Đánh giá hiệu quả nút mạch trong điều trị chảy máu hàm mặt do chấn thương

Đầu những năm 1930 Brooks vàcộng sự đã sử dụng thường xuyên phương pháp nút mạch để điều trị cho mộtloạt các thương tổn mạch máu vùng đầu mặt cổ không do chấn thương baogồm dị tật

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chảy máu hàm mặt (CMHM) do chấn thương là tình trạng chảy máumũi, miệng, tai và phần mềm vùng hàm mặt do chấn thương CMHM sốlượng nhiều ảnh hưởng đến huyết động và lưu thông đường thở của bệnhnhân (BN) ,

Đa số các trường hợp CMHM tự cầm hoặc đáp ứng với các biện phápcầm máu tại chỗ như: sử dụng các chất cầm máu, nhét mèche mũi trước vàmũi sau, cố định xương, kiểm soát mạch tại chỗ Trước đây, khi các biện phápcầm máu tại chỗ thất bại thì thắt động mạch cảnh ngoài (ĐMCN) là biện phápduy nhất để điều trị Tuy nhiên phẫu thuật thắt ĐMCN khó khăn khi bệnhnhân (BN) có chấn thương cột sống cổ kèm theo mặt khác một số nghiên cứucho rằng phương pháp này cầm máu không triệt để Nhờ có phát triển củađiện quang can thiệp thì phương pháp nút chọn lọc động mạch cảnh ngoài quađường nội mạch để cầm máu là một biện pháp an toàn, nhanh chóng và hiệu

quả ,

Việc chẩn đoán và điều trị sớm tổn thương mạch máu trong chấnthương hàm mặt (CTHM) sẽ làm ổn định huyết động sớm tạo điều kiện xử lýcác tổn thương khác đi kèm, giảm tỷ lệ biến chứng hay di chứng do chấnthương gây ra Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) để xác định tổn thương xương vàphần mềm vùng hàm mặt Chụp mạch giúp xác định cũng như điều trị cáctrường hợp tổn thương mạch máu do chấn thương [3],[5]

Tại Mỹ từ thập kỷ 70 phương pháp nút mạch cầm máu vùng hàm mặtqua đường nội mạch đã bắt đầu được sử dụng và đưa lại hiệu quả cao trongđiều trị các trường hợp chảy máu mũi và chảy máu hàm mặt do chấn thương

và những nguyên nhân khác Sokoloff năm 1974 đã báo cáo trường hợp nútđộng mạch hàm trong (ĐMHT) để điều trị chảy máu mũi đầu tiên

Ở Việt Nam cùng với sự phát triển của kinh tế và sự gia tăng của cácphương tiện giao thông thì số bệnh nhân CTHM và đa chấn thương ngày càngtăng Vấn đề cầm máu để ổn định huyết động sớm trong những trường hợpCMHM có vai trò hết sức quan trọng để cứu sống tính mạng của bệnh nhâncũng như xử lý các tổn thương khác kèm theo Tại Bệnh viện Việt Đứcphương pháp nút chọn lọc các nhánh ĐMCN để cầm máu trong CMHM dochấn thương không đáp ứng với các biện pháp cầm máu tại chỗ đã được ápdụng trong vài năm trở lại đây, nhưng chưa có nghiên cứu nào để đánh giáhiệu quả của phương pháp này.

Do đó chúng tôi tiến hành đề tài: “Đánh giá hiệu quả nút mạch trong điều trị chảy máu hàm mặt do chấn thương” với hai mục tiêu nghiên cứu:

1 Đặc điểm hình ảnh tổn thương mạch máu của những bệnh nhân chảy

máu hàm mặt do chấn thương trên chụp mạch số hóa xóa nền (DSA)

2 Đánh giá hiệu quả nút mạch trong điều trị các tổn thương mạch máu do

chấn thương hàm mặt

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Tình hình nghiên cứu trên thế giới và trong nước

1.1.1 Tình hình nghiên cứu trên thế giới

Phương pháp nút mạch chọn lọc để điều trị các trường hợp chảy máuvùng hàm mặt đã được tiến hành từ rất sớm Đầu những năm 1930 Brooks vàcộng sự đã sử dụng thường xuyên phương pháp nút mạch để điều trị cho mộtloạt các thương tổn mạch máu vùng đầu mặt cổ không do chấn thương baogồm dị tật động tĩnh mạch, u màng não nội sọ và chảy máu mũi không dochấn thương đạt được hiệu quả cao Nhiều kinh nghiệm ban đầu đã được báocáo trong các tài liệu tai mũi họng ở BN chảy máu mũi nặng không điều trịđược thì kỹ thuật nút mạch đã được sử dụng để thay thế cho phẫu thuật thắtđộng mạch truyền thống Sau báo cáo ban đầu của kỹ thuật nút động mạchhàm trong để điều trị chảy máu mũi của Sokoloff năm 1974, nhiều nghiên cứuđã chứng minh hiệu quả của nút mạch trong điều trị chảy máu mũi nặngkhông cầm máu bằng các biện pháp thông thường Roberson và Readen đạt tỷ

lệ cầm máu thành công 80% trong 10 BN chảy máu nghiêm trọng Vitek cầmmáu thành công 87% trong 30 BN ở lần can thiệp đầu tiên, nhưng có đến 97%bệnh nhân nút mạch thành công ở lần hai Elahi và cộng sự báo cáo một loạtcác trường hợp nút mạch điều trị chảy máu mũi dễ xử lý trong đó nút mạch đãđạt được thành công trên 96% [1],[5]

Chao-Bao Luo và cộng đã nghiên cứu 10 BN có triệu chứng chảy máu

mũi miệng cấp được tiến hành chụp mạch chẩn đoán có vỡ giả phình củaĐMHT và được tiến hành can thiệp nút mạch Tất cả 10 BN đều được nútmạch bằng NBCA, theo dõi trong vòng 24 tháng không thấy biến chứng củanút mạch Tác giả cho rằng nút mạch cầm máu trở nên quan trọng trong điềutrị các trường hợp chảy máu vùng hàm mặt Can thiệp nút mạch giúp xác định

chính xác được vị trí chảy máu, không cần gây mê, thời gian điều trị ngắn

Sakamoto và cộng sự đã mô tả một loạt bệnh nhân CMHM do vỡ xương

hàm trên được nút mạch thành công Khi chụp hệ động mạch cảnh phát hiện 4

BN có tổn thương các nhánh của ĐMCN và đã nút mạch thành công Có 9

BN khác sử dụng biện pháp nhét gạc mũi để cầm máu nhưng đều thất bại, khichụp mạch thấy tổn thương chảy máu từ ĐMHT ở 8/9 BN Komiyama đã báocáo 6 BN với chấn thương mạch hai bên sau tai nạn, 5 BN trong số đó đượctruyền nhiều hơn 10000 mL máu, 2 trong số đó đã chết, 2 sống thực vật, mất

ý thức vừa phải, chỉ có 1 BN hồi phục tốt

Raymond P Bynoe đánh giá cao vai trò của biện pháp nút mạch cầm

máu trong những trường hợp chảy máu hàm mặt đe dọa đến tính mạng BN,biện pháp này đã thay thế và đem lại hiệu quả rõ rệt hơn so với các biện phápcầm máu truyền thống như nhét Mèche mũi sau hay thắt động mạch cảnh ngoài.Tác giả nghiên cứu hồi cứu trên 7562 BN thương nhập viện có 912 BN CTHMthì có 11 CMHM có chảy máu đe dọa đến tính mạng, trong đó có 11 BN đượcchỉ định nút mạch vì hạ huyết áp kéo dài và/hoặc xuất huyết do CTHM và khôngđáp ứng với các biện pháp cầm máu thông thường Tất cả các BN đều được chọnđường vào từ động mạch đùi bên phải, BN được tiến hành chụp hệ động mạchcảnh và sống nền để tìm tổn thương Việc chụp chọn lọc vào nhánh động mạchnghi ngờ tổn thương để tiến hành nút mạch có hiệu quả cao trong cầm máu đồngthời tránh được những biến chứng do nút mạch gây ra

Yung-Fang Chen nghiên cứu trong vòng 4 năm có 9 BN CMHM do chấn

thương đe dọa đến tính mạng Các BN đều có CTHM Lefort III Tất cả BN đềucầm máu thành công ngay lần can thiệp đầu tiên Trong tất cả 9 BN được nútmạch cầm máu có 3 BN tử vong do nguyên nhân CTSN nặng, những bệnh nhâncòn lại ra viện mà không để lại di chứng di do nút mạch gây ra

Do Yeon Kim năm 2011 báo cáo một trường hợp CTHM có chảy máu

đe dọa đến tính mạng, nữ 77 tuổi bị CTHM do ngã cao 5m, BN đến viện vớitriệu chứng CTHM và chảy máu mũi miệng không cầm máu được bằng cácbiện pháp thông thường Khi tiến hành chụp chọn lọc các nhánh của động

mạch cảnh ngoài thấy hình ảnh thoát thuốc của các nhánh xa của động mạchhàm trong bên phải và phần gần của động mạch hàm trong bên trái bao gồm

cả động mạch màng não giữa BN được nút mạch bằng hạt polyvinyl alcohol(PVA) và đã được cầm máu thành công, BN được theo dõi lâm sàng trongmột năm không thấy biến chứng gì liên quan đến nút mạch

1.1.2 Tình hình nghiên cứu trong nước

Chụp mạch chẩn đoán cũng như nút mạch điều trị các trong các bệnh lývùng hàm mặt đã được tiến hành ở Việt Nam khá sớm Năm 1974 HoàngXương, Nguyễn Đình Tuấn đã tiến hành chụp mạch để điều trị một số bệnh lýtrong đó có bệnh lý vùng hàm mặt Năm 1990 Nguyễn Đình Tuấn, Dư ĐứcThiện, Phạm Minh Thông đã sử dụng biện pháp can thiệp nội mạch để điều trị

một số dị dạng mạch máu vùng hàm mặt Từ những năm 2005 tại Bệnh viện

Việt Đức đã ứng dụng nút mạch cầm máu trong các trường hợp chấn thương

có tổn thương mạch máu như chấn thương gan, chấn thương lách, chấnthương thận, vỡ xương chậu và chấn thương vùng hàm mặt

Năm 2005 Nguyễn Đình Hướng đã sử dụng phương pháp gây tắc mạch để

điều trị u máu vùng hàm mặt Năm 2012 Lê Nguyệt Minh đã sử dụng biện phápnút mạch để điều trị dị dạng thông động tĩnh mạch vùng hàm mặt ,

Tại Bệnh viện Việt Đức phương pháp nút mạch được áp dụng để điềutrị bảo tổn các trường hợp chấn thương tạng trong ổ bụng có tổn thương mạchmáu Phương pháp này đã được áp dụng phổ biến và có hiệu quả cao cứu tínhmạng bệnh nhân đặc biệt là những bệnh nhân đa chấn thương có nhiều thươngtốn cần xử lý cấp cứu ,

1.2 Giải phẫu các cấu trúc xương hàm mặt và nền sọ

Các xương vùng hàm mặt bao gồm xương hàm trên, xương hàm dưới,xương mũi, xương sàng và xương trán Về giải phẫu, vùng hàm mặt được chialàm 3 tầng

Tầng trên: xương trán và xoang trán

Tầng giữa: xương mũi, xương sàng, cung tiếp gò má và xương hàmtrên

Tầng dưới: xương hàm dưới

Hình 1.1 Cấu trúc xương hàm mặt nhìn thẳng

Hình 1.2 Cấu trúc xương hàm mặt nhìn nghiêng

Hốc mắt là một cấu trúc giải phẫu quan trọng của vùng hàm mặt, cấutạo bởi 4 thành:

Thành trên: xương trán (nền sọ trước)

Thành ngoài: xương gò má, cung tiếp gò má và cánh lớn xương bướm.Thành dưới: xương hàm trên và cung tiếp gò má

Thành trong: xương trán, mỏm trán xương hàm trên và xương sàng.Sàn hốc mắt là phần trần của xoang hàm hai bên

Một phần xương bướm, xương vòm miệng và xương sàng tạo nên đỉnhcủa hốc mắt

1.3 Đặc điểm giải phẫu chính của động mạch vùng hàm mặt

Sự cấp máu cho vùng hàm mặt chủ yếu do các nhánh của động mạchcảnh ngoài và vài nhánh nhỏ của động mạch cảnh trong

1.3.1 Động mạch cảnh trong

Từ phình cảnh, động mạch (ĐM) chui vào trong xoang tĩnh mạch hang

ra khỏi xương đá ở đỉnh xương đá, và tận hết ở mỏm yên trước bằng cách chiathành 4 nhánh tận cấp máu cho não: động mạch não trước, động mạch nãogiữa, động mạch thông trước và động mạch mạc trước

Các nhánh bên: ở cổ ĐM không cho các nhánh bên nào; ở trong xương

đá cho các nhánh cảnh nhĩ và hòm nhĩ; ở trong sọ cho nhánh ĐM mắt là quantrọng nhất cấp máu cho ổ mắt và có thể đóng vai trò quan trọng trong tuầnhoàn bổ trợ vì tạo vòng nối với các nhánh ĐM cảnh ngoài

Hình 1.3 Các nguồn cấp máu vùng mặt Màu đỏ: từ động mạch cảnh ngoài Màu đen: từ động mạch cảnh trong (qua

động mạch mắt)

1.3.2 Các nhánh của động mạch cảnh ngoài

Động mạch cảnh ngoài xuất phát từ động mạch cảnh chung ở ngang mứcgiữa cổ (đốt sống C4), là nhánh nhỏ hơn trong hai nhánh tận của động mạchcảnh chung Thân chính động mạch cảnh ngoài nằm trong khoang cảnh, nằmphía trước và gần đường giữa hơn động mạch cảnh trong, sau đó chạy lên trên

và ra sau trong bao cảnh, nằm phía trước tĩnh mạch cảnh trong Cấp máu chotoàn bộ vùng hàm mặt và một phần cho các cấu trúc sọ não ngoài trục là cácnhánh tách ra từ động mạch cảnh ngoài Có 9 nhánh bên của động mạch cảnhngoài, bao gồm:

- 3 nhánh tách ra trước: Động mạch (ĐM) giáp trên, ĐM lưỡi và ĐM mặt

- 6 nhánh tách ra sau: Động mạch hầu lên, ĐM chẩm, ĐM tai sau, cácnhánh tận, ĐM thái dương nông và ĐM hàm trong

Hình 1.4 Động mạch cảnh ngoài và cách nhánh bên Nhánh bên: 1 ĐM giáp trên, 2 ĐM mặt, 3 ĐM lưỡi, 4 ĐM hầu lên, 5 ĐM chẩm Nhánh tận: 7 ĐM hàm trong, 8 ĐM màng não giữa, 9 ĐM thái dương nông.

Đoạn xuất phát của động mạch cảnh ngoài và các nhánh gần của nónhìn thấy rất rõ trên chụp mạch Các nhánh xa thấy rõ đặc biệt khi tắc độngmạch cảnh trong hoặc khi nó gần phình cảnh

1.3.2.1 Động mạch giáp trên

Là nhánh đầu tiên của ĐM cảnh ngoài, xuất phát từ mặt trước (hình1.4), hướng xuống dưới vào trong so với ĐM cảnh chung, ĐM này chia ngaythành các nhánh nhỏ chạy về phía đỉnh tuyến giáp Động mạch cho các nhánhdưới móng, nhánh ức đòn chũm, ĐM thanh quản trên, nhánh nhẫn giáp và hainhánh tận đến cực trên tuyến giáp là nhánh trước và sau

Hình 1.5 Các nhánh bên của ĐM cảnh ngoài trái chụp nghiêng

1 ĐM giáp trên 2 ĐM hầu lên 3 ĐM lưỡi 4 ĐM mặt[16]

1.3.2.2 Động mạch hầu lên

Là nhánh nhỏ nhất, cũng là nhánh đầu tiên xuất phát từ mặt sau độngmạch cảnh ngoài, hoặc từ chỗ chia đôi (hình 1.5); sau đó ĐM hầu lên hướng

ra trước sang phải uốn cong theo nền sọ Động mạch cho các nhánh: độngmạch màng não sau, các nhánh hầu và động mạch nhĩ dưới

a Chụp nghiêng b Chụp chếch Hình 1.6 Hình chụp ĐM cảnh chung bộc lộ ĐM hầu lên[16]

1.3.2.3 Động mạch lưỡi

Là nhánh thứ hai xuất phát từ mặt trước của ĐM cảnh ngoài, có hìnhchữ U trên chụp mạch thẳng và nghiêng Ban đầu động mạch chạy lên trên,vào gần đường giữa hơn, sau đó vòng xuống ra trước rồi uốn cong lên trên vềphía lưỡi Động mạch lưỡi cấp máu chính cho lưỡi và khoang miệng với cácnhánh: nhánh trên móng, động mạch dưới lưỡi, các nhánh lưng lưỡi và độngmạch lưỡi sâu Các nhánh xa của động mạch này cấp máu cho lưỡi tạo thành

hình “nan quạt” ở thì mao mạch

Hình 1.7 Hình chụp nghiêng bộc lộ động mạch lưỡi[16]

Đoạn cong hình chữ U (mũi tên trắng – hình A) và các nhánh hình nan quạt cấp máu cho lưỡi (mũi tên đen- hình B)

1.3.2.4 Động mạch mặt

Là nhánh thứ ba xuất phát từ phía trước của ĐM cảnh ngoài, chạyxuống dưới, sau đó chạy lên trên và ra ngoài theo một đường ngoằn ngoèongang mặt hướng về phía mũi Động mạch mặt có thể xuất phát từ thân chungvới động mạch lưỡi tạo thành thân lưỡi mặt (26,6% ở người Việt Nam) Độngmạch mặt tận cùng ở góc trong của mắt và trở thành động mạch góc, nó tiếpnối với động mạch mắt, một nhánh của ĐM cảnh trong, là vòng nối quantrọng khi tắc ĐM cảnh trong

Các nhánh tận của ĐM mặt rất đa dạng, nó cấp máu cho hầu hết mặt,khẩu cái, môi và má Các nhánh chính bao gồm nhánh khẩu cái lên, độngmạch dưới cằm, các nhánh cơ cắn và má, động mạch môi trên và dưới, và

động mạch mũi bên Động mạch mặt cân bằng huyết động với các nhánh kháccủa ĐM cảnh ngoài như động mạch hàm trên và động mạch mắt Khi thiểusản ĐM mặt, vùng cấp máu của động mạch này sẽ do ĐM cơ cắn hoặc ĐM

má (của ĐM hàm trên), ĐM ổ mắt dưới hoặc ĐM mặt ngang (từ ĐM tháidương nông), ĐM mắt (nhánh của ĐM cảnh trong) phụ trách

1.3.2.5 Động mạch chẩm

Là nhánh lớn nhất, xuất phát ở mặt sau của ĐM cảnh ngoài; chạy ngoằnngoèo theo hướng ra sau lên trên đi giữa xương chẩm và đốt sống cổ C1; cácnhánh tận cùng cấp máu cho cơ và da cùng cổ, da đầu phía sau nó cũng cho các nhánh màng não nhỏ cho hố sau

Hình 1.8 Hình chụp nghiêng động mạch chẩm và các nhánh bên

Chụp ĐM chẩm thì sớm (A) và thì muộn (B), 1 Thân chính ĐM chẩm; 2 Các nhánh cơ; 3 Các nhánh da đầu; 4.Các nhánh xuyên xương; 5 ĐM màng não giữa; 6 Các nhánh cơ; 7 Nhánh trâm chũm [16]

Có nhiều vòng nối tồn tại giữa các nhánh của ĐM chẩm với các độngmạch đốt sống và cổ lên, các nhánh da dầu và màng não hố sau của các nhánhkhác ĐM cảnh ngoài Hình ảnh ĐM chẩm thường gây hình ngấm thuốc của

khối cơ vùng cổ, tránh nhầm lẫn là tổn thương (hình 1.8)

1.3.2.6 Động mạch tai sau

Là một nhánh nhỏ xuất phát từ mặt sau ĐM cảnh ngoài, ngay trên độngmạch chẩm, đi theo bờ trên bụng sau cơ hai bụng lên mỏm chũm, qua tai sauđến da đầu, đôi khi nó cũng xuất phát từ ĐM chẩm ĐM cho các nhánh: động

mạch trâm chũm (nhánh khá nhỏ nhưng quan trọng vì cấp máu cho thừngnhĩ), ngoài ra ĐM nhĩ sau, nhánh tai và nhánh chẩm cấp máu cho da đầu,vành tai và ống tai ngoài Nó cho nhánh nối với nhánh xương đá của ĐMmàng não giữa Trên chụp mạch có thể thấy hình ngấm thuốc của vành taitrên thì muộn (hình 1.9) .

A

B

BB

Hình 1.9 Động mạch tai sau Chụp ĐM cảnh ngoài thì sớm (A) và thì muộn (B) Động mạch thái dương nông (hình xoắn – mũi tên đen lớn) ĐM tai sau (mũi tên đen nhỏ hình a) Phần vành tai mạch ngấm thuốc (mũi tên trắng hình b) Các nhánh ĐM màng não giữa (đầu mũi tên đen) xuất hiện ở thì muộn.

1.3.2.7 Động mạch thái dương nông

Là nhánh nhỏ hơn trong 2 nhánh tận của ĐM cảnh ngoài, chạy phía saulồi cầu xương hàm dưới, đi từ sâu ra nông theo hướng lên trên và ra trước, tạothành hình cái kẹp khi nó uốn cong quanh cung gò má (hình 1.10)

Động mạch cơ bản cho các nhánh da cấp máu cho 2/3 trước da đầu, mộtphần tai và tuyến mang tai Động mạch mặt ngang xuất phát gần gốc của ĐMthái dương nông chạy ngang ra trước song song với cung gò má, nó chạyngoằn ngoèo (khác với ĐM hàm trên chạy thẳng hơi chếch lên trên và ratrước), cho các nhánh tiếp nối với các nhánh tương ứng của ĐM mặt và ĐMhàm trên cấp máu vùng má và lớp sâu của mặt Các nhánh khác của ĐM tháidương nông: các nhánh tai trước, động mạch gò má ổ mắt, động mạch tháidương giữa, nhánh trán và nhánh đỉnh

Hình 1.10 Chụp nghiêng bộc lộ các nhánh tận của ĐM thái dương nông

1 ĐM thái dương nông (mũi tên trắng chỉ chỗ gấp khúc khi ĐM vòng qua cung gò má); 2 ĐM màng não giữa; 3 ĐM hàm trên (mũi tên đen lớn chỉ đoạn uốn cong trong hố chân bướm khẩu cái); 4 ĐM thái dương giữa; 5.

ĐM dưới ổ mắt; 6 Các ĐM miệng; 7 ĐM thái dương sâu trước [16]

1.3.2.8 Động mạch hàm trong

Là nhánh tận lớn hơn của ĐM cảnh ngoài, xuất phát trong tuyến mangtai, phía sau cổ xương hàm dưới, chạy hướng ra trước vào gần đường giữatrong khoang cơ cắn, theo một đường khúc khuỷu ngang qua mặt ngoài của

cơ chân bướm ngoài rồi đi vào hố chân bướm khẩu cái ĐM hàm trong tận hếttrong hố chân bướm khẩu cái bằng cách cho các nhánh cấp máu cho mũi vàlớp sâu của mặt ĐM hàm trên cân bằng huyết động với ĐM mặt và là nguồntuần hoàn bàng hệ tiềm tàng chính của hệ ĐM cảnh ngoài với cảnh trong

Trên chụp mạch, ta chia động mạch hàm trong làm 3 đoạn: đoạn gần làđoạn xương hàm dưới, đoạn giữa là đoạn chân bướm, đoạn cuối là đoạn chânbướm khẩu cái

Động mạch hàm trong là động mạch hay bị tổn thương nhất trong chấn thương hàm mặt

A B

Hình 1.11 Hình chụp ĐM cảnh ngoài bộc lộ 3 đoạn của ĐM hàm trong Chụp ĐM cảnh ngoài thẳng (A) và nghiêng (B); 1 ĐM màng não giữa (mũi tên trắng: gập góc khi ĐM chui qua lỗ gai); 2 ĐM màng não phụ; 3 ĐM huyệt răng dưới; 4 ĐM thái dương sâu giữa; 5 Các nhánh má; 6 ĐM huyệt răng trên sau; 7 ĐM khẩu cái xuống; 8 ĐM ổ mắt dưới; 9 ĐM chân bướm khẩu cái với nhánh mũi; 10 ĐM thái dương sâu trước; 11 ĐM thái dương nông[16]

Các nhánh bên của động mạch hàm trong:

- Đoạn thứ nhất cho các nhánh: động mạch tai sau, động mạch nhĩtrước, động mạch huyệt răng dưới, động mạch màng não giữa và nhánh nãophụ

- Đoạn thứ hai cho các nhánh: động mạch cơ cắn, các động mạch tháidương sâu, các nhánh chân bướm, động mạch má

- Đoạn thứ ba cho các nhánh: động mạch huyệt răng trên sau, độngmạch huyệt răng trên trước, động mạch dưới ổ mắt, động mạch ống chânbướm, động mạch khẩu cái xuống, động mạch bướm khẩu cái

Trong đó, động mạch bướm - khẩu cái cung cấp máu cho hầu hết hốc mũi.Động mạch bướm khẩu cái là nhánh tận của động mạch hàm trong Đây làđộng mạch quan trọng nhất, sau khi thoát ra khỏi lỗ bướm khẩu cái ở phía saucủa ngách mũi trên thì chia làm hai nhánh:

- Động mạch bướm khẩu cái ngoài (nhánh ngoài) cho các nhánh: độngmạch mũi dưới nuôi dưỡng đuôi cuốn dưới và lỗ mũi sau, động mạch cuốngiữa nuôi cuốn giữa

- Động mạch bướm khẩu cái trong (nhánh trong hay nhánh vách mũi)cho các nhánh: động mạch mũi trên nuôi dưỡng cho cuốn trên và nhánh rẽ vềphía trong dọc theo mặt trước của thân xương bướm, quặt xuống dưới đi theomặt ngoài của vách ngăn.

- Động mạch khẩu cái trên: cũng là một nhánh của động mạch cảnhngoài Nó chạy trong ống khẩu cái trong và cho các nhánh nhỏ ở phần sau củanhánh giữa Sau khi đi dưới niêm mạc hàm ếch, động mạch lại chui vào lỗkhẩu cái trước và đổi tên thành động mạch mũi khẩu cái đến sàn mũi chonhững nhánh nhỏ nuôi dưỡng vùng trước dưới của vách ngăn Động mạchnày dễ bị vỡ gây ra chảy máu Vì vậy người ta gọi nó là động mạch chảymáu mũi

1.4 Phân loại chấn thương hàm mặt theo Lefort

Lefort là tác giả đầu tiên nghiên cứu và đưa ra phân loại chấn thươngtầng mặt giữa với các đường gãy Lefort I, Lefort II và Lefort III vào năm

1890 Các đường gãy Lefort nằm trên các vùng yếu phân bố giữa các cấu trúc

xà và trụ tầng mặt giữa với các đặc điểm sau :

Gãy Lefort I là đường gãy ngang xương hàm trên, phía trên mào xương

ổ răng Đường gãy phát xuất từ phần giữa của bờ hốc mũi đi ra sau dưới trụgò má đến 1/3 dưới chân bướm Đường gãy tách rời toàn bộ xương hàm trênkhỏi phần xương hàm trên còn lại Gãy Lefort I còn gọi là gãy Guérin

Hình 1.12 Hình ảnh đường gãy mô phỏng theo Lefort I [18]

Gãy Lefort II tách rời vùng khớp trán mũi ở phía trước, sau đó đi quanhánh lên xương hàm trên vào thành trong ổ mắt, xuống sàn ổ mắt đến mặt

trước xương hàm trên rồi đi vòng ra sau dưới trụ gò má, tách rời phần 1/3chân bướm

Gãy Lefort II còn gọi là gãy khối tháp (pyramidal frature) hay gãy tách

rời sọ mặt thấp

Hình 1.13 Hình ảnh đường gãy mô phỏng theo Lefort II[18]

Gãy Lefort III bao gồm 3 đường gãy liên hợp và một đường gãy độc lập:

- Đường 1: đi từ khớp trán mũi đến bờ trong khe ổ mắt trên

- Đường 2: đi từ bờ ngoài khe ổ mắt trên đến thành ngoài ổ mắt, tạivùng nối trán gò má, rồi đi vòng ra sau nối với đường gãy 3

- Đường 3: tách rời toàn bộ xương lá mía, mảnh thẳng xương sàng,chân bướm ngay sát sàn sọ

- Đường 4: đường gãy độc lập tại cung tiếp

Các đường gãy 1,2,3 thực chất là một đường gãy, nhưng do gián đoạnbởi các cấu trúc giải phẫu nên được mô tả độc lập để dễ hình dung Đườnggãy độc lập cung tiếp vẫn có thể xem là đường gãy liên hợp với các đườnggãy trên, phân cách bởi hố thái dương

Hình 1.14 Hình ảnh đường gãy mô phỏng theo Lefort III[18]

1.5 Chẩn đoán chảy máu hàm mặt do chấn thương

1.5.1 Đặc điểm lâm sàng

Chấn thương hàm mặt chủ yếu do tai nạn giao thông khi mà vùng hàmmặt va đập trực tiếp với vật cứng Tổn thương bao gồm các tổn thương phầnmềm, xương, mạch máu, thần kinh và các tuyến Chảy máu hàm mặt là cáctrường hợp chảy máu mũi, miệng, tai và phần mềm vùng hàm mặt ,,,

Tình trạng toàn thân bệnh nhân phụ thuộc vào tình trạng mất máu vàcác tổn thương đi kèm vì đại đa số CTHM xẩy ra ở BN đa chấn thươngthường có CTSN đi kèm Đa số các trường hợp CHMM thường tự cầm hayđáp ứng với các biện pháp cầm máu tại chỗ nên không ảnh hưởng đến huyếtđộng của bệnh nhân Khi CTHM gây chảy máu nặng làm thay đổi huyếtđộng, mạch nhanh huyết áp tụt cần phải loại nhanh chóng tìm ra và loại trừcác tổn thương gây mất máu nhiều khác như chấn thương bụng gây vỡ tạngđặc, vỡ xương chậu ,,,

Đa số CTHM có chấn thương sọ não đi kèm , đặc biệt là vỡ nền sọ làmột trong số những nguyên nhân gây CMHM Bệnh nhân có tổn thương sọnão biểu hiện bằng thay đổi điểm Glasgow, tri giác giảm khi có khối máu tụtăng Các biểu hiện của tổn thương xương vùng nền sọ như chảy máu mũi,chảy máu tai, “mắt đeo kính râm” khi tổn thương vỡ xương nền sọ tầngtrước ,,

Triệu chứng tại chỗ là chảy máu từ mũi, miệng, tai Các tổn thương gâybiến dạng vùng hàm mặt từ nhẹ đến nặng, các vết thương thường gây tổnthương cơ và các mạch máu trong phần mềm Tổn thương phần mềm có nhiềudạng từ xây xước ngoài da, đụng dập cơ phần mềm, tụ máu trong cơ hay dưới

da, các vết thương từ đơn giản đến phức tạp lộ xương hay không lộ xương.Trong các tổn thương phần mềm ở vị trí góc hàm hay dưới hàm cần đánh giátổn thương các ống, tuyến nước bọt: tuyến mang tai, các tuyến dưới hàm dướilưỡi và tuyến lệ ,

Tổn thương xương hàm mặt khá phức tạp do khối xương vùng hàm mặtđược cấu tạo bởi nhiều xương và liên quan chặt chẽ với vùng nền sọ Tổnthương xương hàm trên và xương hàm dưới vững hay mất vững, tổn thươngnhiều xương có thể gây biến dạng vùng hàm mặt Các tổn thương xương vùngnền sọ chỉ phát hiện khi có sự hỗ trợ của các biện pháp thăm khám bằng hìnhảnh ,,.

Tổn thương mạch máu trong chấn thương hàm mặt gồm tổn thươngđộng mạch và tĩnh mạch và chảy máu trong xương ở các trường hợp vỡ phứctạp xương hàm mặt Do cấu trúc xương đi sát mạch máu cũng như phần mềm

cơ dưới da thường nông nên đễ bị tổn thương Các tổn thương tĩnh mạchthường tự cầm hay cầm khi có các biện pháp cầm máu tại chỗ, các tổn thươngchảy máu từ trong xương thì số lượng ít và được điều trị bằng cố định xươnghàm Các trường hợp chảy máu do tổn thương động mạch biểu hiện: chảymáu khó cầm có thể tiến triển thành khối máu tụ dưới và đập theo nhịp mạch.Ít trường hợp thấy máu chảy thành tia chỉ khi tổn thương các nhánh mạch lớn.Một số trường hợp chấn thương gây tổn thương hệ động mạch cảnh chung,cảnh trong hay sống nền gây thay đổi tri giác và có biểu hiện dấu hiệu thầnkinh thường khó phát hiện trên lâm sàng do khó phân biệt với các thương tổn

do chấn thương sọ não ,,,,

1.5.2 Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh

1.5.2.1 X quang

Chụp X quang hàm mặt - sọ não là phương pháp kinh điển, được sửdụng trong cấp cứu chấn thương sọ mặt vì cho phép đánh giá sớm các dấuhiệu, đường vỡ, mức độ di lệch, trật khớp, dịch bất thường trong các xoanghay khí bất thường nội sọ các dấu hiệu này đôi lúc kín đáo và dễ bỏ sót Trongcấp cứu thường chỉ sử dụng các tư thể chụp thẳng, nghiêng, ít khi sử dụngphương pháp Blondeau, Hirtx Hiện nay các phương pháp chẩn đoán hình ảnhmới ra đởi như CLVT hay CHT thì giá trị của X quang giảm dần

Hình 1.15 Gãy xương hàm dưới trên phim X quang [21]

Hình 1.16 Đường vỡ xương sọ trên phim X quang sọ thẳng – nghiêng

Hình 1.17 Hình tràn dịch xoang hàm trên trái trên phim Blondeau và hình vỡ

thành xoang thấy rõ trên phim CLVT 1.5.2.2 Siêu âm

Siêu âm thường không áp dụng cho bệnh nhân người lớn chấn thươnghàm mặt nhưng nó là phương pháp được lựa chọn để đánh giá ở trẻ em khi

mà thóp chưa đóng cho phép khảo sát não qua thóp Siêu âm với đầu dò tần

số cao giúp phát hiện các tổn thương xương hộp sọ ở trẻ em

Hinh 1.18 Đường vỡ xương sọ trên siêu âm và X quang [21]

Siêu âm Doppler có giá trị cao trong chẩn đoán các tổn thương mạchđặc biệt là động mạch cảnh chung, động mạch cảnh trong đoạn ngoài sọ, độngmạch đốt sống do chấn thương gây ra như bóc tách, tụ máu trong thành, giảphình, huyết khối ,

Hình 1.19 Bóc tách ĐM cảnh trong trên siêu âm và DSA

Hình 1.20 Giả phình động mạch cảnh trong trên siêu âm

1.5.2.3 Cắt lớp vi tính

Đối với chấn thương sọ mặt thì chụp CLVT sọ não – hàm mặt làphương pháp được ưu tiên lựa chọn để đánh giá tổn thương X quang làphương pháp thường quy phổ biến nhưng không đánh giá được đầy đủ cácthương tổn để tiến hành lập kế hoạch điều trị Mặt khác chụp X quang tiếnhành khó khăn và nguy hiểm ở những bệnh nhân đa chấn thương đặc biệt làchấn thương cột sống cổ

CLVT đặc biệt là CLVT đa dãy (MDCT) cho phép thực hiện nhanhchóng an toàn và hiệu quả để đánh giá tổn thương xương, phần mềm; đặc biêtCLVT có tiêm thuốc cản quang giúp phát hiện các tổn thương mạch máuvùng đầu mặt cổ

Chụp CLVT đa dãy vùng hàm mặt có thể tiến hành cùng một lúc vớichụp lồng ngực và bụng để phát hiện các tổn thương kèm theo cần can thiệpcấp cứu MDCT với lát cắt mỏng và có thể tái tạo các mặt phẳng ngang vàdọc, dựng hình 3D cấu trúc xương, mạch máu giúp các nhà can thiệp cũngnhư phẫu thuật viên lập kế hoạch điều trị ,,

Hình 1.21 Chụp MDCT hàm mặt tái tạo trên nhiều mặt phẳng và 3D

Trong các trường hợp không có máy CLVT đa dãy trong cấp cứu thìchụp CLVT 2 dãy cửa sổ xương và cửa sổ phần mềm để xác định vị trí vàmức độ tổn thương xương hàm mặt và nhu mô não có ý nghĩa trong tiênlượng và lập kế hoạch điều trị cho bệnh nhân ,,

1.5.2.4 Cộng hưởng từ

Chụp CHT chấn thương sọ não - hàm mặt ít được sử dụng trong bệnh

cảnh cấp cứu, chỉ trong các trường hợp có dấu hiệu thần kinh khu trú nhưngkhông phát hiện tổn thương trên CLVT đặc biệt là các trường hợp thiếu máu nãogiai đoạn sớm Chụp CHT cần nhiều thời gian và hạn chế đánh giá các tổnthương xương hơn CLVT Tuy nhiên CHT ở thời điểm sau cấp cứu có giá trịtrong đánh giá các tổn thương rò dịch não tủy do tổn thương xương nền sọ Tổnthương xương vùng xoang hang gây thông động mạch cảnh xoang hang thì CHT

và CHT mạch máu giúp chẩn đoán chính xác các tổn thương ,,

Hình 1.22 Hình thông động mạch cảnh xoang hang với chuỗi xung TOP 3D 1.5.2.5 Chụp mạch số hóa xóa nền

Chụp mạch số hóa xóa nền (DSA) là phương pháp giúp chẩn đoánchính xác hình thái tổn thương, nhánh động mạch tổn thương, mức độ tổnthương của các nhánh động mạch cảnh ngoài, đánh giá các tổn thương củađộng mạch cảnh chung, động mạch cảnh trong và động mạch sống nền

Ở những bệnh nhân CMHM do chấn thương chụp mạch được tiến hànhkhi nghi ngờ có tổn thương mạch máu: chảy máu hàm mặt không đáp ừng với

các biện pháp cầm máu tại chỗ và các trường hợp có tổn thương mạch máughi nhận trên phim chụp CLVT có tiêm thuốc.

Chụp mạch số hóa theo phương pháp Seldinger cho phép xác định trựctiếp hình thái tổn thương của động mạch cảnh ngoài là chảy máu thể hoạtđộng (thoát thuốc cản quang ra khỏi lòng mạch), giả phình mạch, thông độngtĩnh mạch, rò động tĩnh mạch màng cứng Các tổn thương của động mạchcảnh trong: bóc tách, tụ máu trong thành, giả phình, thông động mạch cảnhxoang hang…,

1.6 Điều trị chảy máu hàm mặt do chấn thương

1.6.1 Cấp cứu ban đầu

Bệnh nhân CMHM do chấn thương thường xuất hiện trong bệnh cảnh

đa chấn thương, đặc biệt là chấn thương sọ não Tình trạng CMHM đe dọađến huyết động cũng như lưu thông đường thở vì vậy những bệnh nhân nàycần được tiến hành cấp cứu theo trình tự A,B,C,D,E Các trường hợp cóCMHM nhiều cần phải được đảm bảo sự lưu thông đường thở, đặc biệt khibiến dạng hàm mặt nhiều bệnh nhân cần được đặt ống nội khí quản, đặt sonde

dạ dày theo dõi tình trạng chảy máu cũng như chống trào ngược Do mối liên

hệ chặt chẽ của vùng sọ não hàm mặt với cột sống cổ, cũng như do cơ chếchấn thương việc cố định cột sống cổ là hết sức cần thiết khi chưa thể loại trừbằng các thăm khám lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh ,,

1.6.2 Các phương pháp cầm máu tại chỗ

Cầm máu tại chỗ là những biện pháp được áp dụng đầu tiên và đa sốcác trường hợp CMHM đáp ứng với biện pháp này

Dùng các thuốc co mạch tại chỗ: Các chất gây tê và co mạch được sử

dụng tại chỗ như Tetracain hoặc Lidocaine (Xylocaine) , các chất này thườngđược xịt thẳng vào vết thương hay tẩm bông cho vào lỗ mũi trước để cầmmáu các tổn thương gây chảy máu ở lỗ mũi trước

Dùng các chất cầm máu tại chỗ: Các chất cầm máu tại chỗ như Nitrate

bạc bôi trực tiếp lên chỗ chảy máu Các vật liệu cầm máu tại chỗ như Gelatin

(Gelfoam) hoặc cellulose oxy hóa (Surgicel), sử dụng desmopressin phun(DDAVP) Các chất này có vai trò trong cầm máu ở các vết thương phầnmềm rộng và cần được băng ép ngay sau đó.

Khâu cầm máu vết thương và thắt các mạch gây chảy máu tại chỗ: Đối

với các tổn thương phần mềm rộng chảy máu, phức tạp thì các phương phápkhâu, cắt lọc, tiểu phẫu và thắt những nhánh mạch ở phần mềm gây chảymáu, tuy nhiên không thể xử lý được các tổn thương ở trong sâu đặc biệt làcác mạch máu đi sát xương

Nhét Mèche mũi trước: là một phương pháp khá hiệu quả để cầm máu các

tổn thương ở mũi trước, chỉ có hiệu quả với các tổn thương niêm mạc, xương cuốnmũi hay các mạch máu nhỏ cấp máu cho hốc và cuốn mũi ,,

Hình 1.23 Các bước nhét Meche mùi trước Nhét Mèche mũi sau: có hiệu quả cầm máu với các tổn thương xương ở

vùng mũi sau, hầu và các tổn thương gây chảy máu vùng nền sọ, xoangbướm Thủ thuật này cần được thực hiện bởi các bác sỹ chuyên khoa hàm mặthoặc tai mũi họng ,,

Hình 1.24 Các bước nhét Meche mũi sau

Cố định xương tạm thời: Khi có tổn thương xương hàm trên hay hàm

dưới mất vững việc khâu cố định tạm thời các xương này bằng chỉ thép giúpgiảm thiểu các nguồn chảy máu từ xương cũng như tổn thương mạch máu vàphần mềm thứ phát do di lệch xương

1.6.3 Phương pháp thắt động mạch cảnh ngoài cầm máu.

Thắt động mạch cảnh ngoài là phương pháp điều trị cầm máu kinh điểnđã được áp dụng từ lâu Trước đây khi mà điện quang can thiệp chưa pháttriển thì thắt động mạch cảnh ngoài là biện pháp duy nhất để điều trị cáctrường hợp CMHM không cầm Thắt ĐMCN là một phẫu thuật đòi hỏi bệnhnhân gây mê phải vào phòng mổ, việc gây mê cũng như bộc lộ động mạchcảnh ngoài sẽ rất khó khăn khi bệnh nhân có tình trạng chấn thương cột sống

cổ kèm theo Theo Thomas H.Cogbill thì thắt động mạch cảnh ngoài khôngnên được áp dụng vì nguy cơ gây mất máu diện rộng trừ khi không còn giảipháp nào khác Theo Gary F.Bouloux thắt chọn lọc các nhánh của động mạchcảnh ngoài cũng có thể được tiến hành tuy nhiên rất khó khăn do không xácđịnh chính xác được nhánh động mạch tổn thương đặc biệt là những trườnghợp vỡ nền sọ, thắt chọn lọc thời gian phẫu thuật lâu hơn và đòi hỏi phải rạchrộng vết mổ để bộc lộ các nhánh bên của ĐMCN

Về hiệu quả của thắt ĐMCN đang có sự nghi ngờ, Gary F.Bouloux đã

mô tả trường hợp CMHM không cầm khi đã thắt ĐMCN do vòng tuần hoànbàng hệ rộng rãi giữa các nhánh ĐMCN hai bên Thắt ĐMCN đơn thuầntương đối đơn giản để thực hiện, có thể được thực hiện tương đối nhanhchóng và có ít biến chứng nhưng hiệu quả của quy trình này trong cầm máukhông cao bằng phương pháp nút mạch ,,,,,,

1.7 Nút chọn lọc động mạch cảnh ngoài

Khi các biện pháp cầm máu tại chỗ như nhét Mèche, băng ép, cố địnhxương, các chất co mạch tại chỗ không đáp ứng thì nút chọn lọc động mạch

cảnh ngoài cầm máu là phương pháp điều trị an toàn, hiệu quả và có tỷ lệ

thành công cao Đây là thủ thuật có tính xâm lấn ít được chỉ định trong trườnghợp bệnh nhân có chảy máu không cầm do chấn thương hàm mặt mà không cầnphải tiến hành cuộc phẫu thuật như thắt ĐMCN, tiến hành nút tắc hoàn toàn

nhánh mạch bị tổn thương bằng các vật liệu tắc mạch vĩnh viễn như keo sinh học(Histoarcryl), coil hay bằng các vật liệu nút mạch tạm thời (Spongel)

Phương pháp nút mạch chọn lọc các nhánh của ĐMCN sử dụng để điềutrị thay thế cho việc mổ thắt ĐMCN các trường hợp chảy máu mũi khôngcầm, các trường hợp chảy máu trong các khối u vùng hàm mặt Gần đây kỹthuật nút chọn lọc các nhánh cuả ĐMCN đã được áp dụng để điều trị các trường

hợp CMHM sau chấn thương đe dọa đến tính mạng BN Khi sử dụng biện pháp

nút mạch giúp đánh giá đầy đủ các tổn thương đi kèm của động mạch cảnh trong

và động mạch sống nền như thông động mạch cảnh xoang hang, rò động tĩnhmạch màng cứng, các giả phình mạch và bóc tách động mạch Thomas H.Cogbill và cộng sự phát hiện ra 6 trường hợp tổn thương ĐMCT

đi kèm trong 11 bệnh nhân có CMHM do chấn thương được nútmạch Phát hiện các tổn thương ĐMCT và động mạch sống nềnhết sức quan trọng để xử lý cấp cứu, cấp cứu trì hoãn hay cóchuẩn bị và tiên lượng bệnh nhân ,,,

Hình 1.25 Tổn thương thoát thuốc từ ĐM hàm trong trước và sau nút mạch

1.7.1 Chỉ định và chống chỉ định

1.7.1.1 Chỉ định

- Bệnh nhân chấn thương hàm mặt và hoặc sọ não có chảy máu tai, chảy

máu mũi, miệng nặng không cầm máu được bằng các phương pháp thôngthường: chất cầm máu tại chỗ, nhét meche, mũi trước và mũi sau, cố địnhxương

1.7.1.2 Chống chỉ định

- BN có rối loạn chức năng sống, hôn mê sâu, chết não trên lâm sàng

- BN có chấn thương nặng đe dọa đến tính mạng: chấn thương, vếtthương tim, tổn thương mạch máu lớn, chấn thương tạng đặc mức độ nặng cóShock mất máu

- BN có các bệnh truyền nhiễm nặng: HIV, lao tiến triển, nhiễm trùng huyết

- Gia đình BN không đồng ý

1.7.2 Chụp hệ mạch cảnh và sống nền xác định tổn thương

Đây là một phương phương pháp xác định tổn thương và điều trị

Chụp hệ động mạch cảnh – sống nền trong chấn thương được coi là tiêuchuẩn vàng để phát hiện tổn thương động mạch như: chảy máu thể hoạt động,đứt cuống mạch, bóc tách động mạch, huyết khối động mạch còn phát hiệncác biến chứng muộn thông động tĩnh mạch, giả phình động mạch Ngày nayvới các máy chụp CLVT đa dãy đầu thu có dựng hình mạch máu, chụp độngmạch não không còn mục đích để chẩn đoán Nó chỉ được tiến hành khi lâmsàng vẫn nghi ngờ tổn thương mạch máu mà các phương pháp chẩn đoán hìnhảnh khác không tìm thấy tổn thương hoặc chụp mạch máu trong trường hợpcần can thiệp mạch cảnh như nút chọn lọc động mạch cảnh ngoài, nong bóngtắc thông động mạch cảnh xoang hang ,

1.7.2.1 Các hình thái tổn thương mạch máu trên chụp mạch số hóa xóa nền

- Thông động tĩnh mạch: Có hình ảnh giãn to động mạch trước luồngthông và xuất hiện tĩnh mạch dẫn lưu lớn và sớm trong thì động mạch (Hìnhảnh động mạch và tĩnh mạch thấy đồng thời trên một phim chụp) ,

- Giả phình động mạch: Xuất hiện túi đọng thuốc lớn hoặc nhỏ (kíchthước lớn hơn mạch thượng lưu) thông với nhánh động mạch cảnh ngoài, bờrõ, thoát thuốc muộn Bờ túi phình có thể không đều trong trường hợp túiphình đã vỡ

- Chảy máu thể hoạt động (active bleeding): Hình ảnh thoát thuốc cảnquang trực tiếp từ các nhánh động mạch cảnh ngoài

- Thông động mạch cảnh xoang hang: Hình ảnh xoang hang ngấmthuốc cùng thì động mạch cảnh trong, tĩnh mạch mắt giãn

- Bóc tách động mạch: Hình ảnh hai lòng mạch kép, dấu hiệu chuỗingọc do các đoạn hẹp và giãn xen kẽ nhau

- Rò động tĩnh mạch màng cứng: Hình ảnh luồng thông trực tiếp từ độngmạch màng cứng với tĩnh mạch màng cứng hoặc tĩnh mạch vỏ não ,,

Hình 1.26 Tổn thương thoát thuốc từ ĐM hàm trong trước và sau nút

Hình 1.27 Giả phình ĐM hàm trong

Hình 1.28 Thông động tĩnh mạch

Hình 1.29 Bóc tách động mạch cảnh chung

Hình 1.30 Thông động tĩnh mạch màng cứng trước và sau nút mạch

Hình 1.31 Hình thông động mạch cảnh xoang hang trên phim DSA

1.7.3 Các mức độ chọn lọc khi nút mạch

Hình 1.32 Mức độ chọn lọc khi nút mạch [44]

1.7.4 Vật liệu gây tắc mạch

Vật liệu nút mạch gây tắc mạch do tạo thành huyết khối trong lòngmạch sau khi gây tắc mạch, một số loại vật liệu nút mạch gây phản ứng viêmtrong lòng mạch cũng như tổ chức xung quanh, các chất gây xơ gây phá hủynội mạc thành mạch

Vật liệu nút mạch có nhiều loại khác nhau nhưng được chia làm hailoại: loại gây tắc tạm thời và loại gây tắc vĩnh viễn Lựa chọn vật liệu phụthuộc vào kích thước, vị trí của mạch máu bị tổn thương cũng như lưu lượngcủa dòng chảy qua tổn thương Ngoài ra lựa chọn vật liệu nút mạch còn phụthuộc vào giải phẫu vùng chức năng tổn thương và liên quan với các tổ chứcxung quanh Trước một tổn thương cần được nút mạch, các câu hỏi đặt ra là:

Tổn thương cần gây tắc mạch tạm thời hay vĩnh viễn Vị trí mạch cầnnút: tại cuống mạch hay các nhánh nhỏ ngoại vi Đảm bảo cho mô và tổ chứcđược cấp máu bởi nhánh mạch không bị tổn thương Khi lựa chọn vật liệu nútmạch cần đảm bảo tính cân bằng giữa mức an toàn và hiệu quả nút mạch,ngoài ra giá thành cũng là yếu tố cần cân nhắc

1 Siêu chọn lọc

(Chọn lọc ngay vị trí tổn

thương)

2 Chọn lọc

(Chọn lóc nhánh mạch tổn

thương)

3 Nút theo vùng tổn thương

(Gây tắc một số nhánh không

tổn thương khác)

có thể theo dõi được theo thời gian thực khi tiêm, sử dụng hệ thống đồng trục2.7F cho phép bơm được dễ dàng Ngoài ra Gelatin cũng được dùng phối hợpvới các vật liệu nút mạch vĩnh viễn khác: cuộn kim loại (coil) hay dù kim loại(Plug) đặc biệt trong trường hợp bệnh nhân rối loạn đông máu

1.7.4.2 Vật liệu tắc mạch vĩnh viễn

Hạt vi cầu (microparticules): loại vật liệu nút mạch vĩnh viễn được sử

dụng để điều trị các tổn thương dị dạng thông động tĩnh mạch, tổn thươngmạch máu trong chấn thương hay nút mạch các khối u Hạt vi cầu gây tắcmạch các nhánh ở ngoại vi, hạt vi cầu có nhiều loại, khác nhau chủ yếu vềkích thước, thành phần cấu tạo và lớp bao phủ bên ngoài; các thành phần này

tạo nên độ đàn hồi, độ cứng và mức độ tác động đến nhu mô lân cận (phảnứng viêm khác nhau) Cơ chế tắc mạch cơ học ban đầu kèm theo sau đó là sựtạo thành cục huyết khối và phản ứng viêm.

Kích thước các hạt vi cầu từ 40 đến 1200μm, lựa chọn kích thước hạttùy thuộc vào tổn thương, kích thước của các mạch máu, vị trí mong muốnlàm tắc mạch: tắc ở cuống hay tắc ở ngoại vi Hai loại hạt hay được sử dụngnhất là hạt PVA (polyvinyl alcool) và hạt tris-acryl

Độ đàn hồi của hạt vi cầu: là khả năng trở về trạng thái ban đầu của hạtsau khi chịu lực tác dụng như khi bơm trong lòng vi ống thông

Độ cứng của hạt vi cầu: là khả năng giữ nguyên trạng thái của hạt khichịu lực ép

Độ cứng và độ đàn hồi của hạt PVA thấp hơn so với hạt Tris-acryl(Embosphere), do đó sử dụng hạt PVA làm tắc các nhánh ngoại vi có kết quảhơn so với tris-acryl

Phản ứng viêm của tổ chức xung quanh thường dẫn đến hậu quả là hộichứng sau nút mạch, mức độ phản ứng viêm tùy thuộc vào bản chất và kíchthước của hạt vi cầu và mức độ hoại tử của tổ chức, các hạt có kích thước nhỏhơn 300μm thường gây ra phản ứng viêm mạnh, các hạt có kích thước lớnhơn 500μm phản ứng ít hơn, phản ứng viêm xảy ra ở hạt PVA lớn hơn hạt cầutris acryl Một số hạt nút mạch khác còn sử dụng sự liên kết ion để gắn vớihóa chất hay liên kết ái nước hoặc các hạt gắn với đồng vị phóng xạ (Ytrium90) Các hạt có kích thước khác nhau cần lựa chọn vi ống thông phù hợp đểtránh nguy cơ gây tắc vi ống thông Các hạt có kích thước nhỏ không đượcdùng trong bệnh lý có thông động-tĩnh mạch Co thắt mạch máu làm hạn chếlượng hạt bơm vào có nguy cơ gây tái thông về sau

Keo sinh học: sử dụng đầu tiên trong điều trị các dị dạng thông động

-tĩnh mạch não, loại keo sinh học hay được sử dụng nhất là NBCA cyano-acrylates: Histoacryl, B Braun) Keo sinh học khi tiếp xúc với các chất

(N-butyl-ion hóa như muối, nước, plasma, tế bào máu, nội mô gây ra phản ứngpolymer hóa từ các gốc ethylene và giải phóng năng lượng dưới dạng nhiệt(khi tiêm bệnh nhân có phản ứng nóng), sau đó là phản ứng viêm, chiều dàicủa chuỗi hydrocarbon tăng tỷ lệ với tốc độ polymer hóa, khi phản ứngpolymer hóa càng chậm làm giảm cảm giác đau của bệnh nhân và phản ứngviêm ít dữ dội hơn

Keo sinh học là chất không cản quang do đó khi bơm vào trong lòngmạch máu cần trộn với các chất cản quang khác như bột kim loại (bột tantalehay bột Tungstene) hay các chất cản quang dạng dầu (Lipiodol, Ethiodol), cácchất cản quang dạng dầu này làm giảm quá trình polymer hóa Nghiên cứuthấy rằng mức thời gian polymer hóa cho tỷ lệ 1:1 và 1:4 là 1 giây và 4 giây.Sau khi tiêm vào lòng mạch gây phản ứng viêm cấp mạch máu và tổ chứcquanh mạch máu, lựa chọn tỷ lệ thích hợp đối với từng tổn thương phụ thuộcvào hình thái và lưu lượng máu qua tổn thương Keo sinh học thường đượcbơm qua vi ống thông, đầu của vi ống thông gần sát tổn thương (nhỏ hơn1cm), thường sử dụng hệ thống đồng trục (coaxial) qua catheter chẩn đoán, hệthống vi ống thông cần được bơm rửa bằng dung dịch glucose 10% hay dungdịch Dextrose

Ethylene Vinyl Alcool (EVA) là chất nút mạch vĩnh viễn dạng lỏng(Onyx, EV3): EVA là chất đồng trung hợp khi kết hợp với dimethyl sulfoxide(DMSO) tạo thành dung dịch không dính, khi tiếp xúc với các ion và máu gây

ra phản ứng polymer hóa, Onyx có các dạng Onyx 18, 20 và 34 phù thuộc vào

độ nhớt

Cồn tuyệt đối: khi tiêm vào lòng mạch gây tổn thương trực tiếp nội

mạc, gây độc và dẫn đến tạo thành huyết khối và hoại tử xuyên thành nhanhchóng đến các tổ chức lân cận, do cồn tuyệt đối không cản quang nên khi bơmcần trộn với dung dịch cản quang khác như thuốc cản quang hay dầu lipiodolvới tỷ lệ khoảng 20-30%, khi tiêm bệnh nhân rất đau, do đó với các tổn

thương lớn cần gây mê toàn thân Phản ứng gây độc do tan máu, ngộ độc thậnhay co thắt mạch máu phổi khi tiêm với liều lượng 1ml/kg trọng lượng

Các cuộn kim loại (coils): cuộn kim loại đưa vào mạch máu có kích

thước lớn hơn 2mm, các cuộn kim loại này thường được đính kèm với các sợi

xơ làm tăng khả năng gây tắc mạch, thường được sử dụng để làm tắc cuốngmạch, phình mạch, hiệu quả làm tắc mạch do làm giảm tốc độ dòng chảy, cácsợi xơ làm tắc tác dụng bám dính tiểu cầu tạo thành huyết khối gây tắc mạch

mà không làm tổn thương hoại tử cho tuần hoàn phía hạ lưu ,

Dù kim loại (Plug): sử dụng ban đầu trong điều trị đóng lỗ thông động

mạch, lỗ thông liên thất, sau đó được áp dụng điều trị gây tắc mạch đối vớicác mạch máu tổn thương có lưu lượng lớn, thông động – tĩnh mạch lưulượng lớn Cấu tạo của dù kim loại là khung nitinol tự nở, khi mở ra tronglòng mạch tạo huyết khối trong khung gây tắc mạch nhưng không làm tổnthương mạch phía hạ lưu Dù kim loại có nhiều loại kích thước và hình dạngkhác nhau, sự lựa chọn phụ thuộc vào hình thái và kích cỡ của mạch máu tổnthương Lựa chọn kích thước của dù kim loại thường lớn hơn kích thước củamạch máu 30 đến 50% ,

1.7.5 Các biến chứng của phương pháp nút mạch

- Các biến chứng do thuốc cản quang: tùy mức độ phản ứng, có thể chothuốc chống dị ứng, chống nôn, chống sốc

- Nhiễm trùng sau thủ thuật

- Giả phình hay thông động tĩnh mạch đùi vị trí chọc ĐM đùi

- Tổn thương gây thiếu máu tổ chức thuộc vùng cấp máu của các độngmạch nuôi bao gồm hoại tử tổ chức thuộc vùng tổn thương và mô lành thuộcvùng cấp máu của động mạch bị gây tắc (động mạch lưỡi và động mạch nhĩtrước); khít hàm sau gây tắc động mạch hàm

- Các biến chứng của thủ thuật: lóc tách nội mạc, đứt ống thông, bongmảng xơ vữa nội mạc gây nhồi máu, tụ máu vùng chọc động mạch; trào

ngược chất gây tắc vào động mạch cảnh trong gây nhồi máu não, trào ngượcvào động mạch mắt gây tắc động mạch trung tâm võng mạc ,.

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 4 năm 2011 đến tháng 9 năm 2015bao gồm tất cả các bệnh nhân không phân biêt tuổi, giới thỏa mãn những tiêuchuân sau:

- BN bị CTHM, sọ não có có biểu hiện mất máu trên lâm sàng và xét nghiệm

- Có dấu hiệu chảy máu miệng, chảy máu tai, chảy máu mũi không cầm máu được bằng các phương pháp cầm máu tại chỗ

- CLVT xác định vị tri gãy xương hàm mặt - nền sọ và chụp hệ động mạch cảnh bằng kỹ thuật số hóa xóa nền và nút mạch cầm máu

- BN có đủ hồ sơ bệnh án và các thông tin phù hợp với mục tiêu nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Tất cả các BN chảy máu vùng hàm mặt không do chấn thương

- BN chấn thương hàm mặt không được chụp mạch và nút mạch

- BN có chống chỉ định với chụp và can thiệp mạch như rối loạn đôngmáu, tiền sử dị ứng với thuốc cản quang

- Gia đình BN không đồng ý

- BN không đủ thông tin bệnh án nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang và can thiệp không

đối chứng

2.2.2 Chọn mẫu

Sử dụng phương pháp chọn mẫu không xác suất, lựa chọn tất cả cáctrường hợp đủ tiêu chuẩn nghiên cứu trong thời gian nghiên cứu bắt đầu từtháng 4 năm 2011 đến tháng 9 năm 2015

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu

- Máy chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu thu 64 dãy (GE), máy chụp cắtlớp 2 dãy (Siemens)

- Máy chụp mạch máu số hóa xóa nền Speed Heart- Shimazu, Philips

- Các phương tiện vật liệu để chụp mạch và nút mạch: các ống thông,các vi ống thông, các cuộn kim loại, hạt polyvinyl alcohol, keo, stent kim loại

có vỏ bọc…

- Máy móc hỗ trợ khác: máy theo dõi chức năng sống của bệnh nhânThuốc phục vụ cho thủ thuật:

- Thuốc và các phương tiện chống sốc

- Thuốc tiền mê: Diazepam, Seduxen, Atropin

- Thuốc chống dị ứng: Adrenalin, Dimedrol…

- Thuốc gây tê: Lidocain, Xylocain

- Thuốc cản quang tan trong nước: Ultravis…

- Thuốc chống đông: Heparin

2.3 Quy trình nghiên cứu

2.3.2 Chụp CLVT chẩn đoán chấn thương hàm mặt- sọ não

Chụp cắt lớp vi tính sọ não - hàm mặt xác định tổn thương xương –

phần mềm và nhu mô não Sử dụng máy chụp CLVT đa dãy đầu thu (2 dãyhoặc 64 dãy) để chẩn đoán

Chuẩn bị bệnh nhân: tất cả những bệnh nhân CMHM do chấn thương

cần phải hồi sức tốt trước khi chụp, đặc biệt là những trường hợp đa chấnthương kèm theo (đa gãy xương, chấn thương bụng, ngực…)

Quy trình chụp chẩn đoán: thực hiện các lát cắt từ bờ dưới xương hàm

dưới đến hết xương sọ, độ dày lát cắt 3-5mm với hai cửa sổ thăm khám là cửa

sổ phần mềm và cửa sổ xương

Một số trường hợp với điều kiện cho phép chụp CLVT 64 dãy có tiêmthuốc cản quang đường tĩnh mạch dựng hình mạch máu và xương vùng hàmmăt theo chương trình MIP, MPR, 3D

Đánh giá các tổn thương phối hợp khác: tình trạng nhu mô não phù nề,đụng dập chảy máu, máu tụ trong và ngoài nhu mô não, tổn thương xương nền

2.3.3 Chụp và nút mạch trong chẩn đoán và điều trị can thiệp cầm máu vùng hàm mặt.

2.3.3.1 Chụp mạch chẩn đoán

Chụp mạch chọn lọcđể chẩn đoán và phân tích chi tiết hình ảnh giải phẫucủa tổn thương, nhánh động mạch tổn thương, hình thái tổn thương và tuầnhoàn bàng hệ Bao gồm các bước:

- Bước 1: Sử dụng kỹ thuật Seldinger đưa ống thông qua da vào lòngmạch Đường vào của ống thông có thể là động mạch đùi, ĐM nách, ĐMcánh tay, ĐM cảnh chung Thông thường là từ ĐM đùi, trừ khi vào đường nàythất bại, không thực hiện được mới sử dụng đường khác

Sát trùng vùng bẹn hai bên theo quy định của phòng mổ, trải săng chephủ toàn thân bệnh nhân, để hở một lỗ tròn nhỏ ở vùng bẹn (thường bên phải)

Xác định đường đi động mạch đùi.

Gây tê tại chỗ da và dưới da vị trí chọc kim: giao điểm giữa đường nốigai chậu trước trên và củ xương mu với động mạch đùi, dưới nếp lằn bẹn từ 1– 1,5cm

Chọc kim, đặt bộ luồn ống thông đường kính 5F vào động mạch đùi

- Bước 2: Luồn ống thông Vertebral 5F hoặc các sonde mạch não khác

có dây dẫn 0,35” qua bộ luồn ống thông thông lên động mạch chủ bụng, đếnquai động mạch chủ ngực, dò tìm chỗ xuất phát của động mạch cảnh gốc củatừng bên tùy theo vị trí tổn thương Qua động mạch cảnh gốc, lần lượt vàođộng mạch cảnh trong và cảnh ngoài, test thử bằng thuốc cản quang

- Bước 3: Ghi hình và chụp phim: bơm thuốc cản quang qua ống thôngvào động mạch, tốc độ bơm khoảng 5ml/s Chụp ở các tư thế thẳng, nghiêng,chếch Chụp đủ dài (6-8 giây) để lấy được cả 3 thì: động mạch, mao mạch,tĩnh mạch

- Bước 4: Xác định nhánh mạch tổn thương và hình thái tổn thương

2.3.3.2 Gây tắc nhánh động mạch tổn thương

- Bước 1: Khi xác định hình thái, mức độ tổn thương vị trí tổn thươngcủa ĐMCN và ĐMCT, xác định các vị trí tổn thương và hình thái tổn thương

- Bước 2: Lập bản đồ mạch máu (Roadmap) động mạch cảnh ngoài xácđịnh nhánh động mạch tổn thương và tiếp cận theo từng mức độ siêu chọnlọc, chọn lọc nhánh động mạch tổn thương bằng vi ống thông 2.7F

- Bước 3: Kiểm tra chắc chắn vị trí vi ống thông trong cuống mạch củađộng mạch tổn thương ở vị trí sát vị trí tổn thương, sau đó tiến hành bơm quaống thông vật liệu nút vào lòng mạch tổn thương Luôn theo dõi dưới máychiếu để tránh hiện tượng trào ngược vật liệu nút mạch ra nhánh động mạchkhông tổn thương Rút ống thông khi nhánh động mạch tổn thương tắc

- Bước 5: Chụp kiểm tra lại, đánh giá tổn thương và phát hiện các tổnthương mới.

- Bước 6: Rút ống thông và bộ luồn ống thông ra khỏi lòng mạch, đè épkhoảng 15 phút cho tới khi máu không chảy qua vị trí chọc động mạch, sau

đó băng ép vị trí chọc kim

2.3.4 Quy trình theo dõi

Theo dõi phát hiện các biến chứng gần:

- Đau

- Khối máu tụ tại vị trí chọc ĐM đùi

- Thông động – tĩnh mạch đùi tại vị trí chọc mạch

- Nhiễm trùng

- Rối loạn tri giác, dấu hiệu thần kinh khu trú (chụp lại CLVT hoặc CHT)

- Hoại tử mặt, lưỡi

Theo dõi các biến chứng xa:

- Cứng khớp thái dương hàm

- Teo tuyến nước bọt

- Mất hay giảm cảm giác da vùng mặt.plpo

- Liệt VII ngoại biên

- Teo cơ vùng mặt

2.4 Thu thập số liệu

Thu thập số liệu theo bệnh án nghiên cứu áp dụng với bệnh nhân tiếncứu và hồi cứu

2.5 Các biến số và chỉ số nghiên cứu

2.5.1 Các đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu.

- Tuổi, giới