ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ lỗ TIỂU LỆCH THẤP THỂ DƯƠNG vật BẰNG vạt DA NIÊM mạc BAO QUY đầu có CUỐNG TRỤC NGANG

Để đánh giá toàndiện hơn những ưu, nhược điểm và kết quả phẫu thuật chúng tôi thực hiện đềtài: “Đánh giá kết quả điều trị lỗ tiểu lệch thấp thể dương vật bằng vạt da -niêm mạc bao quy đầ

CHÂU VĂN VIỆT

§¸NH GI¸ KÕT QU¶ §IÒU TRÞ Lç TIÓU LÖCH THÊP THÓ D¦¥NG VËT B»NG V¹T DA - NI£M M¹C BAO QUY §ÇU Cã CUèNG TRôC NGANG

ĐỀ CƯƠNG DỰ TUYỂN NGHIÊN CỨU SINH

HÀ NỘI - 2015

CHÂU VĂN VIỆT

§¸NH GI¸ KÕT QU¶ §IÒU TRÞ Lç TIÓU LÖCH THÊP THÓ D¦¥NG VËT B»NG V¹T DA - NI£M M¹C BAO QUY §ÇU Cã CUèNG TRôC NGANG

Chuyên ngành : Ngoại thận và Tiết niệu

ĐỀ CƯƠNG DỰ TUYỂN NGHIÊN CỨU SINH

Người dự kiến hướng dẫn khoa học:

1 PGS.TS Trần Ngọc Bích

2 TS Phạm Duy Hiền

HÀ NỘI - 2015

BÀI LUẬN VỀ DỰ ĐỊNH NGHIÊN CỨU

Họ và tên: Châu Văn Việt

Cơ quan công tác: Khoa Ngoại Tiết niệu - Bệnh viện ĐKTW Thái NguyênChuyên ngành dự tuyển: Ngoại Thận và Tiết niệu Mã số: 62720126

1 Lý do lựa chọn đề tài, lĩnh vực nghiên cứu

Lỗ tiểu lệch thấp (LTLT - hypospadias) là một dị tật tiết niệu bẩm sinh

mà lỗ tiểu đổ ra bất thường ở mặt dưới của quy đầu, của dương vật, bìu hoặctầng sinh môn và thường kèm theo biến dạng của dương vật như cong, xoaytrục hay lún gục vào bìu Đây là một trong những dị tật tiết niệu hay gặp ở trẻ

em với tỷ lệ 5,2 - 8,2/1000 ở trẻ trai

Dị tật lỗ tiểu lệch thấp tuy không gây nguy hiểm nhưng ảnh hưởngnhiều đến tâm lý cũng như sinh hoạt hàng ngày, làm giảm chất lượng cuộcsống Đối với những trẻ bị dị tật này, khi còn nhỏ trẻ đi tiểu khó khăn, thườngrụt rè, hay bị trêu chọc Khi trưởng thành, ngoài những ảnh hưởng về tiểutiện, bệnh sẽ gây trở ngại cho khả năng hoạt động tình dục, ảnh hưởng đếnkhả năng sinh sản, luôn mang một tâm lý tự ti về bản thân và những lo lắng

về tương lai nòi giống…

Phẫu thuật LTLT là một trong những phẫu thuật khó, dễ thất bại hoặc

để lại di chứng cần phải sửa chữa nhiều lần, gây tốn kém và ảnh hưởng đếntâm lý bệnh nhi Cho đến nay trên thế giới có nhiều phương pháp phẫu thuật

lỗ tiểu lệch thấp đã được mô tả Mục đích của phẫu thuật là đưa miệng sáoniệu đạo ra đỉnh dương vật giúp trẻ có thể đi tiểu được ở tư thế đứng, tái tạo

Hiện nay ở Việt Nam, tại các bệnh viện lớn như Bệnh viện Nhi Trungương, Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện Nhi đồng 1 và 2 đã áp dụng điều trịLTLT bằng nhiều kỹ thuật với nhiều loại chất liệu khác nhau để tạo hình niệuđạo như: Vạt da niêm mạc quy đầu có cuống mạch hoặc tự do, mảnh ghép da

tự do, mảnh ghép niêm mạc bàng quang, mảnh ghép niêm mạc miệng [5] đãđạt được nhiều thành tựu Tuy nhiên, tỷ lệ biến chứng rò niệu đạo theoNguyễn Thanh Liêm là 17,6% [6], [7] và Trần Ngọc Bích trong phẫu thuậtmột thì là 17,1% [8]

Tại Bệnh viện Nhi Trung ương đang sử dụng chất liệu vạt da niêm mạcbao quy đầu (NMBQĐ) có cuống mạch để tái tạo niệu đạo Để đánh giá toàndiện hơn những ưu, nhược điểm và kết quả phẫu thuật chúng tôi thực hiện đềtài: “Đánh giá kết quả điều trị lỗ tiểu lệch thấp thể dương vật bằng vạt da -niêm mạc bao quy đầu có cuống trục ngang” nhằm mục đích đưa ra nhữngkhuyến nghị để lựa chọn phương pháp phẫu thuật, sao cho phù hợp với thểbệnh của BN, kinh nghiệm của phẫu thuật viên Từ đó giảm tỷ lệ biến chứng,không phải phẫu thuật nhiều lần để đảm bảo chức năng tâm sinh lý sau khiphẫu thuật cho BN

2 Mục tiêu và mong muốn đạt được khi đăng ký đi học nghiên cứu sinh

- Mục tiêu: Cập nhật các kiến thức mới trong phẫu thuật tạo hình niệu đạo

điều trị lỗ tiểu lệch thấp (Hypospadias) Học hỏi những kiến thức và kinh nghiệmquý báu từ các thầy cô, đặc biệt là các thầy hướng dẫn, các phẫu thuật viên giàukinh nghiệm trong lĩnh vực nghiên cứu - những người có trình độ chuyên môncũng như uy tín và đạo đức nghề nghiệp hàng đầu trong chuyên ngành

- Mong muốn: Được làm nghiên cứu sinh là một cơ hội rất tốt cho tôi

thực hiện các mong muốn, ấp ủ nghề nghiệp Nghiên cứu về phẫu thuật tạo

những Trung tâm đầu ngành về chuyên ngành Ngoại khoa của cả nước, đây lànơi thực hiện rất nhiều các công trình nghiên cứu có chất lượng, uy tín khoahọc và có nhiều thầy là những chuyên gia đầu ngành trong lĩnh vực Ngoạikhoa Qua quá trình thực hiện luận án Tiến sỹ, tôi mong muốn được nắmvững những kỹ thuật, kiến thức mớithông qua việc học hỏi các thầy và cácđồng nghiệp trong và ngoài Bộ môn Bên cạnh đó, tôi sẽ được các thầy truyềndạy cho tôi về phương pháp nghiên cứu khoa học, những kỹ năng ngoại khoa

và kinh nghiệm trong phẫu thuật Tôi sẽ học được tính chủ động, độc lậptrong nghiên cứu, khả năng làm việc nhóm (phối hợp với các chuyên ngànhliên quan), cũng như khả năng giải quyết những vấn đề mới, hóc búa đặt ratrong thực tiễn nghiên cứu Sau khi hoàn thành luận án, tôi sẽ áp dụng các kếtquả nghiên cứu vào thực tiễn, góp phần nâng cao chất lượng hiệu quả trongđiều trị lỗ tiểu lệch thấp và tiếp tục triển khai nhiều nghiên cứu khoa học cógiá trị

3 Lý do để lựa chọn cơ sở đào tạo

Trường Đại Học Y Hà Nội, được thành lập năm 1902, là cái nôi đào tạocán bộ y tế chất lượng cao trong cả nước Cùng với bề dày truyền thống vàlịch sử phát triển lâu dài của mình, Trường Đại học Y Hà Nội đã có nhữngđóng góp to lớn vào sự nghiệp giáo dục - đào tạo cũng như sự nghiệp xâydựng và phát triển đất nước Từ khi còn là một bác sĩ đa khoa tốt nghiệp tạiTrường Đại học Y Dược Thái Nguyên, tôi đã luôn ấp ủ mơ ước trong tươnglai sẽ được Trường Đại học Y Hà Nội đón nhận, để được học tập và nghiêncứu sâu hơn ở trình độ sau đại học, được trực tiếp học những kiến thức,những kỹ năng phẫu thuật, các phương pháp phẫu thuật mới, đạo đức nghềnghiệp, phong cách làm việc chuyên nghiệp của các thầy mà từ thời sinh viên

Một điều đặc biệt và vô giá mà không một cơ sở đào tạo nào sánh được,

đó chính là nhà trường có một đội ngũ nhiều thế hệ các thầy cô giáo gồm cácgiáo sư, phó giáo sư, tiến sĩ và chuyên gia đầu ngành trong tất cả các lĩnh vực

y khoa và có các môi trường thực hành tuyệt vời Những kiến thức được họctại trường là quy chuẩn, nơi đó tôn vinh những giá trị đạo đức nghề nghiệp màtấm gương lao động và cống hiến từ các thầy cô giáo là hết sức rõ ràng mà thế

hệ trẻ chúng tôi phải noi theo

Ngày nay, trường Đại học Y Hà Nội vẫn tiếp tục phát huy vai trò trọngđiểm của mình: gắn bó với sự nghiệp chăm sóc sức khoẻ nhân dân và đào tạonguồn nhân lực chất lượng cao cho ngành y tế Việt Nam Chính vì vậy, tôiquyết định chọn trường Đại học Y Hà Nội là nơi tôi mong muốn sẽ được theohọc nghiên cứu sinh

4 Những dự định và kế hoạch để đạt được những mục tiêu mong muốn

Để hoàn thành được mục tiêu nghiên cứu của luận án Tiến sĩ, tôi phải hếtsức cố gắng trong học tập, làm việc chủ động, tích cực hơn, luôn luôn traudồi thêm kiến thức trực tiếp qua thầy cô giáo cũng như qua sách báo Lên kếhoạch chi tiết cho việc nghiên cứu, học tập tại Bộ môn Ngoại - Trường Đạihọc Y Hà Nội và thực hành lấy số liệu tại Bệnh viện Nhi Trung ương Ngoàiviệc thực hiện đề tài tôi còn phải hoàn thiện các tín chỉ theo khung chươngtrình đào tạo của Bộ cũng như của Nhà trường Kết hợp với việc học tập kiếnthức chuyên môn tôi còn học hỏi những kinh nghiệm sống quý báu từ cácthầy cô, đặc biệt là các thầy hướng dẫn - những người có uy tín và đạo đứcnghề nghiệp cao

5.1 Kinh nghiệm

- Về nghiên cứu

Sau khi tốt nghiệp đại học ra trường, tôi được nhận về công tác tại KhoaNgoại Tiết niệu - Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên, tôi luôn nhậnđược sự giúp đỡ của Ban giám đốc bệnh viện, lãnh đạo khoa và các đồngnghiệp, hàng năm tôi đều thực hiện các đề tài nghiên cứu khoa học cấp bệnhviện Qua quá trình học cao học Ngoại khoa từ năm 2013 đến 2015, bước đầutôi đã học tập tích lũy được một số kiến thức và kinh nghiệm về việc thựchiện một nghiên cứu về chuyên ngành Ngoại khoa Quá trình thực hiện luậnvăn cao học đã đem lại cho tôi nhiều kinh nghiệm trong cách tiếp cận và giảiquyết vấn đề, nâng cao kiến thức và các kỹ năng chuyên môn, kể cả kỹ năngtrình bày một bài báo cáo khoa học Tôi tin rằng, mặc dù bề dày nghiên cứukhoa học của mình còn chưa nhiều, nhưng cũng đủ tạo cho tôi một sự tự tincần thiết để tôi từng bước hoàn thành chương trình nghiên cứu sinh

- Về thực tế, hoạt động xã hội và ngoại khóa khác

Với vai trò là một bác sỹ Ngoại Tiết niệu, mặc dù thời gian làm việc rấtnhiều nhưng tôi luôn nhiệt tình tham gia đầy đủ các hoạt động do Bệnh viện

tổ chức Tôi thường xuyên tham gia đi khám bệnh tình nguyện cho người dânnghèo ở vùng sâu vùng xa, tham gia tư vấn khám sức khỏe cho cộng đồng.Các hoạt động trên giúp tôi hiểu rõ thêm về cuộc sống của người dân, giúp tôi

ý thức rõ ràng hơn trách nhiệm đối với cộng đồng của mình

Ngoài ra tôi còn luôn có ý thức tự trau dồi kiến thức cho bản thân, thamgia các khóa học, tập huấn ngắn hạn ở các cơ sở đào tạo có uy tín như tạiBệnh viện Nhi Trung ương, Bệnh viện Việt Đức và Trường Đại học Y HàNội Những lần học tập và tiếp xúc này đã giúp tôi hoàn thiện bản thân, nâng

5.2 Kiến thức, sự hiểu biết và sự chuẩn bị của thí sinh trong vấn đề

dự định nghiên cứu

Sau khi tốt nghiệp đại học ra trường, tôi được nhận vào công tác tại KhoaNgoại Tiết niệu của bệnh viện Trong quá trình làm việc tại khoa, tôi được gặpnhiều trường hợp bệnh nhân bị dị tật lỗ tiểu lệch thấp ở Thái Nguyên và các tỉnhMiền núi phía bắc, phần lớn các bệnh nhân này có hoàn cảnh kinh tế tương đốikhó khăn Tuy nhiên do còn thiếu các phương tiện trong phẫu thuật và trình độcủa phẫu thuật viên nên có rất nhiều trường hợp BN phải chuyển lên tuyến trên

để phẫu thuật, hoặc có làm phẫu thuật nhưng tỷ lệ biến chứng còn cao Vì vậy tôi

đã được cử đi học về phẫu thuật tạo hình niệu đạo điều trị lỗ tiểu lệch thấp tạiBệnh viện Nhi Trung ương Sau đó tôi đã triển khai phẫu thuật thành công chonhiều bệnh nhân tại bệnh viện tuy nhiên vẫn có tỷ lệ rò niệu đạo sau mổ

Với kinh nghiệm làm phẫu thuật Hypospadias đã 3 năm, vì vậy tôi đã tíchlũy cho mình một số kiến thức và sự hiểu biết về Hypospadias Ngoài ra đểchuẩn bị kiến thức trong vấn đề dự định nghiên cứu, tôi đã tìm đọc các tài liệutham khảo trong và ngoài nước, xin ý kiến các thầy, tìm gặp các đồng nghiệp đãnghiên cứu hoặc có kinh nghiệm nghiên cứu về vấn đề này để học hỏi thêm kiếnthức và đưa ra nội dung nghiên cứu phù hợp và có tính khả thi Nếu được trúngtuyển nghiên cứu sinh của trường Đại học Y Hà Nội và được tiến hành hành lấy

số liệu tại Bệnh viện Nhi Trung ương, là những nơi có điều kiện về phương phápnghiên cứu đạt chuẩn cho các đề tài nghiên cứu, tôi sẽ hết sức cố gắng tận dụngthời gian để học tập vì đây là môi trường tuyệt vời cho việc học, nghiên cứu, làmviệc để nâng cao trình độ chuyên môn Bản thân tôi nhận thấy mình đã sẵn sàngcho đề tài nghiên cứu sinh của mình

đồng nghiệp, bản thân mình cần phải tự rèn luyện, tích cực chủ động nhiềuhơn nữa trong học tập và nghiên cứu để đáp ứng với các yêu cầu ngày càngcao của thực tiễn công tác Quá trình làm nghiên cứu sinh tại trường Đại học

Y Hà Nội sẽ giúp tôi bổ sung kiến thức và kỹ năng chuyên môn, khả năngnghiên cứu khoa học, nâng cao đạo đức nghề nghiệp, nhằm phục vụ tốt hơntrong công tác chăm sóc sức khỏe của nhân dân

6 Dự kiến việc làm và các nghiên cứu tiếp theo sau khi tốt nghiệp

Sau khi học xong nghiên cứu sinh, tôi sẽ tiếp tục công việc của một bác

sĩ tại Bệnh viện ĐKTW Thái Nguyên Tôi sẽ nhanh chóng áp dụng các kiếnthức đã học vào công tác điều trị để tăng tỷ lệ thành công khi phẫu thuật cho

BN Bên cạnh đó, trên cơ sở những hiểu biết sâu hơn trong công tác nghiêncứu khoa học, tôi sẽ tiếp tục tiến hành nhiều đề tài nghiên cứu có tính thựctiễn áp dụng tại Bệnh viện giúp nâng cao hiệu quả trong điều trị Đồng thờitôi cũng có trách nhiệm hướng dẫn, đào tạo các thế hệ sinh viên đại học, họcviên sau đại học trong và ngoài chuyên ngành các kiến thức chuyên môn, giúpnâng cao chất lượng cán bộ y tế

7 Đề xuất người hướng dẫn

Hướng dẫn 1: PGS TS Trần Ngọc Bích

Hướng dẫn 2: TS Phạm Duy Hiền

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Giải phẫu và phôi thai học 3

1.1.1 Phôi thai học của dương vật - niệu đạo và sự hình thành LTLT 3

1.1.2 Giải phẫu bình thường của dương vật 4

1.2 Thay đổi giải phẫu trong dị tật lỗ tiểu lệch thấp 8

1.2.1 Lỗ tiểu lệch thấp 8

1.2.2 Trục dương vật 9

1.2.3 Quy đầu 10

1.2.4 Bao quy đầu 10

1.2.5 Tình trạng da dương vật 10

1.3 Các dị tật phối hợp với lỗ tiểu lệch thấp 11

1.4 Phân loại lỗ tiểu lệch thấp 12

1.5 Lịch sử điều trị dị tật lỗ tiểu lệch thấp 15

1.5.1 Chữa cong dương vật 15

1.5.2 Phẫu thuật chữa dị tật LTLT 16

1.6 Tình hình phẫu thuật LTLT ở Việt Nam 21

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.1 Đối tượng nghiên cứu 27

2.1.1 Tiểu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 27

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 27

2.2 Phương pháp nghiên cứu 27

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 27

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 27

2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 28

2.4.2 Đánh giá trong mổ 31

2.4.3 Theo dõi sau mổ 32

2.5 Phương pháp phẫu thuật trong nghiên cứu 33

2.6 Kết quả phẫu thuật 37

2.6.1 kết quả lúc ra viện 37

2.6.2 kết quả phẫu thuật qua theo dõi 38

2.7 Y đức trong nghiên cứu 39

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 41

3.1 Đặc điểm chung 41

3.1.1 Tỷ lệ bệnh theo độ tuổi bệnh nhân 41

3.1.2 Phân bố LTLT theo địa dư với thể bệnh 41

3.1.3 Tiền sử thai nghén liên quan với thể bệnh trongLTLT 42

3.1.4 Tiền sử lúc sinh liên quan với LTLT 42

3.1.5 Được chẩn đoán ngay sau đẻ 43

3.1.6 Tiền sử gia đình có liên quan đến LTLT 43

3.1.7 Cân nặng lúc đẻ liên quan với LTLT 44

3.2 Đặc điểm lâm sàng 44

3.2.1 Phân bố vị trí LTLT 44

3.2.2 Độ rộng lỗ sáo liên quan với thể bệnh 44

3.2.3 Độ cong dương vật liên quan với thể bệnh 45

3.2.4 Tình trạng rãnh niệu đạo liên quan với thể bệnh 45

3.2.5 Tình trạng da quy đầu liên quan với thể bệnh 45

3.2.6 Biến dạng của dương vật kèm với LTLT 46

3.2.7 Các dị tật toàn thân phối hợp với LTLT 46

3.2.8 Các dị tật tiết niệu phối hợp với LTLT 46

3.3.2 Chiều dài đoạn niệu đạo thiếu liên quan với nhóm tuổi 47

3.3.3 Kỹ thuật cầm máu trong mổ 47

3.4 Kết quả phẫu thuật lúc ra viện và qua theo dõi 48

3.4.1 Kết quả lúc ra viện 48

3.4.2 Kết quả và biến chứng qua theo dõi 48

3.4.3 Các chỉ số trung bình của niệu động học 53

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 57

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 57

DỰ KIẾN KHUYẾN NGHỊ 57

KẾ HOẠCH NGHIÊN CỨU

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bảng 1.2 Các giá trị bình thường đối với lượng nước tiểu trên 150ml 25

Bảng 3.1 Tỷ lệ bệnh theo độ tuổi bệnh nhân 41

Bảng 3.2 Phân bố LTLT theo địa dư với thể bệnh 41

Bảng 3.3 Tiền sử thai nghén liên quan với thể bệnh trongLTLT 42

Bảng 3.4 Tiền sử lúc sinh liên quan với LTLT 42

Bảng 3.5 Được chẩn đoán ngay sau đẻ 43

Bảng 3.6 Tiền sử gia đình có liên quan đến LTLT 43

Bảng 3.7 Cân nặng lúc đẻ liên quan với LTLT 44

Bảng 3.8 Phân bố vị trí LTLT trong thể giữa 44

Bảng 3.9 Độ rộng lỗ sáo liên quan với thể bệnh 44

Bảng 3.10 Độ cong dương vật liên quan với thể bệnh 45

Bảng 3.11 Tình trạng rãnh niệu đạo liên quan với thể bệnh 45

Bảng 3.12 Tình trạng da quy đầu liên quan với thể bệnh 45

Bảng 3.13 Biến dạng của dương vật kèm với LTLT 46

Bảng 3.14 Các dị tật toàn thân phối hợp với LTLT 46

Bảng 3.15 Các dị tật tiết niệu phối hợp với LTLT 46

Bảng 3.16 Kích thước sonde đặt trong mổ 47

Bảng 3.17 Chiều dài đoạn niệu đạo thiếu liên quan với nhóm tuổi 47

Bảng 3.18 Kỹ thuật cầm máu trong mổ 47

Bảng 3.19 Tỷ lệ rò lúc ra viện 48

Bảng 3.20 Mức độ kết quả đạt được lúc ra viện 48

Bảng 3.21 Kết quả PT qua thời gian theo dõi liên quan với thể bệnh 48

Bảng 3.22 Các biến chứng liên quan thể bệnh 49

Bảng 3.23 Vạt da che phủ liên quan đến kết quả và theo dõi 49

Bảng 3.24 Chiều rộng vạt da tạo niệu đạo liên quang kết quả và theo dõi 50

Bảng 3.27 Kỹ thuật khâu quận ống niệu đạo liên quan kết quả và theo dõ 51

Bảng 3.28 Kỹ thuật khâu nối ống niệu đạo liên quan kết quả và theo dõ 51

Bảng 3.29 Khâu tăng cường liên quan kết quả và theo dõi 52

Bảng 3.30 Khâu cố định niệu đạovào DV liên quan kết quả và theo dõi 52

Bảng 3.31 Nút buộc chỉ liên quan kết quả và theo dõi 52

Bảng 3.32 Biến chứng nhiễm trùng liên quan tới phối hợp kháng sinh 53

Bảng 3.33 Trị số trung bình của niệu động học 53

Bảng 3.34 Nhóm tuổi liên quan tới lưu lượng dòng tiểu tối đa 53

Bảng 3.35 Nhóm tuổi liên quan tới lưu lượng trung bình 54

Bảng 3.36 Nhóm tuổi liên quan tới thời gian đi tiểu trung bình, thời gian dòng tiểu trung bình và thời gian đạt lưu lượng tối đa 54

Bảng 3.37 Thể bệnh liên quan tới lưu lượng dòng tiểu tối đa 54

Bảng 3.38 Thể bệnh liên quan tới lưu lượng trung bình 55

Bảng 3.39 Thể bệnh liên quan tới thời gian đi tiểu trung bình, thời gian dòng tiểu trung bình và thời gian đạt lưu lượng tối đa 55

Bảng 3.40 Độ dài đoạn NĐ thiếu liên quan lưu lượng dòng tiểu tối đa 55

Bảng 3.41 Độ dài đoạn niệu đạo thiếu liên quan tới lưu lượng TB 56 Bảng 3.42 Độ dài đoạn NĐ thiếu liên quan tới thời gian đi tiểu trung bình,

thời gian dòng tiểu trung bình và thời gian đạt lưu lượng tối đa 56

4

Hình 1.2 Vị trí lỗ tiểu lệch thấp 8

Hình 1.3 Hình cong dương vật .10

Hình 1.4 Hình lún dương vật .11

Hình 1.5 Phân loại LTLT của Duckett 14

Hình 1.6 Phẫu thuật cắt dải xơ trung tâm điều trị cong DV .15

Hình 1.7 Biểu đồ biểu diễn kết quả đo niệu dòng 24

Hình 1.8 Máy đo niệu động học hiệu Urodynamic 9301 26

Hình 2.1 Rạch da niêm mạc bao quy đầu vòng quanh DV 34

Hình 2.2 Tách vạt da niêm mạc có cuống mạch 34

Hình 2.3 Cắt xơ giải phóng tổ chức quanh lỗ tiểu 35

Hình 2.4 Gây cương và dựng thẳng dương vật .35

Hình 2.5 Tách vạt NMBQĐ với da lưng DV, đo niệu đạo thiếu .36

ĐẶT VẤN ĐỀ

Lỗ tiểu lệch thấp (LTLT - hypospadias) là một dị tật tiết niệu bẩm sinh

mà lỗ tiểu đổ ra bất thường ở mặt dưới của quy đầu, của dương vật, bìu hoặctầng sinh môn và thường kèm theo biến dạng của dương vật như cong, xoaytrục hay lún gục vào bìu [1] Đây là một trong những dị tật tiết niệu hay gặp ởtrẻ em với tỷ lệ 5,2 - 8,2/1000 ở trẻ trai [2]

Dị tật lỗ tiểu lệch thấp tuy không gây nguy hiểm nhưng ảnh hưởngnhiều đến tâm lý cũng như sinh hoạt hàng ngày, làm giảm chất lượng cuộcsống Đối với những trẻ bị dị tật này, khi còn nhỏ trẻ đi tiểu khó khăn, thườngrụt rè, hay bị trêu chọc Khi trưởng thành, ngoài những ảnh hưởng về tiểutiện, bệnh sẽ gây trở ngại cho khả năng hoạt động tình dục, ảnh hưởng đếnkhả năng sinh sản, luôn mang một tâm lý tự ti về bản thân và những lo lắng

về tương lai nòi giống…

Phẫu thuật LTLT là một trong những phẫu thuật khó, dễ thất bại hoặc

để lại di chứng cần phải sửa chữa nhiều lần, gây tốn kém và ảnh hưởng đếntâm lý bệnh nhi [3], [4] Cho đến nay trên thế giới có nhiều phương pháp phẫuthuật lỗ tiểu lệch thấp đã được mô tả Mục đích của phẫu thuật là đưa miệngsáo niệu đạo ra đỉnh dương vật giúp trẻ có thể đi tiểu được ở tư thế đứng, táitạo lại hình thái của dương vật và trong một số trường hợp nặng nhằm cảithiện chức năng hoạt động tình dục [2]

Hiện nay ở Việt Nam, tại các bệnh viện lớn như Bệnh viện Nhi Trungương, Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện Nhi đồng 1 và 2 đã áp dụng điều trịLTLT bằng nhiều kỹ thuật với nhiều loại chất liệu khác nhau để tạo hình niệuđạo như: Vạt da niêm mạc quy đầu có cuống mạch hoặc tự do, mảnh ghép da

tự do, mảnh ghép niêm mạc bàng quang, mảnh ghép niêm mạc miệng [5] đãđạt được nhiều thành tựu Tuy nhiên, tỷ lệ biến chứng rò niệu đạo theo

Nguyễn Thanh Liêm là 17,6% [6], [7] và Trần Ngọc Bích trong phẫu thuậtmột thì là 17,1% [8].

Tại Bệnh việnNhi Trung ương đang sử dụng chất liệu vạt da niêm mạcbao quy đầu (NMBQĐ) có cuống mạch để tái tạo niệu đạo Để đánh giá toàndiện hơn những ưu, nhược điểm và kết quả phẫu thuật chúng tôi thực hiện đề

tài: “Đánh giá kết quả điều trị lỗ tiểu lệch thấp thể dương vật bằng vạt da

- niêm mạc bao quy đầu có cuống trục ngang”, nhằm mục tiêu như sau:

1 Đánh giá kết quả phẫu thuật tạo hình niệu đạo điều trị lỗ tiểu lệch thấp thể dương vật bằng vạt da - niêm mạc bao quy đầu có cuống trục ngang.

2 Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng tới kết quả phẫu thuật tạo hình niệu đạo điều trị lỗ tiểu lệch thấp thể dương vật bằng vạt da - niêm mạc bao quy đầu có cuống trục ngang.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu và phôi thai học

1.1.1 Phôi thai học của dương vật - niệu đạo và sự hình thành LTLT

Vào tuần lễ thứ 8 của thai nhi, cơ quan sinh dục nam và nữ được biệthóa Màng niệu sinh dục phía trước thủng tạo ra lỗ niệu dục nguyên thủy nằm

ở phía gốc - mặt bụng của sinh dục đúng chỗ đáy chậu tiếp với mặt dướidương vật Nó có dạng giống như một cái khe, tiếp với rãnh niệu sinh dục ởngay mặt dưới củ sinh dục tới tận rãnh quy đầu Lá niệu sinh dục nằm ngay ởđáy rãnh ấy Dưới ảnh hưởng của Androgen, củ sinh dục phát triển dài rathành dương vật Khe và rãnh niệu sinh dục cũng kéo dài theo

Vào tuần lễ thứ 12 (thai nhi dài 40 - 50mm), hai bờ khe niệu sinh dục

tự đến gắn liền nhau, khép lại rồi đến rãnh niệu sinh dục khép lại thànhốngtiến từ sau ra trước làm cho lỗ thông ra ngoài của ống ngày càng gần vềphía quy đầu Còn sự hình thành niệu đạo quy đầu có thể được hình thànhtheo cơ chế như trên Ở bờ dưới là biểu mô dày của quy đầu xuất hiện mộtrãnh dọc, rồi trong khi phần đuôi của bao quy đầu được hình thành, hai bờ củarãnh ấy được khép lại thành ống Sự khép ống cũng từ sau ra trước, ống nàytiếp nối với ống niệu đạo dương vật [4], [9], [10], [11]

Dị tật LTLT hình thành là do rãnh niệu sinh dục không khép hoặc khépkhông hết Nếu khe niệu sinh dục không khép ngay từ vị trí thông ra ngoài thì

lỗ tiểu đổ tại tầng sinh môn (TSM), nếu quá trình khép ống dừng lại hoặc bịgián đoạn chỗ nào thì lỗ tiểu đổ ra ngoài ở chỗ đó Do vậy vị trí lỗ tiểu thấp

có thể nằm từ TSM tới quy đầu [12], [13], [14], [15]

Tổ chức xơ ở bụng dương vật được hình thành là do sự xơ hóa trung

mô mà đáng lẽ nó tạo vật xốp từ quy đầu tới vị trí lỗ tiểu thấp [12]

Rãnh niệu đạo nằm trên da từ vị trí lỗ tiểu thấp đến rãnh quy đầu - baoquy đầu và nối với rãnh niệu đạo quy đầu Rãnh này là rãnh niệu sinh dục từbào thai không phát triển bình thường để tạo thành ống niệu đạo.

1.1.2 Giải phẫu bình thường của dương vật (DV)

DV là cơ quan niệu sinh dục của nam giới

Hình 1.1 Cấu tạo giải phẫu của dương vật [16]

1.1.2.1 Vị trí, kích thước của dương vật

DV nằm ở phần trước của TSM, phía trên của bìu, phía trước và dướicủa khớp mu

Kích thước DV thay đổi tùy thuộc vào tuổi, cá thể và trạng thái

1.1.2.2 Cấu tạo dương vật

Gồm hai phần:

- Phần sau hoặc gốc của DV chếch lên cao và ra trước được cố định:

+ Chỗ bám của những vật hang trên ngành ngồi mu.

+ Dây treo DV: Ở trên dính vào khớp mu và sát bên đường trắng giữa,dưới dính vào vỏ trắng ở giữa (hai bên tĩnh mạch mu sâu DV), mỗi bên tỏa ramột mảnh ở mảnh bên vật hang, hai mảnh này tụ lại ở đường giữa tạo nênmột đai làm chỗ bám cho DV

- Phần trước DV hoặc DV thật sự: Tự do, di động, hình thể phụ thuộcvào trạng thái DV thật sự có hai phần: thân DV và quy đầu

+ Thân DV: Ở trạng thái bình thường có hình trụ, ở trạng thái cương cóhình lăng trụ tam giác

- Hai bờ hai bên giới hạn bởi hai thể hang

- Bờ dưới (gọi là bụng): có niệu đạo ở trong thể xốp

+ Quy đầu: Phình to ra trước tạo thành hình nón Cấu tạo do sự phình

ra của thể xốp, được niêm mạc che phủ, đỉnh có lỗ tiểu Phần thấp, phình to ra(bao phủ rộng lên thân DV) tạo nên một chỗ lồi rõ là vành quy đầu, tách vớithân DV một rãnh làrãnh quy đầu bao quy đầu, phía dưới trên đường giữa cómột nếp da gọi là hãm quy đầu

+ Bao quy đầu (BQĐ): BQĐ bao xung quanh quy đầu và tiếp với hãm, liêntiếp với da DV, mặt trong của BQĐ là niêm mạc, BQĐ có thể dài hoặc ngắn

- Nhữngtạng cương: gồm thể hang, thể xốp và quy đầu.

Hai thể hang: Tạo thành cặp và đối xứng, hình trụ nằm sát cạnh nhau

hai bên của đường giữa, ở phía sau phần gốc của ngành ngồi mu,chạy trênsuốt chiều dài của DV, sắp xếp kiểu nòng súng, tạo thành hai máng dọc giữa:

+ Máng phía trên có tĩnh mạch lưng sâu, động mạch lưng và thần kinhlưng của DV

+ Máng phía dưới (hoặc niệu đạo) rộng và sâu nhất chứa thể xốp vàniệu đạo

Thể xốp: Đơn độc, nằm ở giữa trong máng phía dưới của hai thể hang,

giống hình trụ ở trong là niệu đạo (niệu đạo xốp), ở phía sau thể xốp phình togọi là hành DV Hành DV được giới hạn bởi cơ hành hang và cân đáy chậunông ở thấp, ở phía sau bởi lớp giữa cân đáy chậu, ở phía trên bởi hai cơ hànhhang và liên tiếp với quy đầu ở phía trước

Những thể hang và những thể xốp được bao bọc từ trong ra ngoài bởimột cân trắng (cân Buck), cân Coll, lớp tế bào lỏng lẻo, chứa mạch máu vàthần kinh nông, cân nông và da

- Niệu đạo: Chạy xuyên qua suốt chiều dài của thể xốp (niệu đạo xốp).Niệu đạo chạy chếch vào thể xốp, từ sau ra trước, lúc đầu tổ chức xốp chỉ bọc

ở mặt dưới và sau đó mới bọc xung quanh Vì thế đoạn đầu của niệu đạokhông được che đậy ở mặt trên

1.1.2.3 Mạch máu và thần kinh của dương vật

Động mạch: Gồm hai nhóm động mạch: động mạch sâu cấp máu cho

những tổ chức cương và động mạch nông cấp máu cho các bao

Động mạch sâu: Những tổ chức cương được tưới máu bởi những ngànhcủa động mạch thẹn trong, là nhánh của động mạch chậu trong Động mạchthẹn trong chia ra các nhánh đáy chậu sâu và đáy chậu nông, nhánh đáy chậusâu chia ra làm 4 động mạch:

- Động mạch sâu của DV (động mạch hang) chạy xuyên qua mỗi mộtthể hang hai bên: động mạch chạy trên toàn bộ thể hang (động mạch trục) cho

ra rất nhiều nhánh xoắn: động mạch hình xoắn

- Động mạch của hành DV (động mạch hành niệu đạo) cung cấp máucho phần trước của thể xốp (tới quy đầu) và phần niệu đạo DV

- Động mạch lưng DV: là ngành tận của động mạch thẹn trong, độngmạch chạy ở mặt lưng của thể hang (của từng bên tĩnh mạch lưng sâu), chúngnối với nhau ở phần thấp của quy đầu, tạo thành một vòng động mạch cho các

nhánh của quy đầu hãm và BQĐ Trên đường đi, động mạch cho rất nhiều cácngành bên cho thể hang và thể xốp.

- Động mạch nông: Các mạch máu nuôi dưỡng các bao là những nhánhchạy trong lớp tế bào lỏng lẻo, tách từ động mạch thẹn ngoài (nhánh của độngmạch đùi chung), động mạch đáy chậu nông (nhánh của động mạch thẹntrong) và động mạch lưng DV

Tĩnh mạch

Tĩnh mạch sâu

- Những tĩnh mạch nằm trong rãnh phía trên của thể hang đổ vào đámrối tĩnh mạch bàng quang

- Trên đường đi, tĩnh mạch lưng sâu của DV nhận các nhánh:

+ Trên: Những nhánh của thể hang

+ Bên: Các nhánh của thể xốp và bao xung quanh những thể hang

Tĩnh mạch nông: Tĩnh mạch lưng nông nằm ở mặt lưng của DV, tận

cùng ở rễ của DV, đổ vào tĩnh mạch hiển lớn (tĩnh mạch hiển trong)

Những tổ chức cương được chi phối bởi các nhánh:

- Thần kinh thẹn (thần kinh thẹn trong): nhánh tận của đám rối bẹn,gồm các rễ S2, S3, S4 và cho thần kinh đáy chậu và thần kinh lưng DV

- Đám rối hạ vị dưới (nhánh quanh động mạch, đi cùng với động mạchsâu của DV)

Những bao được chi phối bởi các nhánh tách từ:

- Thần kinh đùi bẹn (nhánh sinh dục của thần kinh bụng - sinh dục),nhánh của đám rối thắt lưng cùng.

- Thần kinh thẹn (thần kinh thẹn trong) cho các nhánh: Thần kinh đáychậu nông và thần kinh lưng DV

1.2 Thay đổi giải phẫu trong dị tật lỗ tiểu lệch thấp

Galen (199- 130 trước công nguyên) ở Pergaman là thầy thuốc của cácđấu sỹ ở Rome là người đầu tiên mô tả dị tật LTLT Trong rất nhiều bài viếtông lần đầu tiên sử dụng thuật ngữ “Hypospadias” và đặc biệt nhấn mạnh ýnghĩa của cong DV (theo tiếng Hy Lạp: Hypo nghĩa là ở dưới, Spadon nghĩa

1.2.1 Lỗ tiểu lệch thấp

Nằm ở vị trí khác nhau trên đường đi của niệu đạo trước (niệu đạoxốp) Vị trí lỗ tiểu có thể nằm từ TSM tới quy đầu

Hình 1.2 Vị trí lỗ tiểu lệch thấp [17]

Ở phía trước của lỗ tiểu, da phủ của DV rất thay đổi: Da tạo thành mộtvùng hình chữ V đỉnh ở niệu đạo hướng ra trước, hình chữ V này được phủbởi niêm mạc hồng, không đều, mỏng và có thể dính Theo một số tác giả nhưPerovic S, Ducket JW, Baskin LS, Mollard P… thì rãnh niệu đạo chữ V nàykhông phải là nguyên nhân gây cong dương vật nên có thể giữ lại để tạo hìnhniệu đạo [12], [18], [19], [20] Phía trên và phía ngoài của chữ V có một nếp

da hướng về mặt lưng của BQĐ.Trong đa số các trường hợp có rãnh niệu đạo

là một máng niêm mạc màu hồng, bóng, nằm từ vị trí LTLT tới rãnh quy đầu

và tiếp nối với rãnh niệu đạo quy đầu

Theo một số tác giả như Perovic, Duckett, Baskin, Mollard… rãnh niệuđạo không là nguyên nhân gây cong DV nên có thể giữ lại để tạo hình niệuđạo [18], [21], [22]

1.2.2 Trục dương vật ( cong – xoay )

Cong DV tồn tại gần như thường xuyên và cần phải phẫu thuật để sửachữa do đau khi cương, ảnh hưởng đến quan hệ tình dục Cong DV liên quanđến sự dừng lại của quá trình phát triển rãnh niệu dục kèm theo thiểu sản toàn

bộ mặt bụng DV trong vùng chữ V niệu đạo Theo Smith, Allen, King… thiểusản da có thể là nguyên nhân chính gây cong DV [12], [23] Ngoài thiểu sảncủa da và niệu đạo ở phía trước lỗ tiểu lạc chỗ, nguyên nhân gây cong DV là

do một dải xơ bắt đầu ở đoạn cuối niệu đạo, trải rộng sang bên LTLT tỏa ra,lanrộng ra phía trước và phía ngoài của vùng lân cận BQĐ Dải xơ này tươngứng chính xác với bờ hình chữ V của niệu đạo Cuối cùng cong DV có thể docác thể hang bị cong, bởi thiểu sản của mặt bụng của thể hang Để sửa chữacong do thể hang có thể thực hiện kỹ thuật làm ngắn vùng lưng của thể hang:Khâu tạo nếp gấp hoặc cắt hình chêm của bao trắng thể hang vùng lưng (Kỹthuật của Nesbit) Koff (1984) và sau này Desantin cùng cộng sự (1995) đã sửdụng kỹ thuật tách và xoay thể hang [24], [25], [26], [27]

Hình 1.3 Hình cong dương vật [28]

1.2.3 Quy đầu

Quy đầu có hình dạng rất khác nhau, thường xuyên bị dẹt đi do thiểusản ở mặt bụng DV Tuy nhiên cảm giác của quy đầu vẫn bình thường Nhiềutác giả hiện nay đã nhấn mạnh cần tạo hình cho quy đầu sao cho quy đầu cóhình dáng bình thường nhất có thể được [29], [30], [31]

1.2.4 Bao quy đầu

Bao quy đầu thường bị thiếu hụt ở mặt bụng và chỉ che phủ mặttrên và hai bên của quy đầu Do vậy nó tạo ra hình ảnh “tạp dề” hoặc

“hình mũ” trùm quy đầu Có sự liên quan tương đối giữa bao quy đầu

và quy đầu: khi dương vật và quy đầu nhỏ bé thì bao quy đầu trôngrộng Khi bao quy đầu hình “tạp dề” là chắc chắn người bị bệnh tậtLĐLT Mặt niêm mạc của bao quy đầu hay dính vào niêm mạc quy đầu[1]

1.2.5 Tình trạng da dương vật

Lún DV gặp ở những mức độ khác nhau: Có thể chỉ có một lớp phủ nhỏcủa da bìu trên phần thấp của DV, hoặc có một màng da dính giữa bìu và mặtdưới DV (màng chân vịt), cuối cùng có thể lún toàn bộ DV Lún toàn bộ DVhiếm gặp mà đặc điểm chỉ có phần lưng DV được phủ lớp da bình thường, mềm

mại, không có lông, phía bên của da lưng DV hợp với da bìu [32], [33].

Hình 1.4 Hình lún dương vật [34]

1.3 Các dị tật phối hợp với lỗ tiểu lệch thấp

Trong các dị tật phối hợp với dị tật LTLT chủ yếu là các dị tật của cơquan tiết niệu - sinh dục

- Ẩn tinh hoàn và thoát vị bẹn là dị tật thường gặp với LTLT: TheoKhuri 9,3% có ẩn tinh hoàn kết hợp với LTLT, Duckett thấy 9% LTLT kèmtheo thoát vị bẹn [24], [35]

Theo Ross H: Ẩn tinh hoàn và thoát vị bẹn kết hợp với LTLT là 16%.Trong khi theo Kulkarmi và cộng sự ẩn tinh hoàn là 6,9% và thoát vị bẹn là3,8% [36]

- Dị dạng của đường dẫn niệu trên là không thường xuyên bởi vì bộ phậnsinh dục ngoài được tạo thành chậm hơn rất nhiều so với đường dẫn niệu trên:

Mc Ardle và Lebowitz chỉ thấy dị dạng của cơ quan tiết niệu trên trong các bệnhnhân bị dị tật LTLT là 3% Sorber; Feitz; De Vries gặp với tỷ lệ thấp 1,8% bệnhnhân có dị dạng của thận và 0,4% có van niệu đạo sau [30], [37]

Churchill và cộng sự đã khám 1076 bệnh nhân bị dị tật LTLT và pháthiện 48 bệnh nhân (4,4%) có dị dạng của cơ quan tiết niệu trên đó là: Hộichứng khúc nối bể thận - niệu quản, trào ngược bàng quang niệu quản, thậnlạc chỗ và thận hình móng ngựa

Những trường hợp bệnh nhân bị dị tật LTLT có kết hợp với những dịdạng của cơ quan khác cần phải siêu âm ổ bụng, cơ quan tiết niệu trên.

Dị dạng với cơ quan khác như không có hậu môn, thoát vị não tủy… đãđược phát hiện nhưng còn rất ít Theo Churchill và cộng sự gặp 1,2% có dị tậtkhông có hậu môn kết hợpvới LTLT [26]

-Theo một số tác giả: Nguyễn Xuân Thụ, Gupta, Hotson, Mollard…[11], [19], [38] cần phải nghi ngờ giới tính trong các trường hợp:

1.4 Phân loại lỗ tiểu lệch thấp

Ở dị tật LTLT, ngoài vị trí bất thường về vị trí lỗ đái còn có sự bấtthường về bao quy đầu, DV và bìu ở các mức độ khác nhau Những yêu cầuthực hành đòi hỏi phân loại LTLT thành các dạng lâm sàng khác nhau mặc dùchúng chỉ có một sự chuyển tiếp dần từ thể bệnh này sang thể bệnh khác màkhông phân chia chính xác giữa chúng

- Theo Sorensen JA (1953) sự phân loại LTLT đã được ghi nhận từ rấtlâu (những năm 1860) khi Keufman HC đưa ra phân biệt giữa thể quy đầu,thể DV, thể đáy chậu - bìu và thể đáy chậu Ombredan MC (1949) phân loạithành 3 loại là thể quy đầu, thể DV và thể bìu Mays EJ (1967) đã phân biệt 4thể: Quy đầu, DV, gốc DV - bìu và đáy chậu Ngoài ra còn có nhiều cáchphân loại khác nhau nữa như chia thành 5 thể, hoặc dựa vào vị trí lỗ đái chiathành 3 độ như Smith ED (ghi nhận bởi Sheldon C 1987) [23], [39]

Sau đây là bảng các phân loại khác nhau của Hypospadias dựa vào vịtrí lỗ niệu đạo (Sửa đổi từ Sheldon và Duckett 1987) [40]

Bảng 1.1 Phân loại khác nhau của Hypospadias dựa vào vị trí

Browne1938

Duckett1996

Hadidi2004

quy đầu

Thểquy đầu

Thể quyđầu

Trước

Thể quyđầuVành

- Theo Duckett [41] phân chia LTLT dựa vào vị trí lỗ sáo sau khi dựngthẳng DV bao gồm 3 thể (trước, giữa, sau) và 8 biến thể chi tiết.

Hình 1.5 Phân loại LTLT của Duckett [41]

+ Trước thân dương vật

+ Giữa thân dương vật

+ Sau than dương vật

+ Dương vật – bìu

+ Bìu

+ Tầng sinh môn

- Theo Trần Ngọc Bích [42], LTLT được chia thành 5 thể là:

+ LTLT thể rãnh quy đầu (Lỗ đái ở rãnh quy đầu, mặt dưới quy đầu) + LTLT thể DV (lỗ đái ở mặt dưới DV, gốc DV)

+ LTLT thể bìu (Lỗ đái ở bìu, gốc bìu)

là cong gập DV và vị trí lạc chỗ của lỗ tiểu là điều cần xử lý [42], [43], [44]

1.5.1 Chữa cong dương vật

Năm 1842, Mettauer MD ở Mỹ lần đầu tiên cho rằng dính da chính lànguyên nhân gây cong DV và ông đã tiến hành điều trị bằng cách cắt ngang tổchức vùng bụng DV ở chỗ cong nhất Năm 1860, Bouisson R nhấn mạnh rằng

“dải xơ trung tâm” ở thân DV là nguyên nhân chính gây cong DV và việcđiều trị nó là cắt bỏ bớt dải xơ [43], [45]

Hình 1.6 Phẫu thuật cắt dải xơ trung tâm điều trị cong DV [46]

Năm 1874 và 1880, Duplay PG đã nhấn mạnh phải giải quyết cong DVtrước khi tạo hình niệu đạo [42], [43]

Hiện nay các phẫu thuật viên đều cho rằng việc chữa cong DV là rấtcần thiết vì nó là nguyên nhân ảnh hưởng tới sinh dục sau này của bệnh nhân,

và tùy trường hợp có thể áp dụng các phương pháp cắt bỏ dải xơ hay khâuhình chêm ở lưng DV theo kỹ thuật của Nesbitt R hoặc kết hợp cả hai [43]

1.5.2 Phẫu thuật chữa dị tật LTLT

Theo thống kê của một số tác giả, tỉ lệ mắc LTLT trong cộng đồng từ1/200 đến 1/300 trẻ nam sơ sinh [26], [42], [43], [47]

Những năm đầu thế kỷ 18, các tác giả chủ trương chữa LTLT bằng đặtnòng và tạo ống Các phương pháp chữa LTLT thực sự phát triển mạnh mẽ từgiữa thế kỷ 19 Tất cả các phương pháp hiện nay đều dựa trên ý tưởng củanhững nhà ngoại khoa giai đoạn này

Mổ chữa dị tật LTLT bao gồm việc chữa cong gập dương vật và tạohình đoạn niệu đạo thiếu Đã có nhiều phương pháp phẫu thuật, đến năm 1962các tác giả thống kê có 150 phương pháp và hiện nay đã có hơn 300 phươngpháp điều trị LTLT [42]

Điều trị dị tật LTLT nhiều thì đã là những phương pháp phổ biến chođến những năm 1950 và đầu những năm 1960 của thế kỷ 20 Trong những

phương pháp này thì phẫu thuật đầu tiên là dựng DV để làm thẳng DV vàchuyển BQĐ tới che phủ vùng bụng DV Tạo hình niệu đạo được thực hiệnbằng cách cuộn ống tại chỗ trong một hoặc nhiều thì phẫu thuật sau Các kỹthuật tạo hình niệu đạo nhiều thì ngày nay hầu như không còn được sử dụngngay cả cho các thể phức tạp như thể bìu và tầng sinh môn Một trong các kỹthuật đôi khi còn được áp dụng là kỹ thuật Cecil có nguyên lý gần giống như

kỹ thuật Leveuf Phẫu thuật được tiến hành ba thì:

- Tạo hình niệu đạo bằng vạt da hoặc niêm mạc có chân nuôi tại chỗ

- Tạo hình niệu đạo bằng vạt da hoặc niêm mạc có cuống mạch

- Tạo hình niệu đạo bằng vạt da ghép hoặc niêm mạc tự do

- Kéo dài niệu đạo

- Tạo niệu đạo bằng chất liệu khác

* Tạo hình niệu đạo bằng vạt da hoặc niêm mạc có chân nuôi tại chỗ:

- Phương pháp tịnh tiến lỗ niệu đạo và tạo hình quy đầu (Meataladvancement and Glanduloplasty: MAGPI) Năm 1874 Duplay PG lần đầutiên đã làm sâu thêm rãnh quy đầu và đóng nó lại trên một ống dẫn, năm 1981Duckett JW đã mô tả phương pháp di chuyển lỗ tiểu và phần cuối niệu đạo, tạohình quy đầu bằng cách rạch da quanh rãnh quy đầu và rạch dọc rãnh niệu đạoquy đầu tới lỗ tiểu, mở rộng lỗ tiểu, di chuyển lỗ tiểu và phần cuối ống niệu đạotới đỉnh quy đầu bằng 3 mũi khâu, tạo hình quy đầu [18], [42], [43], [48]

- Tạo niệu đạo bằng cuộn ống da tại chỗ: Năm 1874, DuplayPG ở Pháp

được coi là người đầu tiên tạo niệu đạo bằng cuộn ống da, ông đã thành côngsau 5 lần phẫu thuật Sau đó phương pháp này được nhiều nhà ngoại khoa cảitiến của riêng mình.

- Tạo niệu đạo bằng vạt da xoay có chân nuôi: Phương pháp này đãđược nhiều tác giả sử dụng, hiện nay có những phương pháp vẫn được sửdụng là phương pháp Mathieu MR

- Kỹ thuật Mathieu MR với vạt da ngắn: Phẫu tích lấy vạt da hình chữnhật ở bụng DV rồi lật ra trước khâu với vạt niêm mạc quy đầu để tạo ốngniệu đạo quy đầu, kèm theo dẫn lưu bàng quang trên xương mu

- Kỹ thuật Mathieu MR với vạt da dài: lấy vạt da bụng DV dài gấp đôivạt niêm mạc quy đầu Sau khi khâu tạo ống niệu đạo quy đầu, phần da cònlại được lật xuống khâu che phủ niêm mạc quy đầu Rạch da dọc DV để giảmcăng đường khâu da bụng DV Dẫn lưu bàng quang trên xương mu [49]

* Tạo niệu đạo bằng vạt da và niêm mạc có cuống mạch:

- Tạo niệu đạo bằng vạt da và niêm mạc có cuống mạch nuôi theo trụcdọc được sử dụng dưới hai hình thức: Vạt da và niêm mạc có cuống cuộn ống

- Tạo niệu đạo bằng vạt da và niêm mạc có cuống mạch nuôi:

Phương pháp Pervovic S (1990): Rạch da hai đường song song bên

rãnh niệu đạo từ LTLT tới đỉnh quy đầu Rạch da theo chu vi DV dưới rãnhquy đầu BQĐ Tách da DV và BQĐ khỏi cân DV Tách rãnh niệu đạo khỏicân DV, cắt bỏ tổ chức xơ ở mặt bụng DV đến khi lộ ra bao trắng, gây cươngnhân tạo để kiểm tra độ thẳng của DV Tạo hình niệu đạo bằng khâu cuốn vạt

da với cuống mạch rộng Chuyển đoạn niệu đạo xuống bụng DV qua một lỗ

mở ở giữa cuống mạch vùng vô mạch theo chiều dọc Khâu da che phủ DV,đặt sonde dẫn lưu qua niệu đạo mới vào bàng quang [20]

* Tạo niệu đạo bằng vạt ghép tự do

Tạo hình niệu đạo bằng vạt niêm mạc quy đầu tự do: Thì cắt xơ vàdựng thẳng dương vật được tiến hành như các kỹ thuật trên Lấy vạt niêmmạc quy đầu theo chiều ngang không có cuống mạch Khâu cuộn vạt niêmmạc thành ống, một đầu nối với miệng sáo, một đầu đưa ra đỉnh quy đầu quađường hầm dưới niêm mạc để khâu với niêm mạc quy đầu Kỹ thuật có ưuđiểm là đơn giản, dễ tiến hành nhưng vì là một vạt da không có cuống mạchnên có nguy cơ bị hẹp về sau

Ngoài niêm mạc quy đầu, các vạt da khác như da tự do, niêm mạc môi,niêm mạc bàng quang, niêm mạc miệng cũng đã được sử dụng để tạo hìnhniệu đạo nhưng không được áp dụng rộng rãi

Phương pháp này đã phổ biến ở một số nước trên 30 năm qua và đượcnhiều nhà phẫu thuật lớn như Noves Josserand người Pháp (1987), Humby

DA (1941), Devine CJ và Horton DH (1961)… áp dụng [38], [50], [51]

Vạt niêm mạc bàng quang được Rosenstein A sử dụng năm 1929,Memmelar S (1947), Marshall JW, Speliman M năm 1955, Morllard P 1985

Vạt niêm mạc miệng được Humby DA sử dụng vào năm 1941…

Năm 1900 Russell HG đưa ra phương pháp sử dụng vạt ghép được lấy

từ bụng DV để tạo hình niệu đạo Vạt ghép này trải rộng quanh toàn bộ chu vicủa rãnh niệu đạo gồm cả cổ BQĐ Phẫu thuật tạo hình niệu đạo đầu tiên này

đã bị thất bại và ít được chấp nhận.

* Kéo dài niệu đạo

Nhà ngoại khoa Beck AK (1898) lần đầu tiên di chuyển niệu đạo vàkéo niệu đạo ra xa dọc theo một đường ống tạo bởi Tracart Ngoài ra có nhiềunhà ngoại khoa khác cũng đóng góp thêm cho phương pháp này nhưBadenoch P, Gowan MS…

* Tạo niệu đạo bằng các chất liệu khác

Các chất niệu khác được sử dụng như là mạch bẹn, niệu quản, ruộtthừa, niệu đạo tử thi, niệu đạo động vật… tuy nhiên các phương pháp này từlâu đã không còn được sử dụng và chỉ còn mang tính chất lịch sử

* Những phương pháp phẫu thuật nhiều thì vẫn còn được một số tác giả

sử dụng nhưng đã nhanh chóng được thay thế bằng phương pháp phẫu thuậtmột thì và dần trở nên phổ biến trong điều trị LTLT hiện nay [43]

Trong những năm 1960 của thế kỷ 20 việc phục hồi phẫu thuật một thì

đã được nhiều nhà ngoại khoa thử nghiệm lại.Các phương pháp sửa chữa mộtthì đã đạt được những thành tựu đáng kể, bắt đầu là công việc của Broadbent

B, Woolf J, Toksu K (1961) Đây là những cơ sở cho sự phát triển xa hơn nữacủa những kỹ thuật khác vào cuối những năm 70 của thế kỷ 20

Kỹ thuật mới cùng với quan niệm mới về cơ chế của cong DV và sự rađời của việc gây cong DV nhân tạo đã cho phép loại bỏ từng bước biến chứngcong DV, mở đường cho những kỹ thuật mới sau này và thiết lập một cáchvững chắc vị trí của phẫu thuật sửa chữa LTLT một thì

Beck H (1897) là người đầu tiên đề xuất cách tạo thân niệu đạo thiếu ởrãnh quy đầu bằng cách kéo dài niệu đạo bình thường lên đỉnh quy đầu Phươngpháp này được cải tiến bởi Hacker B và Bardenheur JC rồi được mang tên của 3tác giả, phẫu thuật tiến hành không cần dẫn lưu bàng quang [43]

Haberlik A và cộng sự đã phẫu thuật 64 bệnh nhân theo phương pháp

của Beck H, tỷ lệ thành công là 93%, theo tác giả phương pháp này có tỷ lệthành công cao, biến chứng thường gặp là hẹp lỗ tiểu và còn cong DV [52].

Phương pháp MAGPI (Meatal Advencement and Glandunoplasty)được Duckett JW giới thiệu năm 1981 Phương pháp được thực hiện bằngrạch da quanh rãnh quy đầu và rạch dọc rãnh niệu đạo quy đầu tới lỗ tiểu, mởrộng lỗ tiểu Di chuyển lỗ tiểu và phần cuối ống niệu đạo tới đỉnh quy đầu rồikhâu cố định, tạo hình quy đầu [53]

Duckett JW, Snyder HM đã phẫu thuật 1111 bệnh nhân thể quy đầu vàrãnh quy đầu theo phương pháp MAGPI trong 12 năm, tỷ lệ biến chứng là1,2% Paulus C và cộng sự đã tổng kết 131 bệnh nhân phẫu thuật theo phươngpháp MAGPI tỷ lệ biến chứng là 2,3% Unluer ES và cộng sự đã mổ và theodõi ở 54 bệnh nhân theo phương pháp của MAGPI tỷ lệ biến chứng là 6% vàtheo tác giả này phương pháp MAGPI không thích hợp cho thể dưới rãnh quyđầu [53], [24]

1.6 Tình hình phẫu thuật LTLT ở Việt Nam

Tại Việt Nam Võ Đức Quế là người đầu tiên báo cáo về điều trị LTLT.Ông đã nhận xét 80 trường hợp điều trị dị tật LTLT từ 1971-1980 tại Bệnh việnViệt Đức Hà Nội Các phương pháp phẫu thuật chủ yếu là các phương phápnhiều thì như: Duplay PG, Leveuf J, Cecil AE, Denis ED, Browne J…tỷ lệ biếnchứng sau phẫu thuật còn cao; cong DV là 31%; rò niệu đạo 30,8% [42]

Năm 1988, Trần Ngọc Bích là tác giả có công trình nghiên cứu vềLTLT Tác giả đã khám và phẫu thuật cho 116 bệnh nhi bị LTLT và thấyrằng, tỷ lệ mắc LTLT thể quy đầu và thân DV chiếm 58,7% còn lại là thể bìu,thể đáy chậu và thể ẩn (41,3%) Tất cả các bệnh nhân mổ đều được làm bằngphẫu thuật một thì, tỉ lệ thành công khi phẫu thuật lần đầu là 73% [42]

Năm 1995 Lê Công Thắng [54] đánh giá kết quả điều trị 102 trường hợpLTLT tại Bệnh viện Nhi Đồng I trong một năm và có tỷ lệ biến chứng 50%

Năm 1996 Nguyễn Xuân Thụ [11] bắt đầu nghiên cứu phương pháp tạohình niệu đạo sử dụng vạt da lưng DV trục dọc có cuống úp cho 30 bệnh nhânthể DV và gốc DV, tỷ lệ biến chứng 20%.

Năm 1997 Lê Anh Tuấn, Nguyễn Xuân Thụ [55] đã tổng kết 190 bệnhnhi được phẫu thuật trong 5 năm bằng các phương pháp phẫu thuật một thì tạiKhoa Ngoại Viện Nhi Hà Nội, tỷ lệ biến chứng sau mổ là 39%

Năm 2000 Lê Anh Tuấn [43] báo cáo “Điều trị LTLT bằng phẫu thuậtmột thì dùng vạt da lựng DV có cuống mạch dọc theo trục dọc” có tỷ lệ tốt82,3%; trong đó tỷ lệ tốt của thể DV là 87%; thể gốc DV 81,3% và thể gốcbìu là 54,5%

Theo Nguyễn Thanh Liêm và Lê Anh Tuấn thì tỷ lệ mắc LTLT ở nước

ta khoảng 0,3-0,4% Tỷ lệ mắc giữa các thể chủ yếu là thể DV (58,5%); thểgốc DV (20,8%) [5], [56], [57] Theo Trần Ngọc Bích thì tỷ lệ mắc LTLT thểquy đầu là 12%; thể DV là 46,7%; thể bìu là 29,3% [6], [42], [43] Đào CôngToàn [44] thể DV chiếm 54,1%; thể bìu và TSM chiếm 35,1%

Như vậy, cho đến nay nhiều kỹ thuật khác nhau đã được áp dụng đểđiều trị LTLT tuy nhiên chưa có một kỹ thuật nào được coi là lý tưởng vàđược tất cả mọi phẫu thuật viên chấp nhận Việc lựa chọn kỹ thuật và chấtliệu tạo hình niệu đạo vẫn là một vấn đề luôn luôn được tranh cãi

Tóm lại, tổng quan y văn trong và ngoài nước cho thấy phẫu thuật tạohình niệu đạo điều trị LTLT là một phẫu thuật khó, tỷ lệ thất bại còn cao TạiViệt Nam đã có nhiều tác giả công bố các công trình nghiên cứu về phẫu thuậtđiều trị LTLT Nhưng phần lớn các nghiên cứu chỉ tập trung vào đánh giá ưunhược điểm của các kỹ thuật mổ LTLT, tỷ lệ biến chứng, hình thái, tính thẩm

mỹ của dương vật sau phẫu thuật Tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào đi sâuđánh giá về chức năng tiểu tiện của niệu đạo sau khi tạo hình LTLT bằngphương pháp niệu động học thông qua các chỉ số như hình ảnh của đường

biểu diễn, tốc độ tối đa Qmax, tốc độ trung bình, thời gian đi tiểu Vì vậythông qua việc thực hiện nghiên cứu này, chúng tôi muốn áp dụng thêmphương pháp niệu động học để đánh giá kết quả phẫu thuật tạo hình niệu đạođiều trị LTLT.

1.7 Niệu động học

1.7.1 Lịch sử phát triển và các thế hệ máy niệu động học

Cách đây khoảng 100 năm, các thầy thuốc niệu khoa đã nhận thấy rằngkích thước và độ mạnh của tia nước tiểu bị giảm đi trong một số bệnh lý niệukhoa, từ đó ý tưởng về chiếc máy niệu dòng đồ ra đời [58]

Một trong những hệ thống đầu tiên dùng để ghi nhận và đánh giá chứcnăng đường tiểu dưới là hệ thống đo của Rehfish năm 1897, có thể ghi lạiđồng thời áp lực BQ và niệu dòng Đây là hệ thống máy sơ khởi nhất, giúphiểu biết chức năng đường tiểu dưới và là nền tảng cho các hệ thống máy niệuđộng học sau này Gần một nửa thế kỷ sau, Drake - 1948 đã báo cáo sự pháttriển và sử dụng phương tiện đo niệu dòng chuyên biệt Các hệ thống máyniệu động học hiện đại không thay đổi nhiều so với các hệ thống máy trướcđây Nhưng vào đầu những năm 1980 với kỹ thuật tiến bộ của máy vi tính,việc xử lý các dữ liệu của xét nghiệm niệu động học được thuận lợi hơnnhiều Ngày nay, các hệ thống máy tính kỹ thuật số đã được ứng dụng vào cácxét nghiệm niệu động học

1.7.2 Phép đo niệu dòng đồ

- Đây là phép đo duy nhất không xâm nhập trong các phép đo niệuđộng học Cách đo lại khá đơn giản: chỉ cần bệnh nhân đi tiểu một lượngthích hợp vào phễu hứng của máy đo vốn được gắn kết với một máy biếnnăng, rồi trọng lượng của nước tiểu sẽ được chuyển thành dung tích và ghi lạithành biểu đồ với tốc độ ml/giây Phép đo niệu dòng là quan trọng nhất trongcác phép đo niệu động học, có thể dùng như là một xét nghiệm tầm soát về

chức năng đường tiểu dưới, nhanh chóng và rẻ tiền [59].

- Phép đo niệu dòng đồ là đo tốc độ dòng nước tiểu mà cụ thể là thể tíchnước tiểu tống thoát được trong một đơn vị thời gian (ml/giây) [60]

- Niệu dòng đồ được vẽ trên trục toạ độ: trục thẳng đứng (trục Oy) biểudiễn lưu lượng dòng chảy của nước tiểu (đơn vị ml/giây) và trục ngang (trụcOx) biểu diễn thời gian (đơn vị giây)

- Các thông số của niệu dòng đồ:

+ Lưu lượng tối đa (Qmax): nếu không có sự rặn mạnh của thành bụng

và nếu đường biểu diễn liên tục thì Qmax dễ dàng đọc được trên đường congbiểu diễn của niệu dòng đồ Qmax bị chi phối bởi các yếu tố: thể tích nướctiểu, yếu tố tâm lý, tuổi tác và sức rặn của thành bụng, trong đó yếu tố thể tíchnước tiểu là đáng kể nhất [61]

+ Lưu lượng trung bình (Qave): là thương số của thể tích đi tiểu vớithời gian dòng tiểu [62] Qmax có độ chuyên biệt cao hơn Qave và được sửdụng trong lâm sàng nhiều hơn Theo Siroky thì Qmax là một chỉ điểm củatình trạng bế tắc dưới bàng quang nhạy hơn so với Qave [61] Qave có thể bịsai trong trường hợp bệnh nhân tiểu gián đoạn hoặc tiểu són cuối dòng

+ Thời gian dòng tiểu (TQ): là thời gian thật dòng nước tiểu chảy vàomáy [61]

+ Tổng thời gian đi tiểu (T100): khi tiểu ngắt quãng thì T100 sẽ bằngtổng các TQ cộng với thời gian ngắt quãng giữa các lần đi tiểu [61], [62]

+ Thời gian đạt lưu lượng tối đa (TQmax): thông thường thời gian nàyxấp xỉ gần bằng 1/3 tổng thời gian đi tiểu [61], [62]

+ Thể tích đi tiểu: thể tích nước tiểu thật sự chảy vào máy đo Yếu tốnày liên hệ chặt chẽ với Qmax [62], [63]

Theo đề nghị của Hiệp hội quốc tế về tiểu có kiểm soát, chỉ cần lưu ýđến các chỉ số Qmax, TQ và thể tích đi tiểu [61]