NGHIÊN cứu một số đặc điểm lâm SÀNG, nội SOI và mô BỆNH học TRONG BỆNH VIÊM đại TRÀNG mạn TÍNH

Em cũng xin gửi lời cảm ơn tới: Toàn thể các Thầy Cô, các anh chị kỹ thuật viên khoa Giải Phẫu Bệnh Bệnh viện Đại học Y Hà Nội đã luôn gần gũi, động viên, giúp đỡ em, cho em những đóng g

PHẠM ĐÌNH VỤ

NGHIÊN CỨU MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM

SÀNG, NỘI SOI VÀ MÔ BỆNH HỌC TRONG BỆNH

VIÊM ĐẠI TRÀNG MẠN TÍNH

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA

KHÓA 2010 – 2016

Giáo viên hướng dẫn:

TS NGUYỄN THÚY HƯƠNG

Với tất cả tình cảm và sự kính trọng, tôi bày tỏ lòng biết ơn tới:

Ban Giám Hiệu Trường Đại học Y Hà Nội, phòng Đào tạo Đại học Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện giúp đỡ em hoàn thành khóa luận này

TS Nguyễn Thúy Hương, Phó trưởng Bộ môn Giải Phẫu Bệnh Trường Đại học Y Hà Nội, Trưởng khoa Giải Phẫu Bệnh Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, người đã giành cho em sự quan tâm, trực tiếp chỉ bảo tận tình từ những bước đầu trong quá trình nghiên cứu khoa học cho đến quá trình hoàn thiện khóa luận Là người truyền cho em đam mê, nghị lực trong công việc, sự

ấm áp, vui vẻ trong cuộc sống

Em cũng xin gửi lời cảm ơn tới:

Toàn thể các Thầy Cô, các anh chị kỹ thuật viên khoa Giải Phẫu Bệnh Bệnh viện Đại học Y Hà Nội đã luôn gần gũi, động viên, giúp đỡ em, cho em những đóng góp quý báu trong nghiên cứu trong quá trình học tập và nghiên cứu tại bộ môn.

Em cũng xin cảm ơn Ban Giám Đốc Bệnh viện Đại học Y Hà Nội , Phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, Trung tâm Nội soi can thiệp Bệnh viện Đại học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành khóa luận này.

Hà Nội, ngày 25/5/2016

Sinh viên Phạm Đình Vụ

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêngtôi Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực vàchưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác.Nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm

Tác giả luận văn

Phạm Đình Vụ

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BC : Bệnh Crohn

ĐT : Đại tràng

ĐTT : Đại trực tràng

IOIBD : International Organization of Inflammatory Bowel Diseases

(Tổ chức quốc tế về bệnh ruột viêm mạn tính)

UC : Ulcerative colitis (viêm loét đại tràng)

VĐTKXĐ : Viêm đại tràng không xác định

DANH MỤC HÌNH ẢNH

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm đại tràng mạn tính (VĐTMT) là tình trạng tổnthương viêm mạn tính của niêm mạc đại tràng qua trung gianmiễn dịch [1], [2], tổn thương có thể khu trú một vùng hoặclan toả khắp đại tràng Theo Tổ chức quốc tế về bệnh ruộtviêm mạn tính (IOIBD: International Organization ofInflammatory Bowel Diseases) thì bệnh chưa rõ nguyênnhân, có lẽ là có sự phối hợp giữa các yếu tố di truyền và môitrường, bệnh thường có những đợt thuyên giảm và tái phát.Đây là bệnh lý rất phức tạp, gồm 2 thể bệnh chính:

- Viêm đại tràng loét (UC: Ulcerative colitis)

- Bệnh Crohn (CD: Crohn disease)

Ngoài ra, còn một thể bệnh nữa là viêm đại tràng chưaxếp loại (một số tác giả vẫn dùng thuật ngữ “viêm đại tràngkhông xác định” (Indeterminate colitis) Viêm đại tràng chưaxếp loại gồm các trường hợp chưa thể phân định là viêm đạitràng loét hoặc bệnh Crohn nhưng vẫn mang đủ tiêu chuẩn

mô học của nhóm bệnh ruột viêm mạn tính chưa rõ nguyênnhân này Như vậy, một số bệnh viêm mạn tính khác của đạitràng không được xếp vào nhóm bệnh này, như viêm đạitràng lympho, viêm đại tràng collagen, viêm đại tràng do lao,viêm đại tràng do amip,

Bệnh viêm đại tràng mạn tính là bệnh tiêu hóa kháthường gặp Bệnh hay gặp ở các nước phát triển như Bắc Mỹ,Bắc Âu và Australia [3], [4] Tuy nhiên, bệnh đang gia tăngmạnh ở một số quốc gia châu Á, châu Phi và Nam Mỹ, có thể

liên quan đến tốc độ đô thị hóa ngày càng gia tăng [5], [6].Bệnh khởi phát từ một đợt viêm đường tiêu hóa cấp tính donhiễm khuẩn qua đường ăn uống nhưng do không được pháthiện và điều trị sớm làm cho các tổn thương ngày càng nặngdần hoặc có thể do người bệnh đã tự điều trị không đúngcách, không triệt để dẫn đến hiện tượng nhờn thuốc, khángthuốc, cuối cùng trở thành viêm đại tràng mạn tính BệnhVĐTMT có thể coi là bệnh hệ thống do thường phối hợp vớicác biểu hiện ngoài ruột khác như: mắt, da, khớp, thận, gan,đường mật, hệ mạch [2], [7] Bệnh hay tái phát, ảnh hưởngnhiều đến sức khỏe gây trở ngại cho sinh hoạt và công việcthường ngày Việc điều trị hiện nay còn gặp nhiều khó khănkhông chỉ ở Việt Nam mà còn ở nhiều nước trên thế giới

Nhiều nghiên cứu cho thấy bệnh VĐTMT làm tăng nguy

cơ ung thư biểu mô đại trực tràng: Trong nghiên cứu của Kim

BJ và cộng sự ở Hàn Quốc cho thấy nguy cơ ung thư đại trựctràng ở bệnh nhân viêm loét ĐT là 0,7% sau chẩn đoán 10năm; 7,9% sau chẩn đoán 20 năm và tăng lên 33,2% sauchẩn đoán 30 năm [55] Theo nghiên cứu của Bernstein vàcộng sự, nguy cơ ung thư đại trực tràng trên bệnh nhân viêmloét đại tràng tăng khoảng 7-14% sau 25 năm bị bệnh [8] Đốivới bệnh Crohn nguy cơ ung thư đại tràng cao nhất ở cácbệnh nhân mắc bệnh Crohn trước 25 tuổi và có tổn thươngruột trên diện rộng [8], [9] Theo Canavan C, nguy cơ ung thưđại trực tràng ở bệnh nhân mắc bệnh Crohn là 2,9% sau chẩnđoán 10 năm; 5,6% sau chẩn đoán 20 năm và tăng lên 8,3%sau chẩn đoán 30 năm [56]

Vì các lý do nêu trên nên em xin tiến hành thực hiện đề

tài “Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, nội soi và

mô bệnh học bệnh viêm đại trực tràng mạn tính” nhằm

mục tiêu:

Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, nội soi và mô bệnh học bệnh viêm đại trực tràng mạn tính.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Giải phẫu đại trực tràng

Đại trực tràng (ĐTT) là phần cuối của ống tiêu hóa, trảidài từ đầu xa của ruột non cho đến hậu môn, dài khoảng150cm ĐTT được chia thành sáu đoạn: manh tràng, đại trànglên, đại tràng ngang, đại tràng xuống, đại tràng sigma, trựctràng và ống hậu môn

Manh tràng dài khoảng 6 cm và rộng ngang khoảng 7,5

cm Hồi tràng mở vào mặt sau trong của manh tràng tại một

lỗ gọi là lỗ hồi tràng (van Bauhin), ở khoảng 2 cm dưới điểmnày là chỗ ruột thừa đổ vào manh tràng

Đại tràng lên dài khoảng 15 cm, từ chỗ tiếp nối với manhtràng, đại tràng (ĐT) lên đi lên tới dưới mặt tạng của thuỳphải của gan rồi hướng sang trái tại góc đại tràng phải và liêntiếp với đại tràng ngang

Đại tràng ngang dài khoảng 50 cm, đi từ góc đại tràngphải ở vùng thắt lưng phải tới vùng hạ sườn trái thì uốn congxuống dưới và ra sau ở dưới lách tạo nên góc đại tràng trái

Đại tràng xuống dài khoảng 25 cm, đi xuống từ góc đạitràng trái qua các vùng hạ sườn và thắt lưng trái

Đại tràng sigma chạy tiếp theo đại tràng xuống, dàikhoảng 40 cm Trong lòng đại tràng sigma có nhiều nếp niêmmạc nhô cao tạo thành các nếp gấp ngang, đây là đặc điểmquan trọng giúp phân biệt với trực tràng

Trực tràng và ống hậu môn là phần cuối của ống tiêuhóa, có cơ thắt Obierne ngăn cách trực tràng với hậu môn,cách lỗ hậu môn ngoài khoảng 15-17cm Bóng trực tràng dài10-12cm, ống hậu môn dài 4-5cm

Về phương diện cấp máu: manh tràng và 1/3 bên phảicủa đại tràng ngang được cấp máu bởi động mạch mạc treotràng trên, 2/3 trái của đại tràng ngang đến đại tràng sigmađược cấp máu bởi động mạch mạc treo tràng dưới, trựctràng và ống hậu môn được cấp máu bởi động mạch mạctreo tràng dưới và động mạch thẹn (là 1 nhánh của độngmạch chậu trong) (xem hình 1.1) [10 ]

Hình 1.1 Cấu tạo giải phẫu ĐTT

(theo Netter F.H và CS –Atlas giải phẫu người 2007)

1.2 Mô học đại trực tràng

Cũng như hầu hết các phần khác của ống tiêu hóa, từtrong ra ngoài, thành ĐTT cấu tạo gồm 4 lớp:

- Lớp niêm mạc: gồm nhiều nếp vừa chạy dọc vừa chạy ngang, bề mặtnhẵn, không có van và nhung mao, được cấu tạo bởi 3 thành phần:

+ Biểu mô: biểu mô lợp niêm mạc đại trực tràng là biểu

mô trụ đơn, do 3 loại tế bào tạo thành là tế bào hìnhđài tiết nhày (hay tế bào cốc), tế bào mâm khía và tếbào ưa bạc

+ Mô đệm: nằm dưới lớp biểu mô phủ, xen kẽ giữa cáctuyến niêm mạc, được tạo thành bởi mô liên kếtthưa, rải rác có các lympho bào, tương bào và nanglympho… Xen kẽ trong mô đệm của niêm mạc ĐTT

có các tuyến Lieberkuhn, lòng tuyến được lót bởinhiều loại tế bào như: tế bào hình đài tiết nhày, tếbào mâm khía, tế bào ưa bạc và tế bào ưa crom.+ Lớp cơ niêm: được tạo bởi các bó cơ mảnh, những bósợi cơ tách từ cơ niêm có thể đi lên gần tới lớp biểu

- Lớp thanh mạc: nằm ở ngoài cùng, chỉ dày khoảng 0,1mm, được tạothành bởi mô liên kết nối tiếp với lá tạng của phúc mạc và được phủngoài bởi 1 lớp tế bào biểu mô lát đơn có nguồn gốc từ trung mô[11] (xem hình 1.2)

Lok ở Hồng Kông thì tỉ lệ mắc viêm loét ĐT đã tăng từ 4,9ca/100.000 dân lên 7,0 ca/100.000 dân từ năm 2001 đến năm

2006 [51] Trong một nghiên cứu của Leong RW và cộng sự tạiTrung Quốc thì tỉ lệ mắc bệnh Crohn đã tăng gấp 3 lần trong 10năm từ năm 1995 (với tỉ lệ mắc là 1,0 ca/100.000 dân) đếnnăm 2004 (tỉ lệ mắc là 3,0 ca/100.000 dân) [53]

1.4 Nguyên nhân gây bệnh

Nguyên nhân gây bệnh chưa rõ, tuy nhiên hầu hết cácgiả thuyết đều khẳng định bệnh VĐTMT là đa nhân tố, với sựtương tác giữa yếu tố gen - môi trường - miễn dịch [2], [12]

1.4.1 Yếu tố di truyền

Với bệnh viêm loét đại tràng, tần số của A7 và A11 tăng lên Đột biến gen NOD2/CARD15 trên NST 16 liênquan đến bệnh Crohn, các bệnh nhân có kiểu gen này biểuhiện bệnh xơ hẹp, thường ở hồi tràng và trong giai đoạn khởiphát sớm của bệnh [4], [9], [15]

HLA-1.4.2 Môi trường

Có vai trò chưa rõ ràng Vi khuẩn xâm nhập vào ruột từsau khi sinh giúp hình thành nên hệ vi khuẩn ưu thế ở người,chúng phản ứng với mô lympho trong thành ruột tạo ra sựthích ứng của điều hòa đáp ứng miễn dịch Các tác nhân ảnhhưởng đến hệ vi khuẩn đường ruột gồm: chế độ ăn, tình trạngmiễn dịch của cơ thể, nhiễm trùng, thuốc kháng sinh [5], [12],[18]

1.4.3 Hệ thống miễn dịch

Hệ thống miễn dịch đặc hiệu bao gồm miễn dịch tế bào

và miễn dịch dịch thể Hệ thống này có tác dụng bảo vệ cơ

thể chống lại các tác nhân có hại như vi khuẩn, virus, nấm vàcác yếu tố ngoại lai xâm nhập khác Bình thường, hệ thốngmiễn dịch chỉ hoạt động khi cơ thể tiếp xúc với yếu tố xâmnhập có hại Tuy nhiên, ở bệnh nhân bị bệnh Crohn”s và viêmloét đại tràng, hệ thống miễn dịch bất thường và hoạt độngmột cách thường xuyên mặc dù vẫn chưa rõ có yếu tố xâmnhập Hoạt hoá bất thường và liên tục của hệ thống miễn dịch

là nguyên nhân gây viêm và loét mạn tính Một số bằngchứng chứng tỏ interleukin-15 (IL-15) có liên quan trong bệnhVĐTMT: IL-15 có vai trò trong sự hoạt hóa lympho T, kích thíchsản xuất cytokin trong tế bào NK, kích thích tăng sinh và biệthóa của lympho B Như vậy, hệ miễn dịch có vai trò trong cơchế bệnh sinh của một số bệnh viêm mạn [4], [9], [17]

1.4.4 Vai trò của tâm lý

Lao động nặng, căng thẳng, lo âu, stress cũng làm nặngtriệu chứng bệnh [2], [5], [12], [17]

1.5 Đặc điểm mô bệnh học bệnh VĐTMT

Năm 2005, hội nghị về tiêu hóa thế giới tổ chức tạiMontreal (Canada) đã chia bệnh VĐTMT thành 2 loại là viêmloét ĐT và bệnh Crohn Hội nghị khuyến cáo chỉ nên dùngthuật ngữ VĐTKXĐ trong trường hợp khi các nhà giải phẫubệnh đã kiểm tra toàn bộ nhưng không thể phân loại được[15] Năm 2007, Tổ chức quốc tế về bệnh VĐTMT (IOIBD) đãđưa ra bảng phân loại về bệnh VĐTMT [20] Phân loại nàycũng giống phân loại Montreal là đánh giá trên bệnh phẩmphẫu thuật và sinh thiết đại tràng, nhưng phân loại này đánhgiá cụ thể hơn do có thêm một số typ không xếp loại khác

Bảng 1.1 Phân loại VĐTMT theo IOIBD năm 2007

Chẩn đoán trên bệnh phẩm phẫu

thuật ĐT

Chẩn đoán trên sinh thiết

ĐTCác typ đã biết của viêm ĐT hay

nguyên nhân đã rõ (UC, CD)

Viêm ĐT đã rõ typ/nguyên

nhân (UC, CD)Viêm ĐT có vài đặc điểm của

bệnh Crohn*

Viêm ĐT typ không xácđịnh (VĐTKXĐ)Viêm ĐT không phân định rõ typ

nguyên nhân – không có đặc

điểm của bệnh Crohn (VĐTKXĐ)

Viêm ĐT không thể xếploại do thiếu thông tin

Viêm ĐT không thể xếp loại do

thiếu thông tin

* nhấn mạnh những khả năng tiềm tàng của rò hậu môn – túi hồi tràng (IPAA: Ileal pouch anal anastomosis))

Bảng 1.2 Phân loại Montreal về độ nặng của VĐTMT

Không có triệu chứng lâm sàng

S1

Viêm loét ĐTmức độ nhẹ

Đi ngoài ≤ 4 lần/ngày (có hoặckhông kèm theo máu), không cótriệu chứng bệnh toàn thể nào, vàcác dấu ấn viêm bình thườngS2

Viêm loét ĐTmức độ vừa

Đi ngoài > 4 lần/ngày, kèm theo rất

ít triệu chứng của nhiễm độc toàn

thểS3 Viêm loét ĐT

mức độ nặng

Đi ngoài ≥ 6 lần/ngày, mạch ≥ 90lần/phút, nhiệt độ ≥ 37.5˚C, Hb <

thận, gan, đường mật, hệ mạch [2], [7] Viêm loét ĐT thườnggặp ở ĐT sigma và trực tràng [9], [15], [25] Đôi khi lan ratoàn bộ đại tràng.

Biến chứng tại chỗ của viêm loét ĐT gồm: thủng đạitràng, phình dãn đại tràng nhiễm độc, huyết khối tĩnh mạch(thường ở tĩnh mạch chậu) và ung thư [8], [23], [26], [27]

Phương pháp điều trị gồm: liệu pháp steroid hoặc cácthuốc ức chế miễn dịch như Cyclosporine, cyclophosphamid,tacrolimus Cắt đoạn đại tràng hoặc cắt đại tràng toàn bộ

trong trường hợp có thủng đại tràng hoặc chảy máu đại tràng

ồ ạt mà điều trị nội khoa thất bại hoặc ung thư hóa [17], [28],[29], [30]

1.5.1.2 Đặc điểm trên nội soi ĐT

Hiện nay chẩn đoán viêm loét ĐT chủ yếu vẫn dựa vàonội soi đại tràng Trong nghiên cứu của Vũ Văn Khiên và cs[31], 100% số trường hợp được phát hiện bệnh qua nội soi.Nội soi đại tràng toàn bộ có ý nghĩa rất quan trọng trong chẩnđoán xác định, đánh giá mức độ và phạm vi tổn thương,giúp phát hiện các tổn thương ác tính hoặc biến chứng, giúptiên lượng và theo dõi bệnh

Giai đoạn cấp, bề mặt niêm mạc thường tăng tiết chấtnhày và có các đốm xuất huyết, sau đó xuất hiện nhiều vếtloét Có thể thấy hình ảnh giả polyp với kích thước nhỏ nhưng

số lượng nhiều [13], [22], [32]

Trong giai đoạn nặng hơn, toàn bộ ruột xơ hóa, hẹp vàngắn lại Trong một số trường hợp, hình thái đại thể của niêmmạc có thể bình thường [13]

Vị trí tổn thương: trong viêm loét ĐT chảy máu chỉ có tổnthương ở đại tràng, không có tổn thương ở ruột non Trựctràng là nơi thường gặp và tổn thương nặng nề nhất, càng lêncao đến ĐT phải thì tổn thương càng nhẹ Theo A Tromm

và B May thì 95,6% có tổn thương ở trực tràng, 80.1% có tổnthương ở ĐT sigma, 46.6% có tổn thương ở ĐT xuống, 33.1%

có tổn thương ĐT ngang, 27.1% có tổn thương ĐT lên, 15.5%

có tổn thương manh tràng [33] Trong viêm loét ĐT rất ít gặptổn thương ở hậu môn (dò, tổn thương da quanh hậu môn )

Dựa vào vị trí tổn thương trên nội soi mà người ta chia ra cácthể [15]:

Bảng 1.3 Phân loại viêm loét ĐT theo vị trí tổn thương

trên nội soi [15]

Thể tổn thương Vị trí tổn thương

Viêm loét trực tràng

(proctitis) Tổn thương chỉ ở trực tràngViêm lóet trực tràng và đại

tràng sigma (distal colitis)

Tổn thương ở trực tràng đếngiữa ĐT sigma (khoảng 60 cmvới ống soi đại tràng mềm)Viêm đại tràng trái (left –

sided colitis)

Tổn thương từ trực tràng lênđến ĐT góc lách nhưng khôngbao gồm ĐT góc láchViêm đại tràng phải

(extensive colitis)

Tổn thương từ trực tràng lên tới

ĐT góc gan, không bao gồm

manh tràngViêm đại tràng toàn bộ

ĐT trên nội soi như sau[28 ]:

Bảng 1.4 Bảng phân loại giai đoạn nội soi của viêm

loét ĐT theo Baron

Giai đoạn Đặc điểm

Giai đoạn

0

Niêm mạc nhợt màu, các mạch máu mỏng,

thưa thớtGiai đoạn

1

Niêm mạc lần sần, có các ban đỏ, các mạch

máu chỉ nhìn thấy một phầnGiai đoạn

2

Niêm mạc mất nếp ngang, có những ổ loét đặctrưng, không nhìn thấy mạch, có thể có giảpolyp, dễ chảy máu khi đèn chạm phảiGiai đoạn

3

Niêm mạc phù nề, xung huyết, mủn, có những

ổ loét lớn, chảy máu niêm mạc tự phát là đặcđiểm rất quan trọng trong giai đoạn này

1.5.1.3 Đặc điểm mô bệnh học

Về vi thể, viêm loét ĐT là bệnh của niêm mạc và dướiniêm mạc [3], [9] Trong giai đoạn cấp, tế bào viêm tăng sinhtrên cơ niêm Thành phần tế bào viêm trong mô đệm gồmbạch cầu trung tính, bạch cầu lympho, tương bào, rải rác BC

ưa acid và dưỡng bào Tế bào khổng lồ nhiều nhân và tế bàobán liên thường không có, đây là đặc điểm rất quan trọng đểchẩn đoán phân biệt với bệnh Crohn [4], [9] Hiện tượng áp xekhe tuyến (là sự tập trung của BC đa nhân trong lòng ốngtuyến) xuất hiện, dẫn đến sự phá hủy tuyến biểu hiện bằnggiảm chế nhày của tế bào và biến đổi hình thái bất thườngcấu trúc tuyến như xoắn vặn (là sự co ngắn của tuyến vàkhoảng cách giữa các tuyến, giữa tuyến và cơ niêm mở rộng),chia nhánh (là những tuyến bị méo mó, có từ hai hay nhiều

nhánh trên những mảnh sinh thiết cắt dọc hay cắt ngang) [9],[18], [34] Các hình giả polyp hình thành do mô hạt viêm phủngoài bởi niêm mạc bị viêm và phù nề [9], [35] Phản ứngviêm có thể khu trú trên cơ niêm nhưng cũng có thể xâmnhập xuống dưới niêm mạc.

xơ hẹp ruột Các triệu chứng toàn thân có thể là sụt cân, suydinh dưỡng Đến giai đoạn bệnh ổn định thường không cótriệu chứng [2], [18]

Hội nghị Montreal năm 2005 đã đưa ra phân loại mới vềtuổi khởi phát có sửa đổi phân loại của hội nghị Vienna [15].Trong đó, nhóm khởi phát tuổi dưới 40 trong phân loại Viennađược phân loại Montreal chia thành hai nhóm nhỏ Cụ thể:

Bảng 1.5 Phân loại tuổi khởi phát theo phân loại của

Vienna và Montreal

Phân loại Vienna Phân loại Montreal

< 40 tuổi ≥ 40 tuổi < 17 tuổi Từ 17-40

tuổi

≥ 40tuổi

Biến chứng của bệnh có thể gây tắc ruột, loét đường tiêuhóa, rò (vào bàng quang, âm đạo, ngoài da…), suy dinhdưỡng, tăng nguy cơ ung thư đường tiêu hóa

Điều trị bao gồm liệu pháp dinh dưỡng, điều trị nội khoanhư thuốc chống viêm Steroid và non-steroid, kháng sinh khi cónhiễm khuẩn, thuốc ức chế miễn dịch (Azathioprin,infliximab…), và có thể phẫu thuật [2], [4], [6], [19]

1.5.2.2 Đặc điểm trên nội soi đại tràng

Nội soi đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán bệnhCrohn Để chẩn đoán bệnh Crohn trên nội soi cần kiểm tratoàn bộ đường tiêu hóa từ khoang miệng đến hậu môn dobệnh Crohn có thể gây tổn thương toàn bộ ống tiêu hóa Cáctổn thương đặc hiệu để chẩn đoán bệnh Crohn và giúp phânbiệt với viêm loét ĐT là: loét áp tơ (aphthous ulcers, là các ổloét nhỏ nằm nông trên lớp cơ niêm, niêm mạc xung quanhphù nề hoặc không), tổn thương lát đá (là những vết loét dạngmảng, kéo dài theo trục dọc của đại tràng xen kẽ với niêmmạc lành) và tổn thương không liên tục [33], [13], [40], [42].Những hình ảnh khác hỗ trợ cho chẩn đoán bệnh Crohn gồm:niêm mạc trực tràng bình thường (trong khi viêm loét ĐT hầunhư luôn gây tổn thương trực tràng), tổn thương ở đoạn cuốihồi tràng cũng gợi ý nhiều đến bệnh Crohn

- Lympho bào và tương bào : Trong bệnh Crohn, vùng mô bình thường

có thể liên tiếp với những đoạn viêm dày đặc lympho, tương bào.Các lympho bào có thể tập trung thành nang với trung tâm là mộthoặc một số tuyến, khác với niêm mạc bình thường có các tuyến bịđẩy ra vùng rìa của nang

- Bạch cầu trung tính : Bạch cầu trung tính trong bệnh Crohn cũng tậptrung thành mảng Chúng có thể pha trộn trong vùng viêm có nhiềulympho, tương bào nhưng cũng có thể là thành phần tế bào chiếm

ưu thế

- U hạt: Trong BC có u hạt quanh tuyến (là hiện tượng tập trung các môbào, lympho bào thành những ổ nhỏ xung quanh ống tuyến) Tổnthương này phân bố không liên tục gợi ý bệnh Crohn

- Tổn thương tuyến và loét:

+ Tổn thương tuyến: Các tuyến tổn thương do các tếbào bạch cầu đa nhân trung tính xâm nhập tuyến.Trong bệnh Crohn hoạt động thường không phá hủytuyến rộng và những tuyến tái tạo có hình dạng rõnhư thường thấy trong viêm loét ĐT

+ Ổ loét: số lượng ổ loét tỉ lệ thuận với độ hoạt độngbệnh Có 2 loại loét điển hình là loét áp tơ và loét cókhe nứt

* Loét áp tơ (aphthous ulcer): thường nhỏ, giới hạn rõ, ở bề mặt, các bạch

cầu đa nhân trung tính xâm nhập tuyến và tạo nên áp xe khe tuyến ở đáy, gây hủy hoại biểu mô và tiết dịch trong lòng đại tràng

* Loét dạng vết nứt (fissuring ulcer): tổn thương có thể xuyên qua toàn bộ

thành ruột Nhiều tế bào viêm tập trung thành đám dẫn đến hình thành

mô hạt Những ổ loét này có giá trị phân biệt bệnh Crohn với viêm loét ĐT.

- Cấu trúc tuyến lộn xộn và biến dạng: các tuyến phân bố bất thườngtrong mô đệm Sự biến dạng tuyến do tuyến viêm lâu ngày nên lòngtuyến phân nhánh và ngắn lại là bằng chứng của tình trạng viêmmạn tính

1.5.3 Bệnh viêm ĐT không xác định

Năm 2005, hội nghị quốc tế về tiêu hoá tại Montreal [15]

đã khuyến cáo rằng: Thuật ngữ “viêm đại tràng không xácđịnh” (VĐTKXĐ) chỉ nên sử dụng trong những trường hợp cóbệnh phẩm phẫu thuật đại tràng và nhà giải phẫu bệnh khôngthể xếp bệnh vào VLĐT hay BC được sau khi đã xét nghiệm kỹbệnh phẩm Năm 2007, hội quốc tế về VĐTMT lại đề xuất mộtphân loại khác dựa trên bệnh phẩm phẫu thuật đại tràng vàbệnh phẩm sinh thiết đại tràng [45] như trong bảng 1.1 (trang9) Đặc điểm về đại thể và vi thể của VĐTKXĐ bao gồm [9],[20]:

Về đại thể, VĐTKXĐ là những viêm đại tràng nặng, tổnthương rộng và/hoặc tổn thương ở trực tràng nhẹ hơn nhữngđoạn còn lại; hoặc tổn thương không liên tục với những ổ loétrộng [44] Hầu hết các trường hợp là viêm đại tràng toàn bộ,nặng [13]

Về vi thể: có những ổ loét rộng và nặng với phản ứngviêm toàn bộ thành ĐT không đặc hiệu, nhưng xen kẽ lànhững đoạn niêm mạc bình thường Không có hình ảnh u hạt(là những hình ảnh gợi ý bệnh Crohn) Nói chung, đây là mộtchẩn đoán loại trừ, chẩn đoán chủ yếu dựa vào sự vắng mặtcác tiêu chuẩn đặc trưng cho VLĐT hoặc bệnh Crohn.

1.5.4 Phân độ viêm loét ĐT và bệnh Crohn

Bảng 1.6 Bảng đánh giá mức độ hoạt động của viêm

loét ĐT theo Geboes

Độ 0 Mức độ biến đổi cấu trúc

2A Bạch cầu ưa acid

Độ 2A.0 Không tăng

Độ 2A.1 Tăng nhẹ nhưng rõ ràng

Độ 2A.2 Tăng vừa

Độ 2A.3 Tăng mạnh

Độ 4.1 Tập trung nhiều BC trung tính ở một phần tuyến

Độ 4.2 Tuyến giảm chức năng rõ rệt

Độ 4.3 Tổn thương tuyến rõ ràng

Độ 5 Trợt và loét

Độ 5.0 Không trợt, loét hay có mô hạt viêm

Độ 5.1 Biểu mô phủ tái tạo và viêm kế cận

Độ 5.2 Có thể trợt thành từng ổ

Độ 5.3 Trợt rõ ràng

Độ 5.4 Loét hoặc có mô hạt

Bảng 1.7 Hệ thống đánh giá mức độ hoạt động của bệnh Crohn [ 47 ]

Biến đổi về cấu trúc

mô đệm

Bình thường 0Tăng vừa 1Tăng nhiều 2

Bạch cầu trung tính trong

1.5.5 Nguy cơ ung thư của VĐTMT

Nguy cơ ung thư liên quan đến thời gian mắc bệnh, vịtrí và mức độ lan rộng của bệnh Nguy cơ ung thư đại trựctràng ở các bệnh nhân viêm loét ĐT trái là 2% sau 10 nămmắc bệnh, 8% sau 20 năm mắc bệnh và 18% sau 30 nămmắc bệnh [58] Nguy cơ ung thư đại trực tràng ở các bệnhnhân bệnh Crohn có tỉ lệ tương tự Thời gian mắc bệnh trungbình trước khi chẩn đoán ung thư ở bệnh Crohn là 15 năm

và bệnh viêm loét ĐT là 18 năm Một yếu tố nguy cơ khác

cho ung thư đại trực tràng là sự xuất hiện của giả polyp, cóthể là do có sự nhầm lẫn trong chẩn đoán phân biệt giữa giảpolyp lành tính do viêm với polyp có tính chất loạn sản thật

sự Nguy cơ ung thư đại trực tràng cũng tăng lên ở các bệnhnhân có tiền sử gia đình có người bị ung thư đại trực tràng[5], [8 ], [9 ], [36 ]

1.6 Tình hình nghiên cứu về VĐTMT

Trên thế giới và tại Việt Nam, có khá nhiều nghiên cứu vềđặc điểm mô bệnh học của VĐTMT với các kết quả khá tươngđồng Trong nghiên cứu của Phạm Thị Hân kết luận tuổi trungbình của các bệnh nhân dược chẩn đoán VĐTMT là 43 tuổi[49], theo Greeson và cộng sự kết luận tuổi hay gặp của cácbệnh nhân bị VĐTMT trong khoảng 20-30 tuổi, ngoài ra còn cóđỉnh bệnh thứ hai là ở khoảng 50-70 tuổi [9] Nghiên cứu củaTromm [33] và Lakatos [5] cũng cho kết quả tương tự TheoNguyễn Thị Thu Hiền [22] và Phạm Thị Hân [49] nhận thấyhầu hết các bệnh nhân nhập viện đều có triệu chứng từ vừađến nặng Trên đặc điểm nội soi, tổn thương hay gặp nhất làtổn thương trực tràng và đại tràng sigma [22], [33], [49] Trênđặc điểm mô bệnh học, theo Phạm Thị Hân có 100% bệnhnhân có hình ảnh tuyến xoắn vặn và tuyến teo, có 86,7%bệnh nhân có hình ảnh tuyến chia nhánh, 100% bệnh nhân cótuyến giảm chế nhày, 100% bệnh nhân có hình ảnh tănglympho bào và tương bào mô đệm, không có bệnh nhân nào

có hình ảnh u hạt trong mô đệm và có đến 90% bệnh nhân cómức độ hoạt động tuyến độ 5 [49]

Như vậy, chúng ta có thể thẩy có sự đồng thuận giữa các tác giả trong nước

và ngoài nước về đặc điểm lâm sàng, nội soi và mô bệnh học của bệnh VĐTMT

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là 50 bệnh nhân được khám lâmsàng, nội soi đại tràng và làm sinh thiết đại tràng tại Bệnhviện Đại học Y Hà Nội từ ngày 7/1/2015 đến ngày 2/2/2016

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Tất cả các bệnh nhân có chẩn đoán xác định là viêm loét ĐT vàVĐTKXĐ tại khoa Nội tổng hợp - Bệnh viện Đại học Y Hà Nội

- Tất cả các bệnh nhân đều được nội soi đại trực tràng tại Trung tâm nộisoi Bệnh viện Đại học Y Hà Nội

- Hồ sơ bệnh án có đầy đủ thông tin về bệnh nhân như họ tên, tuổi, địachỉ, giới, tổn thương trên nội soi (đặc điểm tổn thương, vị trí tổn thương)

- Tiêu bản và khối nền được lưu trữ ở khoa Giải phẫu bệnh - Bệnh việnĐại học Y Hà Nội

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Không đủ thông tin lâm sàng, nội soi về bệnh nhân

- Tất cả những bệnh nhân nghi nghờ là ung thư, viêm đại tràng do vikhuẩn, a míp

- Những bệnh nhân đã được chẩn đoán VĐTMT có nhiều đợt tái phát,điều trị

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang có hồi cứu và tiến cứu

- Phương pháp chọn mẫu: không xác suất, có mục đích

2.2.2 Các biến số nghiên cứu

2.2.3 Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng

- Tuổi mắc

- Giới tính

- Triệu chứng lâm sàng lúc vào viện: số lần đi ngoài, đặc điểm phân, tìnhtrạng toàn thân… để tính giai đoạn lâm sàng (bảng 1.2 trang 11)

2.2.4 Nghiên cứu đặc điểm nội soi và mô bệnh học

2.2.4.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định viêm loét ĐT

- Các tiêu chuẩn nội soi đại tràng toàn bộ theo Baron [33], [41]gồm:

+ Vị trí tổn thương: chủ yếu ở trực tràng, càng lên caotổn thương càng nhẹ dần

+ Niêm mạc phù nề, xung huyết, mủn, không có niêmmạc lành xen kẽ, dễ chảy máu khi chạm đèn hoặcchảy máu tự phát

+ Loét nông, có thể có giả mạc trắng hoặc không + Giả polyp

+ Bất thường về mạch máu dưới niêm mạc: các mạchmáu thưa thớt hoặc không còn nhìn thấy các mạchmáu dưới niêm mạc

- Các tiêu chuẩn mô bệnh học: Theo IOIBD – 2007 (trang 15) [20]:

+ Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định:

* Tổn thương khu trú ở niêm mạc và dưới niêm mạc

* Biến dạng tuyến: teo, xoắn vặn, chia nhánh

* Tăng mật độ tế bào viêm (tương bào, lympho bào) trong mô

đệm.

* Viêm/áp xe khe tuyến

* Tổn thương liên tục, trên diện rộng.

+ Tiêu chuẩn đánh giá mức độ hoạt động của viêm loétĐT: Trong luận văn này, em sử dụng hệ thống phân

độ của Geboes và cộng sự năm 2000 (bảng 1.6 trang26) [46] Đây là một hệ thống phân loại rất hữu hiệutrong thực tế lâm sàng, cũng như trong các thửnghiệm lâm sàng

2.2.4.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán VĐTKXĐ theo IOIBD – 2007

- Tiêu chuẩn nội soi đại tràng toàn bộ:

+ Viêm đại tràng nặng, lan rộng, nặng hơn ở đại tràngphải và đại tràng ngang nhưng tổn thương ở trựctràng nhẹ hơn

+ Tổn thương không liên tục với những ổ loét rộng

- Tiêu chuẩn mô bệnh học:

+ Cấu trúc tuyến bất thường

+ Viêm toàn bộ bề dày mảnh sinh thiết: cả lympho,tương bào, bạch cầu đa nhân, mô bào

+ Không có gợi ý viêm loét ĐT hay bệnh Crohn haynguyên nhân khác

+ Các xét nghiệm khác: hoá sinh, cấy máu, cấy phânkhông gợi ý các nguyên nhân nhiễm khuẩn

2.2.5 Cách tiến hành

- Sinh thiết lấy bệnh phẩm:

Tất cả những bệnh nhân nghi ngờ bị VĐTMT đều được soitoàn bộ khung đại tràng, có kèm theo đánh giá van Bauhin vàđoạn cuối hồi tràng Những bệnh nhân có tổn thương khôngliên tục trên nội soi có sinh thiết 1 - 2 mảnh ở vùng niêm mạcbình thường xen giữa các ổ loét

- Xử lý bệnh phẩm: