THEO dõi CHĂM sóc sản PHỤ NHỮNG NGÀY đầu SAU SANH

Sự thu hồi chiều cao của tử cung và vị trí của tử cung trong những ngày đầu hậu sản………5 Hình 2... Từ sự thay đổi tử cung, cổ tử cung, niêm mạc tử cung, sự xuất tiết sảndịch, sự tiết sữ

MỤC LỤC

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

BỘ MÔN PHỤ SẢN

CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP CHUYÊN KHOA CẤP 1 - SẢN PHỤ KHOA

THEO DÕI CHĂM SÓC SẢN PHỤ

NHỮNG NGÀY ĐẦU SAU SANH

Học viên: BS HUỲNH NGỌC THẢO

Giáo viên hướng dẫn:ThS BS NGUYỄN DUY HOÀNG MINH TÂM

Niên khóa: 2014-2016

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

NỘI DUNG 3

1 Định nghĩa thời kỳ hậu sản 3

2 Những thay đổi giải phẫu và sinh l‎ý sau khi sanh 3

2.1 Thay đổi tổng quát ở mẹ ngay sau sanh 3

2.2 Thay đổi ở tử cung 4

2.3 Thay đổi thành bụng 7

2.4 Thay đổi phần phụ, âm hộ, âm đạo 7

2.5 Thay đổi ở hệ tiết niệu 8

2.6 Thay đổi ở vú 8

2.7 Thay đổi sản dịch sau sanh 14

3 Biến chứng thường gặp sau sanh 15

3.1 Xuất huyết hậu sản 15

3.2 Các vấn đề liên quan đến vết thương âm hộ- tầng sinh môn 16

3.3 Biến chứng tiết niệu 16

3.4 Táo bón 18

3.5 Nhiễm trùng hậu sản 18

3.6 Bệnh lý thuyên tắc 20

3.7 Biến chứng ở vú 20

3.7.1 Căng sữa 20

3.7.2 Cương tức tuyến vú 20

3.7.3 Viêm vú 21

3.7.4 Áp xe vú 21

4 Chăm sóc dinh dưỡng cho mẹ và bé sau sanh 22

4.1 Chăm sóc mẹ 22

4.2 Chăm sóc bé 28

KẾT LUẬN 30

TÀI LIỆU THAM KHẢO 31

DANH MỤC CÁC HÌNH HÌNH

Hình 1 Sự thu hồi chiều cao của tử cung và vị trí của tử cung trong những ngày

đầu hậu sản………5

Hình 2 Mặt cắt ngang của tử cung ở vị trí nhau bám bị thoái hóa thay đổi nhiều lần sau sanh……… 6

Hình 3 Giai phẩu học tuyến vú………9

Hình 4 Phản xạ Prolactin……… 10

Hình 5 Phản xạ Oxytocin……… …11

Hình 6 Hỗ trợ và cản trợ Oxytocin……… 12

Hình 7 Sự phát triển tuyến vú qua các giai đoạn……… 13

Hình 8 Ngậm bắt vú đúng sai……… ….14

ĐẶT VẤN ĐỀ

Có thai, sinh con là thiên chức của người phụ nữ.

Từ sự nuôi dưỡng bào thai trải qua một quá trình biến đổi lớn về giảiphẫu, sinh lý, biến động về tình cảm của người phụ nữ để cho ra đời một bé sơsinh Từ sự thay đổi tử cung, cổ tử cung, niêm mạc tử cung, sự xuất tiết sảndịch, sự tiết sữa và những thay đổi khác của sản phụ

Khi có thai cơ quan sinh dục và vú phát triển dần, sau khi sanh các cơquan trên (trừ vú) dần dần trở lại bình thường Thời gian trở lại bình thường củacác cơ quan sinh dục về mặt giải phẫu sinh lí gọi là thời kỳ hậu sản Thời kỳ hậusản về phương diện giải phẫu là sáu tuần lễ (42 ngày) kể từ sau khi sanh, vìnhững người không cho con bú kinh nguyệt có thể xuất hiện trở lại sau thời giannày Thời kỳ này được đánh dấu bằng những hiện tượng chính là sự thu hồi của

tử cung, sự tiết sản dịch, sự tiết sữa, và những thay đổi tổng quát khác

Giai đoạn này cần chăm sóc sản phụ và trẻ em sơ sinh chu đáo, để giúpsản phụ và trẻ sơ sinh thích nghi, cũng như để dự phòng, phát hiện sớm, chẩnđoán chính xác và xử trí kịp thời những bất thường và biến chứng có thể xảy ranhư: xuất huyết hậu sản, nhiễm trùng hậu sản, các biến chứng thường gặp ởtuyến vú…và ở bé

Tuy nhiên, trên thực tế người dân vẫn còn nhiều quan điểm, tập tục sailầm cũng như nhân viên y tế còn nhiều vấn đề hạn chế trong việc chăm sóc hậusản.Tại tuyến y tế cơ sở, thời kỳ hậu sản là sự tiếp tục tự nhiên sau cuộc sanh đẻcủa người phụ nữ, đây là một vấn đề hết sức quan trọng trong việc chăm sóc sứckhỏe trong cộng đồng Người cán bộ y tế cần nắm rõ để giải thích, giáo dục, hỗtrợ và hướng dẫn cụ thể cho sản phụ cũng như thân nhân của họ Giáo dục cho

các bà mẹ có thể diễn ra trong thời gian nằm viện, đặc biệt cho các bà mẹsanh lần đầu và cho cách cho con bú đúng.

Ngày nay, với sự phát triển nhu cầu xã hội ngày càng cao việc chăm sóchậu sản cho một sản phụ rất quan trọng, nhất là ở tuyến y tế cơ sở Do đó, mụctiêu của chúng tôi làm chuyên đề này nhằm vận dụng những kiến thức màchúng tôi đã cập nhật được, giúp sản phụ chăm sóc thời kỳ hậu sản tốt hơn,giảm tỉ lệ các biến chứng hậu sản và sớm phát hiện các bất thường xảy ra chosản phụ giúp cho sản phụ chăm sóc chính mình và cả đứa trẻ mới chào đời làmột tương lai xã hội sau này

NỘI DUNG

1 ĐỊNH NGHĨA:

Hậu sản là khoảng thời gian 6 tuần sau sanh Thời kỳ này cơ quan sinhdục dần dần trở về bình thường, trừ tuyến vú vẫn tiếp tục phát triển để tiết sữa.Thời kỳ hậu sản được đánh dấu bằng những hiện tượng chính là sự thu hồi của

tử cung, sự tiết sản dịch, sự lên sữa và những thay đổi tổng quát khác

2 NHỮNG THAY ĐỔI GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ SAU KHI SANH:

2.1 Thay đổi tổng quát ở mẹ ngay sau sanh:

- Tổng trạng sản phụ tốt hơn trong trường hợp hậu sản thường

- Thân nhiệt bình thường, trừ lúc lên sữa có thể sốt nhẹ

- Nhịp thở sâu và chậm lại

- Mạch hơi chậm trong những ngày đầu, khoảng 60 đến 70 nhịp / phút,

5-6 ngày sau mạch sẽ trở về bình thường

- Huyết áp tăng nhanh thoáng qua trong 4 ngày đầu sau sanh, trở về bìnhthường sau 6-8 tuần Những trường hợp cao huyết áp thai kỳ sau sanh huyết áp

sẽ giảm, ổn định trở lại

- Sản phụ có thể rét run sau khi sanh do sự mất nhiệt và mệt mỏi khi rặnsanh, rét run xảy ra trong thời gian ngắn và mau hết

- Thể tích máu giảm ngay sau sanh do mất máu lúc sanh, trở về bìnhthường như lúc chưa mang thai vào ngày thứ 10 sau sanh

- Công thức máu có chút thay đổi: hồng cầu, bạch cầu và sinh sợi huyếthơi tăng là một hiện tượng sinh lý chống lại sự mất máu khi sanh

- Bể thận và niệu quản bị dãn trong thai kỳ sẽ trở về bình thường từ 2- 8tuần sau sanh

- Sụt cân nhanh: thường giảm 2-6 kg do sanh em bé, sổ nhau, tử cung co hồi, sự bài tiết mồ hôi, mất máu bình thường lúc sanh, sản dịch trong 10 ngày đầu và hiện tượng bài tiết sinh lý sau sanh

- Hiện tượng kinh sớm: nếu không cho con bú khoảng 45 ngày sau có thể

có kinh lại đầu tiên, kinh thường nhiều và kéo dài hơn những kỳ kinh bình thường

2.2 Thay đổi ở tử cung:

2.2.1 Thay đổi ở cơ tử cung:

Lớp cơ ở thân tử cung sau sanh dày khoảng 1cm, nhưng sau đó ngắn lại

và mỏng dần do sự đàn hồi của các sợi cơ, một số sợi cơ thoái hóa mỡ và tiêu đi

- Tử cung trở về kích thước bình thường vào khoảng 6 tuần sau sanh, tuy rằng chẳng khi nào nó trở lại hoàn toàn đúng với tỷ lệ như khi chưa đẻ bao giờ

- Kích thước giảm đi một phần là do máu và mạch máu mất đi và một phần là do sự tiêu hóa một lượng lớn tương bào của các tế bào Số lượng của các tế bào có lẽ không giảm đi nhiều, riêng các sợi cơ ngắn lại và mỏng đi nhiềuhơn so với lúc mang thai

- Sau khi sanh tử cung thay đổi rất rõ ràng, trên lâm sàng nhận thấy 3 hiệntượng:

+ Sự co cứng tử cung: ngay sau sổ nhau tử cung co cứng để thực hiện tắc mạch sinh lý, thành khối chắc gọi là khối cầu an toàn

+ Sự co bóp tử cung: trong những ngày đầu sau sanh tử cung có những cơn co bóp để tống sản dịch ra ngoài

+ Theo dõi sự co hồi tử cung sau sanh: dựa vào đo bề cao tử cung đo từ điểm giữa bờ trên xương vệ đến điểm giữa đáy tử cung, thước dây đo phải áp sát thành bụng

Ngày hậu sản đầu tiên: bề cao tử cung khoảng 13 – 14cm trên khớp vệ.

Đến ngày hậu sản thứ 6: đáy tử cung nằm khoảng giữa rốn và xương vệ

Sau ngày hậu sản 12- 13: tử cung co hồi nhỏ nằm trong khung chậu, không còn

sờ thấy đáy tử cung trên bụng nữa

Tốc độ co hồi tử cung trung bình mỗi ngày nhỏ đi 1cm, nếu tử cung co hồi dướimức này là tử cung co hồi chậm

*Sự co hồi tử cung phụ thuộc vào:

- Sinh con so tử cung co hồi nhanh hơn sinh con rạ

- Tử cung sanh thường co hồi nhanh hơn tử cung mổ sanh

- Những người cho con bú tử cung co hồi nhanh hơn người không chocon bú

-Tử cung bị nhiễm khuẩn co hồi chậm hơn tử cung không bị nhiễmkhuẩn

Trong những ngày sau sanh phải theo dõi co hồi tử cung, nếu tử cung cohồi chậm, sốt, ấn đau tử cung, sản dịch hôi, cần phải khám để phát hiện nhiễmkhuẩn tử cung và điều trị kịp thời, những trường hợp táo bón, bí tiểu tử cungcũng bị đẩy lên cao

Về cân nặng: ngay sau sanh trọng lượng tử cung khoảng 1000gam Do có

sự thoái hóa và teo dần của tử cung nên trọng lượng tử cung giảm còn 500gam

ở tuần lễ hậu sản thứ hai và giảm tiếp còn 100gam rồi ít hơn nữa

Đoạn dưới tử cung thu hồi nhanh hơn cổ tử cung, từ 10cm thu ngắn lạitrở thành eo tử cung vào khoảng ngày thứ 5 của hậu sản

Cổ tử cung ngắn dần và thu nhỏ lại 1.5 – 2cm, khép kín vào ngày thứ 5đến ngày thứ 8 sau sanh Lỗ cổ tử cung đóng lại: lỗ trong đóng 5- 8 ngày sausanh, lỗ ngoài đóng muộn hơn vào ngày thứ 12 sau sanh Lỗ trong cổ tử cungđóng hoàn toàn còn lỗ ngoài hé mở đặc biệt ở những người sanh nhiều lần.Kênh cổ tử cung không còn là hình ống mà thường là hình nón đáy ở dưới

2.2.2 Thay đổi niêm mạc tử cung:

Tạo sản dịch và tái tạo niêm mạc tử cung

Sản dịch là dịch trong đường sinh dục mà chủ yếu là từ buồng tử cungchảy ra ngoài trong những ngày đầu thời kỳ hậu sản Bao gồm:

- Những mảnh vụn của màng rụng

- Những cục máu đông nhỏ từ vết thương nơi nhau bám

- Những chất tiết từ những vết thương ở cổ tử cung, âm đạo…

Niêm mạc tử cung diễn tiến qua 2 giai đoạn:

+ Giai đoạn thoái triển: Trong 14 ngày đầu sau sanh, các ống tuyến vàcác sản bào thoát ra ngoài cùng với sản dịch

+ Giai đoạn phát triển: Các tế bào trụ trong các đáy tuyến sẽ phát triểndưới ảnh hưởng của Estrogen và Progesterone, khoảng 6 tuần đầu để niêm mạc

tử cung được tái tạo lại (có thể thực hiện chu kỳ kinh nguyệt đầu tiên sau sanh,khi mẹ không cho con bú).

Biện pháp giúp tử cung co hồi tốt sau sanh:

+ Cho con bú sớm 30 phút đến 1 giờ sau sanh giúp tử cung co hồi và maulên sữa

+ Xoa bóp tử cung ngoài thành bụng

+ Dùng các thuốc co hồi tử cung nếu có chỉ định

2.3 Thay đổi ở thành bụng:

Ở thành bụng các vết rạn da vẫn còn tồn tại chuyển từ màu hồng đỏ trướcsanh sang màu nâu đen sau sanh, các cơ thành bụng cũng co dần lại, nhưngthành bụng vẫn nhão hơn so với khi chưa có thai, đặc biệt là những người sanhnhiều lần, sanh thai to, đa ối

Sự trở lại ban đầu phụ thuộc nhiều về vận động, tập thể dục của ngườimẹ

2.4 Thay đổi ở phần phụ, âm đạo, âm hộ:

Các dây chằng tử cung, vòi trứng, buồng trứng sau khi sanh dần dần trởlại bình thường về hướng vị trí và độ dài

Âm hộ, âm đạo bị dãn căng trong khi sanh, cũng co dần lại khoảng 15ngày sau để trở lại bình thường

Màng trinh sau khi sanh bị rách chỉ còn di tích của rìa màng trinh

2.5 Thay đổi hệ tiết niệu:

Sau khi sanh, không những thành bàng quang bị phù nề sung huyết, màcòn có cả hiện tượng sung huyết dưới niêm mạc bàng quang Hơn nữa, bàngquang có hiện tượng tăng dung tích và mất nhạy cảm tương đối với áp lực củalượng nước tiểu trong bàng quang, vì vậy phải theo dõi hiện tượng bí tiểu hoặccòn sót nước tiểu sau sanh Tác dụng gây liệt cơ của thuốc mê, đặc biệt là gây têtủy sống, rối loạn thần kinh chức năng tạm thời của bàng quang cũng là yếu tốgóp phần Bể thận và niệu quản bị dãn sẽ trở lại trạng thái bình thường sau sanh

từ 2 -8 tuần lễ

Ứ nước tiểu ở một bàng quang bị chấn thương trong lúc sanh, cộng thêm

bể thận và niệu quản bị dãn, tạo điều kiện thuận lợi cho vi trùng đường tiểu dễphát triển

2.6 Thay đổi ở vú:

Khi mang thai ở 3 tháng cuối, thai phụ đã có sữa non Tuy nhiên, trướctuần lễ thứ 37, thai phụ không nên nặn hay hay xoa bóp bầu vú vì có thể gây racơn gò tử cung dẫn đến sanh non.

Vú được phát triển mạnh sau khi sanh, vú to lên, núm vú dài ra, tĩnhmạch dưới da vú nổi rõ

Các tuyến sữa phát triển to lên để tiết sữa, trên lâm sàng gọi là hiện tượnglên sữa, hiện tượng này thường xảy ra sau sanh khoảng 2-3 ngày

- Cơ chế tiết sữa: Khi có thai nhau thai tiết Estrogen và Progesteron.Estrogen tác động lên sự phát triển của hệ thống dẫn sữa, Progesteron tác độnglên sự phát triển các tiểu thùy và nang tuyến sữa

Sau khi sanh nồng độ Estrogen và Progesteron giảm xuống

Prolactin được tiết ra từ thùy trước tuyến yên giúp sự phân tiết sữa, đồngthời ức chế tiết Estrogen và Progesteron (do đó có kinh chậm lại)

Sau sanh khoảng 2-3 ngày, bà mẹ có sữa trưởng thành, có nhiều bà mẹthấy vú cương tức, nhầm là bị tắc tia sữa, thực ra hiện tượng này sẽ hết sau vàilần trẻ bú

-Oxytocin tiết ra từ thùy sau tuyến yên kích thích sự ép sữa.

- Phản xạ mút bú sữa của trẻ khi bú, kích thích tuyến yên tiết ra Prolactin

và Oxytocin

Sự lên sữa:

Sau khi sanh lượng sữa non tăng dần đến ngày thứ 3 có hiện tượng lên sữa

- Người sanh con so lên sữa vào ngày thứ 3, thứ 4 sau sanh

- Người sanh con rạ lên sữa vào ngày thứ 2, thứ 3 sau sanh

Trên lâm sàng thấy dấu căng tức, các tuyến sữa phát triển nhiều và to lên,các tĩnh mạch dưới da vú nổi rõ, sản phụ có sốt nhẹ, nhức đầu, thân nhiệt trên

380C, mạch nhanh, hiện tượng này có thể kéo dài 24-48 giờ.Sau đó, có sữa chảy

ra khi có hiện tượng lên sữa thật sự các triệu chứng trên sẽ mất đi

Nếu lên sữa mà vẫn còn sốt phải theo dõi có nhiễm trùng nơi nào kháckhông như ở tử cung hay ở vú…

Oxytocin được thùy sau tuyến yên tiết ra tác động đến các tế bào mô cơbao quanh các tuyến kích thích sự ép sữa, làm cho sữa được bài tiết vào trong

ống dẫn sữa rồi vào các xoang chứa sữa rồi đến núm vú Oxytocin cũng cònkích thích lượng Prolactin tiết ra thêm.

-Trong cơ chế tiết sữa, các phản xạ thần kinh từ sự mút sữa và làm trốngbầu sữa mẹ sẽ kích thích tuyến yên tiết ra proclactin và oxytocin, để phát động

sự tiết sữa và gò ép chảy sữa ra, trẻ càng bú nhiều sữa càng được tạo ra nhiềuhơn

Cơ chế tạo sữa: bên trong tuyến vú gồm nhiều nang sữa được tạo thànhbởi các tế bào tiết sữa.

Nang sữa có các tế bào cơ trơn khi co thắt sẽ giúp đẩy sữa ra ngoài, từcác nang sữa, sữa theo các ống chảy ra ngoài, ở phần quầng vú, các ống sữa nởrộng và thành các xoang sữa, là nơi chứa sữa

- Nên cho bé bú hết sữa nếu bú không hết cần vắt bỏ sữa dư để tránhcương tức tuyến vú

Hình 7: Sự phát triển tuyến vú qua các giai đoạn

(Nguồn: Nguyễn Trí Dũng, Hệ sinh dục nữ, Sách Mô học tập 2, ĐHYD TP.HCM, 2005)

Hướng dẫn bà mẹ cách cho con bú:

-Toàn thân trẻ hướng sát về phía mẹ

- Cằm trẻ chạm vào vú mẹ

- Miệng trẻ há rộng

- Môi dưới của trẻ cong ra ngoài

- Phần quầng vú phía trên miệng trẻ thấy ít hơn phía dưới

- Nhìn thấy trẻ mút chậm, mạnh

- Cho trẻ bú hết bầu vú bên này thì chuyển sang cho bú bên kia

- Khi bú trẻ có thể thiu thiu ngủ, cần đánh thức trẻ bằng cách nói chuyệnvới trẻ xoa nhẹ vào bàn chân, kích thích cho trẻ tiếp tục bú

- Khi bú no trẻ sẽ tự nhả núm vú, nếu chưa hết sữa nên vắt hết sữa cònlại, để tuyến sữa rỗng sẽ tạo sữa nhiều hơn, sữa về nhiều hơn

2.7 Thay đổi sản dịch sau sanh:

Sản dịch là từ trong đường sinh dục mà chủ yếu là từ buồng tử cung chảy

ra ngoài trong những ngày đầu thời kỳ hậu sản, bao gồm:

- Những mảnh vụn của màng rụng

- Những cục máu đông nhỏ từ vết thương nơi nhau bám

- Những chất tiết từ những vết thương ở cổ tử cung, âm đạo…do sựsanh đẻ gây ra

Sản dịch có tính chất vô trùng, có mùi tanh nồng, nếu có nhiễm khuẩn sảndich có mùi hôi hoặc có mủ

- 2 – 3 ngày đầu sản dịch có màu đỏ tươi sau đổi mảu đỏ sậm như bã trầu

- 4 – 8 ngày sau sản dịch loãng hơn, lẫn với chất nhầy lờ đờ máu cá

- 8 – 12 ngày sau sản dịch nhầy trong, ít dần khoảng 12 – 18 ngày sau khisanh có ra ít huyết đỏ tươi từ âm đạo đó là kinh non, do niêm mạc tử cung phụchồi sớm Cho con bú vận động sớm tránh ứ động sản dịch, nếu sản dịch ra nhiềuhay kéo dài hay hết rồi ra huyết đỏ trở lại phải nghĩ đến sót nhau

3 BIẾN CHỨNG THƯỜNG GẶP SAU SANH:

Sản phụ cần được theo dõi đề phòng các biến chứng xuất huyết và nhiễmtrùng hậu sản

1 Xuất huyết hậu sản: