ĐIỀU TRỊ nội NHA RĂNG hàm lớn THỨ NHẤT hàm TRÊN có sử DỤNG KÍNH HIỂN VI

Tuy nhiên các nhà lâmsàng chưa thực sự chinh phục được những khó khăn trong lĩnh vực điều trịnội nha đó là do chưa nhận thấy được sự có mặt đầy đủ của các ống tủy.Đặc biệt răng hàm lớn t

Bài 7

ĐIỀU TRỊ NỘI NHA RĂNG HÀM LỚN THỨ NHẤT HÀM

TRÊN CÓ SỬ DỤNG KÍNH HIỂN VI

MỤC TIÊU:

1 Thuộc giải phẫu sàn buồng tủy răng hàm lớn thứ nhất hàm trên.

2 Nắm được qui trình chuẩn của kỹ thuật điều trị nội nha dưới kính hiển vi

1 ĐẶT VẤN ĐỀ

Điều trị Nội nha đã có một bề dày lịch sử Bệnh lý về tủy răng luônchiếm tỷ lệ cao trong các bệnh lý về răng miệng Tuy nhiên các nhà lâmsàng chưa thực sự chinh phục được những khó khăn trong lĩnh vực điều trịnội nha đó là do chưa nhận thấy được sự có mặt đầy đủ của các ống tủy.Đặc biệt răng hàm lớn thứ nhất hàm trên là răng có tỷ lệ điều trị nội nhacao nhất và hay gặp thất bại nhất [8] Có nhiều nguyên nhân gây thất bạitrong điều trị nội nha răng hàm lớn thứ nhất hàm trên, trong đó có nguyênnhân ống ngoài gần thứ hai của chân răng ngoài gần không được phát hiện

để điều trị là hay gặp nhất [14] Hầu hết các ống tủy ngoài gần thứ hai đềurất nhỏ và miệng ống tủy thường có lớp ngà thứ phát phủ lên trên nên rấtkhó phát hiện và tạo hình Rất nhiều công trình khoa học đã chỉ ra được ưuđiểm vượt trội của kính hiển vi trong việc xác định ống tủy răng Theonghiên cứu của Tauby (2006), nếu bằng mắt thường chỉ phát hiện được53,7% ống tủy, trong khi bằng kính hiển vi, tỷ lệ này là 87,96% [19] Vớicác kết quả nghiên cứu trên, các tác giả khuyến cáo nên dùng kính hiển vitrong điều trị nội nha

Khi tìm kiếm 1 ống tủy bị vôi hóa, ống tủy nhỏ, độ phóng đại và chiếusáng là điều kiện tiên quyết để đánh giá sự thay đổi màu sắc và làm việc

sâu bên trong của răng Kính hiển vi, với độ phóng đại gấp 16, gấp 24lần…và độ tập trung chiếu sáng cao, nó cho thấy những hình ảnh nứt vỡ rấtnhỏ mà bằng kính lúp và mắt thường đều không thể nhận biết được Dựavào sự thay đổi màu sắc, hình dạng miệng ống tủy và lớp ngà trên cùngquan sát được dưới kính hiển vi, bác sỹ sẽ định vị được miệng ống tủy.Kính hiển vi giúp xác định rõ vị trí thủng sàn, quan sát tổn thương rõ ràng,thao tác chính xác.

2 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

2.1 Răng hàm lớn thứ nhất hàm trên

Răng hàm lớn thứ nhất hàm trên (RHLT1HT) có 3 chân: hai chânngoài(gần ngoài và xa ngoài) và một chân trong Nó là răng lớn nhất có vaitrò lớn trong việc nhai nghiền thức ăn và được xem như neo chặn của hàmrăng trên

Răng hàm lớn thứ nhất hàm trên còn có điểm đặc biệt nữa là sự hiệndiện của ống tủy thứ 4, ống gần trong Nhưng trên lâm sàng ít khi định vị rõràng được miệng ống tủy thứ 4 cũng như việc đo chiều dài một ống tủy riêngbiệt với lỗ tủy và lỗ chóp riêng biệt [1]

2.1.1 Tóm tắt đặc điểm giải phẫu ngoài

- Răng 6 hàm trên thường có 3 chân răng

+ Nhìn phía ngoài:

Hình 1 Răng hàm lớn thứ 1 hàm trên nhìn từ phía má

+ Nhìn từ phía trong:

Hình 2 Răng hàm lớn thứ 1 hàm trên nhìn từ phía lưỡi

+ Nhìn từ phía mặt nhai:

Hình 3 Răng hàm lớn thứ nhất hàm trên nhìn từ mặt nhai

- Thường có ba múi lớn và một múi thứ tư nhỏ hơn

- Thân răng thường có chiều ngoài trong lớn hơn chiều gần xa

- Thường có gờ chéo nối liền hai gờ tam giác gần trong và xa ngoài

- Có mẫu tam giác ba múi: gần ngoài, xa ngoài và gần trong

- Hai múi ngoài có kích thớc không bằng nhau:gần ngoài lớn hơn xa ngoài

- Múi xa trong thường là một chỗ nhô lên nhỏ, có thể hoàn toàn tiêu giảm

Trên thiết đồ ngoài trong, buồng tuỷ rộng hơn.Hai sừng tuỷ có chiều caogần bằng nhau.Ống tuỷ gần ngoài ngắn hơn ống trong.

Trên thiết đồ ngang qua buồng tuỷ ở đường cổ răng, ống tuỷ gần ngoàihướng về góc gần ngoài của thân răng; ống tuỷ xa ngoài ngắn và hướng vềphía xa ngoài của thân răng Hai ống phân kỳ, tạo một góc gần vuông.Ống tuỷtrong ở vị trí cực trong của buồng tuỷ

Hình 4 Buồng tủy 2.1.2.2 Hệ thống ống tủy

- Hệ thống ống tủy có 3 hoặc 4 miệng ống tuỷ tạo thành hình tam giác

mà góc xa luôn nhọn, các miệng ống tuỷ phía ngoài có xu hớng tạo với nhauthành một góc gần 900 (H9) ống tuỷ thứ 4 (gần trong) nằm cách lỗ ống gầnngoài 1-3 mm theo hớng khẩu cái

Hình 5 Miệng ống tuỷ

Nếu ống tuỷ chân ngoài - xa và vòm miệng nhìn chung không có thayđổi thì ngược lại hệ thống OT chân ngoài gần rất thay đổi

* Tóm lược sự thay đổi giải phẫu chân răng và ống tủy:

- Chân răng 6 hàm trên chủ yếu vẫn là 3 chân riêng rẽ, tỷ lệ có 2 chân rất

ít (3%), hiếm có các trường hợp 4 chân và 1 chân Chân răng thường đứngriêng rẽ, có thể có chân gần ngoài và chân trong dính nhau, chân ngoài gần vàchân xa dính nhau hiếm gặp hơn, chân răng dính nhau thường tạo thành hìnhthể chữ C Chân răng 6 hàm trên thường cong ở 1/3 giữa, chân gần ngoàithường cong nhiều hơn

- Ống tủy răng 6 hàm trên thường biến đổi ở chân gần ngoài có 2 ống tủy(gặp trên 60% các trường hợp), tỷ lệ có 2 ống tủy ở ống ngoài gần ít hơn.Chân răng trong và chân xa ngoài thường có một ống tủy, nhưng có một sốtrường hợp báo cáo phát hiện 2-3 ống tủy Có trường hợp phát hiện chỉ có 1ống tủy và 1 chân hình nón [2] [3]

2.1.3 Ứng dụng mở tủy

Răng số 6 hàm trên là răng lớn nhất về thể tích và là một trong nhữngrăng có cấu trúc hệ thống ống tuỷ phức tạp nhất Buồng tuỷ rộng nhất theochiều trong ngoài bốn sừng tuỷ đó là: gần ngoài, gần trong, xa ngoài và xatrong Đường nối các miệng của ống tuỷ có hình thoi đôi khi với các góc tròn.Góc gần ngoài là góc nhọn, góc xa ngoài là góc tù và góc trong về cơ bản là

góc vuông (cơ bản) miệng của ống tuỷ trong nằm ở trung tâm phía vòmmiệng của ống tuỷ xa ngoài nằm ở vị trí góc tù của sàn buồng tuỷ miệng củaống tuỷ, gần ngoài chính (MB _1) là ở phía ngoài và phía gần hơi xa miệngống xa ngoài và nằm bên của góc nhọn của buồng tuỷ Miệng của ống gầntrong ngoài thứ 2 (MB- 2) thường nằm phía trong và phía gần hơn so với

MB – 1 Một đường nối 3 miệng ống tuỷ chính MB-DP-P hình thành một tamgiác răng hàm

- Cần chú ý, hiểu rõ vị trí của các sừng tuỷ theo 3 chiều không gian đểtránh mở tuỷ không phù hợp, gây thủng sàn (H1.6)

H 7

- Sừng gần ngoài, do lồi nhiều sẽ được tìm thấy đầu tiên

- Hình dạng và vị trí của buồng tuỷ dường nh thay đổi theo thời gian:+ Theo Marmasse (H1.7) lỗ mở tuỷ tương ứng với hình chiếu của sừngtuỷ và tương ứng với sàn tuỷ

+ Theo Hess đường mở có dạng hình thang hẹp hơn sàn tuỷ Trong

trường hợp không thấy miệng ống tuỷ ‘mở nhiều buồng tuỷ về phía gần và

- Cần định hướng được trục của các chân răng

- Do hệ thống ống tuỷ chân gần quá phức tạp nên việc lấy bỏ hết toàn bộnội dung bên trong OT là khó có thể thực hiện được Chúng ta nên cố gắngbơm rửa tốt nhất, dồi dào để có được môi trường vô khuẩn tốt nhất có thể

- Bơm rửa bằng các dụng cụ siêu âm rất có lợi, giúp chúng ta có thể đadung dịch bơm rửa sâu vào bên trong

- Trước các ống tuỷ type II (2 lỗ vào, 1 lỗ ra): cần xác định xem, ống nào

có thể nong rửa và tạo hình được 1/3 phía chop, tránh làm cong dụng cụ nộinha quá mức

- Nên dựa vào XQ để xác định hớng đi của các ống tuỷ

- Trước khi hàn ống tuỷ nên làm khô thật tốt

H 9 èng tñy MB2 ë ch©n gÇn ngoµi

2.1.4 Một số qui luật của sàn buồng tủy

Theo Paul Krasner, DDS, và Henry J Rankow, DDS của Hiệp hội

Chuyên gia Nội nha Mỹ có hai loại hình thái giải phẫu đã quan sát được: mốitương quan của buồng tủy với thân răng lâm sàng và các mối tương quan củamiệng ống tủy trên sàn buồng tủy [19]

Mối tương quan của buồng tủy với thân răng lâm sàng

1 Buồng tủy luôn ở trung tâm của răng ở mức CEJ (Hình 1-3)

2 Các thành của buồng tủy luôn đồng tâm với bề mặt bên ngoài của thânrăng ở mức CEJ

3 Khoảng cách từ bề mặt ngoài của thân răng lâm sàng đến các thànhcủa buồng tủy là như nhau theo suốt chu vi của răng ở mức CEJ (Hình 3).Những quan sát này đã đủ phù hợp để đưa ra một số qui tắc:

Qui tắc trung tâm: sàn của buồng tủy là luôn luôn nằm ở trung tâm củarăng ở mức CEJ (Hình 1.11)

Qui tắc đồng tâm: các thành của buồng tủy luônđồng tâm với bề mặtbên ngoài của răng ở mứcCEJ (Hình 1.12)

Hình 10 Mẫu cắt của một răng hàm lớn hàm dưới cho thấy tính trung tâm

của buồng tủy.

Hình 11 Mẫu cắt của một răng hàm lớn hàm dưới cho thấy sự đồng tâm của

các thành buồng tủy lên bề mặt răng bên ngoài tại CEJ

- Qui tắc của CEJ : CEJ là điểm phù hợp nhất để đánh dấu vị trí buồng tủy Các mối tương quan trên sàn buồng tủy

Các quan sát sau đã được ghi nhận liên quan đến tất cả các răng:

1 Sàn của buồng tủy luôn luôn có màu tối hơn so với các thành ngà xung quanh.

2 Sự khác biệt màu sắc này tạo ra một đường giao phân biệt tại điểm các thành và sàn gặp nhau ở buồng tủy.

3 Các miệng ống tủy luôn nằm ở đường giao của các thành và sàn.

4 Các miệng ống tủy được đặt tại các góc trong đường giaothành tầng.

5 Các miệngống tủy nằm ở điểm cuối của đường phát triển tạo thành chân răng, nếu có.

6 Các đường phát triển tạo thành chân răng màu đậm hơn màu nền

7 Ngà phản ứng hoặc vôi hóa màu sáng hơn so với sàn tủy buồng và thường che khuất nó và miệng lỗ.

Túm lại: Răng 6 hàm trên là một răng có hình thái giải phẫu rất khácnhau, nhất là sự đa dạng về hình thái của chân gần ngoài Việc nghiên cứu sâu

về giải phẫu và mối liên quan của những thay đổi hình thái sẽ giúp các nha sỹlâm sàng dễ dàng nhận biết sự biến đổi hình thái trong quá trình điều trị nộinha R6 hàm trên

2.2 Các phương pháp nghiên cứu ống tủy và sàn buồng tủy

2.2.1 Nghiên cứu mô phỏng lâm sàng

Các răng sau khi nhổ được ngâm trong dung dịch Thymol 1% trong 1tuần trước khi tiến hành nghiên cứu Sau đó các răng được gắn lên mô hìnhmiệng, phát hiện và tạo hình ống tủy dưới mắt thường Còn lại dùng kínhphóng đại để phát hiện và tạo hình

Năm 2007, Leena và cộng sự nghiên cứu trên 100 RHL1HT có 56,7%được phát hiện có OTNG2 bằng mắt thường, 62,9% phát hiện được OTNG2bằng kính lúp phóng đại 3,5 lần Sau khi làm sạch khử khoáng thì có 77,32%các răng được phát hiện có OTNG2 và khi có thêm sự hỗ trợ soi bằng kínhlúp thì tỷ lệ răng có OTNG2 lên tới 82,7% [16]

2.2.2 Nghiên cứu invitro

Nhuộm màu và làm răng trong suốt: Có nhiều tác giả áp dụng phươngpháp bơm chất màu và làm răng trong suốt để nghiên cứu về hình thể HTOTrăng hàm lớn hàm trên

Năm 2006, Gao soi bằng kính hiển vi trên 216 răng đã nhổ: 88,89% cácrăng được cắt lát mô học phát hiện có OTNG2 Nghiên cứu này cho thấy việcphát hiện OTNG2 bằng cắt lát mô học có tỷ lệ rất cao [11]

2.2.3 Nghiên cứu hình ảnh

- Nghiên cứu X-quang rất có ý nghĩa về mặt lâm sàng Kết quả nghiêncứu X-quang giúp cho các nhà lâm sàng biết cách phát hiện và tạo hìnhOTNG2 do nhận biết được chiều hướng OTNG2 [25]

* Nghiên cứu thiết đồ cắt ngang chân ngoài gần

Cắt ngang chân răng ngoài gần và quan sát dưới kính hiển vi Nhiều tácgiả dùng kết quả của phương pháp này như là chuẩn vàng để so sánh với kếtquả phát hiện, tạo hình OTNG2 và xác định số răng thật sự có OTNG2 trongmẫu nghiên cứu.Năm 1969, Weine cắt dọc 208 chân ngoài gần RHL1HT, ghinhận được tỷ lệ các răng có OTNG2 là 51% [23]

2.2.4 Nghiên cứu dùng kính phóng đại

Nghiên cứu dùng kính phóng đại để phát hiện OTNG2 thường được cáctác giả áp dụng một trong ba cách sau:

Cách 1: Răng sau nhổ được lưu trữ trong nước cất, mở đường và buồng

tủy rồi dùng kính hiển vi phát hiện và tạo hình OTNG2

Cách 2: Cắt bỏ thân răng ngay phía trên sàn tủy rồi dùng kính hiển vi

phát hiện và tạo hình OTNG2, hoặc dùng kính hiển vi điện tử quét kiểm trasàn tủy để phát hiện miệng OTNG2.

Cách 3: Mở đường vào buồng tủy, phát hiện và tạo hình OTNG2 dưới mắt

thường, nếu không thấy tiếp tục tìm và tạo hình dưới kính lúp hay kính hiển.Năm 1994, Fogel và cộng sự nghiên cứu trên 208 răng có sử dụng kínhphóng đại có 148 răng (71,2%) chân ngoài gần có hai OT trong đó 66 răng(31,7%) có hai lỗ cuống riêng biệt (Weine loại III), 82 răng (39,4%) có chung

lỗ cuống (Weine II) và 60 răng (28,9%) chỉ có một OT được xác định [10]

Do vậy rất rõ để nhận thấy rằng: Tỷ lệ OT đượcphát hiện trong cácnghiên cứu không dùng kính phóng đại thấp vì khả năng quan sát được miệngOTNG2 bằng mắt thường rất hạn chế Sử dụng các phương tiện phóng đạinhư kính hiển vi sẽlàm tăng khả năng phát hiện, tạo hình OT, đặc biệt khidùng kính hiển vi có độ phóng đại từ 4-60 lần cùng với nguồn ánh sáng mạnhgấp 2-3 lần so với ánh sáng của đèn phẫu thuật [9], [15], [18], [21]

2.2.5 Nghiên cứu lâm sàng

* Nghiên cứu hồi cứu: Dựa vào sự ghi nhận trên bệnh án điều trị tủy,

phim X-quang trước và sau điều trị của RHL1HT đã được thực hiện điều trịnội nha trước đây để xác định OTNG2 [22]

*Nghiên cứu tiến cứu: Trong quá trình điều trị, ghi nhận tỷ lệ các răng có

OTNG2 được phát hiện trên lâm sàng [13], [15]

Năm 2002, Buhrley và cộng sự nghiên cứu trên 269 RHL1HT trên lâmsàng cho kết quả: tỷ lệ phát hiện OTNG2 là 71,1% với kính hiển vi, 62,5%với kính lúp nha khoa, 17,2% bằng mắt thường Có 86,6% số OT xác định cóthể tạo hình được [7]

2.2.6 Một số nghiên cứu trong nước về ống tủy ngoài gần thứ hai

Năm 2006, Nguyễn Tấn Hưng xác định bằng mắt thường, dùng đèn ánhsáng mạnh và sau đó dùng mũi khoan đầu tròn, cổ dài, xác nhận hiệu quả củaviệc dùng mũi khoan đầu tròn cổ dài để loại bỏ ngà thứ phát, làm tăng rõ rệt

tỷ lệ OTNG2 Kết quả OTNG2 được phát hiện và tạo hình là 68%[4].

Năm 2009, Phạm Thị Thu Hiền nghiên cứu trên thực nghiệm, tỷ lệ cácrăng hàm lớn thứ nhất hàm trên có OTNG2 là 73,58% Tỷ lệ các răng có rãnhsàn tủy nối từ OTNG1 và OTNG2 là 71,3% Rãnh này rất khó phát hiện vì bịngà thứ phát che lấp Trên lâm sàng, tác giả phát hiện được tỷ lệ OTNG2 là71% Tỷ lệ miệng OTNg2 chủ yếu lệch về phía gần của đường nối miệngOTNG1 với OT trong là 84,42% và nằm trên đường nối miệng OTNG1 với

OT trong là 15,58% [5]

Trong nghiên cứu của chúng tôi, từ năm 2013-2015, trên 50 răng hàmlớn thứ nhất hàm trên ở 50 bệnh nhân, nghiên cứu được thực hiện và quan sátsàn buồng tủy, tìmống tủy theo 2 cách, sau khi mở tủy, làm rõ sàn buồng tủy:Cách 1: quan sát và chụpảnh ghi nhận số lượngống tủy bằng mắt thường.Cách 2: Quan sát và chụpảnh ghi nhận đặcđiểm sàn buồng tủy và số lượngốngtủy qua kính hiển vi nha khoa Chúng tôi có được kết quả sau: Số lượngmiệng OTNG2 được phát hiện bằng mắt thường là 19 răng (chiếm 38%) phùhợp với nghiên cứu của Weller năm 1989 [25] Số lượng miệng OTNG2 đượcphát hiện khi dùng kính hiển vi là 44 răng (chiếm 88 %), kết quả này phù hợpvới Buhrney năm 2002[7] Với độ tập trung chiếu sáng và độ phóng đại cao

hỗ trợ đắc lực cho việc phát hiện miệng ống tủy, đặc biệt là ống tủy nhỏ và ẩnnhư OTNGT2 của RHLT1HT.Vậy việc dùng kính hiển vi sẽ phát hiện đượcsốlượng miệng ống tủy cao hơn bằng mắt thường Ở Việt Nam, việc sử dụngkính hiển vi trong nha khoa nói chung và trong nội nha nói riêng chưa thực sự

là phổ biến, qua kết quả nghiên cứu này kính hiển vi thực sự mang đến mộtbước ngoặt mới trong lĩnh vực điều trị nội nha

2.2.7 Một số nghiên cứu trên thế giới về khả năng phát hiện và tạo hình ống tủy với kính hiển vi.

Kính hiển vi với độ phóng đại và khả năng tập trung chiếu sáng cao chothấy những hình ảnh rất nhỏ mà mắt thường không thể thấy được

Yoshioka so sánh khả năng phát hiện miệng OTNG2 ở RHL1Ht khidùng mắt thường, kính lúp, kính hiển vi lần lượt là: 49%, 57% và 82% [26].Năm 2003, Zang và cộng sự kết luận, OTNG2 RHL1HT có thể phát hiệnđược 67,3% các trường hợp và tạo hình được 52,2% các trường hợp Như vậyKính hiển vi làm tăng khả năng phát hiện và tạo hình OTNG2 [29].

Kết quả nghiên cứu của Brhley cho thấy tỷ lệ các răng có OTNG2 đượcphát hiện bằng mắt thường là 18,2%: bằng kính lúp là 55,% và bằng kính hiển

vi là 57,4% Tác giả kết luận, dùng kính lúp hay kính hiển vi là một yếu tốquan trọng giúp phát hiện và tạo hình thành công OTNG2 [7]

Nhìn chung, các nghiên cứu đều xác nhận khả năng phát hiện miệngOTNG2 cao hơn khả năng tạo hình Khả năng phát hiện và tạo hình OTNG2 dướikính phóng đại đặc biệt là kính hiển vi điện tử cao hơn so với mắt thường

2.3 Ứng dụng kính hiển vi trong điều trị nội nha[12]

Kính hiển vi trong nha khoa là một hệ thống quang học hiện đại, có độphóng đại hình ảnh từ 3 tới 20 lần mà không làm thay đổi thị trường làm việc.Ngoài ra, kính còn được trang bị hệ thống chiếu sáng đồng trục, giúp bác sĩ cóthể quan sát buồng tủy một cách rõ ràng và chi tiết nhất (kể cả những vùng tốitrước đây bị che khuất ) Khi làm việc với hình ảnh ống tủy rõ nét, bác sĩ cóthể quan sát rõ ràng sàn tủy với cấu trúc giải phẫu được bảo tồn, giúp xác địnhđược hệ thống ống tủy một cách chính xác và đầy đủ Kính hiển vi đã manglại nhiều ưu điểm, bao gồm:

1 Khả năng quan sát tốt hơn

Khả năng phóng đại lớn, và khả năng soi sáng đồng trục giúp cho bác sĩđiều trị hiệu quả và chính xác hơn

2 Nâng cao chất lượng điều trị

Kỹ thuật điều trị tủy dưới kính hiển vi đã vượt qua các kỹ thuật điều trị

cổ điển về mặt hiệu quả làm việc

3 Tạo tư thế làm việc thoải mái hơn

Một vấn đề quan trọng đối với chuyên gia nội nha là tư thế làm việcđúng để duy trì sức khỏe và khả năng làm việc tốt về lâu dài Kính hiển vi đãgiải quyết vấn đề này, giúp các bác sĩ có tư thế làm việc thoải mái hơn và cóthể duy trì thời gian làm việc lâu hơn mà không ảnh hưởng tới sức khỏe

4 Yếu tố hiệu quả trên lâm sàng

Kính hiển vi đem lại cho các bác sĩ môi trường làm việc lý tưởng cùngkhả năng tiên lượng kết quả điều tốt hơn Các chuyên gia nội nha được trợgiúp bởi hệ thống chiếu sáng, phóng đại, kết hợp với hệ thống dụng cụchuyên biệt giúp trình độ chuyên môn được nâng cao Điều này giúp họ cókhả năng nhận biết nhiều chi tiết giải phẫu, phát hiện được vị trí ống tủy mànếu như chỉ bằng mắt thường hay kính lúp thì không thể thấy, do đó kết quảđiều trị tốt hơn và mang lại nhiều phương pháp điều trị thành công hơn vớinhững kết quả đáng chú ý

Trong tất cả các bước, từ mở tủy, sửa soạn ống tủy và hàn kín theo bachiều không gian đến phục hồi sau điều trị tủy hay phẫu thuật cắt cuống…,việc sử dụng kính hiển vi đều mang lại những lợi ích quan trọng hơn so vớiviệc không sử dụng chúng để đạt được độ phóng đại cần thiết Những chỉ định

cụ thể và những trường hợp đặc biệt cần sử dụng kính hiển vi bao gồm:

4.1 Chẩn đoán

Trong thăm khám lâm sàng, các bác sỹ thường không phát hiện được cácđường nứt siêu nhỏ hoặc đường nứt gãy thân/chân răng khi bệnh nhân đếnkhám vì có những cơn đau tủy bệnh lý Nhưng do không nhìn thấy đượcnhững tổn thương này nên các bác sỹ khó đưa ra được các chẩn đoán

Khi thăm khám dưới kính hiển vi, các bác sỹ sẽ nhìn thấy tổn thươngnày rõ ràng, từ đó có kế hoạch điều trị tốt cho bệnh nhân

4.2 Xác định ống tủy/hệ thống ống tủy

Việc bỏ sót ống tủy ngoài gần thứ hai của răng hàm lớn thứ nhất hàm

trên khiến tỷ lệ thất bại trong điều trị tủy nhóm răng này luôn cao nhất Theocác nghiên cứu, tỷ lệ tìm thấy 4 ống tủy ở nhóm răng này khoảng 78% trênlâm sàng Và các nghiên cứu đều chỉ ra những thuận lợi thấy rõ khi dùng kínhhiển vi để tìm ống tủy gần ngoài thứ hai.

4.3 Bít tắc và calci hóa

Khoảng 50% răng có hiện tượng này Nó gây khó khăn đáng kể choviệc tạo hình và làm cản trở việc điều trị tủy Tỉ lệ điều trị tủy thành công ởnhững răng có ống tủy bị bít tắc khi sử dụng kính hiển vi khá cao, là 81,37%

và 83,7% (theo Ling JQ) [17]

4.4 Sỏi tủy

Sỏi tủy rất hay gặp, không chỉ ở người già mà thậm chí trên răng hàmcủa bệnh nhân trẻ tuổi Chúng làm tắc đường vào ống tủy hoặc thậm chí cảntrở giai đoạn tạo hình

4.5 Răng chưa đóng cuống

Các phương pháp đóng cuống hiện đại đòi hỏi kĩ thuật và vật liệu đặcbiệt Việc sử dụng kính hiển vi giúp thủ thuật này được thực hiện dễ dàng hơnrất nhiều

4.6 Sửa chữa thủng sàn và lấy dụng cụ gãy

Việc sửa chữa những sai sót trong quá trình điều trị và tiên lượng thànhcông hay không chủ yếu phụ thuộc vào việc có nhìn thấy được các hình ảnhđấy không, do đó kính hiển vi đóng vai trò vô cùng quan trọng Ví dụ như nếudụng cụ gãy có thể lấy ra được mà không bị mất cấu trúc răng nhiều thì tiênlượng bảo tồn răng là khá cao

4.7 Phẫu thuật cắt cuống dưới kính hiển vi

Các kĩ thuật hiện đại ngày nay bao gồm kĩ thuật khâu và thiết kế tạo vạt

vi phẫu, chia cắt thân, chân răng không sang chấn, xử lý tổ chức xương,chuẩn bị lỗ hàn ngược và hàn ngược xâm lấn tối thiểu… Phẫu thuật vi phẫugiúp việc điều trị ít sang chấn, ít biến chứng cho bệnh nhân và tiên lượng điều

trị tốt hơn nhiều so với các phương pháp truyền thống Tiên lượng thành côngcủa các phương pháp cắt cuống truyền thống là 60%, trong khi đó tỷ lệ nàycủa phẫu thuật dưới kính hiển vi cao hơn rất nhiều.

Năm 1999, giáo sư Kim và giáo sư Rubinstein đã xuất bản một nghiêncứu rất thuyết phục về lợi ích của phẫu thuật vi phẫu [6, 7].Trong đó tỷ lệ liềnthương khi theo dõi ngắn ngày là 96.8% và theo dõi sau 5-7 năm là 91.5%,một tỷ lệ thành công đáng kinh ngạc, cao hơn nhiều so với các phương pháptruyền thống [20]

Kính hiển vi không những mang đến nhiều ứng dụng trong điều trị tủyrăng/điều trị nội nha cũng như các lĩnh vực khác trong chuyên ngành nhakhoa, mà còn giúp nâng cao chất lượng điều trị toàn diện Nó giúp bác sĩ cóthể xem lại và hoàn thiện kĩ thuật điều trị, điều trị thành công cho bệnh nhân

4.8 Điều trị tủy răng dưới kính hiển vi

4.8.1 Chuẩn bị dụng cụ

- Bộ khay khám: gương, gắp, thám trâm nội nha

- Bộ đam cao su cách ly

- Bộ tay khoan chung và tay khoan nội nha

- Máy siêu âm P5 và đầu siêu âm nội nha

- Kính hiển vi nha khoa, ghế của nha sỹ, ghế của trợ thủ (thiết kếchuyên dụng cho kính hiển vi) hãng Global

- Máy ảnh, máy quay phim gắn liền với kính hiển vi

- Máy ảnh Sony Dsc-Ư320

- Kính lúp nha khoa

- Máy Xquang kỹ thuật số

- Mũi khoan mở tủy Endo access, Endo Z, mũi Gate Glidden Bộ trâmK,H từ số 8 đến 40 Bộ trâm tay Protaper

- Glyde, Dung dịch NaOCl 2,5%

- Gương chụp trong miệng

- Thước đo nội nha

- Máy đo chiều dài ống tủy nhãn hiệu Densply

- Gutta percha độ thuôn 2%, 4%, 6%

4.8.2 Các bước tiến hành

- Điều trị tủy một lần:

+ Chỉ định: Theo phân loại Baume loại III

+ Kỹ thuật: Gây tê lấy tủy răng, tìm OTNG2 theo đúng các bước, làmsạch và tạo hình OT, Hàn kín hệ thống OT trong một lần điều trị

- Điều trị tủy nhiều lần:

+ Chỉ định: Theo phân loại của Baume loại IV

+ Kỹ thuật:

Lấy sạch mô tủy viêm hoặc tủy hoại tử và có thể để trống nếu cần như sau:

Mở tủy: Dùng mũi khoan Endo acces đi vào buồng tủy, hướng thẳng

về sừng tủy trong Mở rộng hình thể ngoài đường vào buồng tủy ở mặt nhai

có dạng hình thoi.Phía gần mở đến đỉnh múi ngoài gần và gần về bờ bên gần,phía xa hơi qua rãnh ngoài nhưng không qua gờ chéo và phía trong mở đếnđỉnh múi gần trong.Sau đó dùng mũi Endo Z để loại bỏ hoàn toàn trần buồngtủy.Sàn buồng tủy phải được tôn trọng tuyệt đối

Phát hiện và tạo hình OTNG2, tiến trình được thực hiện qua 2 giai đoạn:

Giai đoạn 1: Dùng thám trâm nội nha và mắt thường phát hiện miệng

OTNG2 Chụp ảnh sàn buồng tủy bằng máy ảnh Sony Dsc-Ư320

Giai đoạn 2: Dùng thám trâm nội nha qua kính hiển vi phát hiện miệng

OT

Bệnh nhân nằm ở vị trí sao cho hàm dưới tạo với sàn nhà góc 450,hàmtrên vuông góc với sàn nhà.Đặt kính vào vị trí

Bác sỹ ngồi vào vị trí 11 hoặc 12 giờ.Lưng thẳng, thoải mái

Điều chỉnh khoảng cách giữa hai đồng tử

Điều chỉnh bệnh nhân sao cho ánh sáng từ kính vuông góc với trục thânrăng và vuông góc với sàn nhà Ánh sáng đồng thời chiếu thẳng đến gương.

Khi đã phát hiện được miệng OT thứ 4 trở nên, tiếp tục:

- Làm loe rộng miệng ống tủy: Dùng các mũi GateGlidden 1, 2, 3

- Xác định chiều dài OT

- Tạo hình các OT và OTNG1 và OTNG2 bằng hệ thống trâm tay Protaper

- Thử cone chính

- Trám bít hệ thống OT với kỹ thuật lèn ngang phối hợp lèn dọc

- Kiểm tra kết quả bằng Xquang kỹ thuật số

- Theo dõi và đành giá kết quả điều trị

Khoa Chữa răng và Nội nha của bệnh viện Răng Hàm Mặt trung ương

Hà Nội đã tiến hành nghiên cứu điều trị 50 bệnh nhân có răng hàm lớn thứ nhất hàm trên có chỉ định điều trị nội nha thu được kết quả sau:

4.2.1 Vị trí miệngống tủy ngoài gần thứ hai

Sau khi mở tủy, tìm được miệng OT trong, OTNG1 và OT ngoài xa, trênđường thẳng nối giữa miệng OT trong và miệng OTNG1 chúng ta tìm miệngOTNG2 Ngoài ra miệng OTNG2 thường nằm về gần về phía chóp răng hơn

so với miệng OTNG1 do có ngà thứ phát phủ lên trên Dùng siêu âm loại bỏngà về phía chóp dưới kính hiển vi sẽ nhận diện được OTNG2, vì vậy miệngOTNG2 dễ được phát hiện hơn Vị trí miệng OTNG2 mà chúng tôi gặp phùhợp với kết quả nghiên cứu của Kulid và Peter năm 1999[23] Sau khi xácđịnh được OTNG1, OT trong và OT ngoài xa, chúng tôi tiến hành tìmOTNG2 và nhận thấy có 35 miệng OTNG2 ( chiếm79,5%) nằm lệch về phíagần so với đường nối từ OTNG1 với OT trong, có 9 răng (chiếm 20,5%)cómiệng OTNG2 nằm trên đường nối miệng OTNG1 và OT trong Quan sáttheo hướng ngoài trong thì miệng OTNG2 đều nằmở vị trí hướng về phíakhẩu cái so với OTNG1 Đây là đặcđiểm giải phẫu rất quan trọng để tìm đượcmiệng OTNG2 trên lâm sàng

 Rãnh sàn tủy giữa ống tủy ngoài gần thứ nhất vàống tủy ngoài gầnthứ hai

Hìnhảnh sàn tủy trên kính hiển vi cho thấy giữa OTNG1 và OTNG2thường có một rãnh sàn tủy nối hai miệng OT này Trong số 44 răng cóOTNG2 có 35 răng chiếm 79,5% có rãnh sàn tủy nối liền giữa OTNG1 vàOTNG2 Kết quả này của chúng tôi gần giống kết quả củaPérez và cộng sự.Các tác giả này nghiên cứu trên 34 thiết diện cắt qua sàn buồng tủy RHL1hàm trên soi trên kính hiển vi điện tử cho thấy có 71,4% các trường hợpmiệng OT nối với nhau bởi rãnh sâu[28] Với tỷ lệ xuất hiện cao như vậycóthể khẳng định đây cũng là mốc giải phẫu quan trọng để xácđịnh miệngOTNG2 nếu nghi ngờ

Tương ứng với miệngống tủy mà phần lớn nằmở phía gần của đường nốimiệng OTNG1 và miệng OT trong, rãnh sàn tủy nối OTNG1 và OTNG2 cũng

nằmở vị trí lệch về phía gần của đường nối OTNG1 và OT trong Tuy nhiêntrên lâm sàng, để xácđịnh được rãnh này thực sự khó khăn vì rãnh này thường

bị che lấp bởi ngà thứ phát nên việc loại bỏ ngà thứ phát là bắt buộc Do vậy,sau khi đã xácđịnh được miệng OTNG2 cần sử dụng đầu siêu âm để lấy bỏlớp ngà thứ phát, bộc lộ rãnh sàn tủy để có thể khẳngđịnh sự có mặt củamiệng OTNG2

 Màu sắc của miệngống tủy

Sàn của buồng tủy luôn luôn có màu tối hơn so với các thành ngà xungquanh.Sự khác biệt màu sắc này tạo ra một đường giaophân biệt tạiđiểm cácthành và sàn gặp nhau ở buồng tủy Các miệng ống tủy luôn nằm ở đườnggiao của các thành và sàn Các miệng ống tủy được đặt tại các góc trongđường giaothành tầng Các miệngống tủy nằm ở điểm cuối của đường pháttriển tạo thành chân răng, nếu có Các đường phát triển tạo thành chân răngmàu đậm hơn màu nền Ngà phản ứng hoặc vôi hóa màu sáng hơn so với sàntủy buồng và thường che khuất nó và miệng lỗ

Màu sắc của miệngống tủy cũng là một đặcđiểm nhận dạng quan trọng.Thực tế lâm sàng, chúng tôi nhận thấy miệng OTNG2 có đặcđiểm này vàthường nằmở chỗ tiếp giáp giữa sàn buồng tủy và thành buồng tủy Tuy nhiênmiệngOTNG2 khó quan sát bởi nó có kích thước rất nhỏ và phụthuộc vàokinh nghiệm cùng thị giác của mỗi bác sỹ nha khoa Do vậy, việc sử dụngphương tiện phóngđại là rất cần thiết

4.2.2 Tỷ lệ miệngống tủy ngoài gần thứ hai của răng hàm lớn thứ nhất hàm trên

Trong nghiên cứu của chúng tôi: Số lượng miệng OTNG2 được pháthiện bằng mắt thường là 19 răng (chiếm 38%) phù hợp với nghiên cứu củaWeller năm 1989 [37] Số lượng miệng OTNG2 được phát hiện khi dùngkính hiển vi là 44 răng ( chiếm 88 %), kết quả này phù hợp với Buhrney năm2002[13] Với độ tập trung chiếu sáng và độ phóng đại cao hỗ trợ đắc lực cho

việc phát hiện miệng ống tủy, đặc biệt là ống tủy nhỏ và ẩn như OTNGT2 củaRHLT1HT.Vậy việc dùng kính hiển vi sẽ phát hiện được số lượng miệngốngtủy cao hơn bằng mắt thường Ở Việt Nam, việc sử dụng kính hiển vi trongnha khoa nói chung và trong nội nha nói riêng chưa thực sự là phổ biến, quakết quả nghiên cứu này kính hiển vi thực sự mang đến một bước ngoặt mớitrong lĩnh vựcđiều trị nội nha.

4.2.3 Hình thái ống tủy ngoài gần theo phân loại của Weine

Trong nghiên cứu của chúng tôi, kết quả hình thái ống tủy theo phân loạicủa Weine có loại I : 12%, Loại II : 40%, Loại III48%, Loại IV :0% Kết quảphân loại cho thấy tỷ lệ OT có 2 miệngống và chung nhau ở phần cuống, rồiđi

ra ở 1lỗ cuống chiếm tỷ lệ cao Loại III gồm 3 ống riêng rẽđi từ sàn buồng tủyđến lỗ cuống răng cũng chiếm tỷ lệ cao Loại OT có 1 miệngống rồi tách ra 2ống và đi ra ở 2 lỗ cuống riêng biệt có tỷ lệ rất thấp Trong nghiên cứu củachúng tôi không gặp phân loại IV củaWeine Kết quả này phù hợp với nghiêncứu củaWeine năm 1990[36] và của Fogel cùng cộng sự[16]

4.2.4 Kích thước củaống tủy ngoài gần

* Chiều dàiống tủy : Trong nghiên cứu của chúng tôi, chiều dài OTNG1luôn dài hơn OTNG2 Chiều dài trung bình của OTNG1 là18,01±1,08;OTNG2 là 16,02±1,20 Hiện tượng này có thể do OTNG2 có kích thước nhỏhơn OTNG1 và đến 1/3 chóp thì hợp lại với OTNG1 nên chúng tôi thấy nó cóchiều dài ngắn hơn Theo Lê Hưng, kích thước OT RHL1 HT của người ViệtNam là 17,4±1,4mm và OTNG2 là 14,1±2,5mm Tác giả nghiên cứu trên răngcủa tuổi trên 45[7], theo nghiên cứu của chúng tôi và một số tác giả khác,tuổiảnh hưởng lớn đến tỷ lệ OTNG2 và OTNG1, OTNG2 ở gần cuống rấtnhỏ, tuổi càng cao hiện tượng canxi hóa càng lớn và sự canxi hóa thường bít

OT từ 1/3 chóp nên chiều dài OTNG2 của tác giả ngắn hơn của chúng tôi

* Kích thướcống tủy theo trâm tạo hình được

Trong khi tình đượcOT, do OTNG2 nhđượcn OTNG1 nên viOTNG1dOTNG1 nên vihđược chúng tôi hvihđượcthhúng tôi hvihđượcệhhúng tôihvihđược hơn đểtránh làm tổt thương cấg trúc chân ngoài gầg Vì vậvtỷ lệ tạthình đếđ trâm F3 chơn đểtr là 70%, và tlàm tổt thương cấg trúc chân ngoàigầg Vì vậvt

3 QUI TRÌNH SỬ DỤNG KÍNH HIỂN TRONG ĐIỀU TRỊ NỘI NHA 3.1 Đại cương

- Là kỹ thuật điều trị nội nha có sử dụng kính hiển vi nha khoa hỗ trợtrong việc tìm và sửa soạn ống tủy

3.2 Chỉ định

- Răng viêm tủy không hồi phục

- Răng tủy họai tử

- Răng viêm quanh cuống

3.3 Chống chỉ định

- Các bệnh lý tủy ở các răng sữa

- Các bệnh lý tủy ở các răng vĩnh viễn chưa đóng cuống

- Ghế máy nha khoa

- Kính hiển vi nha khoa

- Máy siêu âm, đầu siêu âm nội nha

- Máy đo chiều dài ống tủy

- Bộ khám: Khay, gương, gắp, thám trâm…

- Bộ khám (micro mirrors, micro probes, micro cotton piers)

- Micro openers and debrider (Maillefer)

- Bộ dụng cụ điều trị nội nha

- Bộ cách ly cô lập răng

- Bộ lèn nội nha A-D…

- Máy làm nóng chảy Gutta percha (Obturra ) cùng vật liệu và dụng cụkèm theo

2.2 Thuốc và vật liệu:

- Thuốc tê

- Thuốc sát khuẩn

- Dung dịch bơm rửa ống tủy

- Vật liệu điều trị nội nha…

3 Người bệnh:

Được giải thích về kỹ thuật điều trị

4 Hồ sơ bệnh án:

- Hồ sơ bệnh án theo quy định

- Phim chụp răng để xác định hệ thống ống tủy

V CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ bệnh án

- Kiểm tra, đối chiếu hồ sơ bệnh án theo quy định

- Xem lại các phim chụp răng để xác định hệ thống ống tủy

2. Kiểm tra người bệnh:

Đánh giá tình trạng toàn thân, tại chỗ và răng cần điều trị

3. Thực hiện kỹ thuật:

3.1 Sửa soạn kính:

Điều chỉnh tiêu cự và các khoảng cách từ mắt kính tới thầy thuốc vàbệnh nhân cho phù hợp

- Dùng mũi khoan kim cương đầu tròn mở đường vào buồng tủy

- Dùng mũi khoan Endo Z để mở toàn bộ trần buồng tủy

3.4 Sửa soạn hệ thống ống tủy với sự hỗ trợ của kính hiển vi nha khoa:

- Lấy tuỷ buồng bằng trâm gai

- Xác định miệng và số lượng ống tủy:

+ Sử dụng kính hiển vi để xác định toàn bộ các rãnh và miệng ống tủy.+ Xác định số lượng ống tủy

- Xác định miệng ống tủy và số lượng ống tủy:

+Dùng thám trâm nội nha để tìm miệng ống tủy,

+ Trường hợp không thể phát hiện miệng ống tủy, dùng siêu âm tạo rãnh

ở sàn tủy và thám trâm nội nha để tìm

+ Dựa vào miệng ống tủy và các rãnh ở sàn ống tủy để xác định số lượngống tủy

- Xác định chiều dài làm việc của các ống tuỷ:

+ Thăm dò ống tủy bằng trâm số 10

- Tạo hình và làm sạch hệ thống ống tủy:

+ Sử dụng các file cầm tay hoặc/ và máy để tạo hình hệ thống ốngtủy

+ Bơm rửa hệ thống ống tủy bằng các dung dịch nước muối sinh

lý, ôxy già 3 thể tích, Natri hypoclorid 2,5-5%

- Dùng đầu siêu âm phối hợp xen kẽ với các file và dung dịch bơm rửa

để làm sạch hệ thống ống tủy

3.5 Hàn kín hệ thống ống tủy

- Chọn kim để bơm Gutta percha, kim đi trong lòngống tủy và phải tớiđược vị trí cách cuống răng 3mm-5mm

- Dùng côn giấy đưa chất dán dính vào thànhống tủy

- Đưa kim bơm gutta-percha vào trong ống tủy và bơm Gutta percha

nóng chảy để hàn kín ống tủy Lưu ý thời gian mỗi lần bơm dưới 20 giây

- Rút kim ra khỏiống tủy sao cho không để gutta-percha ra theo

- Lèn nhẹ Gutta percha vừa bơm bằng cây lèn

- Kiểm tra chất hàn ở 1/3 ống tủy về phía chóp răng trên Xquang Nếuchưa đạt yêu cầu thì tiếp tục lèn bằng cây lèn nhỏ hơn cho đến khi ống tủy ởchópđược hàn kín

- Tiếp tục bơm Gutta percha nóng chảy và lèn kín phần ống tủy còn lại

- Kiểm tra kết quả sau hàn tủy bằng XQ

3.6 Hàn phục hồi thân răng

- Hàn kín buồng tủy và phục hồi thân răng bằng vật liệu thích hợp

VI THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

1 Trong quá trình điều trị:

- Thủng sàn tủy: Hàn kín vị trí thủng bằng MTA, hoặc Canxi hydroxide,hoặc GIC

- Thủng thành ống tủy: Hàn kín vị trí thủng bằng MTA, hoặc Canxihydroxide, hoặc GIC

- Gãy dụng cụ trong ống tủy: lấy dụng cụ gãy

2 Sau điều trị:

- Viêm quanh cuống răng: điều trị viêm quanh cuống

TỰ LƯỢNG GIÁ Chọn câu trả lời đúng bằng cách khoanh tṛn vào chữ cái đầu câu

Cõu 1: các bước thăm khám bệnh nhân chỉnh hỡnh xương

A khỏm toàn thõn

B Đánh giá về tâm lý học

C Đánh giá về mặt thẩm mỹ

D Cả 3 đáp án trờnCõu 2: nguyên nhân vẩu hàn dưới:

A Quá phát xương hàm dưới

B Thiếu hụt xương hàm trên

C Xương hàm dưới quá phát phối hợp với thuếu hụt xương hàmtrên

D Cả 3 đáp án trên Cõu 3 Chỉ định của phẫu thuật chỉnh hỡnh

A Sự bất hũa trầm trọng xương giữa hai hàm

B Xương hàm không cân xứng

A 10 bước

B 12 bước

C 15 bước

B Các miệng ống tủy có xu hướng tạo với nhau thành một góc gần 900

C Ống tuỷ chân ngoài - xa và vòm miệng nhìn chung không có thayđổi

D Ống tủy phía trong nhỏ và hẹp nhất

3 Các yếu tố ảnh hưởng đến khả năng phát hiện và tạo hình ống tủy

ngoài gần thứ hai

Khoanh vào ý bạn cho là đúng nhất

A Mùn ngà, hiện tượng vôi hóa và sỏi tủy

B Áp dụng các cách mở rộng buồng tủy theo hình thoi và mở rộng hơn

về phía gần so với cách mở theo hình tam giác

C Dùng mũi khoan Muller đầu tròn nhỏ, cổ dài và các đầu siêu loại bỏlớp ngà có chiều sâu khoảng 2mm dọc theo rãnh sàn tủy có chiều dài khoảng3mm từ miệng OTNG1 đến miệng OT trong làm tăng khả năng phát hiện vàtạo hình OTNG2

D Tất cả các cách trên

4 Qui trình sả các cách trên.ller đầu tròn nhỏ, cổ dài và các đầu siêu

loạtrên

Khoanh vào ý bạn cho là đúng nhất

A.Sửa soạn kính:Điều chỉnh tiêu cự và các khoảng cách từ mắt kính tới

thầy thuốc và bệnh nhân cho phù hợp

B Vô cso: Ncự và các khoảng cách từ mắt :ĐiVô chVô cso: Ncự và cáckhoảng cách từ mắt kính tới thầC Cách ly răng: Sử dụng đam cao su(Rubberdam)

D M Cá, sM sosM Cá, sng: Sử dụng đam cao su (Rubberdam) thầythukhoa: Shoa: soá, sng: Sử dụng đam cao sàn b: soá, sng: Sử dụngđam caoSn b: soá, sng:Hàn kín á, sngPhh kín thân răng

E Cả 4 ý trên đều đúng

5.Ưu điểm, ứng dụng của Kính Hiển Vi Nội nha

Khoanh vào ý bạn cho là đúng nhất

A Trong chẩn đoán hình ảnh nứt vỡ rất nhỏ mà bằng mắt thường vàkính lúp đều không thể nhận biết được

B Xác định ống tủy,tạo hình ống tủy bị canxi hóa mà mắt thường haykính lúp không thấy được.

C Sửa chữa thủng chân răng, thủng sàn, Lấy bỏ dụng cụ gẫy, kiểm trakết thúc công đoạn làm sạch và tạo hình ống tủy: Kính hiển vi giúp xác định

rõ vị trí thủng, quan sát tổn thương rõ rang, thao tác chính xác Kết hợp vớivật liệu MTA mang lại kết quả tốt

D Trong phẫu thuật nội nha: Dùng kết hợp với dụng cụ phẫu thuật kíchthước nhỏ

E Cả 4 ý trên đều đúng

TÀI LIỆU THAM KHẢO

TIẾNG VIỆT

1 Bùi Quế Dương (2007),“ Nội nha lâm sàng”, Nhà xuất bản y học.

2 Hoàng Tử Hùng (2003), Giải phẫu răng, Nhà xuất bản y học.

3 Mai Đình Hưng (2003), Giải phẫu học răng, Tài liệu giảng dạy Bộ môn

Răng Hàm Mặt, Trường Đại học Y Hà Nội

4 Nguyễn Tấn Hưng (2006), Khả năng phát hiện và tạo hình ống tủy ngoài gần thứ hai của răng hàm lớn thứ nhất hàm trên, Luận văn thạc sỹ

y học, Khoa Răng Hàm Mặt, Trường đại học Y dược Thành phố Hồ ChíMinh, tr 52-54

5 Phạm Thị Thu Hiền (2009),Nghiên cứu lâm sàng, thực nghiệm hệ thống ống tủy và điều trị nội nha răng hàm lớn thứ nhất hàm trên, Luậnán tiến

sỹ y học, TrườngĐại học Răng Hàm Mặt, tr 119-120

6 Trần Quang Huy, “Kính Hiển Vi”Viện Vệ Sinh Dịch tễ Trung Ương.

TIẾNG ANH

7 Buhrley L.J, Barrow M.J, et al (2002), “Effect of manification on locating the MB2 canal in maxillary molar”, J Endodon, 28 (4), pp 324-327.

8 Buchanan L.S (1991), Paradigm shifts in cleaning and shaping.Dent Assoc, pp 19-23.

9 Cavalho C.D., Cristina M (2002), Orifice Locating with a Microscope”,

14 Hosoya N, Yoshida T, Lino F, Arai T, Mishima A, Kobayashi K,

”Detection of a seconddary mesiobuccal canal in maxillary first molar:

17 Ling JQ, Wei X, Gao Y(1999), “Evaluation of the use of dental

operating microscope and ultrasonic instruments in the management of blocked canals”.

18 Louis J.B., Michael J.B., Ellen A.B, et al (2002), “Effect of magnification on locating the MB2 canal in maxillary molars”, Journal

of Endodontics, Vol 28, No.4

19 Pérez Z.M.T, Péix S.M., Alvarez-orujo A.J., et al (2007), ‘‘A SEM study

of the orfices of the mesiobuccal root of the maxillary first permanent molar’’, Eur J Anat, 11 (2), pp 77-84.

20 Rubinstein RA, Kim S (1999), Short-Term Observation of the Results of Endodontic Surgery with the Use of a Surgical Operation Microscope and Super-EBA as Root-End Filling Material, 25(1): 43-48.

21 Tauby C.F (2006), “The influence of the Surgical Operating Microscope in locating the mesiolingual canal orifice: a laboratory analysis”, Braz Oral Res, 20(1), pp 59-63.

22 Toggure B., Kane A.W., et al (2006), “Canal configurationof the mesiobuccal root of the maxillary first molar Study in Senelalese population” Rev Odont Stomat, 35(9), pp 197-203.

23 Weine F.S., Hayame S., et al (1990), “Canal configuration ofbmesiobuccal root the maxillary molar of Japanese sub-poplation”,

Int Endod J, 32 pp 79-87

24 Weller R.N., Hartwell G.R (1989), “The impact of improve access and searching technique on detection of mesiolingual canal in maxillary molar”, J Endodon, 15(2), pp 82-84.

25 YoshiokaT.,Kobayashi C.,et al (2002),“Detection rate of root canal orifice with a microscope”,J Endodon, 28(6), pp.452-453.

Bài 8

ỨNG DỤNG KỸ THUẬT VI PHẪU PHỤC HỒI KHUYẾT HỔNG XƯƠNG HÀM DƯỚI

BẰNG VẠT XƯƠNG MÁc

MỤC TIấU

1 Mụ tả được giải phẫu vựng xương hàm dưới, vựng cẳng chõn và chi tiết giải phẫu xương mỏc.

2 Trỡnh bày nguyờn tỏc nối mạch và kỹ thuật nối tận – tận

3 Trỡnh bày chỉ định, chống chỉ định vi phẫu phục hồi khuyết hổng xương hàm dưới bằng vạt xương mỏc

1 Trỡnh bày quy trỡnh kỹ thuật vi phẫu phục hồi khuyết hổng xương hàm dưới bằng vạt xương mỏc

1 ĐẠI CƯƠNG

Xơng hàm dới có vai trò quan trọng trong cấu thành hình dáng củakhuôn mặt, tạo nên khung của 1/3 dới khuôn mặt, là thành phần quan trọngtrong các cử động nhai, nuốt và phát âm

Khuyết hổng xơng hàm dới là hậu quả sau phẫu thuật điều trị ung th,hoại tử xơng, viêm xơng, u men hoặc chấn thơng Tái tạo XHD, phục hồihình thái giả phẫu, qua đó phục hồi chức năng cho ngời bệnh là thách thức củacác nhà phẫu thuật Đặc biệt là các khuyết hổng lớn.

Ngày nay, việc phục hồi lại khuyết hổng lớn xơng hàm dới phần lớn

đ-ợc thực hiện bằng cách sử dụng các vạt xơng tự do có nối mạch vi phẫu

Khá nhiều vạt xơng tự do đã đợc sử dụng để tạo hình xơng hàm dới nhvạt xơng sờn, xơng bàn chân, xơng bả vai, xơng quay, xơng mào chậu và xơngmác Trong các vạt vi phẫu đợc sử dụng để tạo hình xơng hàm dới thì vạt xơngmác có nhiều u điểm, phù hợp để tái tạo XHD và đợc rất nhiều tác giả nớcngoài công nhận Vạt có thể sử dụng xơng đơn thuần để tạo hình tổn khuyết x-

ơng hàm dới hoặc dới dạng phức hợp da - cơ - xơng khi có tổn khuyết cả phần

da hay niêm mạc kèm theo Có thể lấy đợc khối lợng lớn để phục hình nhữngkhuyết tổn lớn Vỏ xơng cứng nên thuận lợi cho việc cấy ghép Implant saunày

2 GIẢI PHẪU 2.1 Đặc điểm chung giải phẫu vựng hàm dưới

2.1.1 Giải phẫu định khu vựng xương hàm dưới

Xương hàm dưới là xương di động duy nhất của khối xương mặt, khớp với hốhàm dưới của xương thỏi dương, tạo nờn khớp thỏi dương hàm Xương hàm dưới gồm 1 thõn hỡnh múng ngựa và ở mỗi đầu cú 1 ngành hàm đi lờn gần như thẳng đứng:

a)Thõn xương hàm dưới: Gồm 2 mặt:

Hình 1: Thân xương hàm dưới

* Mặt ngoài:

- Ở giữa và dưới có lồi cằm nhô ra.

- Dọc theo đường giữa có khớp dính của xương hàm dưới

- 2 bên có 2 đường chéo chạy chếch lên trên và ra sau, hướng tới bờ trước của

ngành hàm

- Trên đường chéo, ngang mức răng hàm nhỏ số 2 có lỗ cằm, để mạch máu và

thần kinh đi qua

* Mặt trong:

- Ở giữa có 4 mấu nhỏ, 2 trên, 2 dưới, gọi là gai cằm Cơ cằm lưỡi bám vào gai trên, cơ cằm móng bám vào gai dưới

- 2 bên có đường hàm móng, chạy chếch lên trên và ra sau

- Trên đường hàm móng có hõm dưới lưỡi, để tuyến dưới lưỡi nằm

- Dưới đường hàm móng, ngang mức răng hàm nhỏ số 2, có hõm dưới hàm để tuyến dưới hàm nằm

- Bờ trên của thân xương hình cung, có nhiều huyệt ổ răng

- Bờ dưới: ở 2 bên có đường giữa có hố cơ 2 bụng, để bụng trước cơ 2 bụng bám

- Ở gần góc hàm, phía bờ dưới có 1 khuyết nhỏ để động mạch mặt đi qualên mặt

đi qua Ở sau và dưới rãnh có cơ chân bướm trong bám

*Các bờ:

c)Hệ thống cơ bám vào xương hàm dưới:

Là các cơ đối kháng thực hiện chức năng ăn, nhai và phát âm

*Hệ thống cơ nâng hàm: Kéo hàm lên phía trên và ra phía trước, đưa hàm sang 2 bên

Hình 2: Hệ thống cơ nâng hàm

- Nguyên ủy: Cung tiếp gò má

- Bám tận: Mặt ngoài góc hàm

- Nguyên ủy: hố thái dương

- Bám tận: mỏm vẹt

 Cơ chân bướm trong:

- Nguyên ủy: Hố chân bướm trong

- Bám tận: mặt trong góc hàm

- Nguyên ủy: Mặt ngoài cánh lớn xương bướm

- Bám tận: sụn chêm và cổ lồi cầu

*Hệ thống cơ hạ hàm:

2 Vòng xơ gân trung gian cơ nhị thân 5 Cơ hàm - móng

3 Cơ nhị thân (bụng sau) 6 Cơ nhị thân (bụng trước)

- Thân trước cơ nhị thân:

+ Nguyên ủy: mặt trong vùng cằm

Hình 4: Hệ thống cơ bám da mặt

2 Bụng trán cơ trên sọ 13 Cơ gò má lớn

5 Phần ổ mắt của cơ vòng mắt 16 Cơ mút

6 Phần mi mắt của cơ vòng mắt 17 Cơ cười

7 Cơ nâng môi trên và cánh mũi 18 Cơ vòng miệng

8 Phần ngang của cơ mũi 19 Cơ hạ góc miệng

9 Phần cánh của cơ mũi 20 Cơ hạ môi dưới

- Cơ hạ góc miệng: bám vào đường chéo xương hàm dưới, phía dưới và ngoàichỗ bám của cơ hạ môi dưới Các thớ cơ hợp với cơ vòm miệng và cơ cười, một số khác liên tiếp với cơ nâng góc miệng

- Cơ thổi kèn (cơ mút): Bám vào mỏm huyệt răng của xương hàm dưới, chạy lên môi trên và bắt chéo các sợi cơ từ hàm trên ở góc miệng

d) Mạch máu nuôi dưỡng vùng xương hàm dưới:

- Vùng mặt được nuôi dưỡng chủ yếu bởi các nhánh của động mạch cảnhngoài, với vòng nối phong phú

- Động mạch cảnh ngoài có 6 nhánh bên và 2 nhánh tận:

Hình 5, 6: Mạch máu vùng xương hàm dưới

1 Động mạch ngang mặt 9 Thân giáp - cổ

2 Động mạch hàm 10 Động mạch cảnh chung

3 Động mạch tai sau 11 Động mạch cảnh ngoài

4 Động mạch mặt 12 Động mạch cảnh trong

5 Động mạch lưỡi 13 ĐM chẩm với nhánh ức - đòn -

chũm

6 Động mạch hầu lên 14 Cơ nhị thân

7 ĐM giáp trên và nhánh thanh quản

5 Động mạch tai sau 21 Động mạch cảnh trong

6 Thần kinh thiệt hầu (IX) 22 Thần kinh xoang cảnh (IX) và tiểu thể

cảnh

7 Cơ trâm móng 23 Động mạch hầu lên

8 Thần kinh hạ thiệt (XII) 24 Thần kinh lang thang (X)

9 Động mạch mặt 25 Quai cổ (rễ dưới)

10 Động mạch lưỡi 26 Quai cổ rễ trên

15 Nhánh tới cơ giáp - móng 31 Thần kinh mặt (VII) (cắt)

16 Động mạch thanh quản trên 32 mỏn trâm

33 mỏm chũm

e) Thần kinh chi phối vùng xương hàm dưới:

- Dây V3 cảm giác cho da mặt, đồng thời vận động các cơ nhai

Hình 7:Thần kinh chi phối vùng xương hàm dưới

- Dây VII hay thần kinh mặt: vận động cho các cơ bám da mặt, vị giác cho 2/3 trước lưỡi, tiết dịch tuyến dưới hàm và dưới lưỡi