Nghiên cứu hiệu quả điều trị và tác dụng không mong muốn của viên nang HQ đến một số chỉ số sinh học ở bệnh nhân phì đại lành tính tuyến tiền liệt

1905 cho rằng sự phát triển đầu tiên của phì đại lành tính tuyến tiền liệt PĐLTTTL là từ trong những tuyến quanh niệu đạo, dưới niêm mạc và trong cơ thắt, trên ụ núi, trước các ống phóng

ĐẶT VẤN ĐỀ

Phì đại lành tính tuyến tiền liệt là bệnh thường gặp ở nam giới tuổi cao Tần suất bị bệnh tăng lên khi tuổi thọ càng cao Ở Hoa Kỳ, mỗi năm có tới 1,2 triệu người đi khám về bệnh này, trong đó có 400.000 người phải can thiệp [64] Tại Pháp, bệnh chiếm tỷ lệ 35- 40% nam giới ngoài 50 tuổi Ở Trung Quốc (theo Vương kỳ- Trung y học Bắc kinh, 1995) người trên 50 tuổi phì đại lành tính tuyến tiền liệt chiếm tỷ lệ trên 20%

Ở Việt Nam, trong những năm gần đây bệnh có xu hướng tăng lên [45] Trong 5 năm (1982- 1986), số bệnh nhân phẫu thuật phì đại lành tính tuyến tiền liệt chiếm tới 11,8% tổng số bệnh nhân điều trị phẫu thuật tiết niệu tại bệnh viện Saint- Paul [5] Từ năm 1992 đến 1994 tại khoa Ngoại Tiết niệu bệnh viện Việt - Tiệp, Hải Phòng đã điều trị cho 268 trường hợp phì đại lành tính tuyến tiền liệt, chiếm tỷ lệ 26%

số bệnh nhân điều trị tại khoa [17] Theo Trần Đức Thọ, bệnh chiếm tỷ lệ khoảng 59% nam giới ở tuổi trên 50 và 76,9% ở tuổi trên 70 [39] Bệnh phì đại lành tính tuyến tiền liệt ở giai đoạn đầu chủ yếu gây rối loạn tiểu tiện, làm giảm sút chất lượng cuộc sống của bệnh nhân Giai đoạn sau, nếu không được điều trị tích cực, sẽ phát triển to ra sẽ chèn ép cổ bàng quang và niệu quản, gây nhiều biến chứng nặng nề như nhiễm khuẩn đường tiết niệu, sỏi tiết niệu, bí đái, suy thận có thể gây tử vong

Hiện nay, y học hiện đại có rất nhiều phương pháp điều trị ngoại khoa hoàn chỉnh: phẫu thuật bóc u, phẫu thuật bằng nội soi hoặc điều trị bảo tồn bằng thuốc tân dược: thuốc đối kháng α- adrenergic, thuốc ức chế 5α-reductase, thuốc có nguồn gốc nội tiết… Tuy nhiên, việc điều trị ngoại khoa không phải nơi nào cũng có điều kiện áp dụng, mặt khác các thuốc điều trị nội khoa, thuốc tân dược cũng có nhiều biến chứng và tác dụng phụ không mong muốn [5]

Y học cổ truyền không có tên bệnh phì đại lành tính tuyến tiền liệt, các y văn xưa và nay đều qui nạp vào phạm trù “lung bế” “long bế “, phương pháp điều trị chủ yếu lợi niệu thông lâm, nhuyễn kiên tán kết Ở Trung Quốc, trong những năm gần

đây đã có nhiều công trình nghiên cứu điều trị phì đại lành tính tuyến tiền liệt bằng các thuốc thảo mộc đã thu được kết quả khả quan.

Ở Việt Nam cũng đã có nhiều vị thuốc thảo mộc điều trị phì đại lành tính tuyến tiền liệt

Bồ quân, có tên khoa học là Flacourtia jangomas, Bồ quân là vị thuốc thảo

dược có tác dụng thanh nhiệt, trừ thấp, lợi niệu, thông lâm theo y học cổ truyền, Trong dân gian từ lâu Bồ quân được sử dụng để điều trị các chứng bệnh tiểu buốt, tiểu dắt, cho những kết quả khả quan.Tuy nhiên, cho đến nay chúng tôi chưa thấy có công trình nào nghiên cứu hoàn chỉnh về vị thuốc này Trên cơ sở tác dụng của vị thuốc và biện chứng luận trị của y học cổ truyền, chúng tôi tiến hành nghiên cứu ứng dụng điều trị bệnh phì đại lành tính tuyến tiền liệt của viên nang HQ, là viên nang cứng 0,25g được làm từ cao cứng của dịch sắc rễ cây Bồ quân

Đề tài được tiến hành đề nhằm các mục tiêu sau:

1 Nghiên cứu tính an toàn của viên nang HQ trên động vật thực nghiệm.

2 Nghiên cứu tác dụng chống viêm và điều trị phì đại lành tính tuyến tiền liệt của viên nang HQ trên động vật thực nghiệm.

3 Nghiên cứu hiệu quả điều trị và tác dụng không mong muốn của viên nang HQ đến một số chỉ số sinh học ở bệnh nhân phì đại lành tính tuyến tiền liệt.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 CƠ CHẾ BỆNH SINH, GIẢI PHẪU BỆNH VÀ SINH LÝ BỆNH PHÌ ĐẠI LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT

Thể tích tuyến tiền liệt rất thay đổi, to nhỏ tuỳ theo từng người và từng lứa tuổi, lúc trưởng thành nặng 15- 25gam, trung bình 20gam, rộng khoảng 4cm, cao khoảng 3cm, dầy khoảng 2,5cm [24],[26]

Hình 1.1 Tuyến tiền liệt và liên quan

1.1.2 Cơ chế bệnh sinh và chức năng tuyến tiền liệt.

Tuyến tiền liệt là một tuyến ngoại tiết kiểu ống túi, gồm rất nhiều túi nhỏ, trong lòng túi được lót bằng những tế bào biểu mô chế tiết hình trụ

Tuyến tiền liệt cùng với túi tinh tiết ra tinh dịch gồm các chất kẽm, acid citric, fructose, photphorylcolin, spermin, acid amin tự do, prostaglandin và các enzym photphotase acid và lacticodehydrogenase để nuôi dưỡng và kích thích sự di động của tinh trùng [22], [25], [41]

Nhưng từ 45 tuổi trở lên, tuyến tiền liệt ngừng tăng trưởng và bắt đầu có chiều hướng tăng sản bệnh lý để hình thành u phì đại lành tính tuyến tiền liệt

Jalbravan và cs (1902), Tendler và cs (1905) cho rằng sự phát triển đầu tiên của phì đại lành tính tuyến tiền liệt (PĐLTTTL) là từ trong những tuyến quanh niệu đạo, dưới niêm mạc và trong cơ thắt, trên ụ núi, trước các ống phóng tinh, dưới cổ bàng quang Mô này lớn lên, phát triển đẩy ép các mô xung quanh tạo ra các vỏ bọc quanh tuyến tiền liệt (TTL)

Thuyết này giải thích khi PĐLTTTL phát triển về phía bàng quang sẽ tạo thành mảng lồi vào trong bàng quang hoặc khi nó phát triển về phía trực tràng sẽ tạo thành một mảng lồi về phía trực tràng

Nguyên nhân sinh bệnh của PĐLTTTL có nhiều điều chưa sáng tỏ Tuy nhiên, vì bệnh xuất hiện ở người cao tuổi nên có khả năng là do sự thay đổi nội tiết

PĐLTTTL cần có hai điều kiện để hình thành, đó là tinh hoàn phải có chức năng và tuổi cao, thường từ 45 tuổi trở lên [ 45], [47], [ 111]

Do đó, hiện nay, các nghiên cứu tập trung đi sâu vào 4 hướng sau: vai trò của yếu tố nội tiết; mối quan hệ của mô đệm với lớp biểu mô và các yếu tố phát triển; sự cân bằng giữa tăng sinh và tiêu hủy tế bào và lý thuyết về các tế bào gốc; sự biến đổi của hệ thống miễn dịch và viêm nhiễm tại chỗ Nhưng các thuyết được nhắc tới nhiều nhất là vai trò của nội tiết và yếu tố phát triển

1.1.2.1 Vai trò của yếu tố nội tiết

* Vai trò của tinh hoàn:

PĐLTTTL không xuất hiện ở những bệnh nhân đã cắt tinh hoàn trước tuổi dậy thì và hiếm gặp ở đàn ông đã cắt tinh hoàn trước tuổi 40 Chỉ thấy có một thông báo của Scott (1953), tác giả đã phẫu thuật TTL cho một bệnh nhân 60 tuổi đã cắt tinh hoàn lúc 28 tuổi [123], [170]

* Vai trò của testosteron:

Sự tăng trưởng của TTL trước hết phụ thuộc vào nội tiết tố nam Sự phát triển đầu tiên của TTL được điều khiển bởi testosteron bào thai Tại tế bào đích, testosteron được gắn với receptor để vào nhân tế bào có tác dụng: Điều hoà hormon FSH, LH, sự biệt hoá của cơ quan sinh dục, kích thích tuyến Wolff, sản sinh tinh trùng

Ở nam giới trưởng thành có tới 95% testosteron có nguồn gốc từ tinh hoàn Vai trò của androgen thực chất là dihydrotestosteron được chuyển hoá từ testosteron tại tế bào đích nhờ tác dụng của enzym trung gian 5α- reductase Qua chuyển hoá testosteron chuyển thành dihydrotestosteron; dihydro testosteron gắn với receptor

để vào nhân tế bào, tại nhân của tế bào dihydrotestosteron gắn với các RNAm hoạt động Chính các RNAm này sẽ tạo ra ở ribosom các protein tổng hợp, đây là yếu tố tăng trưởng tế bào TTL

Enzym 5α- redutase có hai dạng: một dạng có hoạt tính mạnh ở pH 7,5 còn được gọi là enzym 5α- reductase kiềm và loại có hoạt tính mạnh ở pH 5,0 còn được gọi là enzym 5α- reductase acid Enzym 5α- reductase kiềm có ở tế bào biểu mô đáy, phân bố chủ yếu ở gan và da, niêm mạc không thuộc cơ quan sinh dục Trái lại, loại 5α- reductase acid phân bố ở tế bào xơ và liên kết ở gan và cơ quan tiết niệu, sinh dục nam [ 71], [158], [168]

Các nghiên cứu cho thấy rằng nồng độ dihydrotestosteron ở những bệnh nhân PĐLTTTL cao hơn so với những người cùng tuổi nhưng không bị PĐLTTTL Đối với những người có TTL bình thường, hàm lượng dihydrotestosteron có từ 1- 2ng/g mô, còn ở bệnh nhân PĐLTTTL hàm lượng dihydrotestosteron từ 4- 6 ng/g

mô [ 45], [47] Các nghiên cứu cũng cho thấy ở những người đã cắt bỏ tinh hoàn

trước tuổi dậy thì sẽ không bị PĐLTTTL Tuy nhiên, giả thiết này vẫn còn có những mâu thuẫn, bởi vì nam giới khi tuổi càng cao, tỷ lệ testosteron càng giảm Ở những người ngoài 40 tuổi tỷ lệ testosteron bắt đầu giảm, nhưng vẫn bị bệnh PĐLTTTL

* Vai trò của estrogen:

Nhiều nghiên cứu cũng cho thấy rằng estrogen có tham gia vào nguyên nhân gây PĐLTTTL [93], [137], [141]

Theo Wright E J và cs [164] sự PĐLTTTL là do mất cân bằng giữa estrogen và androgen trong cơ thể ở đàn ông có tuổi, lượng testosteron sẽ giảm xuống, trong khi đó estrogen không giảm gây nên estrogen tăng tương đối Bình thường ở nam giới, estrogen được sinh ra từ chuyển hóa của các androstenedione của tuyến thượng thận và từ chuyển hóa testosteron của tinh hoàn dưới tác dụng của enzym aromatase Tsugaya (1996) định lượng aromatase mRNA trong mô TTL của các bệnh nhân PĐLTTTL và ung thư TTL thấy hàm lượng chất này tăng cao [26], [47], [155]

Walsh và Wilson nghiên cứu và kết luận estrogen hợp đồng với androgen gây PĐLTTTL Theo Grayhac (1955), estrogen tác động lên prolactin làm tăng tiềm lực của androgen nên gián tiếp gây PĐLTTTL

* Androgen thượng thận và prolactin:

Các nghiên cứu chưa chứng minh được tác dụng trực tiếp của androgen thượng thận và prolactin gây nên PĐLTTTL Nhưng người ta nhận thấy rằng prolactin có tác dụng làm gia tăng tác dụng của nội tiết tố nam Có lẽ do vậy mà nó

đã gián tiếp gây PĐLTTTL [141]

- Delta 4- androstenedion thượng thận sẽ chuyển thành testosteron khi được gắn với hydroxyl 17õ Việc cắt bỏ tinh hoàn đã dẫn đến sự thoái triển thể tích của TTL

- Prolactin cũng là một nhân tố kích thích sự sinh trưởng TTL dưới sự điều khiển của androgen Những cơ quan nhận cảm prolactin đã được phân lập trong mô TTL [ 39], [76]

Sơ đồ 1.1 Vai trò của hệ thống nội tiết trong bệnh sinh PĐLTTTL [76].

* Vai trò cuả progesteron:

Progesteron được tổng hợp bởi thể vàng, vỏ thượng thận, nhau thai và tinh hoàn Người ta chỉ tìm thấy thụ thể của androgen trong cytosom, chứ không thấy trong khoang nhân ở TTL Mặt khác, tỷ lệ hàm lượng progesteron trong plasma là hết sức thấp và chất này cũng không thấy nhiều trong TTL [39], [93]

* Vai trò của các hormon hướng sinh dục:

Lượng LH lưu hành do thùy trước tuyến yên tiết ra đã kiểm soát số lượng testosteron do tế bào Leydig của tinh hoàn sản xuất Ngược lại, testosterone tuần hoàn được điều khiển bởi cơ chế điều hòa ngược âm tính trên trục dưới đồi- tuyến yên LH và FSH được tiết ra thay đổi theo tuổi và giới Tác dụng của testosteron đối với sự sản xuất LH và FSH cũng khác nhau Với liều thấp (50mg), testosteron ức

Vùng dưới đồi GnRH Tuyến yên

Tuyến tiền liệt

Tinh

hoàn

Vỏ thượng thận

Androsteron nnn

Testosteron

estrogen

chế LH tuyến yên và LH huyết tương Với liều mạnh (100mg), FSH cũng bị ức chế Oestradiol ức chế đồng thời cả hai hormon ngay cả với liều thấp [39], [76], [141].

1.1.2.2 Vai trò của các yếu tố tăng trưởng

PĐLTTTL là bệnh của nam giới cao tuổi, bệnh bắt đầu bằng sự xuất hiện của những xơ hoá, hiện tượng này có thể tăng lên do quá trình viêm nhiễm hay do các yếu

tố miễn dịch Kết quả là số tế bào mầm (tế bào xơ) tăng trưởng nhanh hơn là sự huỷ hoại (apoptosis) của tế bào còn lại [133], [158], [172]

Yếu tố tăng trưởng được phát hiện bởi Cunha và Levi- Montalcini (1950) Các yếu tố này có tác dụng làm tăng trưởng các mô sợi, các mô tuyến lân cận họp thành các nhân xơ quanh niệu đạo Các nhân phát triển lớn dần, tạo thành PĐLTTTL

Năm 1976, Jacobs L C và cs đã phát hiện thấy một chất có ở trong mô TTL gây nên sự phát triển ở xương Các tác giả đã đặt tên cho chất đó là yếu tố phát triển TTL (prostate growth factor- PrGF) Nhiều yếu tố tăng trưởng đã được tìm thấy trong tuyến tiền liệt của người Đó là bFGF, TGFβ1, TGFβ2, EGF và IGF [35], [47], [76], [123], [138]

* Yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi:

Yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi (basis fibroblast growth factor, b- FGF) là một trong những yếu tố phát triển tuyến tiền liệt, bFGF gây phân bào nguyên bào sợi và ức chế phân bào tế bào biểu mô [76], [98]

Lawson R K [110] cho rằng b- FGF tập trung cao nhất ở vùng quanh niệu đạo TTL Sự tập trung b- FGF quanh niệu đạo TTL ở những người có PĐLTTTL cao hơn ở những người không có PĐLTTTL và ở thiếu niên cao hơn so với người trưởng thành Để khẳng định giả thuyết này, người ta đã nuôi cấy tế bào TTL trong một môi trường có đầy đủ testosteron, nhưng không có b- FGF và thấy rằng không

có sự phát triển của tế bào TTL

* Yếu tố tăng trưởng chuyển dạng beta:

Yếu tố tăng trưởng chuyển dạng beta (transforming growth factor beta- TGFβ) có vai trò điều hòa ức chế tăng trưởng nguyên bào sợi và tế bào biểu mô [76], [77]

* Yếu tố tăng trưởng biểu bì:

Yếu tố tăng trưởng biểu bì (Epithelial Growth Factor- EGF) có vai trò điều hòa sự tăng sinh tế bào biểu mô [146]

* Yếu tố tăng trưởng giống insulin:

Yếu tố tăng trưởng giống insulin (Insulin like growth factor- IGF) có vai trò điều hòa tăng sinh tế bào sợi và các tế bào khác [138], [146]

* Yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu:

Yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu (Vascular Endothelial Growth Factor - VEGF) có vai trò kích thích sự phát triển PĐLTTTL [131], [146], [147], [150]

Trong các yếu tố trên, các yếu tố tăng trưởng EGF, bFGF, IGF, VEGF có tính chất kích thích Ngược lại, yếu tố tăng trưởng chuyển dạng TGFβ có tác dụng kìm hãm sự tăng sản của TTL [47], [131], [146]

1.1.2.3 Hiện tượng chết theo chương trình

Chết theo chương trình (apoptosis) là hiện tượng có tính di truyền của các tế bào có nhân, là cơ chế sinh lý chủ yếu để duy trì sự hằng định của mô tuyến bình thường [120]

Tenniswood (1986), Isaacs (1990) đã nêu một sự mất cân bằng xảy ra ở tuổi già, giữa khu vực các tế bào đang tăng trưởng và tế bào định hướng chết theo chương trình Chính các yếu tố tăng trưởng đã làm mất sự hằng định của mô tuyến, làm các “tế bào gốc” phát triển nhanh trong khi quá trình chết theo chương trình bị chậm lại Trong bệnh PĐLTTTL, các tế bào biểu mô TTL cần sự có mặt của tác nhân tăng trưởng để tồn tại Khi thiếu các tác nhân này hoặc thiếu androgen, các tế bào này sẽ chết theo chương trình Apoptosis giảm nhiều hơn là tăng sinh tế bào thường xảy ra khi PĐLTTTL [138], [152]

1.1.2.4 Sự tương tác của vùng biểu mô tuyến- mô đệm

Cunha (1983) cho rằng quá trình tăng sản TTL là sự “thức tỉnh” của quá trình hình thành TTL bào thai, trong đó vùng mô đệm tạo ra sự phát triển tế bào biểu mô

1.1.2.5 Vai trò của tuổi

PĐLTTTL bắt đầu xuất hiện ở tuổi trên 40, nhưng bệnh nhân thường có triệu chứng lâm sàng ở tuổi trên 55, với đỉnh cao 65- 75 Theo Berry (1984), tần số xuất hiện bệnh khá phổ biến: 20% ở tuổi 41- 50; 50% ở tuổi 51- 60 và 90% trên 80 tuổi Triệu chứng lâm sàng song song với tuổi thọ: nếu 25% nam giới tuổi 55 có rối loạn tiểu tiện thì lúc 75 tuổi là 50% [138]

1.1.3 Giải phẫu bệnh phì đại lành tính tuyến tiền liệt

1.1.3.1 Đại thể

Thể tích của PĐLTTTL rất thay đổi, từ vài gam đến vài trăm gam Phần lớn

là hình cầu và có niệu đạo xuyên qua TTL Hình thể điển hình nhất của PĐLTTTL

là đầy đủ cả 3 thùy kết hợp với nhau Các thùy này bọc xung quanh niệu đạo Không thể phân biệt và tách rời niêm mạc niệu đạo ra khỏi PĐLTTTL trong phẫu thuật bóc u [6], [67]

Bọc quanh các thùy là những lớp có thể tách rời u ra khỏi vỏ TTL một cách

dễ dàng Các lớp bóc tách này có rất nhiều Nhưng lớp đúng nhất để tách u ra khỏi

vỏ là lớp trong cùng, sát với u nhất Niêm mạc của niệu đạo phủ lên u liên tiếp với bên trên là niêm mạc bàng quang, bên dưới là niêm mạc của niệu đạo ụ núi và dưới

ụ núi

1.1.3.2 Vi thể

Cắt ngang PĐLTTTL thấy các thùy của u tuyến nằm rất gần nhau, giống như hình cầu Những thùy này đặc, chắc, mầu trắng đục và có thể tách theo các thớ Các thùy này là một phức hợp gồm sự tăng sinh của những tuyến ống túi xơ và cơ Các phần này kết hợp với nhau, thường thay đổi thất thường: xơ-cơ-tuyến, tuyến thuần nhất, xơ hoặc mạch-xơ, xơ-cơ, cơ đơn độc hay xơ-tuyến Những thành phần này

được pha trộn với những tỷ lệ khác nhau, tùy theo sự tăng trưởng các thành phần của tuyến [6], [46], [67], [138]

1.1.4 Sinh lý bệnh.

PĐLTTTL là nguyên nhân thường gặp gây hội chứng tắc đường niệu dưới, ảnh hưởng đến hệ tiết niệu [7], [45], [132] Ảnh hưởng của PĐLTTTL bao gồm:

1.1.4.1 Ảnh hưởng tới niệu đạo tuyến tiền liệt

TTL bao quanh niệu đạo, sát bàng quang nên khi PĐLTTTL thì niệu đạo sẽ bị ảnh hưởng đầu tiên Niệu đạo TTL bị kéo dài và bị chèn ép bởi các thùy của TTL

Nếu chụp bàng quang-niệu đạo với thuốc cản quang, trên phim nghiêng sẽ thấy niệu đạo bị kéo dài và có hình lưỡi kiếm do hai thùy bên phì đại ép niệu đạo dẹt lại [112]

1.1.4.2 Ảnh hưỏng tới cổ bàng quang:

Khi PĐLTTTL, cổ bàng quang sẽ bị đẩy lên cao vào trong lòng bàng quang

và bị chèn ép Tùy theo sự phì đại của các thùy mà kéo theo sự biến dạng của cổ bàng quang Ngoài sự chèn ép, cổ bàng quang còn bị xơ cứng, mép sau bị đẩy lên cao làm thành bè chắn, cản trở sự tiểu tiện sau mổ Vì vậy, trong những trường hợp này, khi phẫu thuật phải cắt cổ bàng quang mới tránh được đái khó sau phẫu thuật [112]

1.1.4.3 Ảnh hưởng tới bàng quang:

Do sự phát triển của TTL gây chèn ép ở cổ bàng quang, trong giai đoạn đầu thành bàng quang phì đại để thắng chướng ngại vật Bàng quang tăng trương lực, tăng co bóp để đẩy nước tiểu ra: thành bàng quang có hình cột, hình hang, có khi có túi thừa [59], [112] Sang giai đoạn mất bù, sự phì đại chấm dứt, thành bàng quang ngày càng giãn mỏng, khả năng co bóp yếu Lúc này sẽ để lại nước tiểu tồn dư, dễ gây nhiễm khuẩn đường tiết niệu, gây bí đái hoàn toàn hoặc không hoàn toàn [59]

1.1.4.4 Ảnh hưởng tới niệu quản:

Bình thường áp lực niệu quản tăng dần từ bể thận đến bàng quang Đoạn niệu quản trong thành bàng quang có hệ thống van chống trào ngược Khi áp lực của bàng quang càng tăng thì van càng đóng kín PĐLTTTL chèn ép niệu quản và

cổ bàng quang, làm cho áp lực của bàng quang luôn tăng cao, làm cho van đóng kín, cản trở sự lưu thông nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang, dẫn đến niệu quản giãn quá mức, quá trình ứ nước tiểu ở niệu quản kéo dài sẽ ảnh hưởng tới thận

1.1.4.5 Ảnh hưởng tới thận:

Do ứ đọng nước tiểu ở bàng quang làm ảnh hưởng đến các van, làm nước tiểu trào ngược gây viêm nhiễm, ứ nước ở thận và gây suy thận

Hình 1.2 Những ảnh hưởng của PĐLTTTL 1.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG PHÌ ĐẠI LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT

1.2.1 Đặc điểm lâm sàng phì đại lành tính tuyến tiền liệt

1.2.1.1 Triệu chứng cơ năng

Biểu hiện “hội chứng tiền liệt” bao gồm hội chứng kích thích và hội chứng

do chèn ép:

* Hội chứng kích thích:

Đó là sự đáp ứng của bàng quang với chướng ngại vật ở cổ bàng quang Vì phải luôn tăng cường sức co bóp để chống lại sự cản trở gây nên do PĐLTTTL nên bàng quang dễ bị kích thích hơn so với bình thường Các triệu chứng gồm có:

- Tiểu gấp: buồn đi tiểu một cách cấp thiết, không nhịn được quá vài phút hoặc nhịn rất khó

- Tiểu nhiều lần cả ban đêm lẫn ban ngày, nhất là về đêm, thường từ 2 lần trở lên làm bệnh nhân mất ngủ

Hai triệu chứng này thường xuất hiện sớm, những bệnh nhân thích nghi được hoặc thường quan niệm là do tuổi già nên không đi khám [26], [39]

* Hội chứng do chèn ép:

Đó là biểu hiện của PĐLTTTL chèn ép cổ bàng quang:

- Tiểu khó: phải rặn nhiều mới đi tiểu được, tia nước tiểu yếu và phải đi làm nhiều giai đoạn, đứng lâu mới tiểu hết

- Đi tiểu có tia nước tiểu yếu và nhỏ, có khi ra hai tia

- Khi đi tiểu, luợng nước tiểu sau cùng tiểu rớt xuống không vọt ra xa

- Có nước tiểu tồn đọng: đi tiểu xong bệnh nhân vẫn còn cảm giác tiểu chưa hết [26], [39], [47]

Các triệu chứng này có thể đơn độc, nhưng khi nặng có thể kết hợp nhiều triệu chứng Trong giai đoạn có biến chứng còn có thể gặp các triệu chứng sau 26],[47]:

- Đái máu đầu bãi, nếu cuối bãi có thể là viêm niêm mạc bàng quang, u bàng quang kết hợp, sỏi tạo ra do quá trình ứ nước tiểu hoặc túi thừa bàng quang do quá trình co dãn không đồng đều mà phát sinh ra túi thừa

- Tiểu đục và tiểu buốt khi có nhiễm khuẩn bàng quang, TTL, viêm mào tinh hoàn, viêm bể thận, nhiễm khuẩn máu

- Đái tràn: nước tiểu tự chẩy qua cổ bàng quang khi có một áp lực nhỏ ở trong ổ bụng ép vào bàng quang, đái rỉ hay xuất hiện khi bệnh nhân ngủ

- Bí đái cấp: bệnh nhân không thể đái được, đau hạ vị, cầu bàng quang căng

to do phù nề xung huyết hay xẩy ra ở bệnh nhân PĐLTTTL sau khi ngồi lâu ở một

tư thế như đi ô tô hoặc nhịn đái, uống quá nhiều

- Suy thận: do hậu quả của quá trình ứ nước tiểu từ bàng quang, niệu quản, thận mà gây ra ứ nước tại thận, suy thận, nhiễm trùng bể thận

1.2.2 Chẩn đoán các giai đoạn PĐLTTTL theo YHHĐ.

1.2.2.1 Giai đoạn 1

* Triệu chứng toàn thân: thường chưa thay đổi gì đáng kể.

* Triệu chứng cơ năng:

Giai đoạn này biểu hiện với các triệu chứng:

- Đái khó: có 4 triệu chứng có thể phối hợp với nhau hoặc đơn độc như :

+ Thời gian dặn: khởi động kéo dài

+ Dòng nước tiểu yếu

+ Kết thúc dòng nước tiểu không rõ ràng, không dứt khoát, có nhỏ giọt nước tiểu trước khi kết thúc

+ Đái phải rặn kết hợp với tăng áp lực ổ bụng

- Đái tăng về đêm: đêm phải trở dậy 2- 3 lần đi đái/ đêm, với lượng

nước tiểu nhỏ, nhất là hay xảy ra nửa đêm về sáng

- Không có cảm giác nặng tức vùng hạ vị

* Triệu chứng thực thể:

- Không có cầu bàng quang

- Thăm trực tràng: tuyến tiền liệt tăng về thể tích (nhẵn, ranh giới rõ, không đau)

* Triệu chứng cơ năng:

Đái khó tăng lên, đi đái phải rặn đái, sau tiểu vẫn còn cảm giác không thoải mái, thời gian đái kéo dài, đái tăng dần cả ban ngày và ban đêm, cảm giác nặng tức

hạ vị

* Triệu chứng thực thể:

Có cầu bàng quang nhỏ ở vùng hạ vị (chỉ phát hiện được ở những bệnh nhân gầy) bằng phương pháp thăm trực tràng kết hợp với một tay nắm ở vùng hạ vị, thăm trực tràng tuyến tiền liệt to

* Cận lâm sàng:

- Xét nghiệm: Ure và creatinin máu bình thường

- Siêu âm:

+ Thận, niệu quản, bàng quang không giãn, thể tích tuyến tiền liệt tăng

+ Thể tích nước tiểu tồn dư trong bàng quang sau khi đi tiểu: >50ml,

nhưng không vượt quá dung tích sinh lý bình thường của bàng quang

1.2.2.3 Giai đoạn 3

* Triệu chứng toàn thân:

- Bệnh nhân mệt mỏi, chán ăn, khát nước, đau đầu

* Triệu chứng cơ năng:

- Đái rỉ, ban đêm ngủ xuất hiện nước tiểu nhưng không có phản xạ đi đái (đái nghịch thường)

- Triệu chứng của tăng ure máu: gồm những triệu chứng về thần kinh (đau đầu, có khi lơ mơ, suy nhược thần kinh…), những triệu chứng về tim mạch (cao huyết áp, khó thở, phù hai chi dưới)

+ Thể tích tuyến tiền liệt tăng, đôi khi có cả giãn đài bể thận, túi thừa bàng quang + Thể tích nước tiểu tồn dư vượt quá dung tích sinh lý bình thường của bàng quang ở giai đoạn này, bàng quang mất bù và dấu hiện lâm sàng nặng nề nhất là suy thận

1.2.3 Chẩn đoán phân biệt

Cần phải chẩn đoán phân biệt với các chứng bệnh sau [18]

- Hẹp niệu đạo do chấn thương:

Có tiền sử chấn thương niệu đạo, các kỹ thuật thăm khám bằng dụng cụ, nội soi, chụp niệu đạo cản quang ngược dòng cho phép đánh giá chính xác

- Bàng quang thần kinh:

Xuất hiện sau chấn thương cột sống, tủy sống, viêm tủy hoặc can thiệp ngoại khoa cột sống, tủy sống, với các triệu chứng mất cảm giác vùng tầng sinh môn, rối loạn cơ vòng

- Xơ cứng cổ bàng quang:

Phát hiện qua soi bàng quang, X quang, thăm khám bằng dụng cụ

- Ung thư bàng quang thâm nhiễm vào cơ bàng quang:

Biểu hiện đái ra máu, soi bàng quang thấy hình ảnh khối u, chụp thận có thuốc thấy hình khuyết trong bàng quang

- Viêm tuyến tiền liệt:

Biểu hiện viêm, đau vùng sinh dục, sốt, nhất là trong trường hợp cấp tính

- áp xe tuyến tiền liệt:

Thăm trực tràng thấy cơ hậu môn nhão, khối mủ bùng nhùng khác biệt rõ ràng với tuyến tiền liệt bình thường

- Ung thư tuyến tiền liệt:

Thăm trực tràng có một hoặc nhiều u nhỏ, rắn chắc, cứng như đá, không nhẵn, có thể xâm nhiễm sang vỏ tuyến, trực tràng Siêu âm có biểu hiện cản âm và gián đoạn ở vùng vỏ của khối ung thư Xét nghiệm đặc hiệu là PSA và nồng độ photphataza acid Nếu nghi ngờ cần làm sinh thiết, chụp cắt lớp vi tính (CT scanner) và cộng hưởng từ (MRI)

1.2.3.1 Các thang điểm đánh giá lâm sàng tuyến tiền liệt

Để lượng giá các triệu chứng cơ năng của PĐLTTTL các nghiên cứu trên thể giới đó đề xuất nhiều thang điểm đánh giá lâm sàng PĐLTTTL:

- Thang điểm quốc tế IPSS: 6/1991, hội nghị các nhà tiết niệu quốc tế đã thông qua thang điểm của hội niệu học Mỹ dành cho u lành tuyến tiền liệt (IPS: International Prostate Symptom Score), dùng để đánh giá mức độ của các triệu chứng và đề ra biện pháp điều trị cũng như theo dõi Thang điểm gồm 7 câu hỏi Tổng số điểm là từ 0-35 điểm, chia ra 3 mức độ: nhẹ (1-7 điểm), vừa (8-19 điểm), nặng (20-35 điểm) (phụ lục) [18], [21], [66], [78], [85], [100], [118]

- Thang điểm chất lượng cuộc sống (Quality of Life – QoL): bao gồm các câu hỏi đánh giá liên quan đến tình trạng tiểu tiện với 7 mức độ cảm nhận khác nhau của bệnh nhân và được cho điểm từ 0-6, chia làm 3 mức độ nhẹ: từ 1-2 điểm, trung bình từ 3-4 điểm, nặng từ 5-6 điểm (phụ lục)

- Thang điểm Madsen: bao gồm 9 câu hỏi về các rối loạn tiểu tiện của bệnh nhân Điểm từ 0 - 25 điểm, rối loạn càng nặng thì thang điểm càng cao

- Thang điểm Peters A Craig cho điểm tỷ lệ thuận với các rối loạn tiểu tiện

Số điểm từ 0 - 32

- Thang điểm triệu chứng TTL của Đan Mạch (DAN-PSS-1): bao gồm 12 câu hỏi, mỗi câu hỏi lại cứ 2 câu hỏi nhỏ dựng để đánh giá mức độ của các triệu chứng rối loạn tiểu tiện Mỗi câu hỏi tương ứng với 4 mức độ, được cho điểm từ 0- 3 [65]

- Bộ câu hỏi dạng rút ngắn đánh giá về tiểu tiện ở nam giới của Hội tiểu tự chủ quốc tế (ICSmaleSF): gồm 14 mục, mỗi mục có 5 loại theo thứ tự, cho điểm 0-

4, gồm các câu hỏi về tần suất đi tiểu, số lần tiểu đêm và ảnh hưởng của các triệu chứng tiết niệu với đời sống của bệnh nhân [77]

Hiện nay thang điểm IPSS và QoL được sử dụng rộng rãi nhất để đánh giá các triệu chứng cũng là cơ sở để lựa chọn phương pháp điều trị, đánh giá kết quả điều trị và theo dõi bệnh nhân sau điều trị [47]

1.2.4 Khám lâm sàng

* Thăm trực tràng:

- PĐLTTTL được phát hiện như một khối tròn đều, trơn láng, nhẵn, có tính đàn hồi, không đau, còn rãnh giữa hay không sờ thấy, mật độ đồng đều, không có nhân rắn, ranh giới rõ rệt mềm hoặc chắc nhưng không bao giờ cứng như gỗ (có thể gặp trong ung thư TTL) [47], [126]

- Trong trường hợp viêm TTL cấp, bệnh nhân sẽ rất đau khi ấn vào TTL Khi ung thư TTL, sờ vào tuyến thấy chắc như sỏi, mật độ không đồng đều, không đàn hồi

* Khám bộ phận sinh dục:

Khám vùng thắt lưng hai bên để phát hiện thận to do ứ nước.Khám vùng hạ

vị để phát hiện cầu bàng quang [26], [47]

1.2.5 Đặc điểm cận lâm sàng phì đại lành tính tuyến tiền liệt

1.2.5.1 Xét nghiệm nước tiểu

Xét nghiệm nước tiểu tìm hồng cầu, bạch cầu, tế bào mủ hay vi khuẩn trong nước tiểu, protein niệu [129]

1.2.5.2 Xét nghiệm máu

* Định lượng ure, creatinin máu: để đánh giá chức năng thận PĐLTTTL giai đoạn muộn đều có nguy cơ suy thận [76], [129]

* Định lượng PSA (Prostatic Specific Antigen):

PSA là kháng nguyên đặc hiệu với tế bào tuyến tiền liệt, việc áp dụng đo nồng độ PSA vào chuẩn đoán, theo dõi điều trị và tiến triển của bệnh là việc làm rất

có ý nghĩa trên lâm sàng Mặc dù PSA không phải đặc hiệu riêng cho ung tuyến tiền liệt nhưng tế bào ung thư của tuyến tiền liệt tiết ra PSA gấp 10 lần so với tế bào phì đại lành tính tuyến tiền liệt cũng như viêm tuyến tiền liệt Nhiều nghiên cứu đã cho thấy ung thư TTL chủ yếu tăng dạng PSA kết hợp, ngược lại trong u lành TTL tăng chủ yếu PSA tự do

Stamey và Partin (1990) cho rằng nồng độ PSA có liên quan trực tiếp với thể tích khối ung thư tuyến tiền liệt Nếu nồng độ PSA <10 ng/ ml ít có giá trị, PSA từ 10 -20 ng/ml tỷ lệ ung thư là 75%, PSA > 30ng/ml ung thư là 90%, nếu nồng độ PSA

>50ng/ml bao xơ bị xâm lấn tới 78%, túi tinh bị xâm lấn tới 90% và các hạch bị xâm

lấn tới 60% Vì vậy, những năm gần đây định lượng PSA trong huyết thanh vẫn được coi là một phương tiện hữu hiệu để phát hiện sớm ung thư tuyến tiền liệt (khi khối ung thư vẫn còn nằm trong bao tuyến)

Gần đây nhiều công trình nghiên cứu đã đưa ra các chỉ số mới như mật độ PSA, tốc độ PSA, chỉ số PSA tự do trên PSA toàn phần (fPSA/tPSA)[9], [12], [19], [39], [46]

Nhiều nghiên cứu chỉ ra giới hạn của chỉ số PSA tự do/ PSA toàn phần là từ 0,15 – 0,25 Đối với những bệnh nhân có tỉ lệ PSA tự do / PSA toàn phần <0,15 thì phải tiếp tục các biện pháp để chẩn đoán ung thư TTL

1.2.5.3 Siêu âm

- Siêu âm tuyến tiền liệt: cho phép xác định khối lượng, hình dạng phát triển

và mật độ TTL, phát hiện những vùng calci hoá TTL, những vùng giảm âm của nhu

mô, thuỳ giữa của TTL, sự cân xứng của các túi tinh, bàng quang,

- Siêu âm bàng quang trên xương mu để đánh giá thể tích, nước tiểu tồn đọng trong bàng quang sau tiểu, đo bề dày khối cơ bàng quang, tìm sỏi, túi thừa bàng quang và các tổn thương phối hợp, tìm thuỳ giữa của TTL

- Siêu âm thận, niệu quản: để đánh giá ảnh hưởng của PĐLTTTL lên đường niệu trên, sỏi, kích thước của thận [47], [119]

1.2.5.5 Nội soi bàng quang

Nội soi bàng quang dùng để xem có sỏi, có túi thừa, hình ảnh trực tiếp của khối u, tình trạng cổ bàng quang trước mổ [47], [129]

1.2.5.6 Đo lưu lượng nước tiểu (niệu dòng đồ)

Niệu dòng đồ không cho phép chẩn đoán PĐLTTTL, nhưng sự thay đổi của niệu dòng đồ là một bằng chứng của tiểu khó [39], [129]

Theo Anbert Leriche, khi lưu lượng nước tiểu <6ml/giây là tắc nghẽn chắc chắn ở cổ bàng quang; <10ml/giây phần lớn có nguyên nhân tắc nghẽn ở cổ bàng quang; từ 10-15ml/giây là có thể có cản trở hoặc không có cản trở ở cổ bàng quang

và > 20ml/ giây chắc chắn không có cản trở ở cổ bàng quang.,

1.3 ĐIỀU TRỊ PHÌ ĐẠI LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT

1.3.1 Điều trị dự phòng

* Mục đích:

Ngăn ngừa các biến chứng và tiến triển của bệnh PĐLTTTL

* Phương pháp:

Cần điều chỉnh chế độ ăn uống và cách sống phù hợp [35], [163]

- Ăn uống điều độ hợp lý, tránh uống rượu mạnh, thức ăn nhiều gia vị

- Tránh nhịn đi tiểu lâu

- Nên có chế độ sinh hoạt vận động, luyện tập hợp lý, tránh ngồi lâu, nằm lâu gây cương tụ máu vùng tầng sinh môn

- Luyện thói quen đại tiểu tiện đúng giờ, tăng cường hoạt động của cơ bụng,

cơ hoành và chống táo bón

- Điều trị kịp thời khi viêm nhiễm hệ tiết niệu

- Chú ý điều trị các bệnh về tiêu hóa, đái tháo đường

- Ngâm tầng sinh môn trong nước ấm hàng ngày sau khi tập thể dục và buổi tối trước khi đi ngủ, tập dưỡng sinh

- Phát hiện sớm các triệu chứng của sự ứ tắc và sự kích thích đường tiểu để

có hướng điều trị phù hợp

1.3.2 Theo dõi và chờ đợi

Đối với y học hiện đại khi các triệu chứng bế tắc đường tiểu do PDTLT gây

ra cũng nhẹ, không gây ảnh hưởng nhiều, thì người ta khuyến cáo chưa nên điều trị thuốc, bởi vì biến chứng do điều trị thuốc thì lại lớn hơn Hơn nữa thật phiền toái

khi phải dùng thuốc hàng ngày, vừa tốn kém vừa có nguy cơ chịu tác dụng phụ kéo dài của thuốc [35], [163]

Chỉ định theo dõi và chờ đợi cho bệnh nhân có rối loạn tiểu tiện nhẹ với IPSS <7, thể tích cặn bàng quang <8ml, chưa có biến chứng [95], [163]

1.3.3 Điều trị nội khoa

Theo Caine (1975) và Lepor (1984), có hai yếu tố gây rối loạn tiểu tiện trong PĐLTTTL: do bản thân sự phì đại của TTL (yếu tố tĩnh) và do sự co cơ hay tăng trương lực của các cơ trơn ở cổ bàng quang và TTL (yếu tố động) Do vậy các thuốc điều trị phải nhằm tác động lên hai yếu tố này

Điều trị nội khoa được chỉ định cho các trường hợp chưa có biến chứng, triệu chứng lâm sàng ở giai đoạn rối loạn nhẹ, vừa và nặng: IPSS<20 và QoL<3, thể tích cặn <100ml [35], [44], [119], [163]

* Thuốc đối kháng α- adrenergic:

Các thuốc đối kháng α- adrenergic có tác dụng giãn cơ cổ bàng quang, giảm sức cản của ngoại vi, do vậy làm giải phóng dòng nước tiểu [44], [122], [163] Thuốc không có tác dụng cải thiện triệu chứng tiểu đêm mặc dù nó làm giảm triệu chứng trong rối loạn tiểu tiện do PĐLTTTL [109] Trong mô đệm TTL chủ yếu là thụ thể alpha týp c Vì vậy, thuốc alpha týp c là thuốc lý tưởng dùng điều trị PĐLTTTL Một số thuốc trong nhóm này đã được nghiên cứu và sử dụng Song các thuốc này vẫn còn nhiều tác dụng không mong muốn như: chóng mặt, choáng váng,

TL Finasterid có thể gia tăng lưu lượng dòng niệu đỉnh và làm giảm triệu chứng của PĐLTTTL Đặc biệt thuốc làm giảm nồng độ PSA trong máu xuống 50% nhưng phải dùng thời gian dài ít nhất trong 6 tháng, nhưng cũng nhiều tác dụng phụ: giảm hứng tình dục, đau ngực, giảm tinh trùng [47], [75], [87], [130]

* Thuốc có nguồn gốc nội tiết:

Androgen là hormon chủ yếu kích thích sự tăng trưởng của TTL Vì thế

ngư-ời ta loại bỏ androgen, có thể dùng các phương pháp như sau:

- Loại bỏ sự phóng thích (ức chế) LH của tuyến yên dẫn đến giảm testosteron (ví dụ, các chất đối kháng LHRH) như: Leprolid, Gonadonalin…

- Ức chế sự tổng hợp testosteron ở tế bào Leydig của tinh hoàn bằng cách ức chế 5α- reductase không cho chuyển hoá testosterone thành dihydro testosteron

- Ức chế tác động của androgen ở cơ quan đích: cạnh tranh vị trí kết hợp receptor ở cơ quan nhận cảm androgen hoặc can thiệp vào quá trình chuyển hóa nội bào của testosterone như: Cyproteronacetat, Flutamid

Hiện nay, các loại thuốc này được dùng chủ yếu trong ung thư TTL và ít

đư-ợc dùng trong PĐLTTTL [11], [35], [45], [122]

* Thuốc chiết xuất từ thảo mộc

Dùng trong các trường hợp đi tiểu nhẹ, bệnh nhân còn chịu được và nước tiểu tồn lưu dưới 100ml Các thuốc thảo mộc hiện nay cơ chế tác dụng chưa rõ ràng cần phải nghiên cứu tiếp Các loại thuốc thường dùng là:

- Tadenan có hoạt chất chiết xuất từ vỏ cây Pygeum Africanum [19], [35], [68]

- Permixon chiết xuất từ quả cây cọ lùn ở Nam Mỹ (Serenoa Repens) [35].

- Bromocriptin là chất bán tổng hợp Alcaloit của cây cựa gà, có tác dụng ức chế sự bài tiết prolactin, chất đối kháng đặc hiệu của các thụ thể Dopaminergic [38], [44], [47]

- Cernilton: là thuốc có thành phần chiết xuất từ lúa mạch đen (Secale Cereale).-

Viên nang CRILA là thuốc được chiết xuất từ cây Trinh nữ hoàng cung

1.3.4 Điều trị ngoại khoa

1.3.4.1 Chỉ định

Được dùng để điều trị PĐLTTTL khi có biến chứng Theo khuyến cáo của Hiệp hội Niệu học Hoa Kỳ, điều trị ngoại khoa được chỉ định cho các trường hợp sau:

- Chỉ định tuyệt đối:

+ Bí tiểu hoàn toàn: ít nhất 1 lần thất bại sau khi rút ống thông tiểu

+ Nhiễm khuẩn đường tiểu tái diễn, đái máu đại thể tái diễn

+ Sỏi bàng quang, suy thận, túi thừa bàng quang lớn do PĐLTTTL

- Chỉ định tương đối:

+ Bệnh gây ảnh hưởng đến sức khỏe, sinh hoạt và công tác

+ Các trường hợp chưa gây bí tiểu nhưng đã có biến chứng, tai biến trong bệnh tim mạch, hen phế quản, tai biến mạch máu não đã ổn định, nhồi máu cơ tim

đã ổn định [45], [47], [100]

Theo Trần Văn Sáng, điều trị ngoại khoa chỉ định khi chỉ số IPSS>20, QoL >

3, lượng nước tiểu tồn lưu trong bàng quang >100ml [35]

1.3.4.2 Phương pháp phẫu thuật

Việc điều trị ngoại khoa PĐLTTTL đã được Amussat (Pháp) thực hiện lần đầu tiên vào năm 1827 Từ đó đến nay đã có rất nhiều các tác giả tiếp tục nghiên cứu và điều trị bệnh này Các phương pháp phẫu thuật hiện nay tập trung làm 2 loại: phẫu thuật mở và phẫu thuật nội soi cắt PĐLTTTL [63]

* Phẫu thuật mở:

Được dùng khi PĐLTTTL ≥80g, sỏi bàng quang lớn, túi thừa bàng quang lớn Theo Nguyễn Bửu Triều chỉ định của phẫu thuật mở là PĐLTTTL >50g hoặc nếu có kèm hẹp niệu đạo, xơ cứng khớp háng Phẫu thuật mở bóc PĐLTTTL thực hiện theo 2 đường: trên xương mu và sau xương mu [104]

* Phẫu thuật nội soi:

Trong vòng 20 năm trở lại đây, phương pháp cắt nội soi đã chiếm ưu thế so với các phương pháp mổ mở để điều trị PĐLTTTL do phương pháp này đạt hiệu quả cao, có nhiều ưu điểm như tỷ lệ tử vong thấp, ngày điều trị rút ngắn, tỷ lệ tai biến, biến chứng giảm và điều trị tốt cho các bệnh nhân có nguy cơ cao: bệnh thần kinh, tim mạch, bệnh về não hoặc không thể điều trị bằng phương pháp khác Nhiều nghiên cứu đều khẳng định sự tin cậy của phương pháp này nhờ những tiến bộ về kỹ thuật [8], [11], [53], [63], [81], [91], [144]

* Những cải tiến trong cắt nội soi PĐLTTTL [44]

- Dùng điện cực bốc hơi (TUEVP- Transurethral electro- vaporization of the prostate) Irwin Bush (1960) dùng một điện cực có đầu lăn có khả năng làm bốc hơi mô TTL, khi được cung cấp năng lượng 200- 300W Phương pháp được sử dụng cho các PĐLTTTL nhỏ, ít gây chảy máu và ít gây các biến chứng

-Laser: dùng sức nhiệt để gây bốc hơi hay gây hoại tử đông, nhờ sự điều chỉnh làn sóng, công suất và thời gian sử dụng Năng lượng laser đó được sử dụng

để phá hủy các khối u ở nhiều cơ quan trong cơ thể Hai nguồn năng lượng chính ược sử dụng là neodymium: yttrium-aluminum-garnet và Holmium: YAG Các phương pháp thường dùng: đốt mô tuyến tiền liệt và gây hoại tử bằng laser, làm bốc hơi bằng laser qua niệu đạo, cắt u bằng Holmium laser qua đường niệu đạo [20], [40]

Tại Viện Lão khoa đã điều trị phì đại lành tính tuyến tiền liệt bằng laser diode cho hiệu quả cao Laser diode cải thiện tốt điểm triệu chứng và điểm chất lượng cuộc sống, khối lượng tuyến tiền liệt không teo hẳn nên ít ảnh hưởng đến các hoạt động sinh dục so với phần cắt phẫu thuật [19], [39], [47], [100]

* Các phương pháp nội soi khác [44], [80]:

- Nong TTL: Burhenne (1984) đã sử dụng một bóng nhỏ để nong TTL Các

cơ trơn được giãn ra, mép trước của TTL được nới rộng

- Đặt nòng “Prostakath”: Fabian (1980) dùng một nòng lò xo trong niệu đạo TTL để nong một cách thường xuyên nhưng không cản trở hoạt động của cơ thắt Sau 3- 6 tháng, niêm mạc phủ lên nòng, giúp cho dòng chảy thuận lợi

- Dùng nhiệt hay sức nóng để điều trị (hyperthermy, thermotherapy): đưa sức nóng hay nhiệt vào chiều sâu của TTL để làm tổn thương các tế bào của TTL và làm cho kích thước TTL nhỏ đi [44], [47], [106]

1.4 QUAN NIỆM CỦA Y HỌC CỔ TRUYỀN VỀ PHÌ ĐẠI LÀNH TÍNH TIỀN LIỆT

1.4.1 Quan niệm của các y văn cổ

Lý luận về hình thành và bài niệu, tiểu tiện không thông của y học cổ truyền (YHCT) tập trung ở các tài liệu sau đây [14], [19], [20].

- “Tố vấn linh khu bí điểm luận” viết: Tam tiêu là cơ quan quyết độc “lưu thông nước”, nơi thủy đạo chảy ra Bàng quang là cơ quan Châu đô “phủ kho chứa”, tân dịch tàng chữ ở đó, khí hoá thì có thể xuất ra được

- “Tố vấn Tuyên minh ngũ khí luận” viết: Bệnh của ngũ khí… hạ tiêu đầy tràn

là thủy, bàng quang không thông là lung, không khống chế được là di niệu

- “Tố vấn khí quyết luận” viết: bào chuyển nhiệt đến bàng quang thì lung niệu huyết

- “Linh khu bản thâu” viết: Nhị tiêu đi vào lạc (kinh lạc), bàng quang khống chế hạ tiêu là thực thì bế lung, hư thì di niệu, di niệu thì phải bổ cho nó, bế lung thì phải tả cho nó

- “Linh khu ngũ vị luận” viết: toan (chất chua) đi qua cân, ăn nhiều chất toan thì lung tắc dữ dội, toan vào vị khí sáp để hấp thu rồi đi lên lưỡng tiêu, nếu toan đến vị mà không thể xuất ra được thì lưu lại ở vị, trong vị mà ôn hoà thì đổ xuống bàng quang, màng bào của bàng quang thì mỏng mềm mại gặp toan thì sun soắn lại, khó trở lại mà không thông, thủy đạo không hành được cho nên gây lung

Theo Nội kinh thì sự phát sinh ra lung và bế có liên quan trực tiếp đến tam tiêu, đồng thời chịu tác động khí hoá của thận So sánh với di niệu, lung bế thường là thực chứng, di niệu thường là hư chứng Do ảnh hưởng tư tưởng của “Nội kinh” nên các y gia đời sau thường tuân theo nguyên lý của nội kinh hoặc có phát huy thêm

- “Biện chứng lục” viết: người bị bí kết tiểu tiện đi giải không thông, thấy căng ở bụng dưới mà không đau, thượng tiêu không phiền nhiệt (bồn chồn) không tức ngực, miệng không khát, lưỡi không khô, người ta cho rằng đó là thủy bế ở bàng quang, có ai biết được rằng hỏa suy ở mệnh môn Vậy thì bàng quang là cơ quan quyết độc (lưu thông nước) thông qua khí hoá ở thận mà xuất ra được, khí này

là hỏa mệnh môn Mệnh môn hỏa vượng thì bàng quang thông thủy, mệnh môn hỏa suy thì bàng quang bế thủy, hoặc viết rằng: Đái vặt là do hỏa mệnh môn bị suy, hỏa suy chính là để tiểu tiện cực thông, cớ sao lại dẫn đến bế tắc? Hỏa của mệnh môn

cần được thận thủy nuôi dưỡng, thận thủy vượng mà hỏa vẫn vượng, hỏa vượng thủy không có sức để khống chế nó, hỏa mà không có thủy, hỏa tuy vượng mà thực

là suy, thủy mà không có hỏa thì thủy muốn thông mà trái lại bị tắc Mệnh môn hỏa suy thì đái vặt, suy càng nặng thì đái vặt càng tăng, càng đái vặt thì càng bí Người

ta thấy nó bí tưởng lầm là do hỏa của bàng quang (bàng quang bị nhiệt), cho nên vội dùng thuốc hàn càng làm tổn thương hỏa của mệnh môn, khí của bàng quang yếu thì làm thế nào mà hoá thủy được Thay thuốc lợi niệu thuốc chuyển lợi, chuyển hư, do vậy pháp điều trị là cần phải trợ hỏa cho mệnh môn, nhưng theo với

sự trợ hỏa cho mệnh môn thì sợ rằng có cái lo là Dương vượng âm tiêu, tất phải bổ hỏa trong thủy, thì hỏa sinh ra từ thủy, thủy thông ngay ở trong hỏa Phương thuốc dùng là “ Địa hoàng bát vị thang “ là thánh

dược để bổ hỏa trong thủy Bổ hỏa trong thủy thì hỏa không sợ bị đốt nóng, thủy thông trong hỏa thì thủy không sợ bị hết kiệt [19]

- “Y học độc thư ký” viết: thực ra bàng quang tuy là chủ của tân dịch nhưng không có sự chưng đốt của mệnh môn thì không thể nhập vào được, không có sự khí hoá của phế kinh thì không thể xuất ra được, không nhập vào được thì sinh ra bệnh đi lỏng, không xuất ra được thì thành lung bế

- “Hoa đà thần kinh bí truyền” viết: tam tiêu có bệnh thì khổ vì bụng đầy chướng, rắn chắc ở bụng dưới, không đi tiểu được mà thấy khó chịu, ứ đầy thì sinh thủy, lưu giữ lại thì thành chướng

- “Y môn pháp luật” viết: về việc đóng mở (chủ về nhị tiện) thận khí theo dương thì mở, dương cực thịnh thì cửa đóng sẽ mở to ra, thủy đổ xuống mà tiêu n-ước Thận khí theo âm thì đóng lại, âm cực thịnh thì cửa càng đóng, thủy không thông mà trở thành thũng

- “Y Tông bí độc” cho rằng bế và lung là 2 chứng bệnh Bệnh mới mắc thì niệu bí cho nên nhỏ giọt khó thông, bệnh lâu ngày thì niệu lung, nên xuất ra nhiều lần mà dòng ngắn ít, bệnh lung bế nội kinh phân ra làm 4 đường kinh: can và mạch đốc, tam tiêu và bàng quang Nhưng kinh thái dương bàng quang đảm trách nhiệm việc trữ niệu, còn chủ về việc xuất niệu thì đều là việc của kinh can và mạch đốc,

tam tiêu lại khảo về bàng quang là cơ quan châu phủ tàng chứa tân dịch, khí hoá thì xuất ra được Vậy cơ quan nào chủ về khí hoá là thái âm phế kinh, nếu làm cho phế táo thì không thể sinh thủy vì vậy khí hoá không bằng Châu đô Nếu tỳ thấp không vận hoá tinh không đi lên được thì phế không thể sinh thủy và việc khí hoá không bằng Châu đô, phép điều trị phải thanh kim nhuận phế, nếu thận thủy táo nhiệt, bàng quang không thông lợi, phép điều trị phải tư thận trừ nhiệt Vậy thì tư thận tả bàng quang là cách điều trị chính, còn thanh kim nhuận táo là cách điều trị thứ 2, kiện vị táo tỳ là cách thứ 3 Ở người bệnh thực nhiệt, không cho dùng thuốc thuần

âm, thì dương không có gì để hoá Người có đại hư không cho dùng thuốc ôn bổ thì thủy không thể hành được Bàng quang là phủ của tân dịch, tất phải khí hoá thì mới

có thể xuất ra được, uống thuốc đạm thấm (thấm nhẹ thoang thoảng) mà lại cực bổ thì khí không thể hoá được Không có dương thì âm không có gì để sinh, không có

âm thì dương không có gì để hoá, thuốc đạm thẩm đều là dương dược Độc một mình dương không có âm muốn hoá được sao? Những lý luận y học nói trên không những nói rõ về cơ chế bệnh, nguyên nhân gây bệnh, nguyên tắc điều trị, đơn thuốc dùng cho lung bế, mà còn phân ra: lung là hư, bế là thực

1.4.2 Quan niệm hiện nay

Chứng PĐLTTTL là bệnh thường gặp ở nam giới tuổi cao mà đặc trưng lâm sàng chủ yếu gây ra tắc đường niệu dưới dẫn đến bài niệu không thông suốt Hiện nay, thường qui vào phạm trù lung bế theo nghĩa hẹp [19], [25]

* Lung bế chia ra làm nghĩa rộng và nghĩa hẹp:

Lung bế tuy chỉ một loại bệnh tiểu tiện không thông bài niệu khó khăn, ưng có thể chia làm hai loại lớn là lung bế nghĩa rộng: nguyên nhân do rối loạn không sinh ra được nước tiểu mà không có nước tiểu bài tiết ra, hoặc ra một lượng

nh-ít, còn sự bài nước tiểu không bị trở ngại Tạng bị bệnh chủ yếu là phế, tỳ, thận, tam tiêu Lung bế theo nghĩa hẹp là sinh ra nước tiểu vẫn bình thường không bị rối loạn, nhưng khi bài tiết ra thì bị tắc do sự cản trở chèn ép đường tiểu mà làm cho bệnh nhân khó đi Cả hai loại đều biểu hiện là đặc trưng của lung bế, do đó loại lung

bế nghĩa rộng là chỉ bệnh lý chung đường tiết niệu, còn là lung bế nghĩa hẹp là bệnh

của nam giới ứng với bệnh lý PĐLTTTL, bệnh chủ yếu liên quan đến thận, bàng quang [12], [50].

* Bản chất của lung bế là ở chỗ lượng nước tiểu ít đồng thời bài ra không thông,

mà nguồn của nước tiểu là ở thủy dịch:

Sự chuyển hoá nước của người bình thường (khoẻ mạnh) được tiến hành trong mức thường xuyên nhất định (mỗi ngày 1000- 1500ml), phân tích bằng quan điểm cân bằng âm dương, thì lượng nước đưa vào hàng ngày phải cân bằng với lư-ợng nước sử dụng và lượng nước bài xuất ra Sự chuyển hoá nước trong cơ thể chủ yếu là do công năng của các tạng: phế, tỳ, thận, bàng quang, tam tiêu Phần thanh của thủy có thể sinh hoá ra tinh huyết, tân dịch để cơ thể sử dụng, còn phần trọc của thủy chủ yếu là thông qua nước tiểu mà bài tiết ra ngoài cơ thể Sự luận bàn về lung

bế chủ yếu là chỉ sự thay đổi sinh thành nước tiểu và bài xuất nước tiểu Do đó, mặc

dù là nói do rối loạn sinh thành của nước tiểu hay sự rối loạn bài xuất nước tiểu do

sự tắc nghẽn bởi chèn ép đường tiểu thì đều thuộc vào phạm trù của thủy, mà bệnh của lung bế tất là do chuyển hoá nước và bài xuất nước bị rối loạn gây ra

* Tạng bị bệnh chủ yếu của lung bế là thận.

Vô luận là lung bế theo nghĩa rộng nghĩa hẹp thì tạng bị bệnh chủ yếu là ở thận Lung bế theo nghĩa rộng chủ yếu là rối loạn hình thành nước tiểu, mà trong quá trình sinh ra nước tiểu ngoài các tác dụng túc giáng của phế, vận hoá thuỷ thấp của tỳ, thông điều thủy đạo của tam tiêu, chức năng chủ về thủy của thận Lý lẽ của

cơ chế chủ về thủy của thận một là ở chỗ thận là gốc cña các tạng, âm dương của thận có tác dụng trợ giúp và thúc đẩy âm dương của các tạng, các tạng điều tiết sự hoạt động bình thường của chức năng chuyển hoá nước là tiền đề về chức năng bình thường của thận; hai là tác dụng của thận đối với chuyển hoá nước nhất là việc sinh

ra nước tiểu là rất quan trọng

Sau khi được phế túc giáng, tỳ vận hoá thuỷ thấp, thông qua tam tiêu về thận, được thận khí hóa làm cho phần thanh thăng lên, phần trọc giáng xuống, phần thanh

về tỳ do tỳ tán tinh (làm tan thành tinh), phần trọc về bàng quang, bài tiết ra ngoài

cơ thể Nói tóm lại, chức năng chủ về thủy của thận được bình thường thì nước tiểu sinh ra bình thường, chất lượng bình thường Nghĩa hẹp của lung bế là nớc tiểu

sinh ra không có trở ngại, mà chỉ biểu hiện là bài niệu khó khăn do sự tắc nghẽn của chèn ép [12], [50].50

Đây là lý luận cổ xưa, còn nói từ sự phân tích biểu hiện lâm sàng về cơ chế bệnh của chứng TTL tăng sinh hiện nay thì cơ chế lý luận hình thành của lung bế theo nghĩa hẹp có thể nhận thức từ hai góc độ động lực và trở lực Cái gọi là động lực là sự khí hoá và tác dụng thúc đẩy của khí, chủ yếu mấu chốt ở thận và sau đó là tỳ (trung khí) và bàng quang Cách điều trị thì hoặc là từ thận (bàng quang) lệ thuộc vào thận, hoặc là từ tỳ, còn trở lực chủ yếu là vật hữu hình, đàm ứ kết lại với nhau, kèm theo có khí trệ thì việc điều trị phải hành khí tiêu trệ, nhuyễn kiên tán kết Vì vậy, trong biện chứng luận trị chứng TTL tăng sinh phải phân rõ sự khác nhau về tiêu và bản, hư thực, hoãn cấp, mới có thể nhận thức rõ ràng về cơ chế bệnh để nâng cao kết quả điều trị lâm sàng [12]

1.4.3 Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh theo y học cổ truyền

1.4.3.1 Nguyên nhân

Biểu hiện lung bế của PĐLTTTL, đặc điểm cơ chế chủ yếu là rối loạn chuyển hoá nước ở bàng quang Vì vậy, trong các tạng tham dự vào sự chuyển hoá nước, bất cứ một bệnh tà nào như ngoại cảm, nội thương, ẩm thực, đàm ứ, sa thạch, khoáng sản, xâm nhập vào cơ thể gây nên sự rối loạn chức phận ở Phế, Tỳ, Thận, Tam tiêu, Bàng quang, thì đều có thể dẫn đến sự phát sinh ra bệnh [25]

* Sự xâm nhập của ngoại tà:

Ngoại tà vào từ Phế thì phế khí không tuyên thông, thăng giáng thất thường, mất đi chức phận làm thông điều thủy đạo, hoặc phế nhiệt tụ kết lại không di chuyển xuống bàng quang khí hoá không thông lợi hoặc tà của thấp nhiệt bị ung, ngăn lại ở trung tiêu đổ xuống hạ tiêu, chức năng khí hoá của bàng quang bị rối loạn cũng sinh ra bệnh này

* Ẩm thực sinh ra nội thương (nội thương do ẩm thực):

Do ăn uống không điều độ, thức ăn béo và ngọt, nướng, rán, bổ quá sinh ra thấp nhiệt, đổ xuống bàng quang hoặc ăn uống các thức ăn sống lạnh làm ảnh h-ưởng đến tỳ vị Tỳ vị bị yếu đi, trung khí bị tổn thương, thanh khí bị hãm xuống dưới không có đủ sức thu nhận và khống chế, hoặc tuổi già sức yếu, thể chất gầy

gò có thể bị suy nhược sau bệnh tật làm tổn hại đến tỳ thận thì có thể sinh ra bệnh này [25].

* Thất tình:

Do mất điều hoà, làm nội thương khí cơ mất điều hoà sơ tiết, kinh lạc không thông, làm ảnh hưởng đến khí cơ và chức năng khí hoá của phế, tỳ thận, tam tiêu và bàng quang, làm cho thủy đạo bị nghẽn tắc [25]

* Lao dục quá độ:

Do mệt nhọc làm tổn tỳ, phóng túng dâm dục hại thận, tỳ thận lưỡng hư, khí hoá bất cập, sự thông lợi của bàng quang bị ngăn trở thì đều có thể suy ra bệnh này [25]

* Bại tinh trục ứ (suy tinh dịch ứ trệ):

Do dâm dục quá độ, hoặc nín tinh không xuất, suy bại tinh dịch ứ trệ, làm nội trở bàng quang khí hoá bất thông, niệu đạo bị tắc nghẽn làm cho bài tiết không thông cũng sinh ra bệnh này [25]

1.4.3.2 Cơ chế bệnh sinh

PĐLTTTL thường phát bệnh do tuổi cao, công năng tạng phủ thất điều, khí huyết âm dương hư tổn ảnh hưởng tới công năng khí hoá của bàng quang và tam tiêu mà sinh ra bệnh Ngoài ra còn phải kể đến nguyên nhân nhiễm lạnh, lao động mệt mỏi, ăn uống mà dẫn đến nguyên nhân phát bệnh cấp tính Bệnh thường ở bàng quang song có liên quan tới trung tiêu, thượng tiêu, hạ tiêu Bệnh có hư, có thực Do tà thực mà dẫn đến bệnh như nhiệt tà ở phế, thấp nhiệt hạ tiêu, can khí uất trệ, niệu đạo tắc trở, đó là thực mà dẫn đến bệnh [22]

Chứng hư do chính khí hư, người tuổi cao chính khí càng giảm biểu hiện như bàng quang hư hàn, tỳ thận khí hư, trung khí hạ hãm, thận âm hư hao, mênh môn hoả suy đây là yếu tố cơ bản gây nên bệnh PĐLTTTL Nhận xét này phù hợp với nhận thức

có bản của y học hiện đại (YHHĐ) vì nam giới tuổi cao kích tố (nội tiết tố) mỗi ngày một giảm, cuối cùng phá vỡ tính cân bằng nộị tiết tố dẫn đến TTL tăng sinh

Chứng hư và chứng thực đôi khi khó phân biệt, nhiều khi trong hư có thực, trong thực có hư, có thể nói hư thư thực thác tạp Trên lâm sàng căn cứ vào lý luận thì đa phần là bản hư tiêu thực Thời kỳ sau chức năng tạng phủ thương tổn nặng,

xuất hiện những chứng hậu nguy kịch như đái khó, bí đái, đái máu, đái sỏi, suy thận

1.4.4 Biện chứng luận trị thể bệnh theo y học cổ truyền

Tác giả Vu Quân Ngọc (1994) chia bệnh này ra làm 6 thể:

1.4.4.1 Thể bàng quang thấp nhiệt

Bao gồm các bệnh danh thấp nhiệt hạ chú, thấp nhiệt uẩn kết, thấp nhiệt tắc trở, thấp nhiệt ung trệ, thấp nhiệt nội thịnh, bàng quang thấp nhiệt, bàng quang thấp trở và bàng quang tích nhiệt

- Triệu chứng: đái khó, tiểu tiện nhiều lần, đái dắt, đái són, nước tiểu ít, đỏ

và đục Đái có cảm giác nóng niệu đạo, đại tiện táo, sợ lạnh, rêu lưỡi vàng, chất lưỡi

đỏ, mạch nhu sác hoặc trầm nhược sác

- Pháp điều trị: thanh nhiệt lợi thấp kết hợp với nâng cao chính khí (cần phải

công bổ kiêm trị)

- Phương thuốc: thường dùng “Bát chính tán” gia giảm Nếu kèm thấy tâm

hoả vượng như tâm phiền, môi lưỡi bị loét có thể kết hợp “Đạo xích tán”, “Hoàng liên ôn đởm thang” Nếu miệng đắng, mắt sưng đau là chứng can đởm thấp nhiệt thì

có thể kết hợp “Long đởm tả can thang”

- Các vị thuốc thường dùng: Sa tiền thảo, Biển xúc, Chi tử, Hoàng cầm,

Hoàng bá, Bồ công anh, Thạch vỹ, Phục linh, Tam lăng, Đào nhân, Đan bì, Sinh địa

- Châm cứu: hay dùng các huyệt Quan nguyên, Hợp cốc, Tam âm giao, Túc

tam lý, Chiếu hải

1.4.4.2 Thể can khí uất trệ

Bao gồm can khí uất kết, khí huyết uất kết, khí cơ uất trệ

- Triệu chứng: tiểu tiện khó kèm theo tinh thần uất ức, bực tức, phiền muộn,

họng khô miệng đắng, ngực sườn đầy tức, bụng chướng, rêu lưỡi mỏng, mạch huyền

- Pháp điều trị: sơ can giải uất, hành khí lợi thuỷ

- Phương thuốc: hay dùng “Trầm hương tán”, nếu bụng đầy tức khí trệ rõ rệt

kết hợp “Lục ma thang” hoặc dùng “Sài hồ can tán” kết hợp “Vị linh thang”

- Các vị thuốc thường dùng: Sài hồ, Trư linh, Hạ khô thảo, Bạch thược, Chỉ

xác, Tam thất, Hương phụ, Sa tiền tử, Long đởm thảo, Bạch hoa xà thiệt thảo, Bạch linh, Miết giáp, Xuyên sơn giáp, Vương bất lưu hành, Phục linh

- Châm cứu: hay dùng huyệt Can du, Thận du, Thái xung, Tam âm giao,

Trung cực, Âm lăng tuyền

1.4.4.3 Tắc niệu đạo (niệu lộ ứ trở)

Bao gồm khí huyết ứ trở, huyết ứ, ứ khối nội trở, ứ trọc trở tắc, ứ trở bàng quang, niệu đạo ứ trở, đàm ngưng ứ trở

- Triệu chứng: tiểu tiện ra nhỏ giọt hoặc dòng nước tiểu như sợi chỉ nhỏ,

hoặc đái đau kèm theo đầy chướng bụng dưới, đau chói không di chuyển, hôi miệng, lưỡi tím, có điểm ứ huyết, mạch sáp

- Pháp điều trị: hành ứ tán kết thông lợi thuỷ đạo

- Phương thuốc :hay dùng Đại để đáng hoàn” gia giảm, nếu kèm khí trệ dùng

bài “Huyết phủ trục ứ thang” Nếu tiền liệt tuyến co cứng gia thêm Miết giáp, Tam lăng, Nga truật, nếu đau dương vật thêm Hoàng bá, Tri mẫu, Long đởm thảo, Sinh địa Nếu khí hư thêm Hoàng kỳ, Đẳng sâm và thường kèm theo uống thêm Tam thất

- Các vị thuốc thường dùng: Hoàng bá, Xuyên sơn giáp, Tam lăng, Nga

truật, Hoàng kỳ, Trạch tả, Đan bì, Ngưu tất, Ích mẫu thảo, Đào nhân, Tri mẫu, Miết giáp, Long đởm thảo

- Châm cứu: hay dùng huyệt Hợp cốc, Tam âm giao, Khúc trì, Quan nguyên,

Qui lai, Trung cực, Túc tam lý, Huyền trung

- Pháp điều trị: thăng thanh giáng trọc hành khí lợi thuỷ.

- Phương thuốc: hay dùng “Bổ trung ích khí thang” kết hợp với “Ngũ linh tán”.

- Các vị thuốc hay dùng: Hoàng kỳ, Bạch truật, Đẳng sâm, Ngưu tất, Ích mẫu

thảo, Hổ tượng, Vương bất lưu hành, Sa tiền, Trạch tả, Xương bồ, Thăng ma, Sài

hồ, Cam thảo, Cát cánh, Đương qui, Xuyên sơn giáp, Phục linh, Sơn tra, Hoài sơn,

Sa nhân, Thần khúc

- Châm cứu: hay dùng huyệt Túc tam lý, Tam âm giao, Khí hải, Thận du,

Trung cực, Tỳ du, Vị du

1.4.4.5 Thận dương suy hư

Bao gồm mệnh môn hoả suy, dương hư, chân dương bất túc

- Triệu chứng: tiểu tiện tự tràn (dàn dụa) mà không có sức bài niệu, sắc mặt

trắng bệch, tinh thần khiếp nhược, lưng gối mỏi, sợ lạnh, ưa ấm, chân tay lạnh, hoặc phù nề, lưỡi nhạt, rêu trắng, mạch trầm tế hư nhược

- Pháp điều trị: ôn dương khí bổ thận lợi niệu.

- Phương thuốc: bài “Tế sinh thận khí hoàn” gia giảm hay kết hợp với “Tứ

thần hoàn”

- Các vị thuốc thường dùng: Hoàng kỳ, Đẳng sâm, Hoàng tinh, Tang bạch bì,

Đại phúc bì, Nhục quế, Ngô thù du, Ba kích, Bổ cốt chỉ, Phụ tử, Lộc giác phiến, Tiên linh tỳ (Dâm dương hoắc)

- Châm cứu: Quang nguyên,thái khê, thận du, tỳ du, trung cực, bàng quang

du, khí hải, túc tam lý

1.4.4.6 Thể thận âm hư

Bao gồm âm hư hoả vượng, can thận âm hư, âm hư dương cang, thận âm bất túc

- Triệu chứng: mót tiểu mà đi đái không ra, kèm theo đầu váng, mắt hoa,

họng khô, tâm phiền, nóng ở lòng bàn tay, chân, đại tiện táo kết, có khi đi tiểu đỏ, lưỡi đỏ, không có rêu, mạch trầm tế sác

- Pháp điều trị: tư bổ thận âm thông đại tiểu tiện.

- Phương thuốc: hay dùng “Tri bá địa hoàng hoàn” gia giảm hoặc “Lục vị

địa hoàng hoàn” kết hợp với “Chư linh thang”

- Các vị thuốc thường dùng: Sa sâm, Mạch môn, Thiên môn, Câu kỷ tử, Nữ

trinh tử, Thục địa, A giao, Sinh địa, Chi mẫu, Sơn tra, Kỷ tử, Thiên môn

- Châm cứu: Bàng quang du, trung cực, phục lưu, thái xung, âm lăng truyền

1.4.5 Các bài thuốc y học cổ truyền điều trị phì đại lành tính tuyến tiền liệt

Từ xưa YHCT Trung Quốc đã có nhiều bài thuốc điều trị chứng “Lung bế”,

mà ngày nay chứng PĐLTTTL đã được quy về phạm trù “Lung bế” như “Hoàng kỳ cam thảo thang” trong Y lâm cải thác thời nhà Thanh gia thêm Xích tiểu đậu, Đan sâm; “Hậu phác thất vật thang” trong Kim quỹ yếu hoặc “Đào nhân tán” trong Thiên Kim Yếu Phương đời nhà Đường

Trung Quốc và nhiều nước đã có nhiều công trình nghiên cứu kết hợp y học hiện đại và y học cổ truyền để điều trị PĐLTTTL

Hiện nay, trên thế giới có nhiều loại thuốc được bào chế từ thảo mộc để điều trị PĐLTTTL như Hazol từ cây cỏ sao Nam Mỹ (Hypxis properi), Permixon từ cây

cọ lùn Nam Mỹ (Serenoa repens), Tadenan từ cây mận Châu Phi (Pygeum africanum), Bazoton từ cây tầm ma (Urtica dioica), Cysto Fink rừ hạt bí ngô (Cucurbita Pepo), Cernilton từ lúa mạch đen (Secale Cereal), Azupro Stat từ bông ngô tím (Echinacea Purpura)

YHCT Việt Nam cũng có nhiều nghiên cứu về điều trị bệnh PĐLTTTL với nhiều bài thuốc khác nhau Trong y văn, Hải Thượng Lãn Ông cho rằng tiểu tiện không thông là do hàn nhiều hơn do nhiệt, đó không phải là do thuỷ không hoá mà

là do khí không thông, điều trị phải dùng bài bát vị gia giảm Hải Thượng Lãn Ông còn cho rằng thận chủ bế tàng, khai khiếu ở hai đường đại tiểu tiện cho nên bệnh són đái là bệnh ở thận Người già tinh kiệt thì chỉ có dùng bài Kim quỹ thận khí hoàn mới là bài thuốc có thể điều trị được

Hiện nay, YHCT Việt Nam có nhiều bài thuốc điều trị PĐLTTTL được nghiên cứu kết hợp với YHHĐ đã được đánh giá qua thực nghiệm, cận lâm sàng và qua điều trị lâm sàng có kết quả tốt: như “Tỳ giải phân thanh gia giảm” (hiệu quả 94,74%) “Hoàn xích hương” (hiệu quả 96,0%), “Thận khí hoàn gia giảm” (hiệu quả 90,5%), “Viên nang trinh nữ hoàng cung”, “Cốm tan tiền liệt thanh giải” (hiệu quả 97,2%), “MPO5” (hiệu quả 91,4%), “ Bổ trung ích khí thang” (hiệu quả 86,7%), Tiền liệt tuyến khang”(hiệu quả 92,0%) [3],[14][16]34],[37],[40]

1.4.6 Tổng quan về cây Bồ quân

Cây Bồ quân, hay còn được gọi bằng những tên khác nhau như Hùng quân, Hồng quân, Mùng Quân, hay là cây Quân

Tên khoa học là Flacourtia jangomas (Lour.) thuộc họ Bồ quân( Flacourtiaceae)

Phân bố: Cây mùng quân được trồng rộng rãi trong những vùng Đông Nam

và Đông Á Châu và đã lan đến những vùng mà người ta chưa biết đến

Cây Bồ quân (Flacourtia jangomas) thường ở vùng Châu á nhiệt đới như

Thái Lan, Malaisia, Laos, Campuchia, Việt Nam, miền nam Trung Quốc, ở những khu rừng cao độ 700 và 800m

Thực vật và môi trường :

Nguồn gốc : Nguồn gốc hiện chưa biết rõ, nhưng người ta có thể suy đoán

là phát xuất từ Châu Á nhiệt đới và Ấn Độ

Mô tả thực vật :

Cây bụi, hoặc cây nhỡ hay gỗ cao 5- 15m, cây có lá rụng theo mùa, thân và nhánh già thông thường thì không có gai nhọn, những nhánh non với những gai nhọn cứng, đơn giản hay phân nhánh, vỏ màu vàng nâu, nâu đỏ hay nâu nhạt, dể bong ra từng mảng, nhánh non láng, không lông hay lông ít thưa, có những vết nhỏ trên vỏ

Lá, cuống lá 4-8cm mảnh, lông mịn, có rãnh phía trên Phiến lá màu xanh đậm ở mặt lưng, bóng láng gần trục, trong trạng thái tươi có màu nâu đỏ hay màu nâu cam khi còn non, hình trái xoan, hình trái xoan bầu dục, hay hình trứng thuôn dài, hiếm khi thấy hình mũi mác, kích thước dài 5-12cm, rộng 2-2,5cm mỏng, cả hai mặt trên thực tế láng không lông, nếu có thì rất ngắn Gân lá hơi nổi lên ở 2 mặt, mỗi bên 3-6 cặp, phía gần trục rõ hơn,mép lá lượn thành răng, đỉnh lá tù hay thuôn nhọn ít khi thấy đột nhiên nhọn

Hoa, phát hoa ở nách lá, xuất hiện cùng hay trước lá non, màu hoa trắng , hay trắng lục, có mùi mật ong, cuống hoa rất mảnh, và ngắn thường 5 – 10 mm, nhỏ nhuyễn và có lông mịn hay láng, lá đài 4 - 5 hình bầu dục, hay hình tam giác, đỉnh

tù, 0,5 – 2 mm, mặt ngoài láng, mặt trong có lông mịn, bìa nguyên có lông tơ Hoa đực có đĩa mật gồm nhiều tuyến rời; tiểu nhụy nhiều ( khoảng 40), có chỉ nhụy dạng sợi và không có tiểu nhụy lép.Thường hiếm khi thấy hoa cái, bầu noãn dạng hình cầu 2-3 mm, với 4-6 ô, 4-6 vòi nhụy dính vào nhau thành một cột cao 1 mm, không hoặc hơi tách rời ở đỉnh, đầu nhụy hơi có dạng hình cầu, đàn hồi, uốn cong.

Quả cứng, tròn hoặc hình cầu 1,5-2,5 cm, đỏ hay đỏ đậm, cuối cùng màu đen nhạt, Nhân nhỏ, 4 – 10 hạt [13]

Bộ phận sử dụng :

Quả, lá, vỏ và rễ - fructus, Folium, Cortex et Radix Flacourtiae.

Thành phần hóa học và dược chất :

• Thành phần hoá thực vật trong cây Bồ quân :

Cây Bồ quân Flacourtia jangomas có những hợp chất hóa học :

- Chống bệnh tiêu chảy.

- Bệnh viêm phế quản

● Rễ được dùng :

- Chữa các chứng đái buốt, đái dắt, tiểu đêm

● Tất cả các bộ phận của cây đều có tác dụng:

- Ho

- Cảm cúm

- Hen suyễn

► Theo kinh nghiệm y họcdân gian :

Nước nấu sắc rễ cây hồng quân quân có tác dụng :

- Hàm lượng acide ascorbique trong trái hồng quân Flacourtia jangomas thu

hoạch được bởi sự nghiên cứu là 89,39 mg/100g

● Nước và dung dịch trích trong rượu ethanol được dùng để ly trích những mẫu cho mục đích phân tích chống oxy hóa Những hoạt động chống oxy hóa của những trích xuất đã được đo lường nhờ lượng chất phénolique toàn phần ( PTC ) bởi phương pháp phản ứng thuốc thử Folin-Ciocalteu, 2,2-diphényl-2-picrylhydrazyl

Những kết quả cho thấy chiết xuất trong rượu éthanolique cho một hàm lượng rất cao :

- hợp chất phénoliques toàn phần (2507,41 mg GAE/100g)

● Những hoạt động chống oxy hóa của những chiết xuất đã được đánh giá cao với hàm lượng phénolique toàn phần và cũng làm giảm sức mạnh của những trích xuất bằng cách dùng thữ nghiệm FRAP

- Hoạt động chống oxy hóa tăng cao với acide ascorbique cao,hàm lượng chất

glucides và hàm lượng nguyên tố khoáng calcium Ca

CHƯƠNG 2 CHẤT LIỆU, ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 CHẤT LIỆU NGHIÊN CỨU

2.1.1 Thuốc nghiên cứu.

2.1.1.1.Thuốc dùng trong nghiên cứu lâm sàng.

Viên nang làm từ cao khô của cây Bồ quân, mỗi viên chứa 0,25g cao khô Cây bồ quân, được chế biến và sản xuất tại khoa Dược viện YHCT Quân đội

2.1.2 Phương tiện và trang thiết bị nghiên cứu

2.1.2.1 Phương tiện và trang thiết bị dùng trong nghiên cứu thực nghiệm

- Máy xét nghiệm huyết học Vet abcTM Animal Blood Counter của hãng ABX- Diagnostic (do Pháp sản xuất)

- Máy xét nghiệm hoá sinh Screen master của hãng Hospitex Diagnostic (do Italy sản xuất)

- Kít định lượng các enzym và chất chuyển hoá trong máu; ALT (alanin amino transaminase), AST (aspartat amino transaminase),bilirubin toàn phần, protein toàn phần, cholesterol và creatinin

- Dung dịch NaCl 0,9%; nớc cất

2.1.2.2 Phương tiện và trang thiết bị dùng trong nghiên cứu lâm sàng

- Máy xét nghiệm huyết học ADVIA 60 do hãng Bayer (Hoa Kỳ) sản xuất

- Máy phân tích hoá sinh tự động Artohumalyzer 900Splus do hãng Human (Đức) sản xuất

2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.2.1 Nghiên cứu trên thực nghiệm

- 140 chuột nhắt trắng khoẻ mạnh chủng Swiss, cả hai giống, trọng lượng 20 ± 2g dùng để nghiên cứu độc tính cấp và tác dụng chống viêm mạn tính

- 30 thỏ chủng Orytolagus Curiculus , cả hai giống khỏe mạnh, trọng lượng 2,0- 2,5kg dùng để nghiên cứu độc tính bán cấp