TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG của BỆNH NHÂN SAU PHẪU THUẬT tại KHOA NGOẠI CHẤN THƯƠNG BỆNH VIỆN đại học y hà nội và một số yếu tố LIÊN QUAN

Kính gửi: - Phòng Đào tạo Đại học Y Hà Nội- Viện Đào tạo Y học dự phòng và Y tế công cộng - Bộ môn Dinh dưỡng và An toàn thực phẩm - Hội đồng chấm khóa luận tốt nghiệp Tôi xin cam đoan c



-HOÀNG HẢI

T×NH TR¹NG DINH D¦ìNG CñA BÖNH NH¢N SAU PHÉU THUËT T¹I KHOA NGO¹I CHÊN TH¦¥NG BÖNH VIÖN §¹I HäC Y Hµ NéI

Vµ MéT Sè YÕU Tè LI£N QUAN

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ Y KHOA

KHÓA 2010 – 2016

Người hướng dẫn khoa học

TS BS Nguyễn Thị Hương Lan

HÀ NỘI - 2016 LỜI CẢM ƠN

của Bộ môn Dinh dưỡng và Vệ sinh an toàn thực phẩm, Viện Đào tạo Y học

dự phòng và Y tế công cộng đã tận tình giảng dạy và giúp đỡ tôi trong suốtthời gian học tập tại trường

Với tất cả tấm lòng kính trọng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắctớiTiến sĩ, Bác sĩNguyễn Thi Hương Lan, người đã tận tình giúp đỡ, hướngdẫn và tạo mọi điều kiện thuận lợi chotôi trong suốt quá trình học tập, nghiêncứu và thực hiện khóa luận này

Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến các cán bộ, nhân viện khoa Ngoạichấn thương Bệnh viện Đại học Y Hà Nội đã nhiệt tình hợp tác và tạo điềukiện đểviệc thu thập số liệu của tôi được nhanh chóng và thuận tiện Tôi cũngxin gửi lời cảm ơn và lời chúc sức khỏe đến các bệnh nhân điều trị nội trú tạibệnh viện giúp đỡ tôi hoàn thành nghiên cứu này

Cuối cùng, tôi xin gửi tấm lòng biết ơn tha thiết và sâu sắc nhất tới giađình thân yêu cùng những người bạn đồng khóa đã luôn luôn sát cánh, ủng hộ

và khuyến khích tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành khóa luận

Hà Nội, ngày 23 tháng 5 năm 2016

Sinh viên

Hoàng Hải

Kính gửi: - Phòng Đào tạo Đại học Y Hà Nội

- Viện Đào tạo Y học dự phòng và Y tế công cộng

- Bộ môn Dinh dưỡng và An toàn thực phẩm

- Hội đồng chấm khóa luận tốt nghiệp

Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu “Tình trạng dinh dưỡng của

bệnh nhân sau phẫu thuật tại khoa Ngoại chấn thương Bệnh viện Đại học

Y Hà Nội và một số yếu tố liên quan” này là do tôi thực hiện Các số liệu,

kết quả nêu trong khóa luận là trung thực và chưa từng được công bố trongbất kỳ công trình nào khác

Hà Nội, ngày 23 tháng 5 năm 2016

Sinh viên

Hoàng Hải

SGA Subjective Global Assessment – Đánh giá tổng thể chủ quanNRS Nutrition Risk Screening – Tầm soát nguy cơ dinh dưỡngMNA Mini Nutritional Assessment – Đánh giá dinh dưỡng tối thiểuBIA Bio-electrical Impedance Analysis – Phân tích trở kháng

điệnsinh họcBMI Body Mass Index – Chỉ số khổi cơ thể

MAC Mid-Arm Circumference – Chu vi giữa cánh tay

TSF Triceps SkinFord – Độ dày nếp gấp da vùng cơ tam đầuWHO World Heath Organization – Tỏ chức Y tế Thế giới

ĐTNC Đối tượng nghiên cứu

SDD Suy dinh dưỡng

THCS Trung học cơ sở

THPT Trung học phổ thông

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Đại cương về suy dinh dưỡng 3

1.1.1 Định nghĩa suy dinh dưỡng 3

1.1.2 Nguyên nhân suy dinh dưỡng ở bệnh nhân nằm viện 3

1.1.3 Ảnh hưởng của suy dinh dưỡng lên cơ thể 4

1.1.4 Ảnh hưởng của dinh dưỡng lên kết quả điều trị 5

1.2 Các phương pháp đánh giá dinh dưỡng lâm sàng 6

1.2.1 Các phương pháp nhân trắc 6

1.2.2 Phương pháp tầm soát nguy cơ dinh dưỡng (NRS) 9

1.2.3 Phương pháp đánh giá dinh dưỡng tối thiểu (MNA) 9

1.3 Đánh giá tổng thể chủ quan SGA ( Subjective Global Assessment) 10

1.3.1 Lịch sử 10

1.3.2 Mô tả SGA 10

1.3.3 Giá trị ứng dụng của SGA trong đánh giá dinh dưỡng ở bệnh nhân phẫu thuật 14

1.4 Đánh giá kết quả sớm sau mổ 14

1.4.1 Thời gian bắt đầu cho ăn đường tiêu hóa 14

1.4.2 Các biến chứng 14

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 17

2.1 Địa điểm nghiên cứu 17

2.2 Thời gian nghiên cứu 17

2.3 Đối tượng nghiên cứu 17

2.3.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu 17

2.3.2 Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng nghiên cứu 17

2.4 Phương pháp nghiên cứu 17

2.5 Kỹ thuật và công cụ thu thập số liệu 18

2.5.1 Kỹ thuật thu thập số liệu 18

2.5.2 Công cụ thu thập số liệu 19

2.6 Xử lý và phân tích số liệu 19

2.7 Các biến số, chỉ số 19

2.8 Sai số và cách khắc phục 21

2.9 Đao đức nghiên cứu 21

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 22

3.1 Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu 22

3.1.1 Tuổi, chiều cao, cân nặng và BMI 22

3.1.2 Giới 23

3.1.3 Nghề nghiệp, trình độ học vấn của đối tượng 23

3.1.4 Đặc điểm phân loại bệnh 24

3.1.5 Các biến cận lâm sàng 25

3.2 Tình trạng dinh dưỡng của đối tượng nghiên cứu 25

3.2.1 Phân loại theo SGA 25

3.2.2 Phân loại theo BMI 26

3.2.3 Phân loại theo chỉ số albumin 26

3.3 Kết quả sau khi vào viện 27

3.4 Liên quan giữa SGA và các biến khác 28

3.4.1 Liên quan giữa SGA và giới 28

3.4.2 Liên quan giữa SGA và các nhóm tuổi 29

3.4.3 Liên quan giữa SGA và phân nhóm BMI 29

3.4.4 Liên quan giữa SGA và các nhóm bệnh 30

3.4.5 Liên quan giữa SGA và phân nhóm albumin 31

3.5 Liên quan giữa SGA và kết quả khác 31

3.6.1 Cân nặng trước và sau khi vào viện 33

3.6.2 BMI trước và sau khi vào viện 34

3.6.3 Thời gian bắt đầu cho ăn và phân loại phẫu thuật 34

3.6.4 Suy dinh dưỡng và thời gian bắt đầu cho ăn sau mổ 35

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 36

4.1 Một số thông tin chung về đối tượng nghiên cứu 36

4.2 Phân loại tình trạng dinh dưỡng theo SGA 36

4.3 Liên quan giữa phân loại SGA và một số đặc điểm lâm sàng 37

4.3.1 Tuổi, giới và SGA 37

4.3.2 Phân loại theo BMI và SGA 38

4.3.3 Phân loại bệnh và SGA 38

4.4 Xét nghiệm cận lâm sàng 39

4.4.1 Albumin 39

4.4.2 Liên quan giữa albumin và SGA 39

4.5 Kết quả sau vào viện và SGA 40

4.5.1 Cân nặng 40

4.5.2 Biến chứng 40

4.5.3 Thời gian nằm viện 41

4.5.4 Các xét nghiệp sau mổ 42

KẾT LUẬN 43

KHUYẾN NGHỊ 44 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1 Đánh giá dinh dưỡng tổng thể chủ quan (SGA) 12

Bảng 1.2 Thang điểm đánh giá SGA 13

Bảng 2.1 Các biến số, chỉ số nghiên cứu 19

Bảng 3.1 Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 22

Bảng 3.2 Tỉ lệ phân bố nghề nghiệp của đối tượng 23

Bảng 3.3 Trình độ học vấn của đối tượng 24

Bảng 3.4 Tỉ lệ các loại bệnh 24

Bảng 3.5 Kết quả cận lâm sàng 25

Bảng 3.6 Phân loại dinh dưỡng theo chỉ số albumin 26

Bảng 3.7 Tình trạng cân nặng của đối tượng sau mổ 27

Bảng 3.8 Một số kết quả sau mổ 28

Bảng 3.9 So sánh liên quan giữa SGA và giới 28

Bảng 3.10 Liên quan giữa SGA và các nhóm tuổi 29

Bảng 3.11 Liên quan giữa các nhóm BMI và SGA 29

Bảng 3.12 Liên quan giữa SGA và các nhóm bệnh 30

Bảng 3.13 Liên quan giữa phân nhóm albumin và SGA 31

Bảng 3.14 Liên quan giữa SGA và thời gian nằm viện 31

Bảng 3.15 Liên quan giữa SGA và tình trạng nuôi dưỡng ở viện 32

Bảng 3.16 Liên quan giữa suy dinh dưỡng và biến chứng nhiễm trùng vết mổ 33

Bảng 3.17 So sánh cân nặng 6 tháng trước và hiện tại 33

Bảng 3.18 So sảnh BMI trước khi vào viện và sau mổ 34

Bảng 3.19 So sánh thời gian bắt đầu cho ăn và các nhóm phẫu thuật 34

Bảng 3.20 So sánh thời gian cho ăn sau mổ với phân loại suy dinh dưỡng 35

Biểu đồ 3.1 Phân bố tỉ lệ nam – nữ của bệnh nhân 23

Biểu đồ 3.2 Tình trạng dinh dưỡng theo SGA 25

Biểu đồ 3.3 Tình trạng dinh dưỡng theo BMI 26

Biểu đồ 3.4 Tỉ lệ có biến chứng sau mổ 27

ĐẶT VẤN ĐỀ

Dinh dưỡng rất cần thiết với người bệnh Nhiều nghiên cứu cho thấybệnh nhân nằm viện có vấn đề về dinh dưỡng (nghi ngờ suy dinh dưỡng hoặcsuy dinh dưỡng nặng) chiếm tỉ lệ từ 20-50%[5] Suy dinh dưỡng còn làm giatăng các biến chứng sau mổ, do đó kéo dài thời gian nằm viện và tăng chi phíđiều trị[11] Vấn đề dinh dưỡng ở bệnh nhân nằm viện dù có nhiều tiến bộnhưng vẫn còn chưa được quan tâm thấu đáo

Đối với bệnh nhân được phẫu thuật, dinh dưỡng càng đóng vai trò quantrọng Suy dinh dưỡng làm gia tăng các biến chứng phẫu thuật như: nhiễmtrùng vết mổ, bục xì miệng nối, chậm lạnh vết thương… bên cạnh đó, suydinh dưỡng còn liên quan đến các biến chứng khác như là: viêm phổi, nhiễmtrùng huyết… Ở bệnh nhân chấn thương, suy dinh dưỡng cũng là yếu tố liênquan đến tiên lượng bệnh, kéo dài thời gian nằm viện và tăng tỉ lệ tử vong

Tại Việt Nam cũng đã có nhiều nghiên cứu về dinh dưỡng, tuy nhiên đaphần các nghiên cứu tập trung và lĩnh vực dinh dưỡng cộng đồng, nhất là dinhdưỡng ở trẻ em[1] Trong khi đó, dinh dưỡng điều trị trên bệnh nhân nằm việnhầu như không được đề cập đến Năm 2006, có một nghiên cứu đánh giá tìnhtrạng dinh dưỡng ở bệnh nhân nằm viện thực hiện tại khoa tiêu hóa và nội tiếtbệnh viện Bạch Mai nhưng lại trong lĩnh vực nội khoa [5] Về bệnh lý ngoạikhoa và dinh dưỡng hầu như chưa có nghiên cứu nào được thực hiện

Trên lâm sàng có nhiều cách để đánh giá tình trạng dinh dưỡng như:dùng các chỉ số nhân trắc (BMI, bề dày lớp mỡ dưới da, vòng cánh tay), thangđiểm đánh giá (MNA, SGA, NRS, NRI) hay các xét nghiệm cận lâm sàng(Albumin, Prealbumin, Transferrin, TLC)[24], [16] Mỗi phương pháp đều có

ưu và nhược điểm riêng Nhìn chung không có phương pháp nào là hoàn hảo.Một trong những công cụ dễ áp dụng là đánh giá dinh dưỡng tổng thể chủ

quan (Subjective Global Assessment: SGA) Từ năm 1984, SGA đã đượcDetsky và cộng sự[16] xây dựng và phát triển Những nghiên cứu so sánh chothấy SGA có hiệu quả trong đánh giá tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân phẫuthuật bụng Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã chỉ ra công cụ này có giá trị vàđáng tin cậy [16] Đây là một phương pháp đơn giản, rẻ tiền, dễ sử dụng, dễhuấn luyện và có thể áp dụng đại trà trên lâm sàng với kết quả đáng tin cậy.

Đó là lý do phương pháp này cần được mở rộng sử dụng trong thực tế lâmsàng

Để góp phần vào việc sử dụng hiệu quả phương pháp đánh giá nàychúng tôi thực hiện nghiên cứu để đánh giá trình trạng dinh dưỡng cũng nhưtìm mối liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng và một số yếu tố có liên quan

Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu“Tình trạng dinh dưỡng của bệnh

nhân sau phẫu thuật tại khoa Ngoại chấn thương Bệnh viện Đại học Y

Hà Nội và một số yếu tố liên quan” với 2 mục tiêu:

1 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân sau phẫu thuật tại

khoa Ngoại chấn thương Bệnh viện Đại học Y Hà Nội

2 Xác định một số yếu tố liên quan đến tình trạng dinh dưỡng của

bệnh nhân sau phẫu thuật tại khoa Ngoại chấn thương Bệnh viện Đại học Y Hà Nội.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1 Đại cương về suy dinh dưỡng

1.1.1 Định nghĩa suy dinh dưỡng

Theo Norman K và cộng sự, suy dinh dưỡng là tình trạng mất cân bằnggiữa lượng thức ăn đưa vào và nhu cầu đòi hỏi của cơ thể gây ra sự thay đổi

về chuyển hóa, tổn hại về chức năng và mất khối lượng cơ thể; hoặc là mộttình trạng dinh dưỡng trong đó sự thiếu hụt hay mất cân bằng năng lượng,protein và những thành phần khác gây ra những hậu quả bất lợi có thể đolường được trên mô hoặc cơ thể[25]

Theo Stratton và cộng sự, suy dinh dưỡng là tình trạng trong đó sự suygiảm quá mức hoặc mất cân bằng của protein, năng lượng hay của các thànhphần dinh dưỡng khác gây ra những tác động có hại đến tổ chức và chức năngcủa cơ thể cũng như kết quả lâm sàng[31]

Như vậy, suy dinh dưỡng là do sự thiếu hụt các chất dinh dưỡng hoặc

do sự mất cân bằng các chất dinh dưỡng trong chế độ ăn uống Thuật ngữ suydinh dưỡng được dùng để miêu tả tình trạng không đủ khả năng để duy trì sựphát triển cơ thể, cân nặng và các thành phần cơ thể hoặc để duy trì các hoạtđộng thể chất do sự thiếu hụt thức ăn cả về số lượng và chất lượng

1.1.2 Nguyên nhân suy dinh dưỡng ở bệnh nhân nằm viện.

1.1.2.1.Bệnh.

Ở các nước đang phát triển, nguyên nhân suy dinh dưỡng chủ yếu dobệnh tật Bất cứ rối loạn cấp hay mạn nào đều có nguy cơ gây ra hoặc làmtrầm trọng thêm tình trạng suy dinh dưỡng Đáp ứng với chấn thương, nhiễm

trùng, viêm có thể làm thay đổi chuyển hóa, khẩu phần ăn, sự hấp thu và tiêuhóa các chất dinh dưỡng Tắc nghẽn cơ học đường tiêu hóa làm xuất hiện tìnhtrạng buồn nôn, nôn, đau hoặc rối loạn tiêu hóa dẫn đến giảm lượng thức ănđưa vào [25].

1.1.2.2 Tuổi.

Ở những bệnh nhân lớn tuổi, những yếu tố như sa sút trí tuệ, bất động,chán ăn hay răng yếu làm giảm lượng ăn vào Ở độ tuổi này thường kết hợpvới các bệnh mãn tính khác, có thể làm tăng nhu cầu protein – năng lượng,dẫn đến sụt cân có thể là trung tâm của vấn đề[25]

1.1.2.3 Tác dụng phụ liên quan đến thuốc.

Các loại thuốc điều trị hiện nay như: kháng sinh, giảm đau, an thần, cácdẫn xuất của morphin, một số loại thuốc hóa trị… có thể là nguyên nhân dẫnđến các thay đổi của hệ tiêu hóa, dẫn đến các triệu chứng chán ăn, khó tiêu,làm giảm hấp thu các chất dinh dưỡng dẫn đến suy dinh dưỡng

1.1.3.2 Ống tiêu hóa

Sự hấp thu chất béo, disaccharide và glucose bị giảm ở những cơ thể bịsuy kiệt nặng, đồng thời cũng có giảm bài tiết acid dạ dày, men tụy, mật gópphần làm nặng thêm tình trạng kém hấp thu Những thay đổi này làm bệnhnhân bị suy dinh dưỡng thường bị tiêu chảy, làm nặng thêm tình trạng suydinh dưỡng Thay đổi vi khuẩn đường ruột hoặc nhiễm trùng ở ruột có thểlàm nặng thêm tình trạng kém hấp thu và tiêu chảy.

1.1.3.4 Điều hòa thân nhiệt

Sự sụt cân nghiêm trọng làm giảm đáp ứng sinh nhiệt với lạnh và đóilàm giảm các đáp ứng co mạch Chính vì vậy, đói và sụt cân dẫn đếm giảmthân nhiệt

1.1.3.5 Lành vết thương

Lành vết thương phụ thuộc vào tình trạng dinh dưỡng Suy dinh dưỡng dothiếu năng lượng và protein thường gặp ở những bệnh nhân nặng hay kéo dàikhả năng lành vết thương, Thiếu protein ảnh hưởng đến sự hình thành mao mạchmới, tăng sinh tế bào sợi, sản xuất proteoglycan và tổng hợp collagen Do đó,cung cấp protein là cần thiết cho sự lành vết thương[6], [29]

1.1.4 Ảnh hưởng của dinh dưỡng lên kết quả điều trị.

Suy dinh dưỡng tác động lên sự hồi phục sau những bệnh lý, phẫu thuậthay chấn thương Sự lành vết thương bị giảm sút ở những bệnh nhân suy dinhdưỡng Tình trạng cung cấp dinh dưỡng trước mổ có ảnh hưởng lớn đến sựlành vết thương hơn là việc mất đạm và mỡ tuyệt đối [29] Suy dinh dưỡngcòn làm suy yếu sức cơ do đó làm giảm chức năng các cơ hô hấp nên tăng khảnăng thở máy sau mổ Do đó suy dinh dưỡng có liên quan đến thời gian nằmICU và thở máy Các biến chứng nặng như suy thận cấp, viêm phổi, suy hôhấp và nhiễm trùng cũng liên quan đến dinh dưỡng Do có nhiều biến chứng,nhóm bệnh nhân suy dinh dưỡng phải nằm viện dài ngày hơn[21], làm giảmchất lượng cuộc sống và tăng chi phí điều trị của bệnh nhân[13]

2 Các phương pháp đánh giá dinh dưỡng lâm sàng.

Cho đến nay những nghiên cứu về cách đánh giá dinh dưỡng vẫn cònđang tiếp diễn Do có nhiều định nghĩa về dinh dưỡng nên cũng có nhiềuphương pháp đánh giá khác nhau Hiện nay, ngoài một số phương pháp đánhgiá dinh dưỡng đơn lẻ đã áp dụng từ lâu như: hỏi tiền sử cân nặng, đo BMI,còn có các phương pháp đánh giá dinh dưỡng như Tổng thể theo chủ quan –SGA (Subjective Global Assessment), phương pháp tầm soát nguy cơ dinhdưỡng – NRS (Nutrition Risk Screening), phương phảp đánh giá dinh dưỡngtối thiểu – MNA (Mini Nutritional Assessment) Ngoài ra còn có phươngpháp nhân trắc, đo các thành phần của cơ thể - BIA (Bio-electrical ImpedanceAnalysis), xét nghiệp sinh hóa (albumin, prealbumin, trasferrin), các test đánhgiá về chức năng cơ thể(miễn dịch, sức cơ, thận, gan…)

2.1.1 Các phương pháp nhân trắc [7]

Những phép đo nhân trắc là những phép đo khoa học đo lường cơ thểngười Năng lượng tích trữ trong cơ thể có thể ước lượng bằng đo lường từngphần cơ thể Những chỉ số thu được được so với các giá trị tham khảo “bình

thường” và tiếp đó so tại các thời điểm khác nhau trên cùng một bệnh nhân.Hạn chế của phương pháp này nó phụ thuộc vào giá trị tham khảo theo tuổi,giới, chủng tộc Hơn nữa, có sự sai lệch rõ ràng trong phép đo giữa các bác sĩkhác nhau trên cùng một bệnh nhân.

1.2.1.1 Chỉ số khối cơ thể - BMI (Body Mass Index)

Công thức này luôn luôn được mô tả dưới dạng thể trọng theo chiềucao và cho phép so sánh cho cả hai giới tính và hầu hết các nhóm tuổi dựa vàomột giới hạn tiêu chuẩn nhất định

chiềucao (m)2

Có nhiều quan niệm khác nhau về giới hạn tình trạng dinh dưỡng bìnhthường và suy dinh dưỡng, tuy nhiên giới hạn được chấp nhận ở hầu hết cácnước trên thế giới là BMI từ 18,5 đến 20 kg/m2 Mặc dù BMI < 20 kg/m2 làtiêu chuẩn thiếu cân nhưng những người có BMI ≥ 20 kg/m2 cũng có thể suydinh dưỡng khi sụt cân không chủ định (sụt cân từ 10% cân nặng trở lên trong3-6 tháng) Cũng như vậy, người có cân nặng ổn định với BMI < 20 kg/m2

đặc biết là ở người trẻ vẫn có thể khỏe mạnh bình thường

Trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng phân loại chỉ số BMI theo WHO(1995)[12], tiêu chuẩn này phù hợp với người châu Á

- Béo phì: > 30 kg/m2

- Thừa cân: 25-30 kg/m2

- Bình thường: 18,5- < 25 kg/m2

- Suy dinh dưỡng: < 18,5 kg/m2

- Suy dinh dưỡng nặng: < 16 kg/m2

Đối với người cao tuổi thì mức giới hạn tăng lên, do đó, một giá trịBMI dưới 22 ở người già cũng báo hiệu sự suy dinh dưỡng Đối với bệnhnhân nằm viện chỉ số này không còn chính xác ở những trường hợp mất nướchay phù, chướng bụng

1.2.1.2 Trọng lượng cơ thể

Đây là thông số được sử dụng thường xuyên nhất trong thực hành lâmsàng Thể trọng là một thông số quan trọng để tính toán tốc độ chuyển hóa,nhu cầu dinh dưỡng và liều lượng thuốc Một sự sụt cân không chủ ý trong 3tháng từ nhẹ<5kg đến nặng >10kg là một ước số có giá trị phản ánh tình trạngdinh dưỡng Tuy nhiên, nếu như có sự sụt cân diễn ra trong 1 năm nhưng có

sự tăng cân trong thời gian gần thì cũng không phản ánh được sự suy dinhdưỡng

1.2.1.3 Chu vi giữa cánh tay (MAC), độ dày nếp gấp da vùng tam đầu (TSF).

MAC (Mid-Arm Circumference) được đo bằng một thước dây tại điểmgiữa mỏm cùng vai và mỏm khuỷu Phương pháp đo này rất dễ thực hiện và

có sai số nhỏ MAC cũng là một phép đo rất tốt thay thế cho thể trọng khikhông đo được trong lượng cơ thể Phương pháp này đo tổng số mô, xương,

cơ, dịch và mỡ Tuy nhiên khi kết hợp với phép đo độ dày nếp gấp da vùng cơtam đầu (TSF – Triceps Skinfold) thì có thể ghi nhận được mối tương quancủa khối cơ và khối mỡ Đây chỉ là một công cụ để nghiên cứu sơ bộ [7]

1.2.1.4 Đo thành phần cơ thể BIA (Bioelectrical Inpedance Analysis)

Là phương pháp không xâmlấn để xác định thành phần cơ thể Nó dựatrên sự đề kháng của khối mỡ tự do để cho một dòng điện cao tầng, xoaychiều, biên độ thấp Phương pháp này dễ, rẻ tiền và có thể lặp lại được

1.2.1.5 Protein huyết thanh

Protein huyết thanh như albumin, prealbumin, transferrin, ferritin vàretinol gắn protein tất cả đều được dùng như các chỉ dấu về dinh dưỡng Mộtphần ba của albumin được duy trì trong nội mạch và hai phần ba là trongthành phần ngoại mạch Lượng albumin huyết thanh đại diện cho cả chứcnăng tổng hợp albumin của gan và sự dị hóa hay mất albumin Nồng độ

albumin và các protein huyết thanh khác bị tác động bởi tình trạng nước toàn

bộ trong cơ thể bệnh nhân, chức năng gan và suy thận

Albumin là một protein có trọng lượng phân từ 69000 Dalton, nhỏ hơnglobulin; có vai trò quan trọng trong việc điều hòa cân bằng thẩm thấu giữamáu và các tổ chức xung quanh Albumin được tổng hợp ở nhu mô gan từ cácacid amin ngoại loai hoặc sản sinh trong cơ thể[3] Albumin huyết thanh làyếu tố có khả năng tiên lượng biến chứng sau phẫu thuật tốt hơn so với cácyếu tố khác [20] Tuy nhiên albumin huyết thanh không phải là một thông sốtốt để phản ảnh tình trạng suy dinh dưỡng vì nó là chỉ số ít nhạy cảm hơn sovới việc khám lâm sàng và hỏi bệnh sử [24]

Giá trị Albumin huyết thanh:

- Bình thường: 35 - 48 g/L

- Suy dinh dưỡng vừa: 28 - 35 g/L

- Suy dinh dưỡng nặng: < 28 g/dl

2.1.2 Phương pháp tầm soát nguy cơ dinh dưỡng NRS (Nutrition Risk Screening)

Phương pháp tầm soát nguy cơ suy dinh dưỡng (NRS) được phát triển

từ năm 1992 dành để đánh giá nguy cơ suy dinh dưỡng ở bệnh nhân nhậpviện NRS bao gồm nhiều biến số như độ mất cân, BMI, lượng ăn vào haystress sinh lý Phương pháp này được tiến hành lúc nhập viện và đánh giá lạihằng tuần.Không có sự khác biệt nhiều về kết quả đánh giá của nhà dinhdưỡng và điều dưỡng trên cùng một bệnh nhân Mọi trường hợp có điểm lớnhơn hay bằng 3 đều cần lên kế hoạch chăm sóc dinh dưỡng Tuy nhiênphương pháp này còn tương đối phức tạp khi ứng dụng vào lâm sàng

2.1.3 Phương pháp đánh giá dinh dưỡng tối thiểu (MNA)

Phương pháp đánh giá dinh dưỡng tối thiểu là một công cụ nhanh và tincậy để lượng giá tình trạng dinh dưỡng ở người lớn tuổi Nó bao gồm khoảng

18 mục và mất khoảng 15 phút để hoàn thành Việc đánh giá bao gồm mộtcuộc lượng giá về sức khỏe, khả năng di chuyển, khẩu phần ăn, nhân trắc học

và tự đánh giá chủ quan Những nghiên cứu về MNA chỉ ra rằng đây là mộtcông cụ chính xác khi có hai chuyên gia dinh dưỡng cùng khám Một nghiêncứu khác xác định MNA là phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡngchính xác như chuyên gia dinh dưỡng kết hợp với các dấu ấn sinh học Nếuđiểm MNA lớn hơn 24 thì không có nguy cơ về dinh dưỡng, trong khi điểm

từ 17 – 23 là có nguy cơ suy dinh dưỡng còn nếu điểm dưới 17 là có suy dinhdưỡng rõ ràng

3 Đánh giá tổng thể chủ quan SGA ( Subjective Global Assessment)

1987, ông công bố nghiên cứu sử dụng SGA như là công cụ dự báo biếnchứng nhiễm trùng liên quan dinh dưỡng trên bệnh nhân phẫu thuật tiêuhóa[15],[17] Cũng trong cùng năm, ông viết một bài báo mô tả đặc điểm,cách sử dụng SGA như là một công cụ đánh giá dinh dưỡng lâm sàng hiệuquả có thể tập huấn cho nhiều đối tượng sử dụng như bác sĩ, nội trú, điềudưỡng [16] Từ đó SGA đã được biến đổi, cải biên bời nhiều nhà nghiên cứunhằm làm cho nó trở nên hữu dụng ở những nhóm bệnh nhân khác nhau Việcđánh giá giá trị của những phiên bản SGA cải biên khác nhau vẫn chưa đượcthực hiện thấu đáo Vì vậy thiết lập những phiên bản SGA có giá trị và đáng

tin cậy ở những nhóm bệnh nhân khác nhau là điều nên làm để giúp các nhànghiên cứu và nhà lâm sàng sử dụng đúng công cụ này.

Sụt cân là điểm quan trọng trong thang điểm SGA được phân thành

<5%, 5-10%, > 10% trọng lượng cơ thể so với 6 tháng trước Đánh giá khảnăng ăn uống của người bệnh: có thay đổi chế độ ăn hay không? Thức ăn đặcgần như bình thường, thức ăn lỏng nhiều năng lượng, bệnh nhân không ănđược Đánh giá các triệu chứng của đường tiêu hóa (kéo dài 2 tuần): nôn, ói,biếng ăn, tiêu chảy Đánh giá khả năng đi lại, sinh hoạt của người bệnh: bìnhthường, đi lại kém, nằm tại giường Cuối cùng là phânloại stress chuyển hóatheo độ nặng của bệnh

Khám lâm sàng

Đánh giá các dấu hiệu mất lớp mỡ dưới da (cơ tam đầu, ngực), teo cơ delta,

cơ tứ đầu đùi, phù chân, báng bụng

Phân loại: từ những triệu chứng và dấu chứng, tình trạng dinh dưỡng

được chia làm 3 mức độ:

- SGA-A (dinh dưỡng tốt): cân nặng ổn định hoặc tăng cân cách đâykhônglâu, mất lớp mỡ dưới da ít hay không có dấu chứng suy dinh dưỡng khithăm khám lâm sàng

- SGA-B (Suy dinh dưỡng nhẹ hoặc vừa hay nghi ngờ có Suy dinhdưỡng): mất cân >5% 2 tuần trước đồng thời ăn ít, mất lớp mỡ dưới da

- SGA-C (Suy dinh dưỡng nặng): dấu chứng suy dinh dưỡng rõ rệt: mấtlớp mỡ dưới da, teo cơ ngoại vi, phù, sụt cân kéo dài >10% cân nặng so với 6tháng trước đó và các triệu chứng như ăn kém, biến ăn, chỉ ăn được thức ănsệt, lỏng

Bảng 1.1 Đánh giá dinh dưỡng tổng thể chủ quan (SGA) [5]

A Phần bệnh sử

1 Thay đổi cân nặng

Mất cân so với 6 tháng trước đây:……… kg, …….%

Thay đổi cân nặng trong 2 tuần:

 Tăng

 Không đổi

 Giảm cân

2 Thay đổi ăn uống

 Không thay đổi

 Thay đổi: thời gian …… tuần

4 Khả năng sinh hoạt hằng ngày:

 Không thay đổi

 Thay đổi: thời gian …… tuần

Loại:  Hạn chế sinh hoạt  Đi lại yếu  Nằm hoàn toàn liệt giường

B Thăm khám lâm sàng

 SGA-A: tình trạng dinh dưỡng tốt

 SGA-B: suy dinh dưỡng vừa hay nghi ngờ suy dinh dưỡng

 SGA-C: suy dinh dưỡng nặng

Một trong những nhược điểm của phương pháp SGA là tính chủ quancủa nó Vì vậy để hạn chế tính chủ quan khi phân loại, Phạm Thu Hương đã

sử dụng cách tính điểm để phân loại như bảng sau:

Bảng 1.2 Thang điểm đánh giá SGA [5]

Đánh giá SGA (điền vào một ô)

 A Dinh dưỡng tốt

 B Suy dinh dưỡng nhe - trung bình

 C Suy dinh dưỡng nặng

1 Giảm cân trong 6 tháng Không 5-10% Trên 10%

2 Thay đổi chế độ ăn Không Cháo đặc/ dịch đủ

năng lượng

Dịch năng lượng thấp

3 Triệu chứng dạ dày Không Chán ăn Nôn, buồn

nôn

4 Giảm chức năng Bình thường Vừa Nặng – liệt

giường

6 Khám lâm sàng Bình thường Giảm lớp mỡ dưới

da – giảm khối cơ

Phù, cổ trướng

(9-12)

B(4-8)

C(0-3)

Dinh dưỡng tốt

Nghi ngờ suy dinhdưỡng

Suy dinh dưỡng nặng

3.1.3 Giá trị ứng dụng của SGA trong đánh giá dinh dưỡng ở bệnh nhân phẫu thuật

Theo nhiều nghiên cứu của Destky và cộng sự, SGA là phương phápđáng tin cậy, rất có giá trị trong đánh giá tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhânngoại khoa [15], [16] Đồng thời phương pháp này được xem như “tiêu chuẩnvàng” trong việc phát triển các phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡngkhác như PG-SGA [9] Kết quả của Phạm Thu Hương và cộng sự cho thấySGA là một phương pháp có thể áp dụng dễ dàng trên lâm sàng trong cácbệnh viện tại Việt Nam [5]

4 Đánh giá kết quả sớm sau mổ.

4.1.1 Thời gian bắt đầu cho ăn đường tiêu hóa.

Một số bệnh nhân phẫu thuật bị suy dinh dưỡng Những bệnh nhân này

có nguy cơ tử vong, biến chứng cao hơn, thời gian nằm viện kéo dài hơn vàkhả năng phục hồi chậm hơn Vì vậy, bệnh nhân cần được đánh giá tình trạngdinh dưỡng trước mổ, nếu có suy dinh dưỡng phải hỗ trợ dinh dưỡng hậuphẫu[6] Hầu hết bệnh nhân sau mổ có thể ăn trở lại bình thường tức thì hay ởgiai đoạn sớm sau mổ Nhiều yếu tố gây trì hoãn việc chuyển về ăn bìnhthường có thể bỏ đi bằng cách thay đổi vài thói quen cổ điển không cần thiếtthậm chí là có hại Cho ăn và hoạt động sớm là tốt nhất nhằm giúp bệnh nhânhậu phẫu mau chóng hồi phục chức năng bình thường, hạn chế tối đa biếnchứng và mau xuất viện[30]

4.1.2 Các biến chứng

1.4.2.1 Biến chứng nhiễm trùng vết mổ

Năm 1999, Mangram định nghĩa nhiễm trùng vết mổ là nhiễm trùngnhiễm trùng tại vị trí phẫu thuật trong tất cả các loại nhiễm trùng hậu phẫu,thường xảy ra vào ngày thứ 5,6 sau mổ, có thể sớm hoặc muộn hơn [23]

Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm trùng nông tại vị trí phẫu thuật [23], [14]:

- Xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật và nhiễm trùng chỉ liên quan

tới da hoặc mô dưới da tại vị trí vết mổ và có kèm theo tối thiểu một tiêuchuẩn sau:

- Chảy mủ dẫn lưu từ vết mổ, có hay không có bằng chứng xét nghiệm.

- Có ít nhất một trong những tiêu chuẩn nhiễm trùng: sưng, nóng, đỏ, đau

- Bất cứ mủ chảy ra từ vị trí gần vết mổ (không chỉ xung quanh chỗ

khâu)với viêm mô xung quanh, có hoặc không có kết quả cấy vi khuẩndươngtính nên được coi là nhiễm trùng vết mổ Một số trường hợp là hoại tửvôkhuẩn nhưng sẽ rất nguy hại nếu bỏ qua nhiễm trùng thật sự Nhiễmtrùng vết mổ nông cần được chẩn đoán sớm sau mổ với thăm khám lâmsàng và cấy dịch vết mổ (nếu có) Dấu hiệu sớm thường là sưng (cứng,nề), đỏ, đau tăng lên Đau vết mổ tăng lên thường là dầu hiệu dễ bị bỏqua, đặc biệt khi kết quả vi khuẩn học âm tính

Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm trùng sâu tại vị trí phẫu thuật:

- Xảy ra 30 ngày sau phẫu thuậtLiên quan đến tiến trình phẫu thuật

- Liên quan đến mô liên kết và cơ

- Có mủ chảy ra từ vết thương

- Vết thương sâu, hở da, bệnh nhân có ít nhất một trong các triệu chứng

sốt (> 38oC), đau vết mổ

1.4.2.2 Biến chứng xì, rò miệng nối

Viêm phúc mạc toàn thể, rò mật, rò tụy hay rò tiêu hóa Chẩn đoán xì

rò dựa vào các đặc điểm sau:

- Có dấu hiệu viêm phúc mạc sau mổ

- Rò dịch qua ống dẫn lưu, chẩn đoán bằng lâm sàng hoặc qua xétnghiệm dịch rò

- Được chẩn đoán bởi phẫu thuật viên

1.4.2.3 Các biến chứng khác

Các biến chứng khác như viêm phổi, nhiễm trùng tiểu, loét giường Chẩn đoán các biến chứng này dựa vào các chẩn đoán của phẫu thuật viên vàbác sĩ điều trị hậu phẫu

1.4.2.4 Tử vong

Ghi nhận những trường hợp tử vong từ lúc mổ xong tới khi bệnh nhânraviện hoặc cho đến ngày nằm viện hậu phẫu thứ 30

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm nghiên cứu

Địa điểm nghiên cứu: Khoa Ngoại chấn thương, Bệnh viện Đại học Y

Hà Nội, số 1 đường Tôn Thất Tùng, quận Đống Đa, thành phố Hà Nội

2.2 Thời gian nghiên cứu

Thời gian nghiên cứu: nghiên cứu được tiến hành từ tháng 12/2015 đếntháng 5/2016

2.3 Đối tượng nghiên cứu

2.3.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu

Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng cho nghiên cứu mô tả cắt ngang

- Đối tượng là bệnh nhân đang điều trị tại khoa Ngoại chấn thương Bệnh

viện Đại học Y Hà Nội

- Đối tượng có hồ sơ bệnh án lưu trữ tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội

- Đối tượng đồng ý tự nguyện tham gia nghiên cứu

2.3.2 Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng nghiên cứu

- Bệnh nhân đang điều trị tại các khoa khác trong bệnh viên

- Đối tượng không đồng ý tự nguyện tham gia nghiên cứu

2.4 Phương pháp nghiên cứu

2.4.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang: tiến hành cuộc điều tra cắt ngang nhằm

- Đánh giá trình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân

- Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân.

2.4.2 Mẫu nghiên cứu

Chúng tôi tiến hành lấy mẫu với cỡ mẫu được tính bằng công thức:

Trong đó:

Với α = 0,05 hay mức ý nghĩa thống kê 95% thì Z(1-α/2) = 1,96

p = 0,5là trị số mong muốn của tỉ lệ suy dinh dưỡng

ε = 0,15 là sai số tương đối của nghiên cứuTheo công thức trên tính được n = 170,7 Cỡ mẫu cuối cùng là 171

2.4.3 Chọn mẫu

Mẫu nghiên cứu được lựa chọn theo phương pháp chọn mẫu thuậntiện, với cỡ mẫu là 171 bệnh nhân sau phẫu thuật và đang điều trị tại Bệnhviện Đại học Y Hà Nội trong thời gian tiến hành nghiên cứu Lựa chọn cácbệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn nêu trên cho đến khi đủ cỡ mẫu

2.5 Kỹ thuật và công cụ thu thập số liệu

2.5.1 Kỹ thuật thu thập số liệu

Thu thập thông tin: Thu thập số liệu bằng phương pháp phỏng vấn trựctiếp đối tượng nghiên cứu, kết hợp đo đạc và quan sát các chỉ số nhân trắc học

và các chỉ số khác theo bộ công cụ đã xây dựng Các chỉ số cận lâm sàng củađối tượng được lấy từ bệnh án

Kỹ thuật thu thập thông tin:

- Kỹ thuật đo chiều cao: Sử dụng thước dây không co giãn với độ chính

xác tới milimet Bệnh nhân đứng sát tường, gót chân, mông, vai, chẩm nằmtrong một mặt phẳng, mặt nhìn vuông góc ra phía trước Dùng thước vuông

n=Z2(1−α /2) p.(1− p)

( ε p)2

áp sát đỉnh đầu vuông góc với mặt phẳng, dùng thước dây đo và đọc kết quảtheo cm với 1 số lẻ.

- Kỹ thuật đo cân nặng: Sử dụng cân Tanita với sai số 0,1kg Bệnh nhân

đứng thẳng lên cân Chờ đến lúc ổn định, đọc kết quả và ghi số kg với 1 chữ số lẻ

2.5.2 Công cụ thu thập số liệu

- Phiếu điều tra: thông tin chung của đối tượng, một số chỉ số của cơ thể,

bàng đánh giá SGA theo mẫu (phụ lục)

- Cân Tanita và thước dây đo chiều cao không co giãn, thước compa

Harpenden đo lớp mỡ dưới da

2.7 Các biến số, chỉ số

Bảng 2.1 Các biến số, chỉ số nghiên cứu

Nội dung Biến số/ chỉ số Định nghĩa

Phương pháp thu thập

Học vấn Trình độ học vấn cao nhất của

ĐTNCNghê nghiêp Nghê nghiệp hiện tại của ĐTNCChẩn đoán bệnh Bệnh đã được chẩn đoán xác định Bệnh ánThời gian nằm

viện

Thời gian đối tượng nằm viện tínhtheo ngày

Bệnh án

Nội dung Biến số/ chỉ số Định nghĩa

Phương pháp thu thập

Thời gian cho

ăn miệng

Thời gian đối tượng được cho ăn bằng miệng sau phẫu thuật

Bộ câu hỏiBiến chứng Biến chứng sau phẫu thuật của

Phân loại nguy

cơ dinh dưỡng theo SGA

Được phân loại theo các bậc:

A: Dinh dưỡng tốtB: SDD vừa hay nghi ngờ SDDC: Suy dinh dưỡng nặng

Bộ câu hỏi đánhgiá SGATình trạng suy

dinh dưỡng theo các chỉ số cận lâm sàng

Tình trạng suy dinh dưỡng theo các chỉ số:

Mối liên quan giữa đánh giá tình trạng dinh dưỡng SGA và nhóm tuổi, giới

Mối liên quan giữa các phương pháp đánh giá dinh dưỡng

Mối liên quan giữa đánh giá tình trạng dinh dưỡng SGA với BMI, chỉ số albumin

Mối liên quan với các yếu tố bệnh tật

Mối liên quan giữa đánh giá tình trạng dinh dưỡng SGA với phân loại bệnh, thời gian nằm viện,

Nội dung Biến số/ chỉ số Định nghĩa

Phương pháp thu thập

biến chứng sau phẫu thuật

2.8 Sai số và cách khắc phục

- Sai số nhớ lại: đối tượng nghiên cứu không nhớ chính xác thông tin khi

được hỏi

- Sai số do thiếu thông tin trong hồ sơ bệnh án

- Sai số do công cụ đo lường

- Sai số trong quá trình nhập số liệu

Cách khắc phục:

- Sai số nhớ lại: trực tiếp hỏi thông tin từ đối tượng nghiên cứu, đồng

thời kiếm tra bằng cách hỏi người nhà của đối tượng

- Chuẩn hóa bộ công cụ để tránh sai số do công cụ đo lường.

2.9 Đao đức nghiên cứu

- Đây là nghiên cứu quan sát, không xâm hại bệnh nhân Các đối tượng

tham gia nghiên cứu được giải thích rõ ràng về mục đích của nghiên cứu và tựnguyện tham gia

- Các câu hỏi không mang tính chất riêng tư, ảnh hưởng tới cuộc sống cá

nhân của đối tượng tham gia nghiên cứu Nội dung câu trả lời của các đốitượng được giữ bí mật, chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu và được sự đồng

ý của các đối tượng tham gia

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu

3.1.1 Tuổi, chiều cao, cân nặng và BMI

Bảng 3.1 Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu

Biến số Trung bình ± Độ lệch chuẩn

Nhận xét: Trong tổng số 178 bệnh nhân quan sát, độ tuổi trung bình là

44,8 ± 12,3 tuổi Chiều cao trung bình của bệnh nhân cả hai giới là 161,4 ±4,9 cm, thấp nhất là 1,48 mét và cao nhất là 1,72 mét Cân nặng trung bình là55,6 ± 6,3 kg, nặng nhất là 74,5 kg và nhẹ nhất là 45 kg Câng nặng trungbình 6 tháng trước cao hơn, khoảng 56,9 ± 6,4 kg BMI quan sát chung chocác nhóm khi điều tra là 21,4 ± 2 kg/m2, còn BMI 6 tháng trước cao hơn,khoảng 21,8 ± 2 kg/m2