Thực trạng phát hiện chẩn đoán điều trị và quản lý bệnh nhân lao kháng đa thuốc thuộc chương trình chống lao hà nội giai đoạn 2011 2014

Một số wu nhược điểm của nghiên cứu về thực trạng phát hiện, chán đoán, điều trị và quản lý bệnh nhân lao kháng thuốc trong chương trình chống lao Hà Nội, những hạn chế trong quả tr

NGUYEN VAN CHINH

THUC TRANG PHAT HIEN - CHAN DOAN - DIEU TRI VA QUAN LY BENH NHAN LAO KHANG DA THUOC THUOC CHUONG TRINH CHONG LAO HA

NOI GIAI DOAN 2011 — 2014

LUAN VAN THAC SI Y TE CONG CONG

MA SO CHUYEN NGANRH: 60.72.03.01

HA NOI, 2016

TRUONG DAI HỌC Y TE CONG CONG

NGUYEN VAN CHINH

THUC TRANG PHAT HIEN - CHAN DOAN - DIEU TRI

VA QUAN LY BENH NHAN LAO KHANG DA THUOC THUOC CHUONG TRINH CHONG LAO HA NOI

Trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu tại Trường Đại học Y tẾ Công cộng, giờ đây khi đã hoàn thành khóa học, cho tôi chân thành cảm ơn Ban giám hiệu nhà trường cùng toàn thể thầy cô đã tận tình giảng dạy, hướng dẫn và giúp

đỡ chúng tôi để hoàn thành khóa học và hoàn thành đề tài nghiên cứu này

Với lòng biết hơn sâu sắc và chân thành, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc nhất tới PGS TS Vũ Thị Hoàng Lan — người đã tận tình hướng dẫn giúp đỡ tôi từ khi xác định vấn đê nghiên cứu, viết đề cương, phân tích số liệu cho đến khi hoàn thành luận văn này Kiến thức và kinh nghiệm của cô cùng với sự tận tình hướng

dã, giảng dạy đã truyễn đạt cho tôi nhiễu điều quy bảu để sau này khi trở về làm việc và nghiên cứu tôi có thể làm tốt hơn nữa công việc của mình

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc Bệnh viện Phổi trung ương, ban lãnh đạo phòng chỉ đạo Chương trình — Bệnh viện Phối trung ương, nơi tôi đang học tập và làm việc đã tạo điễu kiện, giúp đỡ, góp ÿ và chỉnh sửa giúp tôi hoàn thành luận văn và hoàn thành nhiệm vụ học tập

Cho tôi gửi lời cam ơn tới bạn bè đông nghiệp trong lớp y tế công cộng khóa I7 và quản lý bệnh viện khóa 6, những người đã sẽ chia, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập

Và với điều đặc biệt cho tôi gửi lời cảm ơn tới các bậc sinh thành, các anh chị em trong gia đình đã chịu nhiêu thiệt thòi, hy sinh nhưng luôn động viên, giúp đỡ để tôi được học tập và hoàn thành luận văn

Một lần nữa xin chân thành cảm ơn

Nguyễn Văn Chính

1.1 Dich té hoc Dé nh 1d0 cecccccsescscsscscsccscscsssscscssscesesecssesessvscsessesssessvstsecseacsesscatseeseees 4 1.2 Diéu tri lao khang da thuốc tại Việt NQI cv Set keEeterererererersre 10 1.3 Tác dụng phụ của thuốc trong điêu trị bệnh lao kháng thuốc 14 1.4 Ddnh gid két qud Gieu tri cscesccccsseccsccsesssssssssssssssscssssessssssssssesssssscssescsssssesesseass 18 1.5 Các nghiên cứu trong và ngoài nước về phát hiện- chấn đoán, điều trị - quản lý bệnh nhân lao kháng ta thUỐCC 5+ Set EESEEkEEEEEkrrkerkrree, 19 1.6 Một số khai niém sie dung trong nghién CUU voescecccccccsssesessssssssscssssessssceseseees 24

2.1 DOi tong NNIEN CUCU reccccecccceseevssesecsssesvssssvesssesssssessssvseasscsssassesasanseassteasans 26 2.2 Thời gian và địa diém nghién CUCU cvececcccccssecesvesssvssvesssssssvsscssssssssssssessesesesen 26

VN (7.1, 21 0N na 27

2.5 Phương pháp thu thập số liỆu + <csEs+EESEEEEEEEEkErrrkrkrrrrkerrrerree 28 2.6 Phương pháp phân tích số liỆM - + - ¿c5 SkEkSEEEEEEEEEEEEEEE tru 29 2.7 Các biển số trong nghiÊY CỨPM - - c5 Set EEkEkEEEEEEkEEEEEEE Tre 29 2.8 Vấn đề đạo đức của nghiÊH Cứ - + 5S ru 36 2.9 Hạn chế của nghiên cứu, sai số và biện pháp khắc phục sai số 36

3.1 Một số đặc điểm của bệnh nhân lao kháng LT Sccccccece+esexerrersrereree 38 3.2 Thực trạng phát hiện chẩn đoản điễu trị và quản lý bệnh nhân lao kháng thuốc thuộc Chương trình chống lao Hà Nội .- +5 5 ccccsckerrkrrrcees 42 3.3 Thuận lợi và khó khăn của quá trình điễu trị bệnh nhân ccccsc: Sl

4.1 Một sô đặc điêm của bệnh nhân lao kháng thuốc trong chương trình chồng lao Hà Nội quản lý, so sánh và bản luận với các đặc điêm của các nghiên cứu khác tại Việt Nam và trên thể ĐÌỈỚÏ, HT kg ng nen 66

4.2 Thực trạng phát hiện, chấn đoán, điễu trị và quản lý bệnh nhân lao kháng thuốc trong chương trình chống lao Hà Nội So sánh bàn luận với tình hình phát hiện thu nhận, điểu trị và quản lý trên cả nước cũng như trên thế giới Một số khó khăn và thuận lợi của điều trị bệnh nhân lao kháng thuốc tại Hà

4.3 Một số wu nhược điểm của nghiên cứu về thực trạng phát hiện, chán đoán, điều trị và quản lý bệnh nhân lao kháng thuốc trong chương trình chống lao

Hà Nội, những hạn chế trong quả trình nghiên cứu và cách khắc phục 72

DANH MUC CHU VIET TAT

Acid Fast Bacili (Truc khuan kháng côn kháng toan) Acquired immunodeficiency syndrome

(Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải)

Bacille de Koch (Trực khuẩn lao) Centers For Disease Control and Prevention (Trung tam

kiểm soát địch bệnh)

Capreomycin Chương trình chống lao Quốc gia Cycloserin

Directly Observed Treatement Short - crourse (Điều trị ngắn hạn có giám sát trực tiếp) Ethambutol

Ethionamid

Vi rút gây suy giảm miễn dịch

Kanamycin Levofloxacin

Multi - Drug Risistance - Tuberculosis (Bénh lao khang da

Mycobecterium Turberculosis Paminosalicylic acid

Protionamide Pyrazinamide World Health Organism (Tổ chức y tế thế giới) Xét nghiệm

Extensively Drug Ristance - Tuberculosis (Bệnh lao siêu

kháng thuốc)

Dương tính

Âm tính

Bang 1.2 Két qua điều trị bệnh nhân lao các thê tại Hà Nội thu nhận

Báng 1.3 Liều lượng thuốc chống lao theo cân nặng trong điều trị

Bang 1.4 Danh mục thuốc và cách xử lý tác dụng phụ

Bảng 3.1 Một số đặc điểm đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.2 Đặc điểm nguy cơ của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.3 Tình hình phát hiện bệnh nhân lao kháng thuốc

Bảng 3.4 Thời gian âm hóa đờm của bệnh nhân lao kháng thuốc

Bảng 3.5 Kết quá soi, cấy đờm trước điều trị

Bảng 3.6 Tình hình phát hiện phân theo phân loại bệnh nhân

Bảng 3.7 Dấu hiệu/ triệu chứng thường gặp

Bang 3.8 Tình hình phát hiện bệnh nhân theo phương pháp phát hiện

Bảng 3.0 Phát hiện bệnh nhân và bệnh phối hợp kèm theo

Bảng 3.10 thời gian từ khi phát hiện đến khi được đưa vào điều trị

Bảng 3.11 Thời gian âm hóa đờm của bệnh nhân sau các gia1 đoạn điều trị

Bảng 3.12 Kết quả điều trị cuối cùng của các bệnh nhân đã hoàn thành

Bảng 3.13 Kết quả hoàn thành điều trị của những bệnh nhân đã kết thúc điều Báng 3.14 Các tác dụng phụ của thuốc trong quá trình điều trị

Bang 3.15 Dia chỉ quản lý theo địa bàn của bệnh nhân

Bảng 3.16 Quản lý bệnh nhân theo cơ sở điều trị

DANH MỤC BIÊU DO Biểu đồ 1.1 Ước tính xu hướng tỷ lệ hiện mắc lao tại Việt Nam, 1990-2010 Biểu đồ 1.2 Tình hình thu nhận bệnh lao các thể tại Thành phố Hà Nội từ

năm 2010 năm 2014

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ bệnh nhân được phát hiện

Biểu đồ 3.2 Biểu đồ thể hiện phác đồ điều trị của bệnh nhân lao kháng thuốc Biểu đồ 3.3 Kết quả điều trị sau 18 tháng của bệnh nhân

44

47

TOM TAT NGHIEN CUU

Với mục tiêu tìm hiểu thực trạng phát hiện, chân đoán, điều trị và quản lý

bệnh nhân lao kháng thuốc cũng như những khó khăn và thuận lợi trong quá trình

đó chúng tôi đã tiễn hành hồi cứu 287 hồ sơ bệnh nhân lao kháng thuốc được thu nhận từ năm 2011 đến năm 2014 trên địa bàn thành phố Hà Nội, kết hợp với

phỏng vấn sâu lãnh đạo bệnh viện; trưởng khoa nội 3; 01 bác sỹ khoa nội 3; trưởng khoa xét nghiệm; cán bộ phụ trách chương trình chống lao tại quận Hai

Bà Trưng và huyện Thanh Trì, nhân viên y tế tại phường phố Huế và thị trấn Văn

Điển và 20 bệnh nhân lao kháng thuốc được bệnh viện Phối Hà Nội thu nhân giai

đoạn 2011-2014, kết quả như sau:

Có 84,48% bệnh nhân là nam giới còn lại là nữ giới, lứa tuổi 35-44 và 45-

54 chiếm tỷ lệ cao Cân nặng trung bình của các đối tượng nghiên cứu

trước khi bắt đầu điều trị là 43kg, sau 6 tháng điều trị là 47kg và kết thúc quá trình điều trị là 52kg Có 21 bệnh nhân lao kháng thuốc không có tiền

sử bị bệnh lao trước đó, có 115 bệnh nhân trước đây đã từng điều trị lao 1

lần và 107 bệnh nhân đã từng điều trị lao 2 lần, còn lại là bệnh nhân đã

từng điều trị bệnh lao từ 2 lần trở lên

Sau 3 tháng chỉ có 4,18% bệnh nhân còn dương tính, sau 6 tháng có 7,31% bệnh nhân dương tính, sau 18 tháng điều trị còn 7,66% bệnh nhân

vẫn đương tính với vi khuẩn lao, có 46,68% bệnh nhân đang tiếp tục điều

trị, có 33,10% bệnh nhân đã khỏi bệnh và 4,18% bệnh nhân đã hoàn thành

điều trị, 4,18% bệnh nhân thất bại điều trị, 5,12% bệnh nhân tử vong và

Về khó khăn: Khó khăn về kinh nghiệm điều trị và quản lý của cán bộ y tế

tại CTCL Hà Nội; Cung ứng thuốc vật tư tiêu hao không kịp thời; nhiều

áp lực trong quản lý theo dõi bệnh nhân hàng tháng và kiểm soát lây nhiễm ở khu vực điều trị, xét nghiệm tránh lây nhiễm cho nhân viên y té

và bệnh nhân khác; Bệnh nhân lao kháng thuốc người nghèo, quá trình

điều trị kéo dài bị nhiều tác dụng phụ; Sự kì thị đối với bệnh nhân lao kháng thuốc từ nhân viên y tế và người khác Cuối cùng là những khó khăn của bệnh lao kháng thuốc kết hợp thêm một số bệnh khác.

Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO) bệnh lao là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ hai trong các bệnh truyền nhiễm trên thế giới [74] Trong năm 2014, theo báo cáo của WHO thì trên toàn cầu có khoảng 9,6 triệu người mắc mới, trong đó có khoảng 5,4 triệu người là nam giới; 3,2 triệu người là phụ ni va l triệu là trẻ em, và ước tính có khoảng 1,5 triệu người tử vong trong đó có 0,4 triệu người đồng nhiễm lao/HTIV, ước tính có khoảng 480.000 phụ nữ và khoảng 140.000 trẻ em tử vong do lao Cũng theo WHO tỷ lệ tử vong đo lao cao này là hoàn toàn có thể kiểm soát được vì hầu hết các trường hợp tử vong đo lao là có thể phòng ngừa nếu được chân đoán sớm và điều trị kịp thời chính xác Phác đồ ngắn ngày của sử đụng thuốc lao hàng 1 có thể chữa khỏi trên 90% các trường hợp được phát hiện trong nhiều thập

kỷ qua [73], [74], [75] Tình hình dịch tế bệnh lao kháng thuốc đang có diễn biến phức tạp và đã xuất hiện ở hầu hết các quốc gia Điều trị bệnh lao kháng thuốc thời gian kéo dải, chỉ phí cao hơn so với điều trị lao thông thường là một trong những

thách thức lớn đối với mục tiêu thanh toán bệnh lao trên thế giới

Là 1 trong 27 quốc gia có gánh nặng bệnh lao cao Việt Nam cũng đang phải đối mặt với rất nhiều thách thức từ bệnh lao mà đặc biệt là bệnh lao kháng thuốc Theo WHO, Việt Nam xếp thứ 12 trong tổng số 22 quốc gia có gánh nặng bệnh lao cao

và đứng thứ 14 trên 27 quốc gia có gánh nặng bệnh lao kháng đa thuốc cao trên toàn cầu WHO ước tính năm 2014, tỷ lệ mới mắc lao tại Việt Nam là khoảng 140 trên 100.000 dân (khoảng 130.000 bệnh nhân), và tỷ lệ hiện mắc lao là khoảng 198 / 100.000 dân (tương đương 180.000 bệnh nhân), tỷ lệ tử vong do lao là khoảng 18/100.000 dân (17.000 người tử vong / năm) Tỷ lệ kháng đa thuốc trong nhóm bệnh nhân mới là 4 %, trong bệnh nhân điều trị lại là 23%, trong khi đó so với thế giới thì tỷ lệ kháng đa thuốc trong bệnh nhân mới là 3,5% và trong bệnh nhân điều tri lai la 20,5 % [7], [8], [75] Như vậy tỷ lệ bệnh lao kháng thuốc ở Việt Nam là cao hơn so với thê giới

Đề ứng phó với những gánh nặng về bệnh lao kháng thuốc đã gây ra, Chương trình chống lao quốc gia (CTCLQG) đã và đang có nhiều hoạt động nhằm giảm

bệnh viện lao và bệnh Phối Cần Thơ, bệnh viện 74 Trung ương và bệnh viện Phối

Hà Nội Tuy nhiên, tại Hà Nội giai doan ban đầu khó khăn về nhân lực và cơ sở vật

chất đã làm chậm quá trình triển khai này và đến năm 2011 bệnh viện Phối Hà Nội mới bắt đầu triển khai hoạt động phát hiện, chân đoán, thu dung điều trị và quản lý

bệnh nhân lao kháng thuốc Thời gian đầu khi triển khai, bệnh nhân được xét nghiệm chân đoán tại khoa vi sinh bệnh viện Phối trung ương bằng kỹ thuật nuôi cây kháng sinh đồ, từ tháng 5 năm 2012 thì được xét nghiệm chẩn đoán tại khoa vi

sinh bệnh viện Phối Hà Nội bằng kỹ thuật Gene Expert Bệnh nhân sau khi được

chân đoán là lao kháng thuốc được thu dung điều trị nội trú tại bệnh viện Phối Hà Nội khoảng 3 đến 4 tuần, bệnh nhân dung nạp thuốc tốt thì được chuyển về tiếp tục điều trị quản lý tại tuyến quận huyện và xã phường, hàng tháng tiến hành tái khám tại bệnh viện Phối Hà Nội, thuốc điều trị cho bệnh nhân lao kháng thuốc được cung ứng từ bệnh viện Phối Hà Nội tới tuyến quận huyện hàng tháng

Thời gian điều trị kéo dài, bệnh nhân dễ bỏ trị, trình độ chuyên môn về điều trị

bệnh lao kháng thuốc còn hạn chế đang là những thách thức trong quá trình phát hiện, chân đoán, điều trị và quản lý bệnh nhân lao kháng thuốc, tuy nhiên tại Hà

Nội chưa có 1 nghiên cứu nào tìm hiểu về vẫn đề này Nhằm cung cấp thông tin

chính xác và khoa học về tình trạng phát hiện, chân đoán, điều trị và quản lý bệnh nhân lao kháng thuốc thuộc Chương trình chống lao Hà Nội, những khó khăn và thuận lợi trong quá trình này chúng tôi tiến hành đề tài: “Thực trạng phát hiện, chấn đoán, điều trị và quản lý bệnh nhân lao kháng đa thuốc thuộc chương

trình chỗng lao Hà Nội giai đoạn 2011-2014”

Muc tiéu cu thé

1 Mô tá đặc điểm bệnh nhân lao kháng đa thuốc thuộc Chương trình chống lao Hà

Nội giai đoạn 2011-2014

2 Mô tả thực trạng tình hình phát hiện, chân đoán, điều trị và quản lý bệnh nhân lao kháng đa thuốc thuộc Chương trình Hà Nội giai đoạn 2011- 2014

3 Phân tích những khó khăn, thuận lợi trong quá trình phát hiện, chân đoán, điều trị

và quản lý bệnh nhân lao kháng đa thuốc thuộc Chương trình chống lao Hà Nội giai đoạn 2011-2014.

1.1.1 Tình hình bệnh lao trên thế giới

Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO) bệnh lao là nguyên nhân gây tử vong đứng

hàng thứ hai trong các bệnh truyền nhiễm trên thế giới [74] Trong năm 2014, theo

báo cáo của WHO thì trên toàn cầu có khoảng 9,6 triệu người mắc mới, trong đó có

khoảng 5,4 triệu người là nam giới; 3,2 triệu người là phụ nữ và ] triệu là trẻ em, va

ước tính có khoáng 1,5 triệu người tử vong trong đó có 0,4 triệu người đồng nhiễm lao/HIV, ước tính có khoảng 480.000 phụ nữ và khoảng 140.000 trẻ em tử vong do

lao Cũng theo WHO tý lệ tử vong do lao cao này là hoản toàn có thể kiểm soát

được vì hầu hết các trường hợp tử vong đo lao là có thể phòng ngừa nếu được chân đoán sớm và điều trị kịp thời chính xác Phác đồ ngắn ngày của sử dụng thuốc lao

hàng 1 có thê chữa khỏi trên 90% các trường hợp được phát hiện trong nhiều thập

kỷ qua [73], [74], [75] Tình hình dịch tễ bệnh lao kháng thuốc đang có diễn biến

phức tạp và đã xuất hiện ở hầu hết các quốc gia Điều trị bệnh lao kháng thuốc thời gian kéo dài, chi phí cao hơn so với điều trị lao thông thường là một trong những

thách thức lớn đối với mục tiêu thanh toán bệnh lao trên thế giới

Xu hướng dịch tễ bệnh lao trên toàn cầu nói chung có chiều hướng thuyên giảm

với tỷ lệ mới mắc lao giảm trong khoảng thời gian dài và có tốc độ giảm khoảng

2%/năm Trong kế hoạch chiến lược giai đoạn 2011-2015, WHO đã đưa ra mục

tiêu đến năm 2015 giảm 50% số người bệnh lao hiện mắc và tử vong so với năm

1990 Như vậy, mục tiêu toàn cầu năm 2015 là giảm 50% tỷ lệ mới mắc lao so với năm 1990 là đã đạt được và tỷ lệ tử vong do lao đã giảm khoảng 41%% so với năm

1990 và đến năm 2015, toàn cầu có khả năng đạt được mục tiêu đề ra là giảm 50%

tỷ lệ tử vong do lao so với năm 1990 [7], [S], [74] [75]

1.1.2 Tình hình bệnh lao tại Việt Nam

La 1 trong 27 quốc gia có gánh nặng bệnh lao cao Việt Nam cũng đang phải đối

mặt với rất nhiều thách thức từ bệnh lao mà đặc biệt là bệnh lao kháng thuốc Theo

WHO, Việt Nam xếp thứ 12 trong tổng số 22 quốc gia có gánh nặng bệnh lao cao

toàn cầu WHO ước tính năm 2014, tỷ lệ mới mắc lao tại Việt Nam là khoảng 140 trên 100.000 dân (khoảng 130.000 bệnh nhân), và tỷ lệ hiện mắc lao là khoảng 198 / 100.000 dân (tương đương 180.000 bệnh nhân), tỷ lệ tử vong do lao là khoảng 18/100.000 dân (17.000 người tử vong / năm) Tỷ lệ kháng đa thuốc trong bệnh nhân mới là 4 %, trong bệnh nhân điều trị lại là 23%, trong khi đó so với thế ĐIớI thì tỷ lệ kháng đa thuốc trong bệnh nhân mới là 3,5% và trong bệnh nhân điều trị lại

là 20,5 % [7], [8], [75] Nhu vay ty lệ bệnh lao kháng thuốc ở Việt Nam là cao hơn

so với thế giới Theo báo cáo của WHO thì tình hình dịch tễ bệnh lao của Việt Nam

hiện nay như sau:

Bảng 1.1: Tình hình dịch tễ bệnh lao tại Việt nam 2014

Uớc tính gánh nặng bệnh lao — 2014 ane —-Ắ )

Tử vong do lao (loại trừ HIV) 17(11-23) 18 (12-25)

Lao hiện mắc các thể (bao gồm ca HIV +) 180 (76-330) | 198 (83-362) Lao mới mắc các thể (bao gồm cả HIV +) 130 (110-150) | 140 (116-167)

Tỷ lệ kháng đa thuốc trong bệnh nhân mới (%) 4 (2,5 —5,4)

Tỷ lệ kháng đa thuốc trong bệnh nhân điều trị 23 (17-30)

lại (%)

% bệnh nhân lao được xét nghiệm HTV 73 %

% HIV dương tính trong số người xét nghiệm 5%

(Nguén: http://www.who.int/tb/data/- WHO)

218/100.000 dân) tuy nhiên tỷ lệ kháng thuốc trong bệnh nhân mới và tỷ lệ kháng

thuốc trong bệnh nhân điều trị lại lại có xu hướng tăng cao (năm 2012 tỷ lệ kháng

thuốc trong bệnh nhân mới là 2,7%, tỷ lệ kháng thuốc trong bệnh nhân điều trị lại là

19%), ngoài ra tỷ lệ kháng thuốc ở 2 nhóm đối tượng này tại Việt Nam cũng cao hơn so với mức chung của WHO (theo báo cáo chung của WHO, tỷ lệ kháng thuốc trong nhóm bệnh nhân mới là 3,5%, trong nhóm bệnh nhân điều trị lại là 20,5 %) Điều này làm cho công tác phòng chống lao ngày một khó khăn hơn, do quá trình

điều trị lao kháng thuốc kéo đài hơn, chỉ phí điều trị tốn kém hơn

Theo CTCLQG dựa số liệu phát hiện — điều trị của CTCLQG trong giai đoạn

năm 2000-2012 và kết quả điều tra tình hình hiện mắc lao toàn quốc năm 2006-

2007 các chuyên gia ước tính tỷ lệ hiện mắc lao giai đoạn 1990 - 2000 giảm 4,6% mỗi năm Theo đó so với năm 1990, tỷ lệ hiện mắc lao tại Việt Nam đã giam khoang 62% Nhu vay, Viét Nam da dat va vuot muc tiéu toan cầu là đến năm 2015 giảm 509% tỷ lệ hiện mắc lao so với năm 1990 So với năm 2000, tỷ lệ hiện mắc lao tại Việt nam đã giảm khoảng 409% và như vậy là với tốc độ này Việt Nam có khả năng đạt được mục tiêu của khu vực Châu Á - Thái Bình dương là đến năm 2015 giảm 50% tỷ lệ hiện mắc lao so với năm 2000.

Biểu đồ 1.1 Ước tính xu hướng tỷ lệ hiện mắc lao tại Việt Nam, 1990-2010

(Nguồn: Báo cáo tổng kết hoạt động chương trình chống lao năm 2013 và phương hướng hoạt động năm 2014)

1.1.3 Tình hình bệnh lao tại Hà Nội

Xu hướng dịch tế lao nói chung trên toàn cầu và tại Việt Nam có xu hướng giảm với tỷ lệ mắc mới giảm, tuy nhiên tình hình mắc lao mới tại Hà Nội lại có xu hướng tăng lên tuy tỷ lệ tăng này không cao Điều này được thể hiện qua số liệu về báo cáo thu nhận lao các thể của thành phố Hà Nội từ năm 2010 đến năm 2013

Năm 2010 tại Hà Nội thu nhận 2690 bệnh nhân lao các thê, từ đó số lượng thu nhận

các năm về sau tăng lên Năm 2012 thu nhận được 2879 bệnh nhân lao các thể, và

đến năm 2013 Hà Nội đã thu nhận 2891 bệnh nhân lao các thể Tuy nhiên đến năm

2014 thì số lượng bệnh nhân lao các thể thu nhận được lại giảm xuống.

có thể được giải thích do mạng lưới và hoạt động chống lao của Hà Nội đã ngày càng được hoàn thiện, điều kiện kinh tế của Hà Nội cao hơn so với chung của cả

nước cũng như tại Hà Nội là trung tâm của nhiều bệnh viện lớn do đó khả năng tiếp

cận với dịch vụ y tế cũng tốt hơn các địa phương khác.

Khoi chet | that bai | botri | chuyên cong

thanh danh gia

Chương trình phát hiện, chân đoán, điều trị và quản lý bệnh nhân lao kháng thuốc

tại Hà Nội được triển khai từ năm 2011 đến nay Khi mới bắt đầu triển khai, năm

2011 Hà Nội thu dung được 28 bệnh nhân và tính đến thời điểm hết năm 2014 thì

toàn bộ Hà Nội đã thu dung được 289 bệnh nhân Bệnh nhân giai đoạn đầu được chân đoán phát hiện tại khoa vi sinh của bệnh viện Phối trung ương bằng phương pháp nuôi cấy kháng sinh đồ, từ tháng 5 năm 2012 nhờ sự hỗ trợ của Chương trình chống lao quốc gia việc chẳn đoán bệnh nhân lao kháng thuốc được thực hiện bằng

kỹ thuật Gene Expert TB tại khoa vi sinh của bệnh viện Phối Hà Nội Bệnh nhân

sau khi phát hiện, chân đoán, điều trị tại bệnh viện Phối Hà Nội khoảng từ 3 đến 4

tuần, bệnh nhân dung nạp thuốc tốt được chuyển về tiếp tục điều trị và quản lý tại tuyến quận huyện và xã phường, hàng tháng bệnh nhân tái khám tại bệnh viện Phối

Hà Nội, thuốc điều trị cho bệnh nhân được cung ứng hàng tháng từ bệnh viện Phối

Hà Nội tới các quận huyện có bệnh nhân Quá trình điều trị của bệnh nhân kéo dài ít nhất là 19 tháng cao hơn rất nhiều so với điều trị bệnh nhân lao thông thường, quá trình điều trị dài đã gây không ít khó khăn cho cán bộ nhân viên y tế Tuy nhiên, chương trình điều trị bệnh nhân lao kháng thuốc tại Hà Nội cũng đã cho những kết quả nhất định Trong số 28 bệnh nhân điều trị năm 2011 thì có 19 bệnh nhân khỏi

(chiếm 68%), thấp so với tỉ lệ trung bình cả nước (73%) [8]

1.2 Điều trị lao kháng đa thuốc tại Việt Nam

Theo CTCLQG: hiện nay có 02 phác đồ đang được sử dụng đề điều trị bệnh nhân lao kháng thuốc [7]

1.2.1 Phác đã IV (a) : Sử dụng đối với những bệnh nhân thất bại phác đỗ I và II

Z E Km Lfx Pto Cs (PAS) / Z E Lfx Pto Cs (PAS)

e Giai đoạn tấn công: Tối thiểu 6 tháng vì phải kéo đài ít nhất 4 thang ké tir khi

cây đờm âm tính (ước tính trung bình 8 tháng), dùng hàng ngày 6 loại thuốc, bao

gom : Pyrazinamide, Ethambutol, Kanamycin, Levofloxacin, Prothionamide va

Cycloserine (Những bệnh nhân không dung nap duoc Cs thi thay thé bang PAS)

e Giai đoạn củng cố : Kéo đài ít nhất là 12 tháng kế từ khi cấy đờm âm tính,

uống 5 loại thuốc hàng ngày bao gồm Pyrazinamide, Ethambutol, Levofloxacin, Prothionamide và Cycloserine (không có thuốc tiêm) trong giai đoạn này

1.2.2 Phác đã IV (b) : Sử dụng cho bệnh nhân lao mạn tính:

Z E Cm Lfx Pto Cs (PAS) / Z E Lfx Pto Cs (PAS)

e Giai đoạn tấn công : Tối thiểu 6 tháng vì phải kéo dài it nhat 4 thang ké tir khi cây đờm âm tính (ước tính trung bình 8 tháng), dùng hàng ngày 6 loại thuốc bao gdm: Pyrazinamide, Ethambutol, Capreomycin, Levofloxacin, Prothionamide va Cycloserine (Những bệnh nhân không dung nạp được Cs thì thay thé bang PAS) ;

e Giai đoạn củng cố: Kéo đài ít nhất là 12 tháng kể từ khi cây đờm âm tính,

uống 5 loại thuốc hàng ngày bao gồm Pyrazinamide, Ethambutol, Levofloxacin, Prothionamide và Cycloserine (không có thuốc tiêm) trong giai đoạn này

Giai đoạn tấn công, bệnh nhân có thể điều trị nội trú trong khoảng 1-2 thắng dé theo dõi tác dụng phụ của thuốc và thực hiện những cam kết cho thời gian tiếp theo 1.2.3 Liều lượng thuốc chống lao theo cân nặng người lớn trong chữa trị lao kháng thuốc

Liều lượng thuốc chống lao theo cân nặng người lớn trong chữa trị lao kháng thuốc như sau:

[7]

Bảng 1 3 Liều lượng thuốc chống lao theo cân nặng trong điều trị lao kháng thuốc

NHÓM 1 THUOC UONG CHONG LAO HANG 1

Isoniazid (H) | 4-6mg /kg/ 200-300mz | 300mg/ngày | 300mg/ ngày (100, 300 mg) | ngày hoặc 8— | ngày hoặc | hoặc 600mg | hoặc 600 mg

10mg 3 lần/ |450-600mg | 3 lần/tuần 3lần/ tuần

tuần 3 lần/ tuần Rifampicin 10-20 mg /kg/ | 450-600mg_ | 600 mg 600 mg

500, 750 mg)

Ofloxacin 800 mg 800 mg 800 mg 800-1000 mg (Ofx)

( 200,300,

400 mg )

Levofloxacin | 750 mg 750 mg 750 mg 750-1000 mg (Lfx)

Sodium PAS Liêu thuốc cụ thê khác do nhà sản xuất và trình bày: kiêm

tra liều khuyến cáo bởi nhà sản xuất

Thioacetazone | Liêu thông thường cho người lớn là 150mg

(Th)

NHÓM 5: CAC THUOC ĐỘ ĐẶC HIEU CHUA RÕ (WHO không

khuyến cáo dùng thuốc này thường xuyên cho bệnh nhân kháng đa thuốc)

1.2.4 Quản lý người bệnh lao kháng thuốc có bệnh lý phối hợp

Một số bệnh nhân lao kháng thuốc những có những bệnh lý khác kèm theo sẽ được quản lý và điều trị như sau [7]

- Những bệnh nhân nghiện rượu hoặc ma tuý sẽ được điều trị phối hợp với tư van tâm lý từ đơn vị điều trị và cung cấp các thuốc cần thiết Điều trị có thể chậm lại

cho đến khi điều kiện xã hội của bệnh nhân ổn định Cán bộ tư vẫn của đơn vị điều

trị sẽ đóng vai trò quan trọng trong việc thúc đây quá trình giải quyết các vấn đề liên quan tới người bệnh

- Đối với bệnh nhân vô gia cư: Đơn vị điều trị cần liên hệ với chính quyền địa

phương quan tâm nơi ở và điều kiện sống của bệnh nhân én định Việc chỉ định điều trị có thể bị chậm lai dé đảm bảo điều kiện phối hợp điều trị của bệnh nhân được

thực hiện đầy đủ

- Bệnh nhân đái tháo đường, HIV dương tính hoặc những bệnh phối hợp khác điều

trị lao kháng đa thuôc, cân tiên hành hội chân cùng với các chuyên khoa đê quyêt

định điều trị các bệnh kèm theo và các chuyên gia có kinh nghiệm tại Đơn vị điều trị sẽ theo đõi chặt chẽ Biện pháp cách ly đặc biệt được tiến hành khi cần thiết Đối

với bệnh nhân HIV cần chú ý đặc biệt tác dụng phụ do thuốc gây ra do tác động tương tác của điều trị kháng đa thuốc với thuốc kháng vi rút (ARV)

1.3 Tác dụng phụ của thuốc trong điều trị bệnh lao kháng thuốc

1.3.1 Lịch theo dõi phản ứng phụ của thuốc

Bao gom danh gia lam sang va xét nghiém thuc hién luc ban đầu và từng gl1a1 đoạn

sàng lọc triệu chứng

Mỗi lân phát thuộc

Can nang Lúc ban đầu và sau mỗi tháng

Chup x quang phối Lúc ban đầu và sau mỗi 6 tháng

sau môi 3 tháng trong ø1a1 đoạn củng cô

Kali mau Hang thang trong giai doan tiém

Hóc môn tuyên giáp Mỗi 6 tháng va theo đõi hàng tháng các dau hiéu/

triệu chứng thiểu năng giáp

1.3.2 Các thuốc và điều trị hỗ trợ để quản lý tác dụng phụ của thuốc hang II

Động kinh | Cs 1 Tạm ngừng các thuốc nghi ngờ cho tới khi giải

H, quyết xong co giật

Fluoroquinol |2 Dùng thuốc chống co giật (Phenytoin,

Ones Valproic acid)

3 Tăng liều Pyridoxine đến liều tối đa ( 200mg/ ngày )

4 Bắt đầu dùng lại thuốc nghỉ ngờ từ liều thấp và

tăng dần Viêm dây | Cs,H 1 Tăng Pyridoxine tới liêu tôi đa (200mg / ngày) than kinh | Km, Am, 2 Thay đổi thuốc tiêm sang Capreomycin nếu ngoai vi Cm, Eto/Pt, | bệnh nhân có kết quả nhạy cảm với Capreomycin

Fluoro- 3 Điều trị thuốc chống suy nhược như quinolone Amitryplytine, thuốc kháng viêm không phải

steroid hoặc Acetaminophen có thể giúp làm

Nghe kém, | S, Km 1 Xét nghiệm thính đô và so sánh với thính giác

điếc Am Cm lúc ban đầu

Clr 2 Thay đổi điều trị Capreomycin nếu bệnh nhân

có bằng chứng nhạy cảm với Capreomycin

3 Tăng tần xuất hoặc giảm liều thuốc nghi ngờ

mà không ảnh hưởng tới phác đồ (có thể ba

lân/tuân)

4 Tạm ngừng thuốc nghỉ ngờ nếu không ảnh

hưởng tới phác đồ điều trị

Eto/Pto 2 Điều trị thuốc tâm thần

3 Giảm liều các thuốc nghi ngờ, nếu không ảnh

hưởng tới phác đồ

4 Ngừng thuốc nghi ngờ, nếu không ảnh hưởng

tới phác đồ Suy nhược| Tìnhtrạng |1 Cải thiện điều kiện kinh tê xã hội

cơ thể kinh tế-xã |2 Tư vẫn nhóm hoặc tư vẫn cá nhân

hội, bệnh |3 Dùng thuốc chống suy nhược mạn tính, |4 Giảm liều các thuốc nghỉ ngờ, nếu không ảnh

Cs, hướng tới phác đồ Fluoro- 5 Ngừng thuốc nghi ngờ, nếu không ảnh hưởng

quinolone H, | tới phác đồ

Eto/Pto Thiéu nang | PAS 1 Diéu tri bang Thyroxine

tuyến giáp | Eto/Pto

Buôn nôn | Eto/Pto 1 Đánh giá tình trạng mật nước, điêu trị bù nước hoặc nôn PAS điện giải nếu có chỉ định

3 Giảm liều các thuốc nghỉ ngờ, nếu không anh

Viém gan |Z,H,R 1 Ngừng tât cá các thuốc cho đến khi giải quyết

PAS,E xong viêm gan Eto/Pto 2 Loại bỏ các nguyên nhân tiềm tàng gây viêm Fluoro gan

quinolone 3 Xem xét việc tạm hoãn sử dụng các thuốc dễ

ảnh hưởng tới gan nhất

4 Dùng lại các thuốc không gây độc tới gan Nhiễm độc | S, Km, Am, | 1 Ngừng các thuôc nghi ngờ

thận Cm 2 Xem xét sử dung Capreomycin nếu

Aminoglucoside là thuốc tiêm ưu tiên của phác

đồ

3 Xem xét liều lượng có thể dùng 2-3 lần/tuần

nếu thuốc thiết yếu đối với phác đồ và bệnh nhân

dung nạp được thuốc

4 Điều chỉnh tất cá thuốc lao theo chỉ số thanh loc Creatinine

Rồi loạn | Cm 1 Kiêm tra Potassium

điện giải Km, Am 2 Nếu Kali trong máu thấp thì kiểm tra thêm

mudi Magnesium (va Calcium néu ha Canci mau)

3 Chuyén bénh nh4n khi can Viêm TK|E 1 Ngừng uỗng Ethambutol

thị giác 2 Chuyến bệnh nhân tới chuyên khoa mắt

Đaukhớp | Z 1 Diéu tri thudc chong viém khéng steroid

Fluoro 2 Giảm liều các thuốc nghi ngờ, nếu không ảnh Quinolone hưởng tới phác đồ

3 Ngừng thuốc nghi ngờ, nếu không ảnh hưởng

1.4 Đánh giá kết quả điều trị

Với thời gian điều trị sớm nhất là 19 tháng, để đánh giá kết quả điều trị của

bệnh nhân lao kháng thuốc theo quy định của CTCLQG sẽ được đánh giá như sau:

[7]

Khói: Bệnh nhân hoàn chỉnh cả khoá điều trị và có kết quả ít nhất 5 lần nuôi

cây âm tính liên tiếp từ các mẫu bệnh phẩm lấy cách nhau ít nhất 30 ngày trong 12 tháng cuối của khoá điều trị Nếu chỉ có một xét nghiệm nuôi cẫy dương tính trong

thời gian này mà trên lâm sàng không có biểu hiện xấu đi thì cũng coi là khỏi bệnh,

song sau kết quả dương tính này bệnh nhân có ít nhất 3 lần nuôi cấy có kết quả âm

tính liên tiếp

Hoàn thành điều trị: Bệnh nhân hoàn thành khoá điều trị theo chỉ định của

chương trình nhưng không được coi là khỏi vì thiếu kết quả xét nghiệm vi khuẩn (ví

dụ ít hơn 5 lần nuôi cấy được thực hiện trong vòng 12 tháng điều trị cuối)

Điều trị thành công : bao gồm số bệnh nhân khỏi và hoàn thành điều trị Chết: bệnh nhân chết do bất cứ nguyên nhân nào trong quá trình điều trị lao

kháng thuốc

Thất bại: điều trị được coi là thất bại khi có 2 kết quả xét nghiệm nuôi cấy

đương tính trở lên trong 12 tháng cuối điều trị

Bỏ trị: bệnh nhân bỏ điều trị từ hai tháng liên tiếp trở lên do bất cứ lý do gì

Chuyển đi: bệnh nhân điều trị phác đồ IV được chuyển đến đơn vị điều trị mới và do vậy, kết quả điều trị của bệnh nhân do cơ sở điều trị mới cung cấp lại cho đơn vị chuyên bệnh nhân di biét và báo cáo.

1.5 Các nghiên cứu trong và ngoài nước về phát hiện, chân đoán, điều tri,

quản lý bệnh nhân lao kháng đa thuốc

1.5.1 Các nghiên cứu trên thế giới

Nghiên cứu về kết quả điều trị của 27 bệnh nhân lao kháng thuốc tại Ấn Độ

thu nhận từ năm 2002 đến năm 2004 cho thấy có 13 bệnh nhân khỏi bệnh, 10 bệnh

nhân hoàn thành, 1 bệnh nhân bị chết và 1 bệnh nhân vẫn đang điều trị, có 2 bệnh

nhân được chuyên để phẫu thuật Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị của bệnh nhân bao gồm tăng cân, sự âm hóa đờm sau 6 tháng, phối hợp các thuốc chống lao hàng 2 trong quá trình điều trị và không thay đổi phác đồ điều trị [68]

Nghiên cứu vẻ xã hội, kinh tế và tâm lý tác động đến điều trị bệnh lao kháng

đa thuốc tại Mexico năm 2009 cho thấy trong khi một số ít bệnh nhân có thể duy trì Cuộc sống của họ trong khi điều trị bệnh lao kháng thuốc thì có phần lớn bệnh nhân

được ghi nhận rằng không thẻ tự làm việc, họ bị gia đình bạn bè kì thị, điều này đặt

ra các yêu cầu về sự hỗ trợ của xã hội cho bệnh nhân sau khi bệnh nhân chuyển về cộng đồng sau khi điều trị [84]

Nghiên cứu về quá trình thu nhận và điều trị bệnh nhân lao kháng thuốc từ

năm 2005 đến 2008 tại Peru cho thấy một số đặc điểm của bệnh nhân lao kháng thuốc như sau: tuổi đời của đối tượng nghiên cứu là khá trẻ (32,3 tuổi), những người

có bệnh tiêu đường, thất bại khi điều trị phác đồ 1 và phác đồ 2 là có nguy cơ bị lao

kháng đa thuốc hơn các nhóm đối tượng khác [65]

Nghiên cứu về các yếu tố nguy cơ của điều trị bệnh nhân MDR-TB và XDR

tại Trung Quốc từ năm 2006 đến năm 2011 cho tỷ lệ điều trị thành công chỉ chiếm 40,9%, nghiên cứu này cho thấy tỷ lệ BMI <18,5 mắc bệnh tiểu đường và từng điều

trị lao trước đây là các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến kết quả điều trị MDR và XDR

[74I

Tổ chức y tế thế giới tiến hành nghiên cứu về lao kháng thuốc tại 38 nước ở

Châu Âu từ năm 1997 đến năm 2012 cho chúng ta thấy được rằng kháng thuốc trong nhóm bệnh nhân mới điều trị là 15,7%, trong nhóm điều trị lại là 45,3% , có 72% các nước tham gia nghiên cứu đã có bệnh nhân XDR, cộng đồng dân cư những

bệnh nhân có nguy cơ bị lao kháng thuốc cao bao gém Estonia, Latvia and Dic va

tăng cao ở Anh [74], [75]

Nghiên cứu 3447 trường hợp MDR-TB tại Cộng hòa Moldova là một trong những nước cao nhất trên thế giới với 24% bệnh nhân MDR-TB là nhóm bệnh nhân

mới và 62% là nhóm bệnh nhân đã điều trị trước đó Nghiên cứu chỉ ra rằng sự biến

đôi địa lý là gánh nặng trong việc điều trị bệnh nhân MDR-TB Ở những nơi có các trường hợp lao mà điều trị quản lý giam giữ thì nguy cơ bị lao kháng thuốc sẽ cao hơn nhưng nơi khác [76], [81]

Thừa nhận phác đồ điều trị bệnh nhân MDR-TB hiện nay chất lượng còn

thấp Năm 2014, 60 chuyên gia quốc tế về MDR-TB đã tổ chức họp tại Washington

DC va Cape Town, Nam Phi để xem xét các vẫn đề chính liên quan đến thử nghiệm

MDR-TB, bao gồm: định nghĩa các tiêu chuẩn; xây dựng năng lực thử nghiệm lâm sàng và phác đồ tối ưu hóa để thúc đầy việc tuân thủ, tránh sự xuất hiện của sức đề kháng và có sự liên quan lâm sàng cho người dân, đặc biệt bao gồm cả trẻ em và những người đồng nhiễm với HIV Cuộc hợp đã đi đến thống nhất bao gồm các chế

độ đặc biệt để cho phép điều trị thời gian ngắn hơn và dùng thuốc bằng các uống như một phương tiện tối đa hoàn thành điều trị Người ta hy vọng rằng những định nghĩa rõ ràng về những thách thức này sẽ tạo thuận lợi cho quá trình xác định các giải pháp đây nhanh tiến trình hiệu quả, phương pháp trị liệu không độc hại mà có thé duoc thực hiện theo chương trình thường quy [76]

Nói tóm lại, các nghiên cứu về điều trị bệnh lao kháng thuốc, những ảnh hưởng trong quá trình điều trị cũng như ảnh hưởng của việc điều trị bệnh lao kháng thuốc cho chúng ta thấy được rằng bệnh lao kháng thuốc đã và đang là gánh nặng cho bệnh nhân, cho nhân viên y tế cũng như xã hội

1.5.2 Các nghiên cứu trong nước

Từ trước đến nay các bác sỹ tại Việt Nam nghiên cứu chủ yếu về tỷ lệ kháng thuốc cũng như kết quả điều trị của bệnh nhân kháng thuốc chứ chưa có điều kiện

để có thể tiến hành những nghiên cứu sâu về quá trình thu nhận, điều trị và quản lý

bệnh nhân lao kháng thuốc cũng như những khó khăn, những tác động của quá trình điều trị lao kháng thuôc tới bệnh nhân và xã hội.

Năm 1956, Nguyễn Đình Hường nghiên cứu về kháng thuốc ở những bệnh nhân lao phổi mạn tính cho thấy tỷ lệ kháng thuốc chung là 75% trong đó kháng với

một thứ thuốc là 38,59%; kháng với hai thứ thuốc là 21,05%; kháng với ba thứ

thuốc là 19,29% [17]

Năm 1958, theo cố bộ trưởng Phạm Ngọc Thạch và cộng sự cho thấy tỷ lệ kháng thuốc mắc phải ở lao phối xơ hang đối với Streptomycin là 59%, với

Isoniazid 1a 53%, với PAS là 26% [17], [19]

Năm 1998, Nguyễn Việt Cô và cộng sự nghiên cứu về kháng thuốc ở 50 bệnh nhân lao phổi tái phát thấy tỷ lệ kháng thuốc chung là 76,% trong đó kháng với Steptomycin là 62,5% với Isoniazid 75% với RifamplcIn 12,5%; kháng với một thứ

thuốc là 42%; kháng với hai thứ thuốc là 34,2%; kháng với ba thứ thuốc là 23,7%; kháng với trên ba thứ thuốc là 21% [10]

Năm 1994 và 1997, Việt Nam tham gia vào dự án nghiên cứu tình hình kháng

thuốc lao trên toàn cầu của WHO Kết qua cho thay Việt Nam có tình hình kháng thuốc tiên phát khá cao 32,5% trong đó kháng với Steptomycin là cao nhất chiếm 24,1%; voi Isoniazid la 20%; Rifampicin 3,6% và Ethambutol la thap nhat chi

chiếm 1,1%; kháng đa thuốc 2,3% So với 35 Quốc gia và vùng lãnh thổ khác, thì ty

lệ kháng thuốc tiên phát của Việt Nam chỉ sau Latvia (34%), Thái Lan (36,6%),

Cộng hoà Dominica (40,6%) [31], [32]

Nghiên cứu của Hỷ Kỳ Phoòng (2001) 60 bệnh nhân lao phỗi tái phát thấy tỷ

lệ kháng thuốc chung là 81,7% trong đó kháng với Steptomycin là 50% với Isoniazid 70% với Rifampicin 23,3%; với Ethambutol 20% thấp nhất là PZA 8,3%; lao đa kháng thuốc là 21,7% [41]

Hoàng Hà (2003-2006) nghiên cứu trên 108 bệnh nhân lao phổi tái phát và 67

người thất bại cho thấy: Ở bệnh nhân lao thất bại tỷ lệ lao đa kháng thuốc là 76,1%

cao hơn ở lao mới 3,6 lần (21,3%) kháng với Streptomycin 89,6% với Isoniazid 92,5% với Rifampicin 79,1% Ethambutol 55,2%; kháng với thuốc hàng hai

Ofloxacin 4,4%; Cycloserin 2,2% [16].

Lê Ngọc Hưng và cộng sự (2006-2007) nghiên cứu 193 bệnh nhân lao phối tái phát điều trị tại Bệnh viện Phổi Trung ương thấy tỷ lệ kháng thuốc chung 85,9% trong dé khang voi Streptomycin 79% voi Isoniazid 81,5% với Rifampicin 72,2%;

với Ethambutol 62,3% kháng với một thứ thuốc là 17,9%; kháng với hai thứ thuốc

là 13,2%; kháng với ba thứ thuốc là 26,6%; kháng với trên ba thứ thuốc là 43,2%;

lao đa kháng thuốc là 62,9% [22]

Chu Thị Mão và cộng sự (2007) nghiên cứu kháng thuốc của lao phối mới AFB (+) cho kết quả: tỷ lệ kháng chung 40%; kháng 1 thuốc 23,8%; kháng 2 thuốc 2,4%; kháng 3 thuốc 2,4%; kháng đơn độc từng loại thuốc: Isoniazid 28%; Streptomycin 20%; Rifampicin 8%; Ethambutol 4%; lao đa kháng thuốc là 4%.[33]

Lê Thị Kim Hoa (2008) nghiên cứu kháng thuốc của lao phối mới kháng

chung là 44,3%, kháng đa thuốc là 8,5% Nghiên cứu kháng thuốc của bệnh nhân tái trị cho kết quả kháng chung là 74,2% kháng đơn độc từng loại thuốc: Isoniazid

62.2%; Streptomycin 54,7%; Rifampicin 43,4%; Ethambutol 32,7%, lao đa kháng

thuốc là 40,3%.[20]

Năm 2011, Nguyễn Thu Hà và cộng sự nghiên cứu 106 bệnh nhân tái phát

thấy 34 bệnh nhân có trực khuẩn lao đa kháng thuốc, 39 bệnh nhân có trực khuẩn lao kháng thuốc với tỷ lệ kháng Isoniazid 82,2%; kháng Streptomycin 79,5% kháng Rifampicin 52,1% và kháng Ethambutol 41,1% [19]

Theo điều tra của Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch (2008) cho biết: Ở Thành Phố

Hồ Chí Minh có hơn 10.000 bệnh nhân lao Trong đó, hàng năm có khoảng 200

bệnh nhân thất bại với tái điều trị và có 600 - 1.000 trường hợp lao kháng thuốc, hầu

hết số bệnh nhân này hiện đang sống trong cộng đồng Thành Phố Hồ Chí Minh là

địa phương có tỷ lệ kháng thuốc cao nhất gần 40% Theo WHO (2007), tỷ lệ kháng

thuốc lao ở Thành phố Hỗ Chí Minh cao gấp 3 lần so với Mỹ, 5 lần so với Anh, 10

lần so với Scotland và gấp 4 lần tỷ lệ trung bình của thế giới (9,9%) Hiện nay Việt Nam đứng thứ 14 trong số các quốc gia có gánh nặng về bệnh lao kháng thuốc [3] Năm 2012, Phan Thượng Đạt điều trị lao phối kháng thuốc thứ phát bằng phác

đồ điều trị có các thuốc kháng lao hàng 2 cho thấy bệnh nhân kháng với 3 thứ thuốc

16,5%; kháng với 4 thứ thuốc 43,0% với 5 thứ thuốc 24,5% Cũng theo nghiên cứu

của tác giả trên thì có 2,9% bénh nhan viém gan, 2,1% bénh nhan rỗi loạn tam than,

tỷ lệ khỏi của bệnh nhân là 69,9% [13]

Năm 2012, Nguyễn Anh Quân và cộng sự nghiên cứu tại bệnh viện lao và

bệnh Phổi Bình Định cho thấy tỷ lệ kháng với Rifampicin là 4, 67% với Isoniazid

là 10,3 % và với đồng thời của 2 loại thuốc là 1,59% Trong nghiên cứu này thì tỷ

1é khoi la 85, 71% và có 16,23 % bệnh nhân bi tác dụng phụ là buôn nôn [47] Nghiên cứu của Hoàng Thị Thanh Thủy và cộng sự về những thách thức trong

việc phát hiện và điều trị bệnh nhân lao kháng thuốc tại Việt Nam cho thấy: mới có

31,2% các đối tượng nghỉ nghờ MDR-TB được phát hiện và điều trị Nghiên cứu

chi ra rang don vi quan lý lao tại bệnh viện tuyến huyện là nơi không có sẵn thông tin để cung cấp cho bệnh nhân, khu vực y tế tư nhân không báo cáo đầy đủ các trường hợp MDR-TB cho Chương trình chống lao Quốc gia [89]

Nghiên cứu của Nguyễn Bình Hòa tiến hành năm 2012 dựa trên việc phỏng vấn sâu các bác sỹ lâm sàng, dược sỹ bệnh viện và thảo luận nhóm các bệnh nhân MDR-TB thu nhận năm 2010 Và xem xét hồ sơ bệnh án của bệnh nhân Kết quả

cho thấy trong tổng số 282 bệnh nhân MDR-TB thì có 79 bệnh nhân dùng thuốc của

CTCLQG, còn 203 bệnh nhân còn lại dùng thuốc ngoài chương trình (bệnh nhân tự mua thuốc để điều trị) Nghiên cứu chỉ ra rằng các rào cản lớn nhất đối với bệnh nhân đùng thuốc ngoài chương trình là khó khăn khi trả cho việc mua thuốc chống lao hàng hai và các chi phí trong quá trình điều trị, không có sự khác biệt đáng kê giữa các tác dụng phụ của bệnh nhân dùng thuốc trong chương trình và dùng thuốc ngoài chương trình Các bệnh nhân bị tác dụng phụ chủ yếu là đau khớp (35,8%), tiêu hóa (14,2%), độc tính trên tai (8,4%), da (6,6%), và chóng mặt (5,8%) là phổ

biến nhất [90]

Nói tóm lại, các nghiên cứu tại Việt Nam chủ yếu là về tình trạng kháng thuốc của bệnh nhân, đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng, kết quả điều trị của các bệnh nhân lao kháng thuốc cũng như một số tác dụng phụ trong quá trình điều trị của

bệnh nhân chứ chưa có nghiên cứu về điều trị và quản lý bệnh nhân lao kháng

thuốc.

1.6 Một số khái niệm sử dụng trong nghiên cứu

- Đặc điểm của bệnh nhân lao kháng thuốc: đó là một số đặc điểm thuộc về nhân khẩu học, đặc điểm về tình trạng kháng các loại thuốc thông qua so1 đờm trực tiếp và kháng sinh đồ của bệnh nhân, được lay từ hồ sơ bệnh án của bệnh nhân

- Nhóm nguy cơ: trong quá trình phát hiện, chấn đoán, điều trị và quán lý bệnh nhân lao kháng thuốc thì những đối tượng có nguy cơ mắc lao kháng thuốc cao bao gồm: trước đây đã từng điều trị bệnh lao, có người nhà bị lao hoặc tiếp XÚC với các bệnh nhân lao Ngoài ra, các đối tượng HIV (+) cũng có nguy cơ bị lao kháng thuốc cao hơn nhóm không bị HIV

- Kết quả điều trị của bệnh nhân được phân loại theo quy định của CTCLQG

- Thuận lợi và khó khăn trong quá trình phát hiện, chân đoán, điều trị và quản

lý bệnh nhân lao kháng thuốc: đó là những thuận lợi và khó khăn từ phía dịch vụ y

tê và từ phía người bệnh Các khó khăn, thuận lợi này được chia làm các yêu tô:

- _ Sự hỗ trợ của các bên liên quan

- - Sự nỗ lực của bệnh viện để đáp ứng khả năng điều trị và quản lý bệnh nhân lao kháng thuốc

- _ Màng lưới chống lao tuyến quận/ huyện

- Ý thức của bệnh nhân trong việc điều trị theo dõi bệnh

- _ Sự giúp đỡ của người thân trong gia đình người bệnh và của các đoàn thể xã

hội

- - ĐỰ kì thị của người khác đối với bệnh nhân lao kháng thuốc

- _ Quá trình chân đoán điều trị bệnh lao kháng thuốc kéo dài

- _ Trình độ chuyên môn của nhân viên y tê: bác sỹ điêu trị, nhân viên y tê theo đõi tuyên cơ sở

- _ Quá trình cung ứng tiếp liệu đề từ khi phát hiện đến điều trị được thành công.

nhân lao kháng da thuôc

Mức độ phù hợp: - Thời gian chờ đợi

- Thời gian điều trị

- Trình độ của nhân viên y tế

- Thái độ của nhân viên y tế

- Tác dụng phụ trong quá trình điều trị

- Điều kiện kinh tế

- Bệnh nhân quay lại tái khám hàng tháng

- Bệnh nhân điều trị khỏi, thành công

- Trình độ y tế tuyến cơ sở

Chuong 2 PHUONG PHAP NGHIEN CUU 2.1 Đối tượng nghiên cứu:

- Tất cá hồ sơ bệnh nhân lao kháng đa thuốc được Chương trình chống lao Hà Nội quản lý giai doan 2011- 2014

- Bệnh nhân lao kháng thuốc đã phát hiện thu dung điều trị và quản lý tại Chương trình chống lao Hà Nội

- Bác sỹ nhân viên y tế thuộc Chương trình chống lao Hà Nội (Bệnh viện Phổi Hà Nội đến tuyến quận/ huyện và xã/ phường)

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Tất cả hồ sơ bệnh nhân lao kháng thuốc (có kết quả xét nghiệm kháng với R hoặc kháng với cả R và H), bao gồm cả những hồ sơ của bệnh nhân đã tử vong hoặc bỏ trị thuộc Chương trình chống lao Hà Nội trong giai đoạn 2011-2014

- Bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên

- Chọn ngẫu nhiên bệnh nhân lao kháng thuốc ở quận Hai Bà Trưng và huyện Thanh Trì có hồ sơ được Chương trình chống lao Hà Nội quản lý giai đoạn 2011-

2014 để phỏng vẫn sâu

- Đối tượng đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân dưới 18 tuôi

- Phụ nữ mang thai hoặc đang cho con bú

- Bệnh nhân không thẻ giao tiếp

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian nghiên cứu: từ 01/01/2015 đến 30/09/2015

- Dia điêm nghiên cứu: Hà Nội

2.3 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp kỹ thuật thu thập thông tin giữa định tính và định lượng Nghiên cứu định lượng: hồi cứu đữ liệu từ bệnh án của bệnh nhân đang được Chương trình chống lao Hà Nội quản lý giai đoạn 2011- 2014 Nghiên cứu định tính phỏng vấn nhân viên y tế thuộc CTCL Hà Nội và phỏng van sâu bệnh nhân, chiên lược và mô hình như sau:

PHIÊN GIẢI KET QUA NGHIEN CỨU 2.4 Cỡ mẫu

- Toản bộ hồ sơ bệnh án của bệnh nhân lao kháng thuốc được phát hiện, chân đoán, điều trị và quản lý trong chương trình chống lao Hà Nội giai đoạn 2011-

2014 Đã có 287/289 hồ sơ bệnh án bệnh nhân lao kháng thuốc trong chương

trình chống lao Hà Nội được thu thập và phân tích, có 02 hồ sơ bệnh án của bệnh nhân không được thu thập do sau khi bệnh nhân được điều trị nội trú tại bệnh viện thì chuyển cho đơn vị khác điều trị tiếp theo, đó là hồ sơ của bệnh nhân không thuộc Chương trình chống lao Hà Nội quản lý

- Phỏng vấn sâu 04 nhóm đối tượng:

+ Quản lý: Giám đốc và phó giám đốc bệnh viện Phối Hà Nội

+ Cán bộ điều trị và quản lý: 02 bác sỹ điều trị MDR-TB, 01 lãnh đạo khoa xét nghiệm của bệnh viện Phôi Hà Nội

+ Cán bộ quản lý chương trình lao cơ sở: 02 cán bộ phụ trách chương trình chống lao tại quận Hai Bà Trưng và huyện Thanh Trì cùng 02 nhân viên y tế tại phường Phố Huế của quận Hai Bà Trưng và thị trắn Văn Điển của huyện Thanh Trì Đây là 2 đơn vị đại diện cho khu vực thành thị và nông thôn của thành phố

Hà Nội, cũng là 02 đơn vị có số bệnh nhân lao kháng thuốc cao nhất và có số lượng bệnh nhân lao kháng thuốc thấp nhất

+ Bệnh nhân lao kháng thuốc: Phỏng vấn sâu 10 bệnh nhân lao kháng thuốc của

quận Hai Bà Trưng và 10 bệnh nhân lao kháng thuốc của huyện Thanh Trì

2.5 Phương pháp thu thập số liệu

2.5.1 Phương pháp thu thập số liệu định lượng

- Hồi cứu số liệu thứ cấp: Tiến hành thu thập số liệu từ bệnh án của các bệnh nhân lao kháng thuốc đã và đang điều trị tại Hà Nội, có tất cả 287 bệnh án của bệnh nhân lao kháng thuốc được thu thập

- Hồ sơ bệnh án của bệnh nhân sau được xem xét thì được nhập liệu bằng phần mềm epidata thiết kế sẵn sau đó chuyển dữ liệu sang phần mềm SPSS để phân tích

2.5.2 Phương pháp thu thập số liệu định tính

Phỏng vấn sâu 04 nhóm đối tượng theo bảng hướng dẫn phỏng vấn có sẵn

- Quản lý: Giám đốc và phó giám đốc bệnh viện Phối Hà Nội, mỗi người 1 cuộc mỗi cuộc kéo dải gần 60 phút

- Cán bộ điều trị và quản lý tại bệnh viện Phối Hà Nội: 02 bác sỹ điều trị MDR-

TB, 01 lãnh đạo khoa xét nghiệm, mỗi người 1 cuộc, mỗi cuộc hơn 50 phút

- Cán bộ quản lý chương trình lao cơ sở: 02 cán bộ phụ trách chương trình chống lao tại quận Hai Bà Trưng và huyện Thanh Trì cùng 02 nhân viên y tế tại phường Phố Huế của quận Hai Bà Trưng và thị trấn Văn Điển của huyện Thanh

Trì, mỗi người 1 cuộc, mỗi cuộc kéo dài hơn 45 phút.

- Bệnh nhân lao kháng thuốc: Phỏng vấn sâu 10 bệnh nhân lao kháng thuốc của quận Hai Bà Trưng và 10 bệnh nhân lao kháng thuốc của huyện Thanh Trì, mỗi người 1 cuộc, kéo đài từ 30 đến 45 phút

Bộ công cụ thu thập số liệu trước khi được đưa vào thu thập thông tin đã được thử nghiệm và chỉnh sửa nhằm thống nhất các câu hỏi và nâng cao giá trị thông tim khi thu thập

2.6 Phương pháp phân tích số liệu

- Đối với số liệu định lượng: Số liệu được nhập liệu bằng phần mềm Epidata và phân tích bằng phần mềm SPSS 18.0

- Số liệu định tính được phỏng vấn theo bảng câu hỏi phỏng vấn sâu, ghi âm,

mã hóa dưới dạng word để phân tích bổ sung cho kết quả định lượng

2.7 Các biến số trong nghiên cứu

2.7.1 Các nhóm biến số trong nghiên cứu định lượng

Đây là các nhóm biến số lấy trong hồ sơ bệnh án của bệnh nhân lao kháng thuốc thông qua hồi cứu hồ sơ để đưa vào phân tích làm rõ mục tiêu 1 và mục tiêu 2 của đê tài nghiên cứu

a Biến số đặc điểm của bệnh nhân kháng thuốc

Tính tròn theo năm dương

1 |Tuổi lịch, lây năm 2014 trừ đi Liên tục Hồ sơ bệnh án

nam sinh cla DINC

2 | Gidi ` Nhị phân Hồ sơ bệnh án

bao gôm: nam, nữ

Là nghề mang lại thu nhập

của đôi tượng nghiên cứu bệnh án

Tiền sử bị | Trước khi điều trị đã từng Lấy từ hồ sơ

do cua vi | trạng kháng thuôc chông lao bệnh án

khuẩn lao | của bệnh nhân

Kháng 1 , , Lây từ hô sơ

8 „ | trong 4 thuộc chông laocơ | Phân loại

10 Kháng với | Bệnh nhân có kế quả kháng Phân loại Hồ sơ bệnh án

3 loại sinh đô kháng đông thời với

Kháng với | Bệnh nhân có kết quả kháng

4 loại sinh đồ kháng với đồng thời l `

11 , , , Phan loai Hồ sơ bệnh án thuôc cả 4 loại thuôc chông lao:

chống lao | R+H+S+E

Soi đờm | Là kết quả soi đờm trực tiếp

trực tiếp | trước khi điều trị theo quy

của bệnh Í định của CTCLQG bao

12 ˆ , ` , Phân loại Hồ sơ bệnh án

nhân trước | gồm: 1+, 2+, 3+ và số lượng

khi điều trị | khuẩn lạc trên/100 vi

trường

Là kêt quả nuôi cây đờm

đờm của

của bệnh nhân trước khi `

_ | điều trị bao gôm dương

14 | điều trị lao | trước khi điều trị bệnh lao | Liên tục Hồ sơ bệnh án

trước đây | kháng đa thuốc