KẾ HOẠCH TOÀN CẦU KIỂM SOÁT VÉC TƠ SỐT RÉT KHÁNG HÓA CHẤT

Từ những thách thức trên, WHO tổ chức hội nghị với các chuyên gia trong năm 2010 vạch ra chiến lược gìn giữ hiệu quả hóa chất diệt côn trùng sử dụng trong phòng chống sốt rét.. Sự gia tă

1

CHƯƠNG TRÌNH SỐT RÉT TOÀN CẦU TỔ CHỨC Y TẾ THẾ GIỚI

KẾ HOẠCH TOÀN CẦU

KIỂM SOÁT VÉC TƠ SỐT

RÉT KHÁNG HÓA CHẤT

2

NHỮNG TỪ VIẾT TẮT

Quỹ toàn cầu chống AIDS, Lao, Sốt rét

malaria vectors:

Kế hoạch toàn cầu kiểm soát kháng hóa chất véc tơ sốt rét

Kiểm soát kháng hóa chất

Phun tồn lưu trong nhà

Màn tẩm hóa chất

Gen kháng ngã quỵ

Màn tẩm hóa chất tồn lưu lâu

Sáng kiến sốt rét của chủ tịch liên hợp quốc

Tổ chức Y tế thế giới

Chương trình đánh giá hóa chất diệt Tổ chức Y tế thế giới

3

A TÓM TẮT HOẠT ĐỘNG

PHẦN 1: MỐI ĐE DỌA KHÁNG HÓA CHẤT

1.1 PHÒNG CHỐNG VÉC TƠ SỐT RÉT HIỆN NAY:

Hiện nay, phòng chống sốt rét chủ yếu là phòng chống véc tơ Pyrethroid là công cụ chủ lực,

là yếu tố quan trọng trong chiến lược phòng chống sốt rét Màn tẩm tồn lưu lâu và phun tồn lưu trong nhà là hai biện pháp can thiệp hiệu quả Sử dụng cả hai biện pháp trên tăng đáng

kể trong suốt 10 năm qua đã bảo vệ hàng trăm ngàn sự sống cho người dân trong vùng sốt rét trên thế giới

Hoạt chất WHO khuyến cáo phun tồn lưu: Pyrethroid, Organochlorines ( dichlorodiphenyltrichloroethane, DDT), Organophosphates và Carbamates và màn tẩm tồn lưu lâu với Pyrethroid Với những ưu điểm an toàn, hiệu quả, Pyrethroid là chất diệt côn trùng tối ưu sử dụng cho sức khỏe cộng đồng Pyrethroid được sử dụng rộng rãi trên thế giới để phun tồn lưu và màn tẩm LLINs trong năm 2009 Sự lệ thuộc phòng chống sốt rét hiện nay vào Pyrethroid và sự tăng kháng của véc tơ sốt rét đối với Pyrethroid đặt thế giới trước nguy cơ nhiều thách thức

Từ những thách thức trên, WHO tổ chức hội nghị với các chuyên gia trong năm 2010 vạch

ra chiến lược gìn giữ hiệu quả hóa chất diệt côn trùng sử dụng trong phòng chống sốt rét Kế hoạch toàn cầu kiểm soát kháng hóa chất cho các véc tơ sốt rét là giai đoạn lâu dài

1.2 TÌNH HÌNH KHÁNG HÓA CHẤT:

Kháng hóa chất đã phát triển rộng rãi gần 2/3 những nước có lưu hành sốt rét Với tất cả các loài véc tơ chính yếu và các thế hệ của hóa chất diệt côn trùng Sự gia tăng đáng kể sử dụng hóa chất diệt côn trùng trong phòng chống véc tơ sốt rét trong thập niên qua mà hậu quả làm tăng sự kháng các véc tơ Số liệu nhạy cảm vẫn còn hạn và hạn chế do nhiều quốc gia chưa tiến hành kiểm tra đúng mức Ở thời điểm này, kháng hóa chất đã xảy ra ít nhất với một hóa chất diệt côn trùng được xác định trên 64 nước có lưu hành sốt rét Véc tơ sốt rét kháng Pyrethroid hầu như đã phát triển rộng khắp

4

Kiểm soát kháng là công việc dài lâu, bởi vì kháng xảy ra dưới nhiều hình thức Vì vậy, những chiến lược địa phương phải phù hợp với cơ chế kháng Hai cơ chế kháng chính: kháng sinh hóa và kháng vị trí đích Thêm khó khăn nữa là kháng chéo giữa các hóa chất

diệt côn trùng có cùng cơ chế diệt Ví dụ véc tơ mà kháng với Pyrethroid và kháng kdr sẽ có

thể kháng DDT Kháng chéo làm giới hạn sự lựa chọn hóa chất thay thế

Hầu hết, các chuyên gia cho rằng kháng hóa chất sẽ gia tăng nếu không có những biện pháp ngăn chặn sớm

Năm 2000, Nam Phi đã thừa nhận thất bại chương trình phun tồn lưu gây ra do kháng sinh hóa với Pyrethroid Những thử nghiệm nhà bẫy cho thấy kháng có thể dẫn đến hiệu quả thấp trong phòng chống véc tơ sốt rét

Phát triển kháng hóa chất sẽ có tác động rất lớn; nên chúng ta phải có những biện pháp sớm, kịp thời trước khi sự kháng ổn định trong quần thể véc tơ

Hành động ngay bây giờ có ý nghĩa quan trọng trong việc ngăn chặn kháng Kháng gen đã phát triển nhanh chóng trong quần thể véc tơ sốt rét trên phạm vi lớn Kháng đã phát triển nhanh chóng, xảy ra ở tần số thấp trong nhiều năm mà không phát hiện và sau đó nhanh chóng tăng lên ở mức cao đến giai đoạn mà không thể quay trở lại Kháng có thể quay lại khi hóa chất thay đổi

Chiến lược kiểm soát kháng hóa chất phải được thực hiện trước khi gen kháng trở nên phổ biến và ổn định trong quần thể véc tơ; tuy nhiên gen kháng sẽ không phát triển nếu không tiếp tục sử dụng hóa chất

1.3 HẬU QUẢ CỦA KHÁNG VÀ GÁNH NẶNG SỐT RÉT

Nếu không có những hành động sớm, kịp thời kháng hóa chất sẽ dẫn đến thất bại của Pyrethroid, hậu quả là sức khỏe cộng đồng sẽ bị đe dọa; thành tựu đạt được trong thời gian qua sẽ bị mất

Ví dụ, với độ bao phủ hiện tại của LLINs và IRS ở châu Phi ước lượng có khoảng 220.000 trẻ em dưới 5 tuổi chết mỗi năm do sốt rét Nếu Pyrethroid không còn hiệu quả thì hơn 55% lợi ích từ phòng chống véc tơ bị mất, dẫn đến thêm khoảng 120.000 trẻ em sẽ bị chết do sốt rét

1.4 NHỮNG CHIẾN LƯỢC KHẢ THI CHO KIỂM SOÁT KHÁNG

Những chiến lược để bảo toàn hiệu quả của hóa chất đã được chuẩn đưa ra bảo vệ cho sức khỏe cộng đồng và nông nghiệp; không có phép màu để ức chế kháng, nhiều chiến lược có

có thể thực hiện lồng ghép Những chiến lược này có nhiều hiệu quả trên quần thể véc tơ kháng: có thể trì hoãn xuất hiện kháng bởi thay đổi áp lực lựa chọn ( luân phiên ) hay tiêu diệt véc tơ kháng bởi tiếp xúc với nhiều hóa chất diệt

PHẦN 2 CHIẾN LƯỢC TỔNG LỰC CHỐNG LẠI KHÁNG HÓA CHẤT

2.1 CHIẾN LƯỢC TRÊN TRÊN CỘNG ĐỒNG VÙNG SỐT RÉT

Chiến lược toàn cầu liên quan đến 5 nội dung hoạt động trong kế hoạch được chia làm 3 giai đoạn: ngắn, trung, dài hạn

Mục tiêu dài hạn là duy trì hiệu quả của phòng chống véc tơ, mà trách nhiệm chính là phối hợp chống kháng hóa chất ngay bây giờ, để biện pháp phòng chống véc tơ hiện tại và tương lai ngăn chặn sốt rét lưu hành vẫn tiếp tục có giá trị

Trong giai đoạn ngắn hạn, hành động sáng suốt sẽ được thực hiện để bảo toàn tính nhạy của véc tơ sốt rét với Pyrethroid và các thế hệ hóa chất khác, trong khi chờ đợi sự lựa chọn mới cho phòng chống véc tơ có giá trị và nhanh chóng khả thi

6

quốc gia lân cận cũng như có những thử nghiệm trước ở những nơi khác có cùng kiểu cơ chế kháng

Một chiến lược kiểm soát kháng hóa chất quốc gia nên được xây dựng trên phân tích này,

từ trong nước, vùng và toàn cầu Chiến lược quốc gia cho phòng chống véc tơ sốt rét nên được thiết kế trên cơ sở khung công việc của WHO WHO sẽ thường xuyên triệu tập các chuyên gia để cập nhật những đề xuất biện pháp phòng chống véc tơ Trong kế hoạch dài hạn, kiểm soát kháng sẽ lồng ghép các chương trình phòng chống véc tơ và không có một chiến lược nào đứng riêng một mình

Nội dung II Đảm bảo hoạt động điều tra côn trùng, giám sát kháng và quản lý

dữ liệu hiệu quả

Các nước nên xây dựng kế hoạch giám sát bao gồm dữ liệu về sự phân bố véc tơ liên quan đến truyền bệnh, phòng chống và nhạy cảm với hóa chất sử dụng, chất lượng can thiệp phòng chống véc tơ Những thông tin khác như dịch tễ, rất cần thiết để phân tích Song song

đó vai trò quốc gia, các chuyên gia là xây dựng kế hoạch giám sát, thu thập và phân tích những dữ liệu

2.3 CHƯƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU

Nội dụng III Phát triển mới, biện phòng chống véc tơ

Hiện nay, chiến lược cơ bản là sử dụng hóa chất trong phòng chống véc tơ và không tránh khỏi tăng kháng nếu không có thay đổi Đầu tư nghiên cứu để phát triển hoạt chất mới với kiểu tác động khác Cuối cùng, những phối hợp mới kiểm soát kháng Mục đích của chiến lược kiểm soát kháng để trì hoãn sự phổ biến kháng và gìn giữ tính nhạy ít nhất cho tới khi tìm được thế hệ hóa chất mới

Sản phẩm phun tồn lưu và màn tẩm LLIN với hổn hợp hoạt chất mới có thể hiệu quả trì hoãn kháng Hai sản phẩm mới, một cải tiến công thức hoạt chất đang dùng, hai là cải tiến tác động của hoạt chất từ nông nghiệp được hy vọng khả thi trong tương lai gần, mà sẽ trợ giúp cho chiến lược luân phiên sử dụng hóa chất

Biện pháp phòng chống véc tơ không hóa chất cũng là yếu tố quan trọng trong kế hoạch dài hạn để làm giảm sự lệ thuộc vào hóa chất trong phòng chống lan truyền sốt rét

Nội dung IV Bổ sung khoảng trống kiến thực về cơ chế của sự kháng hóa chất

và tác động của chiến lược kiểm soát kháng hiện tại

Hiểu biết hiện tại về kháng hóa chất đủ để chứng minh cho hoạt động ngay bây giờ nhằm bảo toàn tính nhạy của véc tơ sốt rét với Pyrethroid và những thế hệ hóa chất khác Lý

và đóng góp Thứ hai, xa hơn là tác động của kháng đến tài chính và sức khỏe Thứ ba, huy động nguồn lực cần thiết cả bây giờ và sau này Bao gồm:

Nguồn tài chính để giám sát kháng hóa chất và thực hiện kế hoạch kiểm soát kháng

và triển khai nghiên cứu

Năng lực con người và chuyên gia kỹ thuật ( đặc biệt côn trùng học ) các nước lên kế hoạch thực hiện giám sát và kiểm soát kháng

Năng lực ở mức độ toàn cầu với những tổ chức tham gia thực hiện vai trò của họ trong kiểm soát kháng

2.5 CHI PHÍ TÀI CHÍNH

Giám sát và kiểm soát kháng hóa chất sẽ tăng dần chi phí trong giai đoạn ngắn hạn Hầu hết các chuyên gia đều đồng ý rằng kiểm soát kháng ban đầu sẽ tăng chi phí trong giai đoạn ngắn hạn

Kiểm soát kháng hóa chất thường là thay đổi biện pháp phòng chống sốt rét hiện tại, nhằm thêm một hóa chất diệt với kiểu hoạt động khác Những kết quả từ thay đổi cho thấy từ phun tồn lưu với Pyrethroid luân phiên với Organophosphates và Carbamates có tăng chi phí khoảng 20 – 45 % trong vùng với mùa truyền bệnh sốt rét ngắn và dài Nơi LLINs sử dụng kết hợp LLINs và IRS với không pyrethroid sẽ có chi phí cao nhưng có thể đạt mục tiêu cao

ở nhiều mức độ kháng được xác nhận

Các chuyên gia đề nghị, nếu không có hoạt động ngăn chặn thì tính kháng sẽ ổn định trong quần thể véc tơ và làm quay trở lại tính nhạy cảm rất khó khăn và không thể mặc dù một vài hoá chất hiệu quả nhất cũng không kéo dài thời gian sử dụng Do đó, GPRM không chỉ ước lượng chi phí trước hoạt động mà còn so sánh với chi phí sau hoạt động khi phòng chống thất baị xảy ra Ví dụ, thay vì tăng 20-45% chi phí để luân phiên IRS thì sẽ tăng 30-70% chi phí nếu hoạt động bị trì hoãn cho tới khi Pyrethroid không còn hiệu quả

8

Tất cả chi phí thực hiện 5 nội dung của GPIRM khoảng 200 triệu USD mỗi năm Bao gồm: thực hiện chiến lược IRM ( ít nhất cùng độ bao phủ phòng chống véc tơ ngày nay); năng lực xây dựng cho giám sát ở mức độ quốc gia (giả định rằng những hoạt động sẽ hoàn thành trong tất cả các nước châu Phi ); chi phí cho nghiên cứu; tăng đầu tư nghiên cứu và phát triển sản phẩm mới phòng chống véc tơ, tăng cường phối hợp và năng lực ở mức độ toàn cầu để thúc đẩy thực hiện GPIRM

Rõ ràng song song giữa muỗi kháng hóa chất và ký sinh trùng kháng thuốc, cuộc chiến chống lại ký sinh trùng kháng thuốc liên quan sự chuyển đổi artemisinin điều trị phối hợp

Đề nghị này nhanh chóng được phát triển và thông qua những sản phẩm kết hợp mới và phác đồ điều trị mới ở mức độ toàn cầu và quốc gia, bất chấp sự gia tăng chi phí khổng lồ Cuối cùng, chi phí gia tăng giai đoạn ngắn thì không lớn như dự đoán, và điều trị artemisinin phối hợp nhanh chóng được chấp nhận Bây giờ, trách nhiệm phải giải quyết sự

đe dọa của kháng hóa chất ưu tiên cho sức khỏe cộng đồng cao nhất cần phối hợp và hành động ưu tiên để gìn giữ tính nhạy của véc tơ với hóa chất

PHẦN 3 NHỮNG ĐỀ NGHỊ KỸ THUẬT CHO CÁC NƯỚC

Xác định chiến lược IRM thích hợp cho từng tình huống là phức tạp, bởi phụ thuộc vào tình trạng côn trùng, sinh thái, dịch tễ, hoạt động Những đề nghị kỹ thuật đề xuất trong GPIRM được xây dựng trên những đề nghị đã thông qua WHO Cơ sở kỹ thuật cho sự phối hợp hoạt động chống lại kháng hóa chất: bảo tồn hiệu quả của phòng chống véc tơ sốt rét hiện nay Những đề nghị GPIRM từ tháng 05/2012, đó là đề xuất công việc ban đầu cho chiến lược IRM và sẽ được sửa đổi bởi những kết quả nghiên cứu và bằng chứng có giá trị Những phiên bản cập nhật của những đề nghị này sẽ có thể tìm thấy ở http//www.who.int/malaria Cuối cùng, những hoạt chất mới cần thiết cho cả LLINs và IRS càng sớm cáng tốt, màn tẩm hoạt chất không Pyrethroid sẽ được sử dụng nếu có thể, những hoạt chất mới này có thể sử dụng dạng hỗn hợp để trì hoãn sự phát triển kháng tới hóa chất diết mới Những chiến lược IRM đặc trưng cho mỗi vùng địa lý sẽ làm cơ sở cho những can thiệp phòng chống véc tơ hiện tại, tình trạng kháng, dịch tễ Với IRS, những đề xuất tập trung ưu tiên sử dụng luân phiên Với LLINs sự lựa chọn có giới hạn hơn Chiến lược IRM sẽ yêu cầu đánh giá trên từng trường hợp

9

B CHI TIẾT HOẠT ĐỘNG

PHẦN 1 SỰ ĐE DỌA CỦA KHÁNG HÓA CHẤT

1.1 PHÒNG CHỐNG VÉC TƠ SỐT RÉT NGÀY NAY

1.1.1 LLINs VÀ IRS LÀ BIỆN PHÁP PHÒNG CHỐNG SỐT RÉT CHỦ YẾU

Phòng chống véc tơ là trọng tâm của phòng chống sốt rét ngày nay và được kỳ vọng tiếp tục Phòng chống véc tơ vẫn là chi phí lớn nhất cho phòng chống sốt rét Ví dụ: khoảng 39% của chương trình sốt rét Quỹ toàn cầu và 59% bởi PM ( united states president‟s malaria intiactive) trong 2010 để chỉ định LLINs và IRS

LLINs và IRS là chủ yếu trong bất kỳ chương trình phòng chống véc tơ sốt rét bởi vì hiệu quả cao, chi phí thấp, sản xuất và vận chuyển nhanh chóng Những can thiệp khác như quản

lý môi trường và diệt ấu trùng có thể sử dụng nhưng dưới điều kiện nhất định lệ thuộc vào véc tơ và tình hình địa phương

Quá trình bao phủ IRS và màn ngủ hơn thập kỷ qua tăng đáng kể

Châu Phi, nơi có khoảng 81% ca sốt rét, 50% người dân sở hữu một LLINs trong năm 2010, trong khi 3% năm 2000 Tương tự, tỷ lệ người được bảo vệ bởi IRS khoảng 11% năm 2010, nhưng ít hơn 5% năm 2005

Ngoài châu Phi, phòng chống véc tơ cũng tăng Khoảng 60 triệu LLINs được phân phối giữa năm 2008-2011, IRS khu vực Tây Thái Bình Dương tăng từ 1% năm 2008, gần 5% năm 2010

10

2000 2010 2000 2010

Proportion of households with at least one LLIN Number of people protected by IRS in African countries

in 2000 and 2009 in 2000 and 2010 (latest survey date)

1.1.2 Sự phụ thuộc vào 4 thế hệ hóa chất và đặc biệt là Pyrethroids

Chỉ có 4 thế hệ hóa chất diệt muỗi trưởng thành được đề nghị hiện nay cho IRS và LLINs: Pyrethroid

Đưa ra tầm quan trọng của hiệu quả phòng chống véc tơ và sự lệ thuộc vào giới hạn thế hệ hóa chất, bảo toàn tính nhạy của véc tơ sốt rét với Pyrethroid và những thế hệ hóa chất khác cần thiết để duy trì hiệu quả phòng chống sốt rét Sự gia tăng kháng hóa chất có thể gây nguy hiểm ở hiện tại và tương lai làm giảm lợi ích trong phòng chống sốt rét

Lý do 4 thế hệ hóa chất sử dụng cho IRS và LLINs:

Pyrethroid được sử dụng cho cả IRS và LLINs dưới dạng Alpha-cypermethrin, Bifenthrin, Cyfluthrin, Deltamethrin, Permethrin, Lambada-cyhalothrin và Etofenrox Những chất này được chọn bảo vệ sức khỏe cộng đồng trong vài thập kỷ qua, bởi vì độc tính thấp, knock-down nhanh, thời gian tồn lưu lâu và giá thành thấp

11

Pyrethroid có nhiểu kiểu tác động lên muỗi như: mở kênh Na+ dẫn tới kích thích thần kinh, làm tê liệt và chết véc tơ; kích thích xua, làm rối loạn hoạt động, knock down nhanh, ức chế tiêu hóa, thời gian đậu ngắn hơn, mất định hướng, tất cả các tác động trên làm giảm khả năng đốt mồi của véc tơ

Organochlorines được sử dụng trong IRS là DDT, là hóa chất diệt sử dụng chủ yếu trong chiến dịch thanh toán thập niên 1950 WHO đã cấm sử dụng ngoại trừ phòng chống bệnh do côn trùng truyền bởi vì ảnh hưởng môi trường sống khi sử dụng một lượng lớn trong nông nghiệp Hóa chất thay thế cho sức khỏe cộng đồng với hiệu quả tương đương bị giới hạn DDT được cho phép sử dụng cho tới khi có sự thay thế hiệu quả Như Pyrethroid, DDT được phổ biến vì hiệu quả knock- down nhanh, tồn lưu lâu và chi phí thấp Mặc dù, cấu trúc hóa học khác nhau, DDT và Pyrethroid có kiểu tác động giống nhau

Organophosphates có nhiều dạng, nhưng đề nghị cho IRS phòng chống véc tơ là Fenitrothion, Malathion và Pirimiphos-methyl Hóa chất thế hệ này thì hiệu quả cao nhưng không kích thích xua, tồn lưu ngắn, chi phí cao, tác dụng phụ cao Organophosphates ức chế men cholinesterase, ngăn chặn vận chuyển acetylcholine kết quả thần kinh bị kích thích quá mức và chết

Carbamates sử dụng phòng chống véc tơ dưới hình thức Bendiocard Như Organophosphates phức hợp này hiệu quả cao và ít tính xua, tồn lưu ngắn, chi phí cao Kiểu tác động giống Organophosphates

Tính chất

Tên hóa chất

Chíphí phun/nhà

Sản phẩm LLIN hiện nay

Sản phẩm IRS hiện nay

Phân tử

đề xuất sử dụng IRS

Độc tính Hiệu

lực tồn lưu

cao,trung bình, không

3-6 tháng

Organochlorines 0-5 USD   1 trung bình 6-12

tháng

Organophosphates 5-10 USD   3 trung

bình, nhẹ

2-3 tháng

Carbamates 5-10 USD   2 trung bình 2-6

12

Kháng hóa chất là thuật ngữ sử dụng để mô tả tình trạng mà nhiều véc tơ không bị giết bởi liều tiêu chuẩn của hóa chất hay kiểm soát để tránh sự tiếp xúc với hóa chất Sự xuất hiện kháng hóa chất diệt trong quần thể véc tơ là hiện tượng tiến hóa

Kháng gen là tình trạng kháng được di truyền qua gen Xác định kháng gen đã chứng minh

quá trình tiến hóa

Kháng sinh lý là khả năng của véc tơ kháng và sống sót Kháng sinh lý được xác định qua

tỷ lệ chết véc tơ khi tiếp xúc liều tiêu chuẩn của hóa chất WHO đã định nghĩa kháng sinh lý bởi sự phát triển khả năng trong một loại côn trùng để tăng sức chịu đựng liều gây độc, mà

sẽ không bị giết chết từng cá thể trong quần thể của cùng một loài Kháng sinh lý là hiện tượng kháng phổ biến

Kháng dẫn đến thất bại phòng chống, là dựa vào dịch tễ học, mà sự kháng được xác định

là nguyên nhân tăng lưu hành sốt rét Sự kháng dẫn đến thất bại trong phòng chống có thể định nghĩa “ sự lựa chọn những tính chất có thể kế thừa trong quần thể côn trùng mà hậu quả là sự lập lại thất bại của một hóa chất” Kháng dẫn đến thất bại phòng chống là hiện tượng phổ biến trong nông nghiệp

Bốn kiểu cơ chế kháng đã được xác định

Cơ chế kháng có thể tập hợp trong 4 nhóm, kháng vị trí đích, kháng sinh hóa là tập trung chủ yếu trong nội dung này

Kháng vị trí đích xảy ra khi điểm hoạt động của một hóa chất ( kiểu với hệ thống thần

kinh) thì đã rõ ràng ở chủng kháng, như hóa chất sẽ không có tác động lâu hơn và côn trùng không bị ảnh hưởng Sự đột biến kháng như kháng knock-down, có thể ảnh hưởng lên acetylchlolinesterase, là đích của Organophosphates và Carbamates hay kênh Na+ của Pyrethroid, DDT

Kháng sinh hóa liên quan tới enzym mà côn trùng có để làm giảm độc từ yếu tố bên ngoài

Hệ thống enzym tăng lên để ngăn chặn hóa chất hoạt động có 3 hệ thống enzym chính là esterases, mono-oxygenases và glutathion S-transferases Kháng sinh hóa quan trọng cho tất

cả 4thế hệ hóa chất, những enzym khác nhau thì ảnh hưởng trên các thế hệ hóa chất khác nhau

Mặc dù hầu hết cơ chế kháng ( ngoại trừ kháng kdr) đã được nghiên cứu hàng thập kỷ, trong

những trường hợp đầu tiên của kháng, nghiên cứu chi tiết kháng mono-oxygenase được xác định ở Nam Mỹ trong năm 2000-2001

13

Kháng sinh hóa và kháng vị trí đích xảy ra trong cùng quần thể véc tơ và đôi khi trên cùng

cá thể muỗi Hai kiểu kháng xảy ra với khả năng khác nhau để làm giảm hiệu quả của hóa chất với kháng sinh hóa thì mạnh hơn và gây ảnh hưởng hơn

Kháng hành vi là sự thay đổi hành vi ở côn trùng để tránh hiệu quả hóa chất là sự thay đổi

tập tính đốt mồi và đậu nghỉ để giảm thiểu sự tiếp xúc với hóa chất

Kháng cutin là làm giảm sự tiếp xúc thẩm thấu, xâm nhập hóa hóa chất nhờ lớp cutin Có

sự liên quan giữa cutin dày và kháng hóa chất Những thí nghiệm cho thấy có 2 gen mã hóa cho protein cutin giúp kháng Pyrethroid của Anophen Những nghiên cứu trên côn trùng khác cho rằng kháng cutin xuất hiện ở muỗi có thể tăng lên nhiều khi kết hợp với cơ chế kháng khác

Kháng hành vi và cutin thì ít xảy ra hơn những kháng khác và ít đe dọa hơn

1.2.2 Kháng phát triển rộng và ảnh hưởng tất cả hóa chất

Nhiều nước đang báo cáo tình hình kháng hóa chất Từ năm 2009, khi tăng cường giám

sát kháng hóa chất thì nhiều trường hợp kháng được ghi nhận, đặc biệt ở châu Phi Hầu hết các nước có ít nhất 1 trường hợp kháng Kháng đã xác định trong 64 nước có lưu hành sốt rét, chủ yếu với Pyrethroid Kháng DDT, Organophosphates, Carbamates cũng có báo cáo,

Nhiều nguyên nhân tiềm ẩn: tăng giám sát, sự mở rộng địa lý của kháng, và gen kháng mới Một vài báo cáo mới của kháng là kiểm tra lần đầu, vì vậy không biết sự kháng đã tồn

tại bao lâu Ở những nơi sự kháng đã được giám sát ban đầu, các báo cáo mới thường phản ánh sự lan rộng của ổ kháng do di cư và dòng chảy gen hay xuất hiện gen kháng mới

Châu Phi: nhiều vùng châu Phi trở nên kháng với Pyrethroid và các thế hệ hóa chất diệt

khác Bởi đây là vùng có gánh nặng sốt rét cao, nên việc phòng chống véc tơ có hiệu quả thấp Nhiều nước ở Tây và Trung Phi đang báo cáo có kháng cao, đặc biệt Benin, Burkina Faso, Cameroon, Bờ Biển Ngà, Ghana có sự kháng sâu rộng với Pyrethroid và DDT, Bờ Biển Ngà cũng có báo cáo kháng Carbamates và Organophosphates Ethiopia có báo cáo kháng với 4 thế hệ hóa chất, Mozambique và Nam Phi có báo cáo kháng rộng rãi hơn thập

kỷ qua, bao gồm kháng sinh hóa mà bằng chứng rõ ràng nhất dẫn đến phòng chống thất bại

ở KwaZulu Natal năm 2000

Đông Nam Á: Ấn Độ kháng sâu rộng với DDT và Pyrethroid và Organophosphates

Indonexia và Myanmar cũng được báo cáo kháng Pyrethroid; Mymanmar xác nhận kháng DDT và Organophosphates

Châu Mỹ: kháng với Pyrehtroid, Carbamates, Organophosphates

14

Tây Thái Bình Dương kháng với Pyrethroid và DDT ở ven biển Việt Nam Trung Quốc

với Pyrethroid, Cambodia, Malaysia với DDT

Địa Trung Hải, Châu Âu cũng có báo cáo kháng

Sự kháng sâu rộng, liên quan mỗi thế hệ hóa chất và nhiều véc tơ sốt rét chủ yếu

Kiểu hóa chất: Mặc dù báo cáo kháng với tất cả các loại hóa chất, hầu hết báo cáo mới là

Pyrethroid Điều này gây lo ngại bởi Pyrethroid là hóa chất sử dụng duy nhất cho LLINs và IRS Nhiều nước đang báo cáo kháng với 4 loại hóa chất, mà giới hạn sự chọn lựa cho kiểm soát kháng trong giai đoạn ngắn hạn

Khác nhau bởi loài và hình thức: Cả kháng sinh hóa và kháng vị trí đích được tìm thấy khắp

thế giới, tuy nhiên, cơ chế kháng khác nhau tìm thấy ở những loài khác nhau

Kháng chéo với một thế hệ hóa chất và kháng chéo với nhiều thế hệ hóa chất: Kháng chéo

có thể giới hạn hóa chất thay thế Kháng chéo thường xảy ra giữa cùng thế hệ hóa chất mà cùng kiểu tác động

Có một số kiểu của kháng chéo, kháng điểm, đột biến kdr có kháng chéo giữa Pyrehtroid và

DDT, Acetyl cholineesterase kháng chéo giữa Carbamates và Organophosphates Trong kháng sinh hóa, kháng chéo giữa Pyrehtroid và Carbamates có liên quan với đột biến ở enzym cytochrome P450 Kháng chéo được đánh giá xảy ra giữa hóa chất cùng thế hệ; tuy nhiên; kháng chéo giữa những kiểu Pyrethroid là một dấu hỏi; đây là đề tài quan trọng cho nghiên cứu Cần thông tin hơn nữa về kháng chéo giữa các enzyme sinh hóa

Vector species Pyrethroids DDT Organophosphates Carbamates

Target-site Metabolic Target-site Metabolic Target-site Metabolic Target-site Metabolic

Kháng hóa chất có một phạm vi rộng hậu quả:

- Giảm hiệu quả của phòng chống sốt rét

Thứ ba, xác định ca sốt rét gia tăng, sự phân tích hiệu quả, giám sát dịch tễ và báo cáo không đáp ứng

Kháng hóa chất và ảnh hưởng

Trường hợp nghiên cứu 1 Ví dụ phòng chống thất bại tại Nam Phi

Bối cảnh: Năm 1996, chương trình phòng chống sốt rét quyết định thay đổi từ DDT sang

Pyrethroid sử dụng IRS Năm 2000, báo cáo ca sốt rét tăng 4 lần An.funestus là véc tơ đã

16

được loại trừ bởi phun DDT thập niên 50, đã xuất hiện trở lại, thử sinh học cho thấy loài này còn nhạy với DDT, nhưng kháng Pyrethroid, hơn nữa, thoa trùng chiếm tỷ lệ 5,4% được ghi nhận là cao ở Nam Phi

Hành động và kết quả Tháng 11, 12 năm 1999, quyết định quay trở lại phun IRS với DDT

và thực hiện từ tháng 03-10 năm 2000, và số ca sốt rét giảm đáng kể trong mùa truyền bệnh 2000-2001

Bài học kinh nghiệm Sự giảm có nguyên nhân điều trị artemisinin phối hợp năm 2000,

chuẩn đoán bằng test nhanh năm 2001, Tuy nhiên, các chuyên gia đồng ý là kháng hóa chất

có vai trò quan trọng trong phòng chống thất bại

Trường hợp nghiên cứu 2 Thử nghiệm nhà bẫy ở Benin

Nhiều thí nghiệm nhỏ ở Benin để kiểm tra hiệu quả của IRS và LLINs chống lại véc tơ sốt rét

Một thử nghiệm IRS, LLINs đã kiểm tra ở 2 vị trí một với kháng kdr với Pyrethroid (Ladji)

và một với nhạy (Malanville) Ở nơi kháng hiệu quả của hóa chất giảm; tỷ lệ chết véc tơ thấp và tỷ lệ đốt mồi giống như nơi màn không được xử lý Tuy nhiên, điều này nghi ngờ kháng sinh hóa cũng đã hiện diện ở Ladji Kết quả từ những thí nghiệm nhà bẫy tương tự ở

bắc Benin với muỗi kháng kdr đã không thấy tăng hiệu quả

Trong một thí nghiệm khác, liên quan hiệu quả của Pyrethroid và Chorpyrifos methyl đã

kiểm tra trên An.gambiae kháng Pyrethroid Organophosphates đã tăng hiệu quả với tỷ lệ

chết véc tơ 95% và chỉ 31% với Pyrethroid

17

Nhà bẫy

Những cơ chế kháng khác nhau có khả năng gây thất bại phòng chống khác nhau

Kháng kdr có xu hướng ít hơn kháng sinh hóa gây thất bại phòng chống véc tơ

Những véc tơ với nhiều cơ chế kháng thì khả năng ảnh hưởng phòng chống mạnh

nhất Sự xảy ra đồng thời kháng gen kdr và sinh hóa đã được báo cáo kháng Pyrethroid trên An.gambiae ở Benin, Ghana và Nigeria

Kháng sinh hóa đơn, đặc biệt kháng mono-oxygenase, có thể dẫn đến thất bại phòng

chống Đây là trường hợp ở Nam Phi năm 2000 trên An.funestus kháng sinh hóa

được xác định trong quần thể véc tơ ít nhất tám nước ở châu Phi

“Yếu hơn” hai kiểu kháng gen kdr có lẻ yêu cầu sự hiện diện của cơ chế kháng khác

Không có trường hợp rõ ràng và đầy đủ về thất bại phòng chống sốt rét được báo cáo

với kháng kdr đơn phương; thực vậy, tình huống này không được xem xét bởi hầu hết các chuyên gia Do kháng kdr bây giờ khá phổ biến Tuy nhiên, cộng thêm kháng

18

sinh hóa có thể đưa đến tình huống có thể tăng lên mạnh Những thử nghiệm nhà bẫy

cho thấy điều này đang xảy ra ở bờ biển Benin kdr và kháng sinh hóa được tìm thấy

trong cùng quần thể véc tơ, cho thấy sự giảm hiệu quả trong phòng chống véc tơ

1.2.4 SỰ ĐỘT BIẾN VÀ PHÁT TRIỂN KHÁNG HÓA CHẤT

Kháng sẽ xuất hiện với bất kỳ hóa chất nào còn tiếp tục sử dụng rộng rãi Gen kháng hóa chất rõ ràng đang phát triển và sẽ phát triển hơn Chúng ta đối diện với áp lực lựa chọn hóa chất Trong khi đó, không biết chính xác kháng hóa chất sẽ phát triển nhanh chóng như thế nào nếu không có gì ngăn cản, gen kháng có khả năng phát triển nhanh trong quần thể véc

tơ, có tần số tương đương trong cả sức khỏe cộng đồng và trong nông nghiệp

Khái niệm của sự đột biến

Hầu hết trường hợp kháng ở thực địa có thể là nguyên nhân từ một ít gen

Thực vậy, sự phát triển của kháng trong quần thể muỗi là do xảy ra sự đột biến gen Một gen kháng bắt đầu như là gen hiếm, nhưng, với sự tiếp xúc lâu dài với cùng một loại hóa chất, tần số của gen tăng cho tới khi phổ biến trong cộng đồng Những yếu tố khác cũng tương tự, sự kháng có khả năng đột biến nhanh hơn nếu nó chiếm ưu thế chức năng trong thực địa Cũng có thể đột biến nhanh hơn khi tách biệt và sự tiếp xúc một cách đặc thù trong quần thể véc tơ bởi vì không có sự xâm nhập từ những quần thể véc tơ nhạy

R R R S

R R R S

R R

Tiếp xúc lâu hơn R R R R R R

19

Tần số gen 100%

Điểm bước nhảy

có thể đề nghị lại hóa chất gốc trong chương trình phòng chống véc tơ Tuy nhiên, chiến lược kiểm soát hóa chất phải được thực hiện trước khi gen kháng trở nên phổ biến và ổn định trong quần thể

Ví dụ ở Colombia: gen kháng đã biến mất trong quần thể véc tơ khi áp lực lựa chọn hóa chất không còn

Một báo cáo về côn trùng vùng WHO AMRO cho thấy rằng, trong năm 2005-2006, kháng

với Pyrethroid và DDT đã được xác định trên An.darlingi Quyết định nhanh chóng chuyển

sang sử dụng Fentrothion, là Organophosphates với kiểu tác động khác, phun IRS kết quả tần số gen kháng đã giảm Năm 2010, kiểm tra nhạy cảm cho thấy tần số gen kháng trong quần thể véc tơ đã giảm và Pyrethroid được tiếp tục sử dụng lại trong chương trình IRS, mặc dù với tỷ lệ giới hạn hơn

Ví dụ phát triển gen kháng

Có nhiều ví dụ về phát triển nhanh chóng gen kháng trên một vùng rộng lớn Đột biến kdr được biết 1014F và 1014S đầu tiên được xác định ở Tây và Đông Phi (kdr Tây, kdr Đông) Bây giờ cả hai đều được phát hiện cả hai vị trí trên kdr Tây phát hiện ở Ethopia, Sudan, Uganda, Zambia, kdr Đông phát hiện ở vị trí Angola, Burkina Faso và Cote d lvoire

Kháng sinh hóa ở An.funestus liên quan đến thất bại phòng chống ở Nam Phi, xuất hiện, phát triển ở nơi khá xa ngang qua Nam Phi An.funestus kháng Pyrethroid và Carbamates

được báo cáo ở Malawi, cách 1500km từ nơi tìm thấy kháng đầu tiên ở Nam Mozambique

20

Phát triển nhanh chóng kháng đã báo động một số nước Ví dụ, Benin đã tiến tới đỉnh điểm hơn 2 năm qua mà không còn một nơi nào còn nhạy

kdr West and kdr East mutations are now present on both sides of Africa

Sử dụng hóa chất diệt trong cả sức khỏe cộng đồng và trong nông nghiệp có thể đóng góp vào tiến trình kháng ở véc tơ sốt rét

Trong vài trường hợp có bằng chứng nông nghiệp sử dụng Pyrethroid, đặc biệt trên lúa, vãi,

là yếu tố chính gây ra sự kháng trong véc tơ sốt rét Ví dụ, mùa vãi chủ yếu ở Salvador, kháng biến động mang tính theo mùa trong véc tơ sốt rét được nhìn thấy theo thời gian sử dụng phun trên vãi

Ở châu Phi, Pyrethroid được sử dụng rộng rãi trong nông nghiệp trong một thập kỷ qua và góp phần vào gây kháng với véc tơ sốt rét Gen kháng đã xuất hiện khắp các vùng với tần số cao ngay cả vùng ít sử dụng hóa chất nông nghiệp, nhưng với tỷ lệ sử dụng lớn cho IRS và LLINs là yếu tố chính dẫn đến tăng kháng gần đây

Hiệu quả của kiểm soát kháng hóa chất sẽ yêu cầu chia sẽ thông tin, dữ liệu cả nông nghiệp

và sức khỏe cộng đồng

1.2.5 TÌNH HÌNH ĐIỀU TRA CÔN TRÙNG VÀ GIÁM SÁT KHÁNG

Giám sát kháng hóa chất phải được thực hiện cẩn thận để hiểu mức độ đe dọa hiện tại và tiến trình kháng hóa chất giữa các véc tơ sốt rét Cho tới bây giờ, giám sát kháng hóa chất vẫn còn giới hạn một số nước có lưu hành sốt rét

First ‘kdr West’ detected in

Côte d‟Ivoire

Latest ‘kdr East’

detected in Angola and Central African Republic

Latest ‘kdr West’ detected in Ethiopia, Sudan, Uganda and Zambia

First ‘kdr East’ detected

in Kenya

21

Kháng hóa chất có thể được giám sát với 3 phương pháp để xác định kiểu khác nhau

và chiều sâu thông tin

Thử nhạy cảm bằng sinh học, phân tích sinh hóa, phân tích gen)

Giám sát kháng hóa chất hiện tại không được đáp ứng trong nhiều thiết kế

Tần số của giám sát kháng rất ít quốc gia có hệ thống giám sát toàn diện, ví dụ không có

độ bao phủ điểm cố định đại diện hay không có hệ thống để phân tích hiệu quả và báo cáo

dữ liệu Thêm nữa, giám sát kháng không phù hợp Trong nhiều trường hợp, giám sát được thực thi mang tính phản ứng với dấu hiệu kháng hóa chất Kết quả là giới hạn hệ thống dữ liệu theo thời gian

Những phương pháp kiểm tra Giám sát kháng hiện tại ít khi được toàn diện Kiểm tra

thường với một thế hệ hóa chất riêng lẻ Kiểm tra sinh hóa và phân tử thì hiếm Những bất cập này có một số nguyên nhân Đầu tiên, giám sát kháng thường xuyên ít được xây dựng trong chương trình phòng chống véc tơ Không có kinh phí, ngay cả khi có kinh phí thì lại dùng vào hoạt động khác Thứ hai, giới hạn về khả năng côn trùng học, dịch tễ, thống kê, công nghệ thông tin Dụng cụ phòng thí nghiệm thì thiếu, nghèo nàn Phương pháp tiêu chuẩn hóa trong việc chon điểm giám sát kháng không giúp các quốc gia phân vùng điểm cố định Điều này làm giám sát thường xuyên khó khăn, nhiều nước lệ thuộc vào thu thập dữ liệu trên internet bởi những viện nghiên cứu bên ngoài

Thực hiện quyết định địa phương và quốc gia cho kiểm soát kháng bị giới hạn ở nhiều nước

Giá trị của dữ liệu các dữ liệu thường được thu thập bởi các viện hàn lâm, và không chia

sẽ với các quốc gia

Khả năng phân tích dữ liệu Nhiều quốc gia còn thiếu khả năng điều tra côn trùng, dịch tễ,

thống kê, công nghệ thông tin và sự ủng hộ bên ngoài cho phân tích dữ liệu và áp dụng hướng dẫn của WHO cho thực hiện quyết sách IRM Vài nước không có dự án chương trình phòng chống véc tơ và sốt rét quốc gia, thông thường giới hạn nguồn lực

Cơ quan thực hiện quyết định Nhiều quốc gia không có cơ quan chức năng tốt cho kiểm

soát kháng Thực hiện quyết sách kiểm soát kháng yêu cầu phải có sự phối hợp chặt chẻ giữa các bộ ( Y tế, Môi trường, Nông nghiệp)

Mặc dù có nhiều sáng kiến mang tính toàn cầu và khu vực để thu thập dữ liệu và kiểm soát kháng hóa chất nhưng vẫn có nhiều giới hạn

Mục đích của phần này là để trả lời câu hỏi: cái gì tác động lên số ca mắc sốt rét và số chết nếu hầu hết không thể sử dụng hóa chất diệt tiếp tục và không có biện pháp phòng chống sốt rét nào khác được đặt ra?

Cái gì được mô hình hóa?

Hóa chất diệt Đánh giá mô hình tác động do thất bại sâu rộng của Pyrethroid

Phạm vi địa lý Phạm vi của mô hình được giới hạn vùng châu Phi bởi vì giá trị của

những thông tin và bởi vì tỷ lệ cao của ca chết sốt rét trong vùng Tiến trình kháng hóa chất trong những vùng sốt rét khác của thế giới cũng có hậu quả tương tự

Sự can thiệp Để đánh giá hậu quả gánh nặng sốt rét nếu các nước không thay đổi

thực hành phòng chống véc tơ nhằm kiểm soát kháng hóa chất của các nước, những giả định mô hình mỗi nước sẽ duy trì sự can thiệp hiện tại, ngay cả nếu Pyrethroid thất bại

Nếu thất bại của Pyrethroid bao phủ toàn bộ châu Phi, hậu quả thêm 259,000 trẻ

em chết mỗi năm

Với mức độ hiện tại của LLINs và IRS có khoảng 217,000 ca chết trẻ em dưới 5 tuổi

sẻ được tránh khỏi mỗi năm ở châu Phi do phòng chống véc tơ Mô hình đưa ra nếu Pyrethroid thất bại, khoảng 56% lợi ích từ phòng chống véc tơ sẽ bị mất, hậu quả khoảng 120,000 ca chết trẻ em dưới 5 tuổi sẽ không được bảo vệ

Với giả định bao phủ toàn bộ LLINs và IRS khoảng 417,000 ca chết sốt rét ở trẻ em

sẽ được tránh khỏi mỗi năm do phòng chống véc tơ Nếu Pyrethroid thất bại, mô hình đưa ra khoảng 259,000 ca chết sẽ không được bảo vệ mỗi năm

23

Mô hình cho thấy tương tự tác động của kháng hóa chất trên số ca sốt rét: khoảng 50% lợi ích từ phòng chống véc tơ sẽ bị mất, hậu quả 26 triệu ca mắc sốt rét không tránh khỏi với mức độ bao phủ hiện nay châu Phi và 55 triệu ca mắc sốt rét không tránh khỏi ở mức

độ bao phủ toàn bộ châu Phi

Tác động lên chi phí điều trị Tăng sốt rét do kháng hóa chất với mức độ hiện nay ở

châu Phi sẽ tăng chi phí xét nghiệm và điều trị, dẫn đến chi phí sẽ tăng 30-60 triệu đô la Nếu với mức độ giả định toàn bộ châu Phi chi phí sẽ tăng 60-130 triệu

Chi phí thứ cấp liên quan đến kháng hóa chất Kháng hóa chất sẽ không chỉ tăng

gánh nặng sốt rét và chi phí điều trị mà còn ảnh hưởng thứ cấp Áp lực sử dụng hóa chất hiện tại có thể ảnh hưởng phòng chống véc tơ hơn và sẽ tăng tỷ lệ mắc của những bệnh

do véc tơ truyền khác Thêm nữa, tăng ca sốt rét sẽ dẫn đến hậu quả thiệt hại lớn hơn đến

sự kháng thuốc Điều này có thể ảnh hưởng tới nền kinh quốc dân

1.4 NHỮNG CHIẾN LƯỢC KHẢ THI CHO KIỂM SOÁT KHÁNG

1.4.1 MỤC TIÊU CỦA IRM

Chiến lược IRM là nhằm duy trì hiệu quả của phòng chống véc tơ, bất chấp sự đe dọa của kháng

Kiểm soát kháng không còn là khái niệm xa lạ Chiến lược IRM đã được sử dụng trong

nông nghiệp và sức khỏe cộng đồng hơn thế kỷ qua Nhiều chiến lược đã sử dụng hay đã được soạn thảo cho kiểm soát kháng hóa chất trong phòng chống véc tơ, bao gồm luân phiên hóa chất, kết hợp can thiệp, phun khảm hay sử dụng phối hợp Trong những trường hợp chắc chắn, biện pháp không hóa chất như: không hóa chất diệt ấu trùng và quản lý môi trường, có thể sử dụng làm giảm mật độ muỗi và làm giảm số lượng và không gian muỗi

đẻ Kiểm soát véc tơ lồng ghép giảm lệ thuộc vào hóa chất

1.4.2 CHIẾN LƯỢC KHẢ THI CƠ BẢN DỰA TRÊN LLINs và IRS

Chiến lược hiện tại cho IRM cơ bản dựa vào phun tồn lưu trong nhà; chiến lược LLINs vẫn còn giới hạn và cần được phát triển hơn

Như khẳng định ở trên 4 chiến lược chủ yếu cho phòng chống sốt rét là:

Luân phiên hóa chất diệt hai hay nhiều hơn hóa chất diệt với kiểu hoạt động khác

nhau được luân phiên

Kết hợp can thiệp hai hay nhiều hơn hóa chất diệt cơ bản được sử dụng trong nhà (

Pyrethroid tẩm màn và một thế hệ hóa chất khác phun tường ) để cùng một côn trùng

có thể tiếp xúc

24

Phun khảm Một hợp chất được sử dụng trong một vùng địa lý và một hợp chất khác

sử dụng cho vùng lân cận, 2 thế hệ hóa chất khác nhau cần nghiên cứu hơn cho sử dụng phun khảm

Hỗn hợp hóa chất hai hay nhiều hơn thế hệ hóa chất khác nhau được pha trộn vào

nhau để làm một sản phẩm , để muỗi có thể tiếp xúc 2 loại hóa chất trong cùng thời gian Hỗn hợp hiện tại không có giá trị cho phòng chống sốt rét, nhưng sẽ có giá trị trong tương lai

Thêm nữa, chất tăng cường có thể nâng cao hiệu lực của một hóa chất và có thể sử dụng trong kết hợp hay phối hợp, nên tiếp tục đánh giá và kiểm tra chặt chẽ tính hữu dụng

IRS, 3 của 4 đề nghị chiến lược IRM khả thi hiện tại Dạng hỗn hợp thì không có trên thị trường nhưng có thể phát triển trong giai đoạn ngắn

LLINs thì giới hạn hơn với sự kết hợp của LLINs và IRS là lựa chọn duy nhất Màn tẩm hóa chất thay thế hay với hỗn hợp hóa chất diệt có thể được phát triển, bời vì Pyrethroid là thế

hệ hóa chất duy nhất có thể sử dụng hiện tại cho LLINs Một thế hệ hóa chất khác Pyrethroid sẽ có thể sử dụng cho màn đang được nghiên cứu

Tiềm năng ứng dụng của chiến lược kiểm soát kháng(: có thề sử dụng; W; đang phát triển)

Mặc dù, có giới hạn lựa chọn LLINs trong IRM, có lẽ để duy trì hiệu quả bất chấp sự tăng kháng với Pyrethroid Đầu tiên, màn là hàng rào vật lý chống lại muỗi đốt Thứ hai, trong hầu hết các loài véc tơ kháng với Pyrethroid không hoàn toàn giảm hiệu quả tới hóa chất diệt Qua quan sát tính nhạy phản ứng có thể làm giảm sự đốt máu, thay đổi vật chủ khác bởi một số véc tơ không hoàn toàn đốt trên người Ảnh hưởng này cũng có thể khác nhau bởi tính chất loài và vùng địa lý

Tác động trên quần thể kháng

Chiến lược IRM có thể hiệu quả khác nhau trên những quần thể véc tơ kháng

25

Giảm tỷ lệ kháng ( hay trì hoãn xuất hiện kháng mới ) bởi thay đổi chọn lựa áp lực

Đây là chiến lược được cơ bản trên „sự ổn định giá trị‟, gen kháng sẽ mất đi từ quần thể véc

tơ nếu sự lựa chọn áp lực thay đổi Chiến lược liên quan đến việc giảm áp lực lựa chọn Ví

dụ như sự luân phiên thế hệ hóa chất diệt khác nhau và áp dụng phun khảm ( giảm không gian sử dụng) Những chiến lược này nhằm bảo toàn tính nhạy của hóa chất

Tiếp tục tiêu diệt véc tơ kháng Chiến lược cơ bản giả định, nếu véc tơ tiếp xúc đồng thời

với nhiều hóa chất và không bị giết bởi hóa chất này thì sẽ bị giết bởi hóa chất khác Chiến lược này nhằm kiểm soát kháng bởi tiêu diệt hay làm giảm tỷ lệ kháng do đồng thời sử dụng thay thế thế hệ hóa chất

1.4.3 THỰC THI THÀNH CÔNG CHIẾN LƯỢC IRM

Một số kinh nghiệm trong nông nghiệp và sức khỏe cộng đồng cho thấy chiến lược IRM là công cụ để thành công trong việc hạn chế kháng và kéo dài hiệu quả của phòng chống côn trùng

Trường hợp nghiên cứu 1 Chương trình phòng chống bệnh Onchocerciasis (Mù sông ) Bối cảnh

26

Một ví dụ thích hợp của thành công IRM trong sức khỏe cộng đồng là chương trình phòng chống bệnh Onchocerciasis ở Tây Phi Trước khi phát triển Ivermectin, phòng chống Onchocerciasis ở Tây Phi lệ thuộc hoàn toàn vào phòng chống véc tơ Chương trình phòng chống Onchocerciasis đã khởi động năm 1975 trong 11 nước ở Tây Phi và phun không gian hàng tuần với Organophosphates vào nơi đẻ của ruồi Đen được bắt đầu 5 năm sau, kháng ruồi Đen với Organophosphates được xác định

Hành động

Sau thời gian ngắn, chương trình thông qua sử dụng luân phiên 3 thế hệ hóa chất diệt và một diệt sinh học để chống lại kháng Hóa chất diệt côn trùng được cẩn thận lựa chọn sau khi phân tích các dữ liệu: chuyên gia đánh giá tác động của phun không gian hoá chất diệt trong mỗi địa phương hàng tuần, hóa chất diệt thích hợp nhất cho mỗi bờ sông được chọn lựa trên

cơ sở tính kháng, chi phí hiệu quả và tiêu chí sinh thái

Kết quả

Chương trình đã đạt được sự luân phiên với biên độ rộng vào khoảng giữa thập niên 80 thế

kỷ trước Có thể sử dụng lại Organophosphates trong 90% vùng được luân phiên thực hiện

và tính nhạy của ruồi Đen với các thế hệ hóa chất khác được duy trì

Bài học kinh nghiệm

Đầu tiên, phạm vi rộng lớn của IRM có thể thành công trong việc làm giảm kháng; chương trình đã giữ tính hiệu quả của Organophosphates trên một vùng rộng lớn và kéo dài thời gian chương trình phòng chống véc tơ Nó cũng cho thấy có thể làm mất gen kháng trong quần thể Mục đích của kiểm soát kháng là duy trì tần số gen kháng ở mức giới hạn mà hóa chất vẫn còn hiệu quả Thứ hai, sự can thiệp sớm với sự tập trung, hành động kết hợp là quan trọng; chiến lược IRM đã bắt đầu càng sớm càng tốt khi kháng được xác định, nhanh chóng mở rộng độ bao phủ toàn bộ

Trường hợp nghiên cứu 2 Phòng chống ong châu Âu

Bối cảnh

Một ví dụ liên quan khác IRM là vấn đề nông nghiệp châu Âu, mà IRM gần đây đã sử dụng hóa chất phòng chống ong Ong Phấn hoa là côn trùng tấn công mùa thu hoạch dầu Thu-Đông Do không xác định vị trí đích của hóa chất diệt đề phòng chống, hầu hết nông dân sử dụng Pyrethroid để phòng chống ong Phấn hoa trong 1990 Sự phát triển kháng nhanh chóng; đầu tiên được xác định trong năm 1999 ở Pháp, Ong kháng đã phá hoại gây thiệt hại khoảng 230,000 ha vụ mùa ở Đức trong năm 2006 Năm 2010, sự kháng đã phát triển kháng khắp các vùng Kháng hóa chất dẫn đến giảm 40-100% hiệu quả Pyrethroid

27

Hành động

Để kìm hãm tăng kháng, Hội đồng được thành lập, tập họp những bô phận cá nhân và những nhà nghiên cứu độc lập để giám sát và kiểm soát kháng Với sáng kiến này, nhóm đã xác định và xây dựng hóa chất diệt hiệu quả với kiểu tác động khác nhau ( Neonicotinoids, Organophosphates, Indoxacard và Pymetrozine) và thiết kế “ cây kiểm soát quyết định” để chắc chắn chỉ định “ đúng thời điểm và đúng hóa chất”

Kết quả

Căn bản của kế hoạch hành động là không sử dụng Pyrethroid, đã làm giảm phát triển kháng tới Pyrethroid và có thời gian cho phát triển kiểu mới của tác động Mục tiêu: đảm bảo tính nhạy với Pyrethroid được duy trì thường xuyên

Bài học kinh nghiệm

Để đảm bảo thành công của chiến lược trong tình hình kháng sâu rộng, nhanh, hoạt động kết hợp với các bộ phận công và tư là cần thiết Kế hoạch hoạt động rõ ràng sẽ huy động và đồng bộ hóa nỗ lực khắp vùng và giữa những nhà có trách nhiệm

28

PHẦN 2 CHIẾN LƯỢC TỔNG THỂ CHỐNG LẠI KHÁNG HÓA CHẤT

2.1 CHIẾN LƯỢC TRÊN TẤT CẢ VÙNG LƯU HÀNH SỐT RÉT

2.1.1 GIỚI THIỆU NHỮNG ĐỀ XUẤT

Mục tiêu dài hạn và mục tiêu ngắn hạn

Mục tiêu dài hạn

Mục tiêu dài hạn là duy trì hiệu quả của phòng chống véc tơ Tính nhạy cảm véc tơ sốt rét với hóa chất diệt là dấu hiệu tốt cho sức khỏe cộng đồng phải được gìn giữ Đó là trách nhiệm chung để hành động phối hợp ngay bây giờ chống lại kháng để tối ưu hiệu quả biện pháp phòng chống sốt rét hiện tại và tương lai Đề cương chiến lược toàn cầu kiểm soát kháng véc tơ tiếp theo hóa chất diệt khả thi hiện tại và đặt nền tảng IRM hậu Pyrethroid

Mục tiêu ngắn hạn

Giới hạn hóa chất thay thế Pyrethroid và tình trạng kháng hiện nay, sẽ không thể duy trì tính nhạy cảm với Pyrethroid lâu dài Thực vậy, trong giai đoạn ngắn hạn, tất cả nỗ lực sẽ tập trung bảo toàn tính nhạy của véc tơ với Pyrethroid và những thế hệ hóa chất khác, ít nhất cho tới khi hóa chất diệt mới có thể sử dụng cho phòng chống véc tơ sâu rộng

Đặt được mục tiêu ngắn hạn là chủ đạo của nhiều hoạt động Đầu tiên, chiến lược IRM vẫn

tiếp tục thực thi và tăng tỷ lệ phòng chống véc tơ; ủng hộ kế hoạch tăng độ bao phủ phòng

chống véc tơ Thứ hai, sự kháng phải được lồng ghép vào sự cân bằng hiệu quả chi phí là

cơ sở cho quyết định sự can thiệp phòng chống véc tơ ở tất cả các mức độ Thứ ba, duy trì

tính nhạy cảm của véc tơ với hóa chất sẽ yêu cầu thường xuyên giám sát hiệu quả của IRM

và chương trình phòng chống véc tơ Đồng thời quan tâm để giám sát mối đe dọa và xem

xét cách để giảm nhẹ chúng Thứ tư, thành công sẽ lệ thuộc vào việc đảm bảo tài chính để thực hiện kế hoạch chiến lược IRM Cuối cùng, phát triển thế hệ hóa chất mới