GIÁ TRỊ xét NGHIỆM SÀNG LỌC từ HUYẾT THANH MẸ để PHÁT HIỆN THAI bất THƯỜNG NHIỄM sắc THỂ tại THANH KHÊ đà NẴNG và BIÊN hòa ĐỒNG NAI

Phương pháp sử dụng tuổi mẹ để sàng lọc những thai phụ có nguy cơ cao sinh con bất thường bẩm sinh...8 1.3.3.. Khi test sàng lọc có NCC, thai phụ sẽ được tư vấn làm xétnghiệm chẩn đoán

ĐÀO THỊ NGUYỆT

GIÁ TRỊ XÉT NGHIỆM SÀNG LỌC TỪ HUYẾT THANH MẸ ĐỂ

PHÁT HIỆN THAI BẤT THƯỜNG NHIỄM SẮC THỂ

TẠI THANH KHÊ - ĐÀ NẴNG VÀ BIÊN HÒA - ĐỒNG NAI

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA

KHÓA 2010 - 2016

HÀ NỘI - 2016

ĐÀO THỊ NGUYỆT

GIÁ TRỊ XÉT NGHIỆM SÀNG LỌC TỪ HUYẾT THANH MẸ ĐỂ

PHÁT HIỆN THAI BẤT THƯỜNG NHIỄM SẮC THỂ

TẠI THANH KHÊ - ĐÀ NẴNG VÀ BIÊN HÒA - ĐỒNG NAI

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA

KHÓA 2010 - 2016

Giáo viên hướng dẫn:

PGS.TS Hoàng Thị Ngọc Lan

HÀ NỘI - 2016

Với tất cả sự kính trọng, tôi xin chân thành bày tỏ lòng cảm ơn sâu sắctới PGS.TS Hoàng Thị Ngọc Lan – Phó chủ nhiệm Bộ môn Y Sinh học – Ditruyền – Trường Đại học Y Hà Nội, Phó giám đốc Trung tâm chẩn đoán trướcsinh – Bệnh viện Phụ sản Trung Ương – Người Thầy đã trực tiếp hướng dẫn

và giúp đỡ tôi tận tình, đầy trách nhiệm, trong quá trình tôi nghiên cứu và làmkhóa luận này

Tôi xin gửi lời cảm ơn đến các thầy cô và thành viên thực hiện đề tài cấpnhà nước “Nghiên cứu và ứng dụng các biện pháp chẩn đoán trước sinh, tưvấn sinh sản và dị tật bẩm sinh tại các vùng ô nhiễm nặng chất Dacam/Dioxin” đã giúp tôi hoàn thiện được đề tài

Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Ban giám hiệu, phòng Đào tạođại học trường Đại học Y Hà Nội, bộ môn Y sinh học - Di truyền đã cho phép vàtạo điều kiện thuận lợi cho tôi thực hiện và hoàn thành khóa luận tốt nghiệp

Và tôi cũng xin cảm ơn các thầy cô giáo đã và đang công tác tại Đại học Y

Hà Nội, những người thầy cô với tất cả tâm huyết và lòng yêu nghề đã truyền đạtnhững kiến thức quý báu cho chúng tôi trong suốt 6 năm học tập tại đây

Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình và bạn bè đãluôn ủng hộ, động viên tôi trong suốt thời gian tôi thực hiện khóa luận này.Tôi xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, ngày tháng năm 2016

Sinh viên Đào Thị Nguyệt

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của bản thân dưới sựhướng dẫn khoa học của PGS.TS Hoàng Thị Ngọc Lan, được xuất phát từyêu cầu phát sinh trong quá trình học tập Các số liệu và kết quả trong quátrình nghiên cứu là trung thực và chưa từng được công bố trong bất cứ côngtrình nghiên cứu nào.

Tôi xin chịu trách nhiệm về nghiên cứu của mình!

Hà Nội, ngày tháng năm 2016

Sinh viên

Đào Thị Nguyệt

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Tình hình phát triển của chương trình sàng lọc trước sinh trong những năm qua trên thế giới và ở Việt Nam 3

1.2 Một số dị tật của thai phát hiện qua test sàng lọc huyết thanh mẹ 4

1.2.1 Hội chứng Down 4

1.2.2 Hội chứng Edwards 5

1.2.3 Hội chứng Patau 6

1.2.4 Dị tật ống thần kinh 6

1.3 Các phương pháp sàng lọc trước sinh 7

1.3.1 Phương pháp sàng lọc bằng định lượng một số sản phẩm của thai có trong huyết thanh mẹ 7

1.3.2 Phương pháp sử dụng tuổi mẹ để sàng lọc những thai phụ có nguy cơ cao sinh con bất thường bẩm sinh 8

1.3.3 Siêu âm thai 11

1.3.4 Phối hợp các phương pháp sàng lọc để phát hiện các thai có nguy cơ cao bất thường 11

1.3.5 Các phương pháp lấy mẫu để xét nghiệm chẩn đoán xác định thai bất thường nhiễm sắc thể 13

1.3.6 Các phương pháp chẩn đoán bất thường di truyền 14

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 16

2.1 Đối tượng nghiên cứu 16

2.1.1 Tại Đà Nẵng 16

2.1.2 Tại Biên Hòa 16

2.1.3 Tiêu chuẩn lựa chọn 16

2.1.4 Tiêu chuẩn loại trừ 17

2.4 Thiết kế nghiên cứu 17

2.5 Cách thức nghiên cứu 17

2.6 Đánh giá giá trị của các xét nghiệm sàng lọc 18

2.7 Các tiêu chuẩn đánh giá nghiên cứu 19

2.8 Tổng hợp phân tích và xử lý số liệu 19

2.9 Đạo đức trong nghiên cứu 19

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 20

3.1 Kết quả sàng lọc tại Thanh Khê – Đà Nẵng 20

3.1.1 Tuổi thai phụ tham gia nghiên cứu tại Thanh Khê – Đà Nẵng 20

3.1.2 Tiền sử thai sản của thai phụ sàng lọc tại Đà Nẵng 21

3.1.3 Tuổi thai 21

3.1.4 Kết quả sàng lọc bằng huyết thanh mẹ tại Đà Nẵng 22

3.1.5 Giá trị của sàng lọc để phát hiện thai bất thường nhiễm sắc thể 24

3.2 Kết quả sàng lọc tại Biên Hòa - Đồng Nai 27

3.2.1 Tuổi thai phụ tham gia sàng lọc tại Biên Hòa – Đồng Nai 27

3.2.2 Tiền sử thai sản của các thai phụ tham gia sàng lọc tại Biên Hòa .28 3.2.3 Phân bố tuổi thai tham gia sàng lọc tại Biên Hòa 29

3.2.4 Kết quả sàng lọc bằng huyết thanh mẹ tại Biên Hòa 30

Chương 4: BÀN LUẬN 34

4.1 Kết quả của sàng lọc huyết thanh mẹ tại Thanh Khê - Đà Nẵng 34

4.1.1 Về đặc điểm tuổi 34

4.1.2 Tiền sử thai sản của thai phụ tham gia sàng lọc 35

4.1.3 Về tuổi thai 35

4.1.4 Về kết quả của xét nghiệm sàng lọc tại Thanh Khê – Đà Nẵng 35

4.1.5 Về giá trị của sàng lọc thai bất thường nhiễm sắc thể 37

4.2 Kết quả sàng lọc huyết thanh mẹ tại Biên Hòa 38

4.2.1.Về đặc điểm tuổi 38

4.2.4 Về kết quả của xét nghiệm sàng lọc trước sinh 39

4.2.5 Về giá trị của sàng lọc để phát hiện thai bất thường 40

KẾT LUẬN 42

KIẾN NGHỊ 44

TÀI LIỆU THAM KHẢO

AFP : Alphafetoprotein

DTÔTK : Dị tật ống thần kinh

DTBS : Dị tật bẩm sinh

fb - hCG : Free beta – human Chorionic Gonadotropin

KSSG : Khoảng sáng sau gáy

PAPP - A : Pregnancy Assocciated Plasma Protein – A

SLHTM : Sàng lọc huyết thanh mẹ

uE3 : Unconjugated Estriol (Estriol không liên hợp)

β - hCG : Beta – human Chorionic Gonandotropin

Bảng 1.1: Mối liên quan giữa tuổi mẹ và tần suất sinh con rối loạn NST 9

Bảng 3.1: Phân bố nhóm tuổi của các thai phụ sàng lọc tại Đà Nẵng 20

Bảng 3.2: Tiền sử thai sản của các thai phụ sàng lọc tại Đà Nẵng 21

Bảng 3.3 Phân bố tuổi thai tham gia sàng lọc double test ở Đà Nẵng 21

Bảng 3.4 Phân bố tuổi thai tham gia sàng lọc triple test ở Đà Nẵng 22

Bảng 3.5: Kết quả sàng lọc double test tại Đà Nẵng 23

Bảng 3.6: Kết quả sàng lọc triple test tại Đà Nẵng 23

Bảng 3.7: Giá trị của double test để phát hiện thai Down 24

Bảng 3.8: Giá trị của triple test để phát hiện thai hội chứng Down 26

Bảng 3.9: Phân bố nhóm tuổi các thai phụ sàng lọc tại Biên Hòa 27

Bảng 3.10: Tiền sử thai sản của các thai phụ sàng lọc tại Biên Hòa 28

Bảng 3.11 Phân bố tuổi thai tham gia sàng lọc double test ở Biên Hòa .29 Bảng 3.12 Phân bố tuổi thai tham gia sàng lọc triple test ở Biên Hòa 29

Bảng 3.13: Kết quả sàng lọc double test tại Biên Hòa 30

Bảng 3.14: Kết quả sàng lọc triple test tại Biên Hòa 31

Bảng 3.15: Giá trị của double test để phát hiện thai bất thường NST 32

Bảng 3.16: Giá trị của triple test để phát hiện thai bất thường NST 32

ĐẶT VẤN ĐỀ

Dị tật bẩm sinh là những bất thường ở mức độ cơ thể, tế bào hoặc phân

tử, có thể biểu hiện ngay khi mới sinh hoặc ở giai đoạn muộn hơn nhưngnguyên nhân có từ trước sinh Nhiều nghiên cứu cho thấy DTBS là một trongnhững nguyên nhân chính gây tử vong và bệnh tật của trẻ trong những nămđầu cuộc sống

DTBS tùy theo mức độ mà ảnh hưởng đến quá trình phát triển thể chất, tinhthần, sự phát triển giới tính của đứa trẻ Người bị DTBS là gánh nặng của giađình và toàn xã hội Theo thống kê của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) DTBSchiếm khoảng 3 - 4% tổng số trẻ được sinh ra bao gồm cả trẻ sống và trẻ chết lúcsinh Ở Việt Nam, theo nghiên cứu của Phan Thị Hoan (2001) ở nhóm dân cưthuộc 4 tỉnh đồng bằng sông Hồng thấy tỷ lệ DTBS là 1,96%

Đà Nẵng và Biên Hòa là hai trong số các điểm nóng về ô nhiễm chất dacam/dioxin sử dụng trong chiến tranh ở nước ta Hiện nay, khi nghiên cứu trênđộng vật, có bằng chứng mạnh mẽ cho thấy dioxin gây quái thai như: sứt môi,

dị tật thận, xuất huyết tiêu hóa ở các loài gặm nhấm, bao gồm chuột , , lợn và

gà Vì vậy, có thể dioxin cũng gây dị tật ở người Và thực tế cho thấy, tỉ lệ sinhcon dị tật ở các vùng bị Mỹ dải chất da cam/dioxin ở nước ta cao hơn hẳn cácvùng khác

Trong việc hạn chế sự ra đời của trẻ DTBS thì việc chẩn đoán trước sinhnhằm phát hiện thai NCC dị tật là việc làm rất ý nghĩa, được áp dụng rộng rãi

ở hầu hết các nước trên thế giới và ở Việt Nam

Ngày nay, để chẩn đoán xác định thai nhi có bất thường nhiễm sắc thể,thai phụ cần được làm các xét nghiệm xâm phạm thai như chọc ối hoặc sinhthiết gai rau Mặc dù với sự tiến bộ của khoa học, các phương pháp này đượccải tiến với sự hỗ trợ của siêu âm nhưng các kỹ thuật nhằm lấy được tế bàothai này đều xâm phạm đến thai và có thể gây tai biến cho thai cũng như cho

mẹ (rỉ ối, thai chết lưu, sẩy thai, nhiễm khuẩn…) Vì vậy, để giảm bớt nhữngcan thiệp không cần thiết, trước khi thực hiện những test xâm phạm thaichúng ta nên tiến hành sàng lọc để giảm bớt những thai có nguy cơ thấp mắcDTBS tham gia vào các test xâm phạm

Các xét nghiệm sinh hóa sàng lọc cho thai phụ kết hợp với tuổi mẹ có thểgiúp phát hiện các trường hợp có NCC sinh con dị tật liên quan đến bấtthường NST Khi test sàng lọc có NCC, thai phụ sẽ được tư vấn làm xétnghiệm chẩn đoán trước sinh, hiện nay xét nghiệm này là có xâm phạm thai.Các test sàng lọc được thực hiện dễ dàng bởi quy trình lấy máu đơn giản,không gây hại cho thai phụ và thai nhi, phân tích mẫu nhanh chóng, thông tincung cấp có giá trị, chi phí xét nghiệm phù hợp được cộng đồng chấp nhận.Phương pháp sàng lọc bằng định lượng một số chất có trong huyết thanh mẹ,kết hợp với yếu tố tuổi mẹ là phương pháp giúp phát hiện sớm các thai phụ cóNCC sinh con bất thường bẩm sinh Xuất phát từ những lý do trên chúng tôitiến hành đề tài:

“Giá trị xét nghiệm sàng lọc từ huyết thanh mẹ để phát hiện thai bất thường nhiễm sắc thể tại Thanh Khê - Đà Nẵng và Biên Hòa - Đồng Nai”

với mục tiêu sau:

1 Mô tả kết quả của xét nghiệm sàng lọc trước sinh từ huyết thanh mẹ ở Thanh Khê - Đà Nẵng và Biên Hòa - Đồng Nai.

2 Đánh giá giá trị xét nghiệm sàng lọc trước sinh phát hiện thai bất thường nhiễm sắc thể ở Thanh Khê - Đà Nẵng và Biên Hòa - Đồng Nai.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Tình hình phát triển của chương trình sàng lọc trước sinh trong những năm qua trên thế giới và ở Việt Nam

Trong những thập niên gần đây, sàng lọc trước sinh trên thế giới đã đạtđược nhiều tiến bộ quan trọng

Năm 1984, Cuckle H S., Wald N J và cộng sự nghiên cứu thấy mứcAFP thấp có liên quan đến thai hội chứng Down

Năm 1988, Wald N J., Cuckle H S., Densem J W thấy rằng việc sànglọc qua định lượng AFP, hCG, uE3 đã hình thành nên test bộ ba (triple test) kếthợp với tuổi mẹ đã tăng giá trị của test sàng lọc Nhiều nước như Mỹ và hầuhết các nước châu Âu đã ứng dụng test sàng lọc bộ ba để phát hiện sớm thainhi bất thường, đặc biệt hội chứng Down, DTÔTK và hội chứng Edwards Năm 1989 - 1990, Szabo J và Gellen J nhận thấy rằng dấu hiệu tăngKSSG ở 3 tháng đầu cũng như hai dấu hiệu sinh hóa (double test): PAPP-A vàβhCG tự do liên quan với thai Down Do đó, khi kết hợp các dấu hiệu này tađược bộ test (test combined), được ứng dụng rộng rãi ở lâm sàng để phát hiệnthai nguy cơ cao mắc hội chứng Down Những test này có hiệu quả khi thực hiện

ở tuần thai từ 11 - 13 tuần 6 ngày Hiện nay, nhằm tăng khả năng phát hiện thaiphụ có nguy cơ cao sinh con bất thường, tại các nước tiên tiến trên thế giới,người ta tiến hành sàng lọc ở cả 3 tháng đầu và 3 tháng giữa của thai kỳ Từ đólàm giảm tỷ lệ âm tính giả, tăng tỷ lệ phát hiện thai bất thường, góp phần giảmbớt gánh nặng tinh thần, vật chất cho gia đình và xã hội

Các xét nghiệm sàng lọc huyết thanh mẹ ở 3 tháng giữa của thai kỳ thườngđược làm ở tuần thai từ 15 - 18 để định lượng AFP, uE3, hCG Bộ ba xét nghiệmnày (triple test) có thể phát hiện tới 60 - 70% các trường hợp thai nhi bị hội chứng

Down với tỷ lệ dương tính giả 10% Sàng lọc trước sinh trong 3 tháng đầu thai kỳ

sử dụng hai chỉ số PAPP-A và βhCG tự do kết hợp với siêu âm đo KSSG có khảnăng phát hiện được 85% các trường hợp thai nhi bị Down Nếu kết hợp sàng lọc ở

cả hai quý thì tỷ lệ phát hiện có thể đạt tới 94% trong khi tỷ lệ dương tính giả khôngđổi , ,

Tại Việt Nam, hiện nay, một số trung tâm như: Bệnh viện Phụ sản Trungương, Bệnh viện Từ Dũ Thành phố Hồ Chí Minh, Bộ môn Y sinh học - Ditruyền trường đại học Y Hà Nội… đang tiến hành sàng lọc trước sinh bằngdouble test và triple test, sử dụng phần mềm chuyên dụng cho sàng lọc đểphát hiện các trường hợp NCC cho các bệnh lý di truyền và DTÔTK Nếu thaiphụ có NCC cho bất thường di truyền, thai phụ cần được tư vấn để thực hiệncác test chẩn đoán cho thai như chọc hút ối để phân tích NST thai

1.2 Một số dị tật của thai phát hiện qua test sàng lọc huyết thanh mẹ

Hiện nay, các phương pháp sàng lọc trước sinh chỉ nhằm phát hiện cácthai phụ có NCC sinh con dị tật không phải là chẩn đoán xác định Vì thế, saukhi sàng lọc, nếu thai phụ thuộc nhóm NCC cho bất thường di truyền, thai phụcần được tư vấn thực hiện các phương pháp chẩn đoán xác định tiếp theo thìtest sàng lọc mới phát huy hiệu quả

Sàng lọc trước sinh được tiến hành để phát hiện một số dị tật của thainhư các bất thường NST (đặc biệt là các trường hợp thai lệch bội như hộichứng Down, hội chứng Edwards, hội chứng Patau hay hội chứng Turner…),DTÔTK…

1.2.1 Hội chứng Down

Hội chứng Down (Trisomy 21): Là hội chứng hay gặp nhất trong các hộichứng rối loạn NST với tần suất 1/700 đến 1/800 trẻ sống Tỷ lệ nam/nữ là 3/2

Di truyền học: Hội chứng Down thường liên quan đến tuổi mẹ, tuổi mẹcàng cao thì tỷ lệ sinh con mắc hội chứng Down càng cao Khoảng 92%

trường hợp là thể ba nhiễm sắc thể 21 thuần (47,XX,+21 hoặc 47,XY,+21); 2

- 3% trường hợp là thể khảm với 2 dòng tế bào; 4 - 5% trường hợp là chuyểnđoạn NST

Lâm sàng của hội chứng Down: Trán nhỏ, gáy rộng và dẹt, chỏm đầudẹt, mặt tròn, khe mắt xếch, lông mi ngắn và thưa, gốc mũi dẹt vì giảm sảnxương sống mũi, môi dày, lưỡi dày, hay thè ra, tai nhỏ, tròn, chậm phát triểntâm thần vận động Trẻ mắc hội chứng Down thường kèm theo dị tật ở tim(46%), bất thường về ống tiêu hóa (7%), bệnh bạch cầu cấp (3%), động kinh(10%)

Trẻ mắc hội chứng Down thường chết sớm vì bệnh của tim hoặc của ốngtiêu hóa, thường bị nhiễm khuẩn, dễ cảm ứng với bệnh bạch cầu Trước đâykhoảng 50% chết trong vòng 5 năm đầu, 8% sống tới tuổi 40 và 2,6% sốngtrên 50 tuổi

1.2.2 Hội chứng Edwards

Hội chứng Edwards (Trisomy 18): Là hội chứng rối loạn NST thườnggặp thứ hai sau hội chứng Down Rối loạn gặp với tần số 1/8000 đến 1/4000trẻ sinh ra Hội chứng Edwards gặp theo tỷ lệ 4 nữ/1 nam

Di truyền tế bào: Khoảng 80% trường hợp là thể ba nhiễm thuần(47,XX(XY),+18); khoảng 10% ở thể khảm (46,XX(XY)/47,XX(XY),+18);khoảng 10% ở thể chuyển đoạn hoặc thể ba nhiễm kép

Lâm sàng của hội chứng: Trán bé, chỏm nhô, khe mắt hẹp, tai ở vị tríthấp, ít quăn và nhọn trông giống như tai chồn, miệng bé, hàm nhỏ và thụt vềphía sau Trẻ có bàn tay rất đặc biệt: ngón cái gập vào lòng bàn tay, ngón trỏ

úp lên ngón giữa, ngón nhẫn phủ lên ngón trỏ, ngón út phủ lên ngón nhẫn,thường kèm nếp ngang đơn độc ở bàn tay Bàn chân vẹo, gót chân và lòngbàn chân lồi Dị tật kèm theo thường là dị tật tim, cơ quan sinh dục

Trẻ mắc hội chứng Edwards thường chết ngay sau khi đẻ hoặc chỉ sống

trung bình 10 tuần; chỉ có 10% trẻ bị Edwards là sống được trên 1 tuổi

1.2.3 Hội chứng Patau

Hội chứng Patau (Trisomy 13): Tần suất mắc từ 1/10000 - 1/5000 trẻ sinh ra,trong đó có 80% thể thuần, 20% thể khảm, gặp ở nữ nhiều hơn nam

Lâm sàng của hội chứng: Trẻ sinh ra thường thiếu tháng và trọng lượng sơsinh thấp, đầu nhỏ, trán thấp và nghiêng, nhãn cầu nhỏ hay không có nhãn cầu,gốc mũi rộng, tai mọc thấp với vành tai biến dạng, khoảng cách giữa hai mắtgiảm… Thường có dị tật ở tim, ống tiêu hóa kèm theo

Khoảng 80% trẻ mắc hội chứng Patau chết trong năm đầu

1.2.4 Dị tật ống thần kinh

Dị tật ống thần kinh: Ống thần kinh là một cấu trúc tồn tại trong thời kỳphôi thai và sẽ phát triển thành não và tủy sống Cấu trúc này ban đầu chỉ làdải mô nhỏ, gập vào phía trong để tạo thành hình dạng một cái ống vào ngàythứ 28 sau khi thụ thai Nếu hiện tượng này không xảy ra đúng và ống thầnkinh không đóng lại hoàn toàn thì sẽ dẫn đến khiếm khuyết ở não và cột sống

Dị tật ống thần kinh gồm 3 thể:

 Thai vô sọ: tần suất 2/1000 trẻ Trẻ sinh ra thiếu một phần hoặc toàn bộđại não, không có xương bao phủ phía sau đầu, thiếu xương bao phủ phíatrước và hai bên đầu, có thể kèm theo chẻ vòm hầu

 Thoát vị não: hiếm gặp, hộp sọ không đóng hoàn toàn tạo ra một kẽ hởqua đó mô não, dịch não tủy và màng não bị đẩy ra ngoài

 Nứt đốt sống: dị tật xảy ra do khuyết cung sau rộng của đốt sống làmcho ống sống thông với phần mềm ngoài ống sống, qua đó màng cứng tủyphình ra và tạo thành túi thoát vị

Ngoài ra còn nhiều dị tật khác hay gặp như: tật nhiều ngón tay, các dị tậttim, dị tật hệ thống sinh dục… Do vậy việc sàng lọc, chẩn đoán trước sinh làcần thiết nhằm giảm tỷ lệ sinh con dị tật

1.3 Các phương pháp sàng lọc trước sinh

Hiện nay, có 3 phương pháp sàng lọc trước sinh:

1.3.1 Phương pháp sàng lọc bằng định lượng một số sản phẩm của thai có trong huyết thanh mẹ

 AFP (Alphafetoprotein) , ,

AFP là một glycoprotein đặc biệt của thai được phát hiện vào năm 1956bởi Bergstrand và Gzar Năm 1972, người ta thấy nồng độ AFP tăng ở nhữngthai có DTÔTK Sau đó, người ta thấy nồng độ AFP giảm ở những thai bị hộichứng Down

Nguồn gốc: AFP được sản xuất từ túi noãn hoàng và gan của thai Túinoãn hoàng bị teo ở cuối giai đoạn bào thai nên từ tuần thứ 10 - 11 của thai,AFP chủ yếu do gan tổng hợp Có thể định lượng AFP trong huyết thanh thai,trong dịch ối, trong huyết thanh mẹ nhưng phổ biến là định lượng AFP tronghuyết thanh mẹ vì khi thực hiện test này không xâm phạm đến thai

Nồng độ AFP của mẹ tăng từ tuần thứ 10 tới tuần thứ 30 - 32 rồi lạigiảm AFP có nguồn gốc từ thai khuếch tán từ huyết thanh của thai hoặc từdịch ối đi qua bánh rau vào vòng tuần hoàn của mẹ Sự khuếch tán AFP quanhững phần không bánh rau và thành cơ tử cung là rất ít Nồng độ AFP tăngcao ở trong huyết thanh thai từ tuần thứ 12 - 14, nó cũng tăng cao trong huyếtthanh của mẹ Nồng độ AFP thường ổn định từ tuần thai 15 - 18, vì vậy người

ta thường định lượng AFP trong khoảng tuần thai này

Nồng độ AFP trong huyết thanh mẹ giảm trong một số bất thường NSTnhư hội chứng Down, Trisomy 18 Tăng trong các thai nguy cơ cao DTÔTK

 β-hCG (Beta - human Chorionic Gonadotropin) , ,

hCG là một glycoprotein có trọng lượng phân tử xấp xỉ 46000 dalton,hCG có cấu trúc hóa học tương tự LH, FSH, hTSH, gồm hai chuỗi α, β hCG

do tế bào lá nuôi bài tiết Nồng độ hCG tăng nhanh, đạt tối đa ở tuần thai thứ

8 - 9, sau đó giảm đến tuần 11 - 12 và duy trì nồng độ như vậy cho đến khi

gần đẻ hCG tăng nhanh trong huyết thanh sau khi thụ thai là một dấu hiệu tốt

để xác định có thai và theo dõi thai

Những thai Down, nồng độ hCG trong huyết thanh mẹ cao hơn so vớinhững thai bình thường Còn đối với những thai Trisomy 18 thì nồng độ hCGtrong huyết thanh giảm hơn so với những thai bình thường

 uE3 (unconjugated estriol): Estriol không liên hợp ,

Estriol không liên hợp do hoàng thể và rau thai bài tiết Từ tháng thứ tưtrở đi chỉ còn rau thai bài tiết Nồng độ Estriol trong máu mẹ tăng dần, caonhất vào tháng thứ 9, đến gần ngày sinh thì giảm xuống Hiện tượng uE3 giảmchứng tỏ tình trạng suy yếu của bánh rau và thai nhi

uE3 đi qua bánh rau vào vòng tuần hoàn máu mẹ, vì vậy, có thể địnhlượng nồng độ uE3 trong máu mẹ Trong hội chứng Down và Trisomy 18,nồng độ uE3 đều giảm, thường < 0,72 MoM

 PAPP-A (Pregnancy Associated Plasma Protein A)

PAPP-A là một glycoprotein, có nguồn gốc từ bánh rau PAPP-A được

sử dụng trong ba tháng đầu để thay thế định lượng AFP Trong thai kỳ bìnhthường nồng độ PAPP-A sẽ tăng dần trong suốt quá trình mang thai Trongquý đầu của thai kỳ, nếu thai nhi bị mắc hội chứng Down hay hội chứngEdwards thì nồng độ PAPP-A sẽ giảm trong khi đó ở quý thứ 2 nồng độPAPP-A vẫn giữ ở mức bình thường hoặc chỉ hơi giảm, do đó PAPP-A chỉđược dùng để đánh giá trong quý đầu của thai kỳ

1.3.2 Phương pháp sử dụng tuổi mẹ để sàng lọc những thai phụ có nguy

cơ cao sinh con bất thường bẩm sinh

Tuổi mẹ được xem như là phương pháp sàng lọc đầu tiên để phát hiệnthai nhi bị bất thường NST Năm 1970, trung bình khoảng 5% số trẻ sinh rabởi các bà mẹ trên 35 tuổi bị mắc bệnh Down Đến những năm 1990, tỷ lệ nàylên đến 10% và những năm gần đây là 20% ,

Theo Andrew M và cộng sự (2008) , số lượng trẻ bị Down do các bà mẹ trên

35 tuổi sinh ra chiếm khoảng 30 - 40% tổng số trẻ Down được sinh ra Theo Ken

S (2007) , khi dùng tuổi mẹ để chỉ định chọc ối, người ta thấy rằng tỷ lệ phát hiệnchỉ được khoảng 30 - 40% đối với thai mắc hội chứng Down và 5% đối với thaimắc hội chứng Edwards Trong khi chỉ định chọc ối thì tỷ lệ thai phải chịu nguy

cơ tai biến là khá lớn Do vậy, để giảm tỷ lệ này, người ta đã kết hợp tuổi mẹ vớicác phương pháp sàng lọc khác

Qua nhiều công trình nghiên cứu, người ta thấy rối loạn số lượng NSTtăng lên theo tuổi mẹ

Bảng 1.1: Mối liên quan giữa tuổi mẹ và tần suất sinh con

rối loạn nhiễm sắc thể

trong 1000 bà mẹ (Jeffrey A 1996)

Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Thúy Hồng (2008) , tuổi mẹ từ 36 - 40 cónguy cơ sinh con bị hội chứng Down cao gấp 4 lần so với nhóm chứng và tuổi mẹtrên 40 thì nguy cơ sinh con bị hội chứng Down tăng gấp 6 lần.

Do đó, người ta coi xác định tuổi mẹ là phương pháp sàng lọc để xácđịnh những thai phụ có NCC sinh con bất thường NST, đặc biệt có NCC sinhcon hội chứng Down Ưu điểm của phương pháp này là an toàn tuyệt đối chothai phụ, không tốn kém Tuy nhiên, nhược điểm là tỷ lệ phát hiện thấp, tỷ lệdương tính giả cao Do vậy, ta cần kết hợp phương pháp này với các phương phápsàng lọc khác

1.3.3 Siêu âm thai

Siêu âm thai có thể được thực hiện ở bất kì tuổi thai nào, nhưng để sànglọc thì có 3 thời điểm quan trọng: quý I thực hiện ở tuổi thai 11 - 13 tuần 6ngày, quý II khi thai 20 - 22 tuần, quý III khi thai 30 – 32 tuần

Mặc dù siêu âm không chẩn đoán xác định được các bất thường NST

nhưng thông qua các hình ảnh bất thường về hình thái của thai trên siêu âmnhư: tăng KSSG, các dị tật tim mạch, hệ tiết niệu, thần kinh, tiêu hóa chúng

ta có thể hướng tới một số hội chứng bất thường NST: hội chứng Down, hộichứng Edwards, hội chứng Patau

Tăng KSSG được coi là dấu hiệu gợi ý của một số bất thường hình tháithai nhi Đầu những năm 1990, liên quan giữa KSSG và thai bất thường NST

đã được ghi nhận Tỷ lệ bất thường NST từ 19 - 88% ứng với kết quả đoKSSG từ 2 - 10mm KSSG 3,0mm gặp trong 90% thai nhi bị Trisomy 13hoặc 18, 80% thai bị Trisomy 21 và 5% thai nhi bình thường Nguy cơ bấtthường NST tăng gấp 3 lần khi KSSG đo được là 3mm, tăng 18 lần khi KSSG

KSSG đối với thai Down ≥ 3mm là một dấu hiệu chỉ điểm quan trọng ở 3tháng đầu của thai Dấu hiệu thứ hai là nồng độ PAPP-A Đối với những thaiDown, nồng độ PAPP-A trong huyết thanh mẹ thường thấp hơn 60% so với thaithường Dấu hiệu thứ ba là fb-hCG, thường cao hơn 80% so với thai bình thường.Người ta thấy rằng tốt nhất nên sử dụng kết hợp ba dấu hiệu trên hơn là sử dụngđơn lẻ từng dấu hiệu Theo Wald N J (1999) , khi sử dụng test kết hợp này tỷ lệphát hiện có thể đạt đến 90% với 5% dương tính giả Phương pháp này đã đượcthực hiện từ năm 1997

Đối với hội chứng Edwards thì cả PAPP-A và fb-hCG đều giảm

Ưu điểm của sàng lọc thai ở ba tháng đầu là chẩn đoán được sớm hơn

 Sàng lọc ở ba tháng giữa thai kỳ

Thường được làm từ tuần thai 15 - 22, hay sử dụng test bộ ba (triple testgồm AFP, hCG, uE3) hoặc test bộ bốn (quadruple test bao AFP, hCG, uE3 vàinhibin A)

Ưu điểm của sàng lọc ở 3 tháng giữa:

- Sàng lọc có kết quả tốt, tỷ lệ phát hiện 76% với 5% dương tính giả nếu

sử dụng test bộ bốn ở huyết thanh ,

- Sử dụng test bộ ba (triple test) để sàng lọc thai Down tỷ lệ phát hiện77% với 9% dương tính giả ,

- Nồng độ AFP trong ba tháng giữa cho phép sàng lọc cả những thaiDTÔTK (thai vô sọ, nứt đốt sống hở)

- Test chẩn đoán (chọc ối) cũng có thể tiến hành một cách thuận lợi

Ngày nay, sử dụng phần mềm máy tính như phần mềm Prisca để hiệuchỉnh nồng độ của các chất được định lượng trong HTM theo tuần thai dựavào tuổi của mẹ, cân nặng, chủng tộc, bệnh tiểu đường, hút thuốc lá, tiền sửsản khoa Người ta sử dụng ngưỡng NCC cho thai Down là 1/250, cho thaiTrisomy 18 là 1/100, cho thai bị dị DTÔTK là khi nồng độ AFP ≥ 2,5 MoM.Nếu chỉ dựa vào tuổi thai phụ để sàng lọc các thai có NCC mắc DTBSthì sẽ có rất nhiều các thai phụ phải tham gia chọc hút dịch ối Nhưng nếu cácthai phụ này được thực hiện các test sàng lọc bằng định lượng AFP, βhCG,

uE3 thì số các thai phụ phải tham gia chọc ối sẽ giảm đi, như vậy sẽ giảm bớtnhững rủi ro không cần thiết cho mẹ và cho thai

Theo nghiên cứu của Hoàng Thị Ngọc Lan (2005) : sự kết hợp giữa cáctest sàng lọc để phát hiện thai có NCC mắc hội chứng Down làm giảm78,79% thai phụ ≥ 35 tuổi không phải thực hiện các test xâm phạm thai TheoGiovani C và cộng sự (2005) , nếu kết hợp giữa các test sàng lọc sẽ giảm94% thai phụ ở tuổi 35 và giảm 50% thai phụ ở tuổi 40 - 41 không phải thựchiện các test xâm phạm thai

Theo Zournatzi V., Daniilidis A và cộng sự (2008) : Kết hợp các testsàng lọc AFP, βhCG, uE3 với tuổi của các bà mẹ và siêu âm thai thì tỷ lệ pháthiện hội chứng Down là 90%.

1.3.5 Các phương pháp lấy mẫu để xét nghiệm chẩn đoán xác định thai bất thường nhiễm sắc thể

Để chẩn đoán xác định thai có bất thường di truyền cần tế bào có nguồngốc thai để xác định bộ NST Có 2 phương pháp chính để lấy được tế bào thai,

đó là:

- Phương pháp lấy tế bào trực tiếp từ thai: Từ chọc dò dịch ối, chọc húttua rau, chọc hút máu dây rốn, sinh thiết mô thai…

- Phương pháp lấy tế bào thai gián tiếp từ máu mẹ

Ngày nay chọc hút dịch ối là phương pháp được chọn lựa nhiều nhất vìchính xác và thủ thuật ít gây tai biến cho thai cũng như cho mẹ

 Những chỉ định cho chọc hút ối:

Tất cả những thai có nguy cơ cao bất thường di truyền như:

- Tuổi mẹ ≥ 35 tuổi Nên kết hợp thêm chỉ định khác

- Tiền sử gia đình: Mẹ có tiền sử sinh con bất thường:

 Sẩy thai, thai chết lưu liên tiếp hoặc chết khi sinh

 Có con bị dị tật

 Đã có con bị Trisomy

 Bố hoặc mẹ mang NST chuyển đoạn

- Kết quả test sàng lọc ở huyết thanh mẹ có NCC sinh con lệch bội

- Siêu âm thai bất thường nghi ngờ liên quan đến bất thường NST

 Chọc hút dịch ối

Năm 1966, qua phân tích NST trong tế bào dịch ối, một trường hợpTrisomy 21 đầu tiên đã được biết

Chọc hút dịch ối ở ba tháng giữa của thai được thực hiện từ những năm

1970 và ngày càng trở nên phổ biến trong chẩn đoán trước sinh Kỹ thuật này

có hiệu quả cao trong chẩn đoán những thai có NCC bị bất thường NST (hộichứng Down, hội chứng Edwards, hội chứng Patau…).

Thời gian chọc hút dịch ối thường ở giữa tuần thai 15 – 18, lúc này cókhoảng 150 – 250ml dịch ối trong buồng ối

Chọc ối là tiêu chuẩn vàng áp dụng cho chẩn đoán di truyền tế bào trước sinhvới độ chính xác cao (99,4 - 99,8%) và có tỷ lệ sẩy thai 0,5 – 1% Phân tíchkaryotyp của tế bào ối có kết quả sau khoảng 10 – 12 ngày

Sau khi lấy được tế bào thai theo phương pháp trên, các tế bào thai đóđược dùng để chẩn đoán xác định các bất thường của thai ở mức độ tế bàohoặc phân tử

1.3.6 Các phương pháp chẩn đoán bất thường di truyền

- Phương pháp di truyền học tế bào (phương pháp xét nghiệm NST).

Để xét nghiệm NST người ta có thể sử dụng phương pháp trực tiếp, tức

là từ tế bào đang phân chia mạnh, không qua nuôi cấy như tế bào tua rau hoặcgián tiếp qua nuôi cấy Chọn mẫu tế bào nuôi cấy NST tùy thuộc vào từngtrường hợp, nhìn chung có ba cách nuôi cấy:

 Nuôi cấy tế bào có trong dịch ối

 Nuôi cấy những tế bào mô (từ tua rau, từ mô cơ thai )

 Nuôi cấy bạch cầu lympho với những mẫu máu thai

- Các phương pháp di truyền học phân tử.

Kỹ thuật lai tại chỗ (FISH: Fluorescence In Situ Hybridization)FISH là một kỹ thuật tế bào phân tử, sử dụng một trình tự ngắn củachuỗi ADN sợi đơn, được gọi là mẫu ADN dò (các mẫu ADN dò này đượcđánh dấu bằng các đồng vị phóng xạ) Các mẫu ADN dò này sẽ được lai vớitrình tự của ADN trên tiêu bản NST ở kỳ giữa, kỳ đầu hoặc gian kỳ Qua sựlai của mẫu ADN dò với trình tự bổ sung, ta có thể phát hiện, định vị được vịtrí chuỗi ADN đặc hiệu qua phân tích dưới kính hiển vi huỳnh quang Kỹ

thuật này được ứng dụng trong xây dựng bản đồ gen và xác định bất thườngNST

Phương pháp nhân bản ADN in vitro hay phản ứng chuỗipolymerase PCR (Polymerase chain reaction) ,

Như vậy, có nhiều phương pháp để lấy được tế bào có nguồn gốc từ thainhưng phương pháp sử dụng nhiều nhất là phương pháp nuôi cấy tế bào ối đểphân tích NST do có nhiều ưu điểm như đã nêu ở trên

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tại Đà Nẵng

Gồm 491 thai phụ mang thai tham gia sàng lọc Trong đó có 418 thaiphụ tham gia sàng lọc double test, có tuổi thai ≥ 10 tuần 6 ngày và 73 thaiphụ tham gia sàng lọc triple test có tuổi thai ≥ 14 tuần

Những thai phụ có NCC sinh con bất thường về NST như hội chứngDown, Trisomy 18, hay Trisomy 13 được lấy nước ối để xét nghiệmNST thai

2.1.2 Tại Biên Hòa

Gồm 841 thai phụ mang thai tham gia sàng lọc Trong đó có 564 thaiphụ tham gia sàng lọc double test, có tuổi thai ≥ 10 tuần 6 ngày và 277 thaiphụ tham gia sàng lọc triple test có tuổi thai ≥ 14 tuần

Những thai phụ có NCC sinh con bất thường về NST như hội chứngDown, Trisomy 18, hay Trisomy 13 được lấy nước ối để xét nghiệm NSTthai

2.1.3 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Tuổi thai từ 10 tuần 6 ngày trở đi

- Một thai, thai sống

- Sàng lọc trước sinh NCC được chỉ

định chọc hút dịch ối

- Có kết quả phân tích NST từ tế bào

ối với thai NCC

- Sống tại vùng nghiên cứu

- Tuổi thai từ 10 tuần 6 ngày trở đi

- Một thai, thai sống

- Sàng lọc trước sinh NCC được chỉ định chọc hút dịch ối

- Có kết quả phân tích NST từ tế bào ối với thai NCC

- Sống tại vùng nghiên cứu

2.1.4 Tiêu chuẩn loại trừ

- Các thai phụ từ chối tham gia nghiên cứu.

- Các thai phụ có đa thai trên siêu âm trước đó

2.2 Địa điểm nghiên cứu

Mẫu được lấy tại Biên Hòa và Đà Nẵng Xét nghiệm được tiến hành tại

Bộ môn Y Sinh học - Di truyền trường Đại học Y Hà Nội

2.3 Thời gian nghiên cứu

Từ tháng 03/2012 đến tháng 09/2015

2.4 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu hồi cứu, tiến cứu - mô tả cắt ngang

 Thu thập thông tin trong bệnh án theo một mẫu bệnh án thống nhất

- Phần hành chính: ghi nhận họ tên thai phụ, tuổi, điện thoại, địa chỉ,nghề nghiệp

- Phần chuyên môn:

o Thông tin thai phụ: tuần thai làm xét nghiệm

o Tiền sử của thai phụ: sẩy thai, thai chết lưu, sinh con dị tật, sinhcon bất thường NST: hội chứng Down, hội chứng Edwards…

- Kết quả xét nghiệm:

o Nguy cơ sinh con Down, Edwards, DTÔTK dựa trên kết quả địnhlượng fb-hCG, PAPP-A, AFP, hCG, uE3 bằng phương pháp miễn dịch hóa phátquang trên máy miễn dịch tự động Immulite 2000 tại trung tâm sàng lọc và chẩn đoántrước sinh của bộ môn Y sinh học - Di truyền trường Đại học Y Hà Nội

- Với những trường hợp có NCC cho bất thường NST thì được tư vấn

để chẩn đoán trước sinh Mẫu xét nghiệm là dịch ối.

- Nuôi cấy tế bào ối và phân tích NST, lập karyotyp bằng máyKaryotyping và phần mềm Ikaros và đọc kết quả tại Bộ môn Y Sinh học - Ditruyền, trường Đại học Y Hà Nội, NST được phân tích theo tiêu chuẩn củaHội nghị quốc tế về Di truyền người 2013 (ISCN)

- Với những trường hợp sàng lọc thuộc nhóm NCT sinh con bất thườngNST thì được theo dõi lâm sàng sau sinh

- Thai được xếp vào nhóm NCC nếu có một trong các tiêu chuẩn sau:

o Tuổi mẹ ≥ 35 tuổi

o SLHTM có kết quả NCC (NCC mắc một trong các bất thường hộichứng Down, hội chứng Edwards, hội chứng Patau, DTÔTK)

2.6 Đánh giá giá trị của các xét nghiệm sàng lọc

Đánh giá giá trị của các xét nghiệm sàng lọc bằng các thông số: độ nhạy(tỷ lệ phát hiện), giá trị tiên đoán dương tính, tỷ lệ dương tính giả

Kết quả sàng lọc Kết quả NST tế bào ối Tổng số

2.7 Các tiêu chuẩn đánh giá nghiên cứu

 Sử dụng phần mềm Prisca Version 5.0.0.10 để tính toán nguy cơ

 Dương tính: thai thuộc nhóm NCC đối với thai có bất thường NST nhưhội chứng Down, hội chứng Edwards, hội chứng Patau, DTÔTK

- Thai thuộc nhóm NCC khi nằm trong các ngưỡng cut – off sau:

o Hội chứng Down theo sinh hóa: 1/250

o Hội chứng Edwards và Patau: 1/100

o Dị tật ống thần kinh khi: AFP ≥ 2,5 MoM

- Thai phụ có xét nghiệm sàng lọc dương tính khi có từ một NCC trở lên

 Âm tính (nguy cơ thấp): quy định kết quả nhỏ hơn ngưỡng nguy cơdương tính

2.8 Tổng hợp phân tích và xử lý số liệu

Dựa vào phần mềm Microsoft Excel và SPSS

2.9 Đạo đức trong nghiên cứu

- Tiến hành nghiên cứu với tinh thần trung thực

- Việc xét nghiệm là phục vụ cho mục đích sàng lọc, góp phần chẩn đoánsớm tình trạng khuyết tật cho phôi thai có lợi cho thai phụ

- Các thông tin liên quan đến đối tượng nghiên cứu được giữ bí mật, phục

vụ cho mục đích nghiên cứu và tư vấn cho thai phụ

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Kết quả sàng lọc tại Thanh Khê – Đà Nẵng

3.1.1 Tuổi thai phụ tham gia nghiên cứu tại Thanh Khê – Đà Nẵng

Bảng 3.1: Phân bố nhóm tuổi của các thai phụ sàng lọc tại Đà Nẵng

Nhận xét: Qua bảng 3.1 ta thấy:

 Tuổi trung bình của các thai phụ là 28,17 ± 4,48 (double test); 28,12 ±5,11 (triple test)

 Thai phụ có tuổi thấp nhất tham gia làm xét nghiệm là 16,69 tuổi(double test) và 18,91 tuổi (triple test) Thai phụ có tuổi cao nhất tham gia làmxét nghiệm là 42,21 tuổi (double test); 43 tuổi (triple test)

 Độ tuổi thai phụ làm sàng lọc chủ yếu nằm trong khoảng từ 20 đến 29tuổi: 65,3% (double test); 68,5%(triple test)

 Các thai phụ từ 30 đến 34 tuổi chiếm tỷ lệ cao thứ hai sau nhóm cácthai phụ tuổi từ 20 đến 29 tuổi: 24,6% (double test), 16,4% (triple test)

 Các thai phụ ≥ 35 tuổi tham gia sàng lọc chiếm tỷ lệ 8,6% (doubletest); 13,7% (triple test)

 Các thai phụ dưới 20 tuổi tham gia sàng lọc chiểm tỷ lệ thấp ở cả 2 xétnghiệm: 1,4% đối với double test và 1,4% đối với triple test

3.1.2 Tiền sử thai sản của thai phụ sàng lọc tại Đà Nẵng

Các thai phụ có tiền sử thai sản bất thường là những người trước đó

đã sinh con bị bệnh tật di truyền, đã có sảy thai, thai chết lưu, chửa trứng.Những người không có tiền sử này được gọi là bình thường

Bảng 3.2: Tiền sử thai sản của các thai phụ sàng lọc tại Đà Nẵng

Xét nghiệm Tiền sử bình thường Tiền sử bất thường

Nhận xét: Qua bảng 3.2 ta thấy:

 Phần lớn các thai phụ tham gia sàng lọc có tiền sử thai sản bình thường

 Trong 418 thai phụ tham gia xét nghiệm double test có 81 thai phụ cótiền sử thai sản bất thường, chiếm tỉ lệ 19,4%

 Trong 73 thai phụ tham gia xét nghiệm triple test có 15 thai phụ có tiền

sử thai sản bất thường, chiếm tỷ lệ 20,5%

 Khi gộp chung cả 2 xét nghiệm, số thai phụ có tiền sử thai sản bấtthường là 96 thai phụ, chiếm tỷ lệ 19,6%

3.1.3 Tuổi thai

Bảng 3.3 Phân bố tuổi thai tham gia sàng lọc double test tại Đà Nẵng