VAI TRÒ của β hCG TRONG THEO dõi và điều TRỊ THAI NGOÀI tử CUNG

VAI TRÒ CỦA β-hCG TRONG THEO DÕI VÀ ĐIỀU TRỊ THAI NGOÀI TỬ CUNG KHOA NỘI SOI BS.. GRACIA Diagnosing Ectopic Pregnancy: Decision Analysis Comparing Six Strategies... GRACIA Diagnosing Ect

VAI TRÒ CỦA β-hCG TRONG THEO DÕI

VÀ ĐIỀU TRỊ THAI NGOÀI TỬ CUNG

KHOA NỘI SOI

BS NGUYỄN BÁ MỸ NHI

YẾU TỐ NGUY CƠ TNTC

REF: WM, Mol, BWJ, Van Der Veen, F, Bossuyt, PMM Fertil Steril 1996 ; 65:1093 Murray, H, Baakdah, H, Bardell, T, Tulandi, T

CMAJ 2005 ; 173:905 Bouyer, J, Coste, J, Shojaei, T, et al Am J Epidemiol 2003 ; 157: 185

β-hCG TRONGTHAI KỲ

C u trúc hCG ấ

• Phân t hCG là 1 dimer g m 2 chu i : ử ô ô α (92 amino acid) và β (145 amino acid)

• Chu i ô α đươ c ma hoa b i m t gen trên chromosome 6, và c ng là gen ma hoa chung cho 3 chu i ở ô u ô α con l i c a LH, FSH, và TSH ạ u

• Chu i ô β-hCG và β-LH do 7 gen trên chromosome 19 ma hoa / 6 gen cho β-hCG - 1gen cho β-LH

Sinh t ng h p ô ơ

• < 5 tu n vô kinh: HBN ầ (syncytiotrophoblast) và TBN (cytotrophoblast) cung s n xu t hCG ả ấ

• Đê n n ng ô đô đi nh: ch con HBN s n xu t i ả ấ

• β-hCG đạ t n ng ô đô đi nh 8-10 tu n vk, r i ở ầ ô d n, trong khi o ầ đ α-hCG t ng d n ă ầ đê n

tu n 36 do liên quan kh i l ầ ô ươ ng banh nhau

• hCG: thai k , b nh nguyên bào nuôi, u TB m m BT – TH, u thuy tr ỳ ệ ầ ở ướ c yên, b nh ly K (gan, ệ

ru t, BQ ) ô

β-hCG TRONGTHAI KỲ

Cac y u t nh h ê ô ả ưở ng k t qu hCG ê ả

• B o qu n m u, o không úng k thu t ả ả â đ đ y â

• hCG / n ướ c ti u ph thu c ê u ô đô thanh th i c u th n, s cô ả ầ â ư đă c hay pha loang n ướ c ti u ê

• hCG / n ướ c ti u = 50 % hCG / mau v i t tr ng n ê ớ ỷ ọ ướ c ti u 1,015 ê

• BN co s n KT ph n ng v i KT chu t trong XN, tuy nhiên KT này không ă ả ư ớ ô

th i ra n ả ướ c ti u ê  hCG / n ướ c ti u âm tính giúp phat hi n ê ệ β-hCG d -hCG d ươ ươ ng ng tính gi / mau ả

tính gi / mau ả

• N ng ô đô hCG / mau th p không ấ đu ê ệ th hi n KQ ( + )

• Vài kh i u ch ti t hCG ô ê ê

http://www.mcl.tulane.edu/classware/pathology/medical_pathology/prenatal/03pregna ncy.html

β-hCG TRONGTHAI KỲ

• 7 ngày sau th thai co th phat hi n u ê ệ đầ u tiên trong mau

β-hCG TRONGTHAI KỲ VÀ CHẨN ĐOÁN TNTC

• 85% thai / TC co β - hCG t ng ít nh t 66% m i 2 ngày, trong 40 ngày ă ấ ô đầ u tiên

• Gia tr t ng th p nh t m i 2 ngày i ă ấ ấ ô đô ớ i v i thai / TC là 53%, tuy nhiên 21% TNTC co β – hCG t ng gi ng nh thai / TC ng ă ô ư ở ưỡ ng này

• β- hCG > 1500 mUI/mL  S đầ u do  th y túi thai Đ ấ

• β- hCG > 6500 mUI/mL  SÂ b ng th y túi thai u ấ

• Th i gian ban h y ơ u β-hCG 24 - 36 giơ

• Nghi ng TNTC (86%) n u ban h y >7 ngày ơ ê u (Fertility & Sterility 1988)

• 20% TNTC đươ c ch n oan ( + ) / SA: túi thai ngoài TC co yolk sac ho c phôi thai [1] ẩ đ ă

• SA / A Đ

– GS = 2 - 3mm (4,5 - 5 tuần) tương ứng β-hCG 1000 -1500mUI/mL

– GS = 8mm, có yolk sac

– GS = 16mm, có phôi

β-hCG TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ THEO DÕI TNTC

[1] http://emedicine.medscape.com/article/104382-overview Bedside Ultrasonography, First-Trimester Pregnancy

[2] CLARISA R GRACIA Diagnosing Ectopic Pregnancy: Decision Analysis Comparing Six Strategies Obstet

Gynecol 2001;97:464 –70

β-hCG TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ THEO DÕI TNTC

SA co kh i c nh TC - BT, d ch cung ô ạ i đô , không th y thai / TC, ấ β-hCG > 1500mUI/mL

 độ nhạy SA chẩn đoán TNTC từ 93% lên 99%

giúp  40% tỷ lệ chấm dứt thai kỳ của thai / TC qua nạo lòng TC chẩn đoán [2]

[2] CLARISA R GRACIA Diagnosing Ectopic Pregnancy: Decision Analysis Comparing Six Strategies Obstet

Gynecol 2001;97:464 –70

β-hCG TRONG THEO DÕI VÀ ĐiỀU TRỊ TNTC

[1] ACOG practice bulletin Medical management of tubal pregnancy Number 3, December 1998 Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists American College of Obstetricians and Gynecologists Int J Gynaecol Obstet 1999; 65:97

[2] Tulandi, T, Hemmings, R, Khalifa, F Rupture of ectopic pregnancy in women with low and declining serum beta-human

chorionic gonadotropin concentrations Fertil Steril 1991; 56:786

β-hCG TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ THEO DÕI TNTC

• TNTC v v n co th x y ra ngay khi ỡ â ê ả β-hCG và progesterone th p ho c ấ ă

2 Đ ề i u tr n i: i ô MTX đơ n li u ± Mifepristone (khi progesterone > 10 ng/ml?) ề

 SA không co cac thành ph n c a thai nh yolk sac, phôi, tim thai ầ u ư

 Huy t ê đô ng n nh ô đi

 L ươ ng d ch cung i đô < 100ml

 Không au b ng nhi u > 24g đ u ề

β-hCG TRONG THEO DÕI VÀ ĐiỀU TRỊ TNTC

β-hCG TRONG THEO DÕI VÀ ĐiỀU TRỊ TNTC

B ng i m Fernandez (1991) ả đ ê

 Điểm <12: 80% thành công cho mọi điều trị nội khoa,

bao gồm thoái triển tự nhiên

β-hCG TRONG THEO DÕI VÀ ĐiỀU TRỊ TNTC

Bảng điểm Elito (1999)

 Điểm ≥ 5: 97% thành công khi ĐT MTX đơn liều

Theo dõi i u tr MTX / TNTC đ ề i

 β-hCG N 7 so N 4  < 15%  ch nh MTX l n 2 (14% ) i đi ầ

 β-hCG N 14  < 15%  ch nh MTX l n 3 (1%) i đi ầ

 T i a 3 li u MTX ô đ ề

 7% TNTC v trong qua trình theo dõi i u tr MTX ỡ đ ề i

β-hCG TRONG THEO DÕI VÀ ĐiỀU TRỊ TNTC

• SA không c n thi t trong qua trình theo dõi i u tr ầ ê đ ề i tr khi nghi ng ừ ơ

co thay đô i huy t ê đô ng c n anh gia d ch b ng ho c au b ng ầ đ i ô u ă đ u nhi u ề

• Sau i u tr n i kh i thai th đ ề i ô ô ươ ng t ng kích th ă ướ c (56%), co th kéo ê dài vài tu n ầ

• Ngay c khi ả β-hCG < 5mUI/ml  SA v n co th th y kh i c nh TC â ê ấ ô ạ vài thang sau o đ

β-hCG TRONG THEO DÕI VÀ ĐiỀU TRỊ TNTC

• S ư  kích th ướ c kh i thai không ô đươ c xem là th t b i ấ ạ

c a i u tr n i khoa u đ ề i ô

• 75% BN s au b ng ẽ đ u  lên m c ở ư đô ừ v a ph i, t 1 ả ừ

- 2 ngày, x y ra sau b t ả ắ đầ đ ề u i u tr 2 - 3 ngày i

• T ng ă β - hCG N4 so v i N0 / ớ đ ề i u tr MTX th i ươ ng g p, ă không đươ c xem là th t b i i u tr ấ ạ đ ề i

• Th i gian trung bình ơ đê β - hCG < 15mUI/ml là 35 ngày, dài

nh t 109 ngày ấ

β-hCG TRONG THEO DÕI - ĐiỀU TRỊ TNTC

3 Sau PT b o t n tai voi ả ơ

5 -20% sot nhau sau i u tr b o t n đ ề i ả ơ

Nghi ng sot nhau / kh i thai, n u ơ ơ ê β-hCG sau m ơ

 < 15% 48g sau hCG kh i i m tr ở đ ê ướ c m N 0 ơ

 theo đươ ng bình nguyên plateau

 tr l i t N 7 ở ạ ừ

 i u tr h tr b ng MTX Đ ề i ơ ơ ằ

 MTX dự phòng ( Obstet Gynecol 1997;89:118-22) ?

– Hạ thấp tỷ lệ sót thai từ 14,5 % còn 1,9%

– Thời gian theo dõi ngắn hơn

β-hCG TRONG THEO DÕI VÀ ĐiỀU TRỊ TNTC

& BC, HC, chức năng gan thận ổn

& Không cho con bú

PHÂN LOẠI MỨC ĐỘ CHỨNG CỨ VÀ KHUYẾN CÁO

CÁC KHUYẾN CÁO

The Journal of Family Practice, June 2006 (Vol 55, No 6)

• Theo dõi không can thi p co th thích h p cho BN không TCLS, kích th ệ ê ơ ướ c kh i thai 3 cm, ô ≤

-hCG <1000 mIU/mL và gi m d n sau o, BN hi u và ch p nh n nguy c v

• MTX th ươ ng quy đươ c ap d ng trong i u tr 87% - 95% TNTC, b o t n VT 75% - 81%, co u đ ề i ả ô thai l i 58% - 61% BN TNTC co huy t ạ ê đô ng h c n nh, kh i thai 3.5 cm , -hCG <5000 ọ ô đi ô ≤ β mIU/mL, không co yolk sac, huy t ê đô , ch c n ng gan, th n bình th ư ă â ươ ng ly t ưở ng đê đ ề i u

tr MTX i (A)

RCOG (May 2004), Cochrane Library, Medline

 Ph n l n T MTX hi n nay là TB ầ ớ Đ ệ đơ n li u d a trên BSA ề ư

RCOG (May 2004), Cochrane Library, Medline

 Đ T TNTC ngo i trú làm gi m chi phí T ạ ả Đ (GRADE A)

 Theo dõi không can thi p ệ đươ ư c l a ch n cho BN n nh v LS, tri u ch ng t i thi u và thai ọ ô đi ề ệ ư ô ê không rõ v trí i (GRADE C)

 Ng ưỡ ng β- hCG so v i SA: 1000 mIUI/ml, 1500 mUI/ml và 2000 mUI/ml th ớ ươ ng đươ c dung,

ng ưỡ ng đươ ử u c s d ng tuy thu c vào: ô

1 Ch t l ấ ươ ng c a may SA u

2 Kinh nghi m ng ệ ươ i làm SA,

3 Bi t ê đươ c nguy c và tri u ch ng LS BN ơ ệ ư

4 S co m t cac y u t khac nh UXTC, a thai ư ă ê ô ư đ

không can thi p v i tr ệ ớ ươ ng h p này c n th c hi n sau 48 – 72g sau ơ ầ ư ệ  can thi p tích c c n u: ệ ư ê tri u ch ng c a TNTC xu t hi n, ệ ư u ấ ệ β- hCG t ng > 1000 ho c d ng bình nguyên ă ă ạ

CÁC KHUYẾN CÁO

Evidence level III

CHÂN THÀNH CÁM N Ơ