Khảo sát tỷ lệ rối loạn trầm cảm và các yếu tố liên quan ở bệnh nhân tai biến mạch máu não

Tai biến mạch máu não 1.1.1 Định nghĩa Tai biến mạch máu não hay đột quỵ là một hội chứng lâm sàng, đặc trưng bởihiện tượng mất chức năng não cục bộ cấp tính và kéo dài trên 24 giờ, có

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

ĐỖ TƯ DUY TRẦN MINH THƯ

KHẢO SÁT TỶ LỆ RỐI LOẠN TRẦM CẢM

VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN Ở BỆNH NHÂN

TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO

Người hướng dẫn: TS BS NGÔ TÍCH LINH

Chuyên ngành: Tâm Thần

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP I

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2015

MỤC LỤC

DANH MỤC VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

ĐẶT VẤN ĐỀ……… 1

Mục tiêu nghiên cứu……….……… 3

Mục tiêu tổng quát……… 3

Mục tiêu cụ thể……….… 3

Chương I: Tổng quan tài liệu……… 4

1.1 Tai biến mạch máu não……… 4

1.1.1 Định nghĩa… ……… 4

1.1.2 Dịch tể học……… ……… 4

1.1.3 Nguyên nhân của TBMMN……… 5

1.1.4 Triệu chứng học của TBMMN……… … 5

1.1.5 Biến chứng của TBMMN……… 10

1.1.6 Di chứng của TBMMN……… … 10

1.1.7 Một số rối loạn tâm lý xãy ra sau TBMMN……… 12

1.1.8 Chẩn đoán TBMMN……… 13

1.1.9 Điều trị TBMMN……… 14

1.2 Rối loạn trầm cảm……….……… ……… 17

1.2.1 Định nghĩa rối loạn trầm cảm……… 17

1.2.2 Dịch tể học rối loạn trầm cảm……… 17

1.2.3 Tác hại của rối loạn trầm cảm……… ……… 18

1.2.4 Rối loạn trầm cảm chưa được chẩn đoán và điều trị đúng mức… 19 1.3 Rối loạn trầm cảm và TBMMN……… ……… 20

1.3.1 Tần suất và diển tiến của rối loạn trầm cảm……… 20

1.3.2 Những biểu hiện của trầm cảm sau TBMMN……… 21

1.3.3 Đánh giá trầm cảm sau TBMMN……… 23

1.3.4 Chẩn đoán trầm cảm sau TBMMN……… 25

Chương II: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu……… … 27

2.1 Đối tượng nghiên cứu……… 27

2.2 Phương pháp nghiên cứu……… 27

2.3 Phương pháp thu thập số liệu……… ……….28

2.4 Các biến số nghiên cứu……… ………28

Chương III: Kết quả……… 31

3.1 Đặc điểm mẩu……… … 31

3.2 Nghề nghiệp và thu nhập……… 32

3.3 Yếu tố nguy cơ TBMMN……… … 33

3.4 Đặc điểm của TBMMN……… 35

3.5 Trầm cảm ở bệnh nhân TBMMN……… 36

3.6 TBMMN và trầm cảm……… … 45

3.7 Phân bố triệu chứng trầm cảm……… 48

Chương IV: Bàn luận……… 58

Kết luận 63

Kiến nghị……… …… 64

Tài liệu tham khảo 65

Phụ lục 1 68

Phụ lục 2 73 Danh sách bệnh nhân

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

TBMMN: Tai biến mạch máu não

BDI: Beck Depression Inventory – Thang điểm trầm cảm Beck

DSM IV: Diagnostic and Statistical manual of Mental disorders IV

GDS: Geriatric Depression Scale – Thang điểm trầm cảm cho người cao tuổiHAM-D: Hamilton Depression Rating Scale – Thang điểm trầm cảm HamiltonICD 10: International Classification of Diseases 10 – Phân loại bệnh quốc tế 10WHO: World Health Organization – Tổ chức Y Tế Thế Giới

TPHCM: Thành phố Hồ Chí Minh

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1: Phân bố theo nhóm tuổi……… 32

Bảng 3.2: Phân bố theo giới tính……… 32

Bảng 3.3: Phân bố theo nơi cư ngụ……… 33

Bảng 3.4: Phân bố theo tình trạng hôn nhân……….……… 33

Bảng 3.5: Phân bố theo việc làm….……… 33

Bảng 3.6: Phân bố theo thu nhập….……… 34

Bảng 3.7: Phân bố theo bảo hiểm y tế……… …… 34

Bảng 3.8: Phân bố theo tiền sử hút thuốc lá….……… 34

Bảng 3.9: Phân bố theo tiền sử uống rượu.….….……… 35

Bảng 3.10: Phân bố theo tiền sử tăng huyết áp….……… 35

Bảng 3.11: Phân bố theo tiền sử đái tháo đường……… 35

Bảng 3.12: Phân bố theo tiền sử tăng huyết áp+đái thái đường….… …….36

Bảng 3.13: Phân bố theo thời gian mắc bệnh….……… 36

Bảng 3.14: Phân bố theo vị trí tổn thương……… 36

Bảng 3.15: Phân bố theo mức độ tàn phế……… 37

Bảng 3.16: Phân bố theo tỷ lệ trầm cảm….……… 37

Bảng 3.17: Trầm cảm theo nhóm tuổi……… 38

Bảng 3.18: Phân bố theo Trầm cảm phân bố theo giới tính……… 39

Bảng 3.19: Nơi cư ngụ và trầm cảm……… 40

Bảng 3.20: Phân bố học vấn và trầm cảm……… 41

Bảng 3.21: Việc làm và trầm cảm….… ……… ……….42

Bảng 3.22: Hôn nhân và trầm cảm ……… ……… 43

Bảng 3.23: Thu nhập và trầm cảm ……… ……… 44

Bảng 3.24: Trầm cảm phân bố theo bảo hiểm y tế….……… 45

Bảng 3.25: Thời gian mắc bệnh TBMMN và trầm cảm ……… 46

Bảng 3.26: Vị trí tổn thương bán cầu và trầm cảm …… ……… 47

Bảng 3.27: Di chứng TBMMN và trầm cảm….……… 48

Bảng 3.28: Phân bố khí sắc và trầm cảm ……… 49

Bảng 3.29: Phân bố triệu chứng mất hứng thú….……… 50

Bảng 3.30: Phân bố triệu chứng tăng hoặc giảm cân… ………… 51

Bảng 3.31: Phân bố triệu chứng rối loạn giấc nghủ….………… 52

Bảng 3.32: Phân bố triệu chứng chậm chạp tâm thần vận động……… 53

Bảng 3.33: Phân bố triệu chứng mệt mỏi……….……… 54

Bảng 3.34: Phân bố triệu chứng ý nghĩ bị tội….……….… 55

Bảng 3.35: Phân bố triệu chứng chậm chạp tinh thần….… 56

Bảng 3.36: Phân bố triệu chứng nghĩ đến cái chết.……… …… 57

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tai biến mạch máu não là một vấn đề thời sự cấp bách trong các vấn đề sứckhoẻ cộng đổng bởi tính thường gặp và hậu quả nặng nề của nó Theo thống kê của

Tổ chức Y tế Thế giới, tỷ lệ mắc chung trên thế giới của tai biến mạch máu não là

500 - 800/100.000 dân Ở Việt Nam, tỷ lê mắc ngày càng gia tăng và đang trở thànhvấn đề lớn Số bệnh nhân tai biến mạch máu não tăng từ 1,7 đến 2,5 lần trong từngthời kỳ 3 - 5 năm [1]

Bệnh cảnh lâm sàng tai biến mạch máu não thường xảy ra đột ngột và rất nặng

nề với các triệu chứng thần kinh khu trú, bệnh lý tâm thần và tim mạch nặng, dễ tửvong Bệnh gây ảnh hưởng lớn tới sức khoẻ, thể chất, tâm thần và chất lượng cuộcsống của người bệnh Tỷ lệ bệnh nhân sống sau giai đoạn cấp tính có tỷ lệ di chứngcao, bệnh nhân cần trợ giúp một phần hoặc hoàn toàn trong sinh hoạt hàng ngày, tỷ

lệ tàn phế do tai biến mạch máu não đứng hàng đầu trong các bệnh thần kinh Tuynhiên, bệnh lại có thể dự phòng được thông qua việc điều trị các bệnh gây ra taibiến mạch máu não như tăng huyết áp, bệnh tim mạch , điều chỉnh chế độ ăn uống,sinh hoạt và hạn chế các yếu tố nguy cơ [2]

Trầm cảm sau TBMMN là tình trạng bệnh lý tâm thần có tỷ lệ cao, ảnh hưởngnhiều tới tiến triển và hồi phục của BN sau TBMMN Bệnh có thể xuất hiện ngaytuần đầu sau TBMMN hoặc ở những tháng tiếp theo trong giai đoạn hồi phục với tỷ

lệ 20 - 80% Trầm cảm xuất hiện không chỉ đơn giản là một phản ứng của cá nhânsau Stress mạnh mà còn là hậu quả của nhiều thay đổi và rối loạn cân bằng các chấthóa học thần kinh trung gian và tái tổ chức sinh lý não Biểu hiện lâm sàng đa dạng

có thể gặp triệu chứng giống bệnh trầm cảm như bệnh nhân buồn chán, mất quantâm thích thú, giảm khí sắc, ngại hoạt động, nói ít và không muốn tiếp xúc với mọingười hoặc xuất hiện ý tưởng chán sống hoặc có thể xuất hiện các triệu chứng khácnhư lo lắng, dằn vặt, khóc lóc [3]

Trầm cảm sau tai biến mạch máu não dẫn đến kết cục sức khỏe tồi tệ hơn.Điều đó làm giảm sự tuân thủ điều trị, làm tăng biến chứng tàn tật của bệnh, tăng tửvong, tăng sử dụng dịch vụ y tế và chi phí chăm sóc y tế Tuy nhiên nếu tình trạngtrầm cảm được phát hiện sớm và điều trị tích cực cùng với bệnh lý nền góp phầngiúp cho bệnh nhân thấy tích cực hơn, giảm đau, mệt mỏi, tuân thủ điều trị hơn từ

đó mang lại hiệu quả điều trị khả quan hơn Do đó, trong lâm sàng các bác sĩ đakhoa nói chung,các nhà thần kinh học nói riêng cần chú ý đến bệnh trầm cảm hơn

và đưa ra phương pháp điều trị tích cực từ đầu nhằm cải thiện sức khỏe, chất lượngcuộc sống và tiên lượng ở bệnh nhân TBMMN Chính vì vậy, chúng tôi tiến hànhnghiên cứu “ Khảo sát tỷ lệ rối loạn trầm cảm và các yếu tố liên quan ở bệnh nhântai biến mạch máu não tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương ”

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

CHƯƠNG I TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1 Tai biến mạch máu não

1.1.1 Định nghĩa

Tai biến mạch máu não hay đột quỵ là một hội chứng lâm sàng, đặc trưng bởihiện tượng mất chức năng não cục bộ cấp tính và kéo dài trên 24 giờ, có thể gây tửvong và nguyên nhân là do mạch máu (thiếu máu cục bộ hoặc chảy máu não) gây ratriệu chứng thần kinh khu trú (đôi khi toàn thể), không do chấn thương

Tỉ lệ hiện mắc bệnh:

Tỷ lệ hiện mắc bệnh trong cộng đồng (cả bệnh cũ lẫn bệnh mới) khoảng 1-2%dân cư

Tỷ lệ tử vong:

Trên khắp thế giới, tử vong do đột quị chiếm hàng thứ 3 sau bệnh mạch vành

và ung thư Tỉ lệ tử vong chung khoảng 10-20% trên số đột quỵ nhập viện

Việt Nam chưa có số liệu chính thức trên toàn quốc Theo các nghiên cứutrong bệnh viện ở TP.HCM, tỉ lệ tử vong ở một số nơi khoảng 10-12%, có bệnhviện trong 3 năm (2011-2013) tỉ lệ tử vong còn 10% Riêng bệnh viện Chợ Rẫy làtuyến cuối trong 2 năm (1999-2000) thì tỉ lệ tử vong là 18% [2] Nhưng số bệnhnhân từ các địa phương chuyển về có tỉ lệ tử vong cao khoảng 70%, lý do chính làcác bệnh được chuyển đến đều là các bệnh rất nặng.

1.1.3 Nguyên nhân của tai biến mạch máu não

Thiếu máu cục bộ não

Huyết khối xơ vữa động mạch lớn gây tắc mạch tại chổ hoặc lấp mạch “từđộng mạch tới động mạch”

Bệnh tim gây lấp mạch não, đặc biệt là rung nhĩ, ngoài ra còn có các loạn nhịpkhác, hẹp van 2 lá, van nhân tạo

Bệnh lý mạch máu nhỏ (nhồi máu não lỗ khuyết) chủ yếu do tăng huyết áp.Bệnh lý về máu

Chảy máu não:

Người trung niên và lớn tuổi tăng huyết áp là nguyên nhân chính, người giànguyên nhân có thể là do thoái hóa dạng bột, u não

Ở người trẻ, nguyên nhân chủ yếu là dị dạng động-tĩnh mạch, phình mạch, rốiloạn đông máu

Chảy máu khoang dưới nhện:

Nguyên nhân chủ yếu là vỡ túi phình động mạch

Ngoài ra có thể do: dị dạng động tĩnh mạch, rối loạn đông máu, chấn thương

1.1.4 Triệu chứng học tai biến mạch máu não

Khởi bệnh đột ngột

Bệnh sử chi tiết có thể giúp chẩn đoán được khoảng 80% các trường hợp độtquỵ Bệnh cảnh điển hình là khởi phát đột ngột, tiến triển với các khiếm khuyếtthần kinh liên quan đến tổn thương một vùng não theo phân bố tưới máu của mộtđộng mạch Khi hỏi bệnh sử, cần lưu ý đến:

- Xác định triệu chứng chính của người bệnh, nhất là triệu chứng tê, yếu

liệt tay hoặc chân, rối loạn ngôn ngữ

- Thời điểm khởi phát và những sự kiện có thể thúc đẩy bệnh diễn tiến

nhanh hơn

- Thời gian xuất hiện các triệu chứng và diễn tiến của chúng, chú ý đặc biệt

đến các rối loạn ý thức và các triệu chứng mới xuất hiện thêm

- Lưu ý các triệu chứng đau đầu, nôn ói, co giật, chú ý xác định có ngã

chấn thương lúc khởi phát không, đặc biệt là chấn thương đầu

Đôi khi bản thân bệnh nhân có thể không nhớ rõ ràng chi tiết các biểu hiệnlâm sàng của mình Hoặc có rối loạn ý thức, rối loạn ngôn ngữ nên không kể lạiđược Vì vậy luôn luôn cần xác nhận và bổ sung thông tin từ người thân và ngườichứng kiến để bệnh sử, tiền sử được đầy đủ và chính xác

Các triệu chứng lâm sàng thường gặp:

Đau đầu: thường đột ngột năng nề, đạt cường độ đau nặng ngay từ nhữngphút đầu, giờ đầu

Đau đầu do chảy máu khoang dưới nhện được bệnh nhân mô tả “như búa bổ”hoặc cảm giác như muốn nổ tung chưa từng đau như vậy bao giờ Kèm theo thường

là nôn ói, cứng gáy và dấu màng não Tuy nhiên khoảng 20-30 trường hợp có đauđầu không điển hình, một số ít không đau

Trong chảy máu não, khởi phát ban đầu cũng đột ngột, hiếm gặp dấu màngnão trừ trường hợp chảy máu não-màng não hay chảy máu tràn não thất và khoangdưới nhện Cùng với đau đầu là dấu khiếm khuyết thần kinh tiến triển và biến đổi ýthức.

Các bệnh nhân nhồi máu não ít khi có đau đầu (20%) hoặc đau mức độ nhẹ

và thoáng qua, nhồi máu não do lấp mạch từ tim thường gặp đau đầu hơn do xơ vữađộng mạch

Chóng mặt: xảy ra khi chức năng của tiền đình ngoại biên hoặc trung ươngrối loạn Trong tai biến mạch máu não thường gặp chóng mặt tiền đình trung ương.Nguyên nhân là do rối loạn hệ tuần hoàn sau như nhồi máu tiểu não hoặc thân não,chảy máu hoặc thiếu máu cục bộ động mạch sống-nền thoáng qua Trong bối cảnhbệnh mạch máu não, hầu như chóng mặt bao giờ cũng kết hợp với các triệu chứngkhác của rối loạn chứng năng thân não hoặc tiểu não: nystagmus, rối loạn vận nhãn,thất điều vận động và các bất thường của các dây sọ khác

Rối loạn thị giác: trong bệnh mạch máu não rối loạn thị giác thường gặp là

mù mắt, bán manh và nhìn đôi

Mù thoáng qua do thiếu máu võng mạc được biết từ lâu với tên gọi

“Amorosis Fugax”, xảy ra do tắc động mạch cảnh trong cùng bên, gây mất máunuôi mắt, hoặc thuyên tắc động mạch mắt do mảnh huyết khối có nguồn gốc từ xơvữa đoạn gần hệ động mạch cảnh hoặc từ tim

Mù một bên đột ngột cũng có thể gây bít tắc động mạch võng mạc trung tâm,bít tắt tĩnh mạch võng mạc trung tâm (mù nhẹ hơn tắc động mạch)

Mù võ não: xảy ra do tổn thương võ não thùy chẩm 2 bên, thường là do tắcđộng tĩnh mạch thân nền Trường hợp này bệnh nhân không nhìn thấy nhưng phản

xạ ánh sáng vẫ n nhạy do chức năng thân não còn nguyên vẹn

Bán manh: thường là bán manh đồng danh hoặc góc manh đồng danh, tổnthương thường gặp ở tia thị hoặc võ não thùy chẩm một bên

Nhìn đôi: có thể có nhiều nguyên nhân khác nhau Hỏi bệnh sử đầy đủ giúprất ích rất nhiều cho việc xác định nguồn gốc của nhìn đôi, trong nhiều trường hợp

nó giúp xác định hầu hết các vị trí tổn thương Nhìn đôi xuất hiện đột ngột là điểnhình của chảy máu hoặc nhồi máu thân não cấp tính Nhìn đôi tiến triển chậm tăngdần thường do phình mạch hoặc u Nhìn đôi có liên quan đến đau ở mắt hoặc xungquanh ổ mắt có thể do huyết khối tĩnh mạch xoang hang, do phình mạch của độngmạch cảnh

Rối loạn ngôn ngữ

Mất ngôn ngữ diễn đạt xuất hiện khi tổn thương vùng broca (phần sau hồitrán dưới).Trong rối loạn này, người bệnh mất khả năng nói thành lời, nhưng cănbản vẫn giữ được khả năng thông hiểu lời nói Cũng cần phân biệt với nói khó(dysarthia) là rối loạn phát âm do bất thương các cơ lưỡi và họng, ở đây người bệnh

có thể vận động cơ lưỡi và môi, nhưng mất khả năng phối hợp vận động hợp lý các

cơ phụ trách động tác phát âm để tao ra lời nói hiệu quả

Mất ngôn ngữ tiếp nhận (mất ngôn ngữ Wernicke) do tổn thương vùngWernicke nằm ở phần sau hồi thái dương trên Người bệnh mất khả năng hiểu lờinói nhưng khả năng nói không bị ảnh hưởng do đó lời nói bệnh nhân vẫn lưu loátnhưng không thành câu, không rõ nghĩa và hoàn toàn không phù hợp với chủ đề,với câu hỏi của người đối diện Người bệnh thường nói nhiều và nói quá thừa (mấtngôn ngữ lưu loát)

Mất ngôn ngữ toàn bộ: là phối hợp cả 2 loại mất ngôn ngữ trên, bệnh nhânkhông hiểu lời nói cũng không nói được Trường hợp này bệnh nhân vẫn tỉnh táo,linh hoạt, đáp ứng với môi trường xung quanh tốt trừ đáp ứng ngôn ngữ (giật mìnhvới tiếng động, quay về nơi có âm thanh, nhìn và tiếp xúc bằng mắt với người đốidiện…)

Các rối loạn cảm giác

Triệu chứng thường gặp là tê, giảm hoặc mất cảm giác (triệu chứng âm tính).Triệu chứng cảm giác ở đây trái với triệu chứng của một cơn động kinh cảm giácvới hiện tương tê rần, đau nhói hay tăng cảm quá mức (trệu chứng dương tính) Mấtcảm giác hoặc rối loạn cảm giác trong tai biến mạch máu não thường đi song songvới liệt nữa người Như trong hội chứng đồi thị do nhồi máu hay chảy máu, bêncạnh hiện tượng mất cảm giác có thể có yếu nhẹ nửa người cùng bên với rối loạncảm giác

Yếu và liệt nửa người

Là dấu hiệu thường gặp nhất trong tai biến mạch máu não, phân bố và mức

độ liệt nữa người trên lâm sàng có thể giúp định khu tổn thương Một bệnh cảnhlâm sàng đột quỵ liệt nữa người là hình thái điển hình của một tai biến mạch máunão: liệt nữa người không đồng đều với tay hoặc chân nặng hơn thường thấy trongtrong tổn thương vỏ não, trong khi tổn thương bao trong thì liệt nữa người đồngđều Trong trường hợp liệt nửa người một bên kèm bất thường dây thần kinh sọ bênkia có thể gặp trong các tổn thương thân não như Weber, Milard-Gubler…

Rối loạn ý thức – hôn mê

Sự thức tỉnh duy trì bởi hệ thống dẫn truyền từ thân não trên đến đồi thị, là

hệ thống lưới kích hoạt hướng lên và sự tiếp nối phóng chiếu của chúng lên hai báncầu não Hệ lưới liên tục nhận các tính hiệu hướng tâm từ khắp cơ thể và sau đókích hoạt lên vỏ não hai bên, nhờ đó duy trì được trạng thái thức tỉnh

Hôn mê hoặc khi hệ thống lưới hoạt hóa bị tổn thương, suy giảm hoạt độnghoặc khi hoạt động chức năng của hai bán cầu não bị tổn thương Có 3 dạng chủ yếugây ra hôn mê thường gặp:

Tổn thương não cục bộ gây ảnh hưởng cấu trúc sâu của gian não, chèn épbán cầu còn lại, hoặc chèn ép trung não; nguyên nhân do máu tụ trong sọ, nhồi máudiện rộng trên liều, u não, áp xe…

Các tổn thương thân não trực tiếp ảnh hưởng vào hệ thống lưới thân nãoQuá trình rối loạn chức năng thân não và/hoặc ảnh hưởng cả 2 bên vỏ não,gặp trong các nguyên nhân chuyển hóa, thiếu oxy não, bệnh não.

Đột quỵ gây hôn mê theo 2 cơ chế đầu tiên, gặp trong trường hợp chảy máunão lớn, nhồi máu não diện rộng, nhồi máu hoặc chảy máu thân não, tiểu não

1.1.5 Biến chứng của đột quỵ

Biến chứng cấp

- Phù não, tăng áp lực nội sọ và thoát vị não Tử vong trong tuần đầu tiên sauđột quỵ phần lớn là do phù não và tăng áp lực nội sọ gây ra tụt kẹt não trên liềuhoặc chèn ép hạnh nhân tiểu não vào lổ chẩm Các rối loạn thần kinh do phù nãothường xãy ra vào ngày thứ 2 hoặc thứ 3, nhưng cũng có thể sớm hơn do nhồi máunão diện rộng hoặc nhồi máu xuất huyết

- Co giật: phần lớn xãy ra trong 24 giờ đầu của đột quỵ, khoảng 90% trườnghợp có thể điều trị với các loại thuốc chống co giật

Biến chứng bán cấp

- Thuyên tắc tĩnh mạch sâu và thuyên tắc phổi: tắc tĩnh mạch sâu không cotriệu chứng hoặc có kèm tắc mạch phổi Nhồi máu phổi là nguyên nhân gây tử vong(10%)

- Nhiễm trùng hô hấp: viêm phổi là nguyên nhân tử vong độc lập sau độtquỵ

- Nhiễm trùng tiết niệu

- Các biến chứng khác như loét do tiếp xúc, loét dạ dày, co cứng khớp nhưhội chứng vai cánh tay, suy dinh dưỡng…

1.1.6 Di chứng của đột quỵ

Bệnh nhân sống sót sau đột quỵ thường trải qua một hoặc nhiều vấn đề ykhoa liên tục sau giai đoạn đột quỵ cấp Chúng bao gồm những khiếm khuyết về thểchất và tinh thần với nhiều mức độ khác nhau Các vấn đề này thường được xem

như là các biến chứng dài hạn mà có thể ảnh hưởng đến chức năng và chất lượngsống của bệnh nhân.

Trong số nhiều vấn đề sau đột quỵ thường xuyên gặp phải bao gồm:

- Rối loạn chức năng nhận thức, trí nhớ, sự tập trung chú ý, tốc độ xử lý thôngtin, và tính quyết định trong công việc

- Rối loạn ngôn ngữ

- Liệt cứng

- Rối loạn chức năng tiểu tiện

- Đau do thần kinh và không do thần kinh,

- Loét tư thế

- Rối loạn chức năng tình dục

- Các rối loạn tâm lý như: Sự thờ ơ, rối loạn cảm xúc, thay đổi tính cách và đặtbiệt là trầm cảm

Đánh giá mức độ di chứng có nhiều cách, nhưng nhiều tác giả trên thế giới vàtrong nước sử dụng thang đánh giá di chứng Rankin

Thang điểm đánh giá di chứng tai biến mạch máu não của Rankin:

1 Không có khuyết tật đáng kể Có thể thực hiện tất cả các hoạt động bìnhthường, mặc dù có một số triệu chứng

2 Khuyết tật nhẹ Có thể xem xét sau khi các vấn đề của riêng mà không cần sựtrợ giúp, nhưng không thể thực hiện tất cả các hoạt động trước đây

3 Khuyết tật vừa Yêu cầu sự giúp đỡ, nhưng có thể đi lại không cần trợ cấp

4 Khuyết tật vừa nặng Không thể tham dự để sở hữu nhu cầu của cơ thể màkhông cần sự trợ giúp và không thể đi lại khi không được trợ giúp

5 Khuyết tật nặng Yêu cầu điều dưỡng chăm sóc liên tục và sự chú ý, nằm liệtgiường, không tự chủ được

1.1.7 Một số rối loạn tâm lý xảy ra sau đột quỵ

Các thay đổi tình cảm, tâm lý và hành vi sau đột quỵ gây ra bởi tổn thươngcủa não Khi các tế bào não bị tổn thương, các bộ phận của cơ thể kiểm soát bởi các

tế bào này không còn đúng chức năng Những vấn đề tâm lý của người bệnh thayđổi tùy thuộc vào vị trí của não bị ảnh hưởng và mức độ tổn thương Ví dụ: hành vibốc đồng liên quan đến tổn thương bán cầu phải, trong khi tính dễ khóc và nhữngcơn bộc phát của sự tức giận phổ biến hơn ở những người bị tổn thương bán cầutrái Ngoài những tác động tâm lý gây ra bởi tổn thương của não, với một tình trạngbệnh nghiêm trọng như đột quỵ Do đó, sức khỏe tình cảm của người bệnh có thể bịảnh hưởng Một người nào đó có thể cảm thấy lo lắng hay chán nản, thất vọng, giận

dữ hoặc bối rối Tất cả những cảm giác này là phổ biến và mặc dù chúng thường mờdần theo thời gian, tuy nhiên nó có thể tồn tại lâu dài ở một số người Các thay đổitâm lý phổ biến nhất có thể xảy ra sau khi đột quỵ là: Trầm cảm, thờ ơ, rối loạn cảmxúc và thay đổi tính cách

 Rối loạn cảm xúc

Rối loạn cảm xúc có tần suất khoảng 25% Rối loạn cảm xúc là tình trạng dểxúc động và / hoặc có sự kiểm soát cảm xúc khó khăn Ví dụ một số người có thể

trở nên dễ dàng buồn bã hơn, hay khóc khi gặp những gì mà họ sẽ không khóc trướckhi đột quỵ Một số người thấy rằng họ khóc vì ít hoặc không có lý do Ít phổ biếnhơn, có người bệnh hay cười hơn là khóc, nhưng cảm xúc của họ thể hiện khôngđúng lúc và không phù hợp Những cảm xúc này thường đến và đi rất nhanh chóng.Một số người thậm chí có thể chuyển nhanh chóng từ khóc sang cười Mặc dù cánhân nhận ra rằng khóc hay cười của họ không phù hợp với tình hình Họ không thểkiểm soát nó và điều này có thể là rất khó chịu Quá trình chính xác gây rối loạncảm xúc không được biểu hiện một cách đầy đủ nhưng nó được nghĩ rằng là do tổnthương của vỏ não Khóc là một phản xạ mà bình thường chúng ta có thể kiểm soátđược, nhưng nó có thể trở nên không thể kiểm soát được khi một vùng vỏ não bị tổnthương Do đó, phản xạ khóc có thể được gây ra ngay cả khi người đó không cókích hoạt bình thường mà thường sẽ làm cho họ khóc.

 Tính cách thay đổi

Đột quỵ có thể gây ra những thay đổi trong hành vi hoặc nhân cách của mộtngười Họ có thể trở nên thiếu kiên nhẫn và dễ bị kích thích hoặc tách biệt và mặccảm tội lỗi Đôi khi những đặc điểm nhân cách trước đó có thể bị đảo ngược, vớimột người hòa nhã trở nên hung hăng, một người khó khăn trở nên thụ động hơn,hoặc một người thích xã giao và hoạt bát trở nên ít hòa đồng và tách biệt Tuynhiên, thông thường hơn, những tính cách hiện tại thường được phóng đại

1.1.8 Chẩn đoán tai biến mạch máu não

Lâm sàng:

Khởi phát đột ngột một tổn thương cục bộ trên não do nguyên hân mạch máu.Đặc điểm này được hiểu là bệnh nhân đang trong tình trạng sức khỏe bình thường,đột ngột chuyển sang trạng thái bệnh lý với một vùng não bị tổn thương do các cơchế mạch máu (thiếu máu, chảy máu) biểu hiện ra ngoài là xuất hiện đột ngột cáctriệu chứng cục bộ hay các thiếu hụt chức năng thần kinh

Tiến triển nhanh tới thiếu hụt thần kinh tối đa (liệt, hôn mê, rối loạn vận ngôn,rối loạn cảm giác…)

Không thoái lui diển tiến của đột quỵ là có xu hướng tiến triển nặng để đạtmức tối đa mà tình trạng chảy máu hoặc thiếu máu não cấp có thể gây ra Nếu triệuchứng thoái lui sớm trong vòng 24 giờ (đa số trong vòng 1 giờ) thì đó chưa phải làđột quỵ thực sự mà là cơn thoáng thiếu máu não.

MRI não cho hình ảnh chi tiết hơn và cung cấp nhiều thông tin về các đặc tính

mô học hơn CT scan Tuy nhiên, trong nhiều trường hợp TBMMN thì kỹ thuật nàykhông ưu việt hơn CT scan MRI có một số lợi điểm sau:

Có thể lựa chọn các tư thế khảo sát (trán, dọc, chéo)

Nhạy cảm với các mô, nhất là mô tổn thương (nhồi máu nhỏ, giai đoạn sớm)Phát hiện các trường hợp tắc mạch

- Phòng ngừa nhiễm trùng và lấp mạch phổi

2 Huyết áp:

Huyết áp cao sau TBMMN do đáp ứng sinh lý cho hiện tượng thiếu máu haytăng áp lực nội sọ và sẽ giảm trong vòng từ 24-48 giờ sau TBMMN Trong 24-48giờ đầu nếu huyết áp tăng vừa thì chưa cần điều chỉnh

Tăng hay giảm huyết áp điều làm tình trạng lâm sàng nặng thêm Khi huyết ápcao có thể gây nên bệnh lý não do cao huyết áp, nên hạ áp bằng các thuốc ức chếmen chuyển hay ức chế bêta Một đề nghị giới hạn điều chỉnh huyết áp là khi huyết

áp tâm thu >180 mmHg, huyết áp tâm trương >100 mmHg Trong xuất huyết dướinhện thì duy trì huyết áp trung bình 120 mmHg

Tụt huyết áp làm trầm trọng thêm vùng thiếu máu Cần tìm nguyên nhân có thểgây tụt huyết áp: mất nước, hạ đường huyết, rối loạn điện giải, bệnh tim

3 Đường huyết:

Tăng hoặc giảm đường huyết điều ảnh hưởng tới não Giảm đường huyết gâynên rối loạn ý thức và co giật Tăng đường huyết tạo ra nhiều acid lactic làm tan hóa

tế bào và tăng phù não

Trong điều trị thiếu máu não cấp, tránh dùng dung dịch nhược trương và dungdịch chứa đường

Trong giai đoạn cấp nên duy trì đường huyết từ 120-150 mg%

4 Nước và điện giải:

Trong giai đoạn cấp của TBMMN đa số bệnh nhân điều có rối loạn nước vàđiện giải.Mất n

ước đưa đến nghẽn mạch và tăng huyết áp

Dư nước sẽ đưa đến phù não và phù phổi

Việc đánh giá tình trạng nước và điện giải dựa vào dấu hiệu ở da, Hct, điệngiải đồ Cần phải điều chỉnh kịp thời các rối loạn nước và điện giải Nên duy trìNatri máu >140 mEg/l hay áp lực thẩm thấu máu 295 mOsm/l

5 Phù não và tăng áp lực nội sọ:

Nguyên nhân thường gặp làm tăng tính trầm trọng của bệnh và gây tử vongtrong đột quỵ thiếu máu não cấp, phù não xãy ra trong tất cả các trường hợp nhồimáu não Khởi đầu là phù nội bào do rối loạn tính thấm màng tế bào với các ion,thường gặp phù chất trắng và chất xám, muộn hơn là phù mạch máu do rối loạnhàng rào mạch máu não, phù khu trú vùng chất trắng là chủ yếu.

Trong xuất huyết não còn có vai trò của khối máu tụ gây tăng áp lực nội sọnhư khối choáng chổ trong sọ, sự khác biệt cơ bản của nó xãy ra cấp tính

Tăng áp lực nội sọ có thể làm giảm áp lực tưới máu não và làm gia tăng các tổchức trong sọ: nhồi máu kèm theo ổ xuất huyết, dịch não tủy, lượng máu nội mạch,dịch nội-ngoại bào

Trong điều trị, cho bệnh nhân nằm đầu cao 20-300 giúp máu tĩnh mạch lưuchuyển nhanh hơn Tránh tư thế đầu và cổ chèn ép tĩnh mạch cảnh

Có thể dùng mannitol 20%, liều dùng 0.25-0.5g/kg cân nặng, truyền tĩnh mạchtrong 30 phút, sau đó đánh giá mỗi 4-6 giờ tùy thuộc lâm sàng

Điều trị phẩu thuật giải áp nếu nhồi máu vùng tiểu não, xuất huyết não, nhồimáu bán cấp diện rộng

7 Điều trị chuyên biệt cho đột quỵ thiếu máu não:

- Thuốc điều trị tiêu sợi huyết: rt-PA truyền tĩnh mạch 0.9mg/kg cân nặng Kếtquả khả quan thu được trên bệnh nhân điều trị trong 3 giờ đầu kể từ khi phát bệnh.Thuốc chỉ sử dụng trong ICU và do các bác sĩ chuyên khoa thần kinh, săn sóc đặcbiệt tiến hành và phải kiểm soát chặt chẽ biến chứng chảy máu

- Aspirin 325mg/ngày được khuyến cáo sử dụng ở các bệnh nhân nhồi máunão trước 48 giờ.

1.2 Rối loạn trầm cảm

1 2.1 Định nghĩa rối loạn trầm cảm

Theo Tổ chức Y Tế Thế Giới (WHO), trầm cảm là một rối loạn tâm thầnphổ biến, biểu hiện bằng tâm trạng chán nản, mất hứng thú và niềm vui, cảm giác

có tội và tự đánh giá thấp bản thân, rối loạn giấc ngủ và rối loạn thèm ăn, giảm sinhlực và mất tập trung Những vấn đề này có thể trở thành mãn tính hoặc tái phát vàdẫn đến suy giảm đáng kể khả năng tự chăm sóc bản thân của người bệnh, tồi tệnhất rối loạn trầm cảm có thể dẫn đến tự tử [12]

Ở Ukraine, có nghiên cứu cho kết quả là 14,4 % phụ nữ, 7,1 % nam độ tuổi từ

50 trở lên bị trầm cảm [14] Còn ở Hoa Kỳ thì có khoảng 80% người bị rối loạn trầmcảm ảnh hưởng đến khả năng làm việc, duy trì cuộc sống gia đình và hoạt động xãhội của họ Tổng thiệt hại ước tính khoảng 2/3 trong tổng cộng 80 tỷ USD trongnăm 2000 vì giảm khả năng lao động hay nghỉ việc[15]

Trong khi đó ở các nước Châu Á – Thái Bình Dương, tỉ lệ mắc bệnh rối loạntrầm cảm từ khoảng 1,1 % đến 19,9 %, trung bình là 3,7 % thấp hơn nhiều so vớikhu vực trên thế giới [12]

Riêng ở nước ta, cùng với sự phát triển kinh tế xã hội, công nghiệp hóa khiếncon người chịu nhiều áp lực trong công việc và sinh hoạt hàng ngày Bên cạnh đó

tuổi thọ của con người ngày càng tăng kéo theo tỉ lệ rối loạn trầm cảm ngày càngtăng Mặt khác các Bác sĩ hiện nay cũng chú ý đến rối loạn trầm cảm nhiều hơn vàdùng các Test chẩn đoán chính xác hơn nên làm tăng tỉ lệ phát hiện rối loạn trầmcảm Trong nghiên cứu của tác giả Đặng Hoàng Hải năm 2008 tỉ lệ rối loạn trầmcảm của người dân Thành phố Hồ Chí Minh là khoảng 6,5 % [7] Còn tác giảNguyễn Văn Siêm năm 2010 nghiên cứu ở tỉnh Hà Tây thì tỉ lệ rối loạn trầm cảm là8,35 % dân số trên 15 tuổi [8].

Rối loạn trầm cảm là một rối loạn phối hợp

Ngày nay người ta nhận thức ra rằng rối loạn trầm cảm không chỉ liên quanđến chuyên khoa tâm thần mà nó còn đóng vai trò quan trọng trong một số bệnh lýchuyên khoa khác nhất là các bệnh lý mạn tính.Ở người bị bệnh mạn tính có nhiều

cơ chế gây nên rối loạn trầm cảm, trong đó có ít nhất ba cơ chế được đề cập nhiềuhơn Đầu tiên, bệnh mạn tính thường gây đau đớn kéo dài, thứ hai bệnh mạn tính cóthể đi kèm với tăng nguy cơ tàn phế và cuối cùng là những thay đổi về mặt cơ thể

và sinh lý ở một số bệnh lý như tình trạng viêm…

Tỷ lệ mắc rối loạn trầm cảm ở người khỏe mạnh thấp hơn rất nhiều so vớinhững người có bệnh mạn tính.Rối loạn trầm cảm kết hợp với bệnh lý khác gâynhững tổn hại nghiêm trọng về mặt thể chất lẫn tinh thần.Nếu không điều trị rốiloạn trầm cảm có thể kéo dài và gây phức tạp thêm quá trình điều trị bệnh lý nền.Bất kỳ bệnh mạn tính nào cũng đều có thể dẫn đến rối loạn trầm cảm, ví dụ nhưbệnh lý tuyến giáp, đau mạn tính, dột quỵ và các bệnh lý thần kinh khác, suy tim,đái tháo đường [14]…

1.2.3 Tác hại của rối loạn trầm cảm

Rối loạn trầm cảm là một trong những nguyên nhân hàng đầu của tình trạngkhuyết tật và tử vong trên toàn thế giới Theo WHO năm 2012 có gần 1 triệu ngườimất hàng năm là do tự tử có liên quan đến rối loạn trầm cảm, và có tới khoảng 3000người tự tử chết mỗi ngày do rối loạn trầm cảm trên thế giới Cho rằng mỗi ngườihoàn thành một vụ tự sát, thì có đến 20 người trở lên có thể cố gắng để kết thúccuộc sống của chính mình [12] Rối loạn trầm cảm dẫn đến tình trạng khuyết tật cho

cả nam và nữ

Các nhà nghiên cứu dự đoán đến năm 2020 rối loạn trầm cảm sẽ là nguyênnhân thứ hai gây tàn phế trên thế giới.Trầm cảm là một rối loạn dẫn đến tàn phếnhiều nhất trong nhóm bệnh lý tâm thần kinh.

Trong thực tế, rối loạn trầm cảm là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến gánh nặngbệnh tật cho nữ giới ở cả nước thu nhập cao, nước thu nhập thấp và trung bình [12].Nghiên cứu ở các nước phát triển cho thấy rằng rối loạn trầm cảm ở người mẹ cóthể là một yếu tố nguy cơ cho sự phát triển kém ở trẻ nhỏ Yếu tố nguy cơ này cóthể có nghĩa là sức khỏe tâm thần của bà mẹ ở các nước có thu nhập thấp có thể cómột ảnh hưởng đáng kể đến sự phát triển trong thời thơ ấu, với những hậu quả củatrầm cảm ảnh hưởng đến không chỉ thế hệ này mà còn ở những thế hệ tiếp theo[12].

Rối loạn trầm cảm còn là một trong những bệnh gây thiệt hại về mặt kinh tếnặng nề nhất Theo WHO chi phí cho trầm cảm ở Hoa Kỳ cao hơn các bệnh lý mạntính khác như suy tim, đái tháo đường, đột quỵ,….Gây tổn thất hàng tỷ USD hàngnăm

Về mặt xã hội, rối loạn trầm cảm có thể làm đỗ vỡ mối quan hệ giữa ngườitrầm cảm và bạn đời từ đó dẫn đến căng thẳng, bất hòa, thậm chí ly hôn.Ngoài cuộcsống cộng đồng, rối loạn trầm cảm nếu không được điều trị đúng mức gây ra lạmdụng, lệ thuộc chất gây nghiện hay rượu cuối cùng dẫn đến phạm tội

Tóm lại, rối loạn trầm cảm không chỉ ảnh hưởng đến cá nhân người bệnh, màcòn ảnh hưởng đến kinh tế xã hội, cộng đồng nơi người bệnh đang sống.Đó là rốiloạn thường gặp, gây ra gánh nặng cao và ngày càng tăng trong vòng 20 năm tới

1.2.4 Rối loạn trầm cảm chưa được chẩn đoán và điều trị đúng mức

Mặc dù rối loạn trầm cảm gây ra nhiều tác hại nặng nề nhưng nó không đượcchú ý trên lâm sàng và điều trị đúng mức Chỉ có khoảng 57 % bệnh nhân trầm cảmđược điều trị và 22 % điều trị đầy đủ trong vòng một năm [15] Những bệnh nhântrầm cảm không được điều trị, sẽ tái đi tái lại nhiều lần và tăng gánh nặng bệnh tậtlên chăm sóc sức khỏe cộng đồng Trầm cảm là dạng rối loạn tâm thần có thể điềutrị thành công nhưng khi phối hợp với các bệnh lý khác, thì nó không được chú ýđến, dẫn đến gây khó khăn nhiều trong điều trị bệnh

Chẩn đoán rối loạn trầm cảm:

Trầm cảm được chẩn đoán và đánh giá mức độ do bác sĩ hay bệnh nhân tựđánh giá dựa trên các tiêu chuẩn và thang điểm khác nhau như:

- Tiêu chuẩn chẩn đoán theo ICD 10, DSM IV- Thang điểmđánh giá nhưHAM – D, GDS, BDI, …

- Tiêu chuẩn chẩn đoán DSM IV: (phụ lục 2)

Ít nhất năm trong chin triệu chứng sau đây hiện diện trong khoảng thời gianhai tuần; phải có ít nhất một trong hai triệu chứng chủ yếu 1) khí sắc trầm, 2) mấthoặc giảm sự quan tâm, thích thú :

- Khí sắc trầm hầu như mỗi ngày, được đánh giá bởi chính bản thân ( ví dụ:cảm thấy buồn, trống trải,…) hay bởi người khác ( ví dụ: thấy buồn bã khóc lóc,…)

- Mất hoặc giảm sự quan tâm, sự thích thú trong tất cả hay hầu như tất cả hoạtđộng sống của mỗi ngày ( đánh giá bởi bản thân hay do người khác)

- Giảm cân mặc dù không theo chế độ ăn kiêng nào hoặc tăng cân cho dù ănuông như trước đây (ví dụ thay đổi hơn 5% trọng lượng cơ thể mỗi tháng); haytăng/ giảm cảm giác thèm ăn mỗi ngày

- Mất ngủ/ ngủ nhiều hơn mỗi ngày

- Kích động/ hoạt động chậm mỗi ngày ( do quan sát của người khác, khôngđơn thuần do suy nghĩ chủ quan của bản thân)

- Mệt mỏi, mất năng lực hoạt động hầu như mỗi ngày

- Cảm giác vô dụng hoặc tội lỗi quá mức hầu như mỗi ngày

- Giảm khả năng suy nghĩ, tập trung và quyết định hầu như mỗi ngày

- Thường xuyên nghĩ đến cái chết, có ý định tự tử và cố gắng tự tử có kếhoạch

Các triệu chứng trên không phù hợp với tiêu chuẩn của giai đoạn hỗn hợp.Các triệu chứng trên gây ra sự suy giảm đáng kể trong lĩnh vực xã hội, nghềnghiệp và các chức năng quan trọng khác

Các triệu chứng trên không phải do sự lạm dụng thuốc, hay trong một bệnhcảnh khác như suy giáp,…

Các triệu chứng trên không phải xảy ra trong hoàn cảnh đặc biệt như mấtngười thân,…

1.3 Rối loạn trầm cảm và tai biến mạch máu não :

1.3.1 Tần suất và diễn tiến của trầm cảm sau TBMMN

Khoảng 30-50% bệnh nhân bị trầm cảm sau TBMMN, tăng dần trong khoảngthời gian từ 6 tháng đến 2 năm lên đến 60% [17] Robinson thấy 27% là trầm cảmnặng, 22% là trầm cảm nhẹ trong 3 tháng đầu sau TBMMN [19,20] House thấy có11% bị trầm cảm sau 1 tháng và 5% 1 năm sau TBMMN [20], House ước lượng tỉ

lệ của trầm cảm nặng ở thời điểm 16-18 tháng sau TBMMN là gấp đôi so với tỉ lệtrầm cảm nặng ở dân số chung

Phần lớn bệnh nhân bị trầm cảm nặng sau TBMMN được cải thiện trong vòng

2 năm [16] Tuy nhiên, đối với bệnh nhân trầm cảm nhẹ thì các triệu chứng thườngtồn tại muộn hơn 2 năm [18,21] Có khoảng 1/3 bệnh nhân không bị trầm cảm ngaysau bị TBMMN mà trở thành trầm cảm trong vòng từ 3 tháng đến 2 năm sauTBMMN

1.3.2 Những biểu hiện lâm sàng của trầm cảm sau

TBMMN: Các biểu hiện trầm cảm có thể xuất hiện ngay sau khi bị TBMMN.Ngoại trừ khả năng khác biệt thứ yếu, bệnh cảnh lâm sàng của trầm cảm sauTBMMN và bệnh trầm cảm tương tự nhau: chậm chạp về tinh thần và thể chấtthường gặp hơn ở người sau TBMMN; mất hứng thú và giảm khả năng tập trunggặp nhiều ở trầm cảm nguyên phát

Vài nghiên cứu gợi ra rằng bệnh nhân trầm cảm sau TBMMN biểu hiện lolắng, khóc lóc một cách rõ ràng nhưng có ít mặc cảm tội lỗi, bất lực và có ý nghĩ tựsát

Suy giảm nhận thức ở bệnh nhân trầm cảm sau TBMMN cũng tương tự hộichứng sa sút giả ở bệnh nhân trầm cảm nguyên phát Giảm chú ý, giảm tập trung vàchậm chạp tâm thần vận động là những triệu chứng thường gặp ở bệnh nhân trầmcảm nhưng cũng có thể thấy ở bệnh nhân TBMMN không có trầm cảm, không nói(mất ngôn ngữ) gây khó khăn cho việc đánh giá chức năng nhận thức Việc xác địnhtrầm cảm trên bệnh nhân có suy giảm nhận thức sau TBMMN là vô cùng khó khănđặc biệt ở những bệnh nhân nhồi máu ở vùng trán và dưới vỏ.

Bất chấp giới hạn này, Starkstein và cộng sự đã nghiên cứu 13 cặp bệnh nhânTBMMN bị trầm cảm và không trầm cảm có vị trí, kích thước tổn thương tươngxứng với nhau Ở những bệnh nhân tổn thương bán cầu não phải thì không có sựkhác biệt giữa nhóm trầm cảm và không trầm cảm

Vị trí tổn thương và trầm cảm sau TBMMN

Tổn thương vùng não đặc biệt làm gia tăng nguy cơ phát triển trầm cảm sauTBMMN, sự không đối xứng hai bán cầu và trước sau cũng ảnh hưởng đến tìnhtrạng khí sắc Có bằng chứng gợi ý rằng tổn thương hai bên thùy trán và thùy tháidương và nhân đôi có liên quan với gia tăng nguy cơ với trầm cảm [22] Tần suấtcủa trầm cảm cũng tăng lên ở người già có bệnh vi mạch vùng dưới vỏ lan tỏa.Những tổn thương vi mạch vùng dưới vỏ dạng mãn này có khuynh hướng lớn nhấtvùng chất trắng thùy trán ở sau Nhiều nhà nghiên cứu cho rằng tổn thương bán cầutrái, đặt biệt thùy trán trước trái và nhân đuôi trái là liên quan đến trầm cảm sauTBMMN Tuy nhiên, không phải tất cả những nghiên cứu điều cho là có sự liên kếtgiữa trầm cảm và tổn thương bán cầu não trái và trầm cảm thiên về nghiên cứu việcdùng tiêu chuẩn chẩn đoán thay đổi và không có giá trị cho trầm cảm sau TBMMN.Gianotti là 1 trong các tác giả có báo cáo tổng hợp đầu tiên về trầm cảm và vịtrí tổn thương rong TBMMN Ông ghi nhận phản ứng tai họa (catastrophicreactions) thường gặp ở bệnh nhân tổn thương bán cầu não trái và cảm xúc bàngquan (indifference) thì thường gặp ở những bệnh nhân tổn thương bán cầu não phải[18] Robinson và cộng sự báo cáo tần suất của trầm cảm sau TBMMN lớn rõ rệt ởnhững bệnh nhân tổn thương bán cầu não trước trái và độ nặng của trầm cảm liênquan đến sự gần, xa đối với cực trán Ngược lại, đối với những bệnh nhân tổnthương bán cầu não phải, tổn thương ở phía sau thì các triệu chứng trầm cảm nặng.Starkstein và cộng sự báo cáo rằng những bệnh nhân tổn thương dưới vỏ ở vùnghạch nền trái có sự gia tăng tần suất của trầm cảm sau TBMMN, cũng giống nhưvậy đối với bệnh nhân bị tổn thương vùng vỏ thùy trán trước trái và ở đây có thểthấy những triệu chứng kích động sau đột quỵ

Những yếu tố nguy cơ khác góp phần vào sự xuất hiện của trầm cảm sauTBMMN: những bệnh nhân có tiền sử cá nhân và gia đình có bệnh tâm thần thì tăngnguy cơ mắc trầm cảm sau TBMMN, đặc biệt bị tổn thương bán cầu não phải Bệnhnhân có tiền sử đột quỵ bán cầu não trái, trái lại bị TBMMN mới thì cũng gia tăn gnguy cơ mắc trầm cảm sau TBMMN.

1.3.3 Đánh giá trầm cảm sau TBMMN

Nguyên nhân của trầm cảm sau TBMMN

Có hai cơ chế chính giải thích sự xảy ra của hội chứng trầm cảm sau TBMMN:

- (1): Phản ứng cảm xúc tâm lý đối với tình huống TBMMN, đặc biệt đối với

độ nặng của tổn thương

- (2): Cơ chế sinh học do tổn thương mạch máu và vị trí tổn thương

Giả thuyết trầm cảm do phản ứng tâm lý đối với bệnh tật giải thích tại sao trầmcảm được xem là tự nhiên ở bệnh nhân bị giới hạn sự tự chủ sau TBMMN: giảmkhả năng nhận thức, thay đổi hình ảnh cơ thể, đánh giá thấp bản thân, suy yếu vàphụ thuộc, mất năng lực hoặc cứng ngắc, tổn thương cơ thể, tổn thương chức năngnhận thức, ngôn ngữ, thay đổi hoạt động gia đình, xã hội, giảm khả năng thích nghi,thậm chí mất vai trò nghề nghiệp, xã hội

Giả thuyết sinh học của trầm cảm dựa trên giả thuyết tổn thương của TBMMNgây ra các rối loạn của hệ thống dẫn truyền có vai trò duy trì khí sắc, chủ yếu là hệserotoninergique và hệ noradrenergique Khái niệm này dựa trên sự kiện trầm cảmsau TBMMN nhiều hơn trầm cảm sau chấn thương não và càng nhiều hơn các trầmcảm sau can thiệp phẫu thuật, nhồi máu cơ tim, hoặc bệnh nội khoa [13,17]

Phần lớn trầm cảm xảy ra sau TBMMN ở bán cầu não trái hơn bán cầu nãophải Do hệ thống serotoninergique và noradrenergique phân phối không đều giữahai bán cầu não Sự khác biệt này không được toàn bộ các tác giả ủng hộ.Nhiềunghiên cứu chứng minh ngược lại Các công trình của Baltimore, Robinson chorằng trầm cảm có nhiều ở sang thương gần thùy trán trái phía sau, xa thùy trán phải.Trong thực tế, bên cạnh tổn thương bán cầu não trái, người ta cũng thấy biểu hiệntrầm cảm ở các vị trí tổn thương khác, như: hạch nền và đồi thị [19] Tai biến hố sauhiếm khi gây trầm cảm, nhưng lại gây mệt mỏi đặc biệt do tổn thương hệ lưới củathân não [22].

Sự nổi trội của sang thương thùy trán được giải thích là do tổn thương vị trínày làm giảm nặng noradrenergique Giả thuyết sinh học của trầm cảm sauTBMMN được ủng hộ bởi khái niệm về tổ chức cảm xúc của não Các rối loạn xảy

ra do suy giảm chức năng một vùng não hoặc giải ức chế một vùng não bình thườnggiảm hoạt động Các cấu trúc liên kết với cảm xúc là các vùng trước trán giữa,xoang trán, cấu trúc viền, hồi hải mã giữa, vách não, củ não, nhân trước đồi thị hoặcnhân bên: hạch amydales, thùy thái dương, thùy đảo, vân bụng, nhân lưng giữa đồithị

Vùng dưới đồi đóng vai trò đặc biệt trong các biểu hiện cơ thể và biểu hiệnkhông tự chủ của trầm cảm Trong nhồi máu và xuất huyết, cấu trúc cảm xúc bị tổnthương trực tiếp hoặc gián tiếp do tổn thương hay mất liên kết khớp thần kinh [11].Trong thực tế, hai giả thuyết trên không loại trừ nhau Ở phần lớn các bệnhnhân TBMMN, trầm cảm sớm có thể do yếu tố sinh học, còn trầm cảm muộn do độnặng của tổn thương chức năng và các hậu quả xã hội, nghề nghiệp

Ảnh hưởng của rối loạn trầm cảm ở bệnh nhân tai biến mạch máu não:

Trầm cảm làm nặng thêm sự suy giảm nhận thức chú ý, trí nhớ, thị lực khônggian, ngôn ngữ và có thể gây ra tình trạng sa sút giả ở người già Trầm cảm làmnặng thêm suy giảm chức năng và làm chậm quá trình hồi phục khi tập vật lý trị liệu

và phát âm Các bệnh nhân trầm cảm có tiến triển xấu hơn về lâu dài do ít cố gắngtham gia vào việc tái hòa nhập sau khi ra viện

Rối loạn khí sắc làm giảm khả năng hồi phục thao tác trong những hoạt độngthường ngày và hoạt động xã hội Trầm cảm sớm hoặc suy giảm chức năng thầnkinh nặng báo trước chất lượng sống xấu hơn sau 6 tháng Kolita [21] mô tả 3 triệuchứng có ảnh hưởng không tốt đến tiên lượng lâu dài: Cảm xúc dễ thay đổi, vô cảm,mất nhận thức

1.3.4 Điều trị trầm cảm sau TBMMN

Các nghiên cứu tiền cứu của nhóm Baltimore (Robinson, Price và Starkstein)nhận xét rằng nếu không điều trị, trầm cảm có thể kéo dài hơn hai năm sauTBMMN Điều trị bằng thuốc được sử dụng nhiều hơn do giả thuyết sinh học củatrầm cảm [23] Nhưng phải kết hợp việc sử dụng thuốc với nâng đỡ tâm lý cũng nhưtiếp cận của gia đình và người giúp đỡ

Nhiều nghiên cứu chứng minh lợi ích của Fluoxetine và của các thuốc ức chếtái hấp thu serotonin khác, chủ yếu là các thuốc có tác động serotoninergique vànoradrenergique như Mirtazapine và Venlafaxine

Hiển nhiên là việc điều trị trầm cảm gắn liền với cố gắng cải thiện sự tự lậpcủa bệnh nhân.Nó cũng không tách rời khỏi chương trình tái hòa nhập Phải hiểu rõcác tác động bất lợi của thuốc chống trầm cảm trên não: an thần, tình trạng lú lẫn,đặc biệt là cơn động kinh Thuốc chống trầm cảm 3 vòng được chỉ định đặc biệt chohội chứng đau sau TBMMN (vùng đồi thị – thùy đỉnh, thân não).Tương tự,Clomipramine, Maprotiline, Amitriptyline, Dosulépine, và Trimipramine cũng cóhiệu quả giảm đau Trong các trầm cảm với suy nhược, mất hứng thú, và giảm khảnăng nhận thức, ta có thể dùng IMAO B, Moclobemide rất tốt cho các bệnh nhânlớn tuổi than phiền sa sút trí nhớ giả Khi lo âu là triệu chứng chủ yếu, chúng ta sửdụng Fluvoxamine, Amitriptyline, Doxepine Ở những người bị chứng mất nói đangđược điều trị phát âm, nếu có trầm cảm nên kết hợp thuốc chống trầm cảm vớigalantamine-sulbutiamine

CHƯƠNG II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

Bệnh nhân được chẩn đoán tai biến mạch máu não

Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

Tiêu chuẩn loại trừ:

Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

Bệnh nhân không có khả năng nghe, hiểu

Bệnh nhân có tiền sử bị bệnh lý loạn thần

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu:

Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang

Thời gian nghiên cứu:

Nghiên cứu tiến hành từ tháng 03/2015 đến tháng 05/2015

Phương pháp chọn mẫu và cỡ mẫu:

Dùng công thức ước tính tỉ lệ dân số để tính cỡ mẫu:

Công cụ thu thập số liệu:

Bảng câu hỏi sọan sẵn (Phụ lục 1)

2.3 Phương pháp thu thập số liệu:

Bệnh nhân nội trú khoa nội thần kinh bệnh viện Nguyễn Tri phương từ tháng03/2015đến tháng 5/2015 được chẩn đoán tai biến mạch máu não đồng ý tham gianghiên cứu

Bệnh nhân được giải thích lý do và hướng dẫn trả lời các câu hỏi đánh giátrầm cảm theo tiêu chuẩn DSM IV (phụ lục 2), các triệu chứng ghi nhận trong vòng

• Giới tính:

Giới tính là biến số nhị giá, có 02 giá trị là nam hay nữ

• Nghề nghiệp:là biến số định tính có 3 giá trị như sau;

Có nghề nghiệp: những người đang công việc gì đó

Không có nghề nghiệp: những người không có làm việc gì

Nội trợ hoặc người cao tuổi > 60 tuổi

• Trình độ học vấn:

Trình độ họcvấn là biến số định tính; có 05 giá trị như sau:

Mù chữ là những người không biết đọc biết viết

Nông thôn là những người sống ở xã, phường, thị trấn, thị xã

• Biến số về tình trạng hôn nhân:

• Vị trí tổn thương:

Bán cầu tráiBán cầu phảiHai bán cầu

• Biến tiến triển của bệnh TBMMN:

Không có khuyết tật đáng kể: Có thể thực hiện tất cả các hoạt độngbình thường, mặc dù một số triệu chứng

Khuyết tật nhẹ: Có thể xem xét sau khi các vấn đề của riêng mà khôngcần sự trợ giúp, nhưng không thể thực hiện tất cả các hoạt động trước đây

Khuyết tật vừa: Yêu cầu sự giúp đỡ, nhưng có thể đi lại không đượctrợ cấp

Khuyết tật vừa nặng: Không thể tham dự để sở hữu nhu cầu của cơ thể

mà không cần sự trợ giúp, và không thể đi lại không được trợ cấp

Khuyết tật nặng Yêu cầu điều dưỡng chăm sóc liên tục và sự chú ý,nằm liệt giường, không tự chủ được

CHƯƠNG III KẾT QUẢ

200 trường hợp đáp ứng tiêu chuẩn chọn mẫu

3.1 Đặc điểm mẫu

3.1.1 Phân bố theo nhóm tuổi và tuổi trung bình

Bảng 3.1: Phân bố theo nhóm tuổi

<49 t50-59 t60-69 t70-79 t

=>80 t

2960425019

14,53021259,5

Nhận xét: 85,5 % trường hợp từ 50 tuổi trở lên

3.1.2 Phân bố theo giới tính

Bảng 3.2: Phân bố theo giới tính

Nam

Nữ

10595

52,547,5

Nhận xét: các trường hợp nam giới nhiều hơn nữ giới

3.1.3 Phân bố theo nơi cư ngụ

Bảng 3.3: Phân bố theo nơi cư ngụ

Thành thị

Nông thôn

15446

7723

Nhận xét: 77% các trường hợp cư ngụ thành thị

3.1.3 Phân bố theo tình trạng hôn nhân

Bảng 3.4 Phân bố theo tình trạng hôn nhân

Tình trạng hôn nhân Số trường hợp Tỷ lệ %Kết hôn

Chưa kết hôn

Ly hôn hoặc ly thân

Góa vợ/góa chồng

12614852

634726

Nhận xét: 63 % các trường hợp đã kết hôn

3.2 Nghề nghiệp và thu nhập

3.2.1 Phân bố theo việc làm

Bảng 3.5 Phân bố theo việc làm

46,57,546

Tổng 200 100 Nhận xét: 46,5 % trường hợp có việc làm

3.2.2 Phân bố theo thu nhập hàng tháng

Bảng 3.6: Phân bố theo thu nhập hàng tháng

177112

Nhận xét: 71 % số trường hợp ở mức đủ ăn

3.2.3 Phân bố theo bảo hiểm y tế

Bảng 3.7: Phân bố theo bảo hiểm y tế

3.3 Yếu tố nguy cơ tai biến mạch máu não

3.3.1 Phân bố theo tiền sử hút thuốc lá

Bảng 3.8 Phân bố theo tiền sử hút thuốc lá

Không hút

Hút <20 gói/năm

13156

65,528

Có

Không

10595

52,547,5