ thống mạch máu và thần kinh chi phối nuôi dưỡng, vận động.Thần kinh tham gia vận động khớp gối chủ yếu là dây thần kinh bịt và dâythần kinh đùi xuất phát từ đám rối thần kinh thắt lưng từ L1 đến L4

1.2 CHỨC NĂNG CỦA KHỚP GỐI [14]

Chức năng chính của khớp gối là chịu sức nặng của cơ thể ở tư thếđứng thẳng và quy định sự chuyển động của cẳng chân Lực đè nén của sứcnặng cơ thể và sức mạnh của sự chuyển động đòi hỏi khớp gối có sức chịuđựng đặc biệt Khi đi lại bình thường khớp gối chịu sức nặng gấp 3-4 lầntrọng lượng cơ thể, khi gập gối mạnh gối chịu lực gấp 9-10 lần trọng lượng cơthể Động tác của khớp gối có tính linh hoạt lớn, động tác chủ yếu là gấp vàduỗi, khớp gối gấp tối đa 135-140 độ và duỗi là 0 độ Xoay vào trong và xoay

ra ngoài là rất ít (quay theo trục thẳng đứng)

1.3 BỆNH THOÁI HÓA KHỚP GỐI

Bệnh có tính chất mạn tính gây đau đớn và biến dạng khớp nhưng không

do viêm đặc hiệu, thường tổn thương ở những khớp ngoại biên đặc biệt nhữngkhớp phải chịu đựng sức nặng của cơ thể như khớp gối,khớp háng [1], [2]

1.3.2 Phân loại bệnh thoái hóa khớp gối

-Thoái hóa khớp gối nguyên phát:

Sự lão hóa là nguyên nhân chính, bệnh thường xuất hiện muộn ở người

trên 50 tuổi Cùng với sự thay đổi tuổi tác, sự thích ứng của sụn khớp với cáctác nhân tác động lên khớp ngày càng giảm Nguyên nhân của sự thay đổi này

có thể là do lượng máu đến nuôi dưỡng vùng khớp bị giảm sút, ảnh hưởng tớiviệc nuôi dưỡng sụn; sự phân bố chịu lực của khớp bị thay đổi thúc đẩy quátrình thoái hóa [10]

-Thoái hóa khớp gối thứ phát:

Thoái hóa khớp gối thứ phát thường là hậu quả của những quá trìnhbệnh lý sau:

+ Sau chấn thương: gãy xương khớp, can lệch, tổn thương sụn chêmhoặc sau cắt sụn chêm, vi chấn thương liên tiếp, biến dạng trục chân (cong rahoặc cong vào)

+ Sau các bệnh lý sụn: hoại tử xương, hủy hoại sụn do viêm, viêm khớpdạng thấp, viêm khớp nhiễm khuẩn, bệnh Paget

+ Bệnh khớp vi thể: Gút mạn tính, can xi hóa sụn khớp

- Thuyết tế bào: cho rằng các yếu tố tấn công cơ học tác động trực tiếplên mặt sụn,đồng thời gây ra sự hoạt hóa và giải phóng enzyme trong quátrình thoái hóa chất cơ bản dẫn đến phá hủy sụn khớp Sự biến chất chức năngsụn dẫn đến quá trình tổng hợp sụn khớp bị suy giảm Sự mất thăng bằng giữatổng hợp và thoái hóa sụn khớp kéo theo sự tăng hàm lượng nước,từ đó giảm

Yếu tố cơ học

Tế bào sụn

- Tế bào sụn tổn thương

- Tăng các men thủy phân protein

- Giảm sút các enzyme ức chế dẫn tới hư hỏng collagen, Proteoglycan và các protein khác

Sụn khớp bị tổn thương

Sụn khớp

Chất cơ bản

-Thoái biến collagen

- Xơ gãy Proteoglycan

-Tăng sự thoái hóa

độ cứng và độ đàn hồi của sụn Các mảnh vỡ của sụn bị rơi vào trong ổ

khớp,kích thích phản ứng viêm của màng họat dịch Các cytokine và các yếu

tố viêm bị hoạt hóa làm gia tăng sự mất cân bằng giữa tổng hợp và thoái hóa

sụn khớp Ngoài ra còn có sự tham gia của nhiều yếu tố khác như: chất trung

gian Interleukin 1, yếu tố gây hoại tử khối U

Bảng tóm tắt cơ chế bệnh sinh trong bệnh thoái hóa khớp gối

Howell 1988 [26]

1.3.4 Lâm sàng và cận lâm sàng của THK gối

1.3.4.1 Đặc điểm lâm sàng của THK gối [1], [2]

- Đau tại vị khớp, ít lan xa Đau kiểu “cơ giới” tăng khi vận động (đilại, lên xuống dốc, ngồi xổm), giảm khi nghỉ ngơi, đau với tính chất âm ỉ, cóthể đau nhiều về chiều (sau 1 ngày lao động) Đau diễn tiến thành từng đợtngắn tùy trường hợp, hết đợt có thể hết đau,sau đó tát phát đợt khác

- Dấu hiệu “phá gỉ khớp” (cứng khớp vào buổi sáng dưới 30 phút)

- Hạn chế vận động (khó khăn với một vài động tác), đi lại khó khăn

Có thể hạn chế nhiều phải chống nạng,chống gậy

- Có thể có tiếng lục khục trong khớp khi cử động

- Tăng cảm giác đau xương

- Sờ thấy ụ xương

- Nhiệt độ da tại khớp gối bình thường hoặc ấm lên không đáng kể

* Ngoài ra có thể có các dấu hiệu:

- Sờ và ấn có điểm đau ở khe khớp: bánh chè - ròng rọc, chày - ròngrọc Gõ mạnh vào bánh chè thường đau

- Dấu hiệu bào gỗ: di động bánh chè trên ròng rọc như kiểu bào gỗ thấytiếng lạo xạo, gây đau tại khớp gối

- Có thể có teo cơ: do ít vận động, các cơ chi phối vận động bị teo,thường teo cơ đùi

- Một số bệnh nhân xuất hiện khớp sưng to do các gai xương và phì đạimỡ quanh khớp (dấu hiệu bập bềnh xương bánh chè), một số trường hợp cóthoát vị màng hoạt dịch ở vùng khoeo (kén Baker) Nói chung không có dấuhiệu viêm nặng như sưng to,nóng đỏ

1.3.4.2 Các xét nghiệm,cận lâm sàng khác

* Các xét nghiệm [2]:

- Xét nghiệm máu và nước tiểu của bệnh nhân THK gối ít bị thay đổi

- Xét nghiệm dịch khớp: dịch màu vàng hoặc trong Độ nhớt bìnhthường hoặc giảm nhẹ, có 1000-2000 tế bào/ 1 mm3 (50% là bạch cầu đa nhântrung tính), không có tế bào hình nho, lượng mucin, protein và bổ thể bìnhthường Phản ứng tìm yếu tố dạng thấp, tinh thể urat âm tính.

- Một số xét nghiệm tìm sản phẩm thoái hóa của sụn khớp trong dịchkhớp, tìm sự có mặt của IL1, yếu tố hoại tử U (TNF α)… Đây là những xét)… Đây là những xétnghiệm khó thực hiện thường quy tại Việt Nam

* Các phương pháp thăm dò hình ảnh.

- Chụp X-quang thường:

Đây là kỹ thuật đơn giản, ít tốn kém, được sử dụng để đánh giá mức độtổn thương của THK trong nhiều năm [2] Có 3 dấu hiệu cơ bản:

+ Mọc gai xương: gai mọc ở phần tiếp giáp giữa xương và sụn Gaixương có hình thô và đậm đặc, một số mảnh rơi ra nằm trong ổ khớp hoặcphần mềm quanh khớp

+ Hẹp khe khớp không đồng đều, hẹp không hoàn toàn

+ Đặc xương dưới sụn ở phần đầu xương, hõm khớp Phần xương đặc

có thể thấy một số hốc sang nhỏ hơn

Phân loại giai đoạn đánh giá mức độ THK trên XQ Nhiều hệ thốngđánh giá mức độ tổn thương trên XQ, hệ thống đầu tiên và phổ biến nhất làphân loại theo Kellgren và Lawrence [27]

Phân loại giai đoạn THK dựa trên XQ theo Kellgren và Lawrence 1987

Giai đoạn 1: Gai xương nhỏ hoặc nghi ngờ có gai xương

Giai đoạn 2: Mọc gai xương rõ

Giai đoạn 3: Hẹp khe khớp vừa

Giai đoạn 4 : Hẹp khe khớp nhiều kèm theo đặc xương dưới sụn [25]

- Chụp cắt lớp vi tính:

Chụp CT có thể phát hiện được nững tổn thương nhỏ của sụn khớp vàphần xương dưới sụn, tuy nhiên phương pháp này không được áp dụng rộng rãi

ở Việt Nam vì giá thành cao và không thật cần thiết với mục đích chẩn đoán

- Chụp cộng hưởng từ:

Đây là kỹ thuật cho thấy hình ảnh và những biến đổi về cấu trúc củacác tổ chức mô mềm rất chính xác vì vậy có thể quan sát đánh giá đượcnhững tổn thương của dây chằng, sụn chêm, xương dưới sụn, màng hoạt dịch,phần mềm quanh khớp Tuy nhiên giá thành của kỹ thuật này cao và kỹ thuậtchụp phức tạp

- Nội soi khớp [3]:

Là phương pháp chuẩn đoán THK chính xác nhất Nội soi khớp có thểnhìn thấy trực tiếp vị trí và những tổn thương của sụn ở các mức độ khácnhau Nội soi khớp kết hợp sinh thiết màng hoạt dịch làm xét nghiệm tế bàochẩn đoán phân biệt với các bệnh khác hoặc nghiên cứu định lượng một sốcytokine dẫn tới tình trạng thoái hóa sụn Ngoài ra đây còn là một phươngpháp điều trị THK

- Siêu âm khớp:

Tìm dịch trong khớp gối Đây là kỹ thuật vừa dùng để chuẩn đoán vừadùng để hỗ trợ điều trị trong trường hợp phải chọc hút dịch

1.3.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán thoái hóa khớp gối

Có các tiêu chuẩn chẩn đoán TKH gối như: Lequensne 1984 [33], Hộithấp khớp học Mỹ (ACR) 1986 [17], Hội thấp khớp học Mỹ (ACR) 1991[16]

+ Tiêu chuẩn Lequesne – 1994 [33]

1 Hạn chế, hoặc đau khi cố gấp hoặc cố duỗi khớp gối

2 Hẹp khe khớp đùi – chày hoặc đùi – bánh chè

3 Gai xương hoặc đặc xương dưới sụn và hốc xương

Nhằm mục đích sàng lọc: cần có yếu tố 1 và 3.

Nhằm mục đích chẩn đoán: cần có cả 3 yếu tố

+ Tiêu chuẩn chẩn đoán thoái hóa khớp gối ACR 1986 (AmericanCollege of Rheumatology – Hội thấp khớp học Mỹ) [17]

Đau khớp gối kèm theo ít nhất 1 trong 3 triệu chứng sau:

1 Tuổi trên 50

2 Cứng khớp dưới 30 phút

3 Lục khục khi cử động và gai xương trên phim Xquang

+ Tiêu chuẩn chẩn đoán thoái hóa khớp gối ACR 1991 (AmericanCollege of Rheumatology – Hội thấp khớp học Mỹ) [16]

1 Đau khớp gối

2 Gai xương ở rìa khớp

3 Dịch khớp là dịch thoái hóa

4 Tuổi > 40

5 Cứng khớp dưới 30 phút

6 Lạo xạo khi cử động

Chẩn đoán xác định khi có yếu tố 1,2 hoặc 1,3,5,6 hoặc 1,4,5,6

Độ nhạy < 94%, độ đặc hiệu > 88%

Nhưng phù hợp với điều kiện Việt Nam là tiêu chuẩn chẩn đoám THKgối của Hội thấp khớp học Mỹ (ACR) 1991

1.3.6 Điều trị thoái hóa khớp gối

THK gối là bệnh tiến triển dần dần cùng với sự lão hóa của cơ thể.Trong THK khi dịch khớp còn bình thường, bệnh nhân có thể không đau,không phải điều trị Khi sụn khớp bị hủy hoại nhiều và dịch khớp có biểu hiệnviêm thì bệnh nhân có đau Đau khớp có thể do sự căng của bao khớp và dâychằng hoặc do tận cùng thần kinh của màng xương phủ trên chồi xương, sựđứt gãy bè xương, sự tăng áp lực trong xương, viêm gân, sự co cơ [28]

Điều trị THK gối dựa trên nguyên tắc [9]:

- Làm chậm quá trình hủy hoại khớp, ngăn sự thoái hóa sụn khớp

- Giảm đau, duy trì khả năng vận động và tối thiểu hóa sự tàn phế

1.3.6.1 Điều trị nội khoa.

- Thuốc điều trị triệu chứng tác dụng nhanh [15]:

+ Thuốc chống viêm không steroid (NSAID)

NSAID chỉ có tác dụng kiểm soát triệu chứng của THK ít khi khỏihoàn toàn Việc sử dụng NSAID kéo dài gây độc lên gan, thận, đường tiêuhóa, làm tăng tác dụng phụ và biến chứng cho những người cao tuổi

+ Thuốc giảm đau:

Là nhóm thuốc có vai trò quan trọng trong điều trị THK Nhóm thuốcnày ít gây độc cho dạ dày hơn NSAID, cách dùng thuốc này theo sơ đồ bậcthang của tổ chức y tế thế giới (WHO)

+ Thuốc Corticoid:

Chống chỉ định dùng toàn thân vì tác dụng chưa rõ ràng và tác dụngphụ kéo dài đặc biệt là người cao tuổi, người béo phì [29] Tác dụng tiêmCorticoid tại khớp chỉ có tác dụng tạm thời,trong thử nghiệm của Kirwan vàRankin tiêm corticoid giảm mạnh triệu chứng trong vài tuần nhưng không cótác dụng lâu dài vì thế không nên tiêm quá 3 đợt trong 1 năm [30]

- Thuốc điều trị triệu chứng tác dụng chậm

Là nhóm thuốc điều trị mới không đạt hiệu quả ngay tức thì mà sau mộtthời gian dài khoảng 2 tháng và hiệu quả được duy trì sau khi ngừng điều trịvài tuần đến 2-3 tháng Dung nạp thuốc tốt không có tác dụng phụ

+ Acid hyaluronic (AH) dưới dạng hyaluronat

+ Thuốc ức chế một số men tiêu sụn: Chodrosulf 400mg

+ Thuốc ức chế men tiêu protein: Glucosamin Sulfat

- Các kỹ thuật mới: Tiêm huyết tương giàu tiểu cầu, ghép thế bào gốc từ

mô mỡ tự thân

- Không dùng thuốc:

Vật lý trị liệu, phục hồi chức năng: nhiệt trị liệu, châm cứu,điện châm

đã được chứng minh là có tác dụng tốt trong điều trị thoái hóa khớp gối [15]

1.3.6.2 Điều trị ngoại khoa

Điều trị dưới nội soi khớp đơn thuần giai đoạn sớm hoặc phối hợp nạonhững phần bị tổn thương, cắt màng hoạt dịch viêm từng phần, tẩy gai xương

Phẫu thuật chỉ định trong các trường hợp hạn chế chức năng nhiều hoặcđau khớp không đáp ứng điều trị nội khoa

Ghép sụn, cấy tế bào sụn tự thân,thay khớp giả

1.4 ĐAU DO NGUYÊN NHÂN THẦN KINH Ở BỆNH NHÂN THK GỐI 1.4.1 Đại cương về đau

1.4.1.1 Khái niệm [4]

- Đau là một cảm giác khó chịu, xuất hiện cùng lúc với tổn thương củacác mô tế bào Đau là kinh nghiệm được lược giá bởi nhận thức chủ quan tùytheo từng người, từng cảm giác về mỗi loại đau, là dấu hiệu của bệnh tật vàphải tìm ra nguyên nhân để chữa (Theo IASP)

- Đau cũng được định nghĩa là cảm giác tạo ra bởi hệ thống thần kinhkhi có tác động tại các thụ thể cảm nhận đau (nociceptor)

- Đau là một yếu tố quan trọng của sự sinh tồn Nhờ biết đau mà convật có phản ứng, theo phản xạ hay kinh nghiệm, tránh không để tiếp tục bịchấn thương

1.4.1.2 Các cơ sở của cảm giác đau

* Cơ sở sinh học:

- Cơ sở sinh học của cảm giác đau bao gồm cơ sở giải phẫu, sinh lý, sinhhóa, nó cho phép giải mã được tính chất, thời gian, cường độ và vị trí của cảm

giác đau Cảm giác đau xuất hiện tại vị trí tổn thương tuy là một cảm giác khóchịu nhưng là một biểu hiện tích cực có giá trị báo động để cơ thể phản xạ đápứng lại nhằm loại trừ tác nhân gây đau Đau là kết quả của một quá trình sinh lýphức tạp gồm nhiều sự kiện và có sự tham gia của nhiều yếu tố.

* Sự nhận cảm đau:

- Thụ cảm thể: bắt đầu từ các thụ cảm thể phân bố khắp nơi trong cơ

thể, gồm các loại thụ cảm thể nhận cảm đau thuộc cơ học, hóa học, nhiệt và

áp lực

- Các chất trung gian hóa học: Cơ chế nhận cảm đau của các thụ cảm

thể chưa được biết rõ ràng Có thể các tác nhân gây đau đã kích thích các tếbào tại chỗ giải phóng ra các chất trung gian hóa học như các kinin(Bradykinin,serotonin, histamine), một số prostaglandin, chất P… các chấttrung gian này sẽ tác động lên thụ thể cảm nhận đau làm khử cực các thụ thểnày và gây cảm giác đau

- Sự dẫn truyền cảm giác đau từ ngoại vi vào tủy sống.

Sự dẫn truyền cảm giác đau từ ngoại vi vào tủy sống do thân tế bàoneuron thứ nhất nằm ở hạch gai rễ sau đảm nhiệm Các sợi thần kinh dẫntruyền cảm giác (hướng tâm) gồm các loại có kích thước và tốc độ dẫn truyềnkhác nhau như sau:

 Các sợi Aα)… Đây là những xét và Aβ (tuýp I và tuýp II) là những sợi to, có bao myelin,tốc độ dẫn truyền nhanh, chủ yếu dẫn truyền cảm giác bản thể (cảm giác sâu,xúc giác tinh)

 Các sợi Aδ (tuýp III) và C là những sợi nhỏ và chủ yếu dẫn truyềncảm giác đau,nhiệt và xúc giác thô Sợi Aδ có bao myelin mỏng nên dẫntruyền cảm giác đau nhanh hơn sợi C không có bao myelin Vì vậy người tagọi sợi Aδ là sợi dẫn truyền cảm giác đau nhanh,còn sợi C là sợi dẫn truyềncảm giác đau chậm

- Đường dẫn truyền cảm giác đau từ tủy sống lên não.

Đường dẫn truyền cảm giác đau, nhiệt và xúc giác thô (sợi Aδ và C) đi

từ rễ sau vào sừng sau tủy sống, ở đó các axon của neurone thứ nhất hayneurone ngoại vi kết thúc và tiếp xúc với neurone thứ hai trong sừng sau tủysống theo các lớp khác nhau (lớp Rexed) Các sợi Aδ tiếp nối synapse đầutiên trong lớp I (viền Waldeyer) và lớp V, trong khi sợi C tiếp nối synapseđầu tiên trong lớp II (còn gọi là chất keo Rolando)

Các sợi trục của neurone thứ hai này chạy qua mép xám trước và bắtchéo sang cột bên phía đối diện rồi đi lên đồi thị tạo thành bó gai thị

 Bó tân gai thị: dẫn truyền lên các nhân đặc hiệu nằm ở phía sau đồithị, cho cảm giác và vị trí

 Bó cựu gai thị: dẫn truyền lên các nhân không đặc hiệu và lên vỏ nãomột cách phân tán

 Bó gai lưới thị: bó này có các nhánh qua thể lưới rồi từ thể lưới lêncác nhân không đặc hiệu ở đồi thị có vai trò hoạt hóa vỏ não

- Trung tâm nhận cảm đau:

Đồi thị (Thalamus) là trung tâm nhận cảm đau trung ương,có các tế bàothuộc neurone cảm giác thứ ba Khi có tổn thương đồi thị, xuất hiện cảm giácđau đồi thị rất đặc hiệu ở nửa người bên đối diện (hội chứng thalamic): cảmgiác lạnh hoặc nóng bỏng rất khó chịu hành hạ mà bệnh nhân khó có thể mô

tả và khu trú được; đau thường lan tỏa và lan xiên; không đáp ứng với cácthuốc giảm đau thông thường; đôi khi lúc ngủ lại đau nhiều hơn, vận động thìgiảm Khám cảm giác nửa người bên đối diện với tổn thương thấy hiện tượngloạn cảm đau (hyperpathic)

Từneurone thứ ba ở đồi thị cho các sợi họp thành bó thị vỏ đi qua 1/3sau của đùi sau bao trong, qua vành tia tới vỏ não hồi sau trung tâm (hồi đỉnhlên vùng SI và SII) và thùy đỉnh để phân tích và đưa ra quyết định đáp ứng:

 Vùng SI phân tích đau ở mức độ tinh vi

 Vùng SII phân biệt về vị trí, cường độ, tần số kích thích (gây hiệuứng vỏ não)

1.4.1.3.Phân loại đau theo cơ chế gây đau [4]

Gồm có: Đau do cảm thụ thần kinh (Nociceptive pain)

Đau do nguyên nhân thần kinh (Neuropathic pain)Đau do căn nguyên tâm lý (Psychogenic pain)

 Đau do cảm thụ thần kinh (Nociceptive pain)[4]:

Đau do cảm thụ thần kinh là đau do thái quá về sự kích thích nhận cảmđau tổn thương mà bắt đầu từ các thụ cảm thể nhận cảm tổn thương rồi dẫntruyền hướng tâm về thần kinh trung ương; là cơ chế thường gặp nhất trongphần lớn các chứng đau cấp tính (chấn thương, nhiễm trùng, thoái hóa…) Ởgiai đoạn mạn tính,người ta nhận thấy cơ chế này có trong những bệnh lý tổnthương dai dẳng ví dụ như trong các bệnh lý khớp mạn hay trong ung thư

Đau do cảm thụ thần kinh thường nhạy cảm với các thuốc giảm đaungoại vi hay trung ương và các phương pháp phong bế vô cảm

 Đau do nguyên nhân thần kinh (Neuropathic pain) [4]:

Một số trường hợp đau xảy ra trong bệnh cảnh di chứng tổn thương haycắt đoạn thần kinh ngoại vi như trong hiện tượng chi ma, zona, đau dây V, cắtđoạn thần kinh,liệt hai chân… Hiện tượng này được giải thích bằng cơ chếlạc đường dẫn truyền như sau:

Sau tổn thương hay cắt đoạn các đường hướng tâm ngoại vi, cácneurone ở sừng sau tủy sống hay trên tủy có thể trở nên tăng nhạy cảm donhững cơ chế còn chưa biết rõ Có thể là: do suy giảm sự ức chế, do bộc lộcác đường kích thích, tăng nhạy cảm của những đầu thần kinh bị cắt đoạn, sự

dẫn truyền qua lại giữa các sợi kề nhau từ sợi này qua sợi khác, mọc chồi thầnkinh giao cảm….Tính chất đặc biệt của các hiện tượng đau là do yếu tố giaocảm bị lôi cuốn vào quá trình bệnh lý đau (đau giao cảm) Theo M.I.Axtvatxaturop, đau cháy là kết quả của kích thích quá mức đồi thị Đây là mộtđiển hình về cơ chế đau trung ương, đối lập với đau do thái quá nhận cảm đautổn thương do kích thích ngoại vi.

Tuy nhiên thực tế tính phức tạp của cơ chế là vừa trung ương vừa ngoại

vi nên người ta thường dùng thuật ngữ đau do nguyên nhân thần kinh(neuropathic) hay đau do bệnh lý thần kinh mà không nghiêng về phần ngoại

vi hay trung ương của chứng đau

Ngoài ra trong lâm sàng còn thường gặp chứng đau hỗn hợp (mixedpain) bao gồm cả cơ chế đau nhận cảm và đau thần kinh

 Đau do căn nguyên tâm lý (Psychogenic pain) [4]

Đau do căn nguyên tâm lý có đặc điểm: là những cảm giác bản thể haynội tạng, ám ảnh nhiều hơn là đau thực thụ, với sự mô tả phong phú, không rõràng hoặc luôn thay đổi và thường lan tỏa, triệu chứng học không điển hình.Đau chỉ mất đi khi người bệnh tập trung chú ý một vấn đề gì đó, thuốc chốngđau không có tác dụng với loại đau này Thường gặp trong các trường hợpnhư: bệnh hysteria,bệnh rối loại cảm xúc (trầm cảm), tự kỷ ám thị về bệnhtật,bênh tâm thần phân liệt… Khi phát hiện ra những trường hợp đau do cănnguyên tâm lý cần gửi bệnh nhân đến các thầy thuốc chuyên khoa tâm lý haytâm thần để điều trị

Đau trong bệnh trầm cảm (depression) là hội chứng rất hay gặp Nhiềutrường hợp trầm cảm là hậu quả của một bệnh đau thực thể có trước,sau đóchính trầm cảm quay trở lại làm bệnh lý đau ngày càng tồi tệ,tạo nên mộtvòng xoắn bệnh lý Bệnh nhân có thể có triệu chứng đau rất đa dạng,không

phù hợp với tổn thương thực thể sẵn có,kèm theo mệt mỏi,lo bệnh,mấtngủ,giảm khả năng làm việc, điều trị nhiều nơi không có kết quả Điều trị cáckiểu đau này cần dùng thuốc chống trầm cảm kết hợp với liệu pháp tâm lý.

1.4.2 Đau do nguyên nhân thần kinh ở bệnh nhân THK gối

Thông thường đau do thoái hóa khớp gối là đau do kích thích quá mứccác thụ cảm thần kinh có thể do các cơ chế như [20]:

- Viêm màng hoạt dịch

-Do kích thích của các vết rạn nứt nhỏ ở vùng đầu xương dưới sụn

- Mọc gai xương làm kéo căng các đầu mút thần kinh ở màng xương

- Sự co kéo của dây chằng trong khớp

- Viêm bao khớp hoặc bao khớp bị căng phồng do phù nề quanh khớp

- Các cơ bị co thắt

Trong giai đoạn đầu của THK gối đau chủ yếu là do cảm thụ thần kinhtuy nhiên theo thời gian tổn thương khớp làm mất sợi thần kinh ở lớp nền,làmbộc lộ và tổn thương các sợi thần kinh ở lớp sâu điều này tác động đến trungtâm nhạy cảm trên não dẫn đến tăng áp lực gây đau, tăng ngưỡng cảm giácđau, tăng đau liên quan với các vùng lân cận và rối loạn nhận cảm đau của hệthần kinh trung ương Giai đoạn sau cùng là người bệnh đến với chúng ta vớicác dấu hiệu của đau do thần kinh cùng với sự mất đi các chức năng củakhớp Có thể tóm tắt cơ chế này theo hình vẽ dưới đây

Hình 1.2 Cơ chế đau do nguyên nhân thần kinh ở bệnh nhân THK gối [35]

1.4.3 Các thang điểm đánh giá đau do nguyên nhân thần kinh

Đau là cảm giác chủ quan của từng người do đó việc đánh giác các mứcđộ đau chỉ mang tính chất tương đối, không có các công cụ nào có thể cânđo,đong đếm chính xác mức độ đau của người bệnh Đau do nguyên nhânthần kinh là một khái niệm khá mới được Hiệp hội đau quốc tế IASP đưa ra từnăm 1994 [37] tuy nhiên cũng đã có một số thang điểm được đưa ra để đánhgiá về mức độ đau do nguyên nhân này Trên thế giới hiện tại có 5 thang điểmđau đang được áp dụng tương đối rộng rãi ngoài ra cũng còn có nhiều thang

điểm khác của các nhà lâm sàng tuy nhiên nó chỉ mang tính cá nhân hoặc chỉtrong 1 nghiên cứu cụ thể chứ chưa được áp dụng rộng rãi Các thang điểmđau do thần kinh đang dùng hiện nay là:LANSS (Leeds Assessment ofneuropathic symptoms and signs),DN4 (Douleur Neuropathique en 4questions), NPQ (Neuropathic pain questionnaire),ID pain, pain DETECT[42] Trong nghiên cứu của chúng tôi dùng thang điểm LANSS và ID- pain.

* LANSS là công cụ đầu tiên được phát triển nó bao gồm 5 triệu chứnglâm sàng và 2 triệu chứng khi thăm khám và nó rất dễ ràng để chấm điểm tạicác cơ sở y tế [18],[19] Thang điểm LANSS ban đầu được phát triển ởnghiên cứu trên 60 bệnh nhân có đau mạn tính do nociceptor và đau doNP,sau đó được xác nhận lại trong một nghiên cứu tiếp theo trên 40 bệnhnhân tương tự cho kết quả độ nhạy vàđộ đặc hiệu ở nhóm thứ 2 là 85% và80% so với chẩn đoán lâm sàng LANSS sau đó đã được thử nghiệm và xácnhận trong một số nghiên cứu (Potter et al,2003; Yucel et al, 2004; Kaki et al,2005) [41],[46],[31] với độ nhạy và độ đặc hiệu khác nhau từ 82% đến 91%

và từ 80% đến 94% tương ứng với chẩn đoán lâm sàng Mặc dù LANSSkhông được thiết kế như một thước đo nhưng nó cũng đã cho thấy sự nhạycảm với hiệu quả điều trị (Khedr et al, 2005) [32] LANSS là một công cụ rất

có ích trong việc xác định đau do nguyên nhân thần kinh Thang điểmLANSS có điểm cao nhất là 24,thấp nhất là 0 Nếu điểm LANSS >12 nghĩnhiều đến đau do nguyên nhân thần kinh và ngược lại nếu điểm LANSS ≤ 12thì khả năng là đau do cảm thụ thần kinh [38]

Triệu chứng Có Không

1.Cơn đau của bạn có cảm giác như bị chích,bị kim

2.Vùng da bị đau của bạn nhìn có thấy khác như là có

chấm,đỏ hơn bình thường? 5 0

3 Bạn có những vùng nhạy cảm bất thường khi chạm

vào như khi vuốt nhẹ hoặc mặc quần áo chật? 3 0

4 Bạn có đột ngột cảm thấy xuất hiên cơn đau như bị

điện giật hay đau nhảy lên không? 2 0

5 Nhiệt độ da ở vùng bị đau của bạn có khác bình

thường ví dụ như là nóng hay bỏng rát hơn không? 1 06.Khám: cọ sát ngón tay vào vùng bị đau và vùng bình

thường bên đối diện bạn có thấy cảm giác như kim

châm,kiến bò hoặc bỏng rát ở bên bị đau hay không?

7 Khám: Ấn ngón tay vào vùng bị đau và vùng bình

thường bên đối diện bạn có cảm giác tê hoặc đau ở

vùng bị đau hay không?

Tổng điểm

* ID-pain là thang điểm bao gồm 5 câu hỏi về cảm giác đau và 1 câuhỏi liên quan đến việc đau nằm ở các khớp dùng để xác định đau do cảm thụthần kinh (nociceptive - pain); dùng thang điểm này cũng không cần phảithăm khám lâm sàng (Portenoy, 2006) [29] Thang điểm ID-pain được pháttriển trong một nghiên cứu trên 586 bệnh nhân bị đau mạn tính gồm đau docảm thụ thần kinh, đau do nguyên nhân thần kinh và đau hỗn hợp kết quả có

308 bệnh nhân có thể có đau do nguyên nhân thần kinh [38]

Thang điểm ID-pain như sau: Điểm thấp nhất từ -1 đến 5 Khi điểmchấm càng cao thì khả năng đau do nguyên nhân thần kinh càng lớn Điểm cắtcủa thang điểm là 2 Nếu ID-pain < 2 thì là nociceptive-pain, còn ID-pain ≥ 2thì khả năng nhiều là neuropathic – pain

Câu hỏi Điểm

1 Bạn có cảm giác đau như bị châm hoặc bị tiêm? 1 0

2 Bạn có cảm thấy nóng hay như bị đốt? 1 0

3 Bạn có cảm giác như bị tê liệt? 1 0

4 Bạn có cảm giác đau như bị sốc điện? 1 0

5 Bạn có cảm giác đau hơn khi chạm vào quần áo hay

để điều trị đau thần kinh, tuy nhiên, chưa có nhiều báo cáo về sử dụng trongđiều trị đau ở bện nhân thoái hóa khớp gối

Lyrica là biệt dược của Pregabalin, dạng viên nang cứng hàm lượng75mg, được Bộ y tế cấp giấy phép đạt tiêu chuẩn chất lượng và lưu hànhtrong nước Liều dùng trong nghiên cứu 75mg x 2 lần/ ngày

1.5.1 Các đặc tính dược lý học

- Nhóm trị liệu: chống động kinh

- Hoạt chất chính: pregabalin, là một gamma-aminobutyric acid(GABA) analogue ((S)-3-(aminomethyl)-5-methylhexanoic acid)

- Cơ chế tác dụng: Pregabalin gắn với một tiểu đơn vị phụ α)… Đây là những xét2 - δ proteincủa dòng calci mang điện của hệ thống thần kinh trung ương Làm giảm giảiphóng chất dẫn truyền thần kinh cảm thụ đau phụ thuộc canxi ở tủy sống, cóthể thông qua sự ngăn cản vận chuyển canxi và/ hoặc giảm dòng canxi Bằngchứng từ các mô hình động vật khác có tổn thương thần kinh cho thấy hoạttính giảm đau của pregabalin cũng có thể trung gian qua các tương tác với cáccon đường phó giao cảm và serotonin.

- Kinh nghiệm lâm sàng điều trị đau thần kinh: Hiệu quả của thuốc đãđược chỉ ra từ các nghiên cứu trong bệnh thần kinh đái đường và chứng đauthần kinh sau zona Pregabalin đã được nghiên cứu trong 9 nghiêm cứu lâmsàng có kiểm soát tới 13 tuần với liều dùng 2 lần/ ngày và tới 8 tuần với liềudùng 3 lần/ ngày Nhìn chung, các số liệu về độ an toàn và hiệu quả của chếđộ liều dùng 2 lần/ ngày và 3 lần/ ngày là tương tự Trong các thử nghiệm lâmsàng khi dung trong 13 tuần, giảm đau đã quan sát được trong tuần thứ nhất

và được duy trì trong suốt thời gian điều trị Trong các thử nghiệm lâm sàng

có kiểm soát, 35% bệnh nhân đươc điều trị với pregabalin và 18% bệnh nhâđược điều trị với giả dược đã có cải thiện 50% điểm đau

- Các đặc tính dược động học:

+ Hấp thu: pregabalin được hấp thu nhanh khi uống lúc đói, nồng độđỉnh trong huyết tương đạt được sau 1 giờ trong cả dùng đơn liều và đa liều.Khả dụng sinh học đường uống của pregabalin khoảng ≥ 98% và không phụthuộc vào liều dùng Trong dùng nhắc lại, tình trạng ổn định đạt được trongvòng 24-48h tỷ lệ hấp thu giảm khi dùng cùng thức ăn dẫn đến Cmax giảmkhoảng 20 – 30% và kéo dài tmax sau khoảng 2,5h Tuy nhiên dùng pregabalincùng thức ăn không có ảnh hưởng lâm sàng đáng kể nào đến mức độ hấp thupregabalin

+ Phân bố: Trong các nghiên cứu tiền lâm sàng, pregabalin dễ qua hàngrào máu não ở chuột nhắt, chuột cống, khỉ Qua được nhau thai ở chuột cống

và xuất hiện trong sữa chuột Ở người, thể tích phân bố của pregabalin sau khidùng đường uống khoảng 0,56L/kg Pregabalin không gắn kết với proteinhuyết tương

+ Chuyển hóa: pregabalin được chuyển hóa không đáng kể trong cở thểngười Sau khi dùng Pregabalin phóng xạ đánh dấu, khoảng 98% được tìmthấy trong nước tiểu dưới dạng chưa chuyển hóa

+ Thải trừ: Pregabalin được thải trừ khỏi hệ tuần hoàn chủ yếu do bàitiết qua thận nguyên dạng Thời gian bán thải trung bình là 6,3h Thanh thải tỉlệ thuận với thanh thải creatinin

1.5.2 Đặc tính lâm sàng

1.5.2.1.Chỉ định điều trị

- Đau thần kinh: Pregabalin được chỉ định điều trị đau thần kinh ởngười lớn

- Động kinh: Pregabalin được chỉ định như là liệu pháp bộ trợ ở người lớntrong động kinh cục bộ, có hoặc không kèm theo động kinh toàn bộ thứ phát

- Rối loạn lo âu lan tỏa: Pregabalin được chỉ định điều trị rối loạn lo âutổng quát ở người lớn

- Đau cơ xơ hóa: Pregabalin được chỉ định điều trị triệu chứng của đau

cơ xơ hóa

1.5.2.2 Liều dùng trong đau thần kinh

Khoảng liều dùng 150 mg đến 600 mg mỗi ngày được chia làm 2-3 lần.Pregabalin có thể uống cùng thức ăn hoặc không

Điều trị với pregabalin có thể bắt đầu với liều 150 mg mỗi ngày Tùytheo đáp ứng và sự dung nạp của từng cá thể, liều dùng có thể tăng lên 300

mg mỗi ngày sau khoảng 3-7 ngày, và nếu cần có thể tăng liều tối đa 600 mg/ngày sau khoảng 7 ngày điều trị thêm.

1.5.2.3 Chống chỉ định

Quá mẫn với hoạt chất hoặc bất cứ tá dược nào của thuốc

1.5.2.4 Tác dụng không mong muốn

Chương trình được thử nghiệm lâm sàng với Pregabalin được tiến hànhtrên hơn 9000 bệnh nhân dùng Pregabalin, của trên 5000 thử nghiệm mù đôigiả dược có kiểm soát Các tác dụng không mong muốn thường gặp được báocáo gồm: chóng mặt và buồn ngủ Các tác dụng không mong muốn thường nhẹ

và vừa Trong tất cả các nghiên cứu có kiểm soát, tỷ lệ ngưng dùng thuốc do cáctác dụng không mong muốn là 13% với các bệnh nhân dùng Pregabalin và 7%với các bệnh nhân dùng giả dược Các tác dụng không mong muốn chủ yếu đưađến ngưng dùng nhóm Pregabalin là chóng mặt và buồn ngủ

- Rất hay gặp: > 1/10: Chóng mặt, buồn ngủ

- Hay gặp: (>1/100, <1/10):

+ Tăng cảm giác ngon miệng, tâm trạng sảng khoái lẫn lộn, giảm hammuốn tình dục, cáu kỉnh, mất điều hòa, mất tập trung, điều phối bất thường, suygiảm trí nhớ, run, loạn vận ngôn, dị cảm, nhìn bị mờ, song thị, mất thăng bằng

+ Khô miệng, táo bón, nôn đầy hơi,

+ Rối loạn cương cứng

+ Mệt mỏi, phù ngoại vi, cảm giác say rượu, phù nề, dáng đi bấtthường, tăng cân

- Ít gặp: > 1/1000, < 1/100:

+ Chán ăn, cảm giác mất nhân cách, không đạt được cực khoái, thaothức, trầm cảm, bồn chồn, dao động về tính khí, mất ngủ, khó diễn đạt, ảogiác, mộng mị, tăng ham muồn tình dục lo sợ bị tấn công, thờ ơ

+ Rối loạn nhận thức, giảm xúc giác, giảm thị trường, rung giật nhãncầu, rối loạn lời nói, chứng máy cơ, giảm phản xạ, tăng hoạt động tâm thầnvận động, chóng mặt tư thế, tăng xúc giác, mất vị giác, cảm giác rát bỏng, runhữu ý, ngơ ngẩn, ngất.

+ Rối loạn thị lực, khô mắt, sưng mắt, giảm độ sắc khi nhìn, đau mắt,mỏi mắt, chảy nước mắt

+ Nhịp tim nhanh, đỏ bừng, đỏ bừng nóng, khó thở, khô mũi,chướng bụng, tăng tiết nước bọt, bệnh thực quản hồi lưu, giảm xúc giác miệng

+ Ra mồ hôi, mọc nốt sần đỏ

+ Co cơ, sưng các khớp, chuột rút, đau cơ, đau khớp, đau lưng, đau chi,cứng cơ

+ Bí tiểu, không kiểm soát được đường niệu

+ Chậm phóng tinh, rối loạn tình dục

+ Suy nhược, ngã, khát, tức ngực

+ Tăng enzym Alanin aminotransferase, tăng enzym creatin

phosphokinase, tăng enzym Aspatat aminotransferase, giảm số lượng tiểu cầu

- Hiếm gặp < 1/1000

+ Giảm bạch cầu hạt trung tính

+ Hạ đường huyết

+ Mất phản xạ có điều kiện, tâm trạng hân hoan

+ Giảm vận động cơ, loạn khứu giác, chứng khó viết

+ Hoa mắt, kích ứng mắt, giãn đồng tử, dao động về thể lực, thay đổi cảmnhận về độ sâu của ảnh, mất ảnh vùng ngoại biên, lác mắt, ảnh nhìn bị sáng

+ Tăng thính lực

+ Block nhĩ thất độ 1, nhịp tim xoang nhanh, loạn nhịp xoang, nhịp timxoang chậm

+ Hạ huyết áp, lạnh ngoại vi, tăng huyết áp

+ Viêm mũi họng, ho, ngạt mũi, chảy máu cam, viêm mũi, ngáy, tắcnghẽn họng

+ Tràn dịch màng bụng, khó nuốt, viêm tụy

+ Ra mồ hôi lạnh, nổi mề đay

+ Cứng cổ, đau cổ, vỡ tế bào cơ xương

+ Thiểu niệu, suy thận

+ Mất kinh, đau vú, chảy sữa, đau bụng kinh, phì đại tuyến vú

+ Đau trầm trọng thêm trong phù toàn thân, sốt, lạnh run

+ Tăng glucose huyết, tăng creatinin huyết, giảm kali huyết, tăng cân,

giảm số đếm tế bào bạch cầu.

1.6 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VỀ ĐIỀU TRỊ ĐAU DO NGUYÊN NHÂN THẦN KINH Ở BỆNH NHÂN THOÁI HÓA KHỚP GỐI

Altman và cộng sự (1984) đưa ra cách phân loại bệnh THK nguyênphát và thứ phát dựa vào việc tìm được hay không tìm được các nguyên nhân

và yếu tố nguy cơ Ông cũng xây dựng tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thoái hóakhớp gối và khớp háng dựa vào triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm Các tiêuchuẩn này sau đó được thông qua tại Hội thấp khớp học ở Mỹ (1986) đến nayvẫn được áp dụng [17]

Lequesne (1984) đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh hư khớp háng vàgối dựa vào X-quang và phân loại mức độ tổn thương của THK [33]

Đau do nguyên nhân thần kinh được Hiệp hội đau quốc tế (IASP) đưa

ra từ năm 1994 và đến 2008 được khẳng định lại từ đó có nhiều nghiên cứu về