NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG GHÉP TẾ BÀO GỐC TẠO MÁU ĐỒNG LOẠI ĐIỀU TRỊ BỆNH SUY TỦY XƯƠNG KHÔNG RÕ NGUYÊN NHÂN

BỘ Y TẾ BÁO CÁO TÓM TẮT KẾT QUẢ KHOA HỌC CÔNG NGHỆ ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG GHÉP TẾ BÀO GỐC TẠO MÁU ĐỒNG LOẠI ĐIỀU TRỊ BỆNH SUY TỦY XƯƠNG KHÔNG RÕ NGUYÊN NHÂN Cơ quan chủ trì đề tài

BỘ Y TẾ

BÁO CÁO TÓM TẮT KẾT QUẢ KHOA HỌC CÔNG NGHỆ ĐỀ TÀI

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG GHÉP TẾ BÀO GỐC TẠO MÁU ĐỒNG LOẠI ĐIỀU TRỊ BỆNH

SUY TỦY XƯƠNG KHÔNG RÕ NGUYÊN NHÂN

Cơ quan chủ trì đề tài: Viện Huyết học – Truyền máu TW

Chủ nhiệm đề tài: GS TS Nguyễn Anh Trí

Viện trưởng Viện Huyết học – Truyền máu TW

Hà Nội 2012

G-CSF (Granulocyte colony ) : Yếu tố kích thích sinh máu

HLA (Human Leukocyte Antigen) : Kháng nguyên bạch cầu

ĐẶT VẤN ĐỀ

Suy tủy xương (STX) là một bệnh lý của cơ quan tạo máu, được đặc trưng bởi sự giảm sản tế bào tủy xương do tổ chức sinh máu bình thường bị thay thế bởi tổ chức mỡ, dẫn đến giảm một, hai hay cả ba dòng tế bào máu ngoại vi Tại Việt Nam, suy tủy xương đứng hàng thứ ba trong các bệnh về máu và cơ quan tạo máu

Những thập kỷ trước đây, bệnh suy tủy xương là một trong những bệnh lý

có tỷ lệ tử vong cao Điều trị ức chế miễn dịch bằng ATG và cyclosporin A có tác dụng bảo tồn các tế bào máu ở hầu hết các bệnh nhân, nhưng vấn đề khó khăn khi điều trị bằng phương pháp này là sự tái phát bệnh và đặc biệt là sự tiến triển bệnh thành các bệnh lý huyết học khác như PNH, MDS hay lơ xê mi cấp

Hiện nay, ghép tế bào gốc (TBG) tạo máu đồng loại được coi là phương pháp điều trị hiệu quả nhất bệnh STX không rõ nguyên nhân và được khuyến cáo là phương pháp lựa chọn hàng một đối với các trường hợp STX mức độ nặng Tỷ lệ bệnh nhân (BN) đáp ứng tốt với ghép có thể lên đến 95% và tỷ lệ

BN có thời gian sống thêm không bệnh kéo dài trên 5 năm khoảng 80% – 95%, đặc biệt là các BN dưới 40 tuổi

Hiện nay, ghép TBG đồng loại đã được chỉ định rộng rãi điều trị các bệnh lơxêmi cấp, lơxêmi kinh, rối loạn sinh tủy, các bệnh huyết sắc tố di truyền và đặc biệt cho những bệnh nhân STX nặng Cho đến nay toàn thế giới đã thực hiện thành công được khoảng trên 200.000 ca ghép TBG và tính trung bình mỗi năm

có khoảng trên 20.000 BN được ghép TBG

Tại Việt Nam, hiện đ

-

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Bệnh học suy tủy xương

1.1.1

STX là một bệnh lý của cơ quan tạo máu, được đặc trưng bởi sự giảm sản

tế bào tủy xương do tổ chức sinh máu bình thường bị thay thế bởi tổ chức mỡ, dẫn đến giảm một, hai hay cả ba dòng tế bào máu ngoại vi

Cho đến nay, cơ chế bệnh sinh của bệnh STX vẫn chưa được hoàn toàn hiểu rõ, tuy nhiên, theo y văn thì có ba

trung gian tế bào

1.1.3 Triệu chứng lâm sàng

Hầu hết các bệnh nhân STX có biểu hiện hội chứng thiếu máu và hội chứng xuất huyết dưới da hay niêm mạc Hội chứng nhiễm trùng cũng hay gặp, đặc biệt ở họng Không có gan lách, hạch to Khám lâm sàng và hỏi tiền sử sẽ giúp loại trừ STX di truyền, đặc biệt ở trẻ em và BN trẻ

1.1.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán

Bệnh nhân được chẩn đoán là suy tủy khi có 2 trong 3 tiêu chuẩn sau (International Agranulocytosis and Aplastic Anaemia Study, 1987):

- Huyết sắc tố dưới 10g/l

- Số lượng tiểu cầu dưới 50 G/l

- Số lượng bạch cầu trung tính dưới 1.5 G/l

1.1.5 Chẩn đoán thể

- Thể nặng (Theo tác giả Camitta, 1976): mật độ tế bào tủy còn dưới 25% hoặc từ 25 đến 50%, nhưng thấp hơn 30% so với mật độ tế bào tủy của người bình thường (so với cùng lứa tuổi và giới) Có hai trong ba chỉ số sau:

+ Số lượng hồng cầu lưới dưới 20G/l

+ Số lượng bạch cầu đa nhân trung tính dưới 0.5G/l

+ Số lượng tiểu cầu dưới 20G/l

- Thể rất nặng (Bacigalupo, 1988): tiêu chuẩn như thể nặng, nhưng số lượng bạch cầu đa nhân trung tính dưới 0.2G/l

- Thể trung bình: Không có đủ các tiêu chuẩn trên

1.2 Các phương pháp điều trị bệnh suy tủy xương

1.2.1 Ức chế miễn dịch

Điều trị ức chế miễn dịch bằng ATG và cyclosporin A có tác dụng bảo tồn các tế bào máu ở hầu hết các BN, nhưng vấn đề khó khăn là tái phát và đặc biệt tiến triển thành các bệnh lý huyết học khác như PNH, MDS hay AML Tỷ lệ tái phát có thể là 30-35% ở BN điều trị CSA 6 tháng; điều trị kéo dài CSA sau

đó giảm liều chậm cho đến tháng thứ 12 có thể giúp giảm nguy cơ tái phát khoảng 13-16% BN điều trị ATG có nguy cơ tiến triển PNH, MDS hay AML với tỷ lệ từ 5-11%

1.2.2 Thuốc nhắm đích Alemtuzumab

Alemtuzumab là kháng thể kháng CD52, được sử dụng có hiệu quả ở một

số nhóm bệnh tự miễn như xơ cứng bì toàn thể, giảm tế bào tự miễn và viêm mạch tự miễn Gần đây, thuốc này được sử dụng để điều trị cho bệnh nhân STX theo cơ chế giảm bạch cầu lympho do kháng thể độc tế bào qua trung gian phụ thuộc tế bào và ly giải qua bổ thể

1.2.3 Ghép tế bào gốc đồng loại

Ghép TBG đồng loại từ người hiến là anh chị em ruột phù hợp HLA là phương pháp điều trị khỏi cho phần lớn các bệnh nhân STX mức độ nặng, đặc biệ

dạng của các phác đồ điều kiện hóa nhằm đạt được mọc mảnh ghép cũng đã đưa lại nhiều hứa hẹn cho BN

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bốn BN được chẩn đoán STX mức độ nặng, đáp ứng đầy đủ các tiêu chuẩn lựa chọn điều trị bằng phương pháp ghép TBG đồng loài đã được thực hiện tại Khoa Ghép tủy, Viện Huyết học- Truyền máu Trung ương từ tháng 11/2010 đến tháng 12/2011

2.1.1 Các tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Tuổi dưới 40

- Chẩn đoán xác định: STX mức độ nặng

- Có người hiến TBG tạo máu phù hợp về HLA

- Không nhiễm HBV, HCV và HIV

- Không mắc các bệnh mạn tính phối hợp

- Bệnh nhân và gia đình đồng ý tham gia nghiên cứu

Được Hội đồng Khoa học kỹ thuật và Hội đồng đạo đức của viện HH TMTW thông qua

-2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn người hiến

- Anh, chị em ruột của bệnh nhân phù hợp về HLA-A, B và DR, tối thiểu 5/6 allen với bệnh nhân

- Không bị nhiễm HBV, HCV và HIV

- Hoàn toàn khỏe mạnh, không mắc các bệnh mạn tính

2.1.3 Các xét nghiệm, quy trình được sử dụng trong nghiên cứu

Ứng dụng quy trình ghép TBG được mô tả trong “Quy trình kỹ thuật bệnh viện” tập III đã được Bộ Y tế ban hành 2005

2.2.1 Phương pháp nghiên cứu:

Nghiên cứu can thiệp lâm sàng

2.2.2 Các bước tiến hành nghiên cứu

Bước 1 Lựa chọn bệnh nhân và lựa chọn người hiến

Bước 2 Làm các xét nghiệm trước ghép cho người hiến và bệnh nhân Bước 3 Lựa chọn người hiến phù hợp với bệnh nhân

Bước 4 Tiến hành quy trình huy động, thu gom TBG ở người hiến và tiến hành điều trị phác đồ điều kiện hóa cho bệnh nhân

Bước 5 Truyền tế bào gốc cho bệnh nhân

Bước 6 Làm các xét nghiệm sau ghép cho bệnh nhân để theo dõi, đánh giá tình trạng mọc mảnh ghép, các biến chứng của ghép

Bước 7 Xử trí các biến chứng gặp ở BN sau ghép

2.2.3 Thu thập, xử lý số liệu và phân tích kết quả:

Thu thập, xử lý số liệu và phân tích kết quả

Tuyển chọn người hiến TBG; Qui trình huy động, thu gom, xử lý và bảo quản TBG; Hiệu quả của phác đồ điều kiện hóa; Khả năng nhận ghép và thải ghép; Phương pháp sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch phòng bệnh ghép chống chủ cấp; Phát hiện và xử trí các biến chứng của ghép; Các yếu tố tiên lượng cũng như các yếu tố ảnh hưởng đến khả năng nhận ghép; Ảnh hưởng đến một số biến chứng gây thất bại như ghép chống chủ, thải g

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Huy động, thu gom và bảo quản tế bào gốc máu ngoại vi

3.1.1 Huy động, thu gom và bảo quản tế bào gốc ở người hiến

Bảng 3.2 Huy động, thu gom và bảo quản tế bào gốc ở người hiến

G-Kết quả cho thấy, ở ngày thứ 5 và thứ 6 sử dụng G-CSF, số lượng bạch cầu

máu ngoại vi đã tăng trên 50 G/l và bạch cầu đơn nhân của cả bốn người hiến đều tăng ở mức từ 5 đến 10G/l

3.1.3 Tác dụng phụ gặp ở người hiến khi sử dụng thuốc G-CSF

tăng acid uric

3.1.4 Các biểu hiện tác dụng phụ ở

Trong quá trình gạn, có 2/4 người hiến có biểu hiện đau đầu, 2/4 người hiến có tê vùng môi và hai trên bốn người hiến có biểu hiện chuột rút, không có người hiến nào có biểu hiện rét run

3.2 Đặc điểm phác đồ điều kiện hóa, phác đồ điều trị ghép chống chủ, phác đồ điều trị các biến chứng của ghép ở bệnh nhân được ghép tế bào gốc

ở bệnh nhân được ghép tế bào gốc

Kết quả ở bảng 3.5 cho thấy, 4 BN được ghép TBG có tuổi từ 19-32 tuổi, tuổi trung bình ở người cho là 25,5 tuổi và có 3 nam, 1 nữ Trong 4 cặp hiến và nhận TBG này, cặp số 4 không có sự phù hợp về giới giữa người cho và người nhận,

ủa bệnh nhân được ghép tế bào gốc

B/B O/O A/A

- không, UCMD: ức chế miễn dịch

Nhận xét:

này trước ghép đã được điều trị ức chế miễn dịch là cyclosporin A, nhưng không đáp ứng

BCTT tăng > 0,5 G/l 11 13 14 9 11,75 BCTT tăng > 1 G/l 13 16 19 15 15,75 Tiểu cầu >20(G/l)* 25 19 10 12 16,5

* không truyền tiểu cầu trong 3 ngày liên tiếp

Nhận xét:

-

-Thời gian trung bình để TC hồi phục >20 G/l m

-đau xương, co giật, tổn thương thận

Vị trí

aGVHD

Gan - - - - Ống tiêu hóa - - - - cGVHD Giới hạn + - - -

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN

4.1 Đặc điểm của người hiến tế bào gốc và quy trình huy động, thu gom và bảo quản tế bào gốc máu ngoại vi

4.1.1 Đặc điểm người hiến TBG

Người hiến có độ tuổi trẻ và khỏe mạnh để đảm bảo nguồn TBG gốc tốt là yếu tố góp phần thành công trong việc thu gom TBG, n

-39, tuổi trung bình ở người hiến là 26,8 tuổi

Về vấn đề bất đồng nhóm máu, chúng tôi chỉ có 1 BN bất đồng nhóm máu

”chính” của hệ ABO Đây là một nguyên nhân dẫn đến biến chứng dòng hồng cầu mọc mảnh ghép chậm, từ đó dẫn đến tủy giảm sinh dòng hồng cầu Trên thực tế chúng tôi không gặp 2 biến chứng này

ộng, thu gom

Theo quy trình, sau khi tiêm thuốc kích thích sinh máu G-CSF đến ngày thứ 4 chúng tôi kiểm tra số lượng tế bào CD34 ở máu ngoại vi, và ở cả 4 người

-4.1

Với tiêu chí chọn người hiến khỏe mạnh có đầy đủ tiêu chuẩn như phần qui trình mô tả và kinh nghiệm thu gom TBG từ ghép tự thân, chúng tôi đã thực hiện tách được TBG với số lượng khá cao với số lượng tế bào gốc CD34 thu hoạch - 15,5 x 106 TBG/kg cân nặng của BN (trung bình 11,7 x 106

TBG/kg) Kết quả này cho thấy huy động TBG ra máu ngoại vi bằng G-CSF với liều thuốc sử dụng là đủ, thời gian tiên lượng thu gom là hợp lý và có độ an toàn

Nguồn TBG sử dụng để ghép được chúng tôi huy động và thu gom từ máu ngoại vi của người hiến Sau khi thu gom, khối TBG được bảo quản trong điều kiện nhiệt độ 2-80C, phác đồ điều kiện hóa lại kéo dài trong 7 ngày nên chúng tôi đã phải tính toán hết sức kỹ lưỡng ngày điều trị điều kiện hóa với quá trình huy động, thu gom TBG ở người hiến, để BN được truyền khối TBG trong thời gian bảo quản dưới 72 giờ đồng thời tỷ lệ TBG còn sống >90% Quy trình phối hợp chặt chẽ và tiến hành song song điều trị điều kiện hóa cho BN và huy động, thu gom TBG từ người hiến đã được xây dựng và hoàn chỉnh trong nghiên cứu của chúng tôi

4.1.3 Đặc điểm tăng bạch cầu máu ngoại vi sau kích G-CSF

Sau 4 ngày dùng thuốc kích thích tủy G-CSF, tổng số bạch cầu máu ngoại vi

và bạch cầu đơn nhân của cả 4 người cho đều tăng ở mức 50G/l và 5-10G/l, đủ để tiến hành đếm TBG máu ngoại vi Đây là dấu hiệu gián tiếp cho thấy có thể đủ số lượng TBG ngoại vi để bắt đầu tiến hành gạn

4.1.4 Biểu hiện tác dụng phụ điều trị thuốc G-CSF

Sau điều trị thuốc kích thích sinh máu và thu gom TBG, tất cả 4 người hiến đều trong tình trạng sức khỏe ổn định Theo y văn, thuốc kích thích và huy động TBG từ tủy xương ra

những tác dụng phụ này thường dừng trong vòng 2 đến 3 ngày của liều cuối cùng

4.1.5 Biểu hiện tác dụng phụ ạn TBG

Không giống người hiến TBG từ tủy xương, người hiến TBG từ máu ngoại vi không cần gây mê Kỹ thuật thu gom TBG từ máu ngoại vi bằng máy tách tế bào chỉ gây khó chịu cho người cho ở mức độ nhẹ Nên việc hiến TBG cho BN không ảnh hưởng đến sức khỏe người hiến

4.2 Đặc điểm bệnh nhân được ghép tế bào gốc

nam) Bất đồng giới khi người hiến là nữ, người nhận là nam là một yếu tố nguy cơ gây aGVHD, tuy nhiên chúng tôi không gặp biến chứng aGVHD ở BN này Điều này có lẽ là do chúng tôi

đã áp dụng nghiêm túc và chặt chẽ phác đồ dự phòng aGVHD

Nguy cơ ghép chống chủ tăng theo tuổi, dẫn đến giảm khả năng sống sót

Tỷ lệ tử vong liên quan đến ghép có thể tới 50% ở BN trên 40 tuổi Chính vì vậy trong điều kiện Việt Nam, chúng tôi khuyến cáo là những bệnh nhân STX tuổi dưới 40, nếu có người hiến là anh chị em ruột phù hợp HLA nên tiến hành ghép TBG đồng loại, đặc biệt khi chưa có điều kiện ứng dụng phác đồ ức chế miễn dịch chuẩn

Do đây là những trường hợp STX đầu tiên được điều trị bằng ghép TBG tạo máu đồng loại, chúng tôi có chỉ định

tháng không có hiệu quả Rất nhiều nghiên cứu về ghép TBG đồng loại cho bệnh STX đã cho thấy ưu điểm về ghép sớm cho bệnh nhân STX, với mục tiêu tiến hành phương pháp điều trị đầu tiên ngay trong 2 tháng đầu tiên chẩn đoán

-Tuy nhiên, những bất lợi khi tiến hành ghép tủy sớm sẽ gồm: tử vong liên quan đến phác đồ điều kiện hóa, ghép chống chủ, nhiễm trùng do ức chế miễn dịch sâu liên quan đến ghép; cần thời gian nằm viện kéo dài

lần trước ghép đã chỉ ra nếu truyền trên 50 đơn vị máu trước ghép sẽ có ảnh hưởng một cách đáng kể đến hiệu quả ghép do là yếu tố nguy cơ cao gây thải ghép

-anh chị em ruột phù hợp H

-Trong số các anh chị em ruột, sẽ có 25% cơ hội phù hợp hoàn toàn HLA

và 50% được di truyền giống nhau nửa số phân tử HLA Do đó, cơ hội phù hợp HLA hoàn toàn tăng khi có nhiều anh chị em ruột Điều này cho thấy chúng tôi

sẽ khó tìm được người hiến TBG phù hợp với mô hình gia đình hiện nay ở Việt nam chỉ có 2 con Chính vì vậy trên thế giới, các nhà khoa học đã và đang có những nghiên cứu để phát triển kỹ thuật ghép từ những nguồn TBG khác như từ người hiến không phải anh chị em ruột và máu cuống rốn như trên thế giới đang thực hiện

Tất cả các BN đều được dự phòng bệnh ghép chống chủ cấp bằng cyclosporin A và methotrexate liều thấp là phác đồ chuẩn được áp dụng rộng rãi tại các trung tâm ghép trên thế giới

-

thuộc vào truyền máu và luôn có nguy cơ cao nhiễm trùng Có nghĩa bệnh nếu không tiến hành ghép TBG bệnh nhân không có cơ hội sống thêm

-Những ảnh hưởng của liều TBG đến hiệu quả ghép TBG đồng loại ở bệnh nhân STX chưa được biết rõ Tuy nhiên chưa có nhiều nghiên cứu nói

về mức độ ảnh hưởng của liều TBG đối với ghép đồng loại trong STX Vì điều kiện bảo quản TBG của chúng tôi ở 2-80C nên chúng tôi tiến hành gạn TBG số lượng lớn để dự phòng khả năng tế bào bị chết sau bảo quản và tìm hiểu vai trò của liều TBG với kết quả ghép qua hiệu quả mọc mảnh ghép và biến chứng cGVHD

Theo Childs, thời gian hồi phục của bạch cầu trung tính là 15 ngày, thời gian hồi phục tiểu cầu là 12 ngày; theo KW Chan thời gian BCTT hồi phục là 14 ngày, còn với tiểu cầu là 17 ngày Theo các nghiên cứu, nguồn TBG, số lượng máu truyền trước ghép và số lượng TBG truyền là những yếu tố ảnh hưởng đến việc hồi phục các tế bào máu Thời gian hồi phục của bạch cầu trung tính trong các nghiên cứu trên dài hơn so với nghiên cứu của chúng tôi, có thể do số lượng

BN nghiên cứu lớn hơn và thuộc nhiều nhóm khác nhau

So sánh kết quả mọc mảnh ghép của chúng tôi với phác đồ có hay không ATG cho thấy thời gian hồi phục bạch cầu trung tính và tiểu cầu của chúng tôi khá tốt và mảnh ghép mọc hoàn toàn vì đến thời điểm này BN của chúng tôi hồi phục hoàn toàn Sau khi mọc được mảnh ghép, cả 4 BN đều không cần phải truyền khối hồng cầu và tiểu cầu Cho đến nay, trừ BN thải ghép ở tháng thứ 2, các BN còn lại hoàn toàn không cần phải truyền máu (đang ở tháng thứ 15, 8, 6 sau ghép)

Qua đó có thể thấy phác đồ điều kiện hóa của chúng tôi gồm CY và Fludarabin, sử dụng nguồn TBG từ máu ngoại vi đã giúp mảnh ghép mọc nhanh

và ổn định

Với phác đồ điều kiện hóa CY liều cao phối hợp với Fludarabin, chúng tôi chỉ có 2 BN (50%) biểu hiện nôn ở mức độ nhẹ (I-II), 1 BN tăng men gan và bilirubin cùng ở mức độ nhẹ điều chỉnh được Mặc dù truyền CY liều cao nhưng với việc dự phòng Mesna đầy đủ cho BN, nên chúng tôi không có BN nào có biến chứng viêm bàng quang chảy máu Tuy nhiên có thể số lượng BN nghiên cứu còn ít

Theo Gomez Almaguer, phác đồ CY/ATG là phác đồ có thể chấp nhận được về độc tính Trong nghiên cứu c