TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG ở TRẺ bị TIM bẩm SINH

Corkey** TÓM TẮT Mục tiêu: So sánh tình trạng dinh dưỡng TTDD ở trẻ tim bẩm sinh TBS trước và sau mổ 1 tháng; tìm mối liên quan giữa SDD cấp với các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâ

TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG Ở TRẺ BỊ TIM BẨM SINH TRƯỚC

VÀ SAU PHẪU THUẬT CHỈNH TIM

Hoàng Thị Tín*, Lê Nguyễn Thanh Nhàn*, Nguyễn Phước Mỹ Linh*, Trần Thị Trân Châu*,

Lê Thị Kim Dung*, Đỗ Thu Cẩm*, Carine M Lenders*, Thomas R Ziegler*, Sharron Collier*,

Kathy M Gura*, Barbara E Corkey**

TÓM TẮT

Mục tiêu: So sánh tình trạng dinh dưỡng (TTDD) ở trẻ tim bẩm sinh (TBS) trước và sau mổ 1 tháng; tìm

mối liên quan giữa SDD cấp với các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng (CLS)

Đối tượng và phương pháp: Tiền cứu, mô tả, phân tích hàng loạt ca Bệnh nhi TBS từ 0-24 tháng tuổi

nhập viện khoa Tim, BV Nhi Đồng 1 để mổ tim từ tháng 5-9/2013 Chỉ số nhân trắc và các cận lâm sàng (Retinol, vitamin D, thiamine, Retinol Binding Protein, prealbumin kết hợp C-Reactive Protein, IgA, IgG, IgM) được đánh giá trước và sau mổ 1 tháng Xử lý số liệu bằng STATA 8.0

Kết quả: TTDD có cải thiện sau mổ (p<0,05) nhưng tỷ lệ SDD còn cao: thể nhẹ cân 73,3%; còi 46,7%; gầy

mòn 60% SDD cấp có liên quan với cao áp phổi (p<0,05), nhưng không liên quan với các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, dinh dưỡng Khoảng 1/3 trẻ bị thiếu máu; 13,3% thiếu vitamin D (<50nmol/L); 23,3% thiếu thiamine (<47nmol/L); 90% giảm IgA (<70mg/dl) và 67% giảm IgG (<700mg/dl) Không có sự cải thiện các chỉ số CLS sau mổ ngoại trừ IgA, IgG (p<0,05) Năng lượng khẩu phần ăn đạt 44,4%-60,42% so với năng lượng cần thiết

để trẻ bắt kịp tốc độ tăng trưởng

Kết luận: Phẫu thuật cải thiện tốt các chỉ số nhân trắc Tuy nhiên, tình trạng thiếu vi chất không cải thiện Cao áp phổi là yếu tố nguy cơ của SDD cấp Năng lượng khẩu phần ăn rất thấp không đáp ứng nhu cầu tăng trưởng của trẻ

Từ khóa : tim bẩm sinh, mổ tim, tình trạng dinh dưỡng

ABSRACT

NUTRITION STATUS IN CHILDREN WITH CONGENITAL HEART DISEASE BEFORE

AND AFTER SURGERY, THE CHILDREN’S HOSPITAL 1, VIETNAM

Hoang Thi Tin, Le Nguyen Thanh Nhan, Nguyen Phuoc My Linh, Tran Thi Tran Chau,

Le The Kim Dung, Do Thu Cam, Carine M Lenders, Thomas R Ziegler, Sharron Collier,

Kathy M Gura, Barbara E Corkey

* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 18 - Supplement of No 4- 2014: 54 - 65

Objective: To compare the nutritional status in children with CHD before and after surgery and identify the association between the acute malnutrition with epidemiological, clinical, nutritional, and laboratory features.

Methods: prospective, descriptive and case-series analysis Consecutive patients with CHD aged 0-24 months admitted to the cardiology ward, the Children's hospital 1 for cardiac surgery from May to September

2013 Anthropometry and laboratory features (Retinol, vitamin D, thiamine, Retinol Binding Protein, prealbumin combined with C - reactive protein, IgA, IgG, and IgM) were performed at presentation and 1 month after surgery The STATA 8.0 software was used for data analyzing

Results: Nutrition status of 30 patients was improved after surgery (p<0.05) but prevalence of malnutrition

was still high: underweight, stunting, and wasting was 73.3%, 46.7%, 60%, respectively Wasting was

associated with pulmonary artery hypertension (PAH) (p > 0.05), but not with epidemiological, clinical and nutritional features One-third of them (33.3%) were anemic; 13.3% had vitamin D deficiency (<50nmol/L); 23.3% had thiamine deficiency (<47nmol/L) The percentage of decreased IgA and IgG patients were 90% (<70mg/dl) and 67% (<700mg/dl), respectively There were no significant improvement of laboratory tests after surgery, except IgA, IgG levels (p<0.05) Daily dietary provided 44.4 % to 60.42 % of the catch – up growth energy for age

Conclusions: Cardiac surgery improved the anthropometric index, but not the micronutrient deficiency

Wasting was associated with PAH Daily dietary energy did not meet the needs of energy for child catch-up growth

Key words: Congenital heart disease, cardiac surgery, nutrition status

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã chứng

minh mối liên quan giữa tim bẩm sinh (TBS) với

tình trạng suy dinh dưỡng (SDD) ở trẻ bị TBS, tỉ

lệ SDD ở trẻ TBS vẫn còn cao Theo tác giả

Vaidynathan (Ấn độ)(18), SDD thể nhẹ cân chiếm

tỉ lệ 59%, còi cọc 26,3% và SDD cấp chiếm 55,9%

Tại Thái Lan(17), SDD cân nặng chiếm 40%, còi

cọc 16% và 22% bị SDD cấp Ở Iran(6), SDD cân

nặng chiếm 40,3% Tại Nigeria(4), SDD cấp ở trẻ

TBS điều trị nội trú 41%, còi 28% và 20,5% bị

SDD thể nhẹ cân

Tại bệnh viện Nhi Đồng 1, hàng năm có 2000

trẻ đến khám và điều trị Năm 2012, trong

nghiên cứu khảo sát tình trạng SDD 391 trẻ bị

TBS điều trị ngoại trú dưới 5 tuổi cho thấy tỉ lệ

SDD rất cao: SDD thể nhẹ cân là 48%, SDD còi

37% và SDD cấp là 33%(14)

Ngoài chỉ số nhân trắc, prealbumin là một

chỉ số sinh hóa cũng được sử dụng để đánh giá

tình trạng dinh dưỡng Nên sử dụng thêm CRP

(C-reactive protein) để xác định sự thay đổi

nồng độ của prealbumin không bị ảnh hưởng do

hiện tượng viêm trong cơ thể(2) Bên cạnh tình

trạng SDD, tình trạng thiếu vitamin cũng chiếm

tỉ lệ cao ở trẻ bị TBS đặc biệt là những trẻ có suy

tim(10), vitamin B đóng vai trò quan trọng trong

quá trình sản xuất năng lượng cho tế bào hoạt

động Khoảng 1/3 bệnh nhân nội trú bị suy tim

có tình trạng thiếu hụt vitamin B(17) Ngoài

vitamin B, Vitamin D cũng rất quan trọng trong

việc duy trì hoạt động của tế bào cơ tim, giúp cơ

tim hoạt động tốt và thực hiện chức năng tống

máu tốt hơn Một số nghiên cứu cho thấy rằng khi trẻ có chức năng tim bị tổn thương do bệnh

lý thì sự hấp thu của vitamin D cũng bị ảnh hưởng do trong cơ tim có thụ thể vitamin D Nếu tế bào cơ tim không được cung cấp đủ vitamin D, thì số lượng tế bào cơ trơn sẽ gia tăng, làm cơ tim bị giảm độ đàn hồi, và làm ảnh hưởng chức năng bơm và tống máu(10,3) Do đó, việc khảo sát tình trạng thiếu hụt vitamin D trước và sau phẫu thuật chỉnh tim đóng vai trò quan trọng trong việc thiết kế nghiên cứu can thiệp dinh dưỡng ở trẻ bị TBS trong tương lai Tác giả A Khalil và cộng sự cho rằng trẻ bị TBS có thay đổi đáp ứng miễn dịch của cơ thể đối với tác nhân gây bệnh Trẻ có khuynh hướng

dễ bị nhiễm khuẩn Điều trị nhiễm khuẩn ở những trẻ này khó khăn hơn đối với những trẻ

có hệ miễn dịch bình thường(11,16) Phát hiện sớm rối loạn đáp ứng miễn dịch cũng như thiếu hụt các yếu tố vi lượng có thể làm giảm bệnh tật ở trẻ em sau khi phẫu thuật(2) Mặc dầu, trẻ bị TBS

có nguy cơ bị nhiễm khuẩn cao, nhưng rất ít nghiên cứu về tình trạng miễn dịch liên quan đến tình trạng dinh dưỡng của trẻ

Dân số Việt Nam là 90 triệu, tỷ lệ tăng dân số

là 1,2% Mỗi năm có khoảng 1 triệu em bé chào đời Tỷ lệ TBS là 1%, như vậy mỗi năm có 10 nghìn trẻ bị TBS (mỗi ngày có khoảng 300 trẻ) Riêng TP.HCM có khoảng 10 triệu dân (1/10 dân

số cả nước), như vậy có khoảng 30 trẻ bị TBS mỗi ngày Tại Việt Nam các nghiên cứu về tình trạng dinh dưỡng của trẻ bị TBS còn rất ít Do đó, trong nghiên cứu này chúng tôi khảo sát tình trạng dinh dưỡng của trẻ trước và sau phẫu

thuật chỉnh tim 1 tháng nhằm làm cơ sở cho việc

thiết kế nghiên cứu can thiệp dinh dưỡng trong

tương lai

Câu hỏi nghiên cứu

Tình trạng dinh dưỡng trẻ bị TBS thay đổi

như thế nào trước và sau khi phẫu thuật tim?

Mục tiêu nghiên cứu

Mục tiêu tổng quát

So sánh tình trạng dinh dưỡng ở trẻ bị TBS

trước và sau phẫu thuật 1 tháng và tìm mối liên

quan giữa SDD cấp của trẻ với các đặc tính dịch

tễ và dinh dưỡng

Mục tiêu chuyên biệt

Khảo sát sự thay đổi z-score cân nặng, chiều

dài, cân nặng/chiều cao (CC/CN) và MUAC

trước và sau phẫu thuật 1 tháng

Khảo sát sự thay đổi chỉ số cận lâm sàng

trước và sau phẫu thuật 1 tháng

So sánh các chỉ số nhân trắc theo phân loại

bệnh: TBS tím, TBS không tím; TBS có cao áp

phổi, TBS không cao áp phổi; TBS kèm suy tim

và TBS không có suy tim

Tìm yếu tố liên quan giữa suy dinh dưỡng

cấp trước và sau mổ với các đặc tính dịch tễ và

dinh dưỡng

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Thiết kế nghiên cứu

Tiền cứu, mô tả và phân tích hàng loạt ca

Dân số nghiên cứu

Bệnh nhi TBS tuổi từ 0-24 tháng tuổi được

nhập viện để phẫu thuật tim tại khoa Tim mạch,

bệnh viện Nhi Đồng 1

Tiêu chuẩn chọn mẫu

Bệnh nhi TBS tuổi từ 0-24 tháng tuổi được nhập viện vào khoa Tim Mạch để phẫu thuật tim lần đầu từ tháng 5 năm 2013 và cha mẹ hoặc người bảo hộ đồng ý cho trẻ tham gia nghiên cứu

Tiêu chuẩn loại trừ

Trẻ bị đa dị tật, bệnh lý di truyền, bại não, động kinh, hoặc trẻ được phẫu thuật tim do tình trạng cấp cứu hoặc không đánh giá được tình trạng dinh dưỡng trước và sau phẫu thuật

1 tháng

Cỡ mẫu

30 trẻ

Kỹ thuật chọn mẫu

Từ thứ hai đến sáng thứ sáu, bác sĩ hoặc điều dưỡng khoa Dinh dưỡng và Tim mạch, chọn bệnh nhân ≤ 24 tháng tuổi nhập viện vào khoa tim mạch để phẫu thuật chỉnh tim, đáp ứng tiêu chí chọn vào lô nghiên cứu cho đến khi đủ 30 bệnh nhân

Thu thập số liệu

Số liệu sẽ được thu thập trong vòng 48 giờ

trước và 1 tháng sau phẫu thuật

Yếu tố dịch tễ

Tuổi, giới tính, tuổi thai lúc sinh, cân nặng lúc sinh, tuổi và trình độ học vấn (TĐHV) của cha, mẹ

Đánh giá tình trạng dinh dưỡng

Theo chỉ số nhân trắc (cân nặng, chiều dài, chỉ số vòng đầu, vòng cánh tay), theo phân loại WHO 2007

Bảng 1: Bảng phân loại suy dinh dưỡng

CN/T: cân nặng theo tuổi; CN/CD : cân nặng theo chiều dài ; CD/T : chiều dài theo tuổi

Chẩn đoán bệnh lý tim bẩm sinh

Tím/ không tím; cao áp phổi/ không cao áp

phổi; suy tim/ không suy tim

Đặc điểm lâm sàng

Thời gian nằm viện, thời gian phẫu thuật, số biến chứng

Cận lâm sàng

Tất cả bệnh nhân đều được kiểm tra tình

trạng thiếu máu (bằng chỉ số Hematocrit-Hct),

các chỉ số về dinh dưỡng gồm Retinol (vitamin

A), vitamin D (25 Hydroxy D), vitamin B1

(Thiamin), Retinol Binding Protein (RBP),

prealbumin kết hợp với CRP (C-Reactive

Protein), và các chỉ số miễn dịch (IgA, IgG, IgM)

Bệnh phẩm máu được lấy trước ăn sáng, tại 2

thời điểm: trong vòng 48 giờ nhập viện và ngày

xuất viện Máu được giữ ở nhiệt độ -80oC, gửi

phân tích ở Viện Dinh dưỡng quốc gia Tình

trạng thiếu máu được xác định khi hemoglobin

≤10 g/dl đối với trẻ TBS không tím và ≤ 15 g/dl

đối với trẻ TBS tím(4) Nồng độ vitamin D trong

máu được định nghĩa là thấp khi <70 nmol/l,

thiếu vitamin D khi <50 nmol/L(8) Nồng độ

vitamin B1 thấp khi <47 nmol/L; Retinol thấp khi

<0,7 umol/L; RBP giảm khi <10 ug/mL;

Pre-Albumin máu giảm khi <0,14 g/L (với CRP <0,5

mg/dl)(5) (Đơn vị của các chỉ số trong tài liệu

tham khảo(5) được chuyển đổi theo phép toán(9)

cho phù hợp với đơn vị của phòng xét nghiệm)

Các chỉ số miễn dịch giảm khi các nồng độ trong

máu của: IgA <70 mg/dL, IgG <700 mg/dL, IgM

<40 mg/dL (theo chuẩn của phòng xét nghiệm

Viện Dinh dưỡng quốc gia)

Dinh dưỡng

Tiền căn dinh dưỡng: Nuôi con bằng sữa mẹ,

thời điểm cho ăn dặm

Chế độ dinh dưỡng (qua sonde, hoặc qua đường

miệng): Dùng phương pháp 24-hour recall để hỏi

chế độ ăn, sau đó sử dụng phần mềm Vietnam

Eiyokun để tính năng lượng, tỉ lệ Protein, chất

béo trong khẩu phần ăn, sau đó so sánh với năng

lượng cần nuôi để trẻ bắt kịp tốc độ tăng trưởng

theo công thức:

(Nhu cầu năng lượng theo lứa tuổi x Cân

nặng lý tưởng theo chiều cao)/ Cân nặng hiện

tại

Trong đó nhu cầu năng lượng theo lứa tuổi:

0-6 tháng tuổi: 108Kcal/kg; 7-12 tháng tuổi: 98

Kcal/kg; 1-2 tuổi: 102Kcal/kg

Phân tích dữ liệu

Nhập số liệu bằng phần mềm EPI-INFO 6.04

Sử dụng phần mềm WHO- Anthro để tính Z-score CN/T, CD/T và CN/CD, vòng đầu, vòng cánh tay

Sử dụng phần mềm STATA 8.0 dùng xử lý

và phân tích số liệu

Dùng Fisher Exact test or Chi Square tests để tìm mối liên quan giữa các biến định tính

T-test bắt cặp để so sánh 2 giá trị trung bình của các biến số định lượng trong cùng 1 nhóm

KẾT QUẢ

Từ ngày 27/5/2013 đến 30/9/2013 có 30 bệnh nhi thỏa tiêu chí chọn mẫu và không thuộc các tiêu chí loại trừ được đưa vào lô nghiên cứu

Sự thay đổi của tình trạng dinh dưỡng (TTDD) trước và sau phẫu thuật (PT)

Tỉ lệ tất cả các loại SDD đều cải thiện tốt, đặc biệt thể SDD nặng, nhưng tỉ lệ SDD vẫn còn cao sau phẫu thuật

Bảng 2: Sự thay đổi z-score CN, CC, CN/CC, VĐ và

MUAC trước và sau PT 1 tháng

Trước PT Sau PT p

Sự tăng z-score của CN/CD, CN/T, VĐ, MUAC trước và sau PT 1 tháng khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05) Không có sự khác biệt z-score của CD/T trước và sau PT (p>0,05)

Bảng 3: Tốc độ tăng cân của trẻ trong thời gian nằm

viện

Đặc tính SDD cấp Không SDD cấp P

Tổng số có 19/30 (63,3%) trẻ tăng cân chậm

< 5g/kg/ngày Nhóm suy dinh dưỡng cấp có tỉ

lệ trẻ tăng cân <5g/kg/ngày cao hơn nhóm không bị SDD cấp, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p<0,05)

Biểu đồ 1: Sự thay đổi của TTDD trước và sau PT 1 tháng (N=30)

Các chỉ số cận lâm sàng (CLS)

Có 33,3% trẻ (10/30) bị thiếu máu, trong đó

tỷ lệ thiếu máu là 62,5% ở nhóm TBS tím và

22,7% ở nhóm TBS không tím và không có mối

liên quan giữa thiếu máu và SDD cấp (p>0,05)

90% và 66,7% trẻ bị giảm nồng độ IgA và

IgG trước phẫu thuật

Bảng 4: Sự thay đổi chỉ số CLS trước và sau PT 1

tháng ở tất cả đối tượng nghiên cứu (N=30)

Retinol Binding

Protein (RBP)

25 Hydroxy D

(vitamin D)

Nồng độ IgA và IgG cải thiện sau PT

(P<0,05) Các chỉ số xét nghiệm về dinh dưỡng

(pre-albumin, RBP, retinol, vitamin D, vitamin

B1) đều không thay đổi có ý nghĩa thống kê

trước và sau PT (P>0,05)

Về các chỉ số xét nghiệm trong đánh giá dinh dưỡng trước phẫu thuật (n=30): 43,3% trẻ có nồng độ vitamin D thấp, trong đó có 13,3% trẻ bị thiếu vitamin D; 23,3% trẻ có nồng độ vitamin B1 trong máu thấp; 26,7% trẻ giảm Retinol máu; 23,3% giảm pre-Alb máu (7/28 trẻ có CRP <0,5 mg/dl) trước phẫu thuật

So sánh tỉ lệ SDD cấp và các chỉ số nhân trắc theo phân loại bệnh tim mạch

Chẩn đoán TBS (N=30)

Biểu đồ 2 : Phân loại chẩn đoán TBS trước PT

Khoảng hơn ¾ số trẻ bị suy tim (73,3%) và tỷ

lệ trẻ bị cao áp phổi rất cao (76,7%)

Các mối liên quan (MLQ) giữa phân loại bệnh

tim mạch và TTDD

Bảng 5: MLQ giữa TBS tím và không tím với suy

tim và cao áp phổi trước PT (N=30)

Yếu tố liên

quan

TBS tím TBS không tím p

0,001*

< 0,001*

*Fisher exact Test

Nhóm trẻ TBS không tím có tỉ lệ suy tim và

cao áp phổi cao hơn so với nhóm TBS tím, sự

khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p≤ 0,001)

Bảng 6: MLQ giữa SDD cấp trước PT theo phân loại

bệnh tim (N=30)

Bệnh lý tim SDD cấp Không SDD cấp p

Trước PT

0,3*

0,016*

Bệnh lý tim SDD cấp Không SDD cấp p

Sau PT

0,170*

0,031*

*Fisher exact Test

-Phẫu thuật chỉnh tim cải thiện tình trạng suy tim trước và sau mổ (từ 22 trẻ xuống còn 7 trẻ), cũng như tình trạng cao áp phổi (từ 23 trẻ còn 12 trẻ)

-Tỉ lệ trẻ bị SDD cấp trước mổ và sau mổ ở nhóm suy tim cao hơn nhóm không bị suy tim,

sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p> 0,05)

-Tỉ lệ trẻ bị SDD cấp trước mổ và sau mổ ở nhóm bị cao áp phổi cao hơn nhóm không bị cao

áp phổi và sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p<0,05)

-Tỉ lệ SDD cấp cao hơn ở nhóm trẻ TBS không tím so với nhóm TBS tím, sự khác biệt này có ý nghĩa thông kê (p<0,05)

Bảng 7: So sánh sự thay đổi Zscore các chỉ số nhân trắc sau PT theo phân loại bệnh (N=30)

z-score TBS có cao áp phổi (n=23) TBS không cao áp phổi (n=7)

-Zscore CN/T, Vòng đầu, MUAC tăng sau

mổ có ý nghĩa thống kê ở nhóm TBS không

tím, TBS có cao áp phổi và TBS kèm suy tim ( p

< 0,05)

-Zscore CN/CD tăng sau mổ có ý nghĩa

thống kê ở tất cả các nhóm TBS (p < 0,05)

-Zscore CD/T thay đổi sau mổ không có ý

nghĩa thống kê ở tất cả các nhóm TBS (p > 0,05)

tăng có ý nghĩa thống kê ở nhóm TBS không tím (p <0,05)

Mối liên quan giữa SDD cấp trước mổ và các đặc điểm lâm sàng, dịch tễ, dinh dưỡng

Bảng 8: Mối liên quan giữa SDD cấp và các đặc tính lâm sàng, dịch tễ (N=30)

Đặc tính SDD cấp n (%) mean±SD Không SDD cấp n (%) mean±SD P

Lâm sàng

Dịch tễ

*Fisher exact test

Giữa 2 nhóm trẻ SDD cấp và nhóm trẻ

không SDD cấp không có sự khác biệt có ý nghĩa

thống kê về thời điểm chẩn đoán bệnh TBS, thời

gian nằm viện, thời gian của cuộc phẫu thuật,

tuần hoàn ngoài cơ thể, thời gian rút nội khí

quản, số biến chứng (p > 0,05)

Bảng 9: Mối liên quan giữa SDD cấp trước mổ và

tiền căn dinh dưỡng

Đặc tính SDD cấp Không SDD cấp P

Bú mẹ kèm sữa

công thức

Thời điểm cho ăn

dặm

-Không có mối liên quan giữa SDD cấp và

tuổi chẩn đoán TBS, tuổi hiện tại của trẻ, giới

tính, sanh non, tuổi của mẹ, TĐHV của cha, mẹ

(p > 0,05) Tuổi của bố ở nhóm trẻ SDD cấp thấp

hơn so với nhóm không SDD, sự khác biệt này

có ý nghĩa thống kê (p= 0,0251)

-Không có mối liên quan giữa SDD cấp và tiền căn bú mẹ, thời gian bú mẹ, thời điểm cho

ăn dặm (p > 0,05)

Tỉ lệ năng lượng cung cấp do protein (13,58%) và lipid (30,14%) trong khẩu phần ăn của trẻ phù hợp với khuyến nghị của Viện Dinh Dưỡng Tuy nhiên tổng năng lượng của khẩu phần ăn trong ngày thấp chỉ đạt 44,4% ở hồi sức ngoại, 60,42% ở khoa Tim mạch so với năng lượng cần nuôi để trẻ bắt kịp tốc độ tăng trưởng Không thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê

về giá trị trung bình tỉ lệ năng lượng cung cấp trong ngày giữa nhóm có SDD cấp và nhóm không SDD cấp, cũng như không có sự thay đổi

về tỉ lệ năng lượng được cung cấp từ protein và lipid giữa 2 nhóm trên (p>0,05)

Bảng 10: Mối liên quan giữa tình trạng SDD cấp và

năng lượng ăn vào

*%P: tỷ lệ năng lượng cung cấp bởi protein so với tổng

năng lượng ăn vào trong ngày

%L: tỷ lệ năng lượng cung cấp bởi lipid so với tổng năng

lượng ăn vào trong ngày

%ICU: tỉ lệ năng lượng ăn vào so với nhu cầu năng lượng

bắt kịp tăng trưởng (E1)tại ICU

%E1 khoa tim mạch: tỉ lệ năng lượng ăn vào so với E1 tại

khoa tim mạch

(E1= Nhu cầu năng lượng theo lứa tuổi x Cân nặng lý

tưởng theo chiều cao)/ Cân nặng hiện tại)

(Trong đó nhu cầu năng lượng theo lứa tuổi: 0-6 tháng

tuổi: 108Kcal/kg; 7-12 tháng tuổi: 98 Kcal/kg; 1-2 tuổi:

102Kcal/kg.)

BÀN LUẬN

Sự thay đổi của tình trạng dinh dưỡng,

z-score các chỉ số nhân trắc trước và sau mổ

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ SDD

trước phẫu thuật ở tất cả các thể loại chiếm tỉ lệ

rất cao (Biểu đồ 1): SDD thể nhẹ cân trung bình

(-3SD < CN/T ≤-2SD) là 93,3%, SDD nặng (CN/T

≤-3SD) 73,3%, 50% trẻ bị còi cọc (CC/T ≤-2SD),

SDD gầy mòn cấp (CN /CC ≤-2SD) 80%, SDD

cấp nặng 60% Các tỉ lệ này đều cao hơn so với

nghiên cứu trước đây (năm 2012), với tỉ lệ SDD

thể nhẹ cân là 50,8%, SDD còi là 42,5%, SDD cấp

là 34% Sự khác biệt này có thể do 2 quần thể

khác nhau, đối tượng của nghiên cứu này là

bệnh nhân điều trị nội trú, so với năm 2012 đối

tượng là bệnh nhi TBS điều trị ngoại trú Kết quả

của chúng tôi cũng cao hơn kết quả của các tác

giả khác (tỉ lệ SDD thể nhẹ cân giao động từ 27%

đến 90,4%)(18,17,6,13)

Mặc dù tình trạng dinh dưỡng có cải thiện

sau phẫu thuật, đặc biệt là những thể SDD nặng

như SDD nặng thể nhẹ cân từ 73,3% còn 33,3%,

SDD gầy mòn nặng từ 60% còn 26,7% Nhưng tỉ

lệ SDD vẫn còn cao ở bệnh nhân sau phẫu thuật chỉnh dị tật tim: SDD thể nhẹ cân là 73,3%, trẻ bị còi cọc 46,7%, SDD gầy mòn cấp là 60% Tương

tự với kết quả năm 2012, tỉ lệ trẻ bị SDD còn cao sau phẫu thuật SDD thể nhẹ cân là 50,8%, SDD còi 42,5%, SDD cấp là 34%, trong đó SDD cấp nặng chiếm đến 46,2%(14)

Ngoài ra chỉ số vòng đầu (VĐ) cũng là điều cần quan tâm, trước mổ có 43,3% trẻ có chỉ số

VĐ ≤ -2SD VĐ là chỉ số khối lượng não, liên quan đến sự phát triển trí thông minh của trẻ trong tương lai

Z-score CN/T, CN/CC, VĐ, MUAC đều được cải thiện sau mổ 1 tháng, sự khác biệt này

có ý nghĩa thống kê (p<0,05, bảng 2) Riêng z-score CC/T có thay đổi nhưng không có ý nghĩa thống kê (p>0,05) Nguyên nhân có thể do việc cải thiện chiều cao đòi hỏi thời gian dài hơn (ítnhất trên 2 tháng) và cần nhiều phương pháp can thiệp khác nhau (phẫu thuật chỉnh tim đồng thời can thiệp dinh dưỡng, bổ sung vitamin và khoáng chất, hoạt động thể lực,…)

Theo tài liệu TCYTG về điều trị SDD nặng ở bệnh nhân nội trú, trong giai đoạn ổn định trẻ được đánh giá tăng cân chậm nếu trẻ tăng <5 g/kg/ngày, trẻ cần phải được đánh giá lại toàn bộ

và cần được can thiệp dinh dưỡng để đạt được tốc độ tăng cân tốt (>10 g/kg/ngày) Kết quả trong nghiên cứu chúng tôi có 19/30 trẻ (63,3%) trẻ tăng cân <5 g/kg/ngày và nhóm suy dinh dưỡng cấp có tỉ lệ trẻ tăng cân <5g/kg/ngày cao hơn nhóm không bị SDD cấp, sự khác biệt này

có ý nghĩa thống kê (p<0,05, bảng 3) Điều này cũng góp phần giải thích tỉ lệ SDD trẻ vẫn còn cao sau phẫu thuật vì để bắt kịp tốc độ tăng trưởng trẻ cần tăng cân > 10g/kg/ngày(1)

Phẫu thuật chỉnh tim hiệu chỉnh lại những rối loạn huyết động, cải thiện tình trang cao áp phổi, suy tim đưa đến giảm hiện tượng biếng ăn nguyên nhân do tim mạch, làm tăng hấp thu các chất dinh dưỡng, giảm thất thoát qua đường tiêu hóa do tưới máu ruột tốt hơn, giảm năng lượng tiêu hao do giảm công cơ hô hấp và cơ tim, đồng thời làm tăng quá trình đồng hóa trong cơ thể,

do đó sẽ giúp cải thiện tình trạng dinh dưỡng

của bệnh nhi Tuy nhiên, nghiên cứu của chúng

tôi chỉ đánh giá bệnh nhân 1 tháng sau mổ do đó

cần có những nghiên cứu về hiệu quả lâu dài

của phẫu thuật chỉnh tim Vì trong nghiên cứu

năm 2012, không có sự khác biệt có ý nghĩa

thống kê của tình trạng dinh dưỡng trẻ TBS

trước và sau phẫu thuật, do khoảng thời gian

sau mổ tim của các đối tượng khác nhau Tương

tự, tác giả Vaidyanathan (2009)(18), sau phẫu

thuật chỉnh tim hai năm vẫn còn ¼ trẻ bị suy

dinh dưỡng và yếu tố liên quan của nhóm trẻ

này là tình trạng dinh dưỡng trước phẫu thuật,

cân nặng lúc sanh và chỉ số nhân trắc của bố mẹ

Như vậy phẫu thuật chỉnh tim là một biện

pháp can thiệp hiệu quả trong việc cải thiện

tình trạng dinh dưỡng của trẻ bị TBS, kết quả

này giống với kết quả của các tác giả khác(18,17)

Tuy nhiên, sau phẫu thuật chỉnh tim, cần phải

tiếp tục can thiệp dinh dưỡng nhằm hỗ trợ cho

trẻ phát triển bắt kịp tốc độ tăng trưởng theo

lứa tuổi

Sự thay đổi chỉ số cận lâm sàng đánh giá

tình trạng dinh dưỡng trước và sau PT 1

tháng

Về đánh giá tình trạng dinh dưỡng ở trẻ bị

tim bẩm sinh, 33,3% trẻ TBS (10/30) bị thiếu máu

và không có mối liên quan giữa thiếu máu và

SDD cấp (p>0,05), trong khi đó nghiên cứu của

tác giả Okoromah thấy rằng trẻ bị thiếu máu có

thể bị SDD nhiều hơn gấp 6 lần(4) Thiếu máu ở

nhóm TBS tím (62,5%) nhiều hơn nhóm TBS

không tím (22,7%), khác với kết quả của tác giả

Okoromah là thiếu máu ở nhóm TBS không tím

nhiều hơn(4) Sự khác biệt này có thể do mẫu

nghiên cứu của họ nhiều hơn (n=73) và do độ

tuổi trẻ bị TBS chọn vào lớn hơn (3-192 tháng

tuổi) so với nghiên cứu của chúng tôi

Nhiều nghiên cứu trên thế giới thấy rằng

những trẻ bị tim bẩm sinh có suy dinh dưỡng

đều có các chỉ số prealbumin, retinol, RBP,

vitamin D, thiamin (vitamin B1) giảm Các chỉ số

miễn dịch cũng giảm ở những bệnh nhân này

2010(15) thấy rằng có 18% trẻ bị VSD và TOF bị thiếu thiamin trước mổ và 27% trẻ bị thiếu thiamin sau mổ 5 ngày Trong nghiên cứu của chúng tôi, 13,3% trẻ bị thiếu vitamin D (<50nmol/L), 23,3% giảm thiamine máu, 26,7% trẻ có nồng độ Retinol thấp, 23,3% trong số 28 trẻ

có CRP<0,5mg/dL bị giảm pre-Alb máu trước phẫu thuật và không cải thiện sau phẫu thuật (p>0,05) Kết quả này khá giống với nghiên cứu của các tác giả trên Vitamin B và vitamin D rất quan trọng trong việc duy trì hoạt động của tế bào cơ tim, do đó cần phải bổ sung thêm vitamin

B và D cho bệnh nhân tim bẩm sinh Các chỉ số sinh hóa gồm prealbumin, retinol, retinol binding protein (RBP), vitamin D (25 Hydroxy D), thiamin thay đổi không có ý nghĩa thống kê trước và sau phẫu thuật, ngay cả những trẻ bị suy dinh dưỡng cấp sau khi mổ các chỉ số này cũng không được cải thiện (p>0,05) (Bảng 4) Tác giả A Khalil và cộng sự(11) cho rằng trẻ bị TBS có thay đổi đáp ứng miễn dịch của cơ thể đối với tác nhân gây bệnh, trẻ có khuynh hướng

dễ bị nhiễm khuẩn Nghiên cứu của chúng tôi thấy rằng, trước phẫu thuật có 90% và 66,7% trẻ

bị giảm nồng độ IgA (<70mg/dL) và IgG (<700 mg/dL), tỉ lệ này rất cao cho thấy hệ miễn dịch của trẻ TBS rất kém, sẽ làm tăng nguy cơ bị biến chứng sau phẫu thuật Nghiên cứu của Hauser

GJ thấy rằng phẫu thuật tim hở ảnh hưởng đến

hệ thống miễn dịch, trong đó nồng độ IgG và IgM giảm sau phẫu thuật, IgA không thay đổi(7) Kết quả này khác với nghiên cứu của chúng tôi, nồng độ IgA và IgG cải thiện tốt sau phẫu thuật (p<0,05), trong khi nồng độ IgM không thay đổi trước và sau phẫu thuật (p>0,05)

So sánh các chỉ số nhân trắc theo phân loại bệnh tim mạch

Trong nghiên cứu này, tỉ lệ trẻ TBS tím là 26,7% và TBS không tím là 73,3% tương tự như kết quả của tác giả Ratanachu-ek (17) Đặc biệt, tỉ

lệ trẻ có suy tim là 73,3% và cao áp phổi là 76,7% Kết quả này cao hơn so với nghiên cứu của tác giả Vaidyanathan(18) (40,8% trẻ bị suy tim) Có thể do giới hạn về nguồn lực và cơ sở vật chất,

nên đa số trẻ có tình trạng suy tim hoặc cao áp

phổi nặng thì mới được can thiệp phẫu thuật

chỉnh tim

Phần lớn trẻ TBS không tím có tỉ lệ suy tim

(90,91%) hoặc cao áp phổi rất cao (91,30%) do đó

có thể giải thích được tại sao tỉ lệ SDD cấp cao

hơn ở nhóm trẻ TBS không tím so với nhóm TBS

tím, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê

(p<0,05) tương tự với kết quả của tác giả khác

(Bảng 5) Phẫu thuật chỉnh tim cải thiện tỉ lệ trẻ

suy tim trước và sau mổ (từ 22 trẻ xuống còn 7

trẻ), cũng như tình trạng cao áp phổi (từ 23 trẻ

còn 12 trẻ)

Tỉ lệ trẻ bị SDD cấp trước mổ và sau mổ ở

nhóm suy tim cao hơn nhóm không bị suy tim,

sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p>

0,05) (Bảng 6) Kết quả chúng tôi khác với các tác

giả khác: Yếu tố liên quan với SDD cấp là tình

trạng suy tim, có thể do cỡ mẫu của chúng tôi

nhỏ (30 đối tượng) và tỉ lệ trẻ bị suy tim trong

nghiên cứu chúng tôi rất cao 73,3%

Tỉ lệ trẻ bị SDD cấp trước mổ và sau mổ ở

nhóm bị cao áp phổi cao hơn nhóm không bị cao

áp phổi và sự khác biệt này không có ý nghĩa

thống kê (p< 0,05) (Bảng 5), tương tự kết quả tác

giả Mohammad(6)

Tỉ lệ SDD cấp cao hơn ở nhóm trẻ TBS không

tím so với nhóm TBS tím, sự khác biệt này có ý

nghĩa thông kê (p<0,05) (Bảng 6) tương tự kết

quả của các tác giả khác(6)

Phẫu thuật tim cải thiện những rối loạn

huyết động học ở trẻ bị TBS, đặc biệt nhóm TBS

có kèm suy tim hoặc cao áp phổi do đó giải thích

được tại sao Zscore CN/T, Vòng đầu, MUAC

tăng sau mổ có ý nghĩa thống kê ở nhóm TBS

không tím, TBS có cao áp phổi và TBS kèm suy

tim (p < 0,05) và zscore CN/CC tăng có ý nghĩa

thống kê ở tất cả các nhóm TBS (p < 0,05) (bảng

6), tương tự kết quả các tác giả khác(6)

Kết quả chúng tôi cho thấy Zscore CC/T

thay đổi sau mổ không có ý nghĩa thống kê ở tất

cả các nhóm TBS (p >0,05) (bảng 7) Có thể 1

tháng sau mổ là chưa đủ thời gian để đánh giá

sự tăng trưởng của chiều cao sau mổ Theo tác

giả Suntaree Ratanachu-ek(17), Zscore chiều cao tăng có ý nghĩa thống kê sau mổ 1 năm

Nhóm trẻ TBS không tím có tỉ tệ suy tim và cao áp phổi rất cao trên 90%, do đó cần tầm soát

và điều trị kịp thời nhóm trẻ TBS không tím nhằm giảm tỉ lệ suy tim và cao áp phổi ở nhóm trẻ này Vì theo kết quả của chúng tôi cao áp phổi là yếu tố nguy cơ của tình trạng SDD Ngoài ra, can thiệp phẫu thuật cải thiện tốt tất cả các chỉ số nhân trắc (ngoại trừ CD/T) ở trẻ TBS,

do đó cần can thiệp phẫu thuật sớm khi trẻ chưa

bị suy tim hoặc cáo áp phổi Bên cạnh đó, theo kết quả của nghiên cứu này và 50% trẻ TBS bị SDD còi, do đó cần can thiệp dinh dưỡng sớm khi trẻ TBS chưa bị SDD, nhằm cải thiện chiều cao cho trẻ TBS

Mối liên quan giữa SDD cấp và các đặc tính lâm sàng, dịch tễ, dinh dưỡng

Tỉ lệ trẻ bị thiếu máu trước phẫu thuật là 46,67% Kết quả cho thấy không có mối liên quan giữa tình trạng thiếu máu ở những trẻ bị suy dinh dưỡng cấp trước và sau phẫu thuật (P>0,05) Kết quả của chúng tôi thấp hơn so với kết quả của tác giả Okoromah(4) (46,67% so với 66%) Trong nghiên cứu này, chúng tôi không thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa SDD cấp với các đặc tính lâm sàng (thời điểm chẩn đoán bệnh TBS, thời gian nằm viện, thời gian của cuộc phẫu thuật, số biến chứng), tiền căn dịch tễ (tuổi chẩn đoán TBS, tuổi hiện tại của trẻ, giới tính, sanh non, tuổi của mẹ) (p>0,05, bảng 8) Chúng tôi cũng không tìm thấy mối liên quan giữa SDD cấp và tiền căn bú mẹ, thời gian bú

mẹ, thời điểm cho ăn dặm (p > 0,05, bảng 9), tương tự theo kết quả của tác giả khác không có mối liên quan giữa SDD với giới tính và tuổi Kết quả nghiên cứu này khác với kết quả của chúng tôi năm 2012, yếu tố nguy cơ của tình trạng SDD cấp là tuổi (nhóm tuổi từ 6 tháng đến

12 tháng tuổi, cân nặng lúc sanh < 2500g, ngưng

bú mẹ < 6 tháng tuổi và chế độ ăn dặm của trẻ (p<0,05) Kết quả của chúng tôi cũng khác với kết quả của các tác giả khác như: SDD cấp có liên quan với tuổi lúc can thiệp phẫu thuật, giới tính,