BẢNG CÂU HỎI PHỎNG VẤN BÀ MẸ CÓ CON TỪ 12- 24 THÁNG TUỔI THAM GIA TIÊM CÁC LOẠI VACXIN TRONG CHƯƠNG TRÌNH TIÊM CHỦNG MỞ RỘNG A.. THÔNG TIN CHUNG Địa điểm phỏng vấn: 1.. THÔNG TIN CỦA TR
Trang 1BẢNG CÂU HỎI PHỎNG VẤN
BÀ MẸ CÓ CON TỪ 12- 24 THÁNG TUỔI THAM GIA TIÊM CÁC LOẠI VACXIN
TRONG CHƯƠNG TRÌNH TIÊM CHỦNG MỞ RỘNG
A THÔNG TIN CHUNG
Địa điểm phỏng vấn:
1 Xã/phường: ………
2 Khu dân cư/thôn/xóm: ……… ………
3 Địa điểm phỏng vấn: 1 = Thành thị 2 = Nông thôn 5 Họ và tên điều tra viên:
6 Mã số phiếu: B THÔNG TIN CỦA TRẺ STT Câu hỏi Trả lời chuyển Bước B1 Họ và tên trẻ B2 Ngày/ tháng/ năm sinh của trẻ ( ngày dương lịch) / /
B3 Giới tính? Nam 1
Nữ 2
B4 Con thứ mấy (ghi số) ………
C THÔNG TIN CỦA MẸ/ NGƯỜI CHĂM SÓC TRẺ ST T Câu hỏi Trả lời Bước chuyển C1 Họ và tên
C2 Tuổi (dương lịch)
C3 Dân tộc Kinh .1
Khác (ghi rõ) 2
Trang 2Bước chuyển
C4 Nghề nghiệp Nghỉ hưu 1
Nội trợ 2
Công nhân 3
Buôn bán 4
Công chức, viên chức 5
Nông nghiệp 6
Thẻ khác (ghi rõ) 7
C5 Trình độ học vấn Chưa hoàn thành lớp 1 1
Hoàn thành tiểu học 2
Hoàn thành THCS 3
Hoàn thành THPT 4
Trung cấp, cao đẳng 5
Đại học/ sau đại học 6
C6 Thu nhập bình quân/ người/ tháng của gia đình anh/ chị? (ghi số tiền)
D MỘT SỐ KIẾN THỨC CỦA MẸ/ NGƯỜI CHĂM SÓC TRẺ VỀ TIÊM CHỦNG ĐẦY ĐỦ, ĐÚNG LỊCH ST T Câu hỏi Trả lời Bước chuyển D1 Theo anh/ chị trẻ dưới 1 tuổi cần tiêm/ uống tối thiểu bao nhiêu lần là đủ trong CTTCMR 8 lần 1
Khác 8 lần (ghi rõ) 2
D2 Theo anh/ chị đó là những mũi vacxin nào (bà mẹ tự trả lời, phỏng vấn viên đánh dấu câu trả lời, có nhiều câu trả lời) Lao 1
5 trong 1 2
Bại liệt 3
Sởi 4
Vacxin khác (ghi rõ) 5
Không nhớ 99
D3 Theo anh/ chị trẻ dưới 1 tuổi cần hoàn thành mũi cuối cùng đúng lịch là vào bao nhiêu tháng tuổi 9 tháng tuổi……… 1
Khác……… ……2
D4 Anh/chị biết lịch tiêm cụ thể của những loại vacxin nào? (bà mẹ tự trả lời, phỏng vấn viên đánh dấu câu trả lời, có nhiều câu trả lời) Lao tiêm trong tháng đầu tiên 1
5 trong 1+ bại liệt mũi 1 khi trẻ đủ 2 tháng tuổi 2
5 trong 1 + bại liệt mũi 2 khi trẻ đủ 3 tháng tuổi 3
5 trong 1 + bại liệt mũi 3 khi trẻ đủ 4 tháng tuổi 4
Sởi khi trẻ đủ 9 tháng tuổi 5
Không nhớ/ không biết/ trả lời sai hết……….6
E TÌNH TRẠNG TIÊM VACXIN CỦA TRẺ
(Xem phi u tiêm ch ng cá nhân c a tr ) ếu tiêm chủng cá nhân của trẻ) ủng cá nhân của trẻ) ủng cá nhân của trẻ) ẻ)
Trang 3TT Loại vacxin Thời gian tiêm
(Ngày/tháng/năm)
Đúng lịch
( Đúng=1;
Không=0)
Nếu không đúng lịch
Lý do không tiêm đúng lịch
F1 Lao (BCG) / / Trẻ bị ốm 1
Mẹ bận việc 2
Không nhớ lịch tiêm 3
Hết vacxin .4
Không nhớ 99
99 F2 5 trong 1 (BH-HG-UV-gan B-Hib) mũi 1 ./ / Trẻ bị ốm 1
Mẹ bận việc 2
Không nhớ lịch tiêm 3
Hết vacxin .4
Không nhớ 99
F3 5 trong 1 (BH-HG-UV-gan B-Hib) mũi 2 ./ / Trẻ bị ốm 1
Mẹ bận việc 2
Không nhớ lịch tiêm 3
Hết vacxin .4
Không nhớ 99
F4 5 trong 1 (BH-HG-UV-gan B-Hib) mũi 3 ./ / Trẻ bị ốm 1
Mẹ bận việc 2
Không nhớ lịch tiêm 3
Hết vacxin .4
Không nhớ 99
F5 Bại liệt (OPV) mũi 1 / / Trẻ bị ốm 1
Mẹ bận việc 2
Không nhớ lịch tiêm 3
Hết vacxin .4
Không nhớ 99
F6 Bại liệt (OPV) mũi 2 / / Trẻ bị ốm 1
Mẹ bận việc 2
Không nhớ lịch tiêm 3
Hết vacxin .4
Không nhớ 99
F7 Bại liệt (OPV) mũi 3 / / Trẻ bị ốm 1
Mẹ bận việc 2
Không nhớ lịch tiêm 3
Hết vacxin .4
Không nhớ 99
F8 Sởi mũi 1 / / Trẻ bị ốm 1
Mẹ bận việc 2
Không nhớ lịch tiêm 3
Hết vacxin .4
Không nhớ 99
Xin chân thành cảm ơn anh/chị!