Hạ thân nhiệt điều trị sau Ngừng tuần hoàn

Hạ thân nhiệt điều trị sau Ngừng tuần hoàn... 3 giai đoạn của tổn thương não Sớm • Xuất hiện ngay sau khi ngừng tim cho tới một giờ • Nhu cầu chuyển hoá tăng và giảm tưới máu • Tiêu

Hạ thân nhiệt điều trị sau Ngừng tuần hoàn

Cơ chế tổn thương sau NTH

Não và dự trữ oxy

• Não dự trữ rất ít oxy

• Cạn kiệt sau 20 giây ngừng tuần hoàn

• Tế bào não bị huỷ hoại

• Sau khi ROSC, tổn thương ngừng lại => thực tế

tiếp tục tổn thương sau tái tưới máu

Tổn thương sau tái tưới máu

• Khởi động một cơ chế hoá học

• Gốc tự do oxy hoá

• Dẫn tới chết tế bào

• Có thể diễn tiến tiếp 24-48 h

• Tình trạng tái tưới máu kém => nặng thêm phù

não

3 giai đoạn của tổn thương

não

Sớm

• Xuất hiện ngay sau khi ngừng tim cho tới một

giờ

• Nhu cầu chuyển hoá tăng và giảm tưới máu

• Tiêu thụ đường, oxy và ATP tiếp tục

Giai đoạn trung gian

• Từ 1-12 giờ sau cấp cứu ngừng tuần hoàn

• Ca ion đi vào trong tế bào

• Cascade độc tế bào => tổn thương neuron

• Hạ thân nhiệt giúp giảm nhẹ diễn tiến này

Giai đoạn muộn

Từ 12-24 giờ sau hồi sức

Chỉ dấu của giai đoạn này gồm:

• Phù não

• Tổn thương hàng rào máu não

• Co giật

• Chết tế bào neuron

Hạ thân nhiệt nhẹ

• 36 độ: tăng chuyển hoá, nhịp tim nhanh, tăng

cung lượng tim

Hạ thân nhiệt trung bình

lượng tim giảm, xuất hiện loạn nhịp

• 29 độ: toan chuyển hoá, giảm chuyển hoá 50%,

giảm mạch, nhịp thở, huyết áp, cung lượng tim, đồng tử giãn

Sóng Orsbone

Hạ thân nhiệt nặng

• 28 độ: tụt HA, rung thất

• 27 độ: kéo dài PQ, QRS, QT, đồng tử không đáp

ứng với ánh sáng

• 25 độ: hôn mê, giảm thông khí, rung thất, cung

lượng tim 50%, dòng máu não 1/3

CƠ CHẾ TỔN THƯƠNG NÃO SAU NGỪNG TH

Cơ chế

Hạ thân nhiệt tại việt nam

Các nghiên cứu cập nhật về hạ

TN

TRIỂN VỌNG VÀ ÁP DỤNG TẠI VIỆT NAM

Hạ thân nhiệt nội mạch

Hạ thân nhiệt bề mặt: Surface

Yếu tố qđ hiệu quả

• Dải nhiệt độ điều trị thay đổi từ 32-36 độ

• Thời gian từ lúc làm lạnh tới lúc đạt nhiệt độ

điều trị

• Thời gian vượt qua vùng shivering zone

• Thời gian duy trì nhiệt độ điều trị

• Sự biến thiên của nhiệt độ: 0,2-0,5 độ

• Đáp ứng của hệ thống hạ thân nhiệt với phản ứng cơ thể

• Điều trị rét run: shivering

Confidential For internal use only

BA PHASE CỦA HẠ TN ĐIỀU TRỊ

Lựa chọn nhiệt độ điều trị

• 33 độ: Lạnh sâu, nhiệt độ não thấp hơn => tốc

độ giảm nhiệt nhanh, công suất máy lớn

• Starting temp: 38-39 độ

• Hạ nhiệt độ nội mạch: tác động trực tiếp vào

core temp => hiệu quả hơn

Vùng rét run: Shirvering zone

Nguyên nhân gây biến chứng chính

• Tăng nguy cơ dao động nhiệt độ

• Tiêu cơ vân – suy thận cấp

• Tăng liêu an thần, giãn cơ

• Suy kiệt, tăng tiêu thụ năng lượng

•

Giải pháp

• Làm lạnh nhanh

• An thần

• Thuốc: Meperidine, Buspirone

• Magie sulfate truyền tĩnh mạch

• Chườm ấm ngoài da: cắt phản xạ

• Propofol

• Giãn cơ:

Hemodynamically stable

Start hypothermia induction Normal duration: 60-120 minutes

Start infusion of cold fluids (4oC) WITH A PRESSURE BAG as rapidly as possible

Continue infusion until core temperature is 1.0oC above target temperature

Type of fluid: saline 0.9% or Ringers lactate

In case of cardiogenic shock/left ventricle failure: reduce infusion speed to 1000 ml/hour

Start continuous EEG monitoring if available Do not delay hypothermia induction to wait for EEG

Hemodynamically unstable

Shivering control

Step 1: Propofol infusion 20-50 µcg/kg/min IV

(as blood pressure tolerates)

Step 1: Benzodiazepines: e.g midazolam

bolus 1-2 mg, drip at 2-10 mg/hour

Step 2: Add fentanyl bolus 25-100µgram, drip

at 25-200 µcg/hr Alternative: remifentanyl

Step 2: If patient is still shivering: add fentanyl drip at 25-100 µcg/hr Alternative: remifentanyl

Step 3: If patient is still shivering: add diazepam

bolus 10-20 mg or other benzodiazepine

Step 3: if shivering is not controlled or drugs in previous steps are counter-indicated or not tolerated:

muscle paralysis (e.g vecuronium 0.1 mg/kg IV)

In all patients: start skin counterwarming; administer magnesium (bolus 4 grams IV over 10-15 minutes, start

magnesium drip at 10-16 grams/24 hours (up to serum level of 5 mg/dl)

Avoid hypotension, target MAP ≥80 mmHg

Step 4: if shivering still not controlled consider

clonidine, meperidine, or buspirone

Step 5: if shivering still not controlled or drugs in

previous steps counter-indicated: muscle paralysis

(e.g vecuronium 0.1 mg/kg IV)

Continue skin counterwarming, magnesium drip,

check serum levels Continue propofol infusion, low

dose as clearance is reduced during hypothermia

If needed add fentanyl/remifentanyl drip Diazepam

bolus as needed Alternatives: clonidine, meperidine,

buspirone Muscle paralysis if previous measures fail

Continue skin counterwarming, magnesium drip, check serum levels Midazolam infusion at 1-6 mg/hour, doses as low as possible as clearance is markedly reduced during hypothermia If needed add fentanyl or remifentanyl drip Muscle paralysis if previous

measures fail

Induction

Maintenance

Phase I: induction Duration: 30-120 minutes

Begin cold fluid infusion (4oC), volume 1000 ml USING PRESSURE BAG If temperature is still ≥1,5oC above target temperature infuse additional 1000 ml of refrigerated fluid Repeat until temperature within 1.5oC of target

If patient is in cardiogenic shock or has severe LV dysfunction reduce infusion speed to 1000 ml/hour, discuss with ICU fellow

Set target temperature on cooling device (Zoll Thermogard, Medivance Arctic Sun, or Gaymar cooling blanket)

In case of shivering: make sure air warming blanket is in place Give bolus dose of magnesium 2-4 grams in 10 minutes Call ICU fellow top discuss additional anti-shivering drugs

Hypothermia after cardiac arrest

Figure 3: Nursing protocol

Standard protocol therapeutic hypothermia

Hypothermia ordered by ICU attending Checklists 1 & 2 (figure 1)

Goal: to reach target temperature (32oC-34oC) as rapidly as possible

Phase II: maintenance Duration: usually 24 hours from first recorded

temperature <34 o C

Maintain target temperature  0.5oC Small overshoot (<1.0oC) may occur immediately

after induction phase Report to ICU fellow or attending

Cooling device set to automatic cooling to target temperature

Temperature should never be allowed to decrease below <30oC

If patient re-warms to >34.0oC the cause is almost always shivering Call ICU fellow or

Attending to discuss management

Labs: Blood gas, K, Mg, P, Glucose Q 6 hours

Phase III: re-warming Duration: 12-24 hours

Warming speed 0.1-0.3oC/hour NOT faster

Beware of hyperkalemia (can occur if re-warming sped is too rapid); beware of

hypoglycemia (due to increase in insulin sensitivity during re-warming)

Labs: ABG, K, Glucose Q 3 hours Mg, Phos Q 6 hours

Phase IV End of hypothermia protocol – start controlled normothermia

Leave cooling pads on/cooling catheter in place for at least 24 hours after controlled

re-warming

Re-start cooling device if core temperature rises above 37.8oC

Move to controled normothermia protocol

Monitoring & lab checks during hypothermia treatment (summary; see figures 1 & 2)

General:

Continuous monitoring of blood pressure and heart rhythm Maintain MAP >80mmHg, HR 36-80

Hourly pupil checks

Air warming blanket for skin counterwarming

Treat shivering according to protocol Use medications selected from list

on next page if indicated that they are approved for this patient

Daily careful screening for bedsores; frequent repositioning per protocol

Consider DuoDerm on bony prominences to prevent breakdown

Insulin requirements are likely to rise during hypothermia and decrease during rewarming

Target ranges for electrolytes: K ≥4.0 and ≤5.5 meq; Mg ≥2.4 meq;

Subseqently: ABG, K, Phos, Mg and glucose every 60 minutes until

 target temperature is reached

Has probe for core temeprature measurement

Give bolus dose of magnesium 4 grams and

fentanyl 50-100 micromol

Tổn thương da

Kết luận

• Hạ thân nhiệt là liệu pháp điều trị chuẩn thường

qui sau ngừng tuần hoàn

• Cải thiện tỉ lệ tử vong và biến chứng

XIN TRÂN TRỌNG CẢM

ƠN