NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và kết QUẢ điều TRỊ TRÀN mủ MÀNG PHỔI

TMMP cấp tính thường do các loại vi khuẩn không phải laogây bệnh trực tiếp tại màng phổi hoặc thứ phát sau nhiễm trùng ở phổi- phếquản viêm phổi, áp xe phổi, giãn phế quản bội nhiễm,…, ở

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ THỊ HÀ

NGHI£N CøU §ÆC §IÓM L¢M SµNG, CËN L¢M SµNG

Vµ KÕT QU¶ §IÒU TRÞ TRµN Mñ MµNG PHæI

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA

KHÓA 2010- 2016

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

THS.BS LÊ HOÀN

HÀ NỘI- 2016

LỜI CẢM ƠN

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn:Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo Đại học Trường Đại học Y Hà Nội đãtạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong những năm học tại trường

GS.TS.BS Ngô Quý Châu, Phó giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, Giám

đốc Trung tâm Hô Hấp- Bệnh viện Bạch Mai, Trưởng Bộ môn Nội tổng Trường Đại học Y Hà Nội, đã tạo điều kiện tốt nhất cho tôi được học tập vàtham gia nghiên cứu tại Trung tâm

hợp-ThS.BS Lê Hoàn, Giảng viên Bộ môn Nội tổng hợp Trường Đại học

Y Hà Nội, là người trực tiếp hướng dẫn và đóng góp những ý kiến quý báucho khóa luận của tôi

Các Thầy, Cô trong hội đồng khoa học, các Thầy, Cô trong các bộmôn, đặc biệt Bộ môn Nội tổng hợp đã góp nhiều công sức giảng dạy, đào tạotôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện khóa luận này

Phòng Kế hoạch tổng hợp, phòng lưu trữ hồ sơ bệnh án Bệnh việnBạch Mai, các nhân viên Trung tâm Hô Hấp, các nhân viên trong thư việnTrường Đại học Y Hà Nội đã nhiệt tình giúp đỡ tôi trong quá trình hoàn thànhkhóa luận này

Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới Bố Mẹ tôi, người đã sinhthành, nuôi dưỡng, hướng nghiệp cho tôi, những người thân và bạn bè đã luôngiúp đỡ, động viên tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành khóa luận

Hà Nội, ngày 20 tháng 5 năm 2016

Lê Thị Hà

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu do tôi trực tiếp tiếnhành dưới sự hướng dẫn của thầy hướng dẫn Các kết quả nghiên cứu trìnhbày trong khóa luận là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳcông trình khoa học, khóa luận hay tài liệu tham khảo nào

Hà Nội, ngày 25 tháng 05 năm 2015

Sinh viên

Lê Thị Hà

MỤC LỤC

NG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tràn mủ màng phổi (TMMP) là sự xuất hiện mủ trong khoang màngphổi, còn gọi là viêm mủ màng phổi hay mủ màng phổi (MMP) Đây có thể làmột lớp mủ thực sự nhưng cũng có khi là một lớp dịch đục hoặc màu nâu nhạtnhưng bao giờ cũng chứa bạch cầu đa nhân trung tính thoái hóa, thành phần

cơ bản của mủ [1]

Bệnh do nhiều nguyên nhân khác nhau gây nên, trong số các tác nhângây TMMP thì tác nhân vi khuẩn là chủ yếu Bệnh có thể diễn biến cấp tínhhoặc mạn tính TMMP cấp tính thường do các loại vi khuẩn không phải laogây bệnh trực tiếp tại màng phổi hoặc thứ phát sau nhiễm trùng ở phổi- phếquản (viêm phổi, áp xe phổi, giãn phế quản bội nhiễm,…), ở trung thất hoặcnhiễm trùng gan mật…cũng có khi là một ổ di bệnh của nhiễm khuẩn huyết.TMMP mạn tính thường do các nguyên nhân như lao, nấm… hoặc sau mộtTMMP cấp tính được điều trị không tốt hoặc sau phẫu thuật lồng ngực có ròphế quản màng phổi

Hiện nay ở các nước phát triển, bệnh TMMP đã giảm một cách đáng kể.Tuy nhiên TMMP vẫn là một vấn đề sức khỏe được quan tâm do những thayđổi về vi khuẩn học và những khó khăn trong việc điều trị, đặc biệt ở cácnước đang phát triển Ở Mỹ và Anh, nơi có nền y học phát triển, hàng năm cókhoảng 65.000 trường hợp mắc nhiễm trùng màng phổi, tỷ lệ tử vong tới20%, chi phí cho điều trị khoảng 500 triệu bảng [2] Tại việt Nam, tỷ lệ tửvong do TMMP từ 6,5% đến 35,7% [3]

TMMP nếu không được phát hiện và điều trị sớm hoặc điều trị khôngđúng cách thì có thể gây nên nhiều di chứng như: vách hóa màng phổi, dàydính màng phổi gây biến dạng lồng ngực dẫn đến hạn chế chức năng thôngkhí, làm giảm chất lượng sống Theo Nguyễn Nhất Linh (1995), dày màng

phổi là di chứng rất thường gặp sau TMMP chiếm tới 96% [4] Để hạn chế vàkhắc phục những biến chứng này, TMMP cần được điều trị sớm, tích cực,toàn diện và theo giai đoạn bệnh bao gồm các biện pháp: kháng sinh, dẫn lưu

mủ màng phổi, chống dính màng phổi bằng các thuốc tiêu sợi huyết, nội soilồng ngực, phẫu thuật bóc ổ cặn màng phổi… và phục hồi chức năng hô hấpsớm cho bệnh nhân

Sự ra đời của nhiều loại kháng sinh mới góp phần làm tăng hiệu quả điềutrị, tuy nhiên cũng cần chú ý sự kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây bệnh.Bên cạnh đó, một số phương pháp góp phần nâng cao hiệu quả điều trịTMMP như: dẫn lưu màng phổi dưới sự hướng dẫn của chẩn đoán hình ảnh,bơm thuốc tiêu sợi huyết (Streptokinase hoặc Alteplase) vào khoang màngphổi trong những trường hợp vách hóa giúp dẫn lưu mủ tốt hơn… Mặc dù cácphương pháp này mang lại hiệu quả tốt hơn nhưng vẫn còn một số tác dụngkhông mong muốn như bơm các thuốc tiêu sợi huyết có thể gây ra chảy máumàng phổi, các phản ứng dị ứng, sốt…

Nhằm tìm hiểu các đặc điểm của bệnh và hiệu quả của một số phươngpháp điều trị TMMP hiện nay, chúng tôi tiến hành đề tài này với hai mục tiêu:

1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của tràn mủ màng

phổi tại Trung tâm Hô hấp- Bệnh viện Bạch Mai.

2 Đánh giá hiệu quả của các phương pháp điều trị tràn mủ màng phổi

tại Trung tâm Hô hấp- Bệnh viện Bạch Mai.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu, mô học và sinh lí khoang màng phổi

1.1.1 Giải phẫu khoang màng phổi

Màng phổi (MP) là một bao thanh mạc kín bọc lấy phổi Bao này gồm 2

lá màng phổi tạng và màng phổi thành, giữa hai lá màng phổi là một khoangtiềm tàng gọi là khoang màng phổi

- Màng phổi tạng: là lá thanh mạc bao bọc và dính chặt vào nhu mô phổilách vào khe liên thùy và ngăn cách các thùy với nhau Ở quanh rốnphổi, màng phổi tạng quặt lại liên tiếp với màng phổi thành [5]

- Màng phổi thành: là phần màng phổi phủ mặt trong lồng ngực, mặt trên

cơ hoành và mặt bên của trung thất Phần màng phổi thành trùm lênđỉnh phổi là vòm màng phổi Góc giữa các phần của màng phổi (tươngứng với các bờ phổi) được gọi là các ngách màng phổi bao gồm: ngáchsườn-hoành, ngách sườn- trung thất, ngách hoành-trung thất [5]

Tổng diện tích của 2 lá màng phổi ở mỗi bên là 1m2 Bình thường hai lácủa màng phổi áp sát nhau và chỉ tách xa nhau khi có dịch (tràn dịch màngphổi) hoặc khí (tràn khí màng phổi) tràn vào

Phân bố mạch máu và bạch mạch

- Cấp máu cho lá tạng màng phổi là các nhánh của động mạch phổi Cácmao tĩnh mạch đổ về các tĩnh mạch phổi, riêng ở rốn phổi các tĩnhmạch đổ về tĩnh mạch phế quản Hệ bạch huyết màng phổi tạng đổ vềcác hạch bạch huyết ở rốn phổi

- Cấp máu cho lá thành màng phổi là động mạch vú trong, động mạchliên sườn và động mạch hoành, các động mạch này đều xuất phát từđộng mạch chủ Máu từ mao mạch màng phổi thành đổ về các tĩnh

mạch liên sườn Hệ bạch huyết màng phổi thành đổ về hạch bạch huyếttrung thất.

1.1.2 Sinh lý khoang màng phổi.

Khoang màng phổi là một khoang ảo Hai lá thành và lá tạng của màngphổi áp sát vào nhau và có thể trượt lên nhau khi hít vào hay thở ra Khi màngphổi bị viêm, mặt áp sát vào nhau của hai lá mất độ nhẵn và cọ lên nhau hoặckhi khoang màng phổi trong tình trạng bệnh lý có thể có dịch, mủ, máu hoặchai lá dính vào nhau gây đau và có thể khó thở

Màng phổi giữ một vai trò quan trọng trong sinh lý hô hấp, cũng là nơitrao đổi, vận chuyển dịch và tế bào Nó tham gia vào phản ứng miễn dịch vàphản ứng viêm để đáp ứng với mọi tấn công của môi trường bên ngoài cũngnhư bên trong Thể tích dịch màng phổi sinh lý là từ 1-10ml hoặc 0,1-0,2mL/kg cân nặng cơ thể Nồng độ protein trong dịch màng phổi sinh lý xấp

xỉ khoảng 1g/dL

Bình thường quá trình bài tiết dịch và tái hấp thu dịch ở màngphổi được cân bằng để đảm bảo cân bằng động thể tích và thành phầndịch màng phổi [6 ] Cân bằng này tuân theo phương trình Starling phụ thuộcvào: áp lực thẩm thấu, áp lực keo huyết tương, áp lực thủy tĩnh, áp lực đànhồi của lá thành và lá tạng Ở màng phổi thành, áp lực thủy tĩnh của mao

mạch là 30 cm H2O, áp lực của khoang màng phổi là -5 cm H2O, tổng cộng

áp lực kéo nước vào khoang màng phổi là 35 cm H2O, áp lực keo trong lòngmạch là 35 cm H2O, áp lực keo của dịch màng phổi xấp xỉ là 6 cm H2O, tổng

áp lực có hướng kéo nước vào lòng mạch là 29 cm H2O Do vậy cân bằngcủa các áp lực có hướng kéo nước từ màng phổi thành vào trong khoangmàng phổi Ở màng phổi tạng có áp lực khoảng 11 cm H2O nên tổng áp lựckéo nước vào trong khoang màng phổi là 16 cm H2O (11+5 cm), áp lực keotrong trong lòng mạch và trong dịch màng phổi giống ở màng phổi thànhnên tổng áp lực kéo nước vào lòng mạch là 29 cm H2O Cân bằng của các áplực có hướng kéo nước từ khoang màng phổi vào trong lòng mao mạchmàng phổi tạng Vì vậy dịch sẽ được thấm ra từ màng phổi thành và đượchấp thu bởi màng phổi tạng [7 ]

Dịch màng phổi sinh lý được sản sinh chủ yếu từ các hệ thống maoquản ở lá thành Sự kiểm soát dịch, các protein và các hạt trong khoangmàng phổi chủ yếu do màng phổi thành, nhờ có mạng bạch huyết lưu thôngthẳng với khoang màng phổi

Mất cân bằng giữa quá trình tiết dịch và tái hấp thu dịch (tổn thương ởmàng thành hoặc màng tạng) sẽ dẫn tới tích tụ dịch trong khoang màng phổi,nếu dịch bị xâm nhập bởi vi khuẩn sẽ trở thành TMMP

Trong dịch màng phổi bình thường có từ 1000- 5000 tế bào/mL, bạchcầu đơn nhân 30- 70%, lympho 2- 30%, bạch cầu hạt 10%, tế bào biểu mô

MP 3- 70% [8 ]

Dịch màng phổi chứa protein tương tự dịch khoảng kẽ, bicarbonate caohơn, natri thấp hơn, glucose tương tự nồng độ trong huyết thanh [9 ]

1.2 Nguyên nhân của tràn mủ màng phổi

1.2.1 Nguyên nhân

Mủ màng phổi có thể là nguyên phát (quá trình viêm mủ xuất phát đầutiên ở khoang màng phổi) nhưng thường là thứ phát sau một số bệnh lý ở các

cơ quan khác như :

- Các bệnh lý ở phổi: viêm phổi, áp xe phổi, giãn phế quản, ung thưphổi bội nhiễm, dị vật phế quản, nấm phổi, kén khí phổi bộinhiễm, tắc động mạch phổi bội nhiễm… Lúc này quá trình viêmnhiễm dễ lan vào màng phổi qua đường bạch huyết, đường máuhoặc vỡ các tổn thương trực tiếp vào phổi

- Các bệnh lý ở trung thất: rò khí- phế quản, rò thực quản, áp xehạch trung thất…

- Các bệnh lý ở thành ngực: viêm xương sườn, viêm đốt sống, áp xevú…

- Các bệnh lý dưới cơ hoành và trong ổ bụng: áp xe dưới hoành, áp

xe gan, áp xe thận, viêm phúc mạc…

- Bệnh toàn thân: nhiễm khuẩn huyết

- Ngoài ra còn có thể gặp TMMP do bội nhiễm sau các can thiệpđiều trị vào lồng ngực hoặc sau vết thương và chấn thương ngựcgây tràn máu khoang màng phổi

Theo Seaton A (1989 ), TMMP do viêm phổi hay gặp nhất (60%), tiếptheo là các nguyên nhân rò phế quản màng phổi sau phẫu thuật cắt phổi, ròthực quản, áp xe dưới hoành, áp xe gan, nhiễm khuẩn thành ngực và cộtsống [10 ] Hàng năm ở Anh có khoảng 50.000 người bị TMMP trong đó hơn40% là do viêm phổi [8 ] Ở Việt Nam, theo nghiên cứu của Hà Thanh Sơn(2005) trong 50 bệnh nhân TMMP nguyên nhân do viêm phổi là 40%,TMMP nguyên phát 20%, áp xe phổi 14%, sau chọc hút MP 14% và cácnguyên nhân khác chiếm 12% [11 ]

1.2.2 Yếu tố thuận lợi

Các bệnh mạn tính suy giảm miễn dịch như: HIV/AIDS, đái tháođường, nghiện rượu, nghiện ma túy, bệnh phổi mạn tính, bệnh ác tính… lànhững yếu tố nguy cơ dẫn đến nhiễm trùng cũng như TMMP

1.2.3 Căn nguyên vi sinh

Vi khuẩn gây TMMP gồm 2 nhóm: TMMP do lao và TMMP không dolao Đối với TMMP không do lao phân lập được vi khuẩn gây bệnh tùythuộc tuổi, giới, sử dụng kháng sinh trước đó, các yếu tố thuận lợi

Trước khi thuốc kháng sinh ra đời, vi khuẩn streptococcus là loại vikhuẩn được phân lập thường xuyên nhất trong TMMP Nhưng khảo sát hiệntại cho thấy sự gia tăng của các vi khuẩn yếm khí, tụ cầu vàng… Trẻ em và

bệnh nhân bị chấn thương thường bị TMMP do S.aureus, trong khi bệnh

nhân đã nằm điều trị lâu dài hoặc người bị HIV thường bị TMMP do vikhuẩn Gram âm, Mycobacteria và nấm [12 ], [13 ]

1.3 Diễn biến của TMMP

TMMP trải qua 3 giai đoạn bao gồm: sự tích tụ dịch xuất tiết, khu trú

fibrin lắng đọng trên màng phổi làm cho màng phổi dày dần lên và dính vàonhau dọc theo ranh giới quanh khối mủ.

1.3.3 Tổ chức hóa

Hình thành lớp vỏ không đàn hồi cùng với sự hình thành những tấm sợidai và xơ bao bọc quanh các túi mủ, phổi và màng phổi (cả lá thành và látạng) Lá thành có thể dày 20- 30mm, lá tạng có thể dày 10mm Tổ chức sợi,

xơ ở lá thành gây co rút dẫn đến khoang liên sườn hẹp lại cơ hoành lên cao.Tuy thời gian của từng giai đoạn không được xác định cụ thể, xong cóthể cho rằng khoảng 2- 4 tuần là đủ để đạt tới giai đoạn tổ chức hóa [15 ]

1.4 Đặc điểm lâm sàng của TMMP

1.4.1 Tuổi

TMMP gặp ở tất cả các lứa tuổi Lứa tuổi hay gặp nhất theo NguyễnNhất Linh (1995) từ 28- 45 tuổi chiếm 66% [4 ] Ngô Quý Châu (2015)nghiên cứu 40 bệnh nhân TMMP ghi nhận độ tuổi hay gặp nhất là từ 45 tuổitrở lên chiếm 80%, nhóm tuổi từ 15- 29 chỉ gặp 7,5% [16 ]

Theo một số tác giả nước ngoài: Nadeem A, Bilal A (2000) ghi nhậntuổi thường gặp từ 10- 20 tuổi (chiếm 42%), từ 10- 40 tuổi là 81,8% [17 ].Chin NK, Lim TK (1997) ghi nhận tuổi trung bình của nhóm TMMP là 57 ±

- Toàn thân suy sụp, gầy sút thiếu máu, mặt hốc hác, thể trạng nhiễmtrùng

- Dấu hiệu mất nước: da khô, đái ít…

 Cơ năng:

- Ho: ho khan hoặc ho có đờm Có trường hợp ho ra mủ

- Đau ngực: đau bên tổn thương, đau liên tục, tăng lên khi bệnh nhân ho,hít sâu, đau xuyên sau lưng và lên nách (đau kiểu màng phổi).

- Khó thở: khó thở 2 thì tăng lên theo tiến triển của bệnh

 Thực thể:

- Bên tràn mủ màng phổi: có thể thấy thành ngực phù nề, kém hoặckhông di động, gõ đục, rung thanh giảm hoặc mất, rì rào phế nanggiảm Nếu có tràn khí màng phổi kèm theo có thể thấy gõ đục vùngthấp và gõ vang vùng cao, đôi khi thấy dấu hiệu tràn khí dưới da

- Chọc dò dịch màng phổi có tính chất sau :

+ Màu hơi đục hoặc có các sợi vẩn

+ Mủ có thể màu xanh, đục, trắng, vàng hoặc màu sô-cô-la

+ Mủ thối trong trường hợp do vi khuẩn yếm khí, mủ không thối trongcác trường hợp TMMP do vi khuẩn ái khí

1.5 Đặc điểm cận lâm sàng

1.5.1 Xét nghiệm DMP

 Nhuộm soi, nuôi cấy vi khuẩn tìm căn nguyên gây bệnh:

Là một thăm dò cận lâm sàng có giá trị để chẩn đoán đồng thời làmkháng sinh đồ, xác định loại kháng sinh phù hợp để điều trị Căn nguyên hay

gặp nhất là: S.pneumonia, S.aureus, H.influenzae [19]

 Xét nghiệm tế bào DMP

Trong dịch mủ màng phổi thì số lượng BCĐN trung tính thoái hóa, đạithực bào tăng cao, đây là một tiêu chuẩn rất quan trọng để chẩn đoán dịchmàng phổi là viêm mủ Nguyễn Ngọc Hùng nghiên cứu đặc điểm tế bào họctrong những trường hợp MMP thấy BCĐN thoái hóa chiếm ưu thế tuyệt đốitrên các phiến đồ, tế bào nguyên vẹn ít [20]

 Xét nghiệm sinh hóa dịch màng phổi

Không làm trong trường hợp dịch mủ điển hình, chỉ làm khi dịch màngphổi trong hoặc hơi đục để phân biệt dịch thấm hay dịch tiết để giúp chẩnđoán nguyên nhân hoặc chẩn đoán sớm mủ màng phổi [8].

Để chẩn đoán dịch màng phổi là dịch thấm hay dịch tiết, người ta thường

sử dụng tiêu chuẩn của Light R.W:

 Trên phim X- Quang lồng ngực thấy hình ảnh tràn dịch màng phổi:

- Tràn dịch màng phổi tự do: Hình ảnh góc sườn hoành tù nếu có khoảng

300 mL dịch (tràn dịch màng phổi mức độ ít) Tràn dịch màng phổi mức

độ trung bình thấy hình mờ thuần nhất tạo thành đường cong Damoiseau(đường cong có phía lõm quay lên trên) Tràn dịch màng phổi nhiều cóthể thấy mờ đều toàn bộ một bên phổi Nếu bên phải thì tim đẩy sang bêntrái, nếu tràn dịch bên trái thì đẩy túi hơi dạ dày xuống dưới [21]

- Tràn dịch khu trú:

+ Tràn dịch trên cơ hoành: vòm hoành cao hơn bình thường

+ Tràn dịch vùng nách: thấy một vùng mờ đều, thường là hình thoi nằmsát vùng nách

+ Tràn dịch màng phổi trung thất: bóng trung thất rộng không đối xứng,một dải mờ phía trung thất mà ở giữa thắt lại, hoặc một đám mờ hìnhtam giác cạnh trung thất phía dưới

+ Tràn dịch rãnh liên thùy: chụp thẳng có hình mờ treo lơ lửng, chụpnghiêng có hình thoi hoặc hình thấu kính lồi 2 mặt

1.5.4 Siêu âm màng phổi

Thấy hình ảnh tràn dịch màng phổi, dịch tăng tỷ trọng, có hình ảnh

“tuyết rơi”, có thể thấy hình ảnh tràn dịch màng phổi với nhiều vách ngăn

- Dẫn lưu mủ sớm, rửa màng phổi hàng ngày với Natri clorua 0,9% kết hợpbơm thuốc tiêu sợi huyết (Streptokinase hoặc Alteplase) vào khoang màngphổi nếu có điều kiện

- Kháng sinh liều cao, phối hợp ít nhất 2 loại, đường tiêm truyền tĩnh mạch,kéo dài 4- 6 tuần

- Đảm bảo dinh dưỡng bồi phụ nước và điện giải

- Phát hiện và điều trị các ổ nhiễm khuẩn nguyên phát, các bệnh hô hấpphối hợp nếu có

- Vật lý trị liệu, phục hồi chức năng hô hấp sớm

1.6.2 Điều trị [22]

 Dẫn lưu mủ

Chỉ định:

- Nhìn bằng mắt thường thấy dịch mủ

- Tế bào học: có tế bào bạch cầu đa nhân thoái hóa

- Vi khuẩn: nhuộm Gram thấy có vi khuẩn, cấy dịch màng phổi phân lậpđược vi khuẩn

- Sinh hóa: pH < 7,2 ; glucose < 60mg/dL

- Thận trọng trong những trường hợp sau: rối loạn đông máu nặng, ổ mủnhỏ, ổ mủ gần trung thất.

- Sử dụng ống dẫn lưu 18-36F tùy từng trường hợp Sau khi đặt ống dẫnlưu, hút liên tục với hệ thống dẫn lưu khí áp lực -20 cm H2O

- Bơm rửa hoang màng phổi qua ống dẫn lưu hàng ngày bằng Natri clorua0,9% cho tới khi dịch hút ra trong Không bơm rửa nếu có rò phế quản-màng phổi

- Bơm thuốc tiêu sợi huyết (Streptokinase hoặc Alteplase) vào khoangmàng phổi: sau khi rửa khoang màng phổi, ở nơi có điều kiện có thể bơmvào khoang màng phổi 300.000 đơn vị Streptokinase (hoặc 5mgAlteplase) x 1 lần/ngày x 5 ngày liên tiếp, kẹp ống dẫn lưu 2- 4 giờ, sau

đó mở kẹp, hút liên tục với hệ thống dẫn lưu kín Việc bơm các thuốc tiêusợi huyết vào khoang màng phổi sẽ giúp dẫn lưu mủ dễ dàng hơn

 Điều trị kháng sinh

Tất cả bệnh nhân TMMP đều phải điều trị bằng kháng sinh Kháng sinhcần phải được chỉ định sớm không chờ kết quả xét nghiệm vi sinh vật [8] Lựachọn kháng sinh theo kinh nghiệm trên cơ sở những nguyên nhân vi sinh haygặp, các dặc điểm lâm sàng và tính chất dịch mủ

Các kháng sinh có thể dùng như sau:

- Penicillin G 10- 50 triệu đơn vị tùy theo tình trạng và cân nặng bệnh nhân

- Gentamicin 3-5 mg/kg/ngày tiêm bắp 1 lần hoặc Amikacin 15 mg/kg/ngàytiêm bắp 1 lần

- Nếu nghi do vi khuẩn tiết betalactamase thì thay Penicilin G bằngAmoxicillin + Acid clavulanic hoặc Ampicilin + Sulbactam Nếu nghingờ do vi khuẩn Gram âm thì dùng Cephalosporin thế hệ 3 +Aminoglycosid Nếu nghi ngờ do vi khuẩn yếm khí thì kết hợp Betalactam + Acid clavulanic kết hợp với Metronidazol Nếu TMMP mắc phải

do nhiễm khuẩn bệnh viện thì Cephalosporin thế hệ 3 hoặc Carbapenem là

lựa chọn ưu tiên Điều chỉnh kháng sinh theo diễn biên lâm sàng và kếtquả kháng sinh đồ.

- Thời gian điều trị kháng sinh từ 4- 6 tuần

 Điều trị triệu chứng

- Thuốc hạ sốt nếu có sốt ≥ 38,5 oC

- Dinh dưỡng: chế độ ăn giàu chất dinh dưỡng

- Thở oxy khi có suy hô hấp

- Điều trị sốc nhiễm trùng nếu có

- Bồi phụ nước và điện giải

 Nội soi khoang màng phổi

Tiến hành nội soi màng phổi nếu điều kiện cho phép để giải phóng ổ mủ,bơm rửa khoang màng phổi, phát hiện lỗ rò phế quản- màng phổi

 Điều trị ngoại khoa

Phẫu thuật được chỉ định khi dùng kháng sinh kết hợp với dẫn lưu mủsau 4- 6 tuần thất bại hoặc tràn mủ màng phổi có rò phế quản- màng phổi.Phẫu thuật bóc dính màng phổi khi màng phổi bị dày dính nhiều tạo thành ổcặn màng phổi, gây hạn chế chức năng hô hấp

 Phục hồi chức năng hô hấp

Vật lý trị liệu hô hấp sớm để mủ thoát ra ngoài được dễ dàng hơn và đềphòng dày dính màng phổi về sau Có thể thực hiện sau khi dặt ống dẫn lưumàng phổi 1 ngày

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

86 bệnh nhân tràn mủ màng phổi được điều trị tại Trung tâm Hô Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 12/2014 đến 12/2015

hấp-2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Tiêu chuẩn chẩn đoán :

+ Chọc hút DMP có ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn sau:

• Dịch mủ điển hình mùi thối hoặc không thối

• Tế bào học chẩn đoán dịch viêm mủ

• Nhuộm Gram hoặc nuôi cấy dịch màng phổi có vi khuẩn

+ Có hoặc không có hội chứng TDMP trên lâm sàng, X-quang và siêu

âm màng phổi

2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ.

- Các bệnh nhân không đủ tiêu chuẩn trên

- Các xét nghiệm chẩn đoán lao dương tính: AFB đờm, AFB dịch mủmàng phổi, PCR-MTB hoặc cấy MGIT (dịch màng phổi, phế quản)dương tính

- Bệnh nhân không điều trị đủ phác đồ

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả hồi cứu.

2.2.2 Phương pháp thu thập thông tin

Nghiên cứu hồi cứu trên hồ sơ của 86 bệnh nhân TMMP có mã lưu trữ

là J85, J86 tại phòng lưu trữ hồ sơ thuộc phòng Kế hoạch tổng hợp- Bệnhviện Bạch Mai Mỗi bệnh nhân được ghi lại các thông tin vào bệnh ánnghiên cứu mẫu

Triệu chứng lâm sàng được khai thác từ bệnh án làm khi vào viện, bệnhlịch và nhận xét diễn biến lâm sàng hàng ngày và tổng kết ra viện.

Xét nghiệm cận lâm sàng được khai thác từ các phiếu xét nghiệm trong

hồ sơ bệnh án và kết quả xét nghiệm ghi ở phần theo dõi bệnh nhân hàngngày của bác sỹ điều trị

Các thông số nghiên cứu gồm có:

 Lâm sàng

- Tiền sử bệnh và các yếu tố nguy cơ: hút thuốc lá, nghiện rượu, đái tháođường, bệnh phổi mạn tính…

- Thời gian bị bệnh trước vào viện

- Các triệu chứng cơ năng: sốt, đau ngực, khó thở, ho khạc đờm, ho khan

- Triệu chứng thực thể: hội chứng 3 giảm bên phổi tổn thương

- Điều trị theo kháng sinh đồ

- Kháng sinh kết hợp chọc rửa màng phổi

- Mở màng phổi dẫn lưu mủ, bơm rửa khoang màng phổi hàng ngày

- Bơm các chất tiêu fibrin vào khoang màng phổi

2.2.3 Đánh giá

- Các yếu tố nguy cơ, bệnh lý kèm theo

- Thời gian bị bệnh trước khi vào viện

 Các triệu chứng khi vào viện

- Lâm sàng: sốt, khó thở, đau ngực, ho

- Cận lâm sàng: bạch cầu máu ngoại vi, máu lắng, X-quang lồng ngực, siêu

âm màng phổi, cắt lớp vi tính lồng ngực, tính chất dịch màng phổi (màusắc, mùi, nuôi cấy)

 Diễn biến các triệu chứng

- Thời gian từ khi nhập viện đến khi hết sốt

- Thời gian nằm viện

- Thời gian đặt dẫn lưu

- Các xét nghiệm trước và sau điều trị: bạch cầu, bạch cầu đa nhân trung tính

 Đánh giá điều trị:

- Kháng sinh điều trị

- Thời gian tiến triển của triệu chứng

- Biến đổi chỉ số viêm

- Thời gian nằm viện

- Kết quả điều trị: khỏi, đỡ, đỡ có biến chứng, không đỡ, tử vong

2.3 Xử lí số liệu

Số liệu thu thập được xử lý bằng phần mềm SPSS 20.0 với các thuậttoán thống kê y học: tính tỉ lệ, tần suất, trung bình, phương sai, độ lệch chuẩn,kiểm định χ2, tính p

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Tuổi và giới

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới (n=86) Nhận xét:

- Bệnh nhân TMMP gặp ở hầu hết các nhóm tuổi

- BN lớn tuổi nhất là 92, nhỏ tuổi nhất là 19 tuổi Tuổi trung bình là54,14 ± 12,94 tuổi

- Độ tuổi >50 chiếm tỷ lệ cao >60% ở cả 2 giới

- Tỷ lệ bệnh nhân nam cao hơn bệnh nhân nữ (3,8/1)

3.2 Tiền sử và các yếu tố nguy cơ

Bảng 3.1: Tiền sử và yếu tố nguy cơ trước vào viện (n=86)

đỏ (2,3%), 2 bệnh nhân có bệnh lý ác tính là ung thư xương và ung thưtuyến thượng thận (2,3%) Có 1 bệnh nhân nghiện ma túy (1,2%)

- Có 5 bệnh nhân có cả 3 yếu tố thuận lợi là nghiện rượu, hút thuốc lá,đái tháo đường Có 19 bệnh nhân có đồng thời 2 yếu tố thuận lợi là hútthuốc lá và uống rượu

3.3 Nguyên nhân gây TMMP

Bảng 3.2: Nguyên nhân gây TMMP (n=86)

3.4 Đặc điểm lâm sàng của TMMP

3.4.1 Thời gian bị bệnh trước khi vào viện

Biểu đồ 3.2 Thời gian bị bệnh trước vào viện (n=86)

Nhận xét:

- Thời gian bị bệnh trước khi vào viện của bệnh nhân TMMP từ 7- 14ngày chiếm tỷ lệ cao nhất 34,9%, sau đó là nhóm bệnh nhân có thờigian bị bệnh trên 30 ngày chiếm tỷ lệ 23,2%

- Tổng số bệnh nhân có thời gian bị bệnh trước vào viện dưới 1 thángchiếm 76,8%

- Dịch mủ rõ (quan sát đại thể) chiếm tỷ lệ 64%.

- DMP có mùi thối chiếm 20,9% các trường hợp