Nghiên cứu hiệu quả dinh dưỡng của dung dịch cao năng lượng tự chế nuôi dưỡng sớm qua ống thông dạ dày cho bệnh nhân nặng tại bệnh viện trung ương huế

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN YHÀ NỘI 2010 VŨ THỊ BẮC HÀ NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ DINH DƯỠNG CỦA DUNG DỊCH CAO NĂNG LƯỢNG Tự CHẾ NUÔI DƯỠNG SỚM QUA ỐNG THÔNG DẠ DÀY CHO

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y

HÀ NỘI 2010

VŨ THỊ BẮC HÀ

NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ DINH DƯỠNG CỦA DUNG DỊCH

CAO NĂNG LƯỢNG Tự CHẾ NUÔI DƯỠNG SỚM

QUA ỐNG THÔNG DẠ DÀY CHO BỆNH NHÂN NẶNG

TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

VŨ THỊ BẮC HÀ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y

HÀ NỘI 2010

NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ DINH DƯỠNG CỦA DUNG DỊCH

CAO NĂNG LƯỢNG Tự CHẾ NUÔI DƯỠNG SỚM

QUA ỐNG THÔNG DẠ DÀY CHO BỆNH NHÂN NẶNG

TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ

Chuyên ngành: Dinh dưỡng tiết chế

LỜI CAM ĐOAN

VŨ THỊ BẮC HÀ

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.

Các số liệu nêu trong luận án là trung thực.

Những kết luận khoa học của luận án chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác.

TÁC GIẢ LUẬN ÁN

Hoàn thành được bản luận án này tôi đã nhận được sự giúp đỡ, hỗ trợ chân tình và có hiệu quả của rất nhiều cá nhân và tập thể, của các thầy cô giáo, các bạn đồng nghiệp gần xa.

Trước tiên tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Đảng uỷ, Ban Giám đốc, phòng Sau đại học- Học viện Quân Y, Đảng uỷ, Ban Giám đốc Bệnh viện Trung ương Huế đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi học tập và thực hiện đề tài nghiên cứu.

Tôi xin đặc biệt cám ơn PGS.TS Nguyễn Thanh Chò - Chủ nhiệm Bộ môn Dinh dưỡng Học viện Quân Y và GS TS Phạm Như Thế - nguyên Giám đốc Bệnh viện Trung ương Huế, những người thầy đã nhiệt tình hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong suốt thời gian nghiên cứu và hoàn thành bản luận án này.

Tôi xin vô cùng cám ơn PGS.TS Trần Văn Tập - nguyên chủ nhiệm Bộ môn Dinh dưỡng Học viện Quân Y đã tận tình động viên, giúp đỡ và có nhiều

ý kiến đóng góp quý báu giúp tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận án.

Tôi xin chân thành cám ơn các nhà khoa học, các thầy, các cô và các đồng nghiệp đã chia sẻ và có nhiều ý kiến đóng góp giúp đỡ tôi trong thời gian thực hiện đề tài nghiên cứu.

Tôi xin chân thành cảm ơn các bạn đồng nghiệp khoa Dinh dưỡng, Ban Giám đốc Trung tâm Huyết học truyền máu, tập thể khoa Cấp cứu Hồi sức, tập thể khoa Sinh hoá, tập thể khoa Chống nhiễm khuẩn, phòng Kế hoạch tổng hợp bệnh viện Trung ương Huế đã dành nhiều thời gian và công sức

giúp đỡ tôi trong thời gian thực hiện đề tài nghiên cứu.

Tôi luôn ghi nhớ công ơn của mọi thành viên trong gia đình cha, mẹ, chồng, con, anh, chị, em tôi đã chia sẻ, động viên hỗ trợ tôi để tôi yên tâm học tập, nghiên cứu và hoàn thành bản luận án này.

Cuối cùng tôi xin có lời cảm ơn đến các bệnh nhân và gia đình bệnh nhân trong nghiên cứu này.

Hà nội, ngày 19 tháng 5 năm

2010 TÁC GIẢ LUẬN ÁN

CÁC CHỮ VIẾT TẮT VÀ KÝ HIỆU TRONG LUẬN ÁN

A Age - Tuổi

AF Activities Factor - Yếu tố hoạt động

BEE Basal Energy Expenditure - Nhu cầu năng lượng cơ bản

BMI Body Mass Index - Chỉ số khối cơ thể

HDL High Density Lipoprotein

LDL Low Density Lipoprotein

MCT Medium Chain Triglycerid - Triglycerid mạch vừa

N Tai biến mạch máu não

TF Thermal Factor - Yếu tố nhiệt

MỤC LỤC

TrangTrang phụ bìa

Lời cam đoan

1.1 Vai trò và nhu cầu các chất dinh dưỡng đối với bệnh

1.1.1

1.1.2 Nhu cầu các chất dinh dưỡng cho bệnh nhân cần dinh dưỡng hỗ

1.2 Các phương pháp hỗ trợ dinh dưỡng cho bệnh nhân trong bệnh viện

111.2.1

1.2.2

1.3 Các chế độ ăn nuôi dưỡng cho bệnh nhân trong bệnh

1.3.1 Chế độ ăn lỏng tinh khiết (Clear liquid diets) chứa một lượng ít không đầy đủ chất dinh dưỡng

1.3.2 Chế độ ăn lỏng đầy đủ chất dinh dưỡng (Full liquid

1.3.6 Chế độ ăn thông thường (Regular or General diets) 26

1.4 Các công thức dung dịch nuôi dưỡng qua ống thông 27

1.4.1 Những đặc tính của công thức nuôi ăn qua ống thông 27

1.5 Một số sản phẩm có thể chế biến thành dung dịch nuôi

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN

sản phẩm dung dịch cao năng lượng tự chế từ các thực

2.1.1 Cách lựa chọn các loại thực phẩm Việt Nam để chế biến

2.1.2 Phương pháp thiết kế xây dựng công thức 392.1.3 Phương pháp thiết kế xây dựng quy trình kỹ thuật chế

2.2

2.3

2.3.1 Dung dịch cao năng lượng tự chế tại bệnh viện Trung

2.5

3.1 Kết quả xây dựng công thức và quy trình chế biến dung dịch

cao năng lượng tự chế từ các thực phẩm thường

3.1.1

3.1.2 Quy trình kỹ thuật chế biến dung dịch nuôi dưỡng qua

3.1.3

3.1.4 Một số vi khuẩn chỉ điếm đối với an toàn vệ sinh của

3.3 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân trước

3.4 Hiệu quả dinh dưỡng của dung dịch nghiên cứu trên

bệnh nhân được nuôi dưỡng qua ống thông trong thời

gian nằm viện tại bệnh viện Trung ương Huế 813.4.1

3.4.2 Đánh giá sự thay đổi tình trạng dinh dưỡng của bệnh

Chương 4: BÀN LUẬN 97

4.1 Những đặc điểm nổi trội của dung dịch tự chế bằng

thực phẩm địa phương nuôi dưỡng qua ống thông dạ dày cho

4.1.1 Công thức và thành phần dinh dưỡng của dung dịch tự

4.1.2

4.1.3 Đánh giá về cảm quan và vệ sinh an toàn thực phẩm của

4.2.2 Các biểu hiện lâm sàng và xét nghiệm cận lâm sàng liên

4.2.3 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng trước khi nuôi dưỡng

4.3 Hiệu quả nuôi dưỡng qua ống thông cho bệnh nhân

4.3.2 Sự thay đoi tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân sau

4.4 Tính khả thi của dung dịch tự chế bằng thực phẩm địa phương nuôi

DANH MỤC CÁC BÀI BÁO CỦA TÁC GIẢ ĐÃ CÔNG BỐ VỀ NỘI

PHỤ LỤC

2.1 Thành phần dinh dưỡng trong 100 gam mỗi loại thực

2.3 Kết quả các xét nghiệm chỉ số lipid máu lúc đói của

3.1 Công thức và thành phần các chất dinh dưỡng cung cấp

năng lượng trong 1.000 ml dung dịch tự chế nuôi dưỡng

3.2

So sánh tính cân đối khẩu phần ăn của các chất dinh dưỡng

trong công thức nghiên cứu với đặc tính cơ bản

3.3 Hàm lượng các khoáng chất trong 1.000 ml dung dịch tự

3.4 Hàm lượng các vitamin trong 1.000 ml dung dịch tự chế

3.5 Tỷ lệ bệnh nhân bị tắc ống thông khi sử dụng dung dịch

3.6

Kết quả kiểm tra vi sinh trong sản phẩm cao năng lượng

sau khi chế biến và các mẫu lưu trong thời gian nghiên

3.7

So sánh thành phần các chất dinh dưỡng của dung dịch tự

chế với các sản phẩm nhập ngoại vào thời điểm nghiên

3.8 So sánh giá thành của dung dịch tự chế với các sản phẩm

Bảng Tên bảng Trang

3.10 Tỷ lệ bệnh nhân có các triệu chứng bệnh lý trên lâm sàng

3.11 Tỷ lệ bệnh nhân có biểu hiện bệnh lý trên xét nghiệm cận

3.13 Cân nặng trung bình của bệnh nhân theo nhóm và theo

tình trạng dinh dưỡng thời điểm trước khi nuôi dưỡng

3.14 Các chỉ số protein máu và albumin huyết thanh trung

bình của 3 nhóm trước khi nuôi dưỡng qua ống thông 793.15 Tỷ lệ bệnh nhân thiếu dinh dưỡng theo protein máu toàn

3.16 Tỷ lệ bệnh nhân thiếu dinh dưỡng theo albumin huyết

3.17 Số lượng dung dịch nuôi dưỡng cho bệnh nhân qua ống

3.18 Đánh giá khả năng ăn vào của bệnh nhân khi nuôi dưỡng

3.19 Trung bình năng lượng và thành phần dinh dưỡng chính

3.21 Các triệu chứng tiêu hoá liên quan đến thức ăn trong thời

3.22 Thay đổi cân nặng trung bình của bệnh nhân sau nuôi

dưỡng qua ống thông theo nhóm 85

Bảng Tên bảng Trang

3.23 Thay đoi cân nặng trung bình của bệnh nhân thiếu

năng lượng trường diễn sau nuôi dưỡng qua ống thông

theo

3.24 Thay đổi cân nặng trung bình của bệnh nhân thừa cân sau

3.25 Thay đổi cân nặng trung bình của bệnh nhân có BMI

bình thường sau nuôi dưỡng qua ống thông theo nhóm 883.26 Tỷ lệ bệnh nhân thiếu năng lượng trường diễn có

thay đổi trọng lượng cơ thể sau nuôi dưỡng qua ống thông

theo

3.27 Tỷ lệ bệnh nhân thừa cân có thay đổi trọng lượng cơ thể

3.28 Tỷ lệ bệnh nhân có BMI bình thường thay đổi trọng

lượng cơ thể sau nuôi dưỡng qua ống thông theo nhóm 903.29 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân theo BMI

3.30 Thay đổi các chỉ số Protein máu và Albumin huyết

thanh trung bình của 3 nhóm trước và sau khi nuôi dưỡng

qua

3.31 Sự thay đổi tỷ lệ bệnh nhân thiếu dinh dưỡng theo

albumin huyết thanh sau khi nuôi dưỡng qua ống thông 943.32 Thay đổi các chỉ số Lipid máu trung bình của 3 nhóm

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ

3.33 Tỷ lệ bệnh nhân bị rối loạn các chỉ số lipid máu sau khi

Tfc • -1- rriẠ 1 • Ạ -*■ ^ rri

3.3 Sự thay đổi tỷ lệ bệnh nhân thiếu dinh dưỡng theo

protein máu toàn phần sau khi nuôi dưỡng qua ống

3.4 So sánh tỷ lệ bệnh nhân thiếu dinh dưỡng theo

albumin huyết thanh trước và sau khi nuôi dưỡng qua

Tên hình

Mối liên quan giữa dinh dưỡng và nhiễm khuẩn

Cơ chế tác dụng của glutamin trên bệnh nhân nặng

Sơ đồ thiết kế nghiên cứu

Quy trình chế biến dung dịch nuôi dưỡng qua ống

thông

DANH MỤC CÁC ẢNH

Tên ảnh

Hộp sản phẩm dinh dưỡng Calo Sure

Chai đựng dung dịch nuôi dưỡng

Dây nuôi ăn Sonde dạ dày Giường

cân bệnh nhân

Đồng hồ theo dõi cân nặng của giường cân bệnh nhân

Nuôi dưỡng bệnh nhân bằng phương pháp bơm trực

tiếp theo bữa qua ống thông (bolus)

4951

68

n g

464647474848

48

ĐẶT VẤN ĐỀ

•

Nuôi dưỡng qua ống thông là một phương pháp thường được sử dụng đe

hỗ trợ dinh dưỡng cho bệnh nhân nặng ở các bệnh viện [26],[32] Đây là giảipháp hữu hiệu giúp bảo vệ chức năng đường ruột, tế bào lympho tại ruột đượcduy trì tốt hơn, giảm nguy cơ nhiễm trùng, phù hợp với sinh lý hơn, an toàn và

ít biến chứng hơn so với nuôi dưỡng đường tĩnh mạch, vì vậy nó thường được

ưu tiên chọn lựa để nuôi dưỡng bo sung hoặc thay thế chophương pháp nuôi dưỡng qua đường miệng khi phương pháp này bị hạn chếhoặc không thể thực hiện được trong khi đường tiêu hóa vẫn còn hoạt động[26],[32],[49],[99],[103]

Điều quan trọng đối với phương pháp nuôi dưỡng qua ống thông là phảichọn loại thức ăn phù hợp, đáp ứng được nhu cầu về nước và chất lượng cácchất dinh dưỡng cần thiết, đảm bảo vệ sinh an toàn thực pham và không làmtắc ống thông trong suốt quá trình nuôi dưỡng [32],[103] Do đó các thức ăn

có đậm độ năng lượng > 1Kcal/ 1ml thường được chọn dùng để nuôi dưỡngbệnh nhân nhằm đáp ứng nhu cầu điều trị [89],103],[104]

Tại nhiều nước trên thế giới đã có rất nhiều sản pham thương mại dạngdung dịch có đậm độ năng lượng như trên để nuôi dưỡng qua ống thông chobệnh nhân

Ớ Việt Nam, trong những năm gần đây có một số sản pham dinh dưỡngnhập ngoại có thể pha chế thành dung dịch nuôi dưỡng qua ống thông, đượcmột số bệnh viện lớn sử dụng Tuy nhiên những sản pham này thường có giáđắt, chưa phù hợp với điều kiện kinh tế của đa số bệnh nhân Việt Nam nênkhông thể sử dụng rộng rãi cho mọi bệnh nhân nằm điều trị tại bệnh viện.Tại một số đơn vị hồi sức cấp cứu ở các bệnh viện, bác sĩ điều trị đã cốgắng hướng dẫn người nhà bệnh nhân chế biến thức ăn để sử dụng cho bệnh

nhân ăn qua ống thông nhưng về chất lượng không đáp ứng được yêu cầunuôi dưỡng bệnh lý vì đậm độ năng lượng thấp và thường hay làm tắc ốngthông trong khi nuôi dưỡng Việc chế biến một dung dịch nuôi dưỡng chobệnh nhân ăn qua ống thông có đậm độ năng lượng > 1kcalo/ 1ml, đáp ứngđược yêu cầu điều trị, đảm bảo vệ sinh và giá thành thấp phù hợp với điều kiệnkinh tế của đại đa số bệnh nhân vẫn đang còn là một khó khăn cho hầu hết cácbệnh viện trong toàn quốc

Nhằm sử dụng những thực phẩm tự nhiên, sẵn có, thường được dùng làmthức ăn thông thường tại hầu hết các địa phương ở Việt Nam, giá bình dân,nhiều chất dinh dưỡng như gạo, đậu xanh, trứng gà, dầu ăn và mầm của hạtquả như giá đỗ, là một thực phẩm giàu chất chống oxy hoá và trongthành phần còn có chứa sẵn một số men như proteaza, amylaza để nghiêncứu chế biến một dung dịch nuôi dưỡng qua ống thông, đáp ứng được nhucầu dinh dưỡng điều trị cho bệnh nhân nặng và có thể đưa vào sử dụng rộngrãi tại các bệnh viện trong toàn quốc, chúng tôi tiến hành đề tài

“Nghiên cứu hiệu quả dinh dưỡng của dung dịch cao năng lượng tự chế nuôi dưỡng sớm qua ống thông dạ dày cho bệnh nhân nặng

tại

Bệnh viện Trung ương Huế ”

Mục tiêu của đề tài:

1 Xây dựng công thức và quy trình chế biến dung dịch cao

năng lượng tự chế từ các thực phẩm thường dùng, có sẵn ở Việt Nam

2 Đánh giá hiệu quả dinh dưỡng của dung dịch nghiên cứu trên bệnh nhân được nuôi dưỡng qua ống thông trong thời gian nằm viện tại Bệnh viện Trung ương Huế.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Vai trò và nhu cầu các chất dinh dưỡng đối với bệnh nhân nặng

1.1.1 Vai trò của dinh dưỡng trong điều trị bệnh nhân nặng - Ảnh

hưởng của tình trạng dinh dưỡng đến bệnh lý Vai trò của dinh dưỡng trong

điều trị bệnh đã được biết đến từ lâu Dinh dưỡng điều trị không những có tácdụng trực tiếp tới căn nguyên gây bệnh và căn nguyên sinh bệnh như đối vớicác bệnh nhiễm khuẩn, ngộ độc thức ăn, hôn mê do urê huyết cao, thiếuvitamin, suy dinh dưỡng, tai biến do xơ vữa động mạch mà còn nhằm nângcao sức đề kháng chung của cơ thể chống lại bệnh tật [21],[22]

Dinh dưỡng còn có ảnh hưởng đến các cơ chế điều hòa thần kinh thểdịch Sự rối loạn của cơ chế điều hòa này ảnh hưởng đến quá trình diễn biếncủa bệnh và thường gây ra các rối loạn chức năng ở một số cơ quan và hệ cơquan kèm theo các thay đổi cơ thể học [20],[21],[41]

Từ năm 1935 Cuthbertson [33],[ 117] đã chỉ ra các tổn thương, cácnhiễm trùng gây hiện tượng tăng thoái biến protein, tiêu huỷ khối cơ trong cơthể dẫn đến suy dinh dưỡng

Rhoads- Alexander [33],[117] nhận thấy bệnh nhân ngoại khoa bị thiếudinh dưỡng do các tổn thương trước phẫu thuật, các rối loạn hậu phẫu stressliên quan đến phẫu thuật (can thiệp phẫu thuật, gây mê là các stress đối với cơthể) tình trạng dinh dưỡng bị tổn thương do bệnh lý, chấn thương, các canthiệp nội ngoại khoa ngay cả trên bệnh nhân có tình trạng dinh dưỡng tốt trướcđó

Scrimshaw và cộng sự [33],[40],[117] đã đưa ra khái niệm về tác dụngcộng hưởng giữa thiếu hụt dinh dưỡng và ton thương hệ thống miễn dịch và sựcân bằng giữa các yếu tố Dinh Dưỡng - Khả năng miễn dịch - Các bệnh nhiễm

khuẩn

Mối liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng với các nhiễm khuẩn theo haichiều:

Một mặt, thiếu dinh dưỡng làm giảm sức đề kháng của cơ thể

Mặt khác, các nhiễm khuẩn làm suy sụp thêm tình trạng suy dinh dưỡngsẵn có Đó là một vòng xoắn luẩn quẩn như sau:

Hình 1.1 : Mối liên quan giữa dinh dưỡng và nhiễm khuẩn

*Nguồn: Dinh dưỡng lâm sàng, (2000) [40]

Nghiên cứu của Studley [32],[90],[117] cho thấy nhóm bệnh nhân sụt cântrầm trọng trước phẫu thuật loét dạ dày bị tử vong 33% cao hơn hẳn so với 3%

tử vong ở nhóm sút cân không đáng kể

Dựa vào các chỉ số như albumin, transferrin huyết thanh, giảm phản ứngquá mẫn, Mullen và cộng sự [32],[90],[117] đã chứng minh được tình trạngthiếu hụt dinh dưỡng tăng từ 2-5 lần các biến chứng Đối với bệnh nhân thiếudinh dưỡng 46% có các biến chứng, 26% nhiễm trùng huyết, tử vong chung là33%

Theo Seltzer và cộng sự [32],[117], nếu người bệnh có:

• Albumine huyết thanh < 35g/l: biến chứng tăng 4 lần, tử vong tăng 6 lần

• Lymphocyt <1.500 tế bào/mm3, tử vong tăng 4 lần

• Nếu Albumine huyết thanh < 35g/l + Lymphocyt <1.500tế bào/mm3 biến chứng tăng 4 lần và tử vong tăng 20 lầnDinh dưỡng điều trị đóng một vai trò quan trọng trong quá trình chăm sóctoàn diện cho bệnh nhân nặng Suy dinh dưỡng làm tăng nguy cơ mắc bệnh,tăng tỷ lệ tử vong, tăng gánh nặng kinh tế cho gia đình và cho xã hội do kéodài thời gian nằm viện Nguy cơ mắc bệnh là do không đủ lượng protein dự trữtrong khi nhu cầu chuyển hóa ở các bệnh nhân bị chấn thương và nhiễm khuẩntăng cao do cơ thể phản ứng lại tình trạng viêm nhiễm bằng tăng tiết hormon[53],[60],[100] Trong giai đoạn cấp, các phản ứng này đã huy động một số

lành vết thương và bảo vệ cơ thể chống lại tác nhân gây nhiễm khuẩn Nhiễmkhuan và sự tiến triển của suy đa tạng đã dần dần làm giảm sức đề kháng của

cơ thể và làm chậm lại quá trình lành vết thương Từ lâu hỗ trợ dinh dưỡng đãđược coi là có tác dụng làm giảm thiểu sự khởi phát của các biến chứng vàngày nay nó còn được biết đến như là yếu tố chống lại sự phát triển của

suy đatạng và nhiễm khuẩn ở những bệnh nhân chấn thương nặng[53],[98],[100]

- Ảnh hưởng của tình trạng dinh dưỡng đến chức năng ruột

Nhờ nếp gấp của ruột, nhung mao và vi nhung mao tạo cho ruột có diệntích khoảng 300m2 (tương đương với diện tích của sân quần vợt) để hấp thuthức ăn Tế bào ruột có nửa đời sống ngắn khoảng 2 - 3 ngày Hệ thốnglympho ở ruột có vai trò rất quan trọng tạo thành hàng rào máu - ruột ngănchặn sự nhiễm trùng xâm nhập từ ruột vào máu [49],[53],[98],[106]

Khi bị stress hoặc bị nhiễm trùng, ruột là cơ quan dễ bị thiếu O2 hơnnhiều cơ quan khác vì máu trong mạch máu nuôi nhung mao ruột cóhematocrite chỉ thấp bằng 1/2 máu ở các nơi khác Đường đi của các mạchmáu nuôi nhung mao tạo thành góc nên khó vận chuyển hồng cầu làm cho ruộtlại càng dễ thiếu O2, dễ hoại tử và thay đoi tính thấm Đó là cơ sở cho sự thamlậu vi khuẩn và nội độc tố vi khuẩn có sẵn trong ruột vào máu Ruột là nguồnlớn nhất của cơ thể chứa các vi sinh vật và nội độc tố Các vi khuẩn sốngtrong lòng ruột và bị kiểm soát bởi hàng rào niêm mạc ruột[45],[49],[98],[106]

Khi nhung mao của ruột bị ton thương (do thiếu máu hoặc chấn thương)

sẽ xảy ra hiện tượng di chuyển (translocation) các nội độc tố và vi khuẩn ởruột vào hệ tuần hoàn chung qua các mạch máu và bạch huyết ở vùng trungtâm của nhung mao Hiện tượng xâm nhập của vi khuẩn và nội độc tố từ tronglòng ruột vào máu và bạch mạch tới các nội tạng gây nên nhiễm trùng toànthân và suy đa tạng được gọi là thẩm lậu vi khuẩn và nội độc tố Các nguyênnhân tiềm tàng chủ yếu là sự phá vỡ niêm mạc ruột, suy giảm quá trình miễn

dịch bảo vệ và tăng số lượng vi khuẩn trong lòng ruột[45],[49],[53],[98],[106]

Sự xâm nhập của vi khuấn và nội độc tố dẫn đến giải phóng cáccytokine và mẫn cảm quá trình đáp ứng hormon đối với stress (đáp ứng nộitiết) Điều này dẫn đến trạng thái dị hoá, đó là một nguyên nhân thường gặpcủa nhiễm khuấn [45],[98]

Trạng thái dinh dưỡng ảnh hưởng rất lớn đến sự toàn vẹn cấu trúc vàchức năng ruột Đói ăn và nuôi dưỡng ngoài đường tiêu hoá đơn thuần làmgiảm lượng protein tế bào ruột, teo các nhung mao, gây ngắt quãng niêm mạcruột, gây ton thương hàng rào miễn dịch của ống tiêu hoá, giảm sản xuất cácenzym tiêu hoá [45],[84],[98]

- Ảnh hưởng của tình trạng dinh dưỡng đến đáp ứng miễn dịch

giữa đói ăn vàbệnh tật, có khuynh hướng cho rằng suy dinh dưỡng làm tăng tính mẫn cảmđối với bệnh Các ảnh hưởng lâm sàng của suy dinh dưỡng rõ nhất ở những cáthể có nhu cầu dinh dưỡng đặc biệt, ví dụ: lượng người bị các bệnh nhiễmkhuấn nặng, chấn thương, trẻ nhỏ, người cao tuổi

Suy dinh dưỡng nặng làm giảm chức năng của hệ miễn dịch, chủ yếu của

tế bào T do đó làm suy giảm đáp ứng qua trung gian tế bào, đồng thời cũnglàm giảm chức năng tế bào B và miễn dịch dịch thể [53],[98]

Các ảnh hưởng của suy dinh dưỡng có thể thấy qua sự thay đổi sức đềkháng với các tác nhân gây nhiễm khuấn Do vi khuấn có thể sống sót và nhânlên nhanh chóng trong các mô của cơ thể vật chủ bị suy dinh dưỡng nên nhìnchung suy dinh dưỡng làm nặng thêm bệnh nhiễm khuấn

Những năm gần đây người ta đề cập nhiều đến dinh dưỡng miễn dịch,nghĩa là bổ sung thêm một số chất dinh dưỡng: glutamine, arginine, acid béoomega-3 và nucleotid vào trong thức ăn và dịch truyền nhằm kích thích hệmiễn dịch của cơ thể [49],[53],[60] Các nghiên cứu của Garrel (2003),Jeejeebhoy (2002), Suchner (2000), Lubke(2000), McClave (1992), Pamela

đã cho thấy rằng sử dụng các chất dinh dưỡng này làm giảm được tỷ lệ

tử

vong, giảm tỷ lệ nhiễm khuan, đặc biệt làm giảm tỷ lệ nhiễm khuan do

Pseudomonas Aeruginosa [53],[97],[98],[106]

Glutamine có tác dụng kích thích sự tăng trưởng của các tế bào có chứcnăng miễn dịch và là nguồn năng lượng cho các tế bào biểu mô ở ruột, do đólàm giảm tham lậu vi khuẩn và độc tố, giảm quá trình oxy hoá gây nên bởistress và chấn thương, có tác dụng chống viêm [53],[74],[97]

Arginine kích thích sự tăng trưởng của tế bào T, tác động lên quá trìnhlành vết thương, kích thích tuyến yên tiết hocmon tăng trưởng, prolactin,insulin và IGF-1, đảm bảo tính toàn vẹn của ống tiêu hoá [74],[97]

Acid béo omega-3 có tác dụng cung cấp năng lưọng, thay thế acid béoomega-6 không no, như acid linoleic Acid béo omega-6 ức chế hoạt động của

tế bào diệt tự nhiên, kích thích sinh kháng thể và làm tăng đáp ứng miễn dịchqua trung gian tế bào

Acid ribonucleic làm tăng tỷ lệ sống sót ở súc vật thí nghiệm bị nhiễmCandida albican, cải thiện chức năng miễn dịch [74],[97],[123]

Hình 1 2: Cơ chế tác dụng của glutamin trên bệnh nhân nặng

*Nguồn: Kelly D., Wischemeyer P.E., Current opinion in clinical nutrition and metabolic

care, (2003) [97]

1.1.2 Nhu cầu các chất dinh dưỡng cho bệnh nhân cần dinh dưỡng hỗ trợ

- Nhu cầu năng lượng:

Có thể áp dụng cách tính tong số năng lượng cần thiết hoặc cách tính giản đơn [9],[32],[53]

Tổng số năng lượng cần thiết : TEE = BEE x AF x TF x IF Trong đó:Tiêu hao năng lượng cơ bản (Basal Energy Expenditure: BEE) tính theo công thức của Harris - Benedict [70],[108] :

Nam : BEE = 66,47 + (13,75 xW) + (5,0 xH) - (6,76

Stress nặng: 40 - 50 Kcal/kg trọng lượng cơ thể

Tính dựa vào nhu cầu nitơ của bệnh nhân nặng: 0,25g - 0,35g/ kg/ ngày 1gam nitơ = 6,25 gam protein = 25gam thịt

Hoặc tính đơn giản: 1,2 - 1,5gam protein/kg thể trọng/ ngày [7],[32],36],[39],[53],[70],[108]

Nhu cầu lipid hàng ngày ở người lớn khoảng 1gam/kg thể trọng (hoặc 15

- 25% tổng số năng lượng) [19],[32],[36],[41],[53],[70],[108]

Người lớn: có thể tính đơn giản 40ml/kg trọng lượng cơ thể

Trẻ em : 100ml/kg trọng lượng cơ thể

Các vitamin tan trong nước : B1 , B2 , B6 , B12 , niacin, acid folic, acid pantothenic, liotin, vitamin C Cần bổ sung hàng ngày

Các vitamin tan trong dầu mỡ: A, D, E, K Có dự trữ nên không cần bổsung hàng ngày

Đảm bảo cung cấp đủ các chất khoáng đa lượng và vi lượng: Kali, natri,phospho, magiê, canxi, clo và sắt, iod, flo, coban, đồng, mangan, crôm, selen,kẽm, nhôm [32],[53][56]

1.2 Các phương pháp hỗ trợ dinh dưỡng cho bệnh nhân trong

bệnh

viện

Dinh dưỡng hỗ trợ (Nutritional support) theo nghĩa rộng là bằng mọi cách nuôi dưỡng qua đường miệng, qua ống thông, qua đường tĩnh mạch nhằm mục đích cung cấp đủ nhu cầu năng lượng và các chất dinh dưỡng cần

thiết cho người bệnh có nguy cơ cao Theo nghĩa hẹp, dinh dưỡng hỗ trợ baogồm phương pháp nuôi dưỡng qua các loại ống thông đường tiêu hóa (Enteralfeeding) và nuôi dưỡng đường tĩnh mạch (Parenteral feeding) [88],[96],[99],[101],[103].

Mục đích của việc tiến hành dinh dưỡng hỗ trợ trước hết nhằm phòngngừa các tác động tiêu cực do sự đói, sự suy kiệt dự trữ gây nên như bộinhiễm, tử vong Đồng thời dinh dưỡng hỗ trợ còn có tác động làm thay đoicác biến chứng và phương cách điều trị một số bệnh đặc biệt[96],[101],[103]

1.2.1 Nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch

Nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch là sự cung cấp các chất dinh dưỡngnhư: Protein, đường, chất béo, sinh tố, muối khoáng và nước qua tĩnh mạch.Nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch hoàn toàn (Total Parenteral Nutrition)

là cung cấp toàn bộ các chất dinh dưỡng theo nhu cầu của cơ thể chỉ duy nhấtbằng đường tĩnh mạch [87],[88],[92,[99]

Nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch là một phương pháp nuôi dưỡng đượcdùng tạm thời trong một thời gian ngắn, cho một vài bệnh lý đặc biệt và một

số trường hợp cần thiết đối với bệnh nhân nặng tại các phòng cấp cứu hồi sứctrong bệnh viện

Nuôi dưỡng hoàn toàn qua đường tĩnh mạch là một vấn đề phức tạp về kỹthuật, một phương pháp nuôi dưỡng không sinh lý, tốn kém và có nhiều biếnchứng Các chất dinh dưỡng cung cấp qua đường tĩnh mạch có thể làm thayđoi các đáp ứng sinh lý bình thường, ví dụ: Insulin nội sinh không đáp ứngphù hợp với lượng glucose truyền qua đường tĩnh mạch trong khi các chất bộtđường trong đường tiêu hoá kích thích các yếu tố tăng tiết insulin

[87] ,[92]

Khi nuôi dưỡng qua tĩnh mạch, các chất dinh dưỡng không qua hàng rào

bảo vệ của thành ruột, làm tăng nguy cơ gây độc hại cho cơ thể nên không antoàn bằng nuôi dưỡng qua đường tiêu hoá Mặt khác, khi không nuôi dưỡngqua đường tiêu hoá sẽ không có các chất dinh dưỡng kích thích nên dẫn đếnteo các nhung mao tại ruột, làm tăng khả năng xâm nhập của vi trùng vào tếbào thành ruột và dễ bị thiếu glutamin [97],[106].

Glutamin là một acid amin rất quan trọng, nó cần thiết để tái tạo lại tếbào ruột và phục hồi lại tế bào ruột và các tế bào lympho ở hệ thống ruột nhất

là khi bị stress và nhiễm trùng nặng Trong nuôi dưỡng đường tĩnh mạch, việccung cấp glutamin rất khó thực hiện được bởi các dịch nuôi dưỡng qua tĩnh

mạch đã bị phá huỷ glutamin trong quá trình sản xuất(do

nhiệt độ cao) [97],[106]

Các tai biến do sử dụng đường tĩnh mạch để nuôi dưỡng cũng thườnghay xảy ra như viêm tắc tĩnh mạch, nhiễm trùng huyết, rối loạn chuyển hoá Tuy nhiên, trong trường hợp không thể cung cấp đủ các chất dinh dưỡng quađường miệng và qua sonde thì cần tiến hành nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạchmột phần hoặc nuôi dưỡng hoàn toàn qua đường tĩnh mạch [99]

Các chế độ nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch cũng cần cân đối đủ cácnhóm chất dinh dưỡng như amino acid, chất béo, đường, vitamin, khoáng chất

và nước Các chất dinh dưỡng này có thể được cung cấp riêng biệt với kỹthuật truyền cùng lúc 2 chai, 3 chai hoặc pha trộn 3 trong 1

Nuôi dưỡng hoàn toàn đường tĩnh mạch hiện nay ít được tiến hành do cónhiều biến chứng kèm theo Tuy nhiên, trong những trường hợp không thểnuôi dưỡng qua đường tiêu hoá được như viêm phúc mạc, tắc ruột, nôn mửaliên tục, xuất huyết tiêu hoá ồ ạt, viêm tuỵ cấp giai đoạn đầu, sơ sinh quá non

< 1.000g thì cần được chỉ định nuôi dưỡng qua tĩnh mạch hoàn toàn Nhưngngay cả trong những trường hợp như vậy cũng không nên duy trì lâu mà nên

chuyển dần sang việc kết hợp nuôi dưỡng qua đường tiêu hoá khi có thể đếnhằm cải thiện chức năng và sự toàn vẹn của niêm mạc ruột [76],[77].

1.2.2 Nuôi dưỡng qua đường tiêu hoá

Nuôi dưỡng đường tiêu hóa có nghĩa là bằng mọi cách đưa thức ăn vào

hệ thống dạ dày - ruột Bất kỳ lúc nào bộ máy tiêu hoá cũng được sử dụng đếcung cấp chất dinh dưỡng nếu chức năng của nó vẫn còn hoạt động Những

công thức đầy đủ chất dinh dưỡng đặc biệt có thế được cho ăn qua đườngmiệng hoặc qua sonde [88],[92],[99]

1.2.2.1 Nuôi dưỡng qua đường miệng

Đối với đa số bệnh nhân trong bệnh viện, tình trạng dinh dưỡng tốt có thếđạt được nhờ ăn uống qua đường miệng bằng các thức ăn thông thường đế đápứng các nhu cầu dinh dưỡng khác nhau Một số bệnh nhân nhu cầu về nănglượng có thế giảm bớt so với bình thường vì hoạt động thế lực ít đi, còn rấtnhiều bệnh nhân khác có nhu cầu năng lượng cao hơn bình thường đế đáp ứngnhu cầu gia tăng chuyến hóa và sự hồi phục, bên cạnh đó nhu cầu

vềprotein và các vitamin không thay đoi hoặc thậm chí cần tăng thêm, do vậycác chế độ ăn trong bệnh viện cần đáp ứng các yêu cầu đó Bệnh nhân cầnphải được cho ăn nhiều bữa ăn trong ngày và cho ăn những thức ăn đầy

đủ

chất dinh dưỡng [96]

gặp khó khăn trong nhai nuốt cần các loại thức ăn nghiền nhuyễn, thức

ăn

sệt, lỏng hoặc các loại sữa Một số người bệnh cần được bổ sung bằng các

thức ăn, thức uống có năng lượng cao, giàu các chất dinh dưỡng phụ thêm vàocác bữa ăn thông thường đế đảo bảo cung cấp đủ nhu cầu Đối với nhiều bệnhnhân, các thức ăn có mùi vị hấp dẫn giúp tăng số lượng thức ăn ăn vào, một sốkhác lại thích thức ăn ít mùi vị (bland taste).

Những bệnh nhân cần hạn chế lượng nước như bệnh nhân tim, thận cầnthức ăn có đậm độ năng lượng cao đe số lượng thức ăn ăn vào ít nhưng vẫncung cấp đủ nhu cầu hàng ngày Những bệnh nhân có nhu cầu protein trên70gam/ngày cần được bo sung thêm bằng các thức ăn có hàm lượng đạm cao.Một số chất dinh dưỡng riêng biệt có thể được bổ sung cho những đối tượngcần thiết, Ví dụ: Polycose, Dextrimaltose được bổ sung thêm vào chế độ ăncủa bệnh nhân suy thận vì cần hạn chế protein và điện giải nhưng phải đủnăng lượng để tránh thoái biến protein nội sinh Các chất dinh dưỡng bổ sung

có thể được cho vào thức ăn thông thường hoặc uống vào các bữa riêng [67],[78],[88],[89],[92],[96],[103]

Nuôi dưỡng qua đường miệng là cách thức nuôi dưỡng sinh lý nhất, thỏamãn được yêu cầu về khẩu vị, tiêu hóa và hấp thu thức ăn một cách bìnhthường của người bệnh [37],[49],[67],[78],[84],[88],[89],[96] Tuy nhiên córất nhiều bệnh nhân không thể ăn qua đường miệng được vì vậy cần phải cónhững phương pháp nuôi dưỡng thích hợp để đáp ứng được nhu cầu dinhdưỡng của cơ thể [33]

I.2.2.2 Nuôi dưỡng qua ống thông

- Chỉ định

Nuôi dưỡng qua ống thông là một phương pháp thường được sử dụngcho những bệnh nhân nặng ở các bệnh viện Đây là phương pháp được ưu tiênchọn lựa để nuôi dưỡng bổ sung họăc thay thế cho phương pháp nuôidưỡng qua đường miệng khi nuôi dưỡng qua đường miệng bị hạn chế, lượngthức ăn vào quá ít không đáp ứng được 3/4 nhu cầu của cơ thể hoặc không thể

thực hiện việc nuôi duỡng qua đường miệng được trong khi chức năng củađường tiêu hóa vẫn còn hoạt động [26,][33],[89].

Những bệnh nhân cần phải được nuôi dưỡng qua ống thông như:

• Bệnh thuộc ống tiêu hóa: Không có khả năng nuốt, bệnh nhân cóphẫu thuật ở miệng, ung thư thực quản, viêm thực quản, ung thư dạdày, phẫu thuật dạ dày - tá tràng, viêm tụy cấp, hội chứng ruộtngắn

• Bệnh tâm thần kinh: Chấn thương tâm lý, rối loạn tâm thần, chứngbiếng ăn, suy nhược trầm trọng

• Hôn mê: Chấn thương sọ não, tai biến mạch máu não, viêm não, hôn

mê do hạ đường huyết, bỏng

• Nhiễm khuẩn nặng: Sốc nhiễm trùng, uốn ván

• Suy dinh dưỡng nặng [12],[14],[37],[89]

- Các đường nuôi dưỡng qua ống thông

Các đường nuôi dưỡng qua ống thông hiện tại đang được sử dụng là[88] ,[96],[102],[103],[116]:

• Đường nuôi qua sonde mũi - dạ dày (Nasogastric)

• Đường nuôi qua sonde mũi - tá tràng (Nasoduodenal) hoặc sonde mũiruột non (Nasoenteric)

• Mở thông dạ dày (Gastrotomy)

+ Mở thông dạ dày qua da bằng nội soi (Percutaneous endoscopic gastrostomy)

+ Mở thông dạ dày hỗng tràng qua da bằng nội soi (Percutaneous endoscopic gastrojejunostomy)

+ Mở thông dạ dày bằng huỳnh quang tăng sáng (Fluoroscopically inserted percutaneous gastrostomy)

+ Mở dạ dày qua soi 0 bụng (Laparoscopic gastrostomy)

• Mở thông hỗng tràng (Jejunostomy) [112].

+ Phẫu thuật mở thông hỗng tràng (Surgical jejunostomy)

+ Mở thông hỗng tràng bằng nội soi trực tiếp qua da (Directpercutaneous endoscopic jejunostomy)

+ Mở hỗng tràng đặt catheter (Needle catheter jejunostomy)

• Mở thông hầu họng (Cervical pharyngostomy)

Sonde mũi - ruột non có chỉ định cho những bệnh nhân mà đường tiêuhóa còn hoạt động nhưng không được nuôi qua dạ dày

Mở thông hầu họng và mở thực quản có chỉ định nếu không thể

đặtsonde qua đường mũi Cả hai phương pháp có tỷ lệ biến chứng và hiệu quảnhư nhau nhưng về mặt kỹ thuật Oesophagostomy khó thực hiện hơn vàthường được thực hiện trong quá trình phẫu thuật ung thư vùng đầu co hoặcphẫu thuật tạo hình vùng co

Việc lựa chọn đường nuôi dựa vào 4 yếu tố: Tình trạng sinh lý

củađường tiêu hoá, nguy cơ hít sặc, thời gian phải nuôi qua sonde và kỹ thuật phùhợp nhất với bệnh nhân [36],[37],[99],[103]

- Phương pháp nuôi dưỡng qua ống thông

Có ba phương pháp chính nuôi dưỡng qua ống thông là nhỏ giọt liên tục