ĐÁNH GIÁ sự THAY đổi điện GIẢI và áp lực THẨM THẤU HUYẾT TƯƠNG SAU PHẪU THUẬT cắt u PHÌ đại LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT nội SOI QUA ĐƯỜNG NIỆU đạo

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮTALTT: Áp lực thẩm thấu ASA: Hiệp hội gây mê Hoa Kỳ American Society of AnesthesiologistAUA: Hội niệu học Hoa Kỳ American Urological AssociationCVP: Áp lực tĩnh m

cBỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

-*** -NGUYỄN THỊ HOA

Đánh giá sự thay đổi điện giải và

áP LựC THẩM THấU huyết tơng sau phẫu thuật cắt U PHì ĐạI LàNH TíNH TUYếN TIềN LIệT nội soi

qua đờng niệu đạo

KHểA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA

KHểA 2010 - 2016

Người hướng dẫn khoa học:

ThS BS Nguyễn Toàn Thắng

HÀ NỘI – 2016

LỜI CẢM ƠN

Nhân dịp hoàn thành luận văn này, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và sựbiết ơn sâu sắc tới:

Thạc sỹ - Bác sỹ Nguyễn Toàn Thắng, giảng viên Bộ môn Gây Mê Hồi

Sức, Trường Đại học Y Hà Nội, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, dànhnhiều sự quan tâm, động viên tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp tôi hoàn thànhluận văn này

Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Đại học, Bộ môn Gây mê hồi sức trườngĐại học y Hà Nội đã nhiệt tình dạy bảo và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập,nghiên cứu và hoàn thành luận văn

Ban Giám đốc, tập thể cán bộ nhân viên khoa Gây mê hồi sức, khoaNgoại bệnh viện Bạch Mai đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi trongquá trình nghiên cứu và thực hiện luận văn

Cũng xin được bày tỏ lòng biết ơn đến các bệnh nhân đã ủng hộ thamgiavà giúp đỡ tôi trong quá trình thu thập số liệu hoàn thành luận văn

Mặc dù đã có rất nhiều cố gắng để thực hiện đề tài một cách hoàn chỉnhnhất Song do buổi đầu mới làm quen với công tác nghiên cứu khoa học nêncũng không thể tránh khỏi những thiếu sót nhất định mà bản thân chưa thấyđược Tôi rất mong sự góp ý của quý Thầy, Cô giáo để khóa luận này đượchoàn chỉnh hơn

Cuối cùng, xin trân trọng biết ơn bố mẹ, các anh chị em,bạn bè đã luônđộng viên khích lệ, tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp tôi trong cuộc sốngcũngnhư trong học tập và nghiên cứu khoa học

Hà Nội ngày 21 tháng 05 năm 2016

Tác giả luận văn Nguyễn Thị Hoa

LỜI CAM ĐOAN

Em xin cam đoan đã thực hiện quá trình làm khóa luận một cách khoahọc, trung thực và chính xác

Các số liệu và kết quả thu được nêu trong khóa luận là hoàn toàn kháchquan từ quá trình nghiên cứu và chưa từng được công bố, đăng tải trong bất

kỳ tài liệu nào

Hà Nội, ngày 21 tháng 05 năm 2016

Sinh viên

Nguyễn Thị Hoa

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ALTT: Áp lực thẩm thấu

ASA: Hiệp hội gây mê Hoa Kỳ

(American Society of Anesthesiologist)AUA: Hội niệu học Hoa Kỳ

(American Urological Association)CVP: Áp lực tĩnh mạch trung tâm

(Central Venous Pressure)HAĐMTB: Huyết áp động mạch trung bình

IPSS: Thang điểm quốc tế về triệu chứng Tuyến tiền liệt

(International Prostate Symptom Score)PAE: Nút động mạch tuyến tiền liệt

(Prostatic Artery Embolization)QoL: Thang điểm chất lượng cuộc sống

(Quality of Life)TURP: Cắt đốt nội soi tuyến tiền liệt đường niệu đạo

(Transurethral resection of the Prostate)TURPS: Hội chứng cắt đốt nội soi

(Transurethral resection of the Prostate Syndrome)UPĐLTTTL: U phì đại lành tính tuyến tiền liệt

MỤC LỤC

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Hiện nay có nhiều phương pháp điều trị UPĐLTTTL: điều trị nội khoa,điều trị bằng nhiệt hoặc sức nóng, bằng Laser, siêu âm tập trung cường độcao, mổ mở… nhưng phương pháp phẫu thuật cắt nội soi là tiêu chuẩn vàngtrong điều trị UPĐLTTTL, phương pháp này giúp cải thiện triệu chứng hiệuquả, đem lại kết quả khả quan cho bệnh nhân Năm 1932 Joseph McCarthylần đầu tiên thực hiện mổ nội soi cắt tuyến tiền liệt đường niệu đạo (TURP).Theo Barry M.J (1990) ở Mỹ hàng năm có tới 95% UPĐLTTTL được phẫuthuật nội soi [2] Ở Anh và Thụy Điển là 90% [3] Tại Việt Nam, Giáo sư BửuTriều bắt đầu áp dụng phương pháp cắt đốt nội soi (TURP) qua đường niệuđạo từ năm 1981 tại bệnh viện Việt Đức - Hà Nội và tại đây hàng năm có tới70-80% bệnh nhân u phì đại tuyến tiền liệt được mổ cắt nội soi [4]

Phẫu thuật cắt nội soi có nhiều điểm ưu việt hơn so với mổ mở: bệnhnhân không phải mang vết mổ, thời gian nằm viện ngắn, chăm sóc hậu phẫunhẹ nhàng, bệnh nhân bình phục nhanh và sớm trở lại lao động sinh hoạt bìnhthường [5], [6] Tuy nhiên tỉ lệ biến chứng của mổ nội soi còn cao, trong đó

có 2 biến chứng nguy hiểm nhất trong mổ cắt đốt nội soi qua đường niệu đạo

là biến chứng chảy máu và hấp thụ dịch rửa Dịch rửa có thể hấp thụ trực tiếpqua tổn thương các tĩnh mạch trên bề mặt tiền liệt tuyến hoặc qua thủng vỏbọc quanh tuyến tiền liệt và thành bàng quang gây nên biến chứng nặng nhất

đó là hội chứng hấp thu nước (TURPS) [7] Hội chứng hấp thu nước xảy ra dohấp thụ thể tích lớn dịch rửa trong suốt quá trình phẫu thuật, nó có thể xảy rangay 15 phút sau khi bắt đầu cắt UPĐTTL qua nội soi hoặc đến 24 giờ sau

mổ [8] Tỷ lệ này dao động tùy nghiên cứu từ 10-26% và tỷ lệ tử vong là0,2%-0,8% [9], [10] Ở Việt Nam, tác giả Phạm Huy Huyên đã nghiên cứu vềcác tai biến và biến chứng sớm trong cắt đốt nội soi UPĐLTTTL tại bệnh việnViệt Đức (2001) [19] Tác giả Hoàng Thị Thu Hà đã nghiên cứu về biếnchứng hấp thụ dịch rửa tại bệnh viện Việt Đức (2007) [6] Từ mong muốn tìmhiểu, đánh giá ảnh hưởng của phương pháp nội soi cắt u phì đại tuyến tiền liệtqua đường niệu đạo lên sự thay đổi điện giải và áp lực thẩm thấu máu huyếttương, nhờ đó phát hiện kịp thời tình trạng rối loạn điện giải và ALTT máu đểphòng tránh giúp giảm biến chứng của hội chứng hấp thu nước, góp phầnnâng cao chất lượng điều trị và giảm tỉ lệ tử vong cho bệnh nhân, chúng tôi

thực hiện nghiên cứu đề tài: “Đánh giá sự thay đổi điện giải và áp lực thẩm thấu huyết tương sau phẫu thuật cắt u phì đại lành tính tuyến tiền liệt nội soi qua đường niệu đạo” Nhằm 2 mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và phẫu thuật của bệnh nhân

mổ nội soi cắt u phì đại lành tính tuyến tiền liệt qua đường niệu đạo

2 Đánh giá sự thay đổi điện giải và áp lực thẩm thấu huyết tương sau

mổ nội soi cắt u phì đại lành tính tuyến tiền liệt qua đường niệu đạo.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

U phì đại lành tính tuyến tiền liệt là do quá sản lành tính của các thànhphần trong tuyến tiền liệt, dẫn đến chèn ép các tổ chức kề cận (niệu đạo tuyếntiền liệt, cổ bàng quang, bàng quang,…) gây rối loạn tiểu tiện và bít tắc đườngtiểu dưới [7]

Tuyến tiền liệt là một tuyến sinh dục phụ với chức năng tiết ra mộtphần huyết tương của tinh dịch, nó phát triển nhanh chóng từ tuổi dậy thì, sau

40 tuổi xuất hiện những nhân tăng sinh tuyến và mô đệm, gây nên phì đạituyến tiền liệt và các rối loạn kèm theo [8], [9]

U phì đại tuyến tiền liệt là một bệnh phổ biến ở tất cả các nước trên thếgiới khi tuổi thọ tăng lên Theo Barry (1984) thống kê trên các khám nghiệm

tử thi cho thấy: 20% người bệnh ở lứa tuổi 41-50, 50% ở lứa tuổi 51-60 và90% khi trên 80 tuổi [2]

1.1 VÀI NÉT VỀ LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU PHẪU THUẬT CẮT NỘI SOI UPĐLTTTL QUA ĐƯỜNG NIỆU ĐẠO [10]

Năm 1788 John Hunter là người đầu tiên mô tả về bệnh học của phì đạituyến tiền liệt và những ảnh hưởng của nó lên hệ tiết niệu Sau đó phải mấtmột thế kỷ sau, phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt trên xương mu mới được thựchiện năm 1887 bởi AF McGill ở Leeds Tuy nhiên có một số nghiên cứu ở

Mỹ cho rằng phẫu thuật này được thực hiện năm 1894 bởi Fuller ở NewYork.Phẫu thuật này trở nên phổ biến bởi bác sĩ Peter Freyer Năm 1908 phẫuthuật cắt tuyến tiền liệt dưới xương mu được thực hiện lần đầu tiên nhưngkhông nhận được sự chú ý cho đến năm 1947 khi bác sĩ Terrence Millin thựchiện lại phẫu thuật này Kể từ đó, phương pháp phẫu thuật cắt u tuyến tiền liệtdưới xương mu được coi là lựa chọn mổ mở trong điều trị u phì đại lành tính

tuyến tiền liệt ở Anh Năm 1909 H Young lần đầu tiên giới thiệu phươngpháp mổ đường niệu đạo cắt tuyến tiền liệt bằng “ ánh sáng lạnh” Năm 1926,

M Stern là người lần đầu tiên giới thiệu phương pháp cắt nội soi và chỉ sau đómột thời gian ngắn Bumpus đã thực hiện phương pháp cắt và cầm máu bằngnhiệt lạnh ở Mayo Năm 1932 Joseph McCarthy lần đầu tiên thực hiện mổ nộisoi cắt tuyến tiền liệt đường niệu đạo (TURP) có sợi quang học giúp quan sátđược rõ, tương tự như phương pháp chúng ta đang làm hiện nay Với sự pháttriển của công nghệ và kĩ thuật, sự kết hợp với camera-video cho phép phẫuthuật viên thao tác thuận lợi, chính xác, tạo thuận lợi giữa phẫu thuật và gây

mê, nhờ vậy phương pháp TURP được thực hiện rộng rãi trong điều trị u phìđại lành tính tuyến tiền liệt, và phương pháp phẫu thuật mổ mở bị loại bỏ dầndần, chỉ được chỉ định trong những trường hợp thực hiện TURP khó hoặc cónhiều nguy cơ Phương pháp này hiện nay vẫn được coi là tiêu chuẩn vàngđiều trị u phì đại lành tính tuyến tiền liệt

1.2 GIẢI PHẪU TUYẾN TIỀN LIỆT [11]

Tuyến tiền liệt là một tuyến tiết tinh dịch dưới cổ bàng quang quanhniệu đạo Tuyến tiền liệt ở tuổi hoạt động sinh dục nặng 20-25 gram, có vỏ xơmỏng bọc quanh tuyến Cấu trúc tuyến gồm 5 vùng:

• Vùng trước cổ bàng quang: gồm các mô xơ cơ

 Vùng trung tâm 20%

 Vùng ngoại vi 75%

 Vùng chuyển tiếp 4,5%

 Vùng quanh niệu đạo 1%

• Các ống tiết chính chừng 25 ống đổ vào niệu đạo quanh ụ núi

• Niệu đạo qua TTL theo đường thẳng phía trước tuyến, còn trục củatuyến chếch từ sau ra trước

• Các ống phóng tinh theo trục của tuyến đổ vào các lỗ hai bên ụ núi

• Động mạch phong phú gồm 3 nguồn: bàng quang TTL, TTL giữa,TTL dưới bao quanh tuyến Tĩnh mạch trước bàng quang TTL tạo

nên đám rối Sanrorini dày đặc rồi tách ra tĩnh mạch hai bên đổ vàotĩnh mạch thẹn trong tĩnh mạch hạ vị

1.3 NGUYÊN NHÂN BỆNH SINH [8], [12]

Mc Neal (1968) phân chia tuyến tiền liệt thành nhiều thành phần, 3thành phần chính của tuyến tiền liệt là:

• Vùng ngoại vi chiếm 70% là nơi phát sinh ra ung thư TTL Vùngtrung tâm chiếm 25% khối lượng tuyến

• Vùng chuyển tiếp chiếm 5% khối lượng tuyến là nơi xuất phátUPĐTTL

U phì đại tuyến tiền liệt bao gồm những nhân tăng sinh của hai thànhphần chính: Mô đệm và mô tuyến Mô đệm bao gồm cơ trơn và sợi tạokeo.Có nhiều lý thuyết được đề xuất để giải thích sự hình thành UPĐTTL.Theo Mn Connell (1995) hai yếu tố cần thiết cho sự hình thành UPĐTTL là:

• Vai trò của các Androgen chủ yếu là Dihydrotestosterone

• Tuổi già

Vai trò của Androgen được biết đến từ lâu Các trường hợp cắt bỏ hoàntoàn tinh hoàn sẽ không xảy ra bệnh lý UPĐTTL trên người hay trên động vậtthực nghiệm Nhưng Dihydrotestosterone (DHT) được chuyển hóa từtestosterone thông qua men 5 α reductase mới thực sự có tác dụng chính Mặtkhác khi tuổi càng tăng thì nồng độ oestrogen cũng tăng ( một cách tương đối)làm cho các thụ thể của TTL đối với DHT nhạy bén hơn (Partin 1991)

Ngoài ra nhiều tác giả đề xuất một số giả thuyết sau đây: dưới ảnhhưởng của những kích t hích thường xuyên xảy ra như tiểu tiện, phóng tinh,viêm nhiễm, có sự tác động qua lại giữa 2 thành phần mô đệm và mô tuyếnthông qua các yếu tố tăng trưởng tế bào xơ non, yếu tố tăng trưởng tế bàobiểu mô (fibroblast growth factor, epithelial growth factor ) Kết quả là cả 2thành phần cùng có điều kiện phát triển với thời gian

Isaacs (1990) và Tenniswood (1986) cũng nêu một sự mất cân bằngkhác xảy ra ở tuổi già, giữa khu vực các tế bào đang tăng trưởng và khu vựccác tế bào định hướng chết theo chương trình (apoptosis) của mô tuyến, làmcho “các tế bào gốc” phát triển nhanh trong khi quá trình chết theo chươngtrình của các tế bào biệt hóa bị chậm lại [1]

Sau cùng dưới ảnh hưởng của nhiều loại kích thích khác nhau như viêmnhiễm, tinh dịch trào ngược hệ thống miễn dịch dưới tác dụng của tế bàolympho T hoạt hóa có thể sản xuất các loại yếu tố tăng truởng khác gây tăngsản tuyến tiền liệt [1]

1.4 SINH LÝ BỆNH [13]

Do khối lượng và hình thái của UPĐTTL (2 thuỳ, 3 thùy, xơ cứng cổbàng quang) có thể gây các triệu chứng tắc nghẽn và kích thích của bàngquang là phì đại các lớp cơ thành bàng quang, vừa làm giảm khả năng chứanước tiểu, vừa tạo nên các rối loạn kích thích thần kinh Đó là nguồn gốccủa các hiện tượng kích thích trong triệu chứng rối loạn tiểu tiện thườnggặp trong UPĐTTL

1.5 CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH UPĐLTTTL [1]

1.5.1 Tiền sử

Hỏi về tiền sử bệnh nhân về các bệnh có liên quan đến tiết niệu (đáitháo đường, hẹp niệu đạo, tiền sử có bí đái, các phẫu thuật như trĩ, thoát vịbẹn, sỏi bàng quang )

1.5.2 Triệu chứng cơ năng

1.5.2.1 Triệu chứng kích thích

• Đái nhiều lần, lúc đầu ban đêm, sau là đái nhiều lần ban ngày làm cản trởsinh hoạt

• Đi đái vội, không nhịn được, có khi đái són

1.5.2.2 Triệu chứng tắc nghẽn

• Đái khó, phải rặn đái, đứng lâu mới đái hết

• Đái có tia nước tiểu yếu và nhỏ, có khi ra hai tia

• Đái rớt nước tiểu về sau cùng

• Đái xong vẫn còn cảm giác đái không hết

1.5.2.3 Giai đoạn có biến chứng

• Bí đái hoàn toàn hoặc bí đái không hoàn toàn do còn nước tiểu trong bàngquang

• Đái đục và đái buốt khi có nhiễm khuẩn

• Đái ra máu, do sỏi bàng quang hay viêm nhiễm nặng ở bàng quang

Để đánh giá mức độ rối loạn tiểu tiện có nhiều thang điểm đánh giátrong đó thang điểm triệu chứng tuyến tiền liệt quốc tế (IPSS) do Barry M.J(1991) nêu được tổ chức y tế thế giới khuyến cáo áp dụng chính thức Thangđiểm gồm 7 câu hỏi 5 mức độ với số điểm từ 0-35 điểm.Điểm càng cao triệuchứng càng nặng Thang điểm này được bệnh nhân tự đánh giá:

Ngoài ra còn có câu hỏi đánh giá chất lượng cuộc sống (QoL), từ 0-6 điểm:

1.5.3 Khám lâm sàng

• Thăm trực tràng phát hiện như một khối u tròn đều, nhẵn, đàn hồi, đồngnhất, không đau, còn rãnh giữa, mật độ đồng đều, không có nhân rắn, ranhgiới rõ rệt

1.5.4 Các xét nghiệm cận lâm sàng

• Xét nghiệm PSA (Prostate specific antigen): Thường 1 gram nhu mô phì

đại tuyến tiền liệt tiết 0,3 ng/ml PSA

• Siêu âm: đo khối lượng khối u, phát hiện điểm giảm âm của ung thư tuyến

tiền liệt Siêu âm còn kiểm tra được vùng bàng quang, túi thừa, u bàngquang, nước tiểu tồn đọng khi đi tiểu, thận và niệu quản

• Chụp niệu đồ tĩnh mạch khi cần xác định u, sỏi đường niệu

• Chụp niệu đạo ngược dòng để kiểm tra khi có nghi hẹp niệu đạo.

• Soi bàng quang khi cần xác định u bàng quang, u niệu đạo, dị vật

• Thăm khám niệu động học, đánh giá lưu lượng dòng tiểu Thông thường

lưu lượng nước tiểu tối đa ở nam giới là 15-20 ml/s

1.6 CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT [1]

1.6.1.1 Ung thư tuyến tiền liệt

Có nhân rắn, mất ranh giới, định lượng PSA tự do và toàn phần (tỉ sốPSA tự do/ PSA toàn phần < 0,15 gợi ý ung thư tuyến tiền liệt), siêu âm (cóhình ảnh vùng giảm âm, ranh giới bị phá hủy, túi tinh bị xâm lấn) Chụp X-quang vùng xương chậy, thắt lưng, chụp nhấp nháy, sinh thiết vùng nghi vấn

ở tuyến tiền liệt

1.6.1.2 Viêm tuyến tiền liệt mạn tính

Bệnh nhân có tiền sử viêm tuyến tiền liệt, viêm mào tinh hoàn, thămtrực tràng tuyến tiền liệt to, đau, có chỗ rắn

1.6.1.3 Tuyến tiền liệt bình thường

Hẹp niệu đạo, xơ cứng cổ bàng quang thăm khám niệu đạo, chụp niệuđạo, chụp niệu đạo ngược dòng, soi bàng quang

Không có chướng ngại vật: cần kiểm tra bàng quang thần kinh, ung thưbàng quang

1.7 ĐIỀU TRỊ [1], [11], [14]

Bảng 1.1: Các phương pháp điều trị UPĐLTTTL

Nội khoa Được áp dụng ở giai đoạn đầu chủ yếu là điều trị

triệu chứng

Caine (1975) và Iepor (1984) nhận thấy có hai yếu tốgây rối loạn tiểu tiện trong u phì đại tuyến tiền liệt: Một là dobản thân sự phì đại của tuyến tiền liệt ( yếu tố tĩnh) và hai là

do trương lực các cơ trơn ở cổ bàng quang và tuyến tiền liệt.Các cơ trơn chịu ảnh hưởng của thần kinh giao cảm thôngqua các thụ thể alpha 1 adrenergic ( yếu tố vận động)

Vì vậy, để tác động trên hai yếu tố đó, người ta dùngcác biện pháp sau:

• Thuốc kháng alpha 1 adrenergic: làm giảm trương lực

cơ trơn, nhờ tác động lên các thụ thể alpha 1 adrenergic

ở cổ bàng quang và tuyến tiền liệt (Prazosin, Alfuzosin,Terazosin, )

• Thuốc tác dụng ức chế 5 α reductase: Finasterid

• Thuốc kháng androgen có tác dụng cạnh tranh ức chếtestosterone dihyrotestosterone: cyproteron actate

• Các thuốc thảo mộc: cũng được dùng khá rộng rãi vàđược bào chế từ các loại cây như vỏ cây Pygeumafricanum, rễ Echinicea purpurea

Ngoại khoa Chỉ định:

• Bí đái tái phát nhiều lần, đái ra máu, nhiễm khuẩn tiếtniệu tái diễn nhiều lần do UPĐTTL, có sỏi bàng quanghay túi thừa bàng quang, suy thận ure huyết cao vàcreatine huyết cao thứ phát sau tắc nghẽn đường tiểu

• Rối loạn tiểu tiện mức độ nặng IPSS cao 21-35 điểm,điều trị nội khoa thất bại

Các phương pháp:

• Phẫu thuật qua bàng quang:

 Phẫu thuật Hryntschak: Mở bàng quang bóc UPĐTTL và

khâu cầm máu các mạch máu BQ-TTL Phương pháp nàyđược áp dụng với những UPĐTTL to nhỏ khác nhau, đặcbiệt có kèm theo u bàng quang, sỏi lớn bàng quang, túithừa bàng quang Phương pháp này cũng thuận lợi chobệnh nhân có thành bụng dày, đã mổ dẫn lưu bàng quang

cũ

 Phẫu thuật Millin (1995) mổ bóc u sau xương mu, mở bao

TTL trực tiếp bóc u và cầm máu Phương pháp này thườngđược áp dụng cho bệnh nhân gầy, không có sẹo cũ đườnggiữa rốn, không kèm theo u bàng quang, u túi thừa bàngquang Ưu điểm của phương pháp này là: cầm máu thuậnlợi, ít nhiễm trùng vết mổ, thời gian nằm viện ngắn hơn,bệnh nhân được phục hồi đường tiết niệu sớm hơn

Cắt UPĐTTL

bằng laser qua

đường niệu đạo

Cắt nội soi UPĐTTL là dùng máy cắt với dòng điện caotần qua đường niệu đạo.UPĐTTL được cắt thành nhữngmảnh nhỏ và được hút ra ngoài, các mạch máu được đốtđiện cầm máu Ưu điểm của phương pháp này là bệnh nhânkhông có vết mổ, hậu phẫu nhẹ nhàng, thời gian nằm việnngắn, tai biến và biến chứng ít hơn so với mổ mở nhưngđòi hỏi phải có kỹ thuật thành thạo và trạng bị kỹ thuật đặcbiệt Một biến chứng có thể gặp là hội chứng nội soi hayhội chứng hấp thu nước rửa, do dịch rửa thẩm thấu vào hệtuần hoàn và hạ natri máu

1.8 PHƯƠNG PHÁP CẮT NỘI SOI UPĐLTTTL

1.8.1 Chỉ định cắt nội soi UPĐLTTTL [13]

• Bí đái dai dẳng, khó chữa

• Nhiễm trùng đường tiểu do UPĐTTL tái diễn nhiều lần

• Đái máu tái diễn nhiều lần

• Suy thận thứ phát sau tắc nghẽn bàng quang

• Sỏi bàng quang, túi thừa bàng quang rộng

Chỉ định cắt nội soi thường dựa vào trọng lượng tuyến tiền liệt và kinhnghiệm, kỹ năng của phẫu thuật viên được hoàn thiện cuộc mổ trong vòng 90phút.Thông thường nên áp dụng cắt nội soi với những khối u nhỏ khoảng30g-50g Tùy theo trình độ và kinh nghiệm của phẫu thuật viên có thể mở

rộng chỉ định phẫu thuật nội soi với những khối u trên từ 50g-100g mà cuộc

mổ vẫn an toàn trong khoảng thời gian 90 phút

1.8.2 Chống chỉ định cắt đốt nội soi UPĐLTTTL [15], [13]

• Nhiễm trùng đường niệu, viêm niệu đạo, viêm tinh hoàn, suy thân cấp, suythận mạn do ngược dòng

• Hẹp niệu đạo trước, hẹp niệu đạo sau

• Túi thừa lớn bàng quang, sỏi lớn bàng quang

• Cao huyết áp chưa kiểm soát được bằng thuốc, suy tim không bù, nhồimáu cơ tim cấp hoặc cũ chưa ổn định, bệnh mạch vành đã đặt stent trongvòng 1 tháng, đái đường chưa kiểm soát được bằng thuốc

• Lao phổi chưa điều trị ổn định, bệnh phổi mãn chức năng hô hấp kém, rối loạnđông máu chưa kiểm soát được, bệnh kết hợp có nguy cơ phẫu thuật cao

• Không dạng chân được do cứng khớp

1.8.3 Kỹ thuật cắt nội soi [11], [15], [16],[7],[13]

Hình 1.1: Kỹ thuật cắt nội soi 1.8.3.1 Dụng cụ

• Dao điện: Dùng dòng điện cao tần có công suất từ 300-400 W trở lên vì

cắt nội soi UPĐLTTTL là cắt trong môi trường nước tưới rửa Bàn ngắtđiện có 2 phần cắt và đốt Có hệ thống tiếp đất an toàn

• Ánh sáng: sử dụng nguồn ánh sáng lạnh có kèm hệ thống camera và màn

hình giúp cho phẫu thuật viên thao tác dễ dàng

• Máy cắt nội soi: Tại khoa ngoại bệnh viện Bạch Mai sử dụng máy của

hang Karl-storz: Máy có hệ thống tưới rửa 2 chiều, nước rửa vào bàngquang và tự chảy ra Một hệ thống thấu kính Hopkins có độ phóng đại 4lần Có 3 loại 00, 300, 700 Dao cắt gồm lưỡi vòng dùng để cắt, lưỡi thẳngdùng để rạch, quả cầu để đốt cầm máu và quả lăn để bốc hơi

• Các phụ kiện khác:

 Que nong Béniqué theo các cỡ để đo kích thước niệu đạo

 Sonde Foley 3 chạc: 18 ch, 20 ch, 22 ch

 Bơm tiêm thủy tinh 100 ml hoặc quả bong Elik để bơm rửa lấy mảnh

 Bơm tiêm nhựa 50 ml để bơm rửa

 Bơm tiêm 20 ml để bơm bong Foley

 Túi đựng nước tiểu

Tất cả dụng cụ và máy được tiệt trùng trước mổ 15 phút bằng dung dịch cidex

1.8.3.2 Dung dịch tưới rửa bàng quang trong khi mổ [11], [16], [7]

Đây là vấn đề được rất nhiều tác giả trên thế giới quan tâm và nghiêncứu, vì dung dịch tưới rửa bàng quang trong khi mổ có nhiều liên quan trựctiếp tới sự tái hấp thu nước vào tuần hoàn và gây nên hội chứng hấp thu nước(TURP syndrome) Qua nhiều công trình nghiên cứu của các tác giả trên thếgiới đều thống nhất rằng tốt nhất là dùng dung dịch vô khuẩn đẳng trương,không bị hoặc ít bị ion hóa trong quá trình cắt nội soi Nhưng người ta không

sử dụng dung dịch muối Natriclorua 0.9% do tính chất dẫn điện của nó làmảnh hưởng việc cắt, đốt bằng dao điện

Bảng 1.2: Các đặc tính của dung dịch tưới rửa bàng quang [45]

Hạ Natri máu

Glycine 1,5%

Không gây TURPS

Rối loạn thị lực sau mổ Tăng amoniac máu Tăng oxalat niệu

NaCl 0,9% 308 Không gâyTURPS Dẫn điện

Đẳng trương

Lợi niệu Phình giãn mạch cấp

tính

Sorbitol 3,0%

Tăng đường máu Tăng acid lactic Lợi niệu

1.8.3.3 Phương pháp tưới rửa

Hệ thống tưới rửa hai chiều giúp rút ngắn thời gian mổ và giữ được áplực trong bàng quang luôn thấp

1.8.4 Tư thế bệnh nhân

Bệnh nhân được nằm theo tư thế sản phụ khoa

Bàn mổ chuyên khoa tiết niệu có thể điều chỉnh được độ cao và thấptheo ý muốn của phẫu thuật viên

1.8.5 Phương pháp vô cảm [17]

1.8.5.1 Gây tê tủy sống

• Có nhiều phương pháp vô cảm được sử dụng trong cắt đốt nội soiUPĐLTTTL qua niệu đạo Ở Anh, 75% bệnh nhân được gây tê vùng để

mổ TURP So với gây mê, gây tê tủy sống có ưu điểm:

• Bệnh nhân tỉnh nên có thể theo dõi và phát hiện những biến chứng sớmtrong mổ như hội chứng hấp thu dịch rửa (TURPS), thủng bàng quang

• Có thể giảm được lượng máu mất, dịch truyền ít hơn

• Tránh được những tác dụng của gây mê toàn thể

• Giảm đau sớm sau mổ tốt

• Giảm chi phí cho cuộc mổ

1.8.5.2 Gây mê

Phương pháp gây mê toàn thân được chỉ định cho bệnh nhân trongnhững trường hợp bệnh nhân có chống chỉ định với gây tê tủy sống ví dụ nhưbệnh nhân có bệnh lý hô hấp nặng, bệnh nhân tăng huyết áp không kiểm soátđược, bệnh nhân ho nhiều gây khó khăn cho thao tác chọc tủy sống

1.8.6 Các phương pháp cắt

Có nhiều phương pháp cắt UPĐLTTTL khác nhau tùy thuộc khối u tohay nhỏ và từng thói quen của phẫu thuật viên (phương pháp Barnes, phươngpháp Flocks, Reuter, )

1.9 CÁC TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG SỚM TRONG MỔ CẮT NỘI SOI UPĐLTTTL [11], [7], [8], [13], [17]

1.9.1 Các tai biến trong mổ

Tai biến trong mổ là sự cố xảy ra bất ngờ được phát hiện và xử lý ngaytrong khi mổ, bao gồm:

1.9.1.1 Hội chứng hấp thu nước (TURPS)

Hội chứng hấp thu nước rửa gây nên do hậu quả của sự tái hấp thu dịchrửa bàng quang vào trong cơ thể trong quá trình cắt nội soi Nước rửa có thểthấm vào mạch máu bị cắt, xoang tĩnh mạch, hoặc thông qua vỏ baoUPĐTTL, vào tổ chức xung quanh bàng quang thấm dần vào máu, đặc biệtkhi sử dụng dung dịch nhược trương để tưới rửa làm cho máu loãng nhượctrương, hồng cầu vỡ làm biến đổi điện giải: Natri giảm, Clo giảm gây hiệntượng thiếu oxy, kali tăng, rối loạn vận mạch rất nguy hiểm cho người bệnh

TURPS có thể xảy ra ngay 15 phút đầu trong mổ hoặc 24 giờ sau mổ [14] TURPS được định nghĩa là một hội chứng có biểu hiện toàn thân ( Timmạch, thay đổi điện giải, thay đổi chuyển hóa) Triệu chứng lâm sàng đa dạng

và phụ thuộc vào các yếu tố như dịch rửa và các yếu tố phẫu thuật Triệuchứng có thể đa dạng từ thay đổi cảm giác ở mặt, cổ, hôn mê, lo lắng, đauđầu, chóng mặt, buồn nôn, nôn, liệt, tăng huyết áp, nhịp tim chậm Nếukhông được điều trị bệnh nhân có thể xuất hiện triệu chứng xanh tím, hạhuyết áp, ngừng tim và tử vong [15]

Nguyên nhân:

 Do thủng vỏ bao TTL

 Do chảy máu (cắt vào xoang tĩnh mạch và mạch máu lớn)

 Do khối u to, do thời gian mổ kéo dài

 Áp lực bàng quang cao

Dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng của hội chứng hấp thu nước (TURPS):

Bảng 1.3: Các triệu chứng lâm sàng của hội chứng hấp thu nước

(TURPS) [8]

Xét nghiệm:

• Hạ Na+ máu: Vì hấp thụ nhiều dịch rửa do đó gây hạ Na+ máu do phaloãng Các triệu chứng của hội chứng hấp thu nước rửa nói chung khôngxảy ra cho đến khi nồng độ Natri máu ≤ 125 mEq/l Hạ Na+ máu cấp tínhkhi nồng độ Natri máu 115 -120 mEq/l là tình trạng nguy hiểm [18]

• Hạ hematocrite do chảy máu hoặc do hấp thụ nhiều dịch trong mổ

• Hạ protein máu có thể tới 70-80% so với trước mổ

• Giảm áp lực thẩm thấu: Khi sử dụng dịch rửa sẽ gây giảm áp lực thẩmthấu huyết tương, gây ra phù não làm rối loạn thần kinh [14] [19]

• Tăng K+ máu tạm thời: Hạ Natri máu và giảm áp lực thẩm thấu máu huyếttương gây tan máu nội mạch, tăng Kali máu Khi tăngKali máu phối hợp với

sự thay đổi nhẹ áp lực thẩm thấu là một dấu hiệu hấp thụ dịch rửa nhưng nhờ

có bơm Na+ - K+ -ATPase nên K+ máu trở lại bình thường từ 6 -8 giờ sau

mổ Rối loạn nhịp tim do tăng Kali máu xảy ra trầm trọng hơn nếu bệnh nhân

có kèm theo hạ Natri máu và nhiễm acid chuyển hóa [20], [21]

• Rối loạn đông máu: giảm tiểu cầu do pha loãng thậm chí đông máu rải ráctrong lòng mạch gây chảy máu Việc chẩn đoán dựa vào giảm tiểu cầu vàfibrinogen với sự xuất hiện sản phẩm thoái hóa của fibrin

• Gây tan máu: sử dụng nước cất hoặc các dung dịch nhược trương so vớihuyết tương để rửa đều có thể gây ra hiện tượng tan máu do vỡ hồng cầu.Hiện tượng này sẽ gây giải phóng Hemoglobin tự do Phần lớnHemoglobin này được chuyển hóa thành Bilirubin không liên kết Phầncòn lại được thải qua thận và gây ra:

 Sự giảm dòng máu tới thận do co động mạch trước cầu thận kèm theo

sự thiếu máu cục bộ thận chủ yếu vùng vỏ làm ngừng lọc của cầu thận

 Tổn thương và tắc các ống thận do Hemoglobin sẽ dẫn đến suy thận.Kết quả xét nghiệm Ure, Creatinine máu tăng

Các yếu tố nguy cơ của hội chứng hấp thu nước (TURPS):

Nhiều nghiên cứu đã xác nhận TURPS bị ảnh hưởng quan trọng bởi cácyếu tố như: Trọng lượn TTL lớn, thời gian cắt UPĐTTL kéo dài, thể tích dịchrửa được hấp thu và khi bệnh nhân có giảm Natri máu trước mổ [17], [13]

Theo Mark Porter và cộng sự các yếu tố làm tăng nguy cơ mắc hộichứng TURPS [17]:

• Giảm nồng độ Natri máu trước mổ hoặc phù phổi

• Trọng lượng tuyến tiền liệt > 50 gram

• Phẫu thuật viên thiếu kinh nghiệm và thời gian mổ kéo dài > 60 phút

• Áp lực thủy tĩnh > 60 cm H2O (chiều cao của dịch rửa trên bệnh nhân)

• Thể tích dịch nhược trương hấp thu trong tĩnh mạch lớn Tuy nhiên khó

mà đánh giá chính xác thể tích dịch rửa đã hấp thu Một số nước đã thêmlượng nhỏ alcohol vào dịch rửa cho phép ước lượng dịch hấp thu bằngcách đo alcohol trong hơi thở của bệnh nhân

Ngoài ra, bệnh nhân có tiền sử hút thuốc lá cũng có thể làm tăng nguy

cơ và mức độ hấp thu dịch trong suốt quá trình mổ nội soi cắt u phì đại tuyếntiền liệt qua đường niệu đạo [5]

Xử trí:

• Nhanh chóng cầm máu và ngừng cuộc mổ ngay, kiểm tra sự thông thoángđường rửa hoặc chọc trocar trên xương mu để dịch thoát ra nhanh, hạn chếnước chảy vào, nếu cần thiết có thể ngừng dịch chảy vào, chủ yếu thoátdịch chảy ra

• Đảm bảo thông khí tốt, cho bệnh nhân thở oxy hỗ trợ hoặc đặt nội khíquản thông khí nhân tạo với PEEP nếu bệnh nhân suy hô hấp, phù phổihoặc hôn mê, chú ý hiện tượng trào ngược

• Theo dõi sát điện tâm đồ, mạch, huyết áp, CVP, duy trì huyết áp bằngtruyền dịch và thuốc trợ tim.

• Chống co giật bằng an thần, thuốc ngủ

• Theo dõi sát số lượng hồng cầu, hematocrite, điện giải đồ, natri, kali, clorua,ure, creatinine máu để có thể truyền máu, điều chỉnh điện giải trong cả quátrình điều trị cho đến khi ổn định, các chỉ số trở lại bình thường

• Điều chỉnh Natri máu:

 Giảm Natri máu nhẹ và trung bình: Điều trị bằng truyền tĩnh mạchdung dịch nước muối đẳng trương và lợi tiểu (Furosemide) Hạn chếtruyền dịch tránh quá tải tuần hoàn, điều chỉnh dịch theo CVP

 Khi Natri máu giảm nặng (<120 mmol/l) gây bệnh não cần nhanhchóng điều trị Điều trị tốt nhất bằng dung dịch Natri ưu trương (1.8%,3% và 5%) Tốc độ bù làm tăng nồng độ Natri máu khoảng 1mmol/l/giờ, không được bù nhanh quá 20 mmol/l trong 48 giờ đầu.Nồng độ Natri máu được kiểm tra hàng giờ Ngừng Natri ưu trương khinồng độ Natri máu đạt 124 – 132 mmol/l Cần phối hợp với lợi tiểuFurosemide đường tĩnh mạch

1.9.1.2 Chảy máu

Chảy máu nặng gặp 1% trong TURPS [2]

Chảy máu có thể gặp là: chảy máu động mạch, tĩnh mạch và mao mạch.Nếu chảy máu kéo dài không cầm máu được bệnh nhân sẽ có triệu chứngthiếu máu: da xanh, niêm mạc nhợt, mạch nhanh, huyết áp hạ, số lượng hồngcầu, Hematocrite giảm, phải truyền máu cho bệnh nhân

1.9.1.3 Thủng vỏ bao tuyến tiền liệt

1.9.2 Các biến chứng sớm sau mổ cắt nội soi UPĐLTTTL:

Tử vong, chảy máu sau mổ, sốc, nhiễm trùng, bí đái sau mổ, đái rỉ

1.10 THAY ĐỔI ĐIỆN GIẢI VÀ ÁP LỰC THẨM THẤU HUYẾT TƯƠNG

Trong quá trình cắt nội soi TTL đường niệu đạo có sự hấp thu mộtlượng lớn dịch tưới rửa vào tuần hoàn thông qua hệ thống xoang tĩnh mạch(từ 20ml/phút đến nhiều L) Việc hấp thu 1 lít dịch tưới rửa vào hệ thống tuầntrong 1 giờ sẽ dẫn đến sự giảm 5-8 mmol/L nồng độ điện giải, và dẫn tới nguy

cơ bệnh nhân có những rối loạn do hấp thu [44]

• Hạ Na+ máu: Vì hấp thụ nhiều dịch rửa do đó gây hạ Na+ máu do pha

loãng Các triệu chứng của hội chứng hấp thu nước rửa nói chung khôngxảy ra cho đến khi nồng độ Natri máu ≤ 125 mEq/l Hạ Na+ máu cấp tính khinồng độ Natri máu 115 -120 mEq/l là tình trạng nguy hiểm [18]

• Tăng K+ máu tạm thời: Hạ Natri máu và giảm áp lực thẩm thấu máu huyếttương gây tan máu nội mạch, tăng Kali máu Khi tăngKali máu phối hợp với

sự thay đổi nhẹ áp lực thẩm thấu là một dấu hiệu hấp thụ dịch rửa nhưng nhờ

có bơm Na+ - K+ -ATPase nên K+ máu trở lại bình thường từ 6 -8 giờ sau

mổ Rối loạn nhịp tim do tăng Kali máu xảy ra trầm trọng hơn nếu bệnh nhân

có kèm theo hạ Natri máu và nhiễm acid chuyển hóa [20] [21]

• Giảm áp lực thẩm thấu: Khi sử dụng dịch rửa sẽ gây giảm áp lực thẩm thấuhuyết tương, gây ra phù não làm rối loạn thần kinh [14] [19]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN

CỨU

Nghiên cứu được thực hiện tại khoa Gây mê hồi sức Bệnh viện BạchMai từ tháng 12/2015- tháng 5/2016

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân được chẩn đoán xác địnhUPĐTLT có chỉ định mổ nội soi nhập viện tại khoa Ngoại-Gây mê hồi sức,Bệnh viện Bạch Mai

Bệnh nhân được chọn vào nghiên cứu khi có những tiêu chuẩn sau:

• Bệnh nhân được chẩn đoán xác định U phì đại tuyến tiền liệt bằng thăm khámlâm sàng, xét nghiệm máu, siêu âm, chụp cắt lớp (CT), hoặc cộng hưởng từ(MRI)

• Bệnh nhân có chỉ định mổ nội soi cắt u phì đại tuyến tiền liệt

• Bệnh nhân được vô cảm bằng phương pháp gây tê tủy sống

• Bệnh nhân hợp tác, tiếp xúc tốt trước mổ, đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

• Bệnh nhân có tiền sử và hiện tại có mắc các bệnh thần kinh hay tâm thần,bệnh nhân khó khăn trong giao tiếp

• Bệnh nhân mổ cắt nội soi do nguyên nhân ung thư TTL, xơ cứng cổ bàngquang

• Bệnh nhân có rối loạn điện giải, đông máu hay có dùng lợi tiểu trước mổ

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.2.2 Mẫu nghiên cứu

Cỡ mẫu được lấy theo phương pháp chọn mẫu thuận tiện

2.2.3 Phương pháp và công cụ thu thập thông tin

Số liệu thu thập từ phỏng vấn trực tiếp vào hồ sơ bệnh án các bệnhnhân có chỉ định mổ cắt UPĐLTTTL đường niệu đạo

Thu thập thông tin vào mẫu bệnh án nghiên cứu

2.3 CÁC CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU

2.3.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu

- Tuổi xác định dựa trên chứng minh thư

- Các rối loạn tiểu tiện khi vào viện: Khai thác chủ yếu các dấu hiệu rốiloạn tiểu tiện do người nhà và bệnh nhân cung cấp

- Bệnh lý kèm theo

 Bệnh toàn thân kèm theo: Chủ yếu là bệnh tim mạch (tăng huyết áp,mạch vành…), bệnh hô hấp (COPD, hen, lao phổi…), bệnh nội tiết…được khẳng định thông qua khám hội chẩn các bác sĩ chuyên khoa

 Bệnh tiết niệu kèm theo: Sỏi thận, sỏi bàng quang, suy thận, nhiễmkhuẩn tiết niệu…

• Nhiễm khuẩn tiết niệu được xác định theo tiêu chuẩn của hộiniệu học Hoa Kỳ (AUA): số lượng vi khuẩn ≥105 /ml, hoặc bạchcầu ≥ 104 /ml

• Suy thận được xác định theo hội niệu học Hoa Kỳ (AUA): Suythận cấp và suy thận mạn Bất thường về bệnh học hoặc xétnghiệm của tổn thương thận, mức lọc cầu thận < 60 ml/ phút/1,73m2 da

- Thời gian phẫu thuật: Tính từ thời điểm đặt máy nội soi đến thời điểmđặt sonde Foley truyền rửa bàng quang.

- Dấu hiệu sinh tồn: Mạch, nhiệt độ, huyết áp của bệnh nhân tại các thờiđiểm trước phẫu thuật (ngay khi bệnh nhân vào phòng mổ, trước khigây tê), trong phẫu thuật (sau khi bắt đầu phẫu thuật 30 phút) và sau phẫu thuật (khi bệnh nhân ra phòng hồi tỉnh)

2.3.2 Các chỉ số sinh hóa và huyết học

• Sinh hóa: Natri, kali, canxi, glucose máu (mmol/l): Xét nghiệm bằng máyOlympus AU 400 tại khoa sinh hóa bệnh viện Bạch Mai tại các thời điểm: trước

Quy trình xét nghiệm áp lực thẩm thấu máu:

- Bật máy 5 phút trước khi đo

- Lấy 100 µl bệnh phẩm vào cóng đo, lắp cóng vào đầu đo, hạ hốc đo

- Khi mẫu đo đạt đến vùng siêu lạnh, kim kích thích đong băng sẽ tựđộng kích thích mẫu

- Kết quả đo sẽ hiện trên màn hình

- Nếu trên màn hình hiện lên bất kỳ tín hiệu bất thường nào (F1, F2, F6)thì phải gọi người bảo quản máy

- Thường xuyên làm vệ sinh máy

2.4 TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU

2.4.1 Đánh giá bệnh nhân trước mổ

Bác sĩ gây mê hồi sức khám bệnh nhân vào chiều hôm trước mổ:

• Đánh giá tình trạng chung của bệnh nhân như thường quy (khám toàn thân,tim mạch, hô hấp, đánh giá chức năng gan, thận, đông máu, giải thích chobệnh nhân về bệnh tật, diễn biến cuộc mổ để bệnh nhân yên tâm hợp tác)

• Đánh giá ASA, bệnh lý cần phẫu thuật Ghi lại thông tin về khối lượng tuyếntiền liệt

• Xét nghiệm huyết học (Công thức máu và đông máu cơ bản), xét nghiệm sinhhóa máu (Điện giải đồ, Ure, Creatinine, Glucose, Canci), và xét nghiệm đo áplực thẩm thấu huyết tương được tiến hành tại phòng mổ ngay trước khi gây têtủy sống

• Dung dịch tưới rửa: Sorbitol 3% được sử dụng làm dung dịch tưới rửa bàngquang trong mổ Bình nước được treo cách ngang mức bàn mổ bệnh nhânnằm 70 cm khi bình cạn, 90 cm khi bình đầy theo chiều cao

• Phương pháp tưới rửa: Phẫu thuật viên sử dụng hệ thống tưới rửa liên tục củaIglesias, giữ được áp lực bàng quang luôn thấp, không làm cho phẫu thuậtgián đoạn, phẫu trường luôn rõ ràng

• Tư thế bệnh nhân: Bệnh nhân được nằm trên bàn mổ theo tư thế sản phụkhoa, nằm ngang, gối đầu nhẹ

2.4.3 Theo dõi sau mổ

• Tình trạng tri giác và dấu hiệu thần kinh trung ương, dấu hiệu hô hấp, tuầnhoàn, nhiệt độ

• Sinh hóa: Xét nghiệm điện giải đồ, Ure máu (mmol/l), Creatinine máu(µmol/l), đường máu (mmol/l), Bilirubin máu (µmol/l), Proteine máu (g/l)

Công thức máu, đông máu cơ bản và áp lực thẩm thấu huyết tương ngay khibệnh nhân ra phòng hồi tỉnh

Các test thống kê được sử dụng:

- T Test: So sánh nồng độ điện giải, calci, glucose, ALTT máu trungbình 2 nhóm trước mổ và sau mổ

- Kiểm định : so sánh tỷ lệ thay đổi điện giải, Calci, glucose, ALTTmáu của 2 hay nhiều nhóm

Khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05

2.6 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu mô tả cắt ngang, khai thác thông tin từ bệnh án, do đó khôngảnh hưởng đến quá trình điều trị của bệnh nhân

Các thông tin được thu thập chỉ để phục vụ cho nghiên cứu

Đề tài được chấp nhận tại trường Đại học Y Hà Nội và bệnh viện Bạch Mai

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU

Chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu 30 bệnh nhân trong khoảng thời gian từtháng 12/2015 đến tháng 4/2016 tại khoa Gây mê hồi sức Bệnh viện Bạch Mai