NGHIÊN cứu TÌNH HÌNH DỤNG cụ tử CUNG lạc CHỖ TRONG ổ BỤNG tại BỆNH VIỆN PHỤ sản TRUNG ƯƠNG từ 12009 đến 122014

Nhiều biến chứng củađặt DCTC như rong kinh, rong huyết, đau bụng, có thai, ra nhiều khí hư, viêmnhiễm đường sinh dục, dụng cụ tử cung ăn sâu vào niêm mạc tử cung… vàđặc biệt là tai biến

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS PHẠM HUY HIỀN HÀO

HÀ NỘI – 2016

Em xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu trường Đại học Y Hà Nội,Phòng quản lý đào tạo Đại học, Phòng quản lý Sinh viên và Bộ môn Phụ sản,Đảng ủy, Ban giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp, Thư viện, Phòng lưu trữ

hồ sơ bệnh án Bệnh viện Phụ sản Trung ương đã tạo mọi điều kiện thuận lợi

và giúp đỡ em rất nhiều trong quá trình học tập và nghiên cứu

Với tất cả sự kính trọng và lòng biết ơn sâu sắc nhất em xin bày tỏ lòng

biết ơn tới PGS.TS Phạm Huy Hiền Hào là người thầy kính mến đã dạy dỗ

và trực tiếp hướng dẫn em hoàn thành khoá luận này

Con vô cùng cảm ơn bố mẹ - Người đã nuôi dưỡng, dạy bảo con lớnkhôn và luôn ở bên động viên con trong quá trình hoàn thành khoá luận

Tôi xin chân thành cảm ơn bạn bè đã giúp đỡ tôi trong quá trình thựchiện khoá luận

Một lần nữa em xin chân thành cảm ơn

Hà Nội, ngày 20 tháng 05 năm 2016

Sinh viên

Lê Thị Ngọc Hà

Kính gửi: - Phòng đào tạo Đại học – Trường Đại học Y Hà Nội

- Hội đồng chấm khóa luận tốt nghiệp bộ môn Sản phụ khoa

Tôi xin cam đoan đây là nghiên cứu của tôi Các số liệu, kết quả nghiêncứu trong khóa luận là trung thực, do tôi trực tiếp phân tích và xử lý dựa trên sựcho phép của Bệnh viện Phụ sản Trung ương một cách chính xác và khoa học

Kết quả nghiên cứu của khóa luận này chưa từng được công bố trên bất

kì tạp chí hay một công trình khoa học nào

Hà Nội, ngày 20 tháng 05 năm 2016

Tác giả

Lê Thị Ngọc Hà

DCTC : Dụng cụ tử cung

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Giải phẫu ổ bụng- tử cung 3

1.1.1 Đại cương ổ bụng 3

1.1.2 Cấu tạo giải phẫu tử cung, vòi tử cung 3

1.2 Dụng cụ tử cung 6

1.2.1 Lịch sử phát triển của dụng cụ tử cung 6

1.2.2 Cơ chế tác dụng của dụng cụ tử cung 7

1.2.3 Chỉ định và chống chỉ định của dụng cụ tử cung 8

1.2.4 Đặt dụng cụ tử cung 9

1.2.5 Tác dụng phụ và tai biến của dụng cụ tử cung 11

1.3 Biến chứng DCTC lạc chỗ vào ổ bụng 12

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 13

2.1 Địa điểm nghiên cứu 13

2.2 Đối tượng nghiên cứu 13

2.3 Thời gian nghiên cứu 13

2.4 Phương pháp nghiên cứu 13

2.4.1 Thiết kế nghiên cứu 13

2.4.2 Cỡ mẫu 13

2.4.3 Biến số, chỉ số nghiên cứu 14

2.4.4 Phương pháp thu thập thông tin 15

2.4.5 Phân tích và xử lý số liệu 16

2.4.6 Sai số và cách khắc phục 16

2.4.7 Đạo đức nghiên cứu 16

3.1.1 Đặc điểm nhân khẩu, xã hội của bệnh nhân 17

3.1.2 Tiền sử của bệnh nhân 18

3.1.3 Triệu chứng của bệnh nhân 21

3.1.4 Kết quả lấy DCTC 22

3.1.5 Cận lâm sàng 26

3.2 Hướng xử trí DCTC lạc chỗ trong ổ bụng 26

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 29

4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng DCTC lạc chỗ trong ổ bụng 29

4.1.1 Đặc điểm nhân khẩu, xã hội của bệnh nhân 29

4.1.2 Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân: 29

4.1.3 Tiền sử của bệnh nhân 30

4.1.4 Kết quả lấy DCTC 32

4.1.5 Cận lâm sàng 35

4.2 Xử trí 36

KẾT LUẬN 38

KHUYẾN NGHỊ 40 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1 Đặc điểm về nhân khẩu, xã hội của bệnh nhân DCTC lạc chỗ trong

ổ bụng 17

Bảng 3.2 Nơi đặt DCTC 18

Bảng 3.3 Tiền sử sản phụ khoa 18

Bảng 3.4 Thời gian mang DCTC 19

Bảng 3.5 Triệu chứng cơ năng và thời gian mang DCTC 19

Bảng 3.6 Diễn biến trong thời gian mang DCTC 20

Bảng 3.7 Các bất thường về tử cung 20

Bảng 3.8 Các loại DCTC 23

Bảng 3.9 Tương quan giữa vị trí và loại DCTC 23

Bảng 3.10 Vị trí DCTC chui ra 24

Bảng 3.11 Tính chất của DCTC lấy ra 25

Bảng 3.12 Các biến chứng do DCTC chui ổ bụng 25

Bảng 3.13 Cận lâm sàng 26

Bảng 3.14 Khám trong và thử lấy DCTC 26

Bảng 3.15 Hướng xử trí DCTC lạc chỗ trong ổ bụng 27

Bảng 3.16 Các thủ thuật đi kèm 27

Biểu đồ 3.1 Triệu chứng cơ năng của bệnh nhân 21

Biểu đồ 3.2 Những tổn thương phát hiện khi thăm khám của bệnh nhân 21

Biểu đồ 3.3 Số DCTC bệnh nhân hiện mang 22

Biểu đồ 3.4 Số DCTC trong ổ bụng bệnh nhân 22

Biểu đồ 3.5 Thời gian hậu phẫu của bệnh nhân 28

DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 1.1 Một số loại DCTC 7

Hình 1.2 Vị trí của DCTC trong buồng tử cung 10

2012 tuy có xu hướng giảm nhưng vẫn duy trì ở mức trên 50%, năm 2004 đạt55,9%, 2006 đạt 55,4%, năm 2010 đạt 55,8%, năm 2012 đạt 51,9%, đến năm

2013, giảm xuống mức 49,6% Đặc biệt là khu vực nông thôn và các vùngphụ cận tỷ lệ này còn cao hơn lên tới 60- 70%[2]

DCTC còn gọi là vòng tránh thai làm bằng chất dẻo, có chứa muốibarium Ở đuôi DCTC thường có một sợi dây nylon thò ra ngoài cổ tử cungvới mục đích theo dõi xem DCTC có còn nằm trong buồng tử cung hay không

và giúp cho việc tháo vòng ra một cách dễ dàng[3]

DCTC là một phương pháp tránh thai tạm thời có nhiều ưu điểm nhưtính hiệu quả cao (95-96% phụ nữ/ năm- chỉ số Pearl), hiệu quả còn cao hơnkhi sử dụng DCTC có hoạt chất (kim loại hay nội tiết) đạt tới 99% phụ nữ/năm, tỷ lệ tiếp tục sử dụng cao (70- 90%), thời gian sử dụng kéo dài trong

nhiều năm (5- 10 năm), có thể tháo ra dễ dàng, ít tốn kém về mặt kinh tế chocộng đồng và dễ dàng được chấp nhận bởi số đông ở nhiều khu vực kinh tế vàđịa lý khác nhau[2],[3] Tuy nhiên, cũng như mọi phương pháp tránh thaikhác, tránh thai bằng DCTC không tuyệt đối an toàn Nhiều biến chứng củađặt DCTC như rong kinh, rong huyết, đau bụng, có thai, ra nhiều khí hư, viêmnhiễm đường sinh dục, dụng cụ tử cung ăn sâu vào niêm mạc tử cung… vàđặc biệt là tai biến DCTC chui qua tử cung vào nằm trong ổ bụng Đây là mộttai biến hiếm gặp, từ 0,2 đến 9,6 phần nghìn tùy theo từng tác giả DCTC lạcchỗ vào ổ bụng thường không được phát hiện sớm mà chỉ được phát hiện mộtcách tình cờ khi người phụ nữ bị đau bụng, đau lưng, có thai khi mang dụng

cụ tử cung, tháo dụng cụ tử cung không thấy hoặc khi xảy ra các biến chứngnhư DCTC chui vào ruột, vào bàng quang…[4]

Mặc dù đã được nhiều tác giả đề cập đến, nhưng ở Việt Nam chưa cónhiều nghiên cứu nào đầy đủ về tình hình DCTC lạc chỗ trong ổ bụng Chính

vì thế tôi chọn đề tài “Tình hình dụng cụ tử cung lạc chỗ vào trong ổ bụng

tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ 1/2009 đến 12/2014” nhằm mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng DCTC lạc chỗ trong ổ bụng tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ 1/2009 đến 12/2014

2 Nhận xét xử trí DCTC lạc chỗ trong ổ bụng.

Trên cơ sở này đưa ra một số kiến nghị về cách phát hiện sớm và dựphòng DCTC lạc chỗ trong ổ bụng

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu ổ bụng- tử cung

- Chậu hông bé có hình phễu, giống như một cái nón cụt lộnngược, vùng này từ ổ bụng đích thực chạy về phía sau dưới và đượcgiới hạn: ở trước bên bởi phần xương chậu bên dưới eo trên và các cơbịt trong, ở sau trên bởi xương cùng cụt, các cơ quả lê và các cơ cụt, ởdưới bởi cơ nâng hậu môn, các cơ ngang đáy chậu sâu và các cơ thắtniệu đạo Chậu hông bé chứa bàng quang, phần dưới của các niệu quản,đại tràng sigma, trực tràng, một số quai hồi tràng, các cơ quan sinh dụctrong, các mạch máu, bạch mạch, hạch bạch huyết và thần kinh

1.1.2 Cấu tạo giải phẫu tử cung, vòi tử cung [6],[7]

Tử cung có hình quả lê, hơi dẹt trước sau, đỉnh quay xuống dưới, đáyquay lên trên, kích thước trung bình là cao 6-8cm, dầy (trước sau) 2cm, bềrộng chỗ rộng nhất là 4-4,5cm

Tử cung được chia làm 2 phần là thân tử cung tạo nên 2/3 trên và 1/3 hẹphơn ở dưới, ít dẹt mà có hình trụ, là cổ tử cung, ranh giới giữa hai phần là mộtchỗ hơi thắt lại, ngang với mức lỗ trong giải phẫu là eo tử cung Tư thế sinh lýcủa tử cung bình thường là gấp ra trước và ngả ra trước

Âm đạo bám xung quanh cổ tử cung tạo thành vòm âm đạo Đây là túibịt gồm 4 đoạn: túi bịt trước, túi bịt sau và hai túi bịt bên Cổ tử cung trôngnhư một mỏm cá mè thò vào trong âm đạo, ở đỉnh của mỏm có lỗ cổ tử cung.Buồng tử cung được eo tử cung giới hạn thành hai phần: phía ngoài nằmtrong cổ tử cung gọi là ống cổ tử cung, phía trong nằm trong thân tử cung gọi

là buồng tử cung Bình thường buồng tử cung của người chưa đẻ có kíchthước trung bình là 5,5 cm, còn ở người đẻ nhiều lần là 6-6,5 cm

Niêm mạc tử cung rất mỏng, dính chặt vào lớp cơ tử cung, trong niêmmạc có nhiều tuyến Niêm mạc thay đổi theo từng giai đoạn của chu kỳ kinhnguyệt dưới tác dụng của hormon sinh dục Sự bong niêm mạc tử cung dưới

ảnh hưởng của tụt đột ngột nồng độ oestrogen và progesteron gây nên hiệntượng kinh nguyệt.

Lớp cơ ở thân tử cung gồm 3 lớp: thớ cơ dọc ở nông, một ít cơ vòng ởsâu, ở giữa là tầng cơ rối gồm các thớ cơ đan chéo nhau chằng chịt quấn lấycác mạch máu, lớp cơ này co có tác dụng cầm máu sau đẻ Cổ tử cung không

có lớp cơ rối

Lớp thanh mạc tử cung chính là lớp phúc mạc phủ liên tiếp từ mặt trênbàng quang tới eo tử cung tạo thành túi cùng bàng quang- tử cung, phúc mạcphủ liên tiếp lên đáy tử cung lách xuống phần trên âm đạo ở phía sau rồi phủlên mặt trước trực tràng tạo thành túi cùng tử cung- trực tràng (túi cùngDouglas) Đây là nơi thấp nhất của ổ phúc mạc nên dịch trong ổ bụng thườngđọng lại ở đây

1.1.2.2 Vòi tử cung

Có hai vòi tử cung, mỗi vòi dài khoảng 10cm nằm ở một bên tử cung,trong bờ trên của dây chằng rộng Vòi tử cung có 4 đoạn, từ ngoài vào tronglà: phễu vòi, bóng vòi, eo vòi, và phần tử cung

Phễu vòi là đầu loe ra như một cái phễu của vòi tử cung, ở giữa phễu có

lỗ bụng của vòi, qua lỗ này vòi trứng thông với ổ phúc mạc để nhận trứng ởbuồng trứng rụng vào vòi Bờ ngoại vi của phễu kéo dài vào 12-15 mỏm lồinhư ngón tay gọi là các tua vòi, tua dài nhất trong các tua này gọi là tua buồngtrứng và nó thường gắn với đầu vòi của buồng trứng Trong thời kỳ rụngtrứng, nhờ nội tiết tố, các tua này cương lên để chuẩn bị hứng trứng rụng vàovòi tử cung

Bóng vòi là đoạn giãn rộng của vòi tạo nên hơn nửa chiều dài phía ngoàicủa vòi Thành bóng vòi mỏng và đường kính rộng nhất của lòng bóng vòi là1cm Bóng vòi là nơi diễn ra sự thụ tinh

Eo vòi là đoạn thu hẹp nhất của vòi trứng, tròn, chắc, có thành cơ dàyhơn, chiếm khoảng 1/3 chiều dài của vòi, tiếp theo bóng vòi tới dính vào gócbên tử cung.

Phần tử cung hay còn gọi là đoạn kẽ là đoạn nằm trong thành cơ tử cung,dài khoảng 1cm và thông vào buồng tử cung bởi lỗ tử cung của vòi

Niêm mạc vòi tử cung có nhiều nếp chạy song song với trục của vòi, niêmmạc có nhiều ở bóng vòi và lân ra tới các tua vòi Thượng mô của niêm mạc cólông chuyển, chuyển động một chiều để đẩy trứng về phía buồng tử cung

1.2 Dụng cụ tử cung

1.2.1 Lịch sử phát triển của dụng cụ tử cung [8],[9]

Từ nhiều thế kỷ trước, những người Ả rập và Hy Lạp đã biết đặt mộtviên sỏi nhỏ vào tử cung của lạc đà trước khi tiến hành một hành trình dàingày để tránh trở ngại có thai Hipocrate trong tài liệu “Bệnh phụ nữ” cũng đã

mô tả đặt DCTC để tránh thụ thai Tới thế kỷ 19 và đầu thế kỷ 20, một số tạpchí y học ở các nước phương Tây và Mỹ đã bàn cãi về tác dụng và tai biếncủa phương pháp đặt dụng cụ chống thụ thai trong buồng tử cung

Tên tuổi nổi tiếng nhất đi cùng với sự phát triển của DCTC là người thầythuốc phụ khoa Đức Ernst Grafenberg Năm 1930, ông đã chế tạo chiếcDCTC đầu tiên được đặt hoàn toàn vào trong tử cung kiểu vòng nhẫn làmbằng tơ tằm hoặc chỉ bạc, đây là tiền thân của DCTC đang dùng hiện nay.Tuy nhiên, thời đó chưa có kháng sinh và việc đặt DCTC lại gặp nhiềukhó khăn nên có nhiều trường hợp bị nhiễm trùng nặng, thậm chí phải cắt tửcung hay tử vong, nên trong một thời gian dài vấn đề đặt DCTC bị lãng quên

đi Chỉ đến năm 1959 mới có hai công trình xuất bản dấy lên làn sóng quantâm đến DCTC Những bài báo cáo đó nêu lên kinh nghiệm về việc sử dụng

DCTC trên hàng nghìn phụ nữ ở Israel và Nhật, họ chỉ ra rằng, DCTC sửdụng an toàn và có hiệu quả ngừa thai Sau đó hai cuộc hội nghị quốc tế vềđặt vòng năm 1962 và 1964 đã khẳng định vai trò của DCTC và hàng loạtkiểu dụng cụ hình vòng cuộn, vòng xoắn được chế tạo bằng plastic đã đượcđưa ra giới thiệu, đáng chú ý nhất là vòng Margulies Dụng cụ này có thể kéothẳng ra và đưa vào một ống polyethylen rỗn, hẹp và khi thả ra nó sẽ giữnguyên hình dạng lúc đầu.

Sự xuất hiện của vòng Margulies là một bước đột phá mới của DCTC, vìtrước đó việc đặt vòng bao giờ cũng gây đau và khó khăn vì hình dáng của nókhó qua được ống cổ tử cung Sau đó, dụng cụ Lippes được ra đời dựa trênMargules nhưng có gắn thêm đuôi để có thể thấy được trong âm đạo Đuôi đócũng giúp cho DCTC lấy ra dễ dàng và được coi như dấu hiệu chứng tỏDCTC còn tại chỗ

Hiện nay, các DCTC ngày càng được cải tiến và đa dạng hơn về chủngloại Có những dụng cụ trơ hoàn toàn bằng chất dẻo như Lippes- loop, Saf- TCoil, Cooper- T, DANA… Có những loại dụng cụ kèm chất có hoạt tính sinhhọc cao như các dụng cụ cuốn dây đồng: Multiload, Nova- T, Vòng số 7-đồng, TCu 200, 300, 380A… hoặc DCTC có hormon được giải phóng chậmnhư Progestasert nằm làm tăng hiệu quả tránh thai và thời gian sử dụng, đồngthời làm giảm những tác dụng phụ của DCTC

a.Lippes-Loop b.Saf-T-Coil c.Dana-Super d.Copper T e.Copper-7 f.Multiload g.Progesterone IUD

Hình 1.1 Một số loại DCTC [9]

1.2.2 Cơ chế tác dụng của dụng cụ tử cung [3],[10]

Mặc dù đã được áp dụng nhiều năm và hiệu quả đạt được khá cao nhưngđến hiện nay cơ chế tác dụng của DCTC nhất là loại DCTC không có hoạtchất chưa được hoàn toàn sáng tỏ

DCTC gây phản ứng viêm tại chỗ, làm thay đổi chức năng của nội mạc

tử cung, dẫn đến phản ứng của lysosom lên phôi nang, có thể có hiện tượngthực bào lên tinh trùng

Ngoài ra, DCTC còn làm thay đổi hoạt động nhu động của vòi trứng,trứng về buồng tử cung sớm hơn bình thường không phù hợp với giai đoạncủa niêm mạc tử cung đón trứng làm tổ Đối với DCTC có hoạt chất, đồng cótác dụng gây độc cho giao tử (cụ thể là gây độc cho tinh trùng), gây biến đổiniêm mạc tử cung cản trở trứng làm tổ ở buồng tử cung, làm thay đổi thànhphần chất nhầy cổ tử cung, cản trở tinh trùng xâm nhập lên buồng tử cung

DCTC có progestatif có ảnh hưởng đến nhu động của vòi trứng, chấtnhầy cổ tử cung, thay đổi tính chất nội mạc tử cung Hậu quả của các yếu tốnày tạo nên bất lợi cho quá trình thụ tinh và làm tổ của trứng.

+ Nghi có thai hoặc có thai

+ Nhiễm khuẩn đường sinh dục cấp: Viêm âm đạo, viêm cổ tử cung,viêm tử cung, viêm phần phụ

+ Rối loạn đông máu

+ Bệnh lý tim mạch: Suy tim…

+ Bệnh lý toàn thân khác: Viêm gan tiến triển, suy thận, lao phổi tiếntriển…

+ Ung thư cơ quan sinh dục: Ung thư âm hộ, âm đạo, cổ tử cung,…

- Chống chỉ định tương đối:

+ Tử cung bất thường: u xơ tử cung, dị dạng tử cung (tử cung đôi, hai sừng,

có vách ngăn…), tử cung ở tư thế gập trước hoặc gập sau quá nhiều, sa sinh dục

độ II, III, cổ tử cung quá cứng không nong rộng được hoặc loe rộng…

+ Đang được điều trị bằng thuốc chống đông máu.

+ Tiền sử nhiễm khuẩn sinh dục trên

- Sau đó, ống đặt được đưa vào buồng tử cung

- DCTC được đẩy ra khỏi ống đặt bởi một cần đẩy

- DCTC trở lại hình dáng lúc đầu và chiếm lấy vị trí trong buồng tửcung

1.2.4.2 Nguyên tắc

- Khi đặt DCTC phải đảm bảo tuyệt đối vô khuẩn

- Đặt DCTC vào trong buồng tử cung sao cho hình thù của DCTCphù hợp với hình thù của buồng tử cung và DCTC được đặt vào tận đáy

tử cung

1.2.4.3 Thời gian đặt, tháo DCTC

Đặt, tháo DCTC vào thời điểm mới sạch kinh là thời điểm tốt nhất vì cổ

tử cung hé, thao tác dễ dàng và quan trọng hơn là chưa có hiện tượng thụ thai.Không nên đặt DCTC ngay sau đẻ, theo khuyến cáo nên đặt DCTC sau

đẻ ít nhất 8 tuần (giảm tỷ lệ tụt DCTC và thủng tử cung) Sau nạo, hút thaicũng nên đợi hành kinh lại một lần rồi mới đặt DCTC

1.2.4.4 Kỹ thuật đặt DCTC

- Bộc lộ rõ cổ tử cung bằng mỏ vịt hoặc van âm đạo

- Sát khuẩn kỹ âm đạo và cổ tử cung

- Dùng kìm 2 răng kẹp môi trên hay môi dưới cổ tử cung ( tùytheo tư thế tử cung ngả trước hay ngả sau)

- Nong cổ tử cung nếu lỗ cổ tử cung bị chít và dùng thước đo buồng tửcung

- Chọn kích thước DCTC cho phù hợp và lắp DCTC vào trong ốngđặt

- Đưa ống đặt nhẹ nhàng vào buồng tử cung cho tới khi chạm đáy

tử cung, giải phóng DCTC vào buồng tử cung

- Tháo từ từ ống đặt trong khi vẫn cố định cần đặt

- Cắt dây DCTC các cổ tử cung 3-5 cm, gập đầu dây vào túi cùngsau

Hình 1.2 Vị trí của DCTC trong buồng tử cung [12]

Sau khi đặt nên nằm nghỉ, tránh lao động nặng trong 2-3 ngày, uốngkháng sinh và kiêng giao hợp trong 2 tuần Vệ sinh bộ phận sinh dục hàngngày bằng nước sạch, không ngâm mình trong nước

Khám kiểm tra sau kỳ kinh đầu tiên, sau 3- 6 tháng, sau đó cứ 1 năm 1lần cho đến khi tháo DCTC

Thời gian lưu DCTC tùy từng loại, trung bình 5 năm, đối với DCTCkhông có hoạt tính có thể để rất lâu trong buồng tử cung DCTC TCu 380A cótác dụng trong vòng 10 năm Các loại DCTC có chứa progestatif nên thayhằng năm

1.2.5 Tác dụng phụ và tai biến của dụng cụ tử cung [3],[10]

- Đau tiểu khung: Do tử cung có cơn co, dùng thuốc giảm đaukhông đặc hiệu cho kết quả tốt Do DCTC quá to, tử cung co bóp có xu

hướng tống DCTC ra ngoài Đau thường đau âm ỉ hoặc cảm giác nặngtức bụng dưới, có khi trội lên thành cơn, đau thường xuất hiện gần ngàyhành kinh Tỷ lệ đau từ 4.5-22.1% tùy từng tác giả.

- Rối loạn kinh nguyệt: Là nhược điểm hay gặp nhất, chiếm 10-15%

số trường hợp phải tháo DCTC trong năm đầu khi đặt Điều trị bằng thuốcchống tiêu sợi huyết, thuốc bảo vệ thành mạch và kháng protaglandin.Thông thường nhất là tháo DCTC để thay bằng loại DCTC khác hay dùngbiện pháp tránh thai khác

- Tụt DCTC từ 5-20% trong năm đầu sử dụng Các yếu tố có ảnhhưởng đến tỷ lệ tụt DCTC là tuổi, số lần đẻ, loại DCTC, kinh nghiệmcủa người đặt, thời điểm đặt DCTC… Hầu hết gặp tụt DCTC trong 3tháng đầu sau khi đặt Có đến 20% số trường hợp tụt DCTC mà khôngbiết

- Thủng tử cung: Là tai biến rất ít gặp ( khoảng 1.2/1000 lần đặt).Phát hiện ngay lúc đặt thì lấy DCTC và điều trị bảo tồn tử cung

- Nhiễm khuẩn sinh dục: Là một biến chứng rất nặng nề có thể gây

vô sinh Tỉ lệ mắc thay đổi từ 3-9% Nguy cơ nhiễm khuẩn ở ngườimang DCTC cao hơn so với người dùng thuốc tránh thai hay khôngdùng biện pháp tránh thai nào Khởi đầu của nhiễm khuẩn thường kínđáo (đau tiểu khung, sốt nhẹ, rong huyết, chất nhầy cổ tử cung đục,bẩn…), điều trị bằng kháng sinh phối hợp cho kết quả tốt, chưa cầnphải tháo DCTC Nếu điều trị không tốt có thể dẫn đến viêm vòi trứng,viêm phúc mạc tiểu khung

- Có thai cùng với DCTC gặp với tỷ lệ 0.5-5 trên 100 trường hợptrong một năm Tỷ lệ sảy thai với nguy cơ bị nhiễm khuẩn là rất cao.Không bắt buộc phải tháo DCTC trong những trường hợp muốn giữ

thai Cuộc chuyển dạ không có gì đặc biệt so với những cuộc chuyển dạthông thường.

- DCTC và chửa ngoài tử cung: Người mang DCTC có nguy cơchửa ngoài tử cung cao gấp 4-5 lần so với người không mang DCTC.Điều này cho thấy DCTC có tác dụng không cho thai làm tổ trongbuồng tử cung nhưng không ngăn được thai làm tổ ngoài buồng tửcung Tuy nhiên chưa có nghiên cứu chắc chắn DCTC gây chửa ngoài

tử cung

- DCTC lạc chỗ vào ổ bụng: có thể DCTC chui vào ổ bụng ngaylúc đặt (thủng tử cung DCTC vào ổ bụng mà không phát hiện ra ngay)hay chui dần vào trong thời gian sau này

1.3 Biến chứng DCTC lạc chỗ vào ổ bụng

Theo Mc Kenna và Mylotte [15], đây là một biến chứng ít gặp nhưng lạinghiêm trọng vì có thể gây nên nhiều biến chứng khác như: thủng ruột, thủngbàng quang, viêm phúc mạc…

Tỷ lệ dụng cụ tử cung chui vào ổ bụng rất thấp Theo thống kê của tổ chức y

tế thế giới thì tỷ lệ bị dụng cụ tử cung lạc chỗ dao động trong khoảng 0,1-0,3%.Theo Bozkurt M và cộng sự, tỷ lệ này từ 0,2 đến 9,6 phần nghìn [4]

Theo Gillian Dean (2015) và cộng sự cho rằng các yếu tố nguy cơ có thểdẫn đến dụng cụ tử cung lạc chỗ là: sự thiếu kinh nghiệm của người đặt,buồng tử cung biến dạng, lạc nội mạc trong cơ tử cung, tử cung gập sau, bệnhnhân béo phì hay đang trong thời kỳ cho con bú, đặt DCTC sớm sau đẻ Vàđồng thời ông cũng đưa ra một khuyến cáo rằng nên đặt dụng cụ tử cung dướihướng dẫn của siêu âm sẽ làm giảm đi tỷ lệ dụng cụ tử cung lạc chỗ [16].Cách xử trí DCTC lạc chỗ trong ổ bụng là là mở bụng hoặc nội soi đểlấy DCTC trong ổ bụng Nội soi là điều trị đầu tay ở những bệnh nhân có

triệu chứng và là một lựa chọn điều trị hợp lý ở những bệnh nhân không cótriệu chứng [3],[17].

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm nghiên cứu

Bệnh viện Phụ sản Trung ương được chọn là bệnh viện để tiến hành lấy

số liệu bởi vì đây là bệnh viện về chuyên ngành phụ sản lớn hàng đầu khu vựcmiền Bắc Việt Nam, có mặt bệnh phong phú và số lượng bệnh nhân rất lớn

2.2 Đối tượng nghiên cứu

Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu:

Những bệnh nhân được chẩn đoán trước và sau mổ là DCTC lạc chỗtrong ổ bụng được điều trị hoàn toàn tại Bệnh viện Phụ sản Trung Ương

Tiêu chuẩn loại trừ bệnh án:

Bệnh nhân được chẩn đoán DCTC trong ổ bụng nhưng lấy vòng đường dướiđược (DCTC cắm vào cơ tử cung, chưa vào ổ bụng), bệnh nhân được chẩn đoánDCTC trong ổ bụng nhưng lâm sàng phức tạp có nhiều tổn thương tạng trong ổbụng, đặc biệt là thủng tạng rỗng phải chuyển Việt Đức để phẫu thuật

2.3 Thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu tiến hành thu thập hồ sơ bệnh án của bệnh nhân được chẩnđoán và điều trị DCTC lạc chỗ trong ổ bụng từ 1/2009 đến 12/2014

2.4 Phương pháp nghiên cứu

2.4.1 Thiết kế nghiên cứu

Ngiên cứu này là nghiên cứu hồi cứu mô tả cắt ngang dựa trên hồ sơbệnh án của những bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị dụng cụ tử cung lạcchỗ trong ổ bụng từ 1/2009 đến 12/2014 để thu thập thông tin của đối tượng

Thông tin đối tượng

> 50 tuổiNơi sống

Nông thônThành phốMiền núiThông tin

đặc điểm

kinh tế và

xã hội

Nghềnghiệp

Cán bộCông nhânNông dân

Tự doLâm sàng, cận lâm sàngLâm sàng Triệu

chứng cơnăng

Biểu hiện bệnh nhân tự nhận ra: Đau bụng, đau

lưng, ra máu…

biến số Biến số

Chỉ số (định nghĩa), phân loại

Triệuchứng thực

Các tổn thương, biến chứng do DCTC lạc chỗ gây

raTình trạng DCTC: nguyên vẹn, gãyCận lâm

sàng

Siêu âmXquang

Chẩn đoán đượcKhông chẩn đoán đượcTiền sử bệnh nhân

Có sẩy thai không

Có nạo phá thai không

DCTC Nơi đặt

DCTC Trạm y tế, bệnh viện…, người đặtThời gian

mangDCTC

Thời gian tính từ khi đặt DCTC đến khi phát hiện

lạc chỗ và xử tríDiễn biến Tức thì trong, ngay sau đặt: đau chói, ra máu kéo

biến số Biến số

Chỉ số (định nghĩa), phân loại

trong quátrình mangDCTC

dài…

Trong thời gian mang: có thai trở lại, rong kinh,

rong huyết, đau bụng…

Xử trí

Thử lấy DCTC

Mổ mở

Mổ nội soiCách lấy DCTC

Xử trí kèm theoHậu phẫu Thời gian nằm viện, hậu phẫu

2.4.4 Phương pháp thu thập thông tin

Lấy thông tin hồ sơ bệnh án bằng phiếu thu thập thông tin có sẵn đãđược kiểm tra mức độ phù hợp với nghiên cứu

2.4.5 Phân tích và xử lý số liệu

- Số liệu sau khi thu thập được nhập liệu bằng phần mềm Epidata

- Được phân tích bằng phần mềm Stata 12

- Sử dụng các biến mô tả, kiểm định khi bình phương để tìm mối liênquan

2.4.6 Sai số và cách khắc phục

 Sai số trong quá trình chọn bệnh nhân nghiên cứu, được khống chếbằng cách lựa chọn những bệnh nhân phù hợp với các tiêu chuẩn của đốitượng nghiên cứu

 Sai số trong quá trình thu thập và xử lý số liệu, được khống chế bằng cách:

 Thu thập số liệu theo một mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất

 Người thu thập số liệu đảm bảo lấy chính xác, tỉ mỉ những thông tinđược lưu lại trong hồ sơ bệnh án theo đúng yêu cầu nghiên cứu của đề tài

 Số liệu được thu thập và xử lý nghiêm túc, chính xác

2.4.7 Đạo đức nghiên cứu

- Nghiên cứu được Bệnh viện Phụ sản Trung Ương cho phép tiếnhành

- Đây là nghiên cứu hồi cứu trên hồ sơ bệnh án được lưu trữ củangười bệnh, không có bất kỳ can thiệp nào trên bệnh nhân

- Cam kết nghiên cứu này hoàn toàn trung thực, thu thập số liệuchính xác, bảo quản cẩn thận hồ sơ nghiên cứu, đảm bảo bí mật thôngtin của đối tượng nghiên cứu, không nhận diện được cá nhân đối tượng

- Kết quả, phương pháp sẽ được công bố

- Mục đích bảo vệ, nâng cao sức khỏe người bệnh và cung cấp một

số cái nhìn về bệnh

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng DCTC lạc chỗ trong ổ bụng

3.1.1 Đặc điểm nhân khẩu, xã hội của bệnh nhân

Bảng 3.1 Đặc điểm về nhân khẩu, xã hội của bệnh nhân DCTC lạc chỗ

Bệnh nhân tuổi thấp nhất là 19, lớn nhất là 70 tuổi

Phần lớn bệnh nhân có DCTC lạc chỗ nằm trong độ tuổi sinh đẻ (≤35tuổi): 48,89 % Và 24,44% là sau 50 tuổi, đây là độ tuổi của sự mãn kinh 53,33% bệnh nhân là ở vùng nông thôn hoặc miền núi

DCTC lạc chỗ trong ổ bụng có thể gặp ở mọi tầng lớp lao động, nhưngchủ yếu gặp ở người nông dân, chiếm tỷ lệ 53,33%

3.1.2 Tiền sử của bệnh nhân

Nhận xét: DCTC được đặt ở tất cả các cơ sở có khả năng, từ tuyến y tế xã trở

lên Tỷ lệ gặp nhiều nhất là những bệnh nhân đặt DCTC tại trạm y tế xã

(66,67%), phòng khám tư nhân (22,22%), sau đó là bệnh viện chiếm 11,11%

lệ nạo phá thai nhiều lần cũng cao, 2 lần chiếm 37,5%, 3 lần chiếm 18,75%.

Bảng 3.4 Thời gian mang DCTC

Thời gian Không

rõ ≤1 tuần

1tháng

>1tuần->1tháng -6tháng

>6tháng -1năm

>1năm -10năm

>10 năm Tổng

Bảng 3.5 Triệu chứng cơ năng và thời gian mang DCTC

9(81,81%)

1(33,33%)

10(66,67%)

12(41,37%)