HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TUYẾN TIỀN LIỆT

Các LHRH-a th ng s d ng là: Buserelin, Goserelin, Leuprorelin, Triptorelin.. Không gây nên hi n t ng bùng phát nh LHRH-a.

BV

TUY N TI N LI T

 T M SOÁT UNG TH TUY N TI N LI T

Tr c h t c n ph i phân bi t t m soát ung th và phát hi n s m ung th T m soát là th c hi n các xét nghi m và khám c ng đ ng ng i có nguy c nh ng không có tri u ch ng Trong khi

đó, phát hi n s m ung th là th c hi n trên t ng cá nhân đ n l Tuy c hai đ u có chung m c đích là phát hi n ung th giai đo n s m và làm gi m t l t vong, nh ng t m soát ung th vì

là th c hi n trên m t qu n th đông nên s t n kém r t nhi u là không th tránh kh i Vì v y, tùy đi u ki n kinh t c a qu c gia mà m t s các xét nghi m có th b qua cho m t s đ i

t ng nào đó, và ch p nh n có kh n ng b sót m t s tr ng h p nh t đ nh

1 Nh ng b t l i trong vi c t m soát ung th tuy n ti n li t:

Tuy có m c đích t t nh ng vi c ti n hành t m soát ung th tuy n ti n li t c ng có nh ng b t l i

r t l n nh :

1.1 Ch n đoán quá m c: đ i v i b nh nhân không có b nh nh ng ph i ti n hành quá nhi u xét nghi m t m soát và m t s xét nghi m l i có tính xâm h i

1.2 Sai l ch v t n su t s ng còn: tr c khi th c hi n ch ng trình t m soát, các tr ng h p

đi u tr ung th là các tr ng h p có tri u ch ng và t n su t s ng còn là d a trên các s li u này Khi ti n hành ch ng trình t m soát chúng ta s phát hi n nh ng tr ng h p r t s m nên

t n su t s ng còn s thay đ i nh t là trong tr ng h p ung th tuy n ti n li t có đ c thù là có

nh ng tr ng h p có di n ti n r t t t có th t n t i su t cu c đ i b nh nhân mà không gây tri u

ch ng, song song đó l i có nh ng tr ng h p di n ti n t i t vong nhanh chóng Vì th khi ti n hành t m soát ung th tuy n ti n li t hàng lo t, chúng ta s khám phá ra nhi u tr ng h p ung

th thu c lo i ch a c n đi u tr và s có o t ng là đi u tr quá ti n b , t su t c a ung th

gi m nhi u so v i tr c

1.3 S sai l ch c a các xét nghi m ch n đoán: cho đ n nay, trong t m soát ung th tuy n ti n

li t ch a có xét nghi m nào chính xác 100% v đ chuyên bi t c ng nh đ tin c y, vì v y ph i

th c hi n nhi u xét nghi m m t lúc Nh ng dù có ti n hành nh v y thì s chính xác c a k t

qu c ng có gi i h n nh t đ nh

1.4 Chi phí th c hi n ch ng trình t m soát quá cao: không ph i ch t n phí ti n hành các xét nghi m đ n thu n mà còn ph i l u ý đ n nhi u phí khác nh phí qu ng cáo trong c ng đ ng v ích l i c a ch ng trình, phí giáo d c ng i dân ý th c đ c vi c b o v s c kh e c a mình

c ng nh phí đi u tr tai bi n, bi n ch ng

1.5 T n su t ung th tuy n ti n li t thay đ i theo t ng qu c gia: Vi t Nam lúc tr c ch a có

ch ng trình t m soát nên k t qu có th ph n ánh trung th c

BV

1.6 Ích l i trong vi c gi m t su t ch a rõ ràng l m: c n có th i gian theo dõi lâu dài đ xác

đ nh l i ích này Tuy nhiên, k t qu ban đ u c a m t s ch ng trình nghiên c u nh Tyrol

Áo cho th y t su t gi m 33%, các ch ng trình t m soát M , Anh, Pháp c ng cho k t qu ban đ u đáng khích l

2 Cách th c t m soát ung th tuy n ti n li t:

Cho t i hi n nay, các bi n pháp đ t m soát ung th tuy n ti n li t ch y u c ng d a vào th m khám tr c tràng, đo n ng đ PSA và siêu âm qua ngã tr c tràng

2.1 Th m khám tr c tràng: th m khám tr c tràng có giá tr khi kh i u vùng ngo i vi, th tích

kh i u l n h n 0,2ml, giá tr tiên đoán ch kho ng 21-50% và các tr ng h p ch n đoán đ c thì đa s kh i u đã xâm nh p ra kh i v b c tuy n ti n li t Do đó, th m khám tr c tràng không

th s d ng đ n đ c trong t m soát ung th tuy n ti n li t

2.2 o n ng đ PSA: là m t xét nghi m có giá tr trong t m soát và ch n đoán ung th tuy n

ti n li t, tuy nhiên PSA ch chuyên bi t cho c quan h n là chuyên bi t cho b nh lý ung th tuy n ti n li t Ngoài ra, xét nghi m PSA có nh c đi m r t l n là không có ng ng xác đ nh ung th tuy n ti n li t, có nh ng tr ng h p PSA r t cao nh ng không có ung th và song song có nh ng tr ng h p ung th đ c xác đ nh v i tr s PSA r t th p Do v y, vi c xác

đ nh v i tr s nào c a PSA thì b nh nhân s đ c ti n hành các xét nghi m sâu h n nh sinh thi t tuy n ti n li t là v n đ tranh cãi tùy thu c đi u ki n c a các qu c gia khác nhau

BV

2.3 Nh m m c đích t ng đ nh y và đ chuyên bi t c a xét nghi m PSA, m t s các nhà nghiên c u ngo i qu c đ ngh làm thêm các xét nghi m chuyên sâu nh đo v n t c PSA, t

tr ng PSA, t l PSA t do, PSA theo tu i… B c đ u các tác gi ghi nh n đ c m t s k t

lu n có ý ngh a là t l ng i m c ung th tuy n ti n li t t ng theo tu i, gi a hai nhóm d i 50

tu i và trên 50 tu i có s t ng v t; ngoài ra t l PSA t do trên PSA toàn ph n n u d i 20% thì nghi ng ung th nhi u h n

2.4 Siêu âm tuy n ti n li t qua ngã tr c tràng và sinh thi t: hình nh kh i u tuy n ti n li t có

th là m t kh i echo kém hay kh i echo dày, th m chí không phân bi t đ c v i mô tuy n xung quanh Do đó, siêu âm không th dùng nh là m t xét nghi m ch n đoán ung th tuy n

ti n li t mà ch dùng đ xác đ nh có sang th ng nghi ng ung th tuy n ti n li t, và đ đ nh v sinh thi t chính xác h n Ngoài ra, vì có nh ng sang th ng có c u trúc gi ng mô tuy n bình

th ng nên ph i sinh thi t nhi u v trí khác nhau

2.5 Siêu âm qua ngã tr c tràng k t h p sinh thi t là m t xét nghi m có giá thành cao và là th thu t xâm nh p có th có tai bi n, bi n ch ng nên không th là xét nghi m th ng qui Các tác

gi ngo i qu c đ ngh ch đ nh c a xét nghi m này là: Khi khám phát hi n có nhân c ng, PSA

có tr s l n h n 4 ng/ml là tiêu chu n kinh đi n Còn t i Canada, tiêu chu n là khi PSA l n

h n 3 ng/ml đ i v i b nh nhân trên 50 tu i và trên 2,5 ng/ml n u b nh nhân nh h n 50 tu i

T i Áo, tr s PSA đ ch đ nh sinh thi t là t 3,5 ng/ml tr lên còn t i Hà Lan v n áp d ng v i

tr s PSA t 4 ng/ml tr lên

3 Các ch đ nh t m soát ung th tuy n ti n li t t i Vi t Nam:

C n xác đ nh các đ c thù t i Vi t nam là:

 Vi t Nam không ph i là vùng nóng đ i v i ung th tuy n ti n li t trên b n đ th gi i

 Kinh t n c ta còn kém so v i các n c Châu Âu và B c M

 Ý th c t m soát ung th , b o v s c kh e c a nhân dân ta còn ch a b ng nhân dân các n c phát tri n

 L i ích c a t m soát ch a có k t lu n ch c ch n v i theo dõi lâu dài

 Vì v y, nên ti n hành t m soát b nh nhân h n 50 tu i, m t đ tu i có su t đ cao, xét nghi m ch y u là th m khám tr c tràng và làm xét nghi m PSA toàn ph n Ch đ nh sinh thi t tuy n ti n li t khi phát hi n có nhân c ng, còn khi PSA l n h n 4ng/ml thì

gi i thích ích l i và nguy c khi làm xét nghi m Không làm t m soát ung th mà là

ch n đoán s m ung th , t c là ch th c hi n trên t ng cá th riêng bi t ch không ti n hành hàng lo t Các xét nghi m PSA t do c ng r t đ t ti n, nên trong ch ng trình t m soát c ng không nên th c hi n

BV

 CH NH PH U THU T TRONG I U TR UNG TH TUY N TI N LI T

1 T ng quan:

- Nguyên t c: C t toàn b tuy n ti n li t, túi tinh và bóng c a ng d n tinh

- Các ph ng pháp ph u thu t:

o M m (open surgery): qua đ ng sau x ng mu (RRP) ho c qua ngã h i âm (PRP)

o M n i soi (laparoscopy): N i soi b ng (LRP) ho c ROBOT (RoRP)

- Ph u thu t m hay n i soi có cùng ch đ nh nh nhau, vi c quy t đ nh ph ng pháp nào

là tùy thu c s l a ch n c a bác s đi u tr

- ng m qua h i âm nên đ c khuy n khích cho ung th giai đo n khu trú, vì cho k t

qu t t và đ m b o th m m Tuy nhiên, khi l a ch n đ ng m này c n ph i xác đ nh

rõ không có di c n h ch (PSA<10ng/ ml, Gleason <7, t t nh t là sinh thi t h ch ch u

âm tính)

2 Ch đ nh m :

- Ung th còn khu trú: T1-T2, Nx-N0, M0

- Th i gian k v ng s ng ≥ 10 n m

- Không có b nh đi kèm nh tim m ch, ti u đ ng…

- Ch a di c n h ch (th c t kho ng 2-4% b nh nhân đã có di c n h ch ch u v n có th

đ c c t tuy n ti n li t t n g c)

- i m Gleason ≤ 8

- PSA < 20 ng/ml (t i Vi t Nam, nhi u b nh nhân có tr s PSA cao h n con s này v n

có th m đ c)

- Cho b nh nhân bi t kh n ng s ph i đi u tr đa mô th c sau m

3 Ch đ nh m theo t ng giai đo n c a b nh:

3.1 Giai đo n T1a-T1b:

- T1a: ung th ≤ 5% mô tuy n ti n li t

- T1b: ung th > 5% mô tuy n ti n li t ho c bi t hóa kém

- Ung th tuy n ti n li t phát hi n sau c t đ t n i soi có th ti p t c x tr ngoài (không áp

d ng brachytherapy)

- B o t n th n kinh c ng

3.2 Giai đo n T1c:

- Ch a có bi u hi n lâm sàng

- Ch n đoán d a vào PSA t ng cao và k t qu sinh thi t tuy n ti n li t

- PIN cao: nên sinh thi t l i sau 3 đ n 6 tháng

- C t tuy n ti n li t t n g c kèm b o t n th n kinh c ng

BV

3.3 Giai đo n T2:

- T2a: có kh n ng c t tuy n ti n li t t n g c

- T2b: Ung th chi m h n ½ thùy ho c c 2 thùy

- B o t n th n kinh c ng 1 bên

- L a ch n x tr cho b nh nhân l n tu i có b nh lý khác đi kèm nh tim

m ch, ti u đ ng

3.4 Giai đo n T3:

- T3a: xâm l n v bao tuy n ti n li t

- T3b: xâm l n túi tinh

- Giai đo n T3 có nguy c tái phát cao, đã di c n h ch nên không đ c khuy n khích c t tuy n ti n li t t n g c

- Ch đ nh ch n l c c t tuy n ti n li t t n g c v i kh i b u nh , không dính

- L a ch n t t nh t: đi u tr n i ti t k t h p v i x tr

4 Ch đ nh n o h ch ch u:

- PSA < 10 ng/ml và đi m Gleason < 7 có ít nguy c di c n h ch thì không c n n o h ch

ch u

- Ch đ nh n o h ch ch u cho b nh nhân có nguy c tái phát cao (T3a, PSA>20 ng/ml

ho c Gleason > 8)

- Ph ng pháp:

 N o h ch ch u gi i h n: ch l y h ch ch u–b t (kho ng 8-10 h ch)

 N o m r ng: l y h ch vùng ch u-b t lên đ n đ ng m ch ch u chung (kho ng 20

h ch)

 Thông th ng ch c n n o gi i h n, không c n n o m r ng

5 Bi n ch ng:

5.1 C t tuy n ti n li t t n g c:

- R i lo n c ng (li t d ng)

- Ti u không ki m soát

- H p c bàng quang

- Rò n c ti u

5.2 N o h ch ch u:

- T d ch b ch huy t

- Phù b ch huy t

- Thuyên t c t nh m ch sâu

- Thuyên t c ph i

BV

 C n ph i gi i thích đ y đ v các bi n ch ng cho b nh nhân tr c khi quy t đ nh ph u thu t

 I U TR N I TI T

nh ngh a ph ng pháp đi u tr n i ti t: là dùng nh ng thu c ch ng l i s ho t đ ng c a

androgen và s t ng sinh c a tuy n ti n li t, bao g m n i ti t t và nh ng ch t không ph i n i

ti t t

1 Các d ng đi u tr n i ti t

1.1 C t tinh hoàn

Ngo i khoa: ph u thu t c t 2 tinh hoàn nhanh chóng làm gi m l ng testosterone trong máu

xu ng d i 50 ng/dl Ch trong vòng 24 gi sau ph u thu t, n ng đ testosterone còn l i xu ng

d i 10% so v i tr c m V m t k thu t, có th c t tr n 2 tinh hoàn ho c đ l i v bao (c t tinh hoàn d i bao) vì lý do th m m ho c tâm lý

N i khoa:

- Estrogen: th ng dùng nh t là Diethylstilboestrol (DES), có tác d ng c ch ng c trên

tr c n i ti t m nh h n testosterone Li u t n công là t 5 mg tr lên m i ngày Li u duy trì là 1 mg m i ngày Tác d ng ph trên h tim m ch gi i h n vi c s d ng

s ngày đ u, trong vòng 10 – 20 ngày, có th gây nên hi n t ng bùng phát v i s gia

t ng LH và testosterone trong máu Các LHRH-a th ng s d ng là: Buserelin, Goserelin, Leuprorelin, Triptorelin

trên 80% l ng LH trong 24 gi đ u Không gây nên hi n t ng bùng phát nh

LHRH-a Abarelix là đ i v n LHRH duy nh t đ c FDA Hoa K c p phép, nh ng ch gi i h n cho nh ng b nh nhân b ung th di c n có tri u ch ng mà không th dùng đ c li u pháp nào khác

1.2 Kháng n i ti t t nam (kháng androgen)

Steroid: Cyproterone acetate, Megesterone acetate, Medroxyprogesterone acetate

Cyproterone acetate th ng đ c s d ng nh t, li u 100 mg, 2–3 l n m i ngày Kháng n i ti t nam steroid có tác d ng kép: c ch th th androgen t i tuy n ti n li t và c ch ng c trên

tr c n i ti t Tác d ng ph c n chú ý trên h tim m ch và ch c n ng gan

Không steroid:

- Flutamide: 250 mg, 3 l n m i ngày

- Bicalutamide: kháng androgen không steroid m nh nh t do kh n ng g n k t cao v i

th th và có dung n p t t nh t Li u: m t l n trong ngày, 50 mg/ngày n u là li u pháp

k t h p và 150 mg/ngày n u là đ n tr li u

BV

- Nilutamide: li u: 1 l n trong ngày, 300 mg/ngày trong tháng đ u tiên và ti p t c 150 mg/ngày trong nh ng tháng sau

V m t lý thuy t, s d ng kháng androgen không steroid trong đ n tr li u giúp c i thi n

ch t l ng s ng và tuân th đi u tr h n c t tinh hoàn vì không làm gi m l ng testosterone

m t đ khoáng trong x ng

1.3 c ch t ng h p n i ti t nam

- Aminoglutethimide: li u 1000mg/ngày c ch t ng h p testosterone qua c ch chuy n hóa cholesterol thành pregnenolone Vì aminoglutethimide c ng c ch t ng

h p aldosterone và cortisol nên h qu đ c xem nh c t th ng th n n i khoa Hi n

ch đ c s d ng trong ung th giai đo n kháng n i ti t

- Ketoconazol: li u 300 mg, 3 l n m i ngày c ch t ng h p testosterone và c steroid

th ng th n T ng t nh đ i v i aminoglutethimide, hi n ch đ c s d ng trong ung

th giai đo n kháng n i ti t

2 Ch đ nh đi u tr n i ti t

c xem là tiêu chu n vàng cho ung th tuy n ti n li t giai đo n ti n tri n

2.1 Ch đ nh chung:

- Ung th giai đo n ti n tri n t i ch (T3, T4)

Ch đ nh trên nh ng b nh nhân có tri u ch ng, u lan r ng t i ch , n ng đ PSA cao (trên 25 ng/ml)

S k t h p n i ti t v i x tr cho k t qu t t h n là x tr đ n đ c

- Ung th di c n (N+, M+)

i u tr n i ti t là li u pháp chu n, đ c bi t là đ i v i b nh nhân đã có tri u ch ng

2.2 Ch đ nh c t tinh hoàn:

- Ti n tri n t i ch (T3,T4) có tri u ch ng: c i thi n th i gian s ng còn không ung th (CFS: cancer-free survival)

- N+: kéo dài th i gian s ng còn b nh không ti n tri n (PFS: progression-free survival),

và ngay c s ng còn toàn b (OS: overall survival)

- M1 không tri u ch ng: làm ch m di n ti n b nh sang giai đo n có tri u ch ng và ng n

ng a các bi n ch ng do di n ti n b nh n ng

- M1 có tri u ch ng: thuyên gi m các tri u ch ng và gi m nguy c d n đ n các bi n

ch ng n ng n do b nh ti n tri n (chèn ép t y, gãy x ng b nh lý, chèn ép ni u qu n, di

c n các c quan khác ngoài x ng)

BV

2.3 Ch đ nh kháng androgen:

- Li u trình ng n h n: gi m nguy c đ t bùng phát PSA các b nh nhân có ung th di

c n d đ nh đi u tr b ng LHRH-A

- Kháng androgen không steroid (bicalutamide): dùng đ n tr đ u tay thay cho c t tinh hoàn b nh nhân có ung th ti n tri n t i ch

3 Ch ng ch đ nh đi u tr n i ti t

3.1 C t tinh hoàn ngo i khoa: khi tâm lý không s n sàng cho ph u thu t c t 2 tinh hoàn 3.2 Estrogen: có b nh tim m ch đi kèm

3.3 ng v n LHRH: ung th di c n có nguy c bùng phát PSA cao, ví d : di c n x ng 3.4 Kháng androgen: không đ c s d ng nh đi u tr ban đ u cho ung th khu trú và trên b nh nhân có suy gi m ch c n ng gan

4 Các bi n t u trong đi u tr n i ti t

4.1 n tr li u

Th ng là đi u tr n i ti t đ u tay, áp d ng m t trong 2 cách: c t tinh hoàn (n i hay ng ai khoa) ho c kháng androgen

4.2 i u tr ph i h p

- V i c t tuy n ti n li t t n c n

 Tân h tr : đi u tr n i ti t tr c c t tuy n ti n li t t n c n không đ c khuy n khích, không làm t ng d h u s ng còn (Witjes 1997, Gleave 2003), ngoài ra còn làm vi c xét nghi m gi i ph u b nh sau m thêm khó kh n

 H tr : sau c t tuy n ti n li t, khi có hi n t ng tái phát sinh h c thì vi c đi u tr n i

ti t s m đ c khuy n khích vì có hi u qu

- V i x tr

K t qu c a nhi u công trình (Bolla 2002, D’Amico 2002, Lawton 2003, Cook 2004) cho

th y s ph i h p gi a đi u tr n i ti t và x tr cho nhi u k t qu kh quan trên t l s ng còn toàn b , s ng còn không di n ti n b nh và t vong do ung th , đ c bi t đ i v i nhóm b nh nhân có nguy c cao

4.3 c ch androgen toàn ph n/ t i đa (CAB/MAB)

Quan đi m k t h p c t tinh hoàn (n i ho c ngo i khoa) và kháng androgen d a trên lý lu n

là ph i c ch c ngu n s n xu t androgen t th ng th n vì có th ch m t l ng nh androgen t th ng th n c ng đ kích thích t bào ung th phát tri n Có nh ng công trình

ch ng t s k t h p này có hi u qu (Crawford 1989, Dijkman 1997, Denis 1998, Miyamoto và Chang 2000) Ng c l i, c ng có công trình cho th y s k t h p này không đem l i l i ích (Eisenberger 1988, Prostate Cancer Trialist’ Collaborative Group 2000)

4.4 c ch androgen ng t quãng & c ch androgen liên t c

BV

Có m t s tác gi (Akakura 1993, Sato 1996) ch tr ng đi u tr ng t quãng s làm ch m

xu t hi n tình tr ng kháng n i ti t Thêm n a, cách th c đi u tr này s b t t n kém và gi m tác

d ng ph c a suy gi m n i ti t nam

Th i gian đi u tr : m i đ t đi u tr kéo dài t 6-9 tháng, khi nào PSA xu ng đ n tr s th p

nh t có th đ c thì ng ng dùng thu c Trong chu k đ u thì PSA có th xu ng đ n m c g n tri t tiêu (nadir), càng v sau thì càng khó đ t tr s nadir nh lúc đ u Kinh nghi m cho th y

n u PSA h xu ng nhanh thì s t ng tr l i ch m khi ng ng thu c và ng c l i Khi PSA t ng

l i, thông th ng t 5-10 ng/ml thì có th kh i s đ t đi u tr ti p theo

5 M t s đi m c n chú ý

 S đáp ng ban đ u v i đi u tr n i ti t, nhanh hay ch m, có th là đi u ki n đ cho

th y tr c th i gian hi u qu c a ph ng th c tr li u này dài hay ng n

 Vi c áp d ng đi u tr n i ti t nh ng b nh nhân có ung th khu trú và nguy c th p

s làm t ng t l t vong do tác d ng ph (t vong không do ung th )

 Không nên đi u tr n i ti t tân h tr tr c ph u thu t t n c n đ i v i ung th khu trú trên lâm sàng

 K t h p đi u tr n i ti t v i x tr giúp kéo dài th i gian s ng còn i u tr n i ti t

t c thì sau ph u thu t t n c n mà phát hi n có di c n h ch, s giúp t ng t l s ng còn toàn b

 i u tr n i ti t s m t t h n đi u tr trì hoãn b nh nhân ung th ti n tri n, khi phát

hi n tái phát sinh h c hay di c n

 Luôn nh khi đi u tr n i ti t liên t c: các tác d ng ph s cùng t ng theo n u kéo dài th i gian đi u tr

X tr là m t cách đi u tr ung th tuy n ti n li t khi b u còn t i ch , ch a di c n h ch ho c di

c n xa Có th dùng x tr cho b nh nhân m i đ tu i, cho nh ng tr ng h p có ch ng ch

đ nh ph u thu t vì lý do b nh lý ho c cho nh ng b nh nhân không mu n ph u thu t

 CH NH X TR UNG TH TUY N TI N LI T

1 Nh ng thông tin c n có tr c khi đi u tr b nh nhân:

- Giai đo n lâm sàng T, N, M

- Lo i gi i ph u b nh

- ác tính (đi m Gleason)

- N ng đ PSA/ huy t thanh

- Tu i b nh nhân và th i gian k v ng s ng thêm

- Các b nh lý n i khoa đi kèm

 Các y u t này giúp chúng ta quy t đ nh ch n l a ph ng pháp đi u tr

BV

2 X p nhóm nguy c (nguy c tái phát) cho b nh nhân:

- Nguy c th p: T1-T2a và Gleason ≤ 6 và PSA < 10ng/ml

- Nguy c trung bình: T2b-T2c ho c Gleason 7-8 ho c PSA 10-20ng/ml

- Nguy c cao: T3a ho c Gleason 9-10 ho c PSA > 20ng/ml

- Nguy c r t cao: T3b-T4

3 Ch đ nh x tr :

3.1 X tr tri t đ

- X tr tri t đ là m t ch n l a đi u tr khi b u còn t i ch g m các giai đo n b u T1, T2, T3, và m t s tr ng h p T4 (n u b u ch a lan r ng vào các c quan vùng ch u), N0, M0

- X tr có th dùng đ b túc vào n n b u sau c t tuy n ti n li t, n u di n c t (+) (L u ý: n u h ch ch u có di c n thì không x tr b túc mà chuy n sang dùng c ch n i ti t)

3.2 X tr t m b : dùng trong các tình hu ng sau đây:

- X tr gi m đau di c n x ng (có th ki m soát đau đ n 80%)

- X tr gi i ép t y khi c t s ng b di c n

T ng li u x tr gi m đau th ng dùng là 30 Gy/ 10 l n, phân li u 3 Gy/ l n

3.3 X tr c u v t (salvage radiotherapy):

N u sau ph u thu t c t tuy n ti n li t t n g c mà:

- PSA/ huy t thanh không âm tính hoàn toàn, ho c

- Khi theo dõi đ nh k sau ph u thu t, có hi n t ng tái phát sinh h c, PSA t ng d n sau

2 l n xét nghi m (>0,2 ng/ml trong kho ng 3-6 tháng), và

- N u k t qu sinh thi t l i vùng n n tuy n ti n li t (+) mà không có b ng ch ng c a di

c n h ch, di c n xa, thì có th cân nh c x tr c u v t + c ch n i ti t

4 Th tích và li u x tr tri t đ :

4.1 K thu t x tr ngoài:

- T t nh t là x tr b ng máy gia t c th ng v i m c n ng l ng cao t 15-25 MV

- Máy Cobalt c ng có th s d ng đ c cho các b nh nhân g y m

- Th ng dùng 3-4 tr ng chi u t p trung vào vùng b u

- Th tích x g m: b u + tuy n ti n li t, túi tinh ± x h ch ch u 2 bên

 Nguy c th p: tuy n ti n li t ± túi tinh 70-75 Gy

 Nguy c trung b.nh/ cao: tuy n ti n li t ± túi tinh 75-80Gy ± thu c c ch n i ti t t 6 tháng - 3 n m

 Nguy c cao: x ph.ng ng a thêm vào h ch ch u 45-50 Gy

- T ng li u x tr vào b u: t 70-80 Gy tùy vào nguy c , th i gian k v ng s ng thêm,

th tr ng b nh nhân, các b nh n i khoa đi kèm Phân li u x t 1,8 Gy-2Gy/ l n N u