Gây mê toàn di n, gây tê vùng, hay ch m sóc theo dõi có ki m báo MAC: Monitored Anesthesia Care... Preoperative Assessment, Premedication, & Perioperative Documentation.. Evaluating the
Trang 1BV
H NG D N ÁNH GIÁ TI N PH U TRONG GÂY MÊ
ánh giá ti n ph u thi t l p s liên h hi u bi t gi a bác s gây mê và b nh nhân, bao g m ti n
s n i, ngo i khoa, và nh ng cu c gây mê tr c, xem l i nh ng d ng và nh ng thu c đang s
d ng, th m khám đ ng th , ki m tra nh ng xét nghi m, phân lo i ASA và đ t k ho ch gây
mê M c tiêu c a th m khám ti n mê là tránh nh ng tai bi n và t vong và làm gi m thi u n i
lo l ng c a b nh nhân
1.S a so n ti n ph u:
Cu c th m khám ti n mê c n th c hi n vài ngày hay ít nh t m t ngày tr c m
A KHAI THÁC B NH S :
1 Nh ng thu c đang s d ng: Các lo i thu c b nh nhân (BN) đang dùng lâu dài nh h ng
b t l i trong gây mê và ph u thu t nh : thu c huy t áp, l i ti u, kháng α và β, thu c ch ng đông, kháng sinh, corticoid, thu c an th n và thu c ng các lo i thu c đi u tr đái tháo đ ng ( T ), lao, suy n Quy t đ nh ti p t c s d ng, ng ng thu c hay đ c thay th tùy thu c vào
đ n ng c a b nh, th i gian bán h y c a thu c, và s t ng tác c a thu c đ i v i nh ng thu c
mê d trù s d ng
D ng, nh ng ph n ng v i thu c, nh ng tác d ng ph , và s t ng tác c a thu c c ng c n
đ c khai thác th n tr ng trên BN
2 Nh ng b nh n i khoa ti m n: có th không đ c đ nh b nh tr c, có nh h ng trên quá
trình gây mê và ph u thu t ánh giá lâm sàng v ch c n ng tim m ch, hô h p, th n kinh và
th n ni u N u phát hi n d tr ch c n ng gi m, c n ch m sóc tích c c chu ph u thích h p
B nh tim m ch: L ng giá ch c n ng tim b ng lâm sàng, tr c nghi m g ng s c và siêu âm tim
C n c i thi n tình tr ng suy tim tr c m , và có k ho ch thích h p cho nh ng bi n ch ng chu
ph u và s ph c h i h u ph u c a b nh nhân Trên th c t c n coi nh ng b nh nhân cao tu i (trên 60 tu i) nh nh ng ng i thi u n ng đ ng m ch vành và có tình tr ng thi u oxy c tim
ti m tàng Vì v y, gây mê trên b nh nhân cao tu i c n tránh tình tr ng thi u oxy và giao đ ng
đ t ng t huy t áp cùng nh p tim
B nh ph i: C n đi u tr nh ng b nh ph i, t p b nh nhân hít th , và v t lý tr li u tr c khi m Sau m , v n đ ng s m, v t lý tr li u và gi m đau t t giúp gi m đ c bi n ch ng x p ph i h u
ph u Nhi m trùng đ ng hô h p trên, nh t là tr em, gây co th t thanh qu n và ph qu n trong lúc d n đ u và h i t nh trong gây mê toàn di n
H n i ti t:
- B nh T : cách đi u tr , s ki m soát đ ng huy t, và bi n ch ng Thu c h đ ng huy t
u ng có th i gian tác d ng t 8-24 gi đ c ng ng trong ngày m ; và ng ng t 24-48 gi tr c
Trang 2BV
m v i thu c có tác d ng dài nh sulfonylureas và metformin Ki m soát đ ng huy t trong
m trên b nh nhân T và duy trì h p lý m c đ ng huy t <180mg/dl (<10mmol/L)
- B nh lý tuy n giáp: c ng giáp hay suy giáp đ u nh h ng b i thu c mê
H tiêu hoá-dinh d ng: nên quan tâm nh ng b nh nhân suy dinh d ng n ng C n đi u ch nh
l i tr c m tình tr ng thi u máu, tình tr ng r i lo n n c - đi n gi i th ng x y ra trong t c ngh n đ ng tiêu hóa T ng c ng dinh d ng làm gi m th i gian n m vi n và bi n ch ng
h u ph u
H th n kinh: ánh giá tình tr ng tâm th n, ch c n ng th n kinh não b , tình tr ng lú l n, t n
th ng v nh n th c, và sa sút trí tu R i lo n ch c n ng th n kinh t đ ng ng i cao tu i (NCT), làm huy t áp không n đ nh và lo n nh p chu ph u
H gan-m t: Trên nh ng BN có ti n s viêm gan, vàng da, và nghi n r u
H th n ni u: c bi t trên NCT, s l ng ti u c u th n còn ch c n ng gi m Ch c n ng d tr
c a th n nh ng b nh nhân cao tu i là t i thi u Tránh đ kh i l ng tu n hoàn th p kéo dài,
đ c bi t nh ng b nh nhân dùng thu c có đ c tính trên th n nh : kháng viêm không steroid (NSAIDs), thu c c ch men chuy n (Captopril) và m t s thu c kháng sinh (Aminoglycosides, Polymycine B)
3 Ti n s gia đình: Trong gia đình có ng i b ph n ng b t th ng hay tr m tr ng đ i v i
thu c mê B nh s t ác tính (malignant heperthermia)
4 Ti n s xã h i:
Hút thu c: ph i ng ng hút thu c t 2-4 tu n tr c m đ tránh bi n ch ng ph i chu ph u BN nên đ c yêu c u ng ng hút thu c tr c khi gây mê, ngay c khi ch vào đêm hôm tr c m
M c dù ch m d t hút thu c trong m t th i gian ng n nh v y s không làm gi m b t l ng các
ch t ti t đáng k ho c làm cho đ ng hô h p ít b kích thích h n khi ti p xúc v t l , ch ng h n
nh ng NKQ, nó s cung c p đ th i gian cho m c carbon monoxide trong máu gi m, qua đó
t ng g n oxy
Nghi n r u và ma túy: ng đ c r u c p tính gây h thân nhi t và h đ ng huy t Thi u r u (withdrawal) gây huy t áp t ng, run r y, nói s ng, kinh gi t, và t ng nhu c u thu c mê Nghi n
ma túy làm t ng đáng k li u l ng thu c dùng trong d n đ u, duy trì gây mê, và gi m đau h u
ph u
5 Ti n s gây mê-ph u th t, sanh đ tr c đây: áp ng c a BN v i nh ng thu c dùng
trong gây mê Nh ng tai bi n và bi n ch ng đã x y ra trong l n m tr c (bu n nôn và ói m a
h u ph u, đ t NKQ khó…)
B TH M KHÁM C TH :
1 D u hi u sinh t n: M ch, huy t áp, th , nhi t đ Chi u cao, cân n ng Th m khám th n
Trang 3BV
trên n i ti t và làm l ch khí qu n) Th m khám v trí d trù tiêm truy n, và làm th thu t gây tê vùng
2 Th m khám đ ng th : Tìm nh ng tri u ch ng đ c bi t liên quan đ n đ ng th khó ( TK): viêm kh p, th m khám mi ng, đ u và c , di đ ng c t s ng c , kho ng cách giáp c m, phân
lo i Mallampati, t m nhìn c u trúc h u và thanh môn d i đèn soi thanh qu n (phân lo i theo Cormack và Lehane) S a so n các d ng c và thi t b c n thi t n u nghi ng có TK
C ÁNH GIÁ XÉT NGHI M TI N PH U:
Huy t h c: Công th c máu, ch c n ng đông c m máu
Hct trong kho ng 25-30% có th ch u đ ng t t trên nh ng b nh nhân t ng tr ng t t, nh ng có
th gây thi u máu trên b nh m ch vành (CAD)
Ion đ , đ ng huy t, BUN/creatinine: Trên nh ng BN cao huy t áp, T , b nh th n, b nh tim
m ch, hay trên nh ng BN d r i lo n n c-đi n gi i BN dùng thu c digoxin, l i ti u, thu c ACE-inhibitor
Kali-huy t gi m: K < 3mEq/ L c n đ c đi u tr , th ng th y trên nh ng BN dùng thu c l i
ti u và th ng đ c bù v i potassium đ ng u ng tr c m C g ng đi u ch nh kali-huy t
gi m b ng đ ng t nh m ch có th d n đ n r i lo n nh p tim và ng ng tim
Ch c n ng gan: ít th ng quy Th ng trên BN có b nh gan, viêm gan, vàng da, dùng thu c có
nh h ng trên gan BN có ti n s nghi n r u hay nghi n ma túy
i n tâm đ (ECG): BN có ti n c n và tri u ch ng b nh tim, nh ng b nh có nh h ng trên tim (cao huy t áp, T , m p phì, b nh m ch máu ngo i biên…)
X quang l ng ng c: BN có tri u ch ng b nh ph i, ung th , t c ngh n đ ng th , b nh tim, ti n
s hút thu c nhi u, BN cao tu i
Phân tích n c ti u: có giá tr không cao trong đánh giá ti n ph u Dùng trên nh ng BN có
b nh th n, r i lo n n c-đi n gi i, T …
D PHÂN LO I ASA: Th m khám ti n mê giúp b nh nhân an tâm, tin t ng và h p tác; giúp
ng i GMHS đánh giá th tr ng BN và nh ng nguy c có th x y ra trong và sau m T đó ta
có th phân lo i BN theo ASA (American Society of Anesthesiologists: Hi p h i Gây Mê Hoa
k )
• Lo i 1: không b nh c quan th c th
• Lo i 2: có b nh ch c n ng nh - không t n h i
• Lo i 3: có b nh th c th và t n h i ch c n ng rõ ràng
• Lo i 4: b nh n ng đe d a m ng s ng
• Lo i 5: h p h i
• Lo i 6: ch t não - l y b ph n ghép
Trang 4BV
Trong ph u thu t c p c u, thêm ch E sau phân lo i ASA
2.K ho ch gây mê:
A PH NG PHÁP VÔ C M:
1 Gây mê toàn di n, gây tê vùng, hay ch m sóc theo dõi có ki m báo (MAC: Monitored Anesthesia Care)
2 X lý trong m : - Ki m báo - D ch truy n – Thu c dùng trong gây mê - Nh ng k thu t đ c
bi t dùng trong gây mê và ph u thu t
3 X lý sau m : - Gi m đau sau m – K ho ch ch m sóc sau m - Theo dõi huy t đ ng
B NH N N TR C M : BN có th u ng thu c v i l ng ít n c tr ng (n c su i, n c
đ ng)
Ng i l n: Không th c n đ c sau n a đêm (tr c ngày m ), nh ng có th u ng n c tr ng ≥ 2
gi tr c m (không làm t ng l ng d ch d dày, làm loãng ch t ti t d dày, kích thích d dày
r ng, gi m l ng d ch t n đ ng)
Tr em: Tu đ tu i Không th c n đ c ≥ 6 gi tr c m T 1-6 tháng: u ng s a, bú m ≥ 4
gi tr c m , u ng n c tr ng 2 gi tr c m
B nh nhân m đ ng tiêu hoá: ch d n đ c bi t
B nh nhân b trào ng c: nguy c hít vào ph i Dùng thu c đ i kháng H2 (Cimetidine – Ranitidine) Dùng Droperodol – Metoclopramide đ làm gi m acid d dày và ói m a, và dùng propofol đ kh i mê
C GI I THÍCH VÀ THO THU N GI A BS GÂY MÊ - B NH NHÂN:
B nh nhân đ c gi i thích h p lý đ l a ch n cách x lý gây mê N u không gi i thích và có s
th a thu n c a BN, bác s có th b trách nhi m tr c pháp lu t
N u là v thành niên, có ng i y quy n h p pháp
Không có t thông báo tho thu n khi b nh nhân trong tình tr ng c p c u n ng
M ch ng trình:
Có th i gian đ nâng t ng tr ng t i u cho b nh nhân Tuy nhiên, nên th c hi n s m vì n m lâu trên gi ng b nh d b suy thoái, nhi m trùng
M kh n:
M t s tr ng h p kh n không th trì hoãn đ c, m i ch m tr ch làm b nh n ng thêm (viêm phúc m c, t c ru t ho i t .) C n đi u ch nh nh ng xáo tr n d a trên lâm sàng và nh ng k t
qu xét nghi m ban đ u M kh n có h s nguy c và t l t vong t ng cao so v i m ch ng trình
3 P hi u gây mê:
Ghi chép đ y đ và rõ ràng nh t có th đ c
Trang 5BV
2 ánh giá l i b nh nhân ngay tr c khi kh i mê
3 Xem l i h s nh ng xét nghi m m i và h i ch n m i
4 Xem l i nh ng th a thu n v gây mê và ph u thu t
5 Thu c dùng và li u l ng
6 Ki m báo trong m (máu m t, n c ti u…)
7 Truy n d ch, truy n máu
8 Nh ng th thu t: đ t NKQ, ki m báo xâm nh p, nh ng k thu t đ c bi t và th ng quy
9 Th i gian và di n ti n kh i mê, v th b nh nhân, r ch da, rút n i khí qu n
10 Nh ng bi n ch ng và s ki n không bình th ng trong lúc gây mê và ph u thu t
11 Tình tr ng và đi u ki n b nh nhân lúc cu i cu c m
TÀI LI U THAM KH O:
1 John F Butterworth IV, David C Mackey, John D Wasnick (2013) Preoperative Assessment, Premedication, & Perioperative Documentation In: Morgan & Mikhail’s Clinical
2 Alla Tauber, Mary Kraft (2010) Evaluating the Patient Before Anesthesia In: Clinical
Williams & Wilkins