ĐỀ CƯƠNG KHÓA LUẬN tốt NGHIỆP BÁC SĨ RĂNG HÀM mặt

Nắm vững được đặcđiểm của lỗ cằm, chúng ta có thể tránh được việc phá hủy thần kinh trong suốt quá trình phẫuthuật ở vùng răng cối nhỏ hàm dưới.. Phẫu thuật đặt Implant vùnggiữa hai lỗ c

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

KHOA RĂNG HÀM MẶT

********

ĐỀ CƯƠNG KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ RĂNG HÀM MẶT

ĐÁNH GIÁ LỖ CẰM VÀ VÒNG NGOẶT TRƯỚC CỦA THẦN KINH CẰM TRÊN CONE BEAM CT

Thực hiện đề tài: SV Nguyễn Phước Lợi Hướng dẫn: ThS Phạm Thị Hương Loan

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TÓM TẮT

Lỗ cằm là một cột mốc giải phẫu quan trọng trong hoạt động nha khoa Hiểu biết rõ vềhình thái lỗ cằm sẽ giúp chúng ta gây tê thần kinh cằm hiệu quả hơn Nắm vững được đặcđiểm của lỗ cằm, chúng ta có thể tránh được việc phá hủy thần kinh trong suốt quá trình phẫuthuật ở vùng răng cối nhỏ hàm dưới Ngày nay, với sự tiến bộ của Nha khoa, Implant đã gắn

bó và dần trở thành một thủ thuật thân thuộc đối với mọi nha sĩ Phẫu thuật đặt Implant vùnggiữa hai lỗ cằm đòi hỏi chúng ta phải có kiến thức chuyên sâu về vùng này, đồng thời phảinắm chắc những thông tin về các cột mốc giải phẫu khác nhau như lỗ cằm, vòng ngoặt trướccủa thần kinh cằm và ống răng cửa hàm dưới Bên cạnh đó, CBCT là một kĩ thuật hình ảnhtương đối mới Nó sẽ cung cấp cho chúng ta một cái nhìn đa chiều về xương sọ mặt và đặcbiệt là liều nhiễm xạ ít hơn so với kĩ thuật CT thông thường Mục đích nghiên cứu của đề tàinày là sử dụng CBCT để xác định và tính toán kích thước, hướng mở của thần kinh cằm; tầnsuất và chiều dài vòng ngoặt trước của thần kinh cằm Những thông tin trong đề tài này có thểgiúp ích cho nhà phẫu thuật khi không có điều kiện đánh giá hình ảnh 3D vùng lỗ cằm

Phương pháp nghiên cứu:

Kết quả:

Kết luận:

MỤC LỤC

MỞ ĐẦU 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

CHƯƠNG I TỔNG QUAN 4

1.1 ỐNG RĂNG DƯỚI 4

1.2 LỖ CẰM 5

1.2.1 Định nghĩa 5

1.2.2 Hình dạng 5

1.2.3 Kích thước 5

1.2.4 Vị trí 5

1.2.5 Số lượng 7

1.2.6 Hướng mở của lỗ cằm 8

1.2.7 Phương pháp khảo sát lỗ cằm 10

1.3 VÒNG NGOẶT TRƯỚC 17

1.3.1 Định nghĩa 17

1.3.2 Các phương pháp khảo sát vòng ngoặt trước trong nha khoa 18

1.3.3 Các nghiên cứu trong và ngoài nước về vòng ngoặt trước 22

CHƯƠNG II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 26

2.2 PHƯƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU 26

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

CHƯƠNG III DỰ KIẾN KẾT QUẢ 32

CHƯƠNG IV BÀN LUẬN 35

TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT VÀ KÍ HIỆU

CBCT: Cone-beam computed tomography

SCT: Spiral computed tomography

cs : cộng sự

ĐH: Đại học

XHD: xương hàm dưới

ORD: ống răng dưới

N: số cá thể trong mẫu nghiên cứu

i

ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH

Tiếng Việt Tiếng Anh

Dây thần kinh xương ổ dưới Inferior alveolar nerve

Bờ dưới xương hàm dưới Lower border of the mandible

Bờ ngoài xương hàm dưới Buccal border of the mandible

Bờ trong xương hàm dưới Lingual border of the mandible

Bờ trong xương hàm dưới Lingual border of the mandible

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Đường đi của thần kinh xương ổ răng dưới

Hình 1.2 Giản đồ miêu tả 4 nhóm mở ra của thần kinh cằm theo Keiser

Hình 1.3 Giản đồ miêu tả 5 nhóm mở ra của thần kinh cằm theo Fabian

Hình 1.4 Phân loại lỗ cằm trên hình ảnh toàn cảnh của Yosue và Brooks

Hình 1.5 Mô tả vòng ngoặt trước

Hình 2.1 Máy chụp CBCT của Bộ môn chẩn đoán hình ảnh

Bảng 3.3 Chiều rộng trung bình lỗ cằm trên hình ảnh CBCT theo giới tính

Bảng 3.4 Chiều cao trung bình lỗ cằm trên hình ảnh CBCT theo giới tính

Bảng 3.5 Góc độ trung bình của ống cằm trên hình ảnh CBCT theo giới tính

Bảng 3.6 Góc độ trung bình của ống cằm trên hình ảnh CBCT theo giới tính

iii

MỞ ĐẦU

Trong những thập niên gần đây, ngành nha khoa trên thế giới nói chung và nha khoa ởViệt Nam nói riêng đã phát triển nhanh chóng Thực tế cho thấy, nhiều vấn đề trước đâytưởng như không thể giải quyết được thì nay đã có những hướng khắc phục mới tiến bộ hơn.Cùng với đó là sự phát triển của ngành vật liệu y sinh học đã đem lại cho khoa học nói chung

và ngành nha khoa nói riêng nhiều vật liệu mới ngày càng tương hợp với cơ thể con người, từ

đó đem lại nhiều lợi ích thiết thực cho bệnh nhân Một trong những bước tiến đáng kể củangành nha khoa là kỹ thuật cấy ghép Implant vào xương hàm nhằm hỗ trợ việc phục hình rănggiả cho những bệnh nhân đã bị mất răng một cách chắc chắn hơn, thẩm mỹ hơn và đặc biệt làkhông ảnh hưởng đến các răng bên cạnh

Trong những năm gần đây, kĩ thuật cấy ghép Implant ngày càng phát triển vượt bậc vàdần trở thành một phần không thể thiếu trong điều trị không chỉ ở phục hình từng phần mà cảphục hình toàn hàm Tuy nhiên, đi kèm với sự phát triển đó là sự xuất hiện ngày càng nhiềubiến chứng khi thực hiện cấy ghép implant Những trường hợp rối loạn cảm giác hay chảymáu dữ dội ngày càng phổ biến sau phẫu thuật Đặc biệt là vùng giữa hai lỗ cằm, trước đâyđược coi là vùng an toàn trong phẫu thuật nói chung cũng như là cấy ghép implant nói riêng.Tuy nhiên, ngày nay vùng này được cho là kém an toàn hay có thể nói là không an toàn nữa.Theo khảo sát, tỉ lệ rối loạn cảm giác vĩnh viễn ở môi dưới sau khi đặt implant ở vùng lỗ cằmđược báo cáo là 7% - 10% [42], [63] Những biến chứng như mất cảm giác vùng môi và cằm

có thể dẫn đến cắn môi, thay đổi phát âm và sự giảm tiết nước bọt, điều này tác động khôngnhỏ đến những sinh hoạt hằng ngày của bệnh nhân [17], [45] Đứng trước những biến chứng

đó, một kế hoạch tiền phẫu thuật cần được đánh giá một cách chính xác, hiểu rõ các cấu trúcgiải phẫu có liên quan cũng như những biến đổi của nó sẽ góp phần vào việc thành công trongđiều trị Những cấu trúc giải phẫu quan trọng cần được khảo sát trước khi tiến hành cấy ghépImplant vùng này đầu tiên phải kể đến đó là lỗ cằm và vòng ngoặt trước của thần kinh cằm.Việc tìm hiểu sâu về lỗ cằm và vòng ngoặt trước là rất cần thiết, để có những chẩn đoán,

kế hoạch điều trị và xử trí hợp lý, tránh được các biến chứng xảy ra như đã đề cập ở trên.Trong quá khứ, việc nghiên cứu lỗ cằm và vòng ngoặt trước gặp nhiều khó khăn dođược tiến hành chủ yếu trên tử thi Ngày nay, với sự phát triển của chẩn đoán hình ảnh, các kĩthuật chụp chiếu mới được cập nhật liên tục và được ứng dụng vào nhiều lĩnh vực Có rấtnhiều nghiên cứu về lỗ cằm và vòng ngoặt trước của thần kinh cằm đã được thực hiện, đặc

biệt là nghiên cứu trên phim quanh chóp và hình ảnh toàn cảnh Tuy nhiên, kết quả đạt đượccòn gây nhiều tranh cãi và nhiều tác giả kết luận rằng phim quanh chóp và hình ảnh toàn cảnhcho cái nhìn không chính xác về vòng ngoặt trước của thần kinh cằm CT canner ra đời, cáctác giả trên thế giới đã tiến hành đo kích thước răng người trên hình ảnh CT cho kết quảtương đối chính xác với sai số so với đo trên răng thật là rất thấp, nhưng nhược điểm của

kĩ thuật CT Scan là giá thành cao và lượng tia X nhiều Mười năm trở lại đây, cùng với sự

ra đời của kĩ thuật Cone beam CT đã được ứng dụng rộng rãi trong X quang vùng hàmmặt với ưu điểm giá thành hạ, lượng tia X cho bệnh nhân thấp, hình ảnh rõ nét và quan sáttheo 3 mặt phẳng cắt, có thể dựng lại hình ảnh 3D trên phần mềm Cone beam CT (CBCT)

đã cho phép chúng ta hình dung tốt hơn giải phẫu của ống răng dưới nói chung cũng như

lỗ cằm và vòng ngoặt trước nói riêng Việc thấy được lỗ cằm và vòng ngoặt trước ở cả bachiều không gian giúp ta lấy được thông tin cần thiết cho chẩn đoán và điều trị, từ đó cóthể tránh được những biến chứng không mong muốn trong phẫu thuật vùng cằm

Để góp phần chẩn đoán và lập kế hoạch điều trị tốt hơn cho các phẫu thuật nhổ răng,

mở xương, đặc biệt là phẫu thuật cấy ghép răng, phẫu thuật tạo hình hàm mặt… chúng tôi

tiến hành đề tài: “ Đánh giá lỗ cằm và vòng ngoặt trước của thần kinh cằm ở Việt Nam, bằng CBCT”.

2

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1. Mục tiêu tổng quát

 Khảo sát đặc điểm của lỗ cằm trên hình ảnh CBCT

 Khảo sát đặc điểm vòng ngoặt trước của thần kinh cằm trên hình ảnh CBCT

2 Mục tiêu chuyên biệt

 Xác định kích thước lỗ cằm

 Đếm số lượng lỗ cằm phụ

 Xác định được hướng mở của ống cằm trên mặt phẳng đứng ngang và mặtphẳng ngang

 Mô tả vị trí, chiều dài và tần suất của vòng ngoặt trước

 Xác định có hay không sự khác biệt giữa giới, vị trí bên hàm và tính chất cònrăng trên hàm

 Từ chiều dài của vòng ngoặt trước có thể đưa ra vùng an toàn khi đặt implant ởvùng giữa hai lỗ cằm

CHƯƠNG I TỔNG QUAN

1.1 ỐNG RĂNG DƯỚI

Ống răng dưới chứa bó mạch - thần kinh răng dưới là mốc giải phẫu rất quan trọngtrong cấy ghép Implant hàm dưới Khoảng cách từ mào sống hàm đến ống răng dưới làchiều cao ứng dụng trong phẫu thuật để cấy Implant hàm dưới Chiều cao này quyết địnhcho việc chọn chiều dài của trụ Implant

Hình 1.1: Đường đi của thần kinh xương ổ răng dưới.

Đường đi của ống răng dưới bắt đầu từ lỗ ống răng dưới, cạnh gai Spix, ở mặttrong của cành lên xương hàm dưới, chạy chếch xuống dưới và ra trước ở cành lên, sau

đó chạy ngang ra trước ở thân xương hàm dưới, phía dưới các chóp chân răng hàmdưới và kết thúc ở lỗ cằm, mặt phía má của xương hàm dưới, tương ứng với vùng chópchóp răng cối nhỏ Tại đây, dây thần kinh xương ổ dưới chia là hai nhánh tận, một nhánh

là dây thần kinh cằm và nhánh còn lại là thần kinh răng cửa Dây thần kinh cằm khi chui

ra khỏi lỗ cằm chia 3 nhánh có đường kính khác nhau: nhánh thứ nhất chi phối cảmgiác da vùng cằm, các nhánh còn lại chi phối cảm giác da môi, niêm mạc và nướu đến

4

răng cối nhỏ thứ hai [44], [54] Thần kinh răng cửa chi phối cảm giác cho vùng răngtrước hàm dưới.

1.2 LỖ CẰM

1.2.1 Định nghĩa

Lỗ cằm là một lỗ mở nhỏ nằm ở vị trí trước bên của mặt ngoài xương hàm dưới Lỗcằm cho bó mạch thần kinh và mạch máu cằm đi qua, thường nằm ở bên dưới khoảnggiữa hai răng cối nhỏ hoặc ở bên dưới chóp chân răng cối nhỏ thứ hai [56]

Lỗ cằm đánh dấu sự kết thúc của ống răng dưới trong xương hàm, qua đó thần kinh

và mạch máu xương ổ răng dưới đi qua Theo quan điểm này, ống răng dưới chia đôitạo thành ống cửa và ống cằm Bó mạch thần kinh cằm đi qua lỗ cằm, chi phối cảm giác

và cấp máu cho vùng mô mềm của cằm, môi dưới và nướu từng bên của hàm dưới [51]

1.2.2 Hình dạng

Lỗ cằm thường có hai dạng là dạng tròn và oval hay elip

Theo Mbajiorgu và cs (1998), có hai dạng lỗ cằm được tìm thấy ở mẫu hàm dướicủa người Zimbabwean: dạng tròn chiếm 43,8% và oval chiếm 56,3% Trong khi đó,Grershenson A và cs (1986) nghiên cứu trên 525 mẫu hàm dưới khô và 50 tử thi, ghinhận dạng tròn chiếm 34,5% và dạng oval chiếm 65,5% [4]

1.2.3 Kích thước

Neiva và cs (2004) [45] tiến hành phân tích hình thái lỗ cằm trên 22 hộp sọ ngườiCaucasian, thu được chiều cao trung bình của lỗ cằm là 3,47±0,71mm và chiều rộngtrung bình là 3,59±0,8mm

Apinhasmit và cs (2006) [6] nghiên cứu trên 106 sọ người Thái và tìm thấy chiềurộng trung bình của lỗ cằm là 2,8±0,7mm

Có nhiều nghiên cứu khác báo cáo đường kính trung bình của lỗ cằm là 3,5mm,5mm

1.2.4 Vị trí

Vị trí của lỗ cằm khác nhau trên mặt phẳng đứng ngang và mặt phẳng dọc

Phương pháp xác định vị trí lỗ cằm phổ biến nhất được đề nghị bởi Fishel và cs(1976) [18] và Green (1987) [19] Vị trí theo chiều ngang của lỗ cằm được ghi nhậntheo các đường thẳng đi qua chóp của một răng hoặc nằm giữa hai răng Có thể chiathành 6 nhóm:

- Vị trí 1: nằm phía trước răng cối nhỏ thứ nhất

- Vị trí 2: nằm trên đường thẳng đi qua trục răng cối nhỏ thứ nhất

- Vị trí 3: nằm giữa hai răng cối nhỏ thứ nhất và thứ hai

- Vị trí 4: nằm trên đường thẳng đi qua trục răng cối nhỏ thứ hai

- Vị trí 5: nằm giữa răng cối nhỏ thứ hai và răng cối lớn thứ nhất

- Vị trí 6: nằm trên đường thẳng đi qua trục răng cối lớn thứ nhất [19]

Theo như phân loại này thì lỗ cằm thường nằm ở vị trí chóp chân răng cối nhỏ thứhai hoặc giữa chóp hai răng cối nhỏ Theo một số nghiên cứu thì có sự khác nhau giữacác chủng tộc với nhau Chẳng hạn như, Wang và cs (1986) [4] nghiên cứu trên chủngtộc người Hoa cho thấy lỗ cằm nằm ở vị trí về phía chóp của răng cối nhỏ thứ hai, trongkhi đó ngược lại ở chủng tộc Caucasian, Fishel và cs (1976) [18] và Neiva và cs (2004)[45] báo cáo rằng vị trí phổ biến của lỗ cằm nằm ở giữa chóp hai chân răng cối nhỏ.Ngoài ra, lỗ cằm có thể nằm ở vị trí không phổ biến như ở răng nanh hoặc phía sau răngcối lớn thứ nhất

Vị trí lỗ cằm cũng được xác định theo chiều dọc Fishel và cs (1976) [18] tiến hànhnghiên cứu vị trí của lỗ cằm theo chiều dọc trên 936 bệnh nhân ở vị trí răng cối nhỏ thứnhất Kết quả thu được lỗ cằm nằm về phía trán của chóp chân răng chiếm 38,6%, tạichóp chiếm 15,4% và dưới chóp chiếm 46% Vị trí của lỗ cằm khi so với răng cối nhỏthứ hai là 24,5% về phía trán, 13,9% tại chóp và 61,6% dưới chóp chân răng Ta thấy cóđến 25 – 38% lỗ cằm nằm ở vị trí về phía trán đối với chóp chân răng cối nhỏ, do đó nógây ra thách thức đối với việc đặt implant ở vùng răng cối nhỏ hàm dưới

Theo kết quả của những nghiên cứu trên, chúng ta có thể thấy rằng vị trí của lỗ cằmkhông cố định cả trên mặt phẳng đứng dọc và đứng ngang

Một vài nghiên cứu sử dụng các cột mốc giải phẫu khác để định vị lỗ cằm chẳng hạnnhư khoảng cách từ đường giữa của XHD đến lỗ cằm Athong và cs (2005) ghi nhận lỗ

6

cằm nằm cách đường giữa 28 mm và cách bờ dưới XHD 14 – 15 mm [31] Neiva và cs(2004) [45] cho thấy khoảng cách từ lỗ cằm đến đường giữa là 27,61±2,29 mm, vàkhoảng cách giữa hai lỗ cằm là 55,23±5,34 mm, khoảng cách đến dường nối men –cement răng cối nhỏ là 15,52±2,37 mm, đến vị trí dưới nhất của bờ dưới XHD là12,0±1,67 mm.

Một vài tác giả khác tính toán vị trí lỗ cằm dựa trên cột mốc mô mềm Song và cs(2007) [55] ghi nhận lỗ cằm nằm cách khóe mép 20,4±3,9 mm về phía dưới và 3,3±2,9

mm về phía giữa, khoảng cách trung bình giữa khóe mép và lỗ cằm là 20,9±3,8 mm vàgóc theo chiều dọc giữa hai cấu trúc này là 9,2±8,1o

Có một vài tác giả sử dụng mào xương ổ để làm cột mốc đo đạc Tuy nhiên, cột mốcnày thì không ổn định bởi vì mức độ tiêu mào xương ổ khác nhau Ví dụ như, sau khinhổ răng và có sự tiêu xương ổ, lỗ cằm nằm sát mào xương ổ hơn Trong những trườnghợp mức độ tiêu xương dữ dội, lỗ cằm và đoạn cuối của thần kinh xương ổ dưới đượctìm thấy ở sát bề mặt xương và ngay dưới nướu

1.2.5 Số lượng

Theo nhiều nghiên cứu trên thế giới thì số lượng lỗ cằm mỗi bên có thể nhiều hơnmột Có một vài tác giả mô tả sự có mặt lỗ phụ trên XHD qua những nghiên cứu giảiphẫu và hình ảnh X quang Những thuật ngữ và phân loại về những lỗ phụ này thì đadạng và lẫn lộn Những tên gọi như nhiều lỗ cằm, lỗ phụ hàm dưới, lỗ cằm cửa, lỗ cằmđôi, lỗ cằm phụ, lỗ má phụ, lỗ dinh dưỡng, lỗ giữa xương ổ, lỗ cửa đã được sử dụng đểđặt tên cho những biến thể khác nhau về mặt giải phẫu của cùng một cấu trúc Nhữngtên gọi này khác nhau dựa trên vị trí của chúng ở XHD, kích thước và số lượng Thuậtngữ lỗ cằm phụ nên bao gồm tất cả những lỗ thêm vào bên cạnh lỗ cằm Mặc dù có mộtvài nghiên cứu yêu cầu chỉ có thể gọi là lỗ cằm phụ khi có sự tiếp tục của ống răng dưới[47] Tuy nhiên, để đơn giản hóa thuật ngữ của các biến thể này, chúng ta kết hợp tất cả

bỏ qua một vài thiếu sót về số lượng, vị trí, kích thước dưới tên gọi là lỗ cằm phụ Ngoại

lệ duy nhất là lỗ chỉ gồm mạch máu bên trong thì được gọi là lỗ nuôi dưỡng và lỗ cótính liên tục với ống răng dưới được xác định bằng CBCT và liên tục với thần kinhxương ổ dưới thì được gọi là lỗ cằm phụ thật sự Thuật ngữ này giúp cho chúng ta giaotiếp dễ dàng cả trong lý thuyết lẫn lâm sàng

Sự hình thành những lỗ cằm phụ được cho là kết quả của một sự phân nhánh sớmcủa thần kinh xương ổ dưới trước khi thoát ra khỏi lỗ cằm trong suốt tuần thứ 12 củathai kì Tỉ lệ xuất hiện lỗ cằm phụ được báo cáo trong y văn vào khoảng từ 0,88% đến10,66% và điều này thường liên quan đến chủng tộc Ví dụ như theo nghiên cứu củaSawyer và cs (1998) đánh giá về tỉ lệ xuất hiện của lỗ cằm phụ trên sọ của 4 nhóm dânsố: người Mĩ da trắng 1,4%, người Ấn 1,5% so sánh với người Mỹ gốc Phi 5,7% vàngười Ấn pre – Columbian Nazca 9,0% [4] Một vài nghiên cứu khác tìm thấy tỉ lệ cóhai lỗ cằm phụ chiếm 1,8% (N=110) khi nghiên cứu trên sọ người châu Á và 10%(N=50) khi nghiên cứu trên tử thi Khi đánh giá bằng CBCT, lỗ cằm phụ thường có xuhướng nằm ở vị trí chóp chân răng cối lớn thứ nhất và vùng phía sau hoặc phía dưới lỗcằm [33].

Ngược lại, de Freitas và cs (1979) không tìm thấy lỗ cằm trên một vài sọ khi nghiêncứu trên 1435 mẫu XHD khô, lỗ cằm không hiện diện hai lần ở bên phải (0,06%) và mộtlần ở bên trái (0,03%) Lỗ cằm vắng mặt ở cả hai bên thì thường rất hiếm, chỉ được báocáo như những ca lâm sàng [20]

Khi lỗ cằm phụ được tìm thấy ở bệnh nhân, lưu ý đặc biệt đến nó thì rất cần thiết, đểđạt được một phẫu thuật an toàn và thành công Việc làm tổn thương bó mạch thần kinh

và mạch máu bên trong lỗ cằm phụ dẫn đến chảy máu, đau sau phẫu thuật và rối loạncảm giác, Vì thế, việc xác định có hay không có lỗ cằm phụ cũng như các cấu trúc giảiphẫu khác trên phim 3D là cần thiết và quan trọng trong việc thiết lập kế hoạch trướcđiều trị; góp phần làm giảm tỉ lệ biến chứng không mong muốn khi điều trị

Kieser và cs (2002) phân loại hướng mở ra của lỗ cằm thành 4 nhóm: ra sau, ratrước, vuông góc và nhiều lỗ mở Ông nghiên cứu hướng mở ra của ống cằm trên 117 sọngười Negro, 114 sọ người Caucasoid và 100 sọ người pre – contact Maori Trong số tất

8

Loại 1

Loại 2

cả những sọ người Caucasoid và Maori, dạng phổ biến nhất của ống cằm là hướng rasau (86,7% sọ Caucasoid nam, 90,2% sọ Caucasoid nữ; 85,5% sọ Maori nam, 93,1% sọMaori nữ) Trong khi đó, ở sọ người da đen, dạng phổ biến nhất là vuông góc với 45,8%

sọ nam và 45,0% sọ nữ [27]

Hình 1.2 Giản đồ miêu tả 4 nhóm mở ra của thần kinh cằm: loại 1, mở ra sau;

loại 2, mở ra trước; loại 3, vuông góc; loại 4, nhiều lỗ mở.

Faibian (2007) [16] đo đạc trên 100 mẫu hàm người Tanzanian và ghi nhận hướng

mở của lỗ cằm là lên trên chiếm 44%, ra sau và lên trên chiếm 40%, phía bên chiếm10%, ra trước (gần) chiếm 3% và ra sau chiếm 3%

Hình 1.3 Giản đồ miêu tả 5 nhóm mở ra của thần kinh cằm:

A = lên trên, B = ra sau và lên trên, C = ra bên, D = ra trước, E = ra sau.

Igbighi và Lebona (2005) [24] nghiên cứu trên 70 mẫu hàm dưới người Malawian vàApinhasmit và cs (2006) [6] nghiên cứu trên 106 mẫu hàm dưới người Thái, ghi nhậnhướng mở phổ biến của lỗ cằm là ra sau và lên trên

Hu và cs (2007) [22], phân hướng mở của thần kinh cằm đến lỗ cằm thành ba dạng

Neiva F và cs (2004) [45] tiến hành nghiên cứu trên 22 sọ người Caucasian ghinhận được: chiều cao trung bình của lỗ cằm là 3,47±0,71 mm, chiều rộng trung bình

là 3,59±0,8 mm, vị trí phổ biến nhất của lỗ cằm là giữa hai răng cối nhỏ về phía chópchiếm 58% và dưới chóp răng cối nhỏ thứ hai chiếm 42% Ngoài ra, ở nghiên cứunày còn ghi nhận vị trí của lỗ cằm so với đường nối men – cement, bờ dưới xươnghàm dưới, đường giữa xương hàm và khoảng cách giữa hai lỗ cằm Tuy nhiên, ởnghiên cứu này không ghi nhận hình dạng, số lượng và chiều hướng của lỗ cằm.Singh R và Srivastav A.K (2010) [52] sử dụng 100 mẫu xương hàm dưới khôkhông biết giới tính ở Bộ môn Giải phẫu, trường Đại học Y khoa CSM, Lucknow

UP, Ấn Độ Nghiên cứu ghi nhận được: ở phần hàm phải dạng oval chiếm 6% vàdạng tròn chiếm 94%, ở phần hàm trái oval chiếm 13% và tròn chiếm 87%; đườngkính trung bình lỗ cằm là 2,79 mm (hàm phải) và 2,57 mm (hàm trái); vị trí thườnggặp của lỗ cằm là dưới chóp chân răng cối nhỏ thứ hai (68,8%), tiếp theo là giữa hairăng cối nhỏ (17,8%), giữa răng cối nhỏ thứ hai và răng cối lớn thứ nhất (11,5%),dưới chóp chân răng cối lớn thứ nhất (2,1%); lỗ cằm phụ xuất hiện ở 13 hàm trong đó

5 hàm nằm ở phần hàm phải và 8 hàm nằm ở phần hàm trái, với đường kính trungbình là 1mm, vị trí thường gặp nhất là dưới chóp chân răng cối lớn thứ nhất (8 hàm).Udhaya K và cs (2013) [60] ghi nhận vị trí phổ biến nhất của lỗ cằm là dưới chópchân răng cối nhỏ thứ hai (52,22%) khi nghiên cứu trên 90 mẫu hàm khô người Nam

Ấn Đồng thời, ông cũng ghi nhận được: lỗ cằm với dạng oval chiếm 83,33%, dạngtròn chiếm 16,67%; hướng mở phổ biến nhất của lỗ cằm là ra sau và lên trên (83% ởphần hàm phải và 80% ở phần hàm trái); lỗ cằm phụ hiện diện ở 5,55% mẫu Ởnghiên cứu này có nghiên cứu về hướng mở của lỗ cằm tuy nhiên lại không ghi nhậnkích thước lỗ cằm

Ở Việt Nam, nghiên cứu của Thái Thanh Mỹ và cs (2006) [1] trên 53 xương hàmdưới khô trong bộ sưu tập của Nguyễn Quang Quyền hiện lưu giữ tại bộ môn Giảiphẫu học, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh ghi nhận số lượng, hình dạng, kíchthước và hướng mở của lỗ cằm đồng thời cũng kết hợp với phim quanh chóp để khảosát Kết quả thu được: 87,74% có một lỗ cằm, các biến thể về số lượng chiếm tỉ lệđáng kể ( 12, 26%), thường xuất hiện ở bên phải hơn (p < 0,05); dạng bầu dục chiếm

đa số ( 66,04%) so với dạng tròn ( 33,96%); đường kính lớn và nhỏ trung bình lần

10

lượt là 3,31 ± 0,90 mm và 2,05 ± 0,73 mm; hướng mở chủ yếu là ra sau và lên trên( 83,02%); vị trí thường găp nhất là ở vùng chóp răng cối nhỏ thứ hai ( 71,69%).

Philips và cs (1990) tìm thấy lỗ cằm trên 75% (N=75) phim quanh chóp và ở vịtrí cách chóp răng cối nhỏ thứ hai trung bình 3,8 mm về phía gần Trong khi đóngược lại, Fishel và cs (1976) tìm thấy lỗ cằm chỉ trên 46,8% (N=1000) phim quanhchóp [4]

Tuy nhiên, hình ảnh quanh chóp cũng có những khuyết điểm đáng lưu ý Trướchết là một sự biến dạng có thể xảy ra do gập góc và điều này có thể đưa đến khôngthể tìm thấy lỗ cằm Thứ hai là khi lỗ cằm nằm dưới chóp thì nó khó có thể chụpđược trên phim Thứ ba là xương hàm dưới mỏng, nó gây khó khăn trong việc xácđịnh lỗ cằm do thiếu độ tương phản

Chụp X quang quanh chóp đứng ở vùng này có thể cho thấy vị trí lỗ cằm, nhưngkhi sử dụng chụp X quang ngang thì không vì lượng tia X không mở rộng đủ xa vềphía chóp để thấy được lỗ cằm Để tăng khả năng tìm thấy lỗ cằm, Moiseiwitsch JR

đề nghị sử dụng một tấm cắn dọc và một phim toàn cảnh kết hợp với một phim quanhchóp ngang Ngeow WC (2010) [46] cũng đề nghị kĩ thuật chụp hai hình ảnh quanhchóp với góc độ khác nhau (kĩ thuật parallax), để xác định chính xác mối liên hệ giữarăng cối nhỏ và lỗ cằm

xác định Trong mẫu gồm 297 bệnh nhân, dạng phổ biến nhất là tách biệt (43%), tiếptheo là phân tán (24%), liên tục (21%) và không xác định (12%) Ở một nghiên cứukhác sau khi so sánh hai phương pháp chụp X quang và giải phẫu trên bốn sọ người,Yosue và Brook kết luận phim quanh chóp và phim toàn cảnh phản ánh vị trí thực tếcủa lỗ cằm trên sọ người < 50%.

Hình 1.4 Phân loại lỗ cằm trên hình ảnh toàn cảnh của Yosue và Brooks

A = liên tục, B = tách biệt, C = phân tán, D = không xác định.

Jacobs và cs (2004) [29] cũng ghi nhận sự xuất hiện của lỗ cằm trên hình ảnhtoàn cảnh là 94% (N=545), nhưng chỉ có 49% trường hợp là thấy rõ ràng

Có một vài giải thích cho việc tại sao lỗ cằm không xuất hiện trên hình ảnh Xquang Yosue và Brooks giả định rằng: điều này có thể do khó khăn trong việc phânbiệt lỗ cằm và vùng mỏng xương, xương hàm dưới mỏng không tạo được độ tươngphản X quang, phim X quang quá tối, hoặc do lớp vỏ xương phía lưỡi quá dày và lỗcằm không đủ để giảm độ đặc của xương trên phim nên không thể tìm thấy ở hìnhảnh X quang Ngoài ra, sự biến dạng hình ảnh xảy ra do vị trí của đầu bệnh nhâncũng góp phần sai lệch khi xác định lỗ cằm

Chkoura A và cs (2013) [13] nghiên cứu trên 377 hình ảnh toàn cảnh có chọn lọc

để đánh giá vị trí và tính đối xứng của lỗ cằm ở hai nhóm nam và nữ Kết quả thuđược là vị trí phổ biến nhất của lỗ cằm là dưới chóp chân răng cối nhỏ thứ hai (65,6%nam và 60,6% nữ), tiếp theo vị trí giữa hai răng cối nhỏ (26,2% nam và 32,9% nữ) và

lỗ cằm thể hiện tính đối xứng ở 79% trường hợp

Hình ảnh X quang kĩ thuật số cũng được sử dụng để khảo sát vị trí của lỗ cằm Ví

dụ như, trong nghiên cứu của Gungor K và cs (2006) [21] ở 361 bệnh nhân sử dụnghình ảnh toàn cảnh kĩ thuật số, kết quả thu được có 71,5% trường hợp lỗ cằm nằmgiữa hai răng cối nhỏ và 22,4% nằm dưới chóp răng cối nhỏ thứ hai; tính đối xứnghai bên thể hiện ở 85,8% mẫu Ở nghiên cứu khác, hình ảnh toàn cảnh kĩ thuật sốđược sử dụng để đánh giá sự xuất hiện của lỗ cằm phụ trên 860 bệnh nhân, kết quảghi nhận được là 10% trường hợp có lỗ cằm phụ [5] X quang kĩ thuật số thì có nhiềuthuận lợi hơn so với phim X quang thông thường như tốc độ nhanh, tiện lợi, khôngcần phòng tối, cải thiện hình ảnh trên máy tính, giảm ô nhiễm môi trường và hướngdẫn bệnh nhân tốt hơn Nó cũng giảm liều phơi nhiễm tia X cho bệnh nhân khoảng từ

12

50 – 80% khi so sánh với phim X quang thông thường Tuy nhiên, những nghiên cứugần đây cho thấy tổng lượng nhiễm xạ khi chụp X quang kĩ thuật số tăng lên do thóiquen chụp lại nhiều lần của người chụp.

1.2.7.4 Chụp cắt lớp điện toán (CT)

Chụp cắt lớp điện toán có nhiều thuận lợi hơn X quang quy ước vì cung cấp hìnhảnh của các lát cắt mỏng rõ ràng và chính xác ở nhiều mặt phẳng mà không bị trùnglắp Có thể quan sát cấu trúc trên ba chiều trong không gian

Tuy nhiên thời gian chụp còn dài, chi phí chụp đắt tiền và trang thiết bị đắt tiền,cũng như các lát được dựng lại cho chất lượng hình ảnh không quá tốt là nhược điểmcủa kỹ thuật này

Sonick và cs (1994) tìm thấy sai lệch trung bình xảy ra khi đánh giá xương trênphim toàn cảnh là 24%, trên phim quanh chóp là 14% và chỉ có 1,8% trên hình ảnhcắt lớp Vì thế, ông kết luận rằng hình ảnh cắt lớp thì chính xác hơn hình ảnh Xquang thông thường [32]

Jacobs và cs (2002) [29] tìm thấy 100% lỗ cằm với hình ảnh CT Pyun và cs(2013) [232] nghiên cứu đường đi theo hướng má – lưỡi của ống răng dưới và lỗ cằmtrên hình ảnh SCT và hình ảnh toàn cảnh Tác giả báo cáo rằng vị trí phổ biến nhấtcủa lỗ cằm là ở phía gần chân răng cối nhỏ thứ hai (67%) và đồng thời vị trí của lỗcằm cũng ảnh hưởng đến hướng của ống răng dưới

Ở Việt Nam, trong nghiên cứu của Cao Thị Thanh Nhã và cộng sự (2013) [2] vềđặc điểm của ống răng dưới vùng răng sau trên hình ảnh MSCT Tác giả ghi nhậnđường kính đứng và đường kính ngang lần lượt của lỗ cằm là 2,93±0,73 mm và3,69±1,07 mm; vị trí phổ biến nhất của lỗ cằm theo chiều ngang nằm ngay vùng chópchân răng cối nhỏ hàm dưới; 1,3% trường hợp có lỗ cằm phụ Nghiên cứu này khôngghi nhận chiều hường mở của lỗ cằm

1.2.7.5 Hình ảnh cone beam CT (CBCT):

 Sơ lược về kĩ thuật CBCT:

CBCT được sử dụng từ năm 1982 [9], [37], để chụp mạch và sau đó được ứngdụng trong hàm mặt Nó sử dụng nguồn tia ion hóa phân kỳ hoặc hình nón Bộphận cảm biến tia được gắn chặt vào giàn xoay tròn để thu nhận hình ảnh liên tiếp

của vật cho hình quét trọn vẹn, đầy đủ hình ảnh bao quanh vùng cần xem xét

Kĩ thuật CBCT sử dụng phần cảm biến theo vùng chứ không phải cảm biếntheo dạng đường thẳng như CT scanner Phần cảm biến này kết hợp với chùm tia

3 chiều, cùng với chuẩn trực dạng ống để cho chùm tia có dạng hình nón Donguồn tia hợp nhất với toàn bộ vùng cần chụp nên chỉ cần một lần quét của giànxoay là đủ để thu thập đầy đủ thông tin để tái tạo hình ảnh, cho số liệu tổng thể vềthể tích của vật Do đặc tính này nên nó cho kết quả nhanh hơn kĩ thuậtCTscanner và do đó đỡ tốn kém hơn Sự tổng hợp hình ảnh và thu nhận hình ảnhmột cách đặc biệt của hệ thống này giúp phản ánh các đặc tính của vật theo 3chiều không gian

Kỹ thuật cone beam CT liên quan đến việc quét 360°, trong đó nguồn tia vàđầu đọc di chuyển xung quanh đầu của bệnh nhân, ở tư thế bệnh nhân đứng hoặcngồi ổn định Với khoảng thời gian nhất định, hình ảnh chiếu duynhất, được gọi là hình ảnh "cơ sở" được ghi lại Nó tương tự như hình ảnh trênphim mặt nghiêng cephalometric Các hình ảnh chiếu cơ sở được gọi là các dữliệu kế hoạch Chương trình phần mềm kết hợp các thuật toán phức tạp, sử dụngcác dữ liệu hình ảnh để thiết lập một khối dữ liệu 3D, mà có thể được sử dụng

để cung cấp hình ảnh tái thiết chính theo 3 chiều

 Lợi ích của kĩ thuật CBCT:

- Về kích thước và chi phí: phim CBCT này có kích thước nhỏ hơn rất nhiều so

với phim CTscanner thông thường và chi phí chỉ bằng 1/4 đến 1/5 so vớiphim CTscanner Cả 2 đặc điểm này làm cho phim được sử dụng phổ biếnhơn trong phòng khám răng

- Về quét tốc độ cao: so sánh với phim CT thì thời gian quét phim ngắn hơn,dưới 30 giây do phim CBCT chỉ cần quét một lần còn phim CTscanner cầnnhiều vòng xoay để thu thập toàn bộ hình ảnh của vật

- Về độ phân giải dưới 1 milimet: phim CBCT cho hình ảnh kích thước từ 0.125 đến0.4 mm Độ phân giải này rất phù hợp với ứng dụng ở vùng hàm mặt

- Liều tia cho bệnh nhân thấp: phim CBCT có lượng tia cao hơn các loại phim

chụp 2D trong nha khoa, nhưng lại có lợi ích chẩn đoán cao hơn các phim đó

14

Tuy nhiên, khi so sánh với phim CTscanner thông thường chụp vùng đầu chothấy lượng tia giảm 51% - 96%

- Phân tích đa chiều: có thể xem cấu trúc, đo đạc và xem số liệu trên phim bằng máytính cá nhân Hơn nữa, phần mềm có thể được mở rộng cho những ứng dụngchuyên biệt như trong implant và phân tích chỉnh hình răng mặt

 Những ứng dụng hiện nay của Cone Beam:

- Trong cấy ghép nha khoa

- Chỉnh hình răng mặt và phim đo sọ mặt ba chiều không gian

- Định vị ống thần kinh răng dưới

- Khảo sát khớp thái dương hàm

- Các bệnh lý vùng răng hàm mặt

- Tạo mẫu nhanh

- Phẩu thuật nội soi răng hàm mặt

 Những nghiên cứu về lỗ cằm trên CBCT

Parnia F và cs (2012) [48] tìm thấy lỗ cằm ở 100% (N=96) trường hợp khi sửdụng hình ảnh CBCT Tuy nhiên, tác giả cũng ghi nhận chỉ có 68,8% lỗ cằm ởbên phải và 67,7% lỗ cằm ở bên trái thì hiển thị rõ ràng

Khojastepour L và cs (2015) [36] nghiên cứu về lỗ cằm trên 156 hình ảnhCBCT Tác giả ghi nhận được vị trí phổ biến nhất của lỗ cằm nằm ở chóp chânrăng cối nhỏ thứ hai (48,7% phần hàm phải và 51,9% phần hàm trái); hướng mởcủa lỗ cằm ở phần hàm phải phổ biến nhất là mở ra trước (42,95%), ở phần hàmtrái là hướng vuông góc (46,2%); lỗ cằm phụ xuất hiện ở 5,1% trường hợp.Nghiên cứu không ghi nhận hình dạng và kích thước lỗ cằm

Von Arx T và cs (2013) [61] tiến hành nghiên cứu lỗ cằm trên 142 bệnh nhânbằng hình ảnh CBCT Kết quả ghi nhận được: vị trí phổ biến nhất của lỗ cằmnhằm ở giữa chóp hai răng cối nhỏ hàm dưới (56%), tiếp theo là ở vị trí chópchân răng cối nhỏ thứ hai (35,7%); chiều cao và chiều dài trung bình của lỗ cằmlần lượt là 3,0 mm và 3,2 mm; trên mặt phẳng trán, tất cả các ống cằm đều đượcchứng minh là hướng lên trên, góc tạo bởi ống cằm và bề mặt vỏ xương trung

bình là 46,8o; trên mặt phẳng ngang, ống cằm hướng ra sau chiếm tỉ lệ cao(72,5%), tiếp theo là hướng vuông góc (20,4%) và ra trước (7,2%), góc tạo bởiống cằm và bề mặt vỏ xương trung bình là 69,2o.

Carruth P và cs (2015) nghiên cứu về vị trí và kích thước lỗ cằm trên 106 hìnhảnh CBCT của bệnh nhân Tác giả ghi nhận: vị trí của lỗ cằm lần lượt là 53,7% vềphía gần, 45,3% về phía xa và 1% tại chóp của răng cối nhỏ thứ hai hàm dưới;chiều rộng trung bình của lỗ cằm là 4,08 mm (mặt phẳng ngang) hoặc 4,12 mm(mặt phẳng tiếp tuyến), chiều cao trung bình là 3,54 mm (mặt phẳng tiếp tuyến)hoặc 3,55 mm (mặt phẳng trán)

1.2.7.6 Cộng hưởng từ (MRI)

Chau A (2012) [12] trong nghiên cứu của mình sử dụng hình ảnh cộng hưởng từ

so sánh với hình ảnh CBCT trong việc xác định vị trí lỗ cằm Mười hai sinh viên nhakhoa sau đại học qua 5 năm rèn luyện được tuyển chọn vào để đánh hình ảnh MRI vàCBCT của 11 bệnh nhân Kết quả thu được là khi sử dụng hình ảnh MRI thì phươngsai ít hơn có ý nghĩa và những điểm đạt chuẩn cao hơn có ý nghĩa so với khi sử dụnghình ảnh CBCT để nhận dạng các cấu trúc Tác giả kết luận rằng MRI là một kĩ thuậthình ảnh hứa hẹn có thể sử dụng để tìm kiếm thần kinh xương ổ dưới khi không thểtìm thấy trên hình ảnh CBCT

Trong một nghiên cứu khác thực hiện trên 11 bệnh nhân người Nhật Imamura H

và cs (2004) [25] tiến hành tìm kiếm ống răng dưới bằng hai kĩ thuật MRI và CBCT.Tác giả báo cáo rằng ống răng dưới được tìm thấy trên MRI cao hơn trên CBCT.Tuy nhiên, nhược điểm chính của MRI khi so sánh với những kĩ thuật hình ảnhtruyền thống trong nha khoa là giá thành cao và khả năng tiếp cận hạn chế của thiết

Hình 1.5: Mô tả vòng ngoặt trước.

Bavitz cũng mô tả vòng ngoặt trước là “nơi bó mạch thần kinh cằm băng quaphía trước lỗ cằm sau đó quay ngược lại và thoát ra ở lỗ cằm” [10]

Apostolakis D: “một đoạn thần kinh giới hạn từ trước chỗ phân nhánh thần kinhrăng cửa đến trước khi ra khỏi lỗ cằm được định nghĩa là vòng ngoặt trước của thầnkinh xương ổ dưới” [7]

Jalbout and Jabourian mô tả vòng ngoặt trước như là “một sự mở rộng của thầnkinh xương ổ dưới về phía trước lỗ cằm trước khi ra khỏi kênh” [30]

1.3.2 Các phương pháp khảo sát vòng ngoặt trước trong nha khoa

1.3.2.1 Phẫu tích trên xác

Phẫu tích vẫn là phương pháp phổ biến nhất và được sử dụng từ rất lâu đểkhảo sát tần suất và chiều dài của vòng ngoặt trước

 Phẫu tích có so sánh với hình ảnh X quang:

Kuzmanovic và cộng sự [37] so sánh hình ảnh toàn cảnh với phẫu tích xáctrên 22 tử thi được lựa chọn ngẫu nhiên từ bộ môn Giải phẫu, Đại học Otago,Dunelin, New Zealand Kết quả: 36% (8 trên 22) vòng ngoặt trước được tìm thấykhi phẫu tích với chiều dài trung bình là 1,2mm, khoảng giá trị 0,11mm –3,11mm; 27% được tìm thấy trên hình ảnh toàn cảnh, chiều dài trung bình là1,5mm, khoảng giá trị 0,5mm – 3,0mm Tuy nhiên, tác giả này cho rằng 50%