NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG của BỆNH NHÂN XUẤT HUYẾT TIÊU hóa DOLOÉT dạ dày tá TRÀNG tại BỆNH VIỆN đại học y hà nội năm 2015

Trong các nguyên nhân của xuất huyết tiêu hóa trên thì loét dạ dày tátràng chảy máu là nguyên nhân thường gặp nhất.. Tại Việt Nam, một nghiên cứu trên 720 trường hợploét dạ dày tá tràng

-*** -NGUYỄN VĂN HIỆU

NGHI£N CøU §ÆC §IÓM L¢M SµNG, CËN L¢M SµNG

CñA BÖNH NH¢N XUÊT HUYÕT TI£U HãA DO LOÐT D¹ DµY T¸ TRµNG

T¹I BÖNH VIÖN §¹I HäC Y Hµ NéI N¡M 2015

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA

KHÓA 2010-2016

NGƯỜI HƯỚNG DẪN:

ThS PHẠM THỊ NGỌC BÍCH

HÀ NỘI - 2016 LỜI CẢM ƠN

chuyên môn, hết lòng giúp đỡ em trong sáu năm học tập tại trường.

Em xin cảm ơn Bộ môn Y học gia đình- Trường Đại học Y Hà Nội,phòng Kế hoạch tổng hợp, Khoa Nội tổng hợp Bệnh viện Đại học Y Hà Nội

đã tạo mọi điều kiện thuận lợi, đóng góp những ý kiến quý báu cho em thựchiện và hoàn thành khóa luận này

Em xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc nhất tới ThS Phạm

Thị Ngọc Bích - người đã tận tình hướng dẫn, chỉ bảo, giúp đỡ cũng như

động viên em trong suốt quá trình nghiên cứu để hoàn thành khóa luận tốtnghiệp Em cũng xin cảm ơn các thầy cô trong bộ môn Y học gia đình đã cónhững góp ý, giúp đỡ em trong quá trình làm khóa luận

Em xin cảm ơn sự động viên, giúp đỡ của bạn bè trong suốt quá trìnhhọc tập và hoàn thành luận văn

Cuối cùng, em cũng xin được bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới giađình và những người thân yêu nhất đã dành cho em sự yêu thương, chăm sóctận tình, đã động viên, giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho em trongsuốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn

Hà Nội, ngày 15 tháng 05 năm 2015

NGUYỄN VĂN HIỆU

Em xin cam đoan các số liệu, kết quả nêu trong khóa luận được tínhtoán trung thực, chính xác và chưa được công bố trong công trình tài liệu nào.Toàn bộ số liệu trong đề tài được thu thập từ thực tế và từ các nguồn tài liệu(có trích dẫn tham chiếu cụ thể).

Nếu có gì sai sót em xin chịu hoàn toàn trách nhiệm

Hà Nội, ngày 15 tháng 05 năm 2015

NGUYỄN VĂN HIỆU

NSAIDs: Non-steroid anti inflamation drugs

(thuốc chống viêm giảm đau không steroid)

ĐẶT VẤN ĐỀ

Xuất huyết tiêu hóa trên là một cấp cứu thường gặp trong nội khoa vàngoại khoa, tần suất mắc bệnh thay đổi từ 50- 150 trên 100000 dân, tỷ lệ tửvong trong bệnh viện lên tới 33% [30] Tại các bệnh viện của Mỹ, hàng nămước tính điều trị khoảng 100000 bệnh nhân [30] XHTH trên chiếm tỷ lệ từ80-90% của XHTH nói chung [9]

Trong các nguyên nhân của xuất huyết tiêu hóa trên thì loét dạ dày tátràng chảy máu là nguyên nhân thường gặp nhất Ở Mỹ, 60% các trường hợpxuất huyết tiêu hóa trên là do loét dạ dày tá tràng [42] Ở Anh tỷ lệ nhập việnhàng năm do bệnh này lên tới 172 bệnh nhân/100.000 dân [2] Ở Trung Quốc,

tỷ lệ này là 63,2% [32] Tại Việt Nam, một nghiên cứu trên 720 trường hợploét dạ dày tá tràng điều trị tại Bệnh Viện Bạch Mai cho thấy, 65% bệnh nhân

có biến chứng xuất huyết, tỷ lệ này tăng lên ở những vùng có nền kinh tế kémphát triển [10]

Bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng có bệnh cảnh lâmsàng diễn biến phức tạp, phụ thuộc vào nhiều yếu tố như mức độ xuất huyết,tuổi tác, cơ địa của bệnh nhân… Do vậy, chảy máu có thể tự cầm nhưng cũng

có thể nặng lên rất nhanh và dẫn đến tử vong Chính vì vậy gây nhiều khókhăn cho các bác sỹ lâm sàng trong việc tiên lượng và quyết định điều trị phùhợp Hiện nay, với sự phát triển của kỹ thuật nội soi đã giúp ích rất nhiều choviệc chẩn đoán và điều trị bệnh Việc điều trị cầm máu qua nội soi cũng nhưđiều trị làm lành vết loét, giảm tỷ lệ xuất huyết tái phát, giảm lượng máu cầntruyền cho bệnh nhân và giảm các trường hợp phải can thiệp phẫu thuật, tuynhiên tỷ lệ BN tử vong vì xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng vẫn cònrất cao, dao động trong khoảng 3% - 14% [9]

Bệnh viện trường Đại học Y Hà Nội là bệnh viện trực thuộc trường Đạihọc Y Hà Nội, hàng năm có nhiều bệnh nhân ở thành phố Hà Nội và các tỉnhkhác bị xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng vào khám và điều trị Để cógóc nhìn rõ hơn về các đặc điểm của xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tátràng, từ đó phần nào giúp các bác sỹ lâm sàng chẩn đoán, xử trí đúng, lựachọn phương pháp điều trị kịp thời, tiên lượng và phòng bệnh phù hợp cho

từng bệnh nhân, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “Nghiên cứu đặc điểm

lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày

tá tràng tại khoa Nội tổng hợp Bệnh viện Đại Học Y Hà Nội năm 2015’’.

Mục tiêu nghiên cứu của chúng tôi là:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng tại khoa Nội tổng hợp Bệnh viện Đại Học Y

Hà Nội năm 2015.

2 Mô tả một số yếu tố liên quan đến mức độ mất máu của bệnh nhân

xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng tại khoa Nội tổng hợp, Bệnh viện Đại Học Y Hà Nội năm 2015.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 1.1 Tình hình mắc bệnh loét dạ dày tá tràng trên thế giới và Việt Nam

1.1.1 1.1.1 Trên thế giới

Trong những năm gần đây, tỷ lệ loét dạ dày tá tràng gia tăng trên thếgiới Áp lực công việc ngày càng cao cùng với thói quen ăn uống thiếu khoahọc là lý do khiến cho tỷ lệ người mắc viêm loét dạ dày tá tràng ngày càng tăng

ở các nước trên thế giới Theo một nghiên cứu gần đây tại Mỹ cho thấy cókhoảng 20 triệu người Mỹ đang bị ảnh hưởng bởi ít nhất một vết loét dạ dàytrong suốt cuộc đời của họ, mỗi năm có gần 4 triệu người Mỹ đang bị viêm loét

dạ dày cần phải điều trị và có khoảng 6000 người chết do các vấn đề liên quanđến loét dạ dày Theo Mc Cathy, tỷ lệ mắc bệnh loét dạ dày tá tràng tại Mỹchiếm 10% dân số Theo Friedman, tại Châu Âu tỷ lệ này là 6 - 15% [12],[28]

1.1.2 1.1.2 Tại Việt Nam

Tại Việt Nam tỷ lệ mắc bệnh loét dạ dày tá tràng khoảng 5 - 10% dân

số, gặp ở nam nhiều hơn nữ (tại miền bắc Việt Nam tỷ lệ mắc bệnh ước tính 5

- 7% dân số), thường gặp 12 - 14% trong các bệnh nội khoa và chiếm 16%trong tổng số các ca phẫu thuật trong 1 năm Nhờ nội soi, các bác sỹ còn pháthiện khoảng 26% bệnh nhân bị loét dạ dày tá tràng mà không hề có triệuchứng đau, cũng như khoảng 30 - 40% có đau kiểu loét dạ dày tá tràng nhưnglại không tìm thấy ổ loét Loét dạ dày tá tràng có những đợt tiến triển xen kẽvới những thời kỳ ổn định mà chu kỳ thay đổi tùy người, hàng năm trung bình

có khoảng 50% người bị loét có đợt đau phải điều trị và trong đợt tiến triển cóthể có những biến chứng nguy hiểm như chảy máu, thủng, ung thư hóa….mặc

dù đã có những tiến bộ lớn trong điều trị cầm máu qua nội soi, phẫu thuật cấp

cứu cũng như điều trị làm lành vết loét, tỷ lệ tử vong xuất huyết tiêu hóa doloét dạ dày tá tràng vẫn cao 3% - 14% [34]

1.2 1.2 Một số vấn đề xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng

1.2.1 1.2.1 Sơ lược những nghiên cứu về XHTH do loét dạ dày tá tràng

Từ những năm 1704 Littre đã báo cáo một trường hợp tử vong do xuấthuyết tiêu hóa cao Năm 1825, Broussais báo cáo một trường hợp tử vong doxuất huyết ổ loét tá tràng

Một nghiên cứu tại Mỹ về nguyên nhân của XHTH trên ở 2225 bệnhnhân cho thấy, xuất huyết do loét tá tràng 24,3%, viêm dạ dày 23,4%, loét dạdày 21,3%, từ vỡ tĩnh mạch thực quản 10,3%, hội chứng Mallory-weiss 7,2%còn lại là các nguyên nhân khác Loét dạ dày tá tràng là nguyên nhân thườnggặp nhất của XHTH trên [19]

Một nghiên cứu tại Trung Quốc trên 280 trường hợp XHTH trên chothấy, loét DD-TT là nguyên nhân hàng đầu chiếm 48,22%, nội soi sớm có thểchỉ rõ điểm xuất huyết [21]

Ở Việt Nam theo Nguyễn Khánh Trạch và cộng sự thì 20-30% bệnhnhân loét dạ dày tá tràng có biến chứng xuất huyết Tỷ lệ tử vong do biếnchứng xuất huyết ổ loét chiếm 10%, 80% ngừng xuất huyết tự nhiên [31]

Theo kết quả nghiên cứu của tác giả Lâm Thị Vinh và cộng sự ở nhữngbệnh nhân XHTH trên cho thấy, nguyên nhân từ DD-TT chiếm 76% Trong

- Vòng mạch bờ cong lớn: Tạo nên bởi động mạch vị mạc nối phải và độngmạch vị mạc nối trái.

- Vòng mạch phình vị lớp: Tạo nên bởi các nhánh ngăn tách ra từ động mạchlách và động mạch vị mạc nối trái, tạo ra động mạch phình vị trước và độngmạch phình vị sau

- Vòng mạch môn vị tá tràng: Môn vị tá tràng được tới máu do vòng nối giữa 2nguồn Từ động mạch vị tá tràng (nhánh của động mạch gan chung) đến đầutụy được tách thành hai nhánh:

+ Động mạch tá tụy trước cung cấp máu cho mặt trước bên tá tràng.+ Động mạch tá tụy sau luồn xuống dưới ra mặt trước tụy và được nốivới các nhánh của động mạch mạc treo tràng trên tạo nên sự cung cấp máu rấtphong phú cho mặt sau hành tá tràng và đầu tụy

Hình 1.1 Hệ thống động mạch dạ dày – tá tràng.

• Các tiểu động mạch và hệ thống mao mạch

Các động mạch chạy dọc theo dạ dày chia ra thành các tiểu động mạch

đi sâu vào thành dạ dày, ở đây chúng tách ra lớp mao mạch thứ nhất cung cấpmáu cho lớp dạ dày rồi đi tiếp đến lớp hạ niêm mạc tạo thành các đám rốiđộng mạch và thành mạng mao mạch cung cấp máu cho các tuyến ở niêmmạc dạ dày Hệ thống mao mạch bao quanh tuyến, tập trung lại thành các tiểuđộng mạch và tạo thành các đám rối tĩnh mạch nhỏ xuyên qua lớp cơ dạ dàytrở về hệ thống tĩnh mạch cửa

• Hệ thống tĩnh mạch

Các tĩnh mạch của dạ dày đều đổ vào tĩnh mạch cửa, tuy nhiên có một sốnhánh nhỏ của phình vị lớn nối với tĩnh mạch thực quản đổ vào tĩnh mạch chủ

1.2.3 1.2.3 Cơ chế bệnh sinh của ổ loét chảy máu

Tại các ổ loét, cùng với sự suy giảm của hàng rào bảo vệ, các tác nhângây loét ăn mòn vào thành dạ dày, làm tổn thương mạch máu gây nên tìnhtrạng chảy máu

Với những ổ loét mới khả năng tự cầm máu cao, còn với những ổ loét

cũ do tổ chức xơ phát triển lấn át các tổ chức tân tạo, khi thiếu sự bảo vệ của

tổ chức này, mạch máu tại chỗ loét dễ bị tổn thương và đứt đoạn Ngoài rapepsin thường xuyên tác động, ăn mòn làm tổ chức xơ co kéo, mạch máu mất

đi tính đàn hồi và giảm khả năng co mạch gây chảy máu khó cầm Mặt kháccục đông được hình thành dễ bị nhu động dạ dày làm bong ra gây chảy máutái phát

1.2.4 1.2.4 Yếu tố nguy cơ xuất huyết tiêu hóa do loét DD-TT

1.2.4.1. 1.2.4.1 Thuốc kháng viêm không steroid (NSAIDs) và steroid.

Thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs) đều có tính chất chung là

ức chế men cyclo-oxygenase(COX), là men cần cho sự tổng hợp

prostaglandin từ acid arachidonic Đồng thời gia tăng leucotrien là chất làm

co mạch và gây viêm, nên vừa gây viêm và loét dạ dày Bệnh thường xảy rasau 2-3 ngày dùng thuốc hoặc muộn hơn, ở đây thường là nhiều ổ loét nhỏnằm ở vùng hang vị và kèm với tổn thương dạ dày [16]

1.2.4.2. 1.2.4.2 Yếu tố gây căng thẳng thần kinh kéo dài (Stress)

Loét dạ dày tá tràng do stress là một loét cấp làm mất chất theo kiểuđục lỗ, ở đây không có mô hạt và hiện tượng xơ hóa, tổn thương tương tự vớiloét do thuốc, được thấy trong các trường hợp sau:

- Sau chấn thương hoặc phẫu thuật nặng, đặc biệt là tổn thương hệ thần kinh

Xuất huyết do loét DD - TT gặp cả ở nam và nữ nhưng nhiều thống kêcho thấy rằng tỉ lệ gặp ở nam thường cao hơn so với nữ

1.2.4.5. 1.2.4.5 Rượu

Việc sử dụng rượu số lượng hợp lý và nồng độ cồn thấp có ích đối vớihoạt động chức năng của ống tiêu hoá như làm tăng lưu lượng vi tuần hoàn,tăng khả năng hấp thụ Tuy nhiên nếu sử dụng với số lượng lớn, nồng độ cao

và trong thời gian dài sẽ dẫn tới nghiện rượu, ngộ độc rượu và xơ gan rượu

Rượu qua các đoạn của ống tiêu hóa sẽ làm biến đổi cấu trúc cũng nhưchức năng, rượu có thể kích thích sự tiết acid dạ dày bởi các sản phẩm phụcủa quá trình lên men, rượu làm giảm sự tạo thành các Prostaglandin bảo vệ

có thể đóng vai trò trong tổn thương niêm mạc dạ dày [38]

Ngộ độc rượu trường diễn còn gây tổn thương chức năng tụy và xơ ganrượu cũng như còn gây tổn thương chức năng tâm thần kinh

Kết quả một nghiên cứu 1.224 người phải nhập viện vì chảy máu đườngtiêu hoá cấp do loét dạ dày tá tràng so với nhóm chứng gồm 2.945 người kếtquả thu được là: những người uống từ 21 cốc rượu mỗi tuần trở lên thì dùkhông dùng Aspirin hay NSAIDs nguy cơ chảy máu cấp vết loét vẫn tăng 2,8lần so với những người chỉ uống 1 cốc 1 tuần hay không uống Người có sửdụng Aspirin thì nguy cơ sẽ tăng lên nếu có uống rượu đều đặn, tăng lên 7 lầnnếu uống nhiều rượu thường xuyên, còn uống ít nhưng đều đặn thì nguy cơtăng 2,8 lần, thỉnh thoảng uống thì nguy cơ là 2,4 lần so với nhóm chứngkhông sử dụng Aspirin [20]

1.2.4.6. 1.2.4.6 Helicobacter pylori (HP)

Hình 1.2: Hình dạng Helicobacter pylori dưới kính hiển vi điện tử mầu

HP được các nhà khoa học Đức tìm ra năm 1875 Sau đó Robin Warren

và Barry Marshall đã nuôi cấy được vào năm 1982 HP là trực khuẩn Gram

âm, đường kính khoảng 0,5µm, dài 3µm, ưa khí tuy nhiên đòi hỏi mức oxythấp hơn rất nhiều so với khí quyển, có 3-5 roi HP sống ký sinh ở niêm mạc

dạ dày, có khả năng tự tiết ra nhiều enzym như: Urease, oxidase, catalase,phosphatase kiềm, lipase, protease….trong đó đáng nói tới nhất là urease.Enzym này giúp chuyển ure trong dạ dày thành amoniac và acid carbonic.Amoniac tạo ra môi trường kiềm, trung hòa acid xung quanh khiến HP có thểsống được trong môi trường pH rất thấp ở dạ dày, đồng thời cũng làm tổnthương niêm mạc dạ dày [6] Ngoài ra HP còn sản xuất ra ngoại độc tố gâyhoạt hóa bạch cầu đa nhân, bạch cầu đơn nhân giải phóng ra các chất trunggian hóa học như: Interleukin, TNF….gây ra phản ứng viêm nặng nề, thúcđẩy tạo thành ổ loét

1.2.4.1. 1.2.4.1 Aspirin, thuốc kháng đông như heparin, kháng vitamin K

Aspirin có tác dụng trực tiếp do các tinh thể acid salicylic làm ăn mòngây loét niêm mạc dạ dày Aspirin còn ức chế sản xuất gastromucoprotein củaniêm mạc dạ dày qua cơ chế cản prostaglandin (cơ chế bảo vệ) Ngoài raAspirin còn ức chế serotonin làm dãn mạch và ức chế ngưng tập tiểu cầu

Aspirin gây chảy máu sớm sau khi dùng thuốc 5-6 giờ hoặc 2-3 ngày

Chảy máu có thể từ ít đến nhiều nhưng phần lớn giảm nhanh, nhất là khi đượcđiều trị tốt [15].

Thuốc kháng đông như heparin, kháng vitamin K làm giảm các yếu tốđông máu

1.2.4.2. 1.2.4.2 Các bệnh mạn tính kết hợp

Nguy cơ chảy máu tăng lên trên những bệnh nhân mắc các bệnh mãn tínhđặc biệt là xơ gan Xơ gan làm giảm tổng hợp albumin, làm giảm các yếu tố bảo

vệ, làm rối loạn các yếu tố đông máu do đó ổ loét dễ chảy máu và khó cầm

1.3. 1.3 Triệu chứng lâm sàng chẩn đoán XHTH do loét DD-TT

1.3.1. 1.3.1 Tiền sử [14]

- Tiền sử loét dạ dày tá tràng (đau thượng vị, ợ hơi, ợ chua tái phát thành đợt),tiền sử xuất huyết tiêu hóa cao

1.3.2. 1.3.2 Hoàn cảnh xuất huyết tiêu hóa

- Bệnh nhân có các đợt đau thượng vị một vài ngày hoặc một vài tuần rồi xuấthiện nôn ra máu, đi ngoài phân đen Có thể dữ dội ngay từ đầu hoặc tăng dần

- Một số bệnh nhân xuất huyết sau làm việc căng thẳng, sau phẫu thuật, dùngthuốc có nguy cơ gây xuất huyết tiêu hóa cao

1.3.3. 1.3.3 Triệu chứng cơ năng

- Tiền triệu: Lúc thay đổi thời tiết, sau gắng sức, hoặc không có một lý do gì tự

nhiên thấy hoa mắt, chóng mặt, lợm giọng, buồn nôn, có thể ngất xỉu

- Nôn ra máu [9]: Máu thường lẫn với thức ăn và dịch vị Số lượng và màu sắcrất thay đổi tùy theo số lượng máu chảy, tính chất xuất huyết và thời gian máulưu trữ trong dạ dày Nếu chỉ có xuất huyết ít và nôn ngay thì có màu hồng Xuấthuyết ít và nôn chậm thì có màu đen và loãng Nếu xuất huyết nhiều và cấp thìthường nôn ra ngay do đó máu có màu đỏ tươi

- Đi ngoài phân đen: Tính chất của phân cũng thay đổi ít nhiều theo số lượng

máu chảy và thời gian lưu trữ trong ruột, nhưng thường phân có màu đentuyền như hắc ín hoặc bã cà phê, phân nát bóng và có mùi rất thối khẳm Nếuxuất huyết nhiều và cấp làm rút ngắn thời gian vận chuyển phân nên có thể cómàu đỏ thẫm hoặc tươi Chỉ cần khoảng 100ml máu là có thể gây ra đi ngoàiphân đen [43].

- Số lượng máu chảy ra không hoàn toàn phản ánh số lượng máu mất vì trongnhiều trường hợp máu chảy ra nhiều nhưng không nôn và nhất là chảy xuốngdưới thì ruột có thể chứa hàng lít máu mà có thể chưa đi ngoài Tuy nhiên,nếu nôn ra toàn máu thậm chí cả máu đông hoặc đi ngoài ra máu cục, máu đỏtươi là chứng tỏ chảy máu rất nhiều [16]

- Đặt sonde dạ dày có máu đỏ tươi hoặc dịch màu đen chảy ra, gặp trong 90%các trường hợp xuất huyết [8]

1.3.4. 1.3.4 Triệu chứng thực thể

- Tình trạng toàn thân: Mạch nhanh, huyết áp có thể tụt và có thể có dấu hiệu củasốc mất máu Mạch nhanh là một triệu chứng nhạy và thường tỷ lệ với lượngmáu mất, nhưng cần chú ý ở những người mạch chậm do block nhĩ thất hoặcmạch nhanh do các nguyên nhân khác như rối loạn thần kinh thực vật, cườnggiáp thì triệu chứng có thể không trung thực Nếu xuất huyết cấp nặng nhất thìkhi có choáng thì mạch nhanh nhỏ, nhiều lúc không bắt được

- Hạ huyết áp tư thế nhất là thấp và kẹt là một dấu hiệu phản ánh xuất huyếtnặng, nhưng cần phân biệt ở bệnh nhân cao huyết áp So với mạch thì huyết

áp giảm chậm hơn, khi đã giảm nặng là đã vượt quá khả năng bù trừ của cơthể, nên sẽ rơi vào choáng nhanh và nguy hiểm

- Màu sắc da nhợt nhạt, vã mồ hôi và chân tay lạnh

- Dấu hiệu thiếu máu não: Thường là chậm như tình trạng ngất hoặc nặng hơn

là hôn mê

- Lượng nước tiểu ít [16]

1.4. 1.4 Triệu chứng cận lâm sàng chẩn đoán XHTH do loét DD-TT

- Các biểu hiện giảm tưới máu tạng khác thường gặp:

+ Mạch nhanh, nhỏ, khó bắt

+ Nổi vân tím: bắt đầu xuất hiện ở gối, sau lan rộng

+ Đầu chi lạnh, tím, vã mồ hôi

+ Rối loạn ý thức từ mức độ đờ đẫn, lẫn lộn, hay kích thích vật vã, tớigiai đoạn cuối bệnh nhân có thể hôn mê

+ Thiểu niệu (< 20ml/h) hay vô niệu (< 10ml/h)

Nếu không can thiệp ngay, có thể ảnh hưởng xấu tới tế bào vào chuyểnhóa Cuối cùng sốc nặng dần dẫn tới ngừng tuần hoàn

 Phân loại mức độ mất máu

- Dựa vào số lượng máu đã mất qua nôn, phân:

+ < 200 ml: mất máu nhẹ

+ 200-500 ml: mất máu trung bình

+ > 500 ml: mất máu nặng.

+ >1000 ml: mất máu rất nặng

Đánh giá theo cách này chỉ là ước lượng, không chính xác

- Theo các chỉ tiêu lâm sàng (mạch, huyết áp) và cận lâm sàng (hồng cầu,hemoglobin, hematocrit)

Bảng 1.1 : Phân chia mức độ mất máu [37]

- Lượng máu trong phân nhiều và đỏ là xuất huyết nặng

- Đặt ống thông dạ dày thấy máu ra nhiều và đỏ là xuất huyết nhiều và mới

1.4.3. 1.4.3 Nội soi DD – TT

- Giá trị của nội soi:

Nội soi dạ dày tá tràng giúp chẩn đoán chính xác, cho biết nguyên nhânchảy máu, vị trí tổn thương, mức độ và tình trạng chảy máu

- Chỉ định nội soi dạ dày tá tràng: soi dạ dày hành tá tràng được chỉ định trong

tất cả cá bệnh của dạ dày, hành tá tràng và được chia làm 2 loại:

+ Soi cấp cứu: Mục đích để chẩn đoán xác định chảy máu tiêu hóa cao vàtìm nguyên nhân gây chảy máu đồng thời tiêm thuốc cầm máu nếu có chảy máu

+ Soi theo kế hoạch: Xuất huyết tiêu hóa; giun chui ống mật; đau thượngvị; Polyp dạ dày; loét dạ dày tá tràng; ung thư dạ dày; hẹp môn vị; thiếu máukhông rõ nguyên nhân.

- Chống chỉ định của phương pháp nội soi dạ dày tá tràng

• Nhồi máu cơ tim mới

• Cổ trướng to, bụng chướng hơi nhiều

• Ho nhiều

• Gù vẹo cột sống

+ Chống chỉ định tương đối:

• Bệnh nhân quá già yếu và suy nhược

• Bệnh nhân tâm thần không phối hợp được

• Ngoài ra qua soi tá tràng có thể chụp được đường mật tụy.

+ Lợi ích về điều trị

• Cầm máu rất hiệu quả bằng đốt điện, laser, tiêm thuốc, kẹp kim loại, cắt polyp

• Mở thông dạ dày qua nội soi thực quản do ung thư thực quản, chấn thương, hônmê…

• Lấy giun trong trường hợp giun chui ống mật

• Xơ hóa tĩnh mạch thực quản, thắt tĩnh mạch thực quản trong trường hợp giãntĩnh mạch thực quản do tăng áp lực tĩnh mạch cửa

- Hạn chế: Dạ dày luôn co bóp, là nơi chứa thức ăn do đó quan sát phải thật

nhanh và dạ dày phải sạch tránh bỏ qua tổn thương do thức ăn che lấp

- Bảng phân loại của Forrest

+ Năm 1971, Forrest đã đưa ra chỉ tiêu đánh giá hình thái XHTH quanội soi Năm 1991, hội nghị tiêu hóa ở Mỹ đã bổ sung chi tiết hơn vào bảngphân loại của Forrest (bảng 1.2) Phân loại của Forrest có tác dụng tiên lượng

về chảy máu tái phát và tử vong

Bảng 1.2: Đánh giá nguy cơ chảy máu tái phát và tử vong qua nội soi

(Phân loại Forrest) [9]

Mức

Chảy máu tái phát (%)

Tỷ lệ tử vong (%)

Nguy cơ cao

IIA Có mạch máu nhưngkhông chảy máu 43 11

Nguy cơ

thấp

+ Bảng điểm này được áp dụng cho tất cả các loại chảy máu từ thựcquản đến DD-TT Tuy nhiên, hiện nay chỉ áp dụng để phận loại và tiên lượngcho XHTH do loét DD-TT Theo đó:

 Dấu hiệu của chảy máu mới: Forrest IA, IB, IIA, IIB

 Không có dấu hiệu của chảy máu mới: IIC, III

- Đánh giá kết quả nội soi: Qua nội soi thầy thuốc có thể xác định chính xác vị

trí, kích thước, mức độ và khả năng tái phát của ổ loét chảy máu Kết hợp với

sự đánh giá đúng đắn về các yếu tố nguy cơ trên nội soi và lâm sàng, là cơ sở

dữ liệu cho việc đưa ra một chiến thuật hợp lý để khống chế tình trạng chảymáu và phòng ngừa tái phát góp phần làm giảm khối lượng máu truyền, giảm

tỷ lệ tử vong và tỷ lệ phẫu thuật, cũng như giảm bớt ngày nằm điều trị cho

BN [35]

1.5 1.5 Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu của chúng tôi được tiến hành tại khoa Nội tổng hợp - Bệnhviện Đại học Y Hà Nội, địa chỉ Số 1 Tôn Thất Tùng, Phường Trung Tự, QuậnĐống Đa, Thành phố Hà Nội

Đây là một bệnh viện đa khoa hạng I, trực thuộc trường Đại học Y HàNội Bệnh viện được thành lập năm 2007 theo Quyết định số 137/QĐ-BYT ngày

16 tháng 1 năm 2007 do Bộ trưởng Bộ Y tế ký và chính thức đi vào hoạt động

từ tháng 8 năm 2008

Bệnh viện có quy mô trên 500 giường bệnh, 16 khoa lâm sàng, 7 khoacận lâm sàng Được phát triển dựa trên thế mạnh của trường Đại học Y HàNội là một ngôi trường có bề dày truyền thống đào tạo Y khoa, đơn vị nhiềunăm dẫn đầu về chất lượng đào tạo, bệnh viện có đội ngũ bác sỹ là các giáo

sư, phó giáo sư, tiến sỹ, thạc sỹ, bác sỹ có trình độ tay nghề cao, đồng thờicũng là những giảng viên kiêm nhiệm của trường Đại học Y Hà Nội

Ngoài vai trò là một bệnh viện đa khoa hạng I, bệnh viện Đại học Y

Hà Nội còn là cơ sở nghiên cứu, giảng dạy và chuyển giao kỹ thuật củatrường Đại học Y Hà Nội cho các đối tượng sinh viên, học viên sau đại học vàcác bác sỹ của các cơ sở y tế trên khắp cả nước

Khoa Nội tổng hợp được bố trí ở tầng 2 với quy mô hơn 80 giườngbệnh Khoa nhận điều trị nội trú những bệnh nhân có bệnh thuộc các chuyên

khoa hô hấp, tiêu hoá, tiết niệu, khớp, thần kinh, tim mạnh, nội tiết… Tại

khoa có thể thực hiện được nhiều thủ thuật từ đơn giản đến phức tạp như: cácthủ thuật chọc dò và tháo dịch màng bụng, màng phổi, sinh thiết màng phổi,

mở màng phổi, sinh thiết khối u màng phổi xuyên thành, nội soi phế quản đểchẩn đoán và điều trị, chọc hút tế bào tuyến giáp, làm nghiệm pháp tăngđường huyết, chọc hút tế bào gan, sinh thiết gan, nội soi tiêu hoá để chẩn đoán

và can thiệp, dẫn lưu mật qua da, tiêm hoá chất màng bụng, đặt catheter tĩnhmạch trung tâm…[17,18]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

2.1.1 2.1.1 Địa điểm nghiên cứu

- Nghiên cứu được thực hiện tại khoa Nội tổng hợp – Bệnh viện Đại học Y Hà Nội

2.1.2 Thời gian thu thập số liệu nghiên cứu

2.2.2 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu

Bệnh nhân được chẩn đoán xác định trong hồ sơ bệnh án là XHTH doloét dạ dày tá tràng

2.2.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- Những trường hợp không có kết quả nội soi DD-TT

- Những bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng giống với hội chứng loétDD-TT nhưng khi nội soi thì không có loét mà chỉ có viêm

- BN xuất huyết không do loét dạ dày tá tráng

2.2.4 Cỡ mẫu

106 bệnh nhân XHTH do loét DD-TT được điều trị nội trú tại khoaNội tổng hợp từ tháng 01 đến tháng 12 năm 2015 tại Bệnh viện Đại học Y HàNội

2.2.5 Phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu thuận tiện bao gồm tất cả những bệnh nhân đạt tiêuchuẩn lựa chọn, vào viện trong thơi gian nghiên cứu từ tháng 01 đến tháng 12

năm 2015.

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu mô tả hồi cứu cắt ngang

- Thu thập thông tin từ hồ sơ bệnh án dựa trên bệnh án nghiên cứu

2.3.2 Kỹ thuật thu thập thông tin

- Thu thập thông tin qua hồ sơ bệnh án điều trị theo một mẫu bệnh án thốngnhất

2.3.3 Các biến số và chỉ số nghiên cứu

Bảng 2.1: Các biến số và chỉ số nghiên cứu

Biến danh mục

Bệnh DD- TTDùng thuốc (NSAIDs,

corticoid)Stress, xơ ganTriệu Chứng

lâm sàng

Đi ngoài phân đen Biến nhị phân (Có/Không)Nôn máu Biến nhị phân (Có/Không)Nôn máu và đi ngoài

phân đen

Biến nhị phân (Có/Không)

Mệt mỏi chán ăn Biến nhị phân (Có/Không)Hoa mắt chóng mặt Biến nhị phân (Có/Không)Đau bụng Biến nhị phân (Có/Không)Sốt,da niêm mạc Biến nhị phân (Có/Không)Bụng chướng Biến nhị phân (Có/Không)Phù hai chân Biến nhị phân (Có/Không)Gan to, Lách to Biến nhị phân (Có/Không)

Vị trí chảy máu Hang vị, bờ cong lớn,

bờ cong nhỏ, môn vị

Biến nhị phân(Có/Không)

Số lượng ổ loét 1 ổ loét

≥ 2 ổ loét Biến thứ hạngKích thước ổ

loét

Nhỏ ≤ 0,5cmTrung bình: 0,6 – 1,9cm

Lớn: ≥ 2cm

Biến thứ hạng

Mức độ chảy

máu theo Forrest

IA, IB, IIA, IIB, IIC, III

Biến thứ hạngMức độ mất

máu

Nhẹ, vừa, nặng

Biến thứ hạng

2.4 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

- Nghiên cứu được tiến hành nhờ sự đồng ý của Ban giám đốc, phòng

Kế hoạch tổng hợp và khoa Nội tổng hợp – Bệnh viện Đại học Y Hà Nội

- Tiến hành nghiên cứu một cách trung thực và nghiêm túc

- Các thông tin về bệnh nhân được đảm bảo giữ bí mật

- Nghiên cứu được tiến hành nhằm phục vụ lợi ích cho sức khỏe bệnhnhân và sự phát triển của cộng đồng

- Thông tin thu thập được chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu, không

vì mục đích nào khác

2.5 Sơ đồ nghiên cứu

Xem hồ sơ bệnh án, chọn những BN đã được chẩn đoán làXHTH do loét DD-TT vào viện trong thời gian nghiên cứu

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Từ tháng 1/2015 đến tháng 12/2015 có 106 bệnh nhân được chẩn đoán làXHTH do loét DD-TT điều trị tại khoa Nội tổng hợp Bệnh viện Đại Học Y

Hà Nội Qua phân tích chúng tôi thu được kết quả như sau:

3.1. 3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân XHTH do loét dạ dày tá tràng.

- Nhóm học sinh, sinh viên có tỷ lệ loét DD-TT thấp, chiếm 10,38%.

3.2. 3.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân XHTH do

- BN có tiền sử bệnh lý DD-TT chiếm tỷ lệ cao nhất: 42,45%

- BN có tiền sử sử dụng rượu chiếm tỷ lệ 37,74%

3.2.1.2. 3.2.1.2 Triệu chứng lúc vào viện

Biểu đồ 3.4 Triệu chứng lúc vào viện.

Nhận xét:

-Triệu chứng đi ngoài phân đen là triệu chứng lâm sàng hay gặp nhất khiến bệnh nhân vào viện chiếm tỷ lệ 63,21% Có 2,83% bệnh nhân vào viện vì nôn ra máu

-Có 9,43% bệnh nhân có triệu chứng khác như mệt mỏi, hoa mắt, chóng mặt

3.2.2. 3.2.2 Mức độ mất máu lúc vào viện của bệnh nhân XHTH do

Bảng 3.2: Đặc điểm công thức máu của bệnh nhân XHTH do loét DD-TT

Số lượng hồng cầu (T/l) 3,54 ± 0,97Huyết sắc tố (G/l) 96,40 ± 25,60

Nhận xét:

-Giá trị trung bình của số lượng hồng cầu, huyết sắc tố, hematocrit các cácbệnh nhân XHTH do loét DD-TT lúc vào viện đều ở mức thấp hơn so vớigiá trị bình thường

-Bệnh nhân có số lượng hồng cầu thấp nhất là: 1,74 (T/l), có bênh nhân lúcvào viện huyết sắc tố chỉ có: 40 (G/l)

3.3. 3.3 Đặc điểm nội soi.

3.3.1. 3.3.1 Vị trí tổn thương

Biểu đồ 3.6 Vị trí tổn thương DD-TT trên hình ảnh nội soi

Nhận xét:

- Phần lớn các bệnh nhân bị XHTH do loét DD-TT trong nghiên cứu bịloét tá tràng chiếm tỷ lệ 75,47%, có 24,53% bệnh nhân bị loét ở dạ dày

Bảng 3.3 Đặc điểm tổn thương dạ dày qua nội soi

Bảng 3.4 Đặc điểm tổn thương tá tràng trên hình ảnh nội soi