CHẾ độ DINH DƯỠNG BỆNH NHÂN TRƯỚC và SAU PHẪU THUẬT ỐNG TIÊU hóa có CHUẨN bị tại KHOA NGOẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI năm 2016

Tôi xin cam đoan đề tài: "Chế độ dinh dưỡng bệnh nhân trước và sau phẫu thuật ống tiêu hóa có chuẩn bị tại khoa Ngoại, bệnh viện Bạch Mai năm 2016" là công trình nghiên cứu do chính tôi

BÙI THỊ THẢO YẾN

CHÕ §é DINH D¦ìNG BÖNH NH¢N TR¦íC Vµ SAU PHÉU THUËT èNG TI£U HãA Cã CHUÈN BÞ T¹I

KHOA NGO¹I BÖNH VIÖN B¹CH MAI N¡M 2016

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA

KHÓA 2010 - 2016

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS PHẠM VĂN PHÚ

HÀ NỘI - 2016

Tôi xin chân thành gửi lời cảm ơn tới Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Đạihọc Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quátrình học tập và hoàn thành khóa luận Cảm ơn các thầy cô và cán bộ Viện Đàotạo Y học Dự phòng và Y tế Công cộng, cùng các thầy cô, anh chị bộ mônDinh dưỡng – An toàn thực phẩm Trường Đại học Y Hà Nội đã truyền thụnhững kiến thức vô cùng quý báu trong thời gian tôi là sinh viên để có nhữnghành trang tốt cho công việc sau này.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đặc biệt tới PGS.TS Phạm Văn Phú là

người thầy đã tâm huyết tận tình chỉ dẫn và động viên khích lệ, dành nhiềuthời gian trao đổi và định hướng cho tôi rất nhiều từ bước lấy số liệu đến khikhóa luận hoàn thành

Tôi xin gửi lời cảm ơn tới các bác sỹ, các cán bộ công nhân viên của khoaNgoại bệnh viện Bạch Mai đã tạo điều kiện thuận lợi giúp tôi được tiếp xúc vớibệnh nhân và tra cứu hồ sơ bệnh án trong quá trình thu thập số liệu

Cuối cùng, tôi xin cảm ơn bố mẹ, anh chị em và những người thân yêutrong gia đình đã luôn là chỗ dựa tinh thần, động viên, cổ vũ tôi trong suốt quátrình học tập và nghiên cứu Cảm ơn các bạn bè đã động viên, giúp đỡ tôi trongquá trình thực hiện đề tài

Hà Nội, ngày 19 tháng 5 năm 2016

Sinh viên

Bùi Thị Thảo Yến

Tôi xin cam đoan đề tài: "Chế độ dinh dưỡng bệnh nhân trước và sau phẫu thuật ống tiêu hóa có chuẩn bị tại khoa Ngoại, bệnh viện Bạch Mai năm 2016" là công trình nghiên cứu do chính tôi thực hiện, các số liệu trong đề tài

hoàn toàn trung thực, chưa từng công bố tại bất kỳ nghiên cứu nào khác

Hà Nội, ngày 19 tháng 5 năm 2016

Sinh viên

Bùi Thị Thảo Yến

Khẩu phầnLương thực thực phẩmNhu cầu khuyến nghịỐng tiêu hóa

Phẫu thuậtProtein: Lipid: GlucidSuy dinh dưỡng

Tĩnh mạchTình trạng dinh dưỡng

Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization)

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Mối quan hệ giữa phẫu thuật với tình trạng dinh dưỡng 3

1.1.1 Tác động của phẫu thuật ống tiêu hóa tới tình trạng dinh dưỡng 3

1.1.2 Vai trò của dinh dưỡng với người bệnh PTOTH 4

1.2 Một số nguyên nhân của SDD bệnh viện 5

1.3 Chế độ dinh dưỡng cho người bệnh PT 6

1.3.1 Một số khái niệm 6

1.3.2 Nguyên tắc của dinh dưỡng cho người bệnh PT 7

1.3.3 Nhu cầu dinh dưỡng cho người bệnh PT 8

1.4 Các phương pháp nuôi dưỡng bệnh nhân PT 9

1.4.1 Nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch 9

1.4.2 Nuôi dưỡng bằng đường tiêu hóa 10

1.5 Điều tra và đánh giá khẩu phần 11

1.5.1 Thu thập thông tin về khẩu phần 11

1.5.2 Đánh giá khẩu phần 13

1.6 Tình hình nghiên cứu về chế độ dinh dưỡng bệnh nhân PT tiêu hóa 14

1.6.1 Các nghiên cứu trên thế giới 14

1.6.2 Các nghiên cứu tại Việt Nam 14

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 16

2.1 Đối tượng nghiên cứu 16

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 16

2.3 Thiết kế nghiên cứu 16

2.4 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 16

2.5 Phương pháp chọn mẫu 17

2.8 Biến số và chỉ số nghiên cứu 20

2.9 Sai số và khống chế sai số 21

2.10 Đạo đức trong nghiên cứu 21

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 23

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 23

3.2 Khẩu phần ăn của bệnh nhân trước PTOTH có chuẩn bị 26

3.2.1 Mức tiêu thụ thực phẩm 26

3.2.2 Giá trị dinh dưỡng của khẩu phần 27

3.2.3 Tính cân đối của khẩu phần 30

3.3 Chế độ nuôi dưỡng của bệnh nhân sau PTOTH có chuẩn bị 32

Chương 4: BÀN LUẬN 35

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 35

4.1.1 TTDD của bệnh nhân trước PT 35

4.1.2 Tình trạng giảm cân không mong muốn trước PT 36

4.2 Khẩu phần ăn của bệnh nhân trước PTOTH có chuẩn bị 36

4.2.1 Mức tiêu thụ thực phẩm 36

4.2.2 Giá trị dinh dưỡng của KP 37

4.2.3 Tính cân đối của KP 41

4.3 Chế độ nuôi dưỡng bệnh nhân sau PTOTH có chuẩn bị 43

4.3.1 Các phương pháp nuôi dưỡng 43

4.3.2 Thời gian nuôi dưỡng bệnh nhân 44

KẾT LUẬN 46

KHUYẾN NGHỊ 47 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1: Một số đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 23

Bảng 3.2: Phân bố các loại PT theo giới tính 24

Bảng 3.3: Tình trạng giảm cân trước khi nhập viện theo các loại PT .25

Bảng 3.4: Mức tiêu thụ thực phẩm trung bình của bệnh nhân theo giới .26

Bảng 3.5: Giá trị dinh dưỡng trung bình của KP theo giới .27

Bảng 3.6: Giá trị dinh dưỡng của KP theo điều kiện kinh tế .28

Bảng 3.7: Vitamin và các khoáng chất trong KP .29

Bảng 3.8: Giá trị dinh dưỡng trung bình của KP so với NCKN 30

Bảng 3.9: Tính cân đối của KP theo giới 30

Bảng 3.10: Tính cân đối của KP theo vị trí địa lý 31

Bảng 3.11: Các phương pháp nuôi dưỡng bệnh nhân sau PT .32

Bảng 3.12: Các phương pháp nuôi dưỡng bệnh nhân theo nhóm tuổi .33

Bảng 3.13: Thời gian bắt đầu nuôi dưỡng và thời gian nuôi dưỡng trung bình qua các đường nuôi dưỡng .34

Bảng 3.14: Thời gian nuôi dưỡng qua đường miệng theo các loại PT 34

Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân PT theo nhóm tuổi và giới 24

Biểu đồ 3.2: Phân loại TTDD của bệnh nhân theo BMI 25

Biểu đồ 3.3: Năng lượng của KP theo TTDD .28

Biểu đồ 3.4: Tính cân đối của KP thực tế so với NCKN .32

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tình trạng suy dinh dưỡng đang là vấn đề phổ biến ở các bệnh nhânnhập viện Hiện nay, khi những vấn đề về dinh dưỡng cộng đồng đang ngàycàng được cải thiện thì suy dinh dưỡng trong bệnh viện vẫn chiếm tỷ lệ khácao Theo Hiệp hội Dinh dưỡng lâm sàng châu Âu ESPEN (2006) thì tỷ lệ suydinh dưỡng chiếm 20 - 60% bệnh nhân nằm viện và có đến 30 - 90% bị mấtcân trong thời gian điều trị, trong đó tỷ lệ suy dinh dưỡng ở bệnh nhân phẫuthuật là 40 - 50% [1]

Suy dinh dưỡng gặp phổ biến ở những bệnh nhân phẫu thuật và làm tăngnguy cơ các biến chứng như nhiễm khuẩn, viêm phổi, chậm liền sẹo sau phẫuthuật, suy hô hấp [2],[3],[4] Các bệnh nhân bị suy dinh dưỡng có tỷ lệ tử vongcao hơn, thời gian nằm điều trị tại bệnh viện lâu hơn và chi phí bệnh viện tănglên [5],[6],[7],[8],[9] Nhưng theo nhiều nghiên cứu cho thấy, suy dinh dưỡng

ở người bệnh phẫu thuật, đặc biệt là phẫu thuật tiêu hóa vẫn chiếm tỷ lệ khácao, tới 40% người bệnh nhập viện để phẫu thuật có tình trạng suy dinh dưỡng[10], trong khi đó, hầu hết các bệnh nhân không được can thiệp dinh dưỡngtrước khi phẫu thuật Do vậy, vấn đề hỗ trợ dinh dưỡng đầy đủ và hợp lí chobệnh nhân phẫu thuật tiêu hóa là công việc quan trọng và có thể nói là mộttrong những khâu quyết định đến thành công trong công tác điều trị

Theo một số nghiên cứu trong nước cho thấy suy dinh dưỡng vẫn là tìnhtrạng phổ biến ở người bệnh ngoại khoa Tuy nhiên, tại Việt Nam do tình trạngquá tải bệnh viện nên các bác sĩ phẫu thuật thường cho bệnh nhân nhập việntrước phẫu thuật một ngày và việc chăm sóc dinh dưỡng cho bệnh nhân sauphẫu thuật chưa được thực hiện tốt Do vậy mỗi người bệnh cần có một chế độchăm sóc dinh dưỡng phù hợp ở cả trước và sau phẫu thuật

Khoa Ngoại bệnh viện Bạch Mai là đơn vị chuyên môn đầu ngành, tiếpnhận điều trị một số lượng lớn bệnh nhân phẫu thuật đến từ các tỉnh, thànhphố chủ yếu ở khu vực phía Bắc Qua một điều tra nghiên cứu về tình trạngdinh dưỡng cho bệnh nhân phẫu thuật đường tiêu hóa tại khoa Ngoại bệnhviện Bạch Mai từ tháng 9 đến tháng 12 năm 2011, kết quả cho thấy: Bệnhnhân phẫu thuật đường tiêu hóa có chuẩn bị tại khoa, trước khi mổ thường cóchỉ số khối cơ thể (BMI) dưới 18,5 chiếm tỷ lệ 48%; tình trạng cung cấp vichất dinh dưỡng không đầy đủ và hiện tại chưa có chế độ dinh dưỡng phù hợpcho bệnh nhân [11]

Chính vì vậy, để cải thiện tình trạng dinh dưỡng toàn diện cho các bệnh

nhân phẫu thuật tiêu hóa nhằm nâng cao chất lượng điều trị, đề tài: “Chế độ

dinh dưỡng bệnh nhân trước và sau phẫu thuật ống tiêu hóa có chuẩn bị tại

khoa Ngoại, bệnh viện Bạch Mai năm 2016” được thực hiện nhằm mục tiêu:

1 Mô tả khẩu phần ăn của bệnh nhân trước phẫu thuật ống tiêu hóa có

chuẩn bị tại khoa Ngoại, bệnh viện Bạch Mai năm 2016.

2 Mô tả chế độ nuôi dưỡng bệnh nhân sau phẫu thuật ống tiêu hóa có

chuẩn bị tại khoa Ngoại, bệnh viện Bạch Mai năm 2016.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Mối quan hệ giữa phẫu thuật với tình trạng dinh dưỡng.

1.1.1 Tác động của phẫu thuật ống tiêu hóa tới tình trạng dinh dưỡng.

Bệnh nhân phẫu thuật bệnh lý ống tiêu hóa (OTH) là những bệnh nhânđược can thiệp ngoại khoa vào một phần hay toàn bộ của một điểm hay mộtđoạn của ống tiêu hóa tính từ điểm bắt đầu của thực quản cho tới ống hậumôn Những bệnh nhân trải qua phẫu thuật (PT) ống tiêu hóa có nguy cơ cạnkiệt nguồn dinh dưỡng từ chế độ dinh dưỡng không đầy đủ, cả trước và sau

PT, stress trong PT và gia tăng tỷ lệ trao đổi chất trong PT…

Trải qua mỗi cuộc PT đều gây ra những thay đổi về chuyển hóa (nhưtăng hoạt động giao cảm, tăng tốc độ chuyển hóa, cân bằng nitơ âm tính, tăngcytokins và các interleukin…), làm thay đổi về sinh lý (tăng tính thấm ruột,tăng thẩm lậu vi khuẩn, dễ gây nhiễm trùng, ) khiến cho tình trạng dinhdưỡng (TTDD) của người bệnh ngày càng xấu [12] Ngoài những thay đổi

về mặt chuyển hóa và sinh lý, chính cuộc PT có thể gây ra rất nhiều thayđổi khác gây ảnh hưởng đến TTDD của người bệnh như: thay đổi khẩuphần (mất ngon miệng, khó nhai, khó nuốt, chế độ ăn đơn điệu…); xuấthiện các triệu chứng tiêu hoá (chán ăn, buồn nôn, nôn, tiêu chảy ); thayđổi chức năng, vận động (giảm lao động, giảm đi lại, nằm liệt tạigiường ); thay đổi/sang chấn tâm lý (lo lắng, chán nản, thất vọng, thờ ơ,hay quên, trầm cảm ); tác động của điều trị (phẫu thuật, xạ trị liệu, tươngtác thuốc ) Chính những lý do này đã làm trầm trọng thêm TTDD cũngnhư quá trình hồi phục của mỗi người bệnh

1.1.2 Vai trò của dinh dưỡng với người bệnh PTOTH.

a) Quyết định đến sự phục hồi của người bệnh

PTOTH là phẫu thuật can thiệp lớn, trong quá trình điều trị, chăm sóccần được lưu ý, bởi chúng ảnh hưởng rất lớn đến sức khỏe và sự phục hồi củabệnh nhân Dinh dưỡng sau khi PTOTH thường kéo theo tình trạng thiếu dinhdưỡng vì nuôi dưỡng cho người bệnh thông qua dịch truyền tĩnh mạch chođến khi có thể trung tiện được do những lo ngại về tắc ruột hậu phẫu hoặc bụcmiệng nối

Tuy nhiên, nhu động ruột hoạt động 6 - 8 giờ sau khi PT và khả nănghấp thụ tồn tại ngay cả trong trường hợp không có nhu động ruột bình thường[13] Một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng cho ăn đường ruột sớm sau PT đúng vàđầy đủ, người bệnh sẽ dung nạp tốt và hiệu quả, từ đó góp phần làm tăng hiệuquả điều trị, giúp bệnh nhân nhanh chóng phục hồi sau cuộc PT TheoAskanazi J và các cộng sự, một chế độ dinh dưỡng tốt trước PT làm giảm tỷ

lệ biến chứng và tử vong sau PT [14] Cũng theo một nghiên cứu củaY.Zheng năm 2007, với người bệnh bị suy dinh dưỡng (SDD), việc hỗ trợdinh dưỡng từ 7 - 10 ngày trước PT thì kết quả sau PT được cải thiện rõ ràng[15] Chế độ dinh dưỡng tốt cả trước và sau PT sẽ góp phần làm tăng sức chịuđựng của bệnh nhân cho cuộc mổ và nhanh chóng hồi phục sức khỏe sau mổ.b) Ảnh hưởng tới sức đề kháng và hệ thống miễn dịch

Một chế độ dinh dưỡng hợp lý giúp nâng cao sức đề kháng, tăng cường

hệ miễn dịch của cơ thể chống lại bệnh tật Sự suy giảm dinh dưỡng đã đượcchứng minh là một yếu tố quyết định chính của sự phát triển các biến chứnghậu phẫu [16] Thiếu dinh dưỡng làm giảm sức đề kháng của cơ thể làm cơthể dễ bị mắc các bệnh nhiễm khuẩn Ngược lại, các bệnh nhiễm khuẩn làmtình trạng thiếu dinh dưỡng nặng lên Thiếu protein và năng lượng có ảnhhưởng trực tiếp đến hệ miễn dịch: giảm chức năng tế bào lympho T miễn dịch

qua trung gian tế bào, giảm các chức phận diệt khuẩn của bạch cầu đa nhântrung tính, bổ thể và giảm bài xuất các globulin miễn dịch nhóm IgA [17] Trênlâm sàng suy giảm miễn dịch tương quan với tăng tỷ lệ biến chứng và tăng sựkhông lành vết thương sau PT.

c) Ảnh hưởng tới quá trình lành vết thương

SDD hoặc thiếu hụt chất dinh dưỡng có tác động nghiêm trọng đến sựlành vết thương Vết thương cần năng lượng để tổng hợp collagen do đó cácyếu tố dinh dưỡng rất cần thiết cho quá trình hàn gắn vết thương

Chất đường cùng với chất béo cung cấp năng lượng chính cho cơ thể và

sự lành vết thương, nhưng quá nhiều đường cũng làm chậm quá trình đó Nhucầu acid béo cần thiết tăng lên sau tổn thương Phospholipid là thành phầnchính của màng tế bào trong khi prostaglandins đóng vai trò quan trọng chophản ứng viêm và chuyển hóa tế bào Thiếu protein nặng làm chậm lành vếtthương do giảm tổng hợp collagen, giảm sức căng vết thương, giảm hoạt độngthực bào và giảm bổ thể, kháng thể cuối cùng là giảm khả năng đề kháng của

cơ thể đối với vết thương chống lại nhiễm trùng và gia tăng nhiễm trùng

Ngoài ra, vai trò của một số vitamin và khoáng chất cũng đặc biệt quantrọng Vitamin C tham gia quá trình hình thành chất tạo keo (collagen), là chấtcần để gắn kết tế bào và làm liền vết thương, làm vững bền thành mạch Nhiễmtrùng trong trường hợp thiếu vitamin C làm nhiễm trùng nặng hơn Vitamin Akích thích biểu mô hóa và lắng đọng collagen, vitamin A cũng gia tăng đáp ứngviêm… Mangie là đồng yếu tố tổng hợp protein và collagen cần thiết cho sựlành vết thương Kẽm liên quan tổng hợp DNA, tổng hợp protein và tăng sinh tếbào, ngoài ra sắt, đồng cũng cần thiết cho sự lành vết thương

1.2 Một số nguyên nhân của SDD bệnh viện.

SDD đang là hiện tượng phổ biến của bệnh nhân nằm viện Ngay tại cácnước phát triển, SDD trong bệnh viện vẫn chiếm tỷ lệ khá cao Theo

Waitzberg DL và các cộng sự, tỷ lệ SDD của bệnh nhân nằm viện ở Brazil là56,5% [18] Trong khi đó tỷ lệ SDD của bệnh nhân nằm viện ở Argentina là47%, ở Đức là 22% [19],[20] Các bệnh nhân PT, đặc biệt PT tiêu hóa cónguy cơ SDD cao hơn bệnh nhân khác Tỷ lệ SDD của bệnh nhân PT đườngtiêu hóa ở các nước trên thế giới giao động từ 20 - 55% [21],[22],[23],[24].SDD liên quan tới bệnh tật, thiếu khẩu phần (KP) ăn uống, nghèo đói và

do thiếu hiểu biết SDD do bệnh tật xảy ra khi KP dinh dưỡng không đáp ứngnhu cầu dinh dưỡng, do giảm KP, tăng nhu cầu dinh dưỡng và do rối loạn hấpthu và sử dụng các chất dinh dưỡng trong cơ thể SDD có thể có trước vếtthương hoặc có thể thứ phát do dị hóa từ vết thương

KP không đủ là nguyên nhân chính dẫn SDD và tiến triển của SDD Các yếu tố làm hạn chế KP:

- Các yếu tố bệnh tật làm giảm KP cho dù thực phẩm sẵn có

- Các yếu tố làm giảm KP khi không sẵn có thực phẩm hoặc chấtlượng thực phẩm không đảm bảo [25]

Nguy cơ SDD khi:

- Nhu cầu tổng năng lượng và chất dinh dưỡng (protein, vitamin,khoáng) tăng lên khi mắc bệnh, sau khi sang chấn, sau PT và sauhoá trị liệu

- Tăng chuyển hoá cơ bản do bệnh, hậu phẫu, nhiễm trùng và bỏng

- Tăng cường mất dinh dưỡng do kém hấp thu làm tăng nhu cầu

1.3 Chế độ dinh dưỡng cho người bệnh PT.

1.3.1 Một số khái niệm

- Chế độ ăn uống (diet): Là một thuật ngữ để chỉ một KP ăn bao gồmcác thực phẩm khác nhau, có thể là các thực phẩm ăn hàng ngày đượcmột cá thể hay một quần thể sử dụng Cũng có thể là KP ăn đó đượccải tiến cho mục đích sử dụng đặc biệt như “chế độ ăn kiêng”, “chế độ

ăn giảm béo”, “chế độ ăn điều trị” hoặc “chế độ ăn hạn chế” [26]

- Nhu cầu dinh dưỡng khuyến nghị được định nghĩa là mức tiêu thụnăng lượng và các thành phần dinh dưỡng mà trên cơ sở kiến thứckhoa học hiện nay được coi là đầy đủ để duy trì sức khỏe và sự sốngcủa mọi cá thể bình thường trong một quần thể dân cư [27],[28],[29].

1.3.2 Nguyên tắc của dinh dưỡng cho người bệnh PT.

a) Dinh dưỡng trước khi PT

Nguyên tắc chung: Chế độ dinh dưỡng trong thời kì này cần đảm bảo:

- Nhiều protein: Đây là điểm quan trọng nhất, vì bệnh ngoại khoathường làm cho cơ thể mất nhiều protein do chảy máu, vết thương, doviêm, do nhiễm khuẩn…

- Nhiều glucid: để cung cấp năng lượng và glucid còn làm cho gan tíchtrữ được nhiều glycogen và có tác dụng bảo vệ gan khỏi tổn thương

do dùng thuốc mê

- Duy trì chế độ dinh dưỡng cao ít nhất một tháng đối với bệnh nhân bịsuy kiệt nhiều

b) Dinh dưỡng trong thời gian chuẩn bị PT

Thời gian chuẩn bị PT thường là một ngày (24 giờ), thời gian này khôngcần phải nhịn ăn, tuy nhiên cần lưu ý như sau:

- Ngày trước hôm phẫu thuật: nên cho ăn nhẹ để nương nhẹ bộ máy tiêuhóa, thức ăn mềm, ít chất xơ Bữa chiều ăn ít hơn bữa trưa

- Sáng hôm phẫu thuật: Bệnh nhân phải nhịn ăn, chỉ cho người bệnhuống nước đường hoặc một ít nước chín

c) Dinh dưỡng thời kỳ sau PT

Sau PT thường gây ra một số rối loạn cho bệnh nhân mà người ta gọi làbệnh phẫu thuật Thông thường qua 3 giai đoạn:

- Giai đoạn đầu (thời gian 1- 2 ngày sau mổ): Giai đoạn này người bệnh

chưa ăn được Đây là giai đoạn tăng nhiệt độ cơ thể, liệt cơ do ảnh hưởngcủa thuốc gây mê dẫn đến liệt ruột, chướng hơi, bệnh nhân mệt mỏi

- Giai đoạn tiếp theo (từ ngày thứ 3 - 5 sau mổ): Thông thường đến giai

đoạn này nhu động ruột đã trở lại, bệnh nhân có thể trung tiện được.Bệnh nhân tỉnh táo hơn, có cảm giác đói nhưng vẫn chán ăn

- Giai đoạn hồi phục: Giai đoạn này bệnh nhân đại tiểu tiện bình thường,

kali máu dần trở lại bình thường Do vết mổ đã dần liền, bệnh nhân biếtđói, có thể ăn tăng để phục hồi dinh dưỡng nhanh

1.3.3 Nhu cầu dinh dưỡng cho người bệnh PT.

a) Giai đoạn đầu (1 - 2 ngày sau mổ)

Quan điểm trước kia chưa cho bệnh nhân ăn bằng đường tiêu hóa ở giaiđoạn này, chờ bệnh nhân trung tiện được mới bắt đầu cho ăn, chủ yếu bùnước và điện giải, cung cấp glucid đảm bảo đủ lượng calo cần thiết cho nuôidưỡng cơ thể, làm giảm giáng hóa protein Có thể truyền tĩnh mạch các loạidịch cung cấp đường và điện giải Cho uống rất ít, nếu bệnh nhân bị trướngbụng nặng thì không nên cho uống Những bệnh nhân mổ ngoài hệ tiêu hóathì cho uống một ít đường, nước luộc rau, nước quả (50ml cách nhau 1 giờ).Ngày nay, người ta thấy rằng cho ăn muộn không có lợi cho bệnh nhân Nửa đờisống của tế bào ruột là 24 giờ, nếu không cho ăn đường ruột sớm thì các tế bàonày sẽ có thể bị hoại tử và hệ vi khuẩn đường ruột sẽ thẩm lậu qua ruột vào máu.Nuôi dưỡng đường ruột sớm còn đưa lại nhiều lợi ích khác cho bệnh nhân Vìvậy, các nhà khoa học đã tiến hành nuôi dưỡng sớm bằng đường tiêu hóa ngay

từ ngày đầu tiên, thậm chí giờ thứ 8 sau PT và đã mang lại kết quả tốt

b) Giai đoạn tiếp theo (ngày thứ 3 - 5)

- Cho ăn tăng dần và giảm dần truyền dịch

- KP tăng dần năng lượng và protein Bắt đầu từ 500 Kcal với 30g protein,sau đó cứ 1 - 2 ngày tăng thêm 250 - 500 Kcal cho đến khi đạt 2000Kcal/ngày

- Cho ăn sữa, dùng các loại sữa công thức hoặc sữa đậu nành Cho ăn làmnhiều bữa (4 - 6 bữa) Vì bệnh nhân còn đang chán ăn, do vậy cần độngviên bệnh nhân ăn.

- Dùng các loại thực phẩm có giá trị dinh dưỡng cao nhưng dễ tiêu hóa hấpthu như: sữa, trứng, thịt mềm, cá nạc…

- Dùng các loại thức ăn có nhiều vitamin B, C, PP như nước cam, chanh…

- Ăn thức ăn mềm, hạn chế thức ăn có xơ

c) Giai đoạn phục hồi

- Giai đoạn này vết mổ đã dần liền, bệnh nhân đã đỡ Vì vậy, chế độ ăn cầncung cấp đầy đủ calo và protein để tăng nhanh thể trọng và vết thươngmau lành Đây là chế độ ăn nhiều protein và calo Protein có thể tới 120 -

150 g/ngày và năng lượng có thể tới 2500 Kcal - 3000 Kcal/ngày Khẩuphần này phải được chia thành nhiều bữa (5 - 6 bữa) trong ngày

- Dùng nhiều trứng sữa, cá, thịt, đậu đỗ để tăng cường protein; ăn các loạihoa quả để tăng vitamin C và vitamin nhóm B

1.4 Các phương pháp nuôi dưỡng bệnh nhân PT.

1.4.1 Nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch.

Là sự cung cấp các chất dinh dưỡng theo nhu cầu cơ thể cho bệnh nhânnặng bằng đường tĩnh mạch (TM) Có thể nuôi qua đường TM bổ sung hoặcthay thế hoàn toàn.Đây là phương pháp nuôi dưỡng tạm thời trong thời gianngắn, trong một số trường hợp cần thiết đối với người bệnh nặng trongphòng hồi sức cấp cứu và cho một vài bệnh lý đặc biệt chống chỉ định nuôitrên đường tiêu hóa được như viêm phúc mạc, tắc ruột, xuất huyết tiêu hóa,viêm tụy cấp giai đoạn đầu… hay khi mà nuôi dưỡng đường tiêu hóa không

đủ năng lượng

Nuôi dưỡng bằng đường TM là phương pháp nuôi dưỡng tốn kém, gặpnhiều biến chứng (viêm tắc mạch, hoại tử da, nhiễm khuẩn…) Các chất

dinh dưỡng cung cấp qua đường TM có thể làm thay đổi các đáp ứng sinh lýbình thường hoặc gây ra các rối loạn điện giải khác, ví dụ như:

• Làm tăng đường huyết do truyền quá nhiều glucose

• Hạ đường huyết do dùng nhiều insulin

• Gây ứ đọng mỡ ở gan, thoái hóa mỡ

• Mất cân bằng giữa acid amin và glucose gây cản trở gan tiếttryglicerid

• Cung cấp quá nhiều năng lượng gây tăng giải phóng insulin làmtăng sinh lipid và tăng acyglycerol từ glucose

1.4.2 Nuôi dưỡng bằng đường tiêu hóa.

Đây là phương pháp hỗ trợ tốt nhất do phù hợp với sinh lý, ít biếnchứng, niêm mạc ruột được bảo tồn, duy trì được chức năng ruột, ít bị thẩmlậu vi khuẩn và rẻ tiền hơn so với phương pháp nuôi ăn ngoài đường tiêu hóa.Chỉ định dinh dưỡng qua đường tiêu hóa: khi đòi hỏi phải hỗ trợ dinh dưỡng,ruột còn hoạt động, khi không có chống chỉ định (không tắc ruột, không chảymáu ruột cấp, không có miệng nối mới, không có rò, sau đại phẫu vùng bụng,viêm ruột…)

a) Nuôi dưỡng qua đường miệng:

Nuôi qua đường miệng là cách đưa thức ăn thông thường qua đườngmiệng để đáp ứng các nhu cầu dinh dưỡng khác nhau cho bệnh nhân

Đa số bệnh nhân trong bệnh viện, TTDD tốt có thể đạt được nhờ ăn uốngqua đường miệng bằng các thực phẩm thông thường để đáp ứng các nhu cầudinh dưỡng khác nhau Về năng lượng có thể giảm bớt so với bình thường vìhoạt động thể lực ít đi nhưng nhu cầu về protein và vitamin không thay đổihoặc thậm chí cần tăng

Một số người bệnh do mệt nhọc, do vị trí tổn thương nên gặp khó khăntrong nhai nuốt cần tán nhuyễn thức ăn, xay nát, thức ăn sệt hoặc lỏng hoặc

các loại bột sữa Một số người bệnh cần được bổ sung thức ăn, thức uống cónăng lượng cao, giàu các chất dinh dưỡng phụ thêm vào các bữa ăn để đảmbảo cung cấp đủ nhu cầu.

b) Nuôi dưỡng bằng ống thông (sonde).

Nuôi dưỡng qua ống thông là phương pháp được ưu tiên lựa chọn để nuôidưỡng bổ sung hoặc thay thế cho nuôi dưỡng bằng miệng bị hạn chế, lượng thức

ăn vào quá ít không đáp ứng đươc nhu cầu hoặc không thể nuôi dưỡng quađường miệng trong khi chức năng đường tiêu hoá vẫn còn hoạt động

Nuôi ăn qua ống thông đòi hỏi phải lựa chọn thức ăn phù hợp nhất vàtính toán nhu cầu nước và các chất dinh dưỡng cần thiết Chất xơ trong thức

ăn nuôi qua ống thông làm tăng sự chấp nhận của đường tiêu hóa Dù lượngnước trong một số trường hợp hạn chế thì nhu cầu vitamin và khoáng chất vẫnphải được cung cấp đầy đủ

1.5 Điều tra và đánh giá khẩu phần.

1.5.1 Thu thập thông tin về khẩu phần.

Điều tra KP là một trong những phương pháp quan trọng để đánh giáTTDD của người bệnh Đây là một phương pháp sử dụng để phát hiện sự bấthợp lý (thiếu hụt hoặc thừa) dinh dưỡng ngay ở giai đoạn đầu Có rất nhiềuphương pháp thu thập thông tin về KP, trong đó các phương pháp thường gặpnhư: điều tra tần xuất tiêu thụ lương thực thực phẩm (LTTP), phương pháphỏi ghi 24 giờ, phương pháp ghi sổ kiểm kê, phương pháp cân đong

a) Phương pháp nhớ lại 24 giờ qua [30]

 Thời gian: Có 2 cách ấn định thời gian cần hỏi:

 Cách 1: Hỏi ghi tất cả những thực phẩm (kể cả đồ uống) được đối

tượng ăn uống trong giai đoạn 24 giờ kể từ lúc điều tra viên bắt đầuphỏng vấn đối tượng trở về trước

 Cách 2: Hỏi ghi tất cả những thực phẩm kể cả đồ uống được đối tượng

ăn uống trong 1 ngày hôm trước kể từ lúc ngủ dậy buổi sáng cho tới lúc

đi ngủ buổi tối

 Thuận lợi của phương pháp:

- Phương pháp rất thông dụng và có giá trị áp dụng cho số đông đối tượng

- Đơn giản, nhẹ nhàng với đối tượng nghiên cứu, thường có sự hợp tác cao

- Nhanh, chi phí thấp và có thể áp dụng rộng rãi, ngay cả với những đốitượng trình độ văn hóa thấp hoặc mù chữ

 Phương pháp hỏi 24 giờ nhiều lần [30]

- Hỏi ghi khẩu phần 24 giờ tiến hành trong nhiều ngày liên tục 3 - 7 ngàyhoặc được nhắc lại trong các mùa khác nhau trong năm để đánh giá KPtrung bình của đối tượng

- Số ngày điều tra đòi hỏi để đánh giá KP trung bình của đối tượng phụthuộc vào nhiều mức độ chính xác cần đạt được, chất dinh dưỡng cầnquan tâm nghiên cứu và vòng quay thực phẩm

- Ưu điểm: Chú ý tới ảnh hưởng của các ngày ăn cải thiện hơn như ngàynghỉ, ngày lễ hội ảnh hưởng của vụ mùa, thì đánh giá được mức độtiêu thụ lương thực thực phẩm khá chính xác.

 Điều tra tần xuất tiêu thụ LTTP

- Đây là phương pháp sử dụng để thu thập các thông tin về chất lượng

khẩu phần, đưa ra một “bức tranh” về bữa ăn của đối tượng Nó không

cung cấp các số liệu về số lượng các thực phẩm cũng như các chất dinhdưỡng được sử dụng

- Mục đích: Tìm hiểu tính thường xuyên của các loại thực phẩm trongthời gian nghiên cứu Tìm hiểu số bữa ăn, khoảng cách giữa các bữa vàgiờ ăn

- Sử dụng phương pháp này cho biết những thức ăn phổ biến nhất; nhữngthức ăn có số lần sử dụng cao nhất, hay ít nhất hoặc không bao giờ ăn;những dao động về thực phẩm theo mùa

- Việc phân tích và tính toán dựa vào “Bảng thành phần thực phẩm ViệtNam - 2007”

b) Các bước tiến hành

- Thu thập thông tin về KP

- Tính thành phần các chất dinh dưỡng và tỷ lệ giữa các chất dinh dưỡngtrong KP thực tế đã được điều tra

- Xác định nhu cầu khuyến nghị (NCKN) của đối tượng.

- Tính tỷ lệ đạt được về năng lượng và các chất dinh dưỡng của KP sovới NCKN

- Đưa ra khuyến nghị thích hợp

1.6 Tình hình nghiên cứu về chế độ dinh dưỡng bệnh nhân PT tiêu hóa.

1.6.1 Các nghiên cứu trên thế giới.

Một số nghiên cứu lâm sàng đã cho thấy việc cung cấp đầy đủ dinhdưỡng ngay lập tức trong giai đoạn sau PT giúp cải thiện quá trình lành vếtthương, chức năng của cơ và làm giảm tỷ lệ nhiễm trùng Có các bằng chứngkhoa học về nuôi ăn đường ruột ưu điểm hơn nuôi ăn đường tĩnh mạch vàluôn là sự lựa chọn đầu tiên đối với với hỗ trợ dinh dưỡng ở bệnh nhân phẫuthuật Nuôi ăn đường ruột cải thiện chức năng bảo vệ ruột và tính toàn vẹncủa niêm mạc, chức năng miễn dịch liên quan đến ruột và liên quan đếnnhiễm trùng ít hơn, tử vong thấp hơn khi so sánh với nuôi ăn đường tĩnh mạch[31],[32],[33],[34],[35],[36] Hỗ trợ dinh dưỡng trong giai đoạn trước PTtrong thời gian 5-7 ngày cũng đã chứng minh cải thiện kết quả hậu phẫu, đặcbiệt là ở bệnh nhân bị SDD [31],[21],[37]

Trong nghiên cứu của tác giả Vaithiswaran V cho thấy nuôi đường ruộtsớm có hiệu quả làm ngăn ngừa teo niêm mạc dạ dày - ruột, duy trì hệ vikhuẩn bình thường, ngăn ngừa sự di chuyển vi khuẩn từ ruột vào dòng máu vànhiễm trùng bắt nguồn từ ruột tuy nhiên nguy cơ nôn tăng lên ở bệnh nhânnuôi ăn đường ruột sớm trong 24 giờ sau PT dạ dày - ruột và các dấu hiệu tiêuhóa mong muốn có thể giảm khi giảm tốc độ và số lượng nuôi [38]

1.6.2 Các nghiên cứu tại Việt Nam

Ở Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu về chế độ dinh dưỡng của bệnhnhân PT, nhất là bệnh nhân PTOTH, cả ở thời điểm trước và sau PT

Theo nghiên cứu của Trần Thị Phúc Nguyệt năm 2012, tỷ lệ bệnh nhân tạimột số bệnh viện Hà Nội được nuôi dưỡng bằng đường miệng chiếm 17%, ốngthông 19% và đường TM là 12%, cách nuôi dưỡng phối hợp chiếm tỷ lệ 83% [39].Trong một điều tra về thực trạng nuôi dưỡng bệnh nhân nhập viện để PT

ổ bụng - đường tiêu hóa tại bệnh viện Bạch Mai năm 2011 cho thấy: trước PTbệnh nhân đều không được can thiệp dinh dưỡng đầy đủ năng lượng, cũngnhư bổ sung thêm vitamin bằng đường tiêu hóa hoặc đường TM Bệnh nhânđược ăn qua đường miệng khi đã có trung tiện, không được nuôi dưỡng sớmqua ống thông khi chưa có trung tiện Thời gian trung bình bệnh nhân bắt đầu

ăn đường miệng sau PT là 4,1 ± 1,7 ngày và chiếm tỷ lệ 95,8% Nuôi ăn quaống thông sau PT được sử dụng chỉ 01 bệnh nhân trong số 72 bệnh nhân.100% bệnh nhân nhận dinh dưỡng đường TM sau PT Thời gian trung bìnhbệnh nhân nuôi dưỡng bằng đường TM sau PT 0,8 ± 0,99 giờ và dừng nuôivào ngày 6,1 ± 2,8 sau PT (97,2%) Chỉ có 11 bệnh nhân được truyền liên tục.Tuy nhiên, đến ngày thứ 4 phần lớn bệnh nhân đã bắt đầu ăn đườngmiệng/ruột [11]

Theo nghiên cứu can thiệp của Chu Thị Tuyết năm 2013 trên các bệnhnhân PT ổ bụng - tiêu hóa mở có chuẩn bị tại bệnh viện Bạch Mai, trước PTnăng lượng trung bình cung cấp cho bệnh nhân nhóm can thiệp là 1655 Kcal;56g protein, 34g lipid, 281g glucid Trong khi mức năng lượng cung cấp trước

PT trong nhóm chứng 806 Kcal, 24g protein, 17g lipid và 137g glucid [40] Nghiên cứu của Lương Đức Dũng năm 2013 về thực trạng nuôi dưỡngbệnh nhân sau PT ổ bụng - đường tiêu hóa cho thấy có 98,2% bệnh nhân sau

PT được nuôi dưỡng kết hợp giữa truyền TM với đường miệng, 1,8% bệnhnhân được nuôi dưỡng hoàn toàn theo đường TM Thời gian trung bình bắtđầu cho bệnh nhân sau PT ăn bằng đường miệng của vị trí PT gan, tụy, mật làsớm nhất (2 ngày), muộn nhất là vị trí PT rột non (5 ngày) [41]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Người bệnh phẫu thuật ống tiêu hóa có chuẩn bị

 Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Người bệnh từ 18 tuổi đến 80 tuổi

- Nhập viện phẫu PTOTH có chuẩn bị, bao gồm: thực quản, dạ dày, ruộtnon, đại tràng, trực tràng/hậu môn

 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Người bệnh PTOTH cấp cứu, các loại PT khác (gan, tụy, ruột thừa )

- Người bệnh PT phải thở máy quá 48h

- Người bệnh không thể thu thập được các thông tin, số liệu (câm, điếc, )

- Người bệnh đái tháo đường, các bệnh liên quan đến rối loạn chuyển hóa

- Có các bệnh khác phối hợp: suy gan, suy thận, suy tim ở mức độ nặng…

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian: Từ tháng 01 năm 2016 đến tháng 05 năm 2016.

- Địa điểm: Tại khoa Ngoại của Bệnh viện Bạch Mai.

2.3 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.4 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

Cỡ mẫu cho điều tra khẩu phần, áp dụng công thức sau [42]:

n=t2× δ2× N

e2N +t2δ

Trong đó:

t = 1,96 (phân vị chuẩn hóa ở xác xuất 0,954)

δ = 500 Kcal (độ lệch chuẩn của Tổng điều tra dinh dưỡng năm 2010 [43])

e = 100 (sai số chuẩn)

N = 400 (ước lượng số bệnh nhân PTOTH có chuẩn bị tại khoa trongthời gian 4 tháng nghiên cứu)

Thay vào công thức được n= 96 bệnh nhân Cộng 10% từ chối tham gia

Vậy, cỡ mẫu điều tra khẩu phần tối thiểu là 106 bệnh nhân

2.5 Phương pháp chọn mẫu

Theo phương pháp chọn mẫu có chủ đích: Trong các bệnh nhân PT, chọntheo tiêu chuẩn tất cả bệnh nhân PTOTH trong ngày thông qua mổ vào sángthứ 6 hàng tuần, khi có đủ tiêu chuẩn tham gia được chọn liên tục vào nghiêncứu cho đến khi đủ cỡ mẫu tối thiểu là 106 bệnh nhân

2.6 Phương pháp thu thập số liệu

 Phỏng vấn:

Phỏng vấn đối tượng bằng bộ câu hỏi kết hợp ghi chép khẩu phần

 Hỏi các thông tin chung bao gồm: tuổi, giới, chẩn đoán vào viện, ngàyvào viện, phương pháp phẫu thuật

 Hỏi ghi khẩu phần ăn 24 giờ qua: Hỏi và ghi lại tất cả các thực phẩm

mà người bệnh ăn trong một ngày bao gồm cả đường miệng và đườngống thông, bằng cách sử dụng phương pháp hỏi ghi 24 giờ qua Thuthập số liệu KP vào một ngày trước PT Vào số liệu KP và tính toán giátrị dinh dưỡng của KP theo bảng tính toán do Viện Dinh dưỡng xâydựng dựa trên các số liệu thành phần dinh dưỡng các thực phẩm ViệtNam (2007) [44]

 Ghi chép từ bệnh án:

Ghi chép về chế độ nuôi dưỡng người bệnh sau PT qua đường TM/ốngthông/đường miệng kể từ khi PT đến hết ngày điều trị thứ 7 (bao gồm: hìnhthức nuôi dưỡng, thời gian bắt đầu nuôi dưỡng, thời gian ngừng nuôi dưỡng)

 Thu thập số đo nhân trắc:

Thu thập các số đo về cân nặng, chiều cao của đối tượng bằng cân điện

tử và thước đo vào ngày nhập viện

Cân nặng:

Sử dụng cân TANITA (SC-331S Body Composition Analyzer, Tanita,Nhật Bản) có độ chính xác là 0,1kg Cân được đặt ở vị trí ổn định và bằngphẳng, đủ ánh sáng Cân được kiểm tra và hiệu chỉnh bởi kỹ thuật viênchuyên trách trước khi tiến hành nghiên cứu

Đối tượng được cân chỉ mặc quần áo gọn, nhẹ, được yêu cầu bỏ lại tất cảcác tư trang Đối tượng không mang giày dép, đứng giữa bàn cân, không cửđộng, mắt nhìn thẳng, hai tay khép vào hai bên mình, trọng lượng dồn đều cảhai bàn chân

Kỹ thuật viên đứng đối diện với người được cân, không chạm vào người đượccân, nhập các thông số về tuổi, giới của đối tượng và tiến hành các thao tác kỹ thuậttrên monitor Kết quả được in và được tính bằng đơn vị kg với 1 số lẻ

Chiều cao

Đo chiều cao đứng bằng thước Microtoise của Pháp (độ chính xác 0,1cm) Thước được đóng trên mặt phẳng tường vuông góc với mặt phẳng sànnhà, mặt tường phải phẳng, chân tường không có len, mặt sàn phải phẳng và

ổn định Đối tượng được đo cởi bỏ giày, dép, tất chân, chỉ đi chân trần, đứngquay lưng lại với thước đo, đối tượng nữ được yêu cầu gỡ các dây buộc tóchay những vật trang sức trên tóc Đối tượng đứng thẳng, 2 gót chân chạm vàonhau, trục dọc của cơ thể trùng với trục của thước, mắt nhìn thẳng về phíatrước, hai cánh tay buông thõng Đảm bảo 9 điểm chạm của cơ thể vào bờtường nơi đóng thước: 2 gót chân, 2 bắp chân, 2 mông, 2 vai và chẩm Người

đo kéo thước từ trên xuống, áp sát đỉnh đầu của đối tượng và áp sát vào mặtphẳng có thước, đọc kết quả tính bằng cm với 1 số lẻ [42].

Đánh giá tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân: Dựa vào chỉ số khối cơ thểBMI (Body Mass Index = Cân nặng/(chiều cao)2) Kết quả xếp loại TTDD củabệnh nhân theo phân loại của WHO (2000)

Phân loại BMI (kg/m 2 )

Thiếu năng lượng trường diễn < 18,5

2.7 Phương pháp phân tích số liệu

- Số liệu được quản lý và kiểm tra sau mỗi đợt thu thập

- Số liệu được làm sạch, nhập bằng phần mềm Epi data 3.1

- Tính toán thống kê trên phần mềm Stata, phiên bản 12.0

- Các test thống kê y học thông thường được sử dụng để đánh giá mức độkhác biệt Nhận định có sự khác biệt khi p< 0,05

- Số liệu điều tra KP được quy đổi từ thức ăn chín sang lượng thức ănsống sạch theo bảng quy đổi của Viện Dinh dưỡng sau đó nhập vàobảng exel để tính toán Giá trị các chất dinh dưỡng của khẩu phần đượctính toán dựa vào “Bảng thành phần thực phẩm Việt Nam năm 2007”

và so sánh với “Nhu cầu dinh dưỡng khuyến nghị cho người Việt Namnăm 2012” Nhu cầu khuyến nghị dành cho người trưởng thành laođộng nhẹ ở các nhóm tuổi khác nhau được sử dụng để đánh giá mứcđáp ứng nhu cầu

2.8 Biến số và chỉ số nghiên cứu

Nơi ở Hà Nội/ tỉnh thành khác Hỏi Phiếu hỏi

Loại PT đại tràng, trực tràng/hậu mônThực quản, dạ dày, ruột non, Ghi chép Bệnh án Cân nặng hiện

tại Cân nặng trước lúc PT củangười bệnh (kg) Cân TANITACânChiều cao Chiều cao người bệnh tínhbằng mét (m) Đo MicrotoiseThước đoBMI

(kg/m 2 )

Là chỉ số khối cơ thể BMI= cân nặng/(chiều cao) 2 Tính toán Phân loạiWHO

dinh dưỡng

- Tổng năng lượng (Kcal)

- Protein, glucid, lipid (g)

Tính cân đối

của khẩu phần

- % năng lượng do Protein

- % năng lượng do Glucid

- % năng lượng do Lipid

cho ăn/truyền

Ngày bệnh nhân thôi không

ăn bằng đường TM/sonde/miệng Ghi chép Bệnh ánThời gian

nuôi (ngày) Ngày bắt đầu- ngày ngừngnuôi dưỡng Tính toán Bệnh án

2.9 Sai số và khống chế sai số

 Sai số:

- Sai số chọn: Sai số từ chối hoặc không trả lời

- Sai số ngẫu nhiên: Thường gặp là các sai số đo lường (ví dụ: cân, đo)

- Sai số thông tin: Hay gặp sai số nhớ lại hoặc sai số ước lượng

- Sai số phỏng vấn: Do kỹ thuật viên

 Cách khắc phục sai số:

- Giải thích rõ với các đối tượng về ý nghĩa và mục tiêu của cuộc điều tra

- Kỹ thuật cân đo chính xác, dụng cụ cân, đo được sử dụng như nhautrên toàn bộ đối tượng

- Các công cụ thu thập thông tin đã được thử nghiệm và điều chỉnh nếucần để có độ chính xác cao

- Bộ câu hỏi rõ ràng, ngôn ngữ dễ hiểu

- Các định nghĩa, tiêu chuẩn, chỉ tiêu rõ ràng để phân loại đúng TTDD

- Tập huấn thống nhất kỹ thuật thu thập số liệu: số liệu nhân trắc (cân,

đo chiều cao), cách hỏi ghi khẩu phần…

- Tránh phỏng vấn lúc người bệnh đang mệt

- Sử dụng “Quyển ảnh dùng trong điều tra khẩu phần” kết hợp với bộchén, bát, ly, tách, đũa muỗng để quy đổi ra thực phẩm

- Kiểm tra lại mỗi phiếu sau khi phỏng vấn

- Chọn lựa các điều tra viên có năng lực và kinh nghiệm

- Trong quá trình điều tra có giám sát viên tham gia giám sát

2.10 Đạo đức trong nghiên cứu

- Nghiên cứu được tiến hành sau khi được Hội đồng thẩm định đề cương,Viện Đào tạo Y học dự phòng và Y tế công cộng, cùng với sự đồng ýcủa Ban lãnh đạo tại khoa Ngoại, bệnh viện Bạch Mai

- Các bệnh nhân tham gia một cách tự nguyện

- Nghiên cứu tiến hành vào các ngày trong tuần, thời điểm là một ngàytrước PT, thuận tiện cho các bệnh nhân tham gia phỏng vấn.

- Thiết kế câu hỏi ngắn < 20 phút

- Nghiên cứu không ảnh hưởng đến sức khỏe của bệnh nhân: không lấymáu, không dùng thuốc điều trị…

- Giải thích rõ với cơ quan và các đối tượng về ý nghĩa và mục tiêu củacuộc nghiên cứu

- Đối tượng có quyền từ chối không tham gia, có quyền không trả lời, cóthể yêu cầu dừng và hủy kết quả phỏng vấn bất cứ khi nào

- Bệnh nhân sẽ được tư vấn về chế độ dinh dưỡng hợp lý khi kết thúcchương trình nghiên cứu nếu có nhu cầu

- Các số liệu nghiên cứu được bảo quản chặt chẽ, chỉ có cán bộ nghiêncứu chính được sử dụng số liệu phục vụ cho công tác nghiên cứu khoahọc, viết báo cáo và cung cấp cho từng đối tượng nghiên cứu khi cần thiết

- Số liệu thu được chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu và nhằm đề ranhững biện pháp nâng cao sức khỏe cộng đồng, ngoài ra không có mụcđích nào khác

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu.

Bảng 3.1: Một số đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Tuổi 58,2 ± 12,2 56,0 ± 12,1 57,5 ±12,1 >0,05***BMI 20,6 ± 2,6 20,1 ± 2,8 20,4 ± 2,7 >0,05***

*Fisher's exact, **χ 2 test, ***t test

Trong 124 đối tượng tham gia nghiên cứu có 79 bệnh nhân nam và 45bệnh nhân nữ Trình độ học vấn chủ yếu là cấp 2 và cấp 3 trở lên, sự khác biệtgiữa 2 giới là có ý nghĩa thống kê (p<0,05) Số đối tượng thuộc hộ nghèo chỉchiếm 7,7% và đa số bệnh nhân đến từ các tỉnh thành khác (79,8%)

Tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu là 57,5 ± 12,1, tuổi nhỏ nhất

là 22 và lớn nhất là 80 Chỉ số BMI trung bình là 20,4 ± 2,7 kg/m2 Khôngthấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tuổi và BMI trung bình giữa 2 giới(p>0,05)

Tuổi 18-30 Tuổi 31-60 Tuổi >60 0

Số lượng (n)

* Fisher’s exact test, p>0,05.

Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân PT theo nhóm tuổi và giới

Biểu đồ 3.1 cho thấy, nhóm tuổi 18 - 30 chỉ có 2 đối tượng thuộc 2 giới.Đối tượng nghiên cứu chủ yếu thuộc nhóm tuổi từ 31 trở lên, trong đó caonhất là ở nhóm tuổi 31- 60 và nam giới luôn nhiều hơn nữ giới, tuy nhiên sựkhác biệt này chưa có ý nghĩa thống kê (p<0,05)

Bảng 3.2: Phân bố các loại PT theo giới tính

* Fisher’s exact test

PT dạ dày có số lượng bệnh nhân nhiều nhất (n = 67) chiếm 54,0% PTđại tràng và trực tràng/hậu môn chiếm lần lượt là 17,7% và 16,1% Tỷ lệ thấpnhất là PT tại ruột non với 4,8% Tỷ lệ các loại PT không có sự khác biệt có ýnghĩa thống kê giữa hai giới (p>0,05)

25%

70%

4,8%

CED Bình thường Thừa cân/béo phì

Biểu đồ 3.2: Phân loại TTDD của bệnh nhân theo BMI

Kết quả ở biểu đồ 3.2 cho thấy tỷ lệ thiếu năng lượng trường diễn củanhóm đối tượng nghiên cứu ở thời điểm trước khi PT là 25% Trong khi đó tỷ

lệ thừa cân/béo phì thấp, chỉ chiếm 4,8%

Bảng 3.3: Tình trạng giảm cân trước khi nhập viện theo các loại PT.

Loại phẫu thuật Giảm cân Không giảm cân p

Kết quả tại bảng 3.4 cho thấy, đa số bệnh nhân đều giảm cân trước PT.

Tỷ lệ giảm cân cao nhất là ở nhóm PT tại ruột non chiếm 83,3%, sau đó là ởnhóm phẫu thuật dạ dày, đại tràng và thực quản với tỷ lệ lần lượt là 77,6%,72,3% và 66,7% Phẫu thuật tại trực tràng/hậu môn có tỷ lệ giảm cân trước

PT thấp nhất (65,0%) Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa tìnhtrạng giảm cân trước khi nhập viện của bệnh nhân giữa các loại PT (p>0,05)

3.2 Khẩu phần ăn của bệnh nhân trước PTOTH có chuẩn bị.

Thịt các loại 120,9 ± 69,6 101,8 ± 53,6 114,0 ± 64,7 >0,05

Cá, tôm, cua 15,5 ± 38,6 8,6 ± 34,2 13,0 ± 37,0 >0,05Trứng các loại 1,5 ± 7,9 6,4 ± 21,8 3,2 ± 14,7 >0,05Sữa và các loại chế phẩm 139,1 ± 214,3 172,3 ± 178,9 151,1 ± 202,0 >0,05Kẹo, bánh, đồ ngọt 3,8 ± 20,0 2 ± 12 3,1 ± 17,5 >0,05Gia vị, nước chấm… 5,2 ± 3,5 4,5 ± 3,8 5,0 ± 3,6 >0,05

* Mann- Whitney test

Lượng thực phẩm tiêu thụ trung bình cao nhất là ở nhóm gạo, ngô, mỳ(222,4 ± 146,3 g/ngày), kế đến là ở nhóm sữa và các loại chế phẩm (151,1 ±202,0 g/ngày) Thịt các loại và rau cũng là nhóm thực phẩm tiêu thụ cao, lầnlượt là 114,0 ± 64,7 và 79,0 ± 105,7 g/ngày.

Các bệnh nhân nam tiêu thụ nhóm thực phẩm khoai sắn và tiêu thụ nhómquả chín các loại ít hơn so với các bệnh nhân nữ Sự khác biệt này là có ýnghĩa thống kê (p<0,05)

3.2.2 Giá trị dinh dưỡng của khẩu phần

Bảng 3.5: Giá trị dinh dưỡng trung bình của KP theo giới.

Năng lượng và các chất

dinh dưỡng

Nam( ± SD)

Nữ( ± SD) ChungNăng lượng (Kcal) 1230,3 ± 594,0 1051,3 ± 561,4 1165,4 ± 586,5

Protein Tổng số (g) 55,9 ± 22,8 48,1 ± 20,7 53,1 ± 22,3

Động vật (g)** 32,6 ± 13,8 30,0 ± 11,2 31,7 ± 13,0

Lipid Tổng số (g) 27,5 ± 14,8 25,9 ± 17,6 26,9 ± 15,8

Động vật (g) 17,5 ± 11,8 19,2 ± 12,1 18,1 ± 11,9Glucid (g) 190,0 ± 105,2 156,5 ± 92,4 177,9 ± 101,7

* Mann- Whitney test, ** t test, p>0,05

Lượng protein tổng số, lipid tổng số và glucid trong KP của các bệnhnhân lần lượt là 53,1 ± 22,3 g/ngày, 26,9 ± 15,8 g/ngày và 177,9 ± 101,7g/ngày, tương đương với mức năng lượng trung bình một ngày là 1165,4 ±586,5 Kcal Năng lượng và các chất dinh dưỡng trung bình trong KP của namgiới đều cao hơn so với nữ giới, nhưng sự khác biệt này chưa có ý nghĩathống kê (p>0,05)

Bảng 3.6: Giá trị dinh dưỡng của KP theo điều kiện kinh tế.

Năng lượng và các chất

dinh dưỡng

Nghèo(n=7)

Động vật (g) 13,8 ± 7,6 18,4 ± 12,0 >0,05

* Mann- Whitney test, ** t test

Năng lượng trung bình trong KP của nhóm bệnh nhân thuộc hộ nghèo là805,1 Kcal/ngày, thấp hơn so với nhóm bệnh nhân không nghèo (1186,9Kcal/ngày) Lượng protein, glucid và lipid trong KP của nhóm bệnh nhânnghèo cũng thấp hơn so với nhóm bệnh nhân không nghèo, nhưng sự khácbiệt này chưa có ý nghĩa thống kê (p>0,05)

(Kcal)

Biểu đồ 3.3: Năng lượng của KP theo TTDD.

Năng lượng trung bình trong KP ở nhóm bệnh nhân thiếu năng lượngtrường diễn (BMI <18,5) là thấp nhất với 994,1 Kcal/ngày Trong khi đó,nhóm các bệnh nhân có TTDD bình thường có năng lượng trung bình trong

KP là cao hơn hẳn so với cả 2 nhóm còn lại