TÌM HIỂU sự BIẾN đổi LIPOPROTEIN máu ở hội CHỨNG THẬN hư NGUYÊN PHÁT tại KHOA THẬN – TIẾT NIỆU BỆNH VIỆN BẠCH MAI

ĐẶT VẤN ĐỀHội chứng thận hư HCTH là một hội chứng lâm sàng và sinh hóa,xuất hiện khi có tổn thương ở cầu thận do nhiều bệnh lý khác nhau, đặctrưng bởi phù, protein niệu cao, protein máu

trưởng khoa Thận – Tiết niệu bệnh viện Bạch Mai đồng thời là người cô giáo

đã tận tình chỉ bảo tôi trong quá trình học tập và trực tiếp hướng dẫn tôi hoànthành khóa luận này

Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn tới các thầy cô giáo bộ môn Nội, các thầy cô

ở Khoa Thận - Tiết niệu, cũng như tất cả các thầy cô của trường Đại học Y HàNội, đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứugiúp tôi có kiến thức để thực hiện khóa luận này

Tôi xin gửi lời cảm ơn Ban giám hiệu, phòng Đào tạo đại học trường Đạihọc Y Hà Nội đã tạo điều kiện cho tôi thực hiện khóa luận này

Tôi xin cảm ơn tập thể nhân viên Khoa Thận - Tiết niệu Bệnh viện BạchMai, thư viện trường Đại học Y Hà Nội, kho lưu trữ hồ sơ bệnh viện BạchMai đã cho phép và tạo điều kiện để tôi hoàn thành khóa luận này

Cuối cùng tôi xin cảm ơn tới bố mẹ tôi, anh chị em và bạn bè tôi đã tạođiều kiện thuận lợi nhất cho tôi, khích lệ tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này.Tôi xin chân thành cảm ơn

Hà Nội, ngày 1 tháng 6 năm 2014.

Sinh viên

Lưu Quang Dũng

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số

Tác giả luận văn

Lưu Quang Dũng

DANH MỤC KÝ HIỆU VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN

4 HA Huyết áp

6 VLDL Lipoprotein có tỷ trọng rất thấp

7 CETP Cholesteryl transfer protein

8 LCAT Lecithin cholesterol acyltransferase

9 IDL Lipoprotein có tỷ trọng trung gian

MỤC LỤC

Lưu Quang Dũng 2

Lưu Quang Dũng 2

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ 12

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ 12

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

1.1 Hội chứng thận hư 3

1.1 Hội chứng thận hư 3

1.1.1.Vài nét về lịch sử, quan điểm thuật ngữ HCTH 3

1.1.1.Vài nét về lịch sử, quan điểm thuật ngữ HCTH 3

1.1.2.Phân loại 4

1.1.2.Phân loại 4

Hội chứng thận hư được phân thành 2 nhóm lớn: 4

Hội chứng thận hư được phân thành 2 nhóm lớn: 4

1.1.3.Tổn thương mô bệnh học thận 5

1.1.3.Tổn thương mô bệnh học thận 5

1.1.3.1 Bệnh cầu thận thay đổi tối thiểu: 5

1.1.3.1 Bệnh cầu thận thay đổi tối thiểu: 5

Mất chân lồi biểu mô màng đáy mao quản cầu thận Không có lắng đọng thành phần miễn dịch 5

Mất chân lồi biểu mô màng đáy mao quản cầu thận Không có lắng đọng thành phần miễn dịch 5

1.1.3.2 Bệnh cầu thận khác: 5

1.1.3.2 Bệnh cầu thận khác: 5

Viêm cầu thận tăng sinh gian mạch, viêm cầu thận màng, xơ hóa cầu thận ổ-cục bộ hoặc lan tỏa, viêm cầu thận màng tăng sinh, viêm cầu thận tăng sinh ngoại mạch 5

Viêm cầu thận tăng sinh gian mạch, viêm cầu thận màng, xơ hóa cầu thận ổ-cục bộ hoặc lan tỏa, viêm cầu thận màng tăng sinh, viêm cầu thận tăng sinh ngoại mạch 5

1.1.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán HCTH bao gồm: 5

1.1.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán HCTH bao gồm: 5

1.2 Các thành phần lipoprotein máu: 7

1.2 Các thành phần lipoprotein máu: 7

1.2.1 Cấu trúc phân tử lipoprotein 7

1.2.1 Cấu trúc phân tử lipoprotein 7

1.2.2 Phân loại lipoprotein 8

1.2.2 Phân loại lipoprotein 8

1.2.3 Sự chuyển hóa lipoprotein 9

1.2.3 Sự chuyển hóa lipoprotein 9

1.3 Rối loạn lipoprotein máu 11

1.3 Rối loạn lipoprotein máu 11

1.4 Các nguy cơ của rối loạn lipid máu 12

1.4 Các nguy cơ của rối loạn lipid máu 12

1.4.1.Nguy cơ xơ hóa cầu thận và suy thận mạn 13

1.4.1.Nguy cơ xơ hóa cầu thận và suy thận mạn 13

1.4.2.Yếu tố gây nguy cơ bệnh tim mạch 14

1.4.2.Yếu tố gây nguy cơ bệnh tim mạch 14

1.4.3.Vấn đề điều trị hạ cholesterol máu 14

1.4.3.Vấn đề điều trị hạ cholesterol máu 14

1.5 Một số nghiên cứu trong nước về tình trạng rối loạn lipid máu ở bệnh nhân HCTH 15

1.5 Một số nghiên cứu trong nước về tình trạng rối loạn lipid máu ở bệnh nhân HCTH 15

Chương 2 - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 17

Chương 2 - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 17

2.1.Đối tượng nghiên cứu 17

2.1.Đối tượng nghiên cứu 17

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn chẩn đoán loại trừ bệnh nhân 17

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn chẩn đoán loại trừ bệnh nhân 17

Chúng tôi loại khỏi nghiên cứu các BN sau: 17

2.2 Phương pháp nghiên cứu 17

2.2 Phương pháp nghiên cứu 17

2.3 Các tiêu chuẩn chẩn đoán áp dụng trong nghiên cứu 17

2.3 Các tiêu chuẩn chẩn đoán áp dụng trong nghiên cứu 17

2.3.1 Chẩn đoán hội chứng thận hư nguyên phát 17

2.3.1 Chẩn đoán hội chứng thận hư nguyên phát 17

2.3.2 Chẩn đoán mức độ phù 18

2.3.2 Chẩn đoán mức độ phù 18

2.3.3 Chẩn đoán mức độ rối loạn số lượng nước tiểu 18

2.3.3 Chẩn đoán mức độ rối loạn số lượng nước tiểu 18

2.3.4 Chẩn đoán tăng huyết áp 18

2.3.4 Chẩn đoán tăng huyết áp 18

2.4 Các phương pháp áp dụng trong nghiên cứu 19

2.4 Các phương pháp áp dụng trong nghiên cứu 19

2.4.1 Phương pháp lâm sàng 19

2.4.1 Phương pháp lâm sàng 19

2.4.2 Các thăm dò cận lâm sàng 19

2.4.2 Các thăm dò cận lâm sàng 19

2.4.3 Xử lý số liệu 22

2.4.3 Xử lý số liệu 22

CHƯƠNG 3- KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 23

CHƯƠNG 3- KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 23

3.1.Tình hình chung bệnh nhân được nghiên cứu 23

3.1.Tình hình chung bệnh nhân được nghiên cứu 23

3.1.1.1.Giới: 23

3.1.2.Lý do vào viện, lần nhập viện thời gian nằm viện 23

3.1.2.Lý do vào viện, lần nhập viện thời gian nằm viện 23

3.1.2.1.Lý do vào viện 24

3.1.2.1.Lý do vào viện 24

3.1.2.2.Lần nhập viện, số ngày nằm viện 24

3.1.2.2.Lần nhập viện, số ngày nằm viện 24

3.1.3.Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân hội chứng thận hư 25

3.1.3.Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân hội chứng thận hư 25

3.1.4.Kết quả xét nghiệm sinh hóa máu và nước tiểu của bệnh nhân HCTH 25

3.1.4.Kết quả xét nghiệm sinh hóa máu và nước tiểu của bệnh nhân HCTH 25

3.2 Kết quả xét nghiệm các thành phần lipoprotein máu 26

3.2 Kết quả xét nghiệm các thành phần lipoprotein máu 26

3.2.1 Các trị số trung bình lipoprotein máu 26

3.2.1 Các trị số trung bình lipoprotein máu 26

3.2.2.So sánh các chỉ số lipoprotein theo giới 27

3.2.2.So sánh các chỉ số lipoprotein theo giới 27

3.2.3 Đánh giá phân bố các mức độ rối loạn lipid máu 27

3.2.3 Đánh giá phân bố các mức độ rối loạn lipid máu 27

3.2.4 So sánh các chỉ số lipid máu với các nhóm bệnh nhân ở các mức độ 28

3.2.4 So sánh các chỉ số lipid máu với các nhóm bệnh nhân ở các mức độ 28

3.2.5 Xác định nguy cơ xơ vữa động mạch dựa vào chỉ số lipid máu 30

3.2.5 Xác định nguy cơ xơ vữa động mạch dựa vào chỉ số lipid máu 30

3.2.6 Mối tương quan giữa các chỉ số lipid với thông số albumin máu và protein máu 31

3.3 Sinh thiết thận 35

3.3 Sinh thiết thận 35

3.3.1 Phân bố các tổn thương mô bệnh học BN HCTH 35

3.3.1 Phân bố các tổn thương mô bệnh học BN HCTH 35

Nhận xét: có 42.31% bệnh nhân có tổn thương cầu thận tối thiểu, 34.62% bệnh nhân tăng sinh gian mạch, 13.46% bệnh nhân viêm cầu thận màng, 7.69% bệnh nhân có xơ cầu thận ổ và mảnh, và 1.92% bệnh nhân viêm cầu thận màng tăng sinh 35

Nhận xét: có 42.31% bệnh nhân có tổn thương cầu thận tối thiểu, 34.62% bệnh nhân tăng sinh gian mạch, 13.46% bệnh nhân viêm cầu thận màng, 7.69% bệnh nhân có xơ cầu thận ổ và mảnh, và 1.92% bệnh nhân viêm cầu thận màng tăng sinh 35

3.3.2 So sánh các chỉ số xét nghiệm giữa nhóm tổn thương cầu thận tối thiểu và các nhóm tổn thương mô bệnh học khác 35

3.3.2 So sánh các chỉ số xét nghiệm giữa nhóm tổn thương cầu thận tối thiểu và các nhóm tổn thương mô bệnh học khác 35

Chương 4 - BÀN LUẬN 35

Chương 4 - BÀN LUẬN 35

4.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 35

4.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 35

4.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới 36

4.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới 36

4.1.2 Lý do vào viện và đặc điểm về đợt phát bệnh của HCTH 36

4.1.2 Lý do vào viện và đặc điểm về đợt phát bệnh của HCTH 36

4.1.3 Các triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân hội chứng thận hư nguyên phát người lớn 36

4.1.3 Các triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân hội chứng thận hư nguyên phát người lớn 36

4.1.4 Đặc điểm một số thành phần sinh hóa máu ở BN HCTH 37

4.2 Đặc điểm rối loạn thành phần lipid máu 38

4.2.1.Đặc điểm chung về nồng độ các thành phần lipid máu 38

4.2.1.Đặc điểm chung về nồng độ các thành phần lipid máu 38

4.2.2 Liên quan giữa các chỉ số lipid máu với các yếu tố lâm sàng và xét nghiệm 41

4.2.2 Liên quan giữa các chỉ số lipid máu với các yếu tố lâm sàng và xét nghiệm 41

KẾT LUẬN 45

KẾT LUẬN 45 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1 Các lipoprotein người 8

Bảng 1.2 Trị số trung bình của lipid lưu hành trong máu 9

Bảng1.3.Trị số trung bình của Apoprotein trong huyết tương (mg/lit) 9

Bảng 2.1 Phân độ THA theo Hội tim mạch Việt Nam (2007) 19

Bảng 2.2 Trị số bình thường các chỉ số lipid 20

Bảng 2.3 Yếu tố nguy cơ gây xơ vữa mạch máu 20

Bảng 3.1 So sánh tỷ lệ phân bố giới tính giữa 2 nhóm nghiên cứu 23

Bảng 3.2.Tỷ lệ lý do vào viện 24

Bảng 3.3 Triệu chứng lâm sàng 25

Bảng 3.4 Chỉ số sinh hóa máu 26

Bảng 3.5 Các trị số trung bình lipoprotein máu 26

Bảng 3.6.Thành phần lipoprotein máu ở bệnh nhân HCTH theo giới 27

Bảng 3.7 Phân bố bệnh nhân dựa vào nồng độ cholesterol máu 27

Bảng 3.8 Phân bố bệnh nhân dựa vào nồng độ triglycerid máu 27

Bảng 3.9 Phân bố bệnh nhân dựa vào nồng độ LDL-C 28

Bảng 3.10 Phân bố bệnh nhân dựa vào nồng độ HDL-C 28

Bảng 3.11.So sánh các chỉ số lipid máu giữa các bệnh nhân có mức độ phù khác nhau 28

Bảng 3.12.So sánh các chỉ số lipid máu với albumin máu 30

Bảng 3.13 Phân bố bệnh nhận dựa vào cholesterol/HDL-C và LDL-C/HDL-C 30

Bảng 3.14 Phân bố các tổn thương mô bệnh học BN HCTH 35

Bảng 3.15 So sánh các chỉ số lipid máu giữa nhóm tổn thương cầu thận tối thiểu và các nhóm tổn thương mô bệnh học khác 35

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1.Phân bố theo nhóm tuổi 23 Nhận xét: Trong số 212 bệnh nhân nghiên cứu, độ tuổi trung bình là 36.82±16.16; tuổi thấp nhất là 16, cao nhất là 68 tuổi Số bệnh nhân trong

độ tuổi 16-26 chiếm tỷ lệ cao nhất với 41.90%, các nhóm tuổi còn lại có tỷ

lệ tương đương nhau 23 Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ phát hiện lần đầu của bệnh nhân HCTH nghiên cứu 24 Biểu đồ 3.3.Phân độ tăng huyết áp ở nhóm bệnh 25 Biểu đồ 3.4.Mối tương quan giữa cholesterol với albumin máu 31 Biểu đồ 3.5.Mối tương quan giữa LDL-C với albumin máu 32 Biểu đồ 3.6.Mối tương quan giữa albumin máu với tỷ lệ LDL-C / HDL- C 33 Biểu đồ 3.7.Mối tương quan giữa cholesterol và triglycerid máu 34

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hội chứng thận hư (HCTH) là một hội chứng lâm sàng và sinh hóa,xuất hiện khi có tổn thương ở cầu thận do nhiều bệnh lý khác nhau, đặctrưng bởi phù, protein niệu cao, protein máu giảm, rối loạn lipid máu và cóthể đái ra mỡ

HCTH là một rối loạn khá thường gặp trong các bệnh lý về thận Theothống kê của các nhà dịch tễ học Mỹ, đối với người trưởng thành, tần suấtmới mắc HCTH hàng năm là khoảng 3/1.000.000 người Tần suất mắc bệnhchung ở người trưởng thành khó xác định được chính xác, vì bệnh có thể dobệnh khác gây ra Bệnh nhân HCTH được điều trị tại khoa Thận-Tiết niệuBệnh viện Bạch Mai chiếm khoảng 31,5% số bệnh nhân nội trú Nếu khôngđược điều trị tốt thì nhiều bệnh nhân chỉ trong vòng 5 năm là đã bị suy thận,

và tỷ lệ tử vong sau 5 năm có thể lên đến 35% ở thể HCTH có tổn thương tốithiểu

Ordonez và cộng sự ghi nhận ở bệnh nhân có hội chứng thận hư có nguy

cơ tương đối của nhồi máu cơ tim là 5,5% so với người khỏe mạnh

Vậy những yếu tố nào đã góp phần thúc đẩy nhanh quá trình xơ hóa cầuthận, suy thận và nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân có hội chứng thận hư tiênphát ở người lớn

Trong những yếu tố đã được nhiều tác giả thừa nhận như tăng huyết áp,tăng đông máu, tăng các gốc tự do, thì những năm gần đây, nhiều tác giả đãtập trung nghiên cứu và cho rằng tăng lipid máu, rối loạn lipoprotein máucũng là một yếu tố quan trọng thúc đẩy nhanh quá trình xơ hóa cầu thận, suythận và nguy cơ tim mạch

Trong lâm sàng, tăng lipid máu trong HCTH tiên phát đã được nhiều tácgiả khẳng định và kết quả tương đối thống nhất là

- Tăng cholesterol toàn phần, tăng cả cholesterol tự do và cholesteroleste hóa, albumin máu giảm nhiều.

- Tăng phospholipid nhưng không nhiều như cholesterol, tỷ lệcholesterol / phospholipid giảm khi HCTH nặng lên

- Triglyceride cũng tăng nhưng chỉ tăng rõ khi albumin máu giảmnặng dưới 10g/l

Trong chuyên khoa tim mạch, người ta đã có nhiều nghiên cứu tầm cỡ

về hậu quả rối loạn chuyển hóa lipid máu, lợi ích của việc điều trị rối loạnlipid máu và đưa ra các phác đồ điều trị cụ thể Tuy nhiên trong đối tượngbệnh thận, đặc biệt trong HCTH còn có ít nghiên cứu quy mô lớn được thựchiện nhằm chứng tỏ lợi ích của việc điều trị Vì thể, nhiều tác giả còn bàn cãi

có nên điều trị rối loạn chuyển hóa lipid trong hội chứng thận hư hay không

Để góp phần làm cơ sở cho việc nghiên cứu tác động của tăng lipid máu đối với quá trình tiến triển xơ hóa cầu thận, suy thận mãn, và nguy cơ tim

mạch, chúng tôi thực hiện đề tài: “Tìm hiểu sự biến đổi lipoprotein máu ở hội chứng thận hư nguyên phát tại Khoa Thận-Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai“ với các mục tiêu sau:

1 Tìm hiểu sự thay đổi của một số thành phần lipoprotein máu ở bệnh nhân hội chứng thận hư tiên phát người lớn.

2 Tìm hiểu mối liên quan giữa các thành phần lipoprotein máu với các thông số lâm sàng và sinh học ở bệnh nhân HCTH.

Chương 1 -TỔNG QUAN

1.1 Hội chứng thận hư

1.1.1.Vài nét về lịch sử, quan điểm thuật ngữ HCTH.

HCTH là một tình trạng bệnh lý, trong đó cầu thận bị tổn thương gâythoát protein từ máu ra nước tiểu Kể từ năm 1770, khi Cotunnius lần đầu tiên

mô tả và ghi nhận sự kết hợp giữa phù và chất đông vón trong nước tiểu thìnguồn gốc và những rối loạn chuyển hóa trong HCTH đã trở thành một vấn

đề thường trực trong lâm sàng nội khoa và thận học Tuy nhiên qua một thờigian dài hơn 130 năm kể từ công trình của Richard Bright (1927) về sau, việcnghiên cứu chỉ đóng khung trong phạm vi đối chiếu lâm sàng bệnh nhân cóphù, protein niệu nhiều, protein máu giảm với các tổn thương giải phẫu bệnh

lý ở thận

Thuật ngữ “thận hư” (Nephrosis) được Friedrich Muller dùng lần đầu tiênnăm 1906 để chỉ những bệnh cầu thận mà các tổn thương giải phẫu học không

có đặc tính viêm dưới kính hiển vi quang học, các tổn thương này được coi là

“thoái hóa” Năm 1918, Munk F nhận thấy ở nhóm bệnh nhân này tổn thươngthận chủ yếu là có xâm nhập thể mỡ lưỡng chiết tại tế bào ống lượn gần Từ

đó thuật ngữ “thận hư nhiễm mỡ” (Lipoid nephrosis) được sử dụng nhằm khubiệt một loại bệnh cầu thận có những đặc trưng sau: phù, protein niệu cao, cầuthận bình thường dưới kính hiển vi quang học, có thâm nhập thể mỡ lưỡngchiết ở ống thận

Đến năm 1937, Epstein lại đề xướng giả thuyết cho rằng thận hư nhiễm

mỡ không phải là một bệnh đơn thuần, mà là một tình trạng rối loạn chung vềchuyển hóa mỡ của cơ thể Quan niệm nay đã được ủng hộ rộng rãi và trongmột thời gian dài, nhiều tác giả đã gọi “thận hư nhiễm mỡ” là bệnh Epstenin

Cho đến những năm 50, nhờ tiến bộ về sinh thiết thận, sinh hóa máu, vàđặc biệt là sự ra đời kính hiển vi điện tử, người ta phát hiện ra những tổnthương ở bệnh nhân được gọi là thận hư nhiễm mỡ không phải là nhiễm mỡống thận mà chủ yếu là tổn thương ở cầu thận Tiếp theo là sự ra đời của kỹthuật miễn dịch huỳnh quang, với kính hiển vi huỳnh quang, các nhà thận học

đã khẳng định rằng cái gọi là “thận hư nhiễm mỡ” là bệnh lý cầu thận

Từ đó thuật ngữ “Hội chứng thận hư” (Nephrotic syndrome) được sửdụng thay cho “thận hư nhiễm mỡ” Tuy nhiên cũng có tác giả vẫn dùng thuậtngữ “thận hư nhiễm mỡ” để chỉ thể bệnh HCTH đơn thuần tổn thương tốithiểu, đặc biệt là trẻ em

Hiện nay, các nhà thận học trên thế giới đã thống nhất gọi “hội chứngthận hư” là một hội chứng lâm sàng và sinh hóa, xuất hiện khi có tổn thương

ở cầu thận do nhiều tình trạng bệnh lý khác nhau, đặc trưng bời phù, proteinniệu cao, protein máu giảm, rối loạn lipid mỡ và có thể đái ra mỡ ,

1.1.2.Phân loại

Hội chứng thận hư được phân thành 2 nhóm lớn:

- Hội chứng thận hư nguyên phát, có nguyên nhân là các bệnh lý cầuthận nguyên phát bao gồm:

+ Bệnh thay đổi cầu thận tối thiểu, là nguyên nhân gây HCTH thườnggặp nhất ở trẻ em Viêm cầu thận màng, là nguyên nhân gây HCTHthường gặp nhất ở người trưởng thành tại các nước đang phát triển.+ Xơ hóa cầu thận ổ-cục bộ, viêm cầu thận màng tăng sinh, viêm cầuthận tăng sinh gian mạch, viêm cầu thận tăng sinh ngoại mạch

+ Bệnh thận IgA

- Hội chứng thận hư thứ phát, có nguyên nhân là các bệnh lý khác :

+ Các bệnh lý di truyền, như hội chứng Alport, HCTH bẩm sinh, bệnhhồng cầu hình liềm, sốt Địa Trung Hải có tính chất gia đình

+ Các bệnh lý chuyển hóa như đái tháo đường, bệnh thận thoái hóabột…

+ Các bệnh lý tự miễn, như lupus ban đỏ hệ thống, ban Schonlein –Henoch, viêm mạch.

+ Các bệnh lý ác tính, như đa u tủy xương, ung thư phổi, đại tràng, vú

và dạ dày, leukemia, u lympho

+ Các bệnh nhiễm trùng như nhiễm vi khuẩn (viêm nội tâm mạc,giang mai, lao), virus (HIV, viêm gan B, C), ký sinh trùng (sốt rét,sán máng)

+ Các nguyên nhân khác như thuốc, độc tố, sử dụng heroin, có thai,thải ghép , ,

Trong nghiên cứu này, để đảm bảo cho đối tượng nghiên cứu là thuầnkhiết, chúng tôi không đưa vào diện nghiên cứu các bệnh nhân HCTH rõ ràngthứ phát sau các bệnh đã nêu trên

1.1.3.Tổn thương mô bệnh học thận

Biểu hiện lâm sàng của HCTH đều tương tự nhau nhưng các tổn thương

mô bệnh học lại rất đa dạng và ở nhiều mức độ Ở phần này, chúng tôi chỉtrình bày hình ảnh tổn thương mô bệnh học của HCTH nguyên phát ,

1.1.3.1 Bệnh cầu thận thay đổi tối thiểu:

Mất chân lồi biểu mô màng đáy mao quản cầu thận Không có lắng đọngthành phần miễn dịch

1.1.3.2 Bệnh cầu thận khác:

Viêm cầu thận tăng sinh gian mạch, viêm cầu thận màng, xơ hóa cầuthận ổ-cục bộ hoặc lan tỏa, viêm cầu thận màng tăng sinh, viêm cầu thận tăngsinh ngoại mạch

1.1.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán HCTH bao gồm:

1 Phù

2 Protein niệu > 3,5 g/24h/1,73 m2 diện tích bề mặt cơ thể

3 Protein máu giảm dưới 60g/l, albumin máu giảm dưới 30g/l.

4 Tăng cholesterol máu ≥ 6,5 mmol/l

5 Có trụ mỡ lưỡng chiết, trụ mỡ trong nước tiểu

Trong đó tiêu chuẩn 2 và 3 là bắt buộc, các tiêu chuẩn khác có thể khôngđầy đủ , ,

1.1.5 Rối loạn lipid trong HCTH tiên phát

Một trong những đặc trưng của HCTH tiên phát là có rối loạn và tăng lipidmáu, thường là trên 9g/l Trong đa số các trường hợp đều có biến loạnlipoprotein máu, cholesterol toàn phần, phospholipid, triglycerid huyết tươngđều tăng ,

- LDL-C thường tăng

- Triglycerid chỉ tăng rõ khi lượng Albumin huyết thanh giảm xuốngdưới 10g/l

- Tỷ lệ cholesterol toàn phần/phospholipid tăng

- Có một mối tương quan nghịch giữa cholesterol triglycerid và albuminhuyết thanh

Từ năm 1860, Virchow đã nhận thấy có sự song hành giữa rối loạn lipid

và bệnh thận , Từ đó đến nay nhiều tác giả đã đi sâu vào nghiên cứu tác hạicủa rối loạn chuyển hóa lipid máu trong bệnh thận, đặc biệt trong HCTH Tuynhiên ý nghĩa bệnh lý và tác động của nó đối với quá trình tiến triển của bệnhcầu thận cũng chưa được khẳng định và do đó chưa có điều trị đặc hiệu

Những năm gần đây, nhờ tiến bộ của các kỹ thuật định lượng, phân tíchcác thành phần của lipoprotein và Apoprotein, nhờ tiến bộ của ngành timmạch, lão khoa, người ta đã khẳng định được rằng:

- Tăng cholesterol huyết tương

- Tăng triglycerid

- Giảm HDL-C

- Tăng LDL/HDL trên 5

là yếu tố nguy cơ chính gây xơ vữa động mạch, góp phần quan trọng làmgia tăng nguy cơ các bệnh mạch vành, bệnh mạch máu não và mạch máungoại biên , , ,

Do đó, việc điều trị hạ cholesterol máu bằng chế độ ăn hợp lý, các thuốckhác nhau là một chính sách khoa học để hạn chế tai biến về bệnh mạch vành Riêng đối với HCTH thì đã có nhiều công trình trên thực nghiệm chứngminh được rằng tăng lipid máu, rối loạn lipoprotein máu là một yếu tố nguy

cơ đẩy nhanh quá trình xơ hóa cầu thận dẫn tới suy thận mãn tính Trên cơ sở

đó việc nghiên cứu về rối loạn lipid máu trong HCTH đã được rất nhiều tácgiả quan tâm trong những năm gần đây

1.2 Các thành phần lipoprotein máu:

Lipid là những hợp chất không tan trong nước, chỉ tan trong các dung môihữu cơ như: Aceton, ether và chloroform Lipid máu bao gồm: axit béo tự do,triglycerid tức là triacyglycerol, phospholipid (chủ yếu gồm lecithin và sphigomyelin), cholesterol tự do, cholesterol este hóa với axit béo chuỗi dài Dokhông tan trong nước cho nên lipid chỉ được vận chuyển trong máu nhờ kếthợp với protein thành các tiểu thể lipoprotein Phần protein của lipoproteinđược gọi là apolipoprotein hoặc là aporotein Apoprotein đảm bảo cholipoprotein hòa tan được trong huyết tương và cũng là yếu tố quyết định đầutiên của quá trình chuyển hóa của lipoprotein Lipid cũng kết hợp với albuminnhưng phức hợp phân tử này không được gọi là Lipoprotein

1.2.1 Cấu trúc phân tử lipoprotein

Lipoprotein được Machebouf mô tả năm 1929 Lipoprotein là những phứchợp đại phân tử có chứa các phân tử có cực nhỏ như là phosphoglycerid, cácchuỗi polypeptid có đoạn có cực, có đoạn không cực, các phân tử không cựcnhư cholesterol và triglycerid Theo mô hình của Shen (1977), phân tửlipoprotein gồm apoprotein và phospholipid chiếm phần vỏ bên ngoài, phần

trung tâm gồm triglycerid và cholesterol este, giữa 2 phần là cholesterol tự do.Các lipid có cực và các đoạn polypeptid có cực nằm ở bề mặt tiểu thểlipoprotein và do tan được trong nước nên tạo cho lipoprotein khả năngchuyển vận được trong dung dịch của huyết tương Triglycerid và cholesterolkhông cực thì được chuyển vận bên trong tiểu thể lipoprotein Nói cách kháccác phần ưa nước (protein, phospholipid, cholesterol tự do) bao ngoài và cácphần kỵ nước thì nằm bên trong tiểu thể lipoprotein (triglycerid, cholesteroleste hóa).

1.2.2 Phân loại lipoprotein

Các lipoprotein có tỷ lệ lipid và protein khác nhau nên chúng có tỷ trọng

và độ di chuyển đi khác nhau Nhờ đó mà có thể tách riêng các loạiLipoprotein bằng siêu li tâm và bằng điện di có 5 loại lipoprotein như sau

- Chylomicron (CM)

- Very low density (VLDL) lipoprotein (VLDL)

- Intermediate density lipoprotein (IDL)

- Low density lipoprotein (LDL)

- High density lipoprotein (HDL)

Phần protein của lipoprotein tức là apoprotein cũng bao gồm nhiều thànhphần, có A-I, A-II, A-IV, B (B-100, B-48), C-I, C-II, C-III, D, E(2,3,4), F, G,

H và apo(a) Apoprotein đo được và biểu thị số lượng tiểu thể lipoprotein củahuyết tương, do đó đo lường apoprotein cùng với lượng lipid huyết tương cóthể giúp chuẩn đoán rối loạn vận chuyển lipoprotein và có giá trị trong việctiên lượng nguy cơ phát sinh bệnh mạch vành Còn nồng độ cholesterol củalipoprotein thì phản ánh sự thay đổi thành phần của lipoprotein Dưới đây làbảng thành phần lipoprotein huyết thanh người

Bảng 1.1 Các lipoprotein người

Apoprotein Trọng lượng phân tử Lipoprotein chứa đựng

Apo A-IV 44.000 Chylomicron, HDL

Đối với Apoliprotein thì trị số trung bình theo Albert như sau:

Bảng1.3.Trị số trung bình của Apoprotein trong huyết tương (mg/lit)

Apoprotein Trung bình ± SD Apoprotein Trung bình ± SD

1.2.3 Sự chuyển hóa lipoprotein

Sự chuyển vận của lipoprotein theo 2 con đường: ngoại sinh và nội sinh.Sau một bữa ăn nhiều mỡ, tế bào ruột non hấp thu và tổng hợp thành phầncác chylomicron Các chylomicron đảm bảo vận chuyển các triglycerid vàcholesterol có trong thức ăn từ vị trí hấp thu của ruột đến tế bào khác nhau.Nhờ men lipoproteinase và dưới sự tác động của Apo C-II, các triglycerid

được thủy phân thành glycerol và acid béo Acid béo được sử dụng làm nguồnnăng lượng tại các mô Các chilomicron còn lại giàu cholesterol nhờ thụ cảmApoE được gắn vào tế bào gan rồi được các lysosome của gan thủy phân hóa.cholesterol thủy phân hóa được sử dụng để tổng hợp acid mật.

Con đường nội sinh bao gồm chủ yếu các lipid ở gan Các lipoprotein tỷtrọng rất thấp (VLDL) được tổng hợp ở gan giàu triglycerid (65%) và cólượng cholesterol tương đối, được vận chuyển nhờ Apo B100 và một phần làApoE, ApoC Nhờ men thủy phân lipoprotein lipase (đặc biệt là lipase ở gan)dẫn đến tổng hợp các lipoprotein có tỷ trọng trung gian (IDL) có kích thước

bé hơn và giàu cholesterol hơn Các IDL hoặc được phân giải ở gan hoặcđược chuyển thành lipoprotein tỷ trọng thấp, tức là LDL Các LDL là chấtvận chuyển chính của cholesterol đến các tế bào gan và các mô ngoại vi vàđược giữ lại nhờ các thụ cảm đặc hiệu đối với Apo 100 và ApoE Sau khi liênkết với các thụ cảm, LDL được chuyển vào trong tế bào, và sau đó được thủyphân bởi các lysosome Các thụ cảm lại trở lại bề mặt tế bào Còn cholesteroltrong tế bào thì tham gia vào quá trình tổng hợp sinh học màng tế bào và cáchormon dẫn xuất của các steroid

Các lipoprotein nội sinh có tỷ trọng cao (HDL) được bài tiết chính ở gan

và ruột non HDL đảm bảo việc vận chuyển cholesterol giải phóng từ chuyểnhóa ở màng tế bào (membrane tranover) Sau khi được este hóa nhờ menlecithine- cholesterol acyl transferase (LCAT), HDL giàu apoprotein E, đượcgắn vào các thụ cảm đặc hiệu Có thể gắn trực tiếp hoặc gián tiếp sau khichuyển từ HDL sang LDL và VLDL nhờ cholesteryl transfer protein (CETP) ,một quá trình gọi là “chuyển vận ngược” của cholesterol

Sơ đồ 1.1-Quá trình chuyển hóa của lipoprotein

1.3 Rối loạn lipoprotein máu

Khi có rối loạn về lipid máu thì các thành phần lipoprotein sẽ thay đổi.Tăng lipid máu thường là do tăng cholesterol và hoặc tăng triglyceride ở trongcác loại lipoprotein kể trên Các rối loạn về lipoprotein có thể là có di truyềnhoặc do chế độ ăn uống không hợp lý

Tăng lipid máu và rối loạn về thành phần lipoprotein cũng có thể là do cácquá trình bệnh lý dẫn đến đặc biệt là trong HCTH tiên phát hoặc thứ phátRối loạn về tăng lipid máu và biến đổi của các thành phần lipoprotein đãđược phân thành 5 typ tóm tắt như sau:

- Typ 1: tăng triglyceride ngoại sinh dưới dạng chylomicron

- Typ 2a: Tăng cholesterol máu (tăng trong LDL), không tăng triglycerid

- Typ 2b: tăng cholesterol kết hợp với tăng nhẹ triglyceride (tăng trongLDL và VLDL), quá sản apo-B

- Typ 3: Tăng cholesterol và triglyceride máu và tăng trong IDL

- Typ 4: Tăng vừa và nhẹ triglyceride nội sinh (2.8 – 7.9) mmol/lit hoặc

250 – 700 mg/dl) kèm với tăng VLDL

- Typ 5: Tăng vừa và nặng triglyceride máu (11.3 mmol/lit hoặc 1000mg/lit) cùng với VLDL và chylomicron hỗn hợp

Trong HCTH rối loạn về tăng lipid máu thường thuộc Typ 2a, 2b, Typ 3

1.4 Các nguy cơ của rối loạn lipid máu

Các rối loạn về lipid máu đã được nhiều tác giả chứng minh và đượcnhiều hội nghị quốc tế thừa nhận là yếu tố nguy cơ và nguyên nhân tử vong

về bệnh tim mạch cả ở người không suy thận và cả người có suy thận đượclọc máu chu kỳ Đặc trưng về nguy cơ của các lipoprotein đã được chứngminh tóm tắt như sau

- Cholesterol: Là yếu tố nguy cơ chính của xơ vữa động mạch được vậnchuyển dưới dạng este hóa chủ yếu trong khung của LDL – C Sự lắng đọngcholesterol ở thành động mạch trong tăng cholesterol máu là một trong nhữngyếu tố chính hình thành mảng xơ vữa động mạch

- Triglycerid: tăng triglycerid tạo nguy cơ đối với mạch máu và cả tụytạng do phụ thuộc glucid – alcool

- LDL-C: có vai trò chủ yếu là chuyển tải cholesterol ra ngoại vi Sựgiáng hóa của LDL chủ yếu ở tế bào LDL chịu trách nhiệm về sự lắng đọngcholesterol trong thành mạch do đó LDL – C là yếu tố gây xơ vữa mạch khităng trong máu

- VLDL-C: Được tổng hợp ở tế bào gan, VLDL là chất vận chuyểntriglycerid nội sinh và cholesterol Sau khi tách lipid, VLDL chuyển thànhLDL và do đó ít gây xơ vữa động mạch

- HDL-C: Vận chuyển cholesterol từ tổ chức trở về gan, HDL đóng vaitrò dọn sạch cholesterol tự do ở thành động mạch HDL < 35 mg/dl được coi

là một yếu tố nguy cơ đối với bệnh mạch vành

- APO-A: Là Apoprotein cấu trúc và chức năng của HDL Apo – AIchịu trách nhiệm nắm bắt cholesterol ngoại vi, este hóa và kết đọng vàotrong lòng HDL.

- APO-B: là apoprotein của LDL, yếu tố nhận biết LDL qua các thụ cảmđặc hiệu ngoại vi Tỷ lệ ApoB là một chỉ điểm tốt về nguy cơ xơ vữa độngmạch

- Tỷ lệ LDL/HDL: Gần đây được nhiều tác giả nhấn mạnh tầm quantrọng và khi tỷ lệ LDL/HDL > 5 thì nguy cơ đối với bệnh tim mạch tăng rõ

- Tỷ lệ cholesterol /HDL: là yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành khi >5

1.4.1.Nguy cơ xơ hóa cầu thận và suy thận mạn

Các nghiên cứu trên thực nghiệm và lâm sàng ghi nhận có sự liên hệ giữatăng lipid máu và tốc độ tiến triển bệnh thận ,

Neslel (1982), Kasiske (1985) đều chứng minh tăng lipid máu dẫn nhanhđến xơ hóa cầu thận ở chuột thực nghiệm Kassiske còn chứng minh rằng tăngthành phần cholesteryl este ở tổ chức vỏ thận có tương quan với mức độ nặngcủa tổn thương thận Sử dụng chế độ ăn ít lipid hoặc dùng thuốc hạ lipid máuthì có thể ngăn ngừa được quá trình tiến triển của xơ hóa cầu thận

Cho đến nay nhiều công trình đã được thông báo

- Trên thực nghiệm nhiều tác giả đã chứng minh thêm rất rõ ràng có một

sự kết hợp giữa mức độ cholesterol lưu hành và chỉ số tổn thương cầu thậnbao gồm mức độ xơ hóa cầu thận, lan rộng chất gian mạch và kính hóa tổchức cầu thận (Van Goor H và nhiều tác giả,1991) ,

- Để có bằng chứng trực tiếp hơn nhiều tác giả cho nuôi chuột bằng mộtchế độ ăn tăng cholesterol máu trong một thời gian dài (ví dụ dùng chế độ ăn

bổ sung cholesterol trong 3 tháng) thì thấy thận chuột to ra, chất gian mạchlan rộng và tăng sinh tế bào, có albumin niệu và xơ hóa cầu thận ở mức độvừa Phân tích hóa sinh ở cầu thận thấy có tăng cholesterol este và giảm nồng

độ acid béo không no, chứng tỏ có thể có lipid bị oxy hóa ,

- Dùng thuốc hạ lipid máu, nhiều tác giả đã chứng minh được rằng hạlipid máu có thể ngăn ngừa được quá trình xơ hóa cầu thận ở súc vật bị cắt bỏ80% - 90% khối lượng thận Tăng huyết áp, có protein niệu, lan rộng chất gian

mạch, tăng sinh tế bào gian mạch xảy ra trước khi có phát triển xơ hóa cầuthận Dùng thuôc ức chế men HMG – COA reductase hoặc dùng acid clofibricgây giảm lipid máu thì abumin niệu cũng giảm, tăng sinh tế bào và chất gianmạch giảm và đặc biệt là có giảm sự phát sinh xơ hóa cầu thận ,

Tóm lại, từ các dữ kiện về lâm sàng, đối chiếu giải phẫu bệnh lý cho thấy có

sự tương quan giữa các yếu tố gây xơ vữa động mạch và gây xơ hóa cầu thận Tăng lipid máu và rối loạn lipoprotein máu có thể thúc đẩy nhanh quátrinh suy thận đã được nhiều công trình thực nghiệm xác minh Như vậy rốiloạn về lipid máu là yếu tố thúc đẩy nhanh quá trình suy thận

1.4.2.Yếu tố gây nguy cơ bệnh tim mạch

Ordonez và cộng sự ghi nhận ở bệnh nhân HCTH có nguy cơ tương đốicủa nhồi máu cơ tim là 5.5% so với người khỏe mạnh.Một nghiên cứu khácgồm 1000 người có độ lọc cầu thận < 15ml/ph, nguy cơ tương đối của bệnhtim mạch là 3,4% Như vậy, rõ ràng ở bệnh thận mạn tính, gồm cả HCTH,nguy cơ tim mạch gia tăng rõ rệt

Nhiều nghiên cứu cũng chỉ ra rằng, có sự gia tăng tỷ lệ bệnh mạch vành ởnhững bệnh nhân HCTH so với người bình thường ,

1.4.3.Vấn đề điều trị hạ cholesterol máu

Về mặt điều trị để hạ cholesterol máu trong HCTH tiên phát thì cho đếnnay vẫn chưa được hoàn toàn thống nhất và vẫn đang được nhiều tác giả tậptrung nghiên cứu

Tuy nhiên cũng đã có một số tác giả đã tiến hành các công trình về điềutrị hạ cholesterol máu trong HCTH Có 3 lập luận chính để chủ trương cầnđiều trị hạ cholesterol máu trong HCTH:

- Ngày càng có nhiều bằng chứng chứng tỏ tăng cholesterol trong HCTHthúc đẩy quá trình xơ vữa động mạch và tăng nguy cơ bệnh tim mạch nhất làbệnh mạch vành

- Thực nghiệm đã chứng minh tăng lipid máu ở bệnh cầu thận có proteinniệu đẩy nhanh quá trình xơ hóa cầu thận

- Tăng lipid trong HCTH có thể là một trong những yếu tố gây biếnchứng tắc mạch thường gặp trong HCTH

Về mặt biện pháp thì hai biện pháp đều đã được ứng dụng, đó là:

- Chế độ ăn hạ cholesterol máu

- Thuộc hạ cholesterol máu

Trong chế độ ăn cần được coi là bước một trong hạ cholesterol máu ởHCTH Theo báo cáo của “Nationaleducation program” thì bệnh nhân cóHCTH nên hạ mức ăn acid béo no xuống 10% tổng năng lượng và cholesterolthức ăn ít hơn 300mg/ngày

Khi chế độ ăn không đủ để hạ cholesterol máu xuống mức an toàn (6.5mmol/l) trở xuống thì phải dùng thuốc

Có 5 loại thuốc đã được dùng an toàn trong chứng tăng cholesterol máutiên phát: chất kết dính acid mật (bile sequestrant), acid nicotinic, chất ức chếmen 3-hydroxy -3-methylgluctaryl coenzyme A (HMG CoA) reductase, fibricacid và probucol Trong đó HMC CoA reductase là thuốc có hứa hẹn nhiềutrong hạ cholesterol máu ở bệnh nhân HCTH Nếu dùng phối hợp với chất kếtdính của acid mật (như cholestyramin, cholestipol) thì kết quả rất rõ rệt nhất

C cao trên 5 rõ rệt.Sau điều trị bằng prednisolon 1mg/kg/24h trong 1 thángcác thành phần cholesterol toàn phần, triglycerid, LDL-C giảm đi rõ rệt,HDL-C tăng rõ rệt có ý nghĩa thống kê Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng HDL-C

có tương quan thuận mức độ vừa với nồng độ albumin máu ( r=0.36)

Nghiên cứu trên 70 bệnh nhân HCTH nguyên phát ở người lớn của HoàngTrung Vinh cho thấy nồng độ trung bình các chỉ số cholesterol, triglycerid,LDL-C, ApoA1, ApoB cao hơn có ý nghĩa so với trị số trung bình, HDL-Ckhác biệt không có ý nghĩa thống kê.Nghiên cứu cũng cho thấy nồng độcholesterol tương quan nghịch mức độ chặt chẽ có ý nghĩa thống kê vớiprotein, nồng độ cholesterol, triglycerid, LDL-C tương quan mức độ vừa có ýnghĩa thống kê với nồng độ albumin máu

Nghiên cứu trên 140 bệnh nhân HCTH nguyên phát ở người lớn củaNguyễn Thị Ngọc Linh cho thấy kiểu rối loạn chuyển hóa lipid chủ yếu làtăng hỗn hợp (51.1%)

Nghiên cứu của Hồ Viết Hiếu năm 2004 thấy tỷ lệ suy thận cấp ở HCTH

là 10.83 ±2.84%, tỷ lệ suy thận mạn là 5.00% ±1.98%

Để góp phần nghiên cứu về ảnh hưởng của rối loạn lipid máu đối với quátrình tiến triển của xơ hóa cầu thận tiến tới suy thận, đồng thời góp phầnnghiên cứu về điều trị hạ cholesterol máu trong HCTH chúng tôi đã đặt vấn

đề nghiên cứu đề tài “nhận xét sự biến đổi của một số thành phần

lipoprotein máu trong hội chứng thận hư tiên phát người lớn”.

Chương 2 - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1.Đối tượng nghiên cứu

2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Nhóm nghiên cứu gồm 212 BN bệnh nhân được chẩn đoán HCTH nguyênphát và điều trị tại khoa Thận - Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai gồm:

- Hồi cứu: gồm 182 bệnh nhân từ tháng 12/2011- 12/2012

- Mô tả cắt ngang: gồm 30 bệnh nhân bệnh nhân được chẩn đoán HCTHnguyên phát và điều trị tại khoa Thận - Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai đượclàm sinh thiết thận từ tháng 1/2013-12/2013

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn chẩn đoán loại trừ bệnh nhân

Chúng tôi loại khỏi nghiên cứu các BN sau:

- Các bệnh nhân mắc HCTH thứ phát như: VCT lupus, hội chứngScholein Henoch, bệnh đái tháo đường, bệnh thận nhiễm bột, bệnhnhiễm khuẩn, ung thư…

- Các bệnh nhân được chẩn đoán là HCTH có suy thận mạn

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu hồi cứu và mô tả cắt ngang, thu thập thông tin từ bệnh án vàtình trạng hiện tại của bệnh nhân

2.3 Các tiêu chuẩn chẩn đoán áp dụng trong nghiên cứu

2.3.1 Chẩn đoán hội chứng thận hư nguyên phát

Có bệnh cầu thận nguyên phát: có protein niệu, hồng cầu niệu do tổnthương nguyên phát tại cầu thận, loại trừ tổn thương cầu thận thứ phát do cácbệnh khác đưa đến dựa vào khám lâm sàng, xét nghiệm, sinh thiết thận xemtổn thương mô bệnh học nhận thấy các thể tổn thương của VCT

BN không có các bệnh gây tổn thương cầu thận thứ phát như: lupus ban

đỏ hệ thống, hội chứng Scholein Henoch, bệnh đái tháo đường, bệnh thận

nhiễm bột, bệnh nhiễm khuẩn, ung thư, suy tim….

Có đủ tiêu chuẩn chẩn đoán HCTH:

1 Phù

2 Protein niệu ≥ 3.5 g/24 giờ

3 Protein máu < 60 g/l, albumin máu< 30 g/l

4 Cholesterol máu tăng >250 mg/dl hoặc > 6.5 mmol/l

5 Có hạt mỡ lưỡng chiết, trụ mỡ trong nước tiểu

Trong đó tiêu chuẩn 2, 3 là quan trọng nhất, các tiêu chuẩn khác có thểkhông đầy đủ,

2.3.2 Chẩn đoán mức độ phù

Đánh giá mức độ phù của bệnh nhân:

- Không phù: Lâm sàng không có biểu hiện phù và cân nặng không thayđổi

- Phù đơn thuần

- Phù kết hợp với tràn dịch màng phổi và hoặc tràn dịch màng phổi

- Tràn dịch đa màng khi tràn dịch từ hai màng trở lên

2.3.3 Chẩn đoán mức độ rối loạn số lượng nước tiểu

- Tiểu nhiều (đa niệu): khi số lượng nước tiểu > 3000 ml/24 giờ

- Tiểu ít (thiểu niệu): khi lượng nước tiểu 100 đến 400 ml/24 giờ

- Vô niệu: khi lượng nước tiểu <100 ml/24 giờ

- Vô niệu hoàn toàn khi lượng nước tiểu trong 24 giờ bằng 0

2.3.4 Chẩn đoán tăng huyết áp

Áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán năm 2007, Hội Tim mạch Việt Nam đãcông bố cách phân loại THA, dựa trên phân loại của WHO/ISH năm 2005,JNC VI năm 1997, và ESC/ESH 2003

Bảng 2.1 Phân độ THA theo Hội tim mạch Việt Nam (2007)

Phân loại Huyết áp tâm thu

Nếu HA tâm thu và HA tâm trương không cùng một phân loại thì chọn mứchuyết áp cao hơn để xếp loại

2.4 Các phương pháp áp dụng trong nghiên cứu

2.4.1 Phương pháp lâm sàng

Nhóm tiến cứu: Khai thác tiền sử và các triệu chứng lâm sàng

Nhóm hồi cứu: Thu thập bệnh án theo một mẫu bệnh án (Phụ lục)

2.4.2 Các thăm dò cận lâm sàng

Ở nhóm hồi cứu tất cả các thông số cận lâm sàng được thu thập từ cácbệnh án đã ra viện, các bệnh nhân nhóm tiến cứu được tiến hành làm các xétnghiệm sau:

2.4.2.1.Xét nghiệm các thành phần lipid máu

- Mẫu nghiệm: xét nghiệm được tiến hành trên huyết thanh.Các bệnh

nhân tiến cứu cần yêu cầu bệnh nhân nhịn ăn 12h trước khi lấy máu làm xétnghiệm.Việc định lượng các thành phần lipid máu được thưc hiện tại phòngxét nghiệm Sinh hóa máu, Bệnh viện Bạch Mai

- Các phương pháp định lượng

+ Định lượng cholesterol toàn phần, triglycerid, HDL-C bằng phươngpháp enzym so màu

+ Tính LDL-C theo công thức Friedwald: LDL-C=Cholesterol-( C+Triglycerid/2.2)

HDL-+ Tính tỷ số cholesterol toàn phần /HDL-C

+ Tính tỷ số LDL-C / HDL-C

- Tiêu chuẩn đánh giá:

+ Đánh giá kết quả chỉ số lipid máu theo NCEP ATP III (2001)

+ Đánh giá yếu tố nguy cơ gây xơ vữa mạch máu theo Cleeman JY-2001

Bảng 2.3 Yếu tố nguy cơ gây xơ vữa mạch máu

- Công thức máu, đông máu cơ bản: số lượng hồng cầu, hemoglobin,hematocrit, số lượng bạch cầu, số lương tiểu cầu, thời gian prothombin, thờigian thromboplastin từng phần hoạt hóa, fibrinogen.

- Ure, creatinin, acid uric, đường, điện giải đồ, Calci toàn phần, GOT,GPT, GGT, sắt, ferritin

- Protein toàn phần: bằng phương pháp so màu, bình thường 66-87 g/l

- Albumin máu: bằng phương pháp so màu, bình thường 34-48g/l

- Kháng thể kháng nhân, kháng thể kháng DS-DNA nếu nghi ngờ làHCTH thứ phát sau một số bệnh hệ thống:

2.4.2.3.Xét nghiệm nước tiểu:

Xét nghiệm protein niệu 24 giờ dựa trên mẫu nước tiểu 24 giờ

2.4.2.4.Chẩn đoán hình ảnh:

- Siêu âm ổ bụng, siêu âm hệ thận tiết niệu, siêu âm Doppler mạch nếunghi ngờ có tắc mạch ở nhóm tiến cứu

- Chụp Xquang tim phổi

- Ngoài ra có thể chụp mạch, chụp cắt lớp vi tính trong một số trườnghợp nghi ngờ tắc mạch ở vị trí không siêu âm hoặc siêu âm chưa chẩn đoánxác định được

- Chống chỉ định sinh thiết:

+ Thận đơn độc, thiểu sản thận một bên

+ Nhiễm khuẩn đường niệu, viêm nhiễm vùng da ở vị trí sinh thiết