Nghiên cứu nâng cao hiệu quả của xét nghiệm psa (prostate specific antigen) huyết thanh trong tầm soát và chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt

Ung thư tuyến tiền liệt (TTL) là một trong những ung thư thường gặp nhất ở nam giới và đứng hàng thứ hai trong mọi ung thư 14. Số người chết do ung thư TTL đứng hàng thứ 3 trong các ung thư nói chung 14. Tại Việt Nam, tuy còn ít các số liệu thống kê về bệnh ung thư TTL nhưng theo nghiên cứu của Nguyễn Chấn Hùng cộng sự tại Trung tâm ung bướu TP HCM từ 1990 đến 1992 cho thấy ung thư TTL đứng hàng thứ 35 trong các loại ung thư ở nam giới. Đến năm 1997, số liệu có thay đổi và bệnh lý này đứng hàng thứ 8 trong 10 loại ung thư thường gặp nhất ở nam giới

ĐẠI HỌC QUỐC GIA TP.HCM

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC TỰ NHIÊN

NGHIÊN CỨU NÂNG CAO HIỆU QUẢ CỦA XÉT NGHIỆM PSA (PROSTATE SPECIFIC ANTIGEN) HUYẾT THANH TRONG TẦM SOÁT VÀ CHẨN ĐOÁN UNG THƯ

TUYẾN TIỀN LIỆT.

LUẬN ÁN TIẾN SĨ SINH HỌC

ĐẠI HỌC QUỐC GIA TP.HCM

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC TỰ NHIÊN

NGHIÊN CỨU NÂNG CAO HIỆU QUẢ CỦA XÉT NGHIỆM PSA (PROSTATE SPECIFIC ANTIGEN) HUYẾT THANH TRONG TẦM

SOÁT VÀ CHẨN ĐOÁN UNG THƯ

TUYẾN TIỀN LIỆT.

LUẬN ÁN TIẾN SĨ SINH HỌC

MỞ ĐẦU

Ung thư tuyến tiền liệt (TTL) là một trong những ung thư thường gặp nhất ở nam giới và đứng hàng thứ hai trong mọi ung thư [14] Số người chết do ung thư TTL đứng hàng thứ 3 trong các ung thư nói chung [14]

Tại Việt Nam, tuy còn ít các số liệu thống kê về bệnh ung thư TTL nhưng theo

nghiên cứu của Nguyễn Chấn Hùng & cộng sự tại Trung tâm ung bướu TP HCM từ 1990

đến 1992 cho thấy ung thư TTL đứng hàng thứ 35 trong các loại ung thư ở nam giới Đến năm 1997, số liệu có thay đổi và bệnh lý này đứng hàng thứ 8 trong 10 loại ung thư

thường gặp nhất ở nam giới [2].

Điều đáng lưu ý là ung thư TTL thường phát triển một cách âm thầm, ít có triệu chứng trong suốt 10 - 15 năm [25], đến khi phát hiện thì ung thư đã xâm lấn tại chỗ hoặc di căn xa nên việc điều trị đã không còn kịp thời hoặc thậm chí không còn khả năng điều trị nữa Việc tầm soát và phát hiện sớm ung thư TTL có thể được thực hiện chỉ bằng cách kiểm tra hàm lượng kháng nguyên đặc hiệu TTL (PSA) ở trong máu của nam giới hay bằng cách phối hợp thăm khám trực tràng (DRE) và kiểm tra PSA huyết thanh Tuy nhiên kết quả của xét nghiệm PSA hoặc DRE cũng có thể là dương tính giả hay âm tính giả Điều này có nghĩa là nam giới không ung thư nhưng có kết quả bất thường hay không ung thư nhưng lại có kết quả bình thường Những kết quả không đúng này khiến họ phải chịu thêm một xét nghiệm chẩn đoán nữa là sinh thiết (đối với dương tính giả) những nhằm xác định sự có hay không có ung thư TTL hay bị bỏ sót ung thư (đối với âm tính giả)

Xét nghiệm PSA phổ biến thường là định lượng PSA toàn phần (tPSA) trong huyết thanh Giá trị ngưỡng của PSA để nghi ngờ một ung thư TTL lại thay đổi

Nguy cơ ung thư TTL gia tăng cùng với sự gia tăng nồng độ PSA Theo Cục quản

lý thuốc và dược phẩm của Hoa Kỳ FDA [34], dựa trên việc tầm soát ung thư TTL ở nam giới 50 tuổi được thực hiện vào năm 1994 cho kết quả tương tự với nghiên cứu PLCO [76], nồng độ PSA là 4ng/ml được xem là giới hạn để thực hiện sinh thiết Tuy nhiên giá trị PSA để quyết định sinh thiết của nghiên cứu ngẫu nhiên ở Châu Âu về

ung thư TTL (ERSPC) lại là 3ng/ml [76] và của NCCN 2007 là 2,5 ng/ml [72] Bên cạnh đó, nồng độ PSA huyết thanh cũng tăng lên trong trường hợp tăng sản lành tính TTL (BPH) và sau khi thăm khám TTL [14] Khoảng 25% - 50% bệnh nhân bị BPH có nồng độ tăng trên 4ng/ml [14] Như vậy độ đặc hiệu của PSA trong chẩn đoán ung thư TTL thấp 70% số người bị sinh thiết thật sự không có ung thư nhưng họ vẫn phải trải qua sự lo âu, biến chứng của qui trình như tiểu ra máu, đau ở vùng đáy chậu do sinh thiết gây ra[14].

Trong vòng 10 năm sau đó, một số nỗ lực cố gắng nhằm gia tăng độ đặc hiệu của PSA trong chẩn đoán ung thư TTL như xác định mật độ PSA (nồng độ PSA theo thể tích TTL), tốc độ PSA (tỷ lệ PSA trong một thời gian xác định) và PSA đặc hiệu theo tuổi [6] Cùng lúc này một số nhóm nghiên cứu đã kiểm tra những dạng đồng phân của PSA lưu thông trong máu [14] gồm PSA phức (chủ yếu là PSA-ACT), PSA tự do (fPSA) Tổng nồng độ PSA-ACT và fPSA là nồng độ PSA toàn phần (tPSA) Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ PSA – ACT/tPSA tăng đối lập với tỷ lệ fPSA/tPSA giảm ở người bị ung thư TTL so với người bình thường hoặc bị BPH Như vậy, việc sử dụng

tỷ lệ fPSA/tPSA trong chẩn đoán phân biệt ung thư TTL và tăng sản lành tính TTL cũng đã được đề cập tới [14]

Nhằm góp phần giảm thiểu các trường hợp dương tính giả và âm tính giả trong chẩn đoán sớm ung thư TTL và chẩn đoán phân biệt ung thư TTL với bệnh BPH, chúng tôi nghiên cứu vai trò của giá trị tPSA, tỷ lệ fPSA/tPSA (%) hoặc kết hợp giá trị tPSA, tỷ lệ fPSA/tPSA (%) với các giá trị sinh học khác (tuổi, thể tích TTL)

Đề tài “Nghiên cứu nâng cao hiệu quả của xét nghiệm PSA (Prostate specific antigen) huyết thanh trong tầm soát và chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt” được thực hiện với 3 mục tiêu cụ thể sau:

1 Xác định mối tương quan giữa PSA toàn phần (tPSA) và tỷ lệ fPSA/tPSA(%) với tuổi, thể tích TTL và độ biệt hóa mô học

2 Khảo sát vai trò tầm soát bệnh lý tuyến tiền liệt của xét nghiệm PSA

3 Nâng cao độ nhạy và độ đặc hiệu của xét nghiệm PSA bằng sự kết hợp giá trị tPSA,

tỷ lệ fPSA/tPSA (%) với các giá trị sinh học khác (tuổi, thể tích TTL)

Chương 1 CƠ SỞ SINH HỌC CỦA TUYẾN TIỀN LIỆT

VÀ CHỈ DẤU UNG THƯ TUYẾN TIỀN LIỆT PSA1.1 TUYẾN TIỀN LIỆT

1.1.1 Giới thiệu

Tuyến tiền liệt (TTL) vừa có vai trò là một tuyến sinh dục phụ vừa có chức năng

bảo vệ cơ thể [7] Về cấu tạo, TTL là một mô hỗn hợp, gồm các tế bào tuyến chiếm từ 50% đến 65% khối lượng tuyến, tế bào cơ chiếm 30% và phần còn lại là mô đệm với

các tế bào sợi [47]

Hình 1.1 Sơ đồ giải phẫu tuyến tiền liệt (Nguồn: http://www.prostate-

helper.com/prostate.html & http://en.wikipedia.org/wiki/Prostatic_urethra )

Trọng lượng và kích thước của TTL tăng dần và đạt khoảng 20g lúc 30 tuổi Sau tuổi 30, tuyến phát triển rất chậm và trọng lượng hầu như ổn định để tới 50 tuổi TTL đáng ra phải thoái triển như phần lớn các bộ phận khác của cơ thể, ngược lại một số khá lớn người lại phát triển nhanh hơn điều này tương quan với sự gia tăng tỷ lệ u TTL

từ lứa tuổi này [47]

1.1.2 Sinh học tế bào và hình thái của tuyến tiền liệt bình thường

Để hiểu về sự phát triển của ung thư TTL thì sự hiểu rõ về phân tử và sinh học tế bào của sự phát triển TTL là cần thiết TTL của người gồm những thành phần thượng

mô và thành phần nền được phân cách bởi màng đáy

Ống dẫn tinh

Túi tinh Tuyến tiền liệt

Đỉnh của TTL Niệu đạo

Hình 1.2 Thành phần cấu tạo nên TTL ở người (Nguồn: Jack Schalken (2005), Eouropin

Urology Supplement 4, 1-42)

- Phần thượng mô TTL gồm hai loại tế bào cơ bản gồm tế bào đáy và những

tế bào ống tuyến có vai trò tiết Ngoài ra còn có tế bào thần kinh nội tiết được phân tán trong vùng này

+ Lớp tế bào ống tuyến được định vị ở lớp trong của ống có vai trò chế tiết là loại

tế bào chính trong vùng thượng mô Chức năng chính của những tế bào ống tuyến là tiết dịch TTL gồm có kháng nguyên đặc hiệu TTL (PSA), acid phosphatase (PAP) và prostaglandin vào trong lòng ống Những tế bào tiết có khả năng giới hạn về sự tăng sinh nhưng có chỉ số nguyên phân rất cao Tuy nhiên điều quan trọng nhất là những tế bào này biểu lộ thụ thể androgen (AR) dẫn đến khả năng tiết và khả năng sống sót của

tế bào này phụ thuộc androgen [46]

+ Lớp tế bào đáy là những tế bào ở trong vùng ngoại vi của ống TTL và chúng tiết

những thành phần của màng đáy Các tế bào đáy không được phát triển mạnh và chúng hiếm khi biểu lộ thụ thể của androgen Nhưng điều quan trọng là lớp tế bào đáy bao gồm một ít tế bào gốc đã được biệt hóa, những tế bào trung gian giữa những tế bào gốc không được biệt hóa với những tế bào tiết và tế bào thần kinh nội tiết đã có sự biệt hóa cao Những tế bào trung gian có năng lực cho sự tái sinh trung bình và chỉ số nguyên phân cao Chúng không phụ thuộc androgen cho sự sống còn nhưng chúng dựa trên sự phụ thuộc androgen cho sự phát triển mở rộng và vì vậy nhạy cảm với androgen Mặt

khác, những tế bào gốc có khả năng tái sinh để mở rộng, chỉ số nguyên phân thấp và không phụ thuộc androgen cho sự tự tái sinh Chức năng của những tế bào thần kinh nội tiết TTL được cho là điều khiển sự phát triển TTL thông qua những hoạt động nội tiết và cận tiết Những tế bào này có đặc điểm là thiếu thụ thể của androgen, sự điều hòa chức năng của chúng không bị ảnh hưởng bởi vòng tuần hoàn của androgen [46].

- Phần mô đệm bao gồm hỗn hợp chất ngoại bào với các nguyên bào sợi, các tế

bào cơ trơn, những tế bào nội mô, những tế bào thần kinh… Nhìn chung phần mô đệm có khả năng làm thay đổi vi môi trường của tế bào ở phần thượng mô như việc thành phần thượng mô nhận chất dinh dưỡng và androgen khi những chất này đi qua phần mô đệm [46]

1.2 ANDROGEN VÀ TUYẾN TIỀN LIỆT

1.2.1 Vai trò của androgen trong điều hòa sự phát triển của TTL

Ở người, khoảng tuần thứ 10 của thai kỳ, cấu trúc ống tuyến của TTL phát triển từ thượng mô của xoang niệu sinh dục và di chuyển ngay vào xung quanh phần trung

mô bên dưới của sự phát triển bàng quang [35] Và chính androgen được sản xuất bởi tinh hoàn bào thai hoạt hóa sự phát triển của xoang niệu sinh dục thành TTL [57]

Sự phát triển của TTL hay bất kỳ một tế bào sinh học nào khác đều tùy thuộc vào cân bằng giữa sự sinh sản của tế bào và sự chết có chương trình của tế bào Nếu có sự cân bằng giữa sự sinh sản của tế bào và sự chết có chương trình thì TTL bình thường

và không có sự phát triển thật sự xảy ra Trong trường hợp TTL, sự cân bằng giữa sự tăng sinh của tế bào và sự chết có chương trình được điều hòa bởi androgen [46]

Sự đáp ứng của tế bào đối với androgen được điều khiển bởi thụ thể androgen nhân (AR) và AR được hoạt hóa bởi dihydrotestosterone (DHT) Khoảng 95% androgen lưu thông trong máu có nguồn gốc từ tinh hoàn là testosterone Testosterone ảnh hưởng trực tiếp đến sự biệt hóa của những tế bào biểu mô TTL và ảnh hưởng gián tiếp đến sự tăng sinh nhất thời của nhóm tế bào gốc trong lớp thượng mô TTL bằng cách kích thích tế bào trong phần mô đệm của TTL sản xuất các yếu tố tăng trưởng như yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi (FGF), tăng trưởng thượng bì (EGF), yếu tố tăng trưởng tương tự insulin (IGF)… Bên cạnh đó DHT cũng ảnh hưởng đến hoạt động của TGF-

β, nhân tố đóng vai trò điều hòa apoptosis [32].

1.2.2 Androgen receptor (AR) và ung thư tuyến tiền liệt.

1.2.2.1 Cấu trúc của gen AR

AR là một thành viên của hormone steroid thụ thể nhân Gen mã hóa cho AR ở trên nhiễm sắc thể X (Xq11-12) có kích thước 90kb và bao gồm 8 exon Exon đầu tiên có chiều dài tương đương 1580bp và mã hóa phần chủ yếu có chức năng hoạt hóa (AF1) Exon này bao gồm hai vùng lặp lại có tính đa hình cao (CAG và GGN) [29] Chiều dài của CAG (bộ baglutamine) thay đổi từ 19 đến 23 lần lặp lại Polyglycine ở đầu C (GGN) lặp lại khoảng 16 lần Hai đơn vị hoạt hóa phiên mã (TAU) ở đầu N Đơn vị hoạt hóa phiên mã thứ nhất (TAU1) chịu trách nhiệm cho khả năng kích thích phiên mã của AR [23] Vùng thứ hai là vùng liên kết với DNA (DBD) vùng này được

mã hóa bởi exon 2 và một phần của exon 3 (152bp và 117bp), vùng này chứa cấu trúc liên kết với DNA có 2 ngón tay kẽm Một vùng khớp nối được định vị ở cuối của exon 3 và bắt đầu của exon 4 (131- 288bp), vùng này bao gồm những tín hiệu định vị ADN ở trong nhân Vùng khớp nối này cần thiết để có sự tiếp xúc giữa protein nội bào với AF1 và AF2 Đầu C được mã hóa bởi các exon từ 4-8 và hình thành phần liên kết với ligand (LBD) chứa vùng có chức năng hoạt hóa phiên mã (AF2) [79]

Gen AR có hai vị trí bắt đầu phiên mã (ARTIS I và ARTIS II) trong vùng có 13

Hình 1.3 Sự ảnh hưởng của Testosterone (T) và dihydrotestosterone (DHT) đến sự

tăng sinh và biệt hóa của các tế bào biểu mô TTL (Nguồn: Jack Schalken (2005),

Eouropin Urology Supplement 4, 1-42)

cặp base [33] Vùng lõi của gen khởi động của AR (74 đến +87) thiếu hộp TATA và CAAT nhưng có một vị trí liên kết SP1 (-52-57) Một số những yếu tố tăng cường phiên mã có thể được tìm thấy ngược dòng với AR [67]

Vùng không phiên mã của AR rất dài 5’UTR có chiều dài tương đương 1.1 kb trong khi ở hầu hết các gen khác thì nó dài khoảng vài trăm cặp base Vùng 5’UTR chứa vị trí SP1, là vị trí cần thiết cho sự dịch mã AR Vùng 3’UTR thì dài hơn khoảng 7kb Vùng 3’UTR chứa vùng bảo tồn cao giàu UC và 3’CCCUCCC poly (C) liên kết với protein (CP) Vùng giàu UC là mục tiêu của các họ protein liên kết với RNA như HuR, điều này liên quan đến sự ổn định của các mARN chứa các yếu tố giàu AU Vùng giàu UC cũng liên kết với CP1 và 2 để điều khiển sự quay vòng của mARN và tốc độ dịch mã Vì vậy những protein này được cho là có vai trò hợp tác trong việc kiểm soát sự biểu hiện AR trong ung thư TTL [66]

1.2.2.2.Cấu trúc của protein AR

Protein AR gồm 919 acid amin trong đó có 3 đơn phân

Hình 1.4 Cấu trúc của gen AR (Nguồn: Gelmann E.P., 2002).

AR bao gồm một số vùng quan trọng như vùng hoạt hóa không phụ thuộc ligand AF-1 ở đầu tận cùng amino, vùng liên kết với DNA (ở giữa), và vùng hoạt hóa phụ thuộc ligand AF-2 ở đầu tận carboxy Cả AF-1 và AF-2 đều có vai trò liên kết với các nhân tố đồng hoạt hóa (hoặc kìm hãm) để kích thích (hoặc kìm hãm) sự phiên mã của gen

Ligand (DHT hoặc T) liên kết với AR kích thích vùng LBD gấp khúc thành 12 vòng tạo túi chứa ligand, sau đó là khả năng tiếp xúc với AF-1, AF-2 dẫn đến sự dimer hóa và hoạt hóa protein [38] Nếu không có ligand, AR ở trong bào tương và kết hợp với phức protein chaperon Trong trường hợp có mặt ligand, sự hình thành phức AR với chaperon bị thay đổi gây nên sự giải phóng AR Sự giải phóng này cho phép sự tiếp xúc với các phân tử bên trong dẫn đến sự hoạt hóa và chuyển vị AR vào trong nhân Trong nhân, phức hợp receptor được dimer hóa liên kết với ARE ở gen đích vì vậy ảnh hưởng đến sự biểu hiện của các gen đó Androgen có khả năng điều hòa sự biểu hiện của hàng trăm gen đích trong TTL bao gồm PSA, PAP, nhiều yếu tố tăng trưởng và những gen liên quan trong kiểm soát chu trình tế bào và chết có chương trình [91]

1.2.2.3 Nhân tố ảnh hưởng đến hoạt động phiên mã của AR

Hoạt động phiên mã của AR được điều hòa bởi sự biến đổi sau dịch mã của AR và

Hình 1.5 Hoạt động của androgen (Nguồn: Feldman J.B, Feldman D, 2001)

sự tiếp xúc của AR với hàng trăm chất đồng điều khiển.

Sự biến đổi sau dịch mã của AR

Sự biến đổi sau dịch mã các AR protein nhìn chung bao gồm 10 sự phosphoryl hóa, 3 vị trí acetyl hóa và 2 vị trí sumoyl hóa của AR đã ảnh hưởng và điều hòa hoạt động phiên mã, sự định vị và ổn định của AR Vị trí được phosphoryl hóa chủ yếu là

vị trí Ser94 trong khi đó sự phosphoryl hóa ở các vị trí S16, S81, S256, S308, S424 và S650 biểu thị gia tăng sự phosphoryl hóa theo sau là sự liên kết với ligand để đáp ứng với androgen [94] Sự phosphoryl hóa S650 bởi MAPK kinase ở vùng nối nhằm gia tăng định vị trong nhân của AR Có 3 vị trí được acetyl hóa tụ tập thành vùng (ở vùng nối) tại vị trí 630, 632 và 633 của AR để tạo thành KXKK Chúng đóng vai trò trong việc điều biến hoạt động phiên mã của AR bằng cách thiên về sự chuyển vị trong nhân và dịch chuyển sự cân bằng giữa liên kết với các chất đồng hoạt hóa hay đồng kìm hãm

AR có 2 vị trí sumoyl hóa (K386 và K520) Sự sumoyl hóa AR là phụ thuộc hormon và liên quan đến Ubc9 và ligase E3 của họ PIAS [71] Đột biến ở những vị trí nhận SUMO đã kích thích hoạt động của AR Hơn thế nữa, AR điều chỉnh các promoter để đáp ứng khác nhau với những thay đổi trong sự biểu hiện của enzyme liên quan đến sự sumoyl hóa, vì vậy điều chỉnh hoạt động phiên mã của những gen đặc biệt phụ thuộc AR [48]

Hình 1.6 Sự biến đổi sau dịch mã của AR protein (Nguồn: McEwan I.J., 2004)

Những chất đồng điều khiển

Sự hoạt hóa phiên mã của AR được điều chỉnh bởi sự tiếp xúc giữa AR với hàng trăm chất đồng điều khiển và sự điều hòa sau dịch mã của AR và những chất đồng điều khiển của nó [44] Theo Heemers và Tindall (2007), những chất đồng điều khiển

AR có thể được chia thành 3 loại

Nhóm 1 là những nhân tố phiên mã tổng quát, nhóm 2 những chất đồng điều khiển

AR và nhóm 3 là những nhân tố phiên mã đặc biệt Nhóm 1 bao gồm những chất đồng điều khiển cho sự tiếp xúc AR với những đơn vị phiên mã tổng quát GTF2F (TFIIF) và GTF2H3 (TFIIH), sẽ làm dễ hoạt động phiên mã AR một cách trực tiếp hay gián tiếp [52] Những nhân tố phiên mã tổng quát có thể là JUN, FOS, FOXA1 and POU2F1 (OCT1) được cho là có ảnh hưởng trực tiếp đến chức năng AR như những chất đồng hoạt hóa hoặc đồng kìm hãm [44]

Nhóm 2 được chia thành những nhóm nhỏ tùy theo chức năng của chúng trong nhân bao gồm những biến đổi của AR như sự phosphoryl hóa, acetyl hóa, sumoyl hóa hay ubiquitin hóa cũng như sự tiếp xúc trực tiếp với chromatin Một số chất thuộc nhóm enzyme acetyl hóa histon (HAT) ảnh hưởng trực tiếp với AR và điều hòa sự biểu hiện gen Những chất trong nhóm này có thể là những chất đồng hoạt hóa NCOA1, NCOA2, NCOA3, EP300, KAT2B, KAT5 và những chất đồng kìm hãm SIRT1, NCOR1 và HDAC [44] Những chất đồng điều điều khiển làm biến đổi sự sumoyl hóa và ubiquitin hóa AR như SUMO3, UBE2I và protein PIAS [44]

Nhóm 3 bao gồm những nhân tố phiên mã đặc biệt như FOXA1, Oct1, ETS1 và AP-1 [44]

1.2.2.4 Cơ sở tế bào học của ung thư TTL

Trong phần thượng mô TTL có tế bào ống tuyến là tế bào có khả năng biểu lộ thụ thể androgen, tiết PSA và phụ thuộc androgen cho sự tăng sinh của chúng, tế bào gốc trung gian không phụ thuộc androgen cho sự sống còn nhưng lại phụ thuộc androgen cho sự tăng sinh mở rộng và tế bào gốc có khả năng tái sinh để mở rộng nhưng không phụ thuộc androgen [46]

Sự phát triển khối u ác tính do sự kích thích bất thường của androgen Sự phát sinh ung thư chủ yếu xuất hiện ở phần thượng mô TTL Gần 80-90 % ung thư ở giai đoạn đầu là phụ thuộc androgen do vậy với liệu pháp loại bỏ androgen sẽ dẫn đến sự chết tế bào có chương trình của tất cả tế bào phụ thuộc androgen do đó tất cả những tế bào ống tuyến sẽ bị chết tế bào có chương trình Kết quả là TTL nhanh chóng teo lại Chỉ những tế bào gốc và những tế bào gốc trung gian không phụ thuộc androgen còn sống,

những tế bào này được duy trì trong suốt quá trình loại bỏ androgen, vì chúng thích ứng với nồng độ androgen trong môi trường thấp và tiếp tục điều chỉnh tín hiệu androgen bằng cách biểu hiện quá mức AR, khuếch đại, đột biến và đạt tới khả năng tổng hợp androgen một lần nữa để hoạt hóa con đường AR và cho phép sự phát triển của ung thư cho dù số lượng không đáng kể của androgen lưu thông trong máu Như vậy ngoài ung thư phụ thuộc androgen còn có loại ung thư không phụ thuộc androgen (AIPC) có nguồn gốc từ tế bào gốc hoặc tế bào gốc trung gian Điều này lý giải tại sao

có những bệnh nhân không có đáp ứng với liệu pháp hormon hoặc không có sự đáp ứng lâu dài với androgen [46]

Dựa trên sự tìm hiểu về nguồn gốc tế bào của ung thư TTL, có thể xác định tế bào đích trong điều trị ung thư và có thể có liệu pháp cho cá nhân trong điều trị ung thư trong tương lai [46]

Như đã nói ở trên, TTL bình thường bao gồm nhiều loại tế bào có độ nhạy khác nhau đối với androgen Những tế bào gốc thuộc lớp tế bào đáy không phụ thuộc androgen, những tế bào ống tuyến phụ thuộc androgen và những tế bào “khuếch đại” không phụ thuộc androgen nhưng nhạy cảm với androgen Ở TTL ung thư cũng bao gồm hỗn hợp các tế bào có đặc điểm mẫn cảm với androgen khác nhau trong đó phần thượng mô TTL ở trạng thái không cân bằng bởi sự kết hợp sự tăng sinh quá mức hoặc sự giảm tốc độ chết tế bào của các tế bào đáy hoặc những tế bào tiết [17] TTL ung thư phát triển tùy thuộc vào tỷ lệ của các tế bào tăng sinh so với những tế bào chết đi Androgen là nhân tố chính điều khiển tỷ lệ này bằng cách vừa kích thích sự tăng sinh tế bào và vừa ức chế apoptosis Vì vậy, ung thư TTL phụ thuộc vào nồng độ của androgen trong việc kích thích sự phát triển và sống còn của các tế bào

Con đường truyền tín hiệu của AR tùy thuộc vào trao đổi chất của androgen, tính đặc hiệu của ligand, nồng độ của AR, sự hoạt hóa không phụ thuộc androgen và sự tiếp xúc với các cofactor Có một số thay đổi xảy ra ở con đường tín hiệu của AR trong suốt sự phát triển của ung thư TTL Những sự thay đổi này bao gồm các đột biến sinh dưỡng (somatic) của AR cho phép mở rộng phạm vi phản ứng với ligand, sự khuếch đại của AR, điều này dẫn đến sự biểu hiện nồng độ cao và sự chuyển từ tác động cận

tiết sang mô hình tự tiết Thêm vào đó những thay đổi trong sự cân bằng giữa những chất đồng điều khiển AR và các AR khác nhau cho phép hoạt động của cơ chế không phụ thuộc AR.

Hầu hết những khối u ở giai đọan sớm là phụ thuộc androgen và vì vậy việc chữa trị chung thường là loại bỏ đi androgen thông qua phẫu thuật hay chiếu xạ Khi androgen được loại bỏ, những tế bào phụ thuộc androgen sẽ chết và môi trường có lượng hormon thấp này sẽ lựa chọn những tế bào không cần androgen để tăng sinh và đây chính là ung thư TTL không phụ thuộc androgen (AIPC- androgen independent protate cancer)

1.2.2.5 Một số con đường phân tử dẫn đến AIPC

Những thay đổi trong trao đổi chất của androgen

Gia tăng sự sản xuất androgen tại chỗ để bù vào sự giảm sút testosteron lưu thông trong máu Những tế bào TTL gia tăng tốc độ biến đổi testosteron thành DHT bằng cách gia tăng hoạt động của 5 α- reductase [41] Những nghiên cứu dịch tễ cho thấy rằng những người có mức độ hoạt động cao của 5α- reductase thì có tần suất ung thư TTL cao Mặc dù tần suất ung thư TTL thì tương tự nhau ở nam giới thuộc các dân tộc khác nhau nhưng tỷ lệ nam giới biểu hiện ra bên ngoài triệu chứng lâm sàng của bệnh ung thư TTL cao nhất thuộc về người Châu Phi rồi đến người da trắng và cuối cùng là Châu Á Sở dĩ tỷ lệ nam giới châu Phi mắc ung thư TTL đặc biệt cao vì họ có tần suất đa hình về gen 5α- reductase là cao nhất Sự đa hình ở đây chính là sự thay thế valine ở codon 89 bằng leucine và điều này làm cho hoạt động của enzyme được tăng cường Ngoài ra sự tăng cường hoạt động của enzyme còn do sự đột biến của gen 5α- reductase

Trong một nghiên cứu rộng lớn về ung thư TTL, trên 18800 người đàn ông ở độ tuổi 55 hoặc hơn được chữa trị bằng finasteride và dutasteride (những tác nhân ức chế 5α- reductase) cho thấy nguy cơ phát triển ung thư TTL lần lượt giảm 20%, 22,8% [111] Trong sự tiến triển của ung thư TTL, ngay khi liệu pháp loại bỏ androgen được

sử dụng, nồng độ DHT bên trong TTL vẫn còn cao Chính những tế bào ung thư TTL liên quan đến việc gia tăng nồng độ DHT [45] SRD5A1 và AKR1C3 được gia tăng

trong suốt quá trình loại bỏ androgen, điều này cho thấy tầm quan trọng của sự tổng hợp DHT có nguồn gốc từ tuyến thượng thận thay vì từ cholesterol.

Những đột biến của AR

Những AR đột biến dường như hiếm ở giai đoạn đầu [85] Tuy nhiên, số lượng các

AR đột biến gia tăng với sự phát triển của bệnh và sau khi điều trị bằng hormon Các

AR đột biến ảnh hưởng đến độ đặc hiệu của AR Đột biến điểm thường thấy ở AR là T877A Amino acid này ở vị trí kết hợp với ligand Nó làm thay đổi hóa học lập thể của vị trí liên kết với ligand và làm mở rộng các ligand có khả năng liên kết với AR [93] Nó cho phép các hormon nhân (estrogen và progestin), corticosteroid (cortisol và cortisone) và các chất kháng androgen (cyproterone và progestin) hoạt hóa AR [31] Ngoài ra còn có những đột biến tại AR-LBD, ví dụ: L701H, V715M, V730M và H874Y, những đột biến này tăng cường độ nhạy phiên mã AR cho những steroid khác bao gồm androgen thuộc tuyến thượng thận, những chất kháng androgen [106] L701H được tìm thấy ở AIPC [113] Những tế bào đột biến có L701H đáp ứng cao với glucocorticoid (cortisol và cortisone) ở những nồng độ được tìm thấy ở người [113].H874Y được xác định có ở những bệnh nhân AIPC đã được chữa trị bằng flutamide [107], bệnh nhân ung thư TTL đã có di căn xương hoặc những bệnh nhân có điểm Gleason 9 [115] DHEA, estradiol, progesterone và hydroxyflutamide cảm ứng

sự trả lời phiên mã do đột biến H874Y hơn là AR không đột biến Vị trí đột biến này được xác định cách xa vị trí liên kết với ligand và ảnh hưởng đến sự liên kết các protein đồng điều khiển Vì vậy H874Y ảnh hưởng trực tiếp đến độ đặc hiệu của ligand bằng cách gây nên sự thay đổi cấu hình của protein AR [38] V715M được tìm thấy ở những bệnh nhân có ung thư TTL kháng lại sự thiến (CRPC) và được hoạt hóa bởi androgen của tuyến thượng thận, progesteron và nhạy cảm với nồng độ androgen thấp [31] Một số lượng nhỏ đột biến vô nghĩa đã được phát hiện ở những phần của

AR Các đột biến vô nghĩa (K179R và C619Y) ảnh hưởng đến những vùng ở đầu N và DBD của protein AR [112] K179R có hiệu lực trong việc bãi bỏ sự điều tiết của androgen trong khi đó C619Y gây nên sự bất hoạt và sự gắn nhầm chỗ của receptor [83]

Sự khuếch đại và sự biểu hiện quá mức của AR

Khớp nối

Một số nhà khoa học cho rằng cơ chế cho phép những tế bào ung thư TTL tăng sinh trong điều kiện nồng độ androgen thấp liên quan đến sự biểu hiện quá mức AR [18] Sự gia tăng đáng kể AR dẫn đến tăng cường sự liên kết AR với ligand Gần 30%

mô trở thành không phụ thuộc androgen có sự khuếch đại gen AR sau khi thực hiện liệu pháp loại bỏ androgen trong khi đó các mô này trước đây khi chưa thực hiện liệu pháp này thì không thấy [41] Kết quả này đã cho thấy sự khuếch đại là kết quả của sự lựa chọn những dòng tế bào mà có thể tăng sinh mặc dù nồng độ rất thấp của androgen [41] Sự khuếch đại AR ở những mô không nhạy cảm với androgen bao gồm sự khuếch đại vừa nồng độ RNA và nồng độ protein [18]

Những biến thể AR splice

Có 3 loại đồng phân AR thiếu vùng liên kết với ligand, được ký hiệu là AR3, AR4

và AR5 đã được tìm thấy trong CRPC [51] Trong đó AR3 là một trong những biến thể

AR splice chủ yếu biểu hiện trong mô TTL [51] Ít nhất có 4 cơ chế tạo thành những những biến thể AR protein như: sự thay đổi codon bắt dịch mã, sự phân cắt protein, sự tạo thành codon kết thúc sớm do đột biến và do sự thay đổi ở vị trí bắt đầu phiên mã

Hình 1.7 Sơ đồ cấu trúc của những biến thể AR splice ở người (Nguồn: Guo Z và

cs, 2009)

Phân tích 429 mô ung thư TTL cho thấy rằng AR3 được gia tăng trong AIPC và sự biểu hiện nồng độ AR3 được cho là tương quan đến việc tái xuất hiện lại khối u sau khi loại bỏ TTL Không giống như AR bình thường, AR3 được cho là trực tiếp làm gia tăng sự biểu hiện AKT1 [34]

Những thay đổi ở AR cofactor

Sự biểu hiện nồng độ cao của các chất đồng điều khiển đã được ghi nhận trong ung

thư TTL Gia tăng sự biểu hiện của NCOA1 (SRC1), NCOA2 (TIF2, SRC2), KDM1A

(LSD1), KDM4C (JMJD2C), RNF6, TRIM68 và TGFB1I1 (ARA55) liên hệ đến sự gia

tăng hoạt động của AR trong ung thư TTL [43]

Sự hoạt hóa ngoại lệ của các tác nhân tăng trưởng.

Một vài nhân tố tăng trưởng như IGF-1 (insulin – like growth – factor-1), KGF (Keratinocyte growth factor) và EGF (epidermal growth factor) có thể hoạt hóa AR, tạo ra một receptor ngoại lệ và receptor ngoại lệ này có thể tác động vào gen đích trong sự vắng mặt của androgen [18]

Sự hoạt hóa ngoại lệ của receptor tyrosine kinase.

Sự biểu hiện quá mức của HER-2/neu có thể biến đổi những tế bào phụ thuộc

androgen thành không phụ thuộc androgen đồng thời còn có thể hoạt hóa các gen phụ thuộc AR trong sự vắng mặt của ligand AR nhưng không phải trong sự vắng mặt của

AR [41] Yeh và cộng sự đã chỉ ra rằng MAPK (mitogen-activated protein kinase) có thể làm giảm nồng độ HER-2/neu và có thể phosphoryl hóa AR dẫn đến hoạt động của nó [18]

Con đường AKT

Tầm quan trọng của AKT trong tiến trình không phụ thuộc androgen được kết hợp với việc loại bỏ chức năng của PTEN Gen PTEN là một gen gây ức chế khối u nằm trên NST số 10 Hoạt động của gen này là loại 3-phosphate từ 3-phosphorylate inositol lipid, điều này là cần thiết cho hoạt động của AKT Ở những tế bào bình thường bằng cách khóa con đường AKT, PTEN đã cho phép tế bào đi vào apoptosis trong khi đó những tế bào khối u đã đánh mất chức năng PTEN do đó đã làm gia tăng hoạt động của AKT và như vậy đã khóa tín hiệu của apoptosis

1.3 TĂNG SẢN LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT VÀ UNG THƯ TUYẾN TIỀN LIỆT

Tăng sản lành tính TTL và ung thư TTL là bệnh xuất hiện ở nam giới lớn tuổi, có giai đoạn tiềm tàng rất lâu và vì TTL bọc chung quanh cổ bàng quang, nên bệnh lý của TTL sẽ ảnh hưởng đến chức năng đi tiểu [11]

1.3.1 Tăng sản lành tính TTL

Tăng sản lành tính TTL (BPH) là sự gia tăng về kích thước của TTL do sự phát

triển quá mức của những tế bào khỏe mạnh TTL bắt đầu phát triển mạnh ở tuổi dậy thì, đến tuổi 40 – 45 đã có những biến đổi về cả kích thước và mô [7] Bởi vì niệu đạo

đi qua vùng chuyển tiếp của TTL nên sự phát triển quá mức này có thể ép lên niệu đạo

do đó có thể dẫn đến những triệu chứng của rối loạn tiểu tiện Những triệu chứng này

có thể bị nhầm lẫn với những triệu chứng của ung thư TTL bởi vì cả BPH và ung thư TTL đều liên quan đến sự gia tăng về kích thước của tuyến [11] Sự chữa trị chỉ thật sự cần thiết khi sự to lên về kích thước của TTL gây cản trở đường tiểu Tuy nhiên cũng

có những trường hợp BPH và ung thư TTL cùng tồn tại vì vậy nam giới sau khi được chẩn đoán là BPH thì cũng cần có thêm những xét nghiệm chẩn đoán ung thư TTL [11]

Cơ sở tế bào học của tăng sản lành tính TTL

Trong quá trình phát triển của TTL, DHT chịu trách nhiệm cho sự biệt hóa TTL bào thai và sự phát triển của cơ quan sinh dục ngoài Bên cạnh đó, DHT còn có vai trò điều chỉnh chức năng TTL ở người trưởng thành DHT cùng với các androgen khác tham gia duy trì cân bằng nội mô giữa sự tăng sinh tế bào và sự chết của tế bào DHT gián tiếp kiểm soát sự tăng sinh tế bào và sự chết tế bào bằng cách kiểm soát sự biểu hiện và sự tiết những yếu tố tăng trưởng điều chỉnh tăng sinh tế bào như EGF, KGF, IGF hoặc nhân tố điều chỉnh apoptosis như TGF-β (Hình 1.8)

DHT đóng vai trò trong sự phát triển của tăng sản lành tính TTL (BPH) Nguyên nhân đáng kể của sự tăng sản lành tính TTL là sự mất cân bằng nội mô giữa tăng sinh

tế bào và chết tế bào do DHT đảm nhiệm, điều này có nghĩa là sự tăng sinh tế bào trội hơn và sự chết tế bào bị ức chế [28] (Hình 1.9)

Hình 1.8 Sơ đồ mô tả sự cân bằng giữa sự gia tăng số lượng tế bào và sự chết tế bào ở

TTL bình thường (Nguồn: Culley C , Rittmaster R, 2003)

Hình 1.9 Sơ đồ mô tả sự mất cân bằng giữa sự gia tăng số lượng tế bào và sự chết tế

bào là cơ sở của tăng sản lành tính TTL (Nguồn: Culley C , Rittmaster R, 2003)

1.3.2 Ung thư TTL

1.3.2.1 Các dấu hiệu và triệu chứng

Ung thư TTL là khối u ác tính phát triển từ tế bào của TTL, chủ yếu là ung thư biểu

mô dạng tuyến (adenocarcinoma) Bệnh thường xuất hiện ở nam giới trên 50 tuổi dưới dạng tiềm ẩn trong nhiều năm, hầu như không có triệu chứng ở giai đoạn sớm nên

thường phát hiện muộn khi việc điều trị không còn kịp thời, hoặc thậm chí không còn khả năng điều trị nữa [11] Đôi khi, ung thư TTL gây triệu chứng tương tự như bệnh tăng sản lành tính TTL Những triệu chứng này thường bao gồm đi tiểu thường xuyên, tiểu đêm, gặp khó khăn để bắt đầu và duy trì một dòng ổn định của nước tiểu, tiểu ra máuvà đi tiểu đau Khoảng một phần ba số bệnh nhân được chẩn đoán mắc bệnh ung thư tuyến tiền liệt có một hoặc nhiều triệu chứng như vậy, trong khi hai phần ba không

có triệu chứng [64] Bên cạnh những vấn đề về tiết niệu, ung thư TTL còn gây ra vấn

đề về chức năng tình dục và hiệu suất, chẳng hạn như khó đạt được sự cương cứng hoặc đau đớn khi xuất tinh [64]

Ung thư tuyến tiền liệt tiến triển có thể lan ra các phần khác của cơ thể, có thể gây

ra triệu chứng khác Các triệu chứng thường gặp nhất là đau xương, thường là trong các đốt sống, xương chậu, hoặc xương sườn Ung thư tuyến tiền liệt trong cột sống cũng có thể nén các tủy sống, gây yếu chân, tiết niệu và tiểu không tự chủ phân [89]

1.3.2.2 Yếu tố nguy cơ của bệnh ung thư TTL

Không có nguyên nhân đặc biệt nào gây nên ung thư TTL nhưng các nhà nghiên cứu đã nhận diện được một số nhân tố được xem là đi kèm với sự phát triển ung thư

Sự hiểu biết về nguy cơ ung thư TTL có thể giúp nam giới có sự kiểm tra thích hợp ở giai đoạn sớm hơn Các nguy cơ ung thư TTL bao gồm: tuổi, yếu tố di truyền, chủng tộc, chế độ ăn uống, địa phương, nghề nghiệp

Về tuổi

Ung thư tuyến tiền liệt thường không phổ biến ở nam giới dưới 45 tuổi Độ tuổi trung bình tại thời điểm chẩn đoán ung thư là 70 tuổi [43] Tuy nhiên, nhiều nam giới không bao giờ biết họ bị ung thư tuyến tiền liệt Nghiên cứu khám nghiệm tử thi của nam giới ở Trung Quốc, Đức, Israel, Jamaica, Thụy Điển, Uganda và những người đã chết vì các nguyên nhân khác đã tìm thấy ung thư tuyến tiền liệt trong 30% nam giới ở tuổi 50, và trong 80% nam giới trong độ tuổi 70 [41]

Về yếu tố di truyền

Yếu tố di truyền được xác định là một nguy cơ đặc biệt trong ung thư TTL Nhiều công trình nghiên cứu dịch tễ học cho thấy nguy cơ ung thư TTL tăng lên đáng kể ở

nam giới có thành viên trong gia đình thuộc thế hệ thứ nhất mắc ung thư TTL Nguy

cơ này cao hơn ở nam giới có anh hoặc em bị bệnh hơn là nam giới có cha bị bệnh [93] Hơn nữa, khi tuổi phát bệnh của người họ hàng càng sớm thì nguy cơ ung thư càng tăng Nếu người họ hàng khởi phát ung thư ở tuổi 70, thì nguy cơ tương đối tăng gấp 4 lần Nếu khởi phát ở tuổi 60, nguy cơ tương đối tăng gấp 5 lần và nguy cơ này tăng đến 7 lần nếu khởi phát ở tuổi 50 [41]

Tại Mỹ, ung thư tuyến tiền liệt thường ảnh hưởng đến người nam da đen hơn người

da trắng hoặc Tây Ban Nha, và cũng là nguy hiểm hơn ở nam giới da đen [37] Trong khi đó, tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong do ung thư TTL ở nam giới người Tây Ban Nha thấp hơn một phần ba so với người da trắng không phải nguồn gốc Tây Ban Nha Các nghiên cứu về cặp song sinh ở Scandinavia cho thấy rằng 40% nguy cơ ung thư tuyến tiền liệt có thể được giải thích bởi yếu tố di truyền [54]

Không có gen duy nhất chịu trách nhiệm về ung thư tuyến tiền liệt, nhiều gen khác nhau đã được tìm thấy có liên quan (xem phần 1.2.2.5)

Về chế độ ăn

Bằng chứng về sự liên quan chế độ ăn uống với ung thư TTL chưa được chắc chắn Một số nghiên cứu cho thấy vai trò thấp của chế độ ăn uống trái cây và rau quả trong ung thư TTL [51] Tiêu thụ thịt nhiều được xem là gia tăng nguy cơ mắc ung thư TTL [16] Nồng độ vitamin D thấp có thể làm gia tăng nguy cơ phát triển ung thư TTL [95]

Bổ sung acid folic không làm gia tăng nguy cơ ung thư TTL [73]

Tác hại của thuốc chữa bệnh

Ngoài ra còn có một số liên quan giữa bệnh ung thư tuyến tiền liệt và các loại thuốc Sử dụng thuốc hạ cholesterol gọi là statin cũng có thể làm giảm nguy cơ ung thư tuyến tiền liệt [77]

Nhiễm trùng hoặc viêm tuyến tiền liệt tăng nguy cơ bệnh ung thư tuyến tiền liệt trong khi một nghiên cứu khác cho thấy nhiễm trùng có thể giúp ngăn ngừa ung thư tuyến tiền liệt bằng cách tăng máu đến khu vực Đặc biệt, nhiễm bệnh lây truyền qua đường tình dục chlamydia, bệnh lậu, hoặc giang mai dường như làm tăng nguy cơ

[31] Cuối cùng, béo phì và nồng độ testosterone trong máu cao có thể làm tăng nguy

cơ ung thư tuyến tiền liệt [22]

Một số nghiên cứu bệnh chứng đã chỉ ra rằng lối sống có nhiều bạn tình hoặc bắt đầu hoạt động tình dục sớm trong cuộc sống làm tăng đáng kể nguy cơ ung thư tuyến tiền liệt [31, 75] Sự tương quan này cho thấy một nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục (STI) có thể gây ra một số trường hợp ung thư tuyến tiền liệt Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu đã không thành công trong việc cố gắng để chứng minh sự liên hệ như vậy [85]

Các nghiên cứu kiểm tra về các bệnh lây truyền qua đường tình dục một thập kỷ hoặc trước hơn thời điểm để chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt đã tìm thấy sự liên kết quan trọng giữa bệnh ung thư tuyến tiền liệt và các tác nhân truyền nhiễm qua đường tình dục (HPV-16, HPV-18 và HSV-2) [27] Một số nghiên cứu cho thấy mối liên quan giữa sự bắt đầu lan truyền nhiễm trùng qua đường tình dục và khoảng thời gian dài tiềm tàng ung thư tuyến tiền liệt [75, 86]

1.4 CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN VÀ TẦM SOÁT UNG THƯ TTL

Ung thư TTL ở giai đoạn sớm thường ít có triệu chứng lâm sàng Cách phát hiện chủ yếu là khám định kỳ (thăm khám qua trực tràng) và thử PSA trong máu ở những người trên 50 tuổi [11] Thông thường khi thăm TTL qua trực tràng có thể thấy TTL cứng, đáng ngờ, từ đó giúp phát hiện ra bệnh [7] Khi đã có triệu chứng lâm sàng như rối loạn đi tiểu giống như tăng sản lành tính TTL, các triệu chứng chèn ép gây nên do bướu hoặc do di căn (ở xương) thì lúc này bướu đã phát triển lớn, ăn lan lên niệu đạo

nhau của TTL và cho những hình ảnh theo không gian ba chiều [7].

1.4.3 Sinh thiết

Để khẳng định có hay không có ung thư tuyến tiền liệt chỉ có thể dùng sinh thiết

Tuy nhiên không thể cứ sinh thiết hàng lọat mà cần phải dựa vào dấu hiệu nghi ngờ khi thăm khám tuyến TTL qua trực tràng, kết quả của siêu âm hoặc sau khi đo nồng độ PSA

Đặc điểm giải phẫu bệnh của ung thư TTL

Đại đa số (95%) ung thư TTL là ung thư tuyến, còn lại 5% là ung thư tế bào chuyển tiếp, ung thư tế bào vảy và sarcoma (trong đó 90% là ung thư tế bào chuyển tiếp) Các tế bào ung thư thường tăng sắc, nhân to và hạt nhân lồi, bào tương ưa kiềm

Tế bào đáy thường mất liên tục, các túi tuyến phân bố một cách hỗn loạn [2]

Hệ thống phân độ theo Gleason được dùng để dự đoán ung thư TTL và cùng với các tham số khác, nó được kết hợp để đánh giá giai đoạn của ung thư, điều này giúp tiên lượng và có ý nghĩa hướng dẫn liệu pháp điều trị Điểm Gleason được dùng cho ung thư TTL Ung thư có điểm Gleason càng cao thì ung thư càng có tính xâm lấn và càng có tiên lượng xấu [70]

Các mức độ theo Gleason

- Độ 1: Ung thư TTL gần giống với mô TTL bình thường Các tuyến nhỏ, hình dạng có

độ biệt hóa rõ (tròn, oval) và xếp sát nhau [70]

- Độ 2: Mô vẫn có tuyến với hình dạng có độ biệt hóa rõ nhưng lớn hơn và có nhiều

mô đệm phân cách [70]

- Độ 3: Mô vẫn có cấu trúc tuyến nhưng tế bào tăng sắc Một số tế bào bắt đầu xâm

nhập vào mô đệm xung quanh [70].

- Độ 4: Sự phát triển ung thư mức độ mô học cao và độ biệt hóa kém hoặc những chuỗi những tế bào biểu mô ác tính [70]

- Độ 5: Đây là ung thư TTL có độ biệt hóa kém nhất U không có cấu trúc tuyến Các

tế bào u xâm nhập vào mô liên kết xung quanh [70]

Điểm Gleason

Các tế bào từ TTL được kiểm tra dưới kính hiển vi, nhà nghiên cứu bệnh học sẽ xác định nhiều loại tế bào từ bình thường, những tế bào lành đến những tế bào bất thường

ác tính và xác định loại tế bào nào là nhiều nhất và loại nào là nhiều thứ hai [70]

Mỗi một loại tế bào này được phân mức độ từ 1 đến 5 Trong hệ thống này, số càng lớn thì đồng nghĩa là có nhiều tế bào bất thường, tế bào ung thư ác tính Vì do có hai loại tế bào ung thư phổ biến nhất được xác định trong TTL, điểm Gleason là sự kết hợp hai loại tế bào [70]

Ví dụ: nếu loại tế bào phổ biến nhất có mức độ là 3 và loại phổ biến thứ hai là 4 thì

điểm Gleason được ghi nhận là 7 hoặc được ghi là “3+4” Điểm Gleason thay đổi từ 2 đến 10 và được phân làm 3 mức độ: mức độ nhẹ hay biệt hoá rõ (điểm Gleason 2 - 4), mức độ trung bình hay biệt hoá trung bình (điểm Gleason 5 - 7), mức độ nặng hay độ biệt hoá kém (điểm Gleason 8 - 10) Trong hầu hết các trường hợp, điểm Gleason càng thấp thì ung thư càng ít xâm lấn và tiên lượng bệnh càng tốt [70].

1.4.4 Xét nghiệm hóa sinh miễn dịch

Trong các phương pháp chẩn đoán ung thư TTL, cơ quan quản lý thực phẩm và thuốc Hoa Kỳ đã chấp thuận xét nghiệm PSA được dùng kết hợp với thăm khám trực tràng giúp phát hiện ung thư TTL ở nam giới từ 50 tuổi trở lên Bên cạnh đó việc đo nồng độ PSA còn có khả năng phân biệt ung thư TTL và tăng sản lành tính TTL

PSA là kháng nguyên đặc hiệu với tế bào TTL, việc áp dụng đo nồng độ chất này vào chẩn đoán, theo dõi điều trị và tiến triển của bệnh là việc làm rất có ý nghĩa trên lâm sàng Mặc dù PSA không đặc hiệu riêng cho ung thư TTL nhưng tế bào ung thư của TTL tiết ra PSA gấp 10 lần so với tế bào phì đại lành tính cũng như khi viêm TTL [3] Ở những nhóm người có nguy cơ cao về ung thư TTL (nam giới trên 50 tuổi, có tiền sử gia đình, da đen ) định lượng PSA huyết thanh có thể giúp phát hiện ung thư TTL rất sớm Vì vậy, gần đây người ta coi định lượng PSA huyết thanh vẫn là một phương tiện hữu hiệu để phát hiện sớm ung thư TTL (khi khối ung thư vẫn còn nằm trong bao tuyến) [18]

1.5 VAI TRÒ VÀ Ý NGHĨA CỦA XÉT NGHIỆM PSA TRONG CHẨN ĐOÁN UNG THƯ TTL

1.5.1 Giới thiệu về PSA

PSA là kháng nguyên đặc hiệu của tuyến tiền liệt, nằm trong nhóm chỉ dấu ung thư dịch thể và được Hara tìm ra đầu tiên trong tinh dịch người Sau đó Wang và cộng sự phân lập được từ tổ chức TTL vào năm 1979 và được Papsidero đo hàm lượng trong huyết thanh người vào năm 1980 [80] Về mặt phân loại, đây là một hK3 thuộc họ kallikerin có hoạt tính protease (EC 3.4.21.77), gen mã hóa cho enzyme này là KLK3 được xác định nằm trên NST 19 (19q13) [55]

PSA là tên gọi về mặt kháng nguyên còn về mặt hóa học đây là một glycoprotein

có trọng lượng phân tử là 34kD và được sản xuất hầu như bởi tế bào biểu mô TTL Phần protein là một chuỗi gồm 240 acid amin (aa) còn phần glucide là 4 chuỗi hydratcarbon chiếm 17% trọng lượng phân tử và quyết định tính kháng nguyên của PSA [60].

PSA có vai trò hóa lỏng tinh dịch bằng cách phân cắt semenogelin I và II trong khối đông của tinh dịch và cho phép tinh trùng di chuyển [55] Đồng thời nó cũng là công cụ trong việc hòa tan chất nhầy ở cổ tử cung tạo lối vào cho tinh trùng [55]

1.5.1.1 Cơ chế điều hòa biểu hiện PSA

Sự phiên mã của gen PSA được điều khiển bởi thụ thể androgen (androgen receptor - AR) AR là một thụ thể hormone steroide, nó liên kết như là một homodimer với những trình tự đặc biệt trên DNA - thành phần đáp ứng với androgen (androgen responsive elements - AREs) và có vị trí lặp lại tại -156 đến -170 kể từ vị trí bắt đầu phiên mã của gen PSA AR cũng có thể liên kết yếu với những vị trí khác với vị trí ARE (androgen responsive region- ARR) và được xác định tại -365 đến -400 Những nghiên cứu xa hơn nữa đã xây dựng thêm vùng tăng cường sự điều khiển biểu hiện gen PSA (PSA distal enhancer), vùng này có khoảng 450 cặp base, ngược dòng với vị trí bắt đầu phiên mã 4.2kb Vùng này bao gồm một trình tự liên ứng mạnh ARE (ARE III)

và nhiều trình tự liên ứng yếu AREs [74]

Một dạng khác của PSA gần đây được xác định trong mô TTL ung thư là dạng cắt cụt của proPSA giữa leucine 5 và serine 6 Kết quả là một protein gọi là [-2]pPSA có thêm 2 aa so với PSA hoạt hóa trưởng thành và là chất xúc tác bất hoạt (nên lưu hành

dưới dạng PSA tự do) Dạng này có vẻ bền vững vì 2 aa thêm vào không bị phân cắt bởi trypsin hay hK2 Các đồng phân proPSA bị cắt cụt với 1 acid amin, 4 acid amin hay 5 acid amin thêm vào ở đầu tận cùng N cũng được tìm thấy và có thể tăng trong

mô TTL bị ung thư Nền tảng phân tử cho sự tăng những đồng phân proPSA cắt cụt này trong ung thư TTL chưa được biết rõ nhưng nó phản ánh sự giảm phân cắt của hK2 đối với proPSA trong mô ung thư TTL Những đồng phân này hiện nay đang được tìm hiểu như chất đánh dấu ung thư TTL [74]

Hình 1.11 Các dạng đồng phân PSA (Nguồn: Gretzer M.B., Partin A.W, 2003) 1.5.1.3 Sự tiết PSA

PSA được sản xuất bởi tế bào thượng mô của TTL Sau khi được chế tiết, PSA được đưa vào hệ thống ống của TTL trở thành một thành phần của dịch túi tinh và vào

hệ thống tuần hoàn và hệ bạch huyết sau khi khuếch tán qua màng đáy và mô đệm TTL [84] Vì được sản xuất trong các túi của TTL nên tại đây PSA có nồng độ cao gấp một triệu lần trong máu [36]

Hình 1.12 Các đồng phân PSA trong TTL và trong huyết thanh (Nguồn: Haluk

Ozen, Sinan Sozen, 2006)

Ở cơ thể bình thường, PSA lọt vào huyết thanh một lượng rất nhỏ [7] 70% - 90% PSA đi vào máu ngoại vi là nguyên vẹn và tuần hoàn dưới dạng kết hợp với chất ức chế protease và được gọi là “PSA phức” (cPSA- complexed PSA) [42] PSA hầu như liên kết đặc hiệu với alpha -1- antichymotripsin (PSA-ACT) có trọng lượng phân tử khoảng 80-90kd Một lượng nhỏ PSA kết hợp với các chất ức chế protease khác như alpha-2-macroglobuline (PSA-AMG), trọng lượng phân tử khoảng 780kD và alpha-1-antitrypsine (PSA-API) [42] 10% -30% PSA trong huyết thanh ở dạng tự do (fPSA) với 3 dạng đồng phân riêng biệt vì không tạo phức với những tác nhân ức chế protease hoặc những protein khác [42] Dạng thứ nhất là những đồng phân proPSA bao gồm (-2)proPSA, (-4)proPSA, (-5)proPSA, những dạng đồng phân này chiếm 33% fPSA và gia tăng trong ung thư Dạng thứ hai là BPSA chiếm 33%fPSA được tiết ra từ vùng chuyển tiếp của TTL và gia tăng trong trường hợp phì đại lành tính TTL [42] Cuối cùng là dạng đồng phân PSA nguyên vẹn (iPSA), dạng này không bị nội phân cắt và là PSA bất hoạt vì cũng không tạo được phức với các protein huyết thanh, iPSA giảm trong ung thư TTL [42]

Khi hàng rào tế bào giữ PSA ở trong các túi tuyến bị phá hủy, PSA thoát vào hệ tuần hoàn qua mao mạch máu và mao mạch bạch huyết, làm tăng nồng độ trong máu

Chẳng hạn trong ung thư TTL, cấu trúc mô học bị phá vỡ, khối u không nối với ống tiết của TTL nên PSA được tiết trực tiếp vào khoảng gian bào, đi thẳng vào hệ tuần hoàn [84] Do đó trong ung thư TTL, nồng độ huyết thanh của PSA trên mỗi gram mô tuyến cao gấp 30 lần so với mô tuyến bình thường và gấp 10 lần so với mô tuyến tăng sinh lành tính [83] Như vậy sự gia tăng nồng độ PSA được gắn với bệnh lý của TTL như BPH và ung thư TTL [82] Và có thể nói rằng PSA đặc hiệu cho cơ quan tuyến tiền liệt chứ không đặc hiệu cho ung thư [83].

1.5.2 Xét nghiệm PSA trong chẩn đoán ung thư TTL

1.5.2.1 Nguyên tắc định lượng PSA huyết thanh

Hiện nay có rất nhiều bộ kit khác nhau của các hãng trên thế giới sản xuất để định lượng PSA huyết thanh với nhiều phương pháp khác nhau Qui trình kỹ thuật định lượng PSA khác nhau tùy từng hãng sản xuất nhưng tất cả đều cùng dựa trên nguyên

lý miễn dịch học và sử dụng kháng thể đơn dòng [5] Tùy theo các bộ kít mà việc sử dụng chất đánh dấu để nhận diện phức giữa PSA hiện diện trong mẫu với kháng thể

Hình 1.13 Sự hiện diện của PSA trong máu của người bình thường và ung thư TTL

(Nguồn:http://www.grin.com/en/doc/262831/risk-factors-for-prostate-cancer- ression)

đơn dòng khác nhau, như chất đánh dấu có thể là enzyme (kỹ thuật miễn dịch enzyme- EIA) hay đồng vị phóng xạ (kỹ thuật miễn dịch phóng xạ-RIA) hay các hợp chất hóa phát quang (kỹ thuật hóa phát quang dùng vi hạt có từ tính- CMIA).

Trong phạm vi đề tài này chúng tôi sử dụng kỹ thuật hóa phát quang dùng vi hạt có

từ tính để định lượng PSA có trong huyết thanh Nguyên lý của phương pháp này là miễn dịch không cạnh tranh 2 bước hay phương pháp sandwich Đây là phương pháp

có độ nhạy và độ đặc hiệu cao nhất [5] Trong phương pháp này kháng thể đơn dòng đặc hiệu với kháng nguyên PSA được đánh dấu bằng các hợp chất hóa phát quang, nghĩa là ánh sáng chỉ được tạo ra khi có mặt chất hóa học (chất kích hoạt – Pre trigger/trigger) làm biến đổi môi trường phản ứng thành acid hay base Bên cạnh đó những hạt từ tính đóng vai trò như là một giá đỡ của phức hợp miễn dịch được hình thành Số lượng đơn vị ánh sáng đo được tỷ lệ thuận với số lượng kháng nguyên (KN) PSA hiện diện trong mẫu [12]

Hình 1.14 Nguyên lý của kỹ thuật CMIA (Nguồn: Abul K Abbas, Andrew H

Dẫn xuất liên hợp KT- Acridinium Base/AcidMẫu

Vi hạt từ tính

+ fPSA bao gồm những đồng phân proPSA, BPSA và iPSA fPSA được phát hiện bằng phản ứng miễn dịch hiện hành

Mọi dạng phân tử PSA trong huyết thanh được phát hiện bằng phản ứng miễn dịch được gọi là PSA toàn phần (tPSA) [68]

Hình 1.15 Mô hình các dạng PSA huyết thanh được phát hiện bằng phương pháp

miễn dịch (Nguồn: Morgan T và cs, 1996)

1.5.2.3 Ý nghĩa của giá trị nồng độ PSA

Một nghiên cứu trước đây được thực hiện vào năm 1989 bởi Myrtle và Ivor trên

860 nam giới khỏe mạnh cho thấy nồng độ PSA bình thường trong khoảng 0 - 4,0 ng/ml Nghiên cứu này cho thấy 100% nam giới dưới 40 tuổi có nồng độ PSA ≤ 4ng/ml và 97% nam giới trên 40 tuổi thì có giá trị PSA nhỏ hơn hoặc bằng 4,0ng/ml

Từ kết quả nghiên cứu tầm soát rộng lớn này khoảng giá trị PSA từ 0-4ng/ml được coi

là nồng độ bình thường [59] Nếu giá trị nồng độ PSA 4-10ng/ml thì có 20%-50% khả năng mắc ung thư TTL Nếu nồng độ PSA tăng lên trên 10ng/ml thì khả năng mắc ung thư TTL tăng từ 50-75% và nếu PSA trên 20ng/ml thì 90% khả năng mắc ung thư [59] Như vậy nguy cơ mắc ung thư TTL tăng theo giá trị gia tăng của nồng độ PSA Tuy nhiên người ta thấy rằng nồng độ PSA huyết thanh tăng lên không chỉ do ung thư TTL

mà còn có thể do viêm, chấn thương hoặc tăng sinh lành tính của tuyến tiền liệt [40].

Bảng 1.1 Một số tình huống làm tăng nồng độ PSA huyết tương [40].

Các yếu tố làm thay đổi PSA PSA tăng

Thay đổi ở từng cá thể 30%

Suy thận (giảm GFR nặng) Tăng nhẹ fPSA

Thao tác ở niệu đạo Có thể đến 10 lần

Khám TTL bằng ngón tay Tăng không đặc hiệu

Trong bảng trên có thể thấy trong tất cả các yếu tố làm tăng nồng độ PSA thì nguyên nhân do ung thư TTL làm PSA tăng lên rất nhiều Vì vậy, PSA được sử dụng như một chất đánh dấu có giá trị trong chẩn đoán và đánh giá các giai đoạn tiến triển của ung thư Nhưng chính sự tăng không đặc hiệu của PSA trong ung thư TTL nên xét nghiệm PSA có những mặt hạn chế sau:

+ Dương tính giả: điều này có nghĩa là không phải khi nào nồng độ PSA tăng cũng

do sự xuất hiện của ung thư TTL, chỉ có khoảng 25-30% nam giới thật sự có ung thư

do PSA tăng

+ Âm tính giả: khi nồng độ PSA ở trong vùng bình thường nhưng vẫn có ung thư [50]

Như vậy việc hạn chế các trường hợp âm tính giả và dương tính giả tức là nâng cao

độ đặc hiệu và độ nhạy của xét nghiệm PSA để ứng dụng trong chẩn đoán ung thư TTL và chẩn đoán phân biệt u phì đại lành tính TTL với ung thư TTL là một vấn đề

đáng được quan tâm.

1.5.2.4 Một số cải tiến nhằm nâng cao tính đặc hiệu của xét nghiệm PSA

Hiện nay các nhà khoa học đã có nhiều nghiên cứu nhằm nâng cao tính đặc hiệu của xét nghiệm PSA như khảo sát PSA theo tuổi, PSA đối chiếu với thể tích TTL, PSA được theo dõi theo thời gian, và gần đây nhất là xác định thêm các dạng đồng phân PSA (fPSA, cPSA, proPSA, BPSA)

- Nồng độ PSA theo tuổi (Age-adjusted PSA)

Tuổi là một nhân tố quan trọng trong việc làm gia tăng nồng độ PSA Nhiều tác giả

đã nghiên cứu vấn đề này như Ercole năm 1987, Catalona năm 1991, Brawer năm

1992, Oesterling năm 1993, Meshref năm 1995, Chautard năm 1998….Các nhà khoa học này đã nhận thấy nồng độ PSA toàn phần ổn định cho đến 40 tuổi, PSA tự do ổn định cho tới 50 tuổi [6] Từ 41 tuổi -79 tuổi, nồng độ PSA tăng dần theo tuổi và giá trị PSA bình thường cao nhất cũng khác nhau tùy theo các lớp tuổi khác nhau và sự gia tăng này cũng tùy thuộc vào chủng tộc

Lợi ích của việc sử dụng nồng độ PSA theo tuổi làm tăng độ nhạy của xét nghiệm ở những bệnh nhân trẻ tuổi và làm tăng tính đặc hiệu của xét nghiệm ở những bệnh nhân cao tuổi [6]

Bảng 1.2 Nồng độ tPSA theo chủng tộc và tuổi [30].

Nhóm người da đen

- Tỷ trọng PSA hay mật độ PSA (PSA density- PSAD)

Tỷ trọng PSA là mối liên quan giữa nồng độ PSA với kích thước TTL Tỷ trọng của PSA được tính bằng tỷ số của nồng độ PSA huyết thanh (ng/ml) trên thể tích TTL (tính bằng ml hay cm3, đo bằng siêu âm qua trực tràng) Tỷ số này không có đơn vị, Benson

và các tác giả khác nhận thấy rằng tỷ trọng PSA rất cần thiết để phân biệt ung thư hay

u phì đại lành tính TTL khi PSA huyết thanh từ 4-10ng/ml Giá trị bình thường của tỷ trọng PSA là 0,15 Khi tỷ trọng PSA >0,15 người ta nghĩ nhiều đến ung thư và khi tỷ trọng PSA< 0,15 người ta nghĩ nhiều đến u phì đại lành tính TTL Tuy nhiên, theo

Carsten & cộng sự (1997) [24] cho rằng có đến 50% các trường hợp ung thư có tỷ

trọng PSA bình thường được phát hiện ở những nam giới có PSA 4 - 10ng/ml, đồng thời kết quả DRE và TRUS cũng bình thường Do vậy, sẽ bỏ sót khoảng 50% trường

hợp ung thư nếu lấy ngưỡng của tỷ trọng PSA là 0,15 để tiến hành sinh thiết

Mặc dù tỷ trọng PSA làm tăng tính đặc hiệu của PSA, người ta cũng nhận thấy nó

có nhiều hạn chế vì thể tích TTL đo bằng siêu âm không phải luôn luôn chính xác ngay cả với phương pháp siêu âm qua trực tràng, hơn nữa việc sản xuất ra PSA phụ thuộc vào nhiều yếu tố chưa biết như sự biệt hóa của tế bào khối u ác tính, tỷ lệ giữa tổ chức biểu mô và tổ chức đệm trong u phì đại lành tính TTL [6]

-Tốc độ PSA (PSA velocity)

Tốc độ PSA là diễn biến của nồng độ PSA trong một thời gian nhất định, sau nhiều lần định lượng liên tiếp do cùng một phòng xét nghiệm tiến hành Tốc độ PSA cho biết thời gian nhân đôi của khối u ác tính Thời gian này là hơn 2 năm cho 93% ung thư TTL còn khu trú trong tổ chức tuyến Nhiều nghiên cứu đã xác định chỉ số của tốc độ PSA là 0,75 ng/ml/năm Nếu tốc độ PSA bằng hay lớn hơn 0,75ng/ml mỗi năm thì khả năng có ung thư TTL rất lớn (độ nhạy 72%, độ đặc hiệu 95%) [6]

- Tỷ lệ PSA tự do trên PSA toàn phần

Catalona (1998) nhận thấy nếu thành phần PSA tự do giảm so với PSA toàn phần thì khả năng ung thư TTL tăng Sử dụng tỷ lệ PSA tự do giúp tăng độ nhạy phát hiện ung thư TTL khi PSA ở mức bình thường (<4ng/ml) và giúp tăng độ đặc hiệu khi PSA

ở mức cao hơn (4-10ng/ml) [6]

- cPSA

cPSA là tổng số những dạng PSA tạo phức với những tác nhân ức chế protease được phát hiện bằng phản ứng miễn dịch Các nghiên cứu cho thấy nam giới có ung thư TTL thì cPSA có giá trị cao hơn so với người không có ung thư Tất cả các nghiên

cứu đều cho thấy cPSA và fPSA/tPSA(%) có độ nhạy và độ đặc hiệu tương tự nhau và

cả hai đều ưu điểm hơn tPSA khi PSA trong khoảng 2-10ng/ml [42]

- BPSA

Canto và cộng sự [42] đã cho thấy rằng BPSA có liên quan có ý nghĩa với thể tích vùng chuyển tiếp hơn là fPSA/tPSA(%) và tPSA Các nghiên cứu xa hơn nữa về mối quan hệ giữa BPSA và các thông số lâm sàng đang được thực hiện

1.5.2.5 Một số nghiên cứu trong và ngoài nước về PSA và fPSA

Trước đây, hầu hết các trường hợp ung thư TTL được chẩn đoán thông qua sự nghi ngờ khi thăm khám trực tràng hoặc tình cờ phát hiện từ những mẫu cắt đốt nội soi TTL trong tăng sản lành tính TTL [81] Sau đó nghiên cứu lớn nhất về sử dụng PSA trong tầm soát ung thư TTL ở 36,000 nam giới từ 1989-2001 cho thấy việc sử dụng kết hợp PSA với DRE thì tốt hơn so với khi sử dụng một mình DRE [81] Nếu một trong hai kiểm tra này bất thường đều được gợi ý sinh thiết Việc tầm soát ung thư TTL dựa trên PSA đưa đến phát hiện ung thư sớm hơn và ở giai đoạn có thể chữa trị được [81] Vào năm 1994, xét nghiệm PSA đã được FDA chấp thuận như là một xét nghiệm cho sự chẩn đoán sớm ung thư TTL khi giới hạn trên của nồng độ PSA bình thường là 4ng/ml Tuy nhiên nhiều nghiên cứu tiếp theo đã cho thấy rằng có một tỷ lệ đáng kể nam giới có nồng độ tPSA <4ng/ml nhưng có bằng chứng mô học ung thư TTL [81] Trong số người có nồng độ PSA ≤ 0,5; 0,6–1,0; 1,1–2,0; 2,1–3,0; và 3,1–4,0 ng/ml thì

tỷ lệ ung thư TTL được phát hiện tương ứng là 6,6%; 10,1%; 17,0%; 23,9%, và 26,9% [81] Như vậy không có giá trị PSA thấp nào mà nam giới không bị mắc ung thư TTL

Nồng độ PSA càng cao gắn liền với nguy cơ cao mắc ung thư.

Bảng 1.3 Khả năng phát hiện ung thư TTL khi dùng PSA toàn phần đơn thuần

Nồng độ PSA (ng/ml) Nguy cơ sinh thiết dương tính (%)

0-22-44-10

>10

1015-2517-3243-65Hiện nay có 2 cách tiếp cận về giá trị điểm cắt PSA Hướng thứ nhất là giữ nguyên giới hạn trên của PSA là 4ng/ml Theo hội niệu học Mỹ và nhóm nghiên cứu Châu Âu

về chất đánh dấu khối u , không có bằng chứng thuyết phục nào cho thấy giá trị điểm cắt dưới 4ng/ml là có lợi cho việc phát hiện ung thư TTL Giá trị này làm gia tăng độ nhạy đi kèm với làm giảm độ đặc hiệu trừ khi có thêm những xét nghiệm khác nhằm làm gia tăng độ đặc hiệu Hướng thứ hai đó là không có điểm cắt đơn nào được cho là

an toàn bởi vì vẫn có những khoảng PSA mà tại đó nam giới vẫn mắc ung thư TTL Sự quyết định sinh thiết nên được dựa vào kết quả PSA và DRE đồng thời cần bổ sung một số yếu tố như fPSA, tPSA, tuổi bệnh nhân, tốc độ PSA, mật độ PSA, lịch sử gia đình, chủng tộc

Như vậy có thể thấy rằng thay đổi điểm cắt làm thay đổi độ nhạy và độ đặc hiệu, làm ảnh hưởng đến số lượng kết quả dương tính giả và âm tính giả Thông qua bảng 1.5 chúng ta thấy rằng sự gia tăng giá trị điểm cắt làm giảm độ nhạy và gia tăng độ đặc hiệu dẫn đến kết quả có nhiều âm giả Sự giảm giá trị điểm cắt làm tăng độ nhạy và giảm độ đặc hiệu dẫn đến kết quả có nhiều dương giả [88]

Bảng 1.4 Độ nhạy và độ đặc hiệu của các giá trị ngưỡng của tPSA phát hiện ung

có ung thư TTL, điều này đồng nghĩa với việc có 70-80% trường hợp sinh thiết không cần thiết Như vậy độ nhạy của xét nghiệm PSA trong việc phát hiện ung thư TTL thấp trong vùng PSA từ 4-10ng/ml

Nếu nồng độ tPSA > 10ng/ml thì nguy cơ ung thư TTL là hơn 67%, cho dù kết quả thăm trực tràng và siêu âm thế nào vẫn cần làm sinh thiết để xác định chẩn đoán

Nhằm tăng cường độ nhạy và độ đặc hiệu của xét nghiệm PSA, một số nghiên cứu

đã xác định thêm nồng độ fPSA để tính tỷ lệ fPSA/tPSA(%) Sự ứng dụng tỷ lệ fPSA/tPSA (%) theo hướng có sự tăng nồng độ PSA dạng kết hợp và giảm PSA tự do trong ung thư TTL Do vậy, xác suất mắc ung thư TTL gia tăng khi tỷ lệ fPSA/tPSA(%) càng giảm [59] Ngược lại, tỷ lệ fPSA/tPSA(%) gia tăng trong bệnh BPH [59] Như vậy fPSA có thể được dùng như chất chỉ dấu trong huyết thanh để phân biệt BPH và ung thư TTL Sự lựa chọn giá trị điểm cắt fPSA/tPSA(%) có ý nghĩa trong lâm sàng thì phức tạp vì sự phụ thuộc của tỷ lệ fPSA/tPSA(%) vào tuổi của bệnh nhân, kích thước TTL và nồng độ tPSA Do đó giá trị của điểm cắt tỷ lệ fPSA/tPSA(%) không thể được đề nghị chính xác Vùng giá trị từ 14%-25% luôn được

áp dụng Tuy nhiên việc thu hẹp vùng giá trị này là cách tốt nhất Tùy theo cá nhân của bác sĩ, có người thiên về khuynh hướng tăng độ nhạy hoặc tăng độ đặc hiệu

Khi giá trị tPSA từ 2,6-4ng/ml có khoảng 22% tiềm ẩn ung thư TTL Trong khoảng

giá trị này của tPSA, giá trị điểm cắt của tỷ lệ fPSA/tPSA(%) là 27% có khả năng phát hiện 90% các trường hợp ung thư, tỷ lệ sinh thiết không cần thiết là 18% Do đó việc

sử dụng tỷ lệ fPSA/tPSA (%) trong khoảng tPSA này được khuyến cáo Nhìn chung sử dụng tỷ lệ fPSA/tPSA(%) trong khoảng tPSA từ 2,6-4ng/ml, độ nhạy phát hiện ung thư TTL được giữ nguyên nhưng độ đặc hiệu giảm

Xét nghiệm fPSA đã được FDA chứng nhận vào 1998 như là một xét nghiệm bổ sung cho việc chẩn đoán ung thư TTL ở nam giới có tPSA từ 4-10ng/ml Như trên đã nói, giá trị tPSA từ 4-10ng/ml là giá trị trong “vùng xám chẩn đoán” Nếu sinh thiết khi tPSA trong vùng chẩn đoán thì có quá nhiều trường hợp sinh thiết không cần thiết,

số trường hợp sinh thiết có không cần thiết này đa số là những trường hợp bị tăng sản lành tính TTL [26, 27] Như vậy, xét nghiệm PSA thiếu độ đặc hiệu khi tPSA có giá trị

từ 4-10ng/ml Đã có nhiều nghiên cứu ứng dụng tỷ lệ fPSA/tPSA(%) trong khoảng giá trị này nhằm làm giảm các trường hợp sinh thiết không cần thiết tức làm gia tăng độ đặc hiệu

Nghiên cứu của Catalona khi sử dụng xét nghiệm Hybritech PSA tự do và PSA toàn phần đã chứng minh được khả năng nâng cao giá trị của xét nghiệm PSA bằng cách kết hợp với đo hàm lượng fPSA huyết thanh đặc biệt là ở “vùng xám” khi giá trị của tPSA từ 4-10ng/ml Tỷ lệ sinh thiết dương tính khi tPSA từ 4-10ng/ml là 25% Trong khi đó nếu bổ sung giá trị fPSA/tPSA(%), tỷ lệ sinh thiết dương tính tăng cao (55- 56%) ứng với điểm cắt fPSA/tPSA từ 0-10% Nguy cơ ung thư giảm khi giá trị fPSA/tPSA(%) gia tăng [27] Sử dụng tỷ lệ fPSA/tPSA(%) trong nhóm bệnh nhân có tPSA từ 4-10ng/ml có thể làm tăng cường độ đặc hiệu của xét nghiệm PSA và làm giảm số trường hợp sinh thiết không cần thiết Điểm cắt của tỷ lệ fPSA/tPSA(%) lần lượt là 25% hay 22% thì độ nhạy tương ứng là 96%, 90% và tỷ lệ sinh thiết không cần thiết lần lượt là 20%, 29% [27]

Khi giá trị tPSA từ 4-10ng/ml cùng với tỷ lệ fPSA/tPSA(%) từ 14% - 28% thì tỷ lệ sinh thiết không cần thiết là 19% - 64% trong khi độ nhạy vẫn ở mức 71-100% [19] Một nghiên cứu khác lại cho thấy điểm cắt của tỷ lệ fPSA/tPSA là 18% giúp làm tăng

độ nhạy và độ đặc hiệu khi tPSA từ 4-10ng/ml [file 4-10]

Khi tPSA>10ng/ml, nghiên cứu [file tPSA>10] cho rằng tỷ lệ fPSA/tPSA(%) không

có giá trị phân biệt bệnh BPH và ung thư TTL Tuy nhiên theo Morote và cộng sự [file t4-10] cần phải mở rộng hiệu quả của tỷ lệ fPSA/tPSA(%) trong việc chẩn đoán ung thư TTL trong khoảng tPSA từ 4-20ng/ml

Một số nghiên cứu cho thấy có mối liên quan giữa tỷ lệ fPSA/tPSA(%) với tuổi Theo nghiên cứu của Catalona, sử dụng xét nghiệm Hybritech Tandem PSA khi tPSA

từ 4-10ng/ml đã cho thấy tỷ lệ fPSA/tPSA(%) tăng theo tuổi bệnh nhân Vì mối liên hệ này nên điểm cắt tỷ lệ fPSA/tPSA(%) theo tuổi có thể được ứng dụng nhưng điều này dẫn đến có nhiều ung thư không được phát hiện ở những người trẻ tuổi [27] Tuy nhiên

đã có nghiên cứu cho thấy không có mối liên hệ giữa tỷ lệ fPSA/tPSA(%) và]

Theo Catalona và cộng sự [27], có sự liên hệ giữa tỷ lệ fPSA/tPSA(%) với thể tích TTL Mối liên hệ này cũng cho thấy xét nghiệm PSA tự do có thể dùng để phân biệt BPH với ung thư TTL Nếu nồng độ PSA gia tăng trong đó chỉ một phần nhỏ là PSA tự

do thì khả năng cao bệnh nhân có kích thước tuyến nhỏ kèm ung thư Nếu PSA gia tăng trong đó chỉ phần lớn là PSA tự do thì khả năng cao bệnh nhân có kích thước tuyến lớn

và không có ung thư Nghiên cứu này cũng đề nghị sử dụng giá trị điểm cắt fPSA/tPSA

là 25% trong khoảng tPSA 4-10ng/ml và bỏ qua kích thước TTL của bệnh nhân Không

đề nghị sinh thiết ở những bệnh nhân trên khoảng giá trị này vì đây là nhóm có nguy cơ ung thư TTL thấp và nguy cơ cao của bệnh tăng sản lành tính TTL

Ở nước ta có một số công trình nghiên cứu nồng độ PSA toàn phần, tỷ lệ fPSA/tPSA(%) ở người bình thường, tăng sản lành tính TTL nhưng chưa có công trình nào nghiên cứu về việc phối hợp giữa PSA toàn phần với vai trò của tỷ lệ fPSA/tPSA(%) cũng như vai trò của các thông số sinh học như tuổi, thể tích TTL trong chẩn đoán sớm ung thư TTL và chẩn đoán phân biệt ung thư TTL và BPH

+ Công trình của tác giả Nguyễn Mai Anh [1] đo nồng độ tPSA cho 30 người bình thường, 88 bệnh nhân phì đại lành tính, 25 bệnh nhân ung thư TTL Kết quả cho thấy ở người bình thường nồng độ tPSA trung bình là 0,67ng/ml thấp nhất là 0,04ng/ml và cao nhất là 4,46ng/ml; ngưỡng bình thường được chọn là 5ng/ml (như người da đen,